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Artigo Original

Cncer de Mama Avanado como Evento Sentinela


Artigo submetido em 1/8/13; aceito para publicao em 17/3/14

Cncer de Mama Avanado como Evento Sentinela para


Avaliao do Programa de Deteco Precoce do Cncer de
Mama no Centro-Oeste do Brasil

Advanced Breast Cancer as a Sentinel Event for the Evaluation of the Breast
Cancer Early Detection Program in the Midwest of Brazil
Cncer de Mama Avanzado como un Evento Centinela para Evaluar el Programa
de Deteccin Precoz de Cncer de Mama en el Centro-Oeste de Brasil

Maria de Lourdes Oshiro1; Anke Bergmann2; Rubiana Gambarim da Silva3; Karine Cavalcante da Costa4; Ingrid Elisandra Bumbieris Travaim5;
Graziela Braz da Silva6; Luiz Claudio Santos Thuler7

Resumo
Introduo: O cncer de mama quando descoberto em sua fase inicial, h grande possibilidade de cura. Entretanto, o
diagnstico tardio da doena ainda realidade em vrias regies do Brasil. Objetivo: Analisar os eventos relacionados
ao diagnstico em estdio avanado do cncer de mama e verificar a trajetria percorrida pelas mulheres nos servios
de sade. Mtodo: Foi realizado um estudo observacional, descritivo, transversal, por meio da tcnica de investigao
de eventos sentinela em mulheres com diagnstico de cncer de mama avanado, residentes no Estado do Mato
Grosso do Sul. Os dados foram analisados de forma descritiva e, na abordagem qualitativa, realizou-se a anlise de
contedo segundo as categorias temticas. Resultados: Foram entrevistadas 12 mulheres com mdia de idade de 47,3
anos, 58,3% das mulheres fizeram a mamografia e a ultrassonografia mamria antes do diagnstico de cncer e 75,0%
afirmaram que o exame clnico das mamas era realizado na Unidade Bsica de Sade. Em 58,3%, as prprias mulheres
perceberam o aparecimento do ndulo na mama e o sentimento de medo ou desconhecimento foram responsveis
pelo diagnstico em estdio avanado; outro aspecto importante no atraso foi a baixa resolutividade do servio de
sade. Concluso: Observou-se a necessidade de desenvolver estratgias eficazes que priorizem o diagnstico precoce
do cncer de mama em tempo hbil, oferecendo s mulheres atendimento resolutivo e de fcil acesso.
Palavras-chave: Humanos; Feminino; Neoplasias da Mama; Diagnstico Tardio; Estadiamento de Neoplasias; Vigilncia
de Evento Sentinela

1
Farmacutica Bioqumica. Doutora em Cincias da Sade. Escola de Sade Dr. Jorge David Nasser. Secretaria de Estado de Sade do Mato Grosso do
Sul. Universidade Catlica Dom Bosco. Campo Grande (MS), Brasil. E-mail: maria.oshiro@saude.ms.gov.br.
2
Fisioterapeuta. Doutora em Cincias da Sade. Coordenao de Educao do Instituto Nacional de Cncer Jos Alencar Gomes da Silva (INCA). Programa
de Mestrado em Cincias da Reabilitao do Centro Universitrio Augusto Motta (UNISUAM). Rio de Janeiro (RJ), Brasil. E-mail:abergmann@inca.gov.br.
3
Enfermeira. Especialista em Liderana em Enfermagem na APS. Secretaria Municipal de Sade de Nova Andradina. Nova Andradina (MS), Brasil.
E-mail: rubianagambarim@hotmail.com.
4
Enfermeira. Especialista em Equipes Gestoras de Servios e Sistemas de Sade e em Liderana em Enfermagem na APS. Secretaria de Estado de Sade.
Campo Grande (MS), Brasil. E-mail: karine.costa@saude.ms.gov.br.
5
Enfermeira. Especialista em Sade da Famlia e em Sade do Trabalhador e Ecologia Humana. Secretaria Municipal de Sade de Nova Andradina. Nova
Andradina (MS), Brasil. E-mail: enfermeiraing@gmail.com.
6
Enfermeira. Especialista em Liderana em Enfermagem na APS e em Sade da Famlia. Secretaria Municipal de Sade de Nova Andradina. Nova
Andradina (MS), Brasil. E-mail: gra_braz@hotmail.com.
7
Mdico. Doutor em Medicina. Coordenao de Pesquisa Clnica e Incorporao Tecnolgica do INCA. Programa de Ps-Graduao em Neurologia da
Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO). Rio de Janeiro (RJ), Brasil. E-mail: lthuler@inca.gov.br.
Endereo para correspondncia: Maria de Lourdes Oshiro. Rua Pedro de Toledo, 717 - Jardim Piratininga. Campo Grande (MS), Brasil. CEP: 79.081-030.

Revista Brasileira de Cancerologia 2014; 60(1): 15-23

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Oshiro ML, Bergmann A, Silva RG, Costa KC, Travaim IEB, Silva GB, Thuler LCS

INTRODUO
O Brasil, nas ltimas dcadas, vem apresentando
mudanas demogrficas e epidemiolgicas que se refletem
no perfil das doenas e agravos com aumento da expectativa
de vida, reduo da mortalidade infantil e diminuio da
taxa de fecundidade, entre outros aspectos. Neste contexto,
observa-se, na populao brasileira, alta prevalncia de
doenas cardiovasculares e crnico-degenerativas, entre
elas, o cncer1.
O cncer de mama, para as mulheres, configura-se em
um importante problema de sade pblica. Estima-se,
para 2013, 52.680 novos casos de cncer de mama no
Brasil e, no Mato Grosso do Sul, so previstos 740 novos
casos. Excluindo os tumores da pele no melanoma, ser
o tipo de cncer mais frequente nas mulheres das regies
Sudeste, Sul, Centro-Oeste e Nordeste2. O cncer de mama
entre as mulheres tambm representa a principal causa de
mortalidade por cncer. Em 2009, houve 11.943 bitos no
Brasil e 138 em Mato Grosso do Sul, com predomnio na
faixa etria de 40 a 79 anos; porm foram registrados bitos
nas faixas etrias mais precoces como a de 20 a 29 anos3.
O cncer de mama quando descoberto em sua fase
inicial tem grande possibilidade de cura, com baixa
morbidade decorrente do tratamento. Entretanto, o
diagnstico tardio da doena ainda realidade em vrias
regies do Brasil. Esse fato pode ser atribudo dificuldade
de acesso da populao aos servios pblicos de sade,
baixa capacitao dos profissionais envolvidos na ateno
oncolgica, incapacidade do sistema pblico para atender
demanda ou baixa capacidade dos gestores municipais e
estaduais em definir o fluxo de casos suspeitos em diferentes
nveis de ateno2,4.
No enfrentamento do cncer de mama, o Programa
de Deteco Precoce do Cncer de Mama, atualmente
desenvolvido em Mato Grosso do Sul, cujo principal
componente o projeto Toque da Vida, tem como objetivo
incentivar a realizao do Exame Clnico das Mamas (ECM)
anualmente como estratgia de rastreamento organizado
do cncer de mama na populao feminina coberta pelas
equipes de Ateno Bsica5,6. Acredita-se que o aumento do
nmero de mulheres examinadas possa refletir a crescente
prtica do ECM pelas Equipes de Sade da Famlia, levando
a uma possvel reduo nos casos de cncer de mama em
estdio avanado.
Com o objetivo de avaliar a qualidade do Programa
de Deteco Precoce do Cncer de Mama, atualmente
desenvolvido em Mato Grosso do Sul, escolheu-se como
estratgia metodolgica a tcnica do evento sentinela. Nessa
abordagem exploratria, a eleio de uma determinada
condio marcadora permite extrair a maior quantidade
possvel de informaes de um conjunto reduzido de dados,
conhecendo-se, assim, a assistncia prestada, o que vem a
ser uma medida indireta da qualidade da ateno sade
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em geral, incluindo-se a a resolutividade, uso adequado de


exames complementares, oportunidade das aes, acesso
medicao ou a nveis mais complexos do sistema de sade7.
O evento sentinela aplica-se a situaes de sade que podem
ser prevenidas e cuja ocorrncia serve como um sinal de
alerta de que a qualidade das aes preventivas deve ser
questionada8,9. Assim, o cncer de mama diagnosticado em
estdios avanados da doena considerado como evento
sentinela, uma vez que estratgias de deteco precoce
(mamografia e ECM) esto disponveis no sistema de sade.
Nesse contexto, o objetivo desta pesquisa foi analisar os
eventos relacionados ao diagnstico em estdio avanado
do cncer de mama e verificar a trajetria percorrida
pelas mulheres nos servios de sade. Aps essa etapa, foi
realizado o confronto dos resultados obtidos, com o modelo
lgico desenvolvido, tendo como problema principal, o
diagnstico do cncer de mama em estdio avanado.

MTODO
Foi realizado um estudo observacional, com uma srie
de casos, utilizando a tcnica de investigao de eventos
sentinela em mulheres com diagnstico de cncer de mama
avanado, residentes no Estado do Mato Grosso do Sul.
O projeto Toque da Vida abrange as mulheres de 40
a 69 anos de idade, usurias do Sistema nico de Sade
(SUS), residentes nos municpios onde o projeto est
implantado. No perodo de 2004 e 2005, trs municpios
haviam sido selecionados para o desenvolvimento do
projeto: Campo Grande, Dourados e Trs Lagoas. Foram
detectados novos casos de cncer, acima do nmero de casos
esperados, mostrando-se o ECM eficaz como estratgia
de Sade Pblica para deteco precoce do cncer de
mama, sendo recomendada sua implantao em outras
localidades onde o acesso ao exame mamogrfico fosse
precrio6. A segunda fase do projeto deu-se de 2007 a
2008, incluindo-se como estratgias o empoderamento de
lideranas comunitrias de municpios selecionados e de
profissionais de sade das reas afins para o enfrentamento
do cncer de mama em Mato Grosso do Sul. Os resultados
apontam que 96,6% da meta foi atingida at outubro de
2008; 1.594 mulheres tiveram exame clnico alterado;
e 112 casos de cncer de mama foram detectados6. No
perodo de 2009 a 2010, houve a fase de expanso com a
continuao da estratgia de empoderamento de lideranas
comunitrias de 37 municpios. Atualmente, as atividades
realizadas compreendem palestras e atividades educativas
por meio de tcnicas teatrais, mutiro para a realizao do
ECM, capacitao e sensibilizao de profissionais de sade,
sensibilizao de agentes comunitrios de sade e lderes
comunitrios, nfase na adoo de hbitos saudveis de
vida, e aes de preveno primria do cncer7. O projeto
ampliou o envolvimento dos profissionais de sade (equipe
multidisciplinar) com maior participao dos meios de

Cncer de Mama Avanado como Evento Sentinela

comunicao comunitrios, aumento dos casos de cncer


de mama detectados precocemente, melhora no seguimento
das mulheres com exames alterados, organizao no
fluxo de atendimento e uma maior adeso ao tratamento
implantado6.
As mulheres participantes do estudo foram identificadas
entre usurias dos servios de referncia para o atendimento
oncolgico no Estado. Foram includas mulheres
diagnosticadas com cncer de mama nos estdios III A, III
B e IV (TNM), com idade de diagnstico entre 20 e 69
anos e em acompanhamento no SUS. Foram considerados
como critrios de excluso as mulheres que no possuam
condies de fornecer as informaes solicitadas, populaes
vulnerveis (como mulheres grvidas, prisioneiras,
refugiadas ou minorias tnicas) e tempo inferior a um ano
do diagnstico de cncer de mama, a fim de permitir que
o primeiro tratamento tenha sido concludo.
Em decorrncia do delineamento qualitativo do estudo,
foi selecionada uma amostra intencional, sendo finalizada
a incluso de mulheres pelo critrio de saturao, ou seja,
quando os discursos apresentaram elementos em comum,
acrescentando novas informaes.
A coleta dos dados foi realizada por profissional treinado
e habilitado para esse fim, por meio de entrevista composta
por questes norteadoras, fechadas e abertas, permitindo
que as entrevistadas pudessem falar de suas percepes, de
acordo com as experincias vivenciadas nos servios onde
foram atendidas.
Foram coletadas informaes referentes a caractersticas
sociodemogrficas ao diagnstico de cncer de mama (idade,
estado civil, escolaridade, ocupao principal, renda mdia
familiar, naturalidade, municpio de residncia); trajetria
percorrida at o diagnstico de cncer de mama (acesso aos
servios de sade, realizao de ECM, diagnstico do cncer
de mama, exames realizados, profissionais envolvidos no
diagnstico do cncer de mama, tempo transcorrido entre
as consultas, exames e tratamentos); atitudes em relao ao
cncer de mama (conhecimentos sobre o cncer de mama,
sentimentos em relao ao diagnstico e tratamento).
A avaliao dos dados foi realizada considerando a
natureza qualitativa e quantitativa das informaes obtidas, a
fim de explorar de maneira mais aprofundada as ocorrncias
relacionadas aos eventos sentinela. Para anlise quantitativa
das mulheres includas, os dados foram tabulados em
planilha Excel, sendo realizada anlise descritiva por
meio das medidas de tendncia central para as variveis
contnuas, e frequncia para as variveis categricas. Para
avaliao qualitativa das informaes obtidas, foi realizada
anlise de contedo segundo as categorias temticas. Para
tal, foram construdas operaes de desmembramento do
texto em unidades de significado, segundo as categorias
pr-estabelecidas, consistindo em identificar ncleos de
sentido, descrevendo-os e quantificando-os quanto aos
seus significados.

Posteriormente, seguindo a tcnica recomendada para


estudo de eventos sentinela8,9, foi realizada a reconstruo
da trajetria dos atendimentos, revendo possveis falhas
existentes que possibilitaram a sua ocorrncia. Para
tanto, foi revisitada a histria individual de cada caso
em relao assistncia recebida, sendo ento realizada
uma confrontao com o modelo lgico do Programa
desenvolvido no Estado, identificando possveis causas
para a ocorrncia de diagnstico avanado de cncer de
mama. A estratgia utilizada foi a elaborao do modelo
lgico conforme roteiro bsico do Instituto de Pesquisa
Econmica Aplicada (IPEA)10 por meio da construo de
um instrumento a partir dos seguintes elementos: recursos,
operaes/aes, produtos, resultados intermedirios e
finais, levando em considerao as hipteses das relaes
entre os elementos e as influncias das variveis relevantes
no contexto.
A construo do modelo lgico (Figura 1) foi realizada
observando-se os fatores que levam descoberta tardia do
cncer de mama em mulheres. O modelo lgico baseou-se
nas diretrizes do projeto Toque da Vida e contemplou
os seguintes objetivos: melhorar o acesso aos exames
especializados, capacitar e sensibilizar mdicos e enfermeiros
para a realizao do ECM; instituir o ECM em todas as
coletas de exame citopatolgico em mulheres entre 20 e
59 anos; elaborar protocolo clnico local e fluxograma de
atendimento; divulgar a importncia da realizao do ECM.
Nesse modelo, esperam-se como produtos o aumento da
oferta de exames especializados e do ECM, profissionais
capacitados, implantao de fluxograma de atendimento e
de protocolo clnico e que as mulheres estejam informadas
sobre o ECM e o diagnstico precoce do cncer de mama.
Assim, como resultados intermedirios, seria possvel
observar uma assistncia qualificada para a deteco precoce,
o aumento do nmero de ECM realizados, aumento da
disponibilidade de exames especializados e aumento da
demanda espontnea para a realizao do ECM.
Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica
da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, em
19/10/2011 (protocolo 2193 CAAE 0291.0.049.00011), conforme a Resoluo 196/96 do Conselho Nacional
de Sade. Todos os participantes do estudo receberam
esclarecimentos sobre o carter sigiloso da pesquisa, bem
como da garantia de seu anonimato e assinaram o Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido.

RESULTADOS
Foram entrevistadas 12 mulheres com mdia de idade
de 47,3 anos (DP 8,3) e renda familiar mediana de
R$1.000,00 (R$ 600,00 a R$ 3.500,00). Quanto ao estado
conjugal, 66,7% relataram estarem casadas no momento
da entrevista e 25,0% estavam divorciadas/separadas. Em
relao escolaridade, 58,3% das mulheres relataram no
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Figura 1. Modelo lgico para deteco precoce de cncer de mama em Mato Grosso do Sul

ter finalizado o ensino fundamental. As atividades do lar


foram referidas como trabalho principal por 50,0% delas
e, o restante desempenhava atividades laborais fora de seu
domiclio.
A realizao de mamografia e ultrassonografia mamria
antes da identificao da alterao mamria foram relatadas
por 58,3% das mulheres. Em relao ao ECM, 75,0%
afirmou que era realizado na unidade bsica de sade por
ocasio da realizao do exame citopatolgico para cncer
do colo do tero. Destacam-se algumas falas relativas aos
exames realizados:
(V.S.) Fazia preventivo, essas coisas... sempre fui
muito cuidadosa, muito cuidadosa.
(S.) No... Porque eu tinha 39 anos, com 40, n?
Eu tava amamentando, eu tinha acabado de fazer o
preventivo, quando apareceu o ndulo...

Quando questionadas sobre o aparecimento do ndulo


na mama, a maioria (58,3%) disse que elas mesmas
perceberam ou seu companheiro (8,3%). Os demais casos
foram identificados pelo ECM realizado por profissionais
de sade (25,0% mdicos e 8,3% enfermeiro). Aqui,
apresentamos alguns relatos referentes ao tema:

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(C.) Eu! Eu. Foi eu... Assim, graas minha


insistncia... A fiquei um ms insistindo... Fiz a
cirurgia.
(V.S.) Eu mesma, fazendo o exame em casa percebi
era bem pequenininho.
(S.) Eu tava em casa, eu deitei na cama por acaso...
a tinha um ndulo mais ou menos do tamanho de
um limozinho galego.
(A.R.) Meu companheiro por acaso que descobriu...
a enfermeira viu e passou para o mdico e pediu
para fazer a mamografia.
(M.A.) ... o ndulo palpvel no autoexame da mama
e na mamografia no mostrou...

Em 83,3%, no foi relatada dificuldade na realizao do


atendimento na unidade bsica de sade aps a identificao
da alterao na mama. Entretanto, o tempo mediano entre a
suspeita e a confirmao do diagnstico de cncer de mama
foi de 6 meses (1-24). Ao serem questionadas se o tempo
poderia ter influenciado a sua doena, 41,7% responderam
que no e 33,3% que sim (as demais no souberam responder
a essa pergunta). Alguns trechos das entrevistas:

Cncer de Mama Avanado como Evento Sentinela

(L.) Foi bom, no tive dificuldade com o


agendamento...
(S.) Fui no meu PSF, a foi pedido, n? O ultrassom...
O mdico viu o resultado e ainda solicitou uma
mamografia, os exames realizados no indicavam
cncer, ento fui encaminhada ao mastologista.
(R.N.) eu ia no posto sempre, eles falavam assim
que era infeco na mama... e dava remdio, e nada
de melhorar, a... que descobriu.
(A.A.) ...fui ...cheguei l no posto e fiz consulta. A
eu fiz a mamografia. Constatou. A me enviaram
para c urgente.

As mulheres entrevistadas revelaram no seu depoimento


que sabiam da existncia do ndulo, porm, por sentimento
de medo ou por desconhecimento, foram adiando
e atingindo o estdio avanado, como se observa na
transcrio de algumas falas expostas a seguir:
(M.C.) ...descobri o tumor faz cinco anos... fiquei
quieta, s falei com meu esposo. Ele falou: vai ao
mdico...eu tinha medo de procurar mdico.
(L.) ...ento de um dia para o outro apareceu um caroo
...eu achei que era uma ngua n. Fiquei mais ou menos
uns dois meses com esse caroo com medo de ir ao
mdico e descobrir coisas ruins, ento fiquei adiando...
(A.R.) ...senti um carocinho e como no doa fui
deixando... e quando houve uma campanha no posto
eu fui por causa dos brindes e a que descobri...

Neste estudo, verificou-se como aspecto importante


no atraso do diagnstico a baixa resolutividade do servio
de sade para essa causa, pois, entre as 12 mulheres
entrevistadas, a maioria apresentava falas referentes aos
atendimentos realizados pelos profissionais de sade, como
pode ser observado a seguir:

se preocupe que isso no nada e de noite eu sentia


aquelas dores e aquelas fisgadas. No d, e fui no
posto e me encaminharam urgente ...
(R.N.) ... foi atravs da mamografia, foi o mdico
mastologista. Esse exame j t acusando que a senhora
t com cncer - eu ia no posto e diziam que estava
com infeco de mama... procurei o mastologista por
causa de um amigo...
(V.S.) ...isso foi trs anos atrs, quando eu percebi e
comecei a ir no mdico. Da falava que no era nada
que era um ndulo benigno. No tem problema
nenhum. A primeira ultrassom que foi pedida levou
um ano pra eu fazer, um ano!...
(C.) senti um nodulozinho...a fui encaminhada
para clnica..., fiz exame, passei pelo ginecologista,
ela tambm fez a palpao e falou que realmente
tem um nodulozinho aqui mas pequeno... Assim,
....graas minha insistncia... Fiz a cirurgia...a foi
quando eles abriram, acho que eles viram que no era
s um fibroadenoma...tirou um pedacinho do ndulo
e mandou para anlise tambm....

Quando questionadas sobre a realizao do ECM no


ltimo exame citopatolgico para cncer do colo do tero,
75% afirmaram que sim, porm algumas disseram que nesse
exame no foi detectado o ndulo, apesar de estar presente.
Destacamos alguns trechos a seguir:
(V.S.) ...avaliava, j tava com o caroo e nunca falou
nada... Apalpava l e nunca falou nada.
(A.A.) ...foi feito o exame clnico da mama e a
enfermeira detectou como gorduras.
No presente estudo, muitas mulheres perceberam
que a atraso no diagnstico foi fundamental para
a avano da doena e suas complicaes, como
algumas delas expressaram:
(L.) Que no bobeie, que v fazer seus exames
preventivos. ...no sabem por que a doena, ela no
se manifesta a no ser com ndulo. Ela no di...

(L.) ...todo mundo sentia, apertava sentia o


carocinho... ela (a mdica) no viu... ela fez o toque
e disse que no tinha nada... ela no queria fazer
os exames adequados, porque eu no tinha idade
adequada..., acho que, uns seis meses depois...vamos
fazer outros exames de novo... levei para ela e ela
imediatamente falou assim: olha se voc tivesse feito
a cirurgia na 1 vez que voc passou pelo mdico,
voc tava livre, s que agora o seu caso complicou...

G.L.) Se cuidar mais... Tem gente que vai comear a


fazer o exame depois dos 40. Mas tem que ser antes
e procurar o mdico.

(M.A.) ...eu levei um tombo de moto e eu senti,


n? Vai fazer um ano atrs, a enfermeira disse: no

(S.) Eu acho que as mulheres tm muito medo, n?


...E o medo no ajuda!

(A.R.) Que se cuidem no comecinho, no deixe que


cresa ...no doa e fui deixando e estou vendo a
consequncia.

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Oshiro ML, Bergmann A, Silva RG, Costa KC, Travaim IEB, Silva GB, Thuler LCS

Em relao ao tratamento, as mulheres entrevistadas


relataram que fizeram quimioterapia e radioterapia, sendo
muitas delas submetidas ao procedimento cirrgico para
retirada do ndulo ou mama. Apesar do estrangulamento
no acesso aos exames complementares, algumas delas
tiveram incio do tratamento logo aps o diagnstico, como
mostram as falas a seguir:
(C.) Eu gastei um ano pra descobrir o que eu
tinha, e eles fizeram tudo - os exames-, tudo que
precisava em quarenta dias!... Em seguida iniciou a
quimioterapia.
(R.M.) Cirurgia de imediato.
(A.A.; G.L.; V.S.) Iniciaram o tratamento logo aps
o diagnstico.

DISCUSSO
O cncer de mama frequente nas mulheres e alta a
mortalidade por essa causa. Com o conhecimento atual,
as estratgias de preveno primria para esse tipo de
cncer no so totalmente viveis, alm de serem de alto
custo8. Nesse sentido, nfase deve ser dada nas aes de
preveno secundria, que tm como objetivo detectar o
cncer precocemente como a finalidade de alterar o curso
da doena, uma vez que seu incio biolgico j aconteceu.
Nessa fase, quanto mais cedo for identificada a leso, maior
a possibilidade de controle e menor a morbidade imposta
pelo tratamento11,12.
O presente estudo teve como proposta avaliar o Programa
de Deteco Precoce do Cncer de Mama em Mato Grosso
do Sul, utilizando a metodologia recomendada para eventos
sentinela8,9, assumindo o pressuposto de que a ocorrncia
do diagnstico do cncer de mama em estdios avanados
pode ser consequncia da baixa qualidade da assistncia
relacionada aos servios e prticas profissionais. Para atingir
esse objetivo, foram entrevistadas 12 mulheres diagnosticadas
com cncer de mama localmente avanado. As caractersticas
sociodemogrficas das pacientes foram similares quelas
relatadas na literatura em mulheres com estadiamento
avanado da doena11-14, exceto no que diz respeito idade
das pacientes, ligeiramente inferior descrita na maior parte
dos estudos. Desta forma, pode-se considerar que a populao
estudada pode retratar as mulheres diagnosticadas com cncer
de mama avanado no Estado.
Considerando a realizao de estratgias para a preveno
secundria, foi possvel observar que, anteriormente ao
diagnstico de cncer de mama, 75,0% das mulheres
tiveram acesso ao ECM e 58,3% a exames de imagem. A
maioria (83,3%) no relatou dificuldade na realizao do
atendimento na unidade bsica de sade. Esses resultados
so similares aos observados em outros estudos realizados
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na populao brasileira15-18. Segundo dados da Pesquisa


Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD), de 2003
a 2008, entre as mulheres, houve um aumento de 30%
no relato da realizao de mamografia, evidenciando um
melhor acesso aos servios de sade19. Dessa forma, no se
pode considerar que a falta de acesso ao servio de sade
para a confirmao diagnstica justifique a ocorrncia do
cncer de mama avanado na populao estudada.
O ndulo de mama foi percebido pelas mulheres em
58,3% e pelo exame clnico em 33,3%. O achado do ndulo
pela prpria mulher foi constante nas entrevistas reforando
o valor desse procedimento nas atividades educativas em
sade desenvolvidas no pas; porm o autoexame somente
permite a deteco de ndulos palpveis, o que limita
seu impacto sobre o prognstico da paciente. Conforme
recomendao do Ministrio da Sade, o autoexame no
deve substituir o ECM realizado por profissional de sade
(mdico ou enfermeiro) qualificado para essa atividade.
O ECM deve ser realizado conforme as recomendaes
tcnicas do Consenso para o Controle do Cncer de Mama e
pode detectar tumor de at um centmetro, se superficial20.
O atraso no diagnstico de cncer de mama depende dos
fatores geogrficos e socioeconmicos de cada populao e
podem ser resultantes de diversos fatores, entre eles: tempo
em que a mulher demora para procurar um servio de
sade a partir da primeira suspeita; tempo de espera entre
as consultas e a realizao dos exames; tempo de espera entre
o diagnstico e o incio do tratamento14.
O medo de descobrir que est com cncer foi um fator
relatado nesse estudo como um importante motivo pelo
atraso para procurar o servio de sade aps a percepo do
ndulo. De fato, o cncer de mama percebido com grande
temor na sociedade. A suspeita e a confirmao do cncer
fazem a mulher vivenciar sentimentos contraditrios, que
comprometem suas relaes sociais, pessoais, profissionais
e afetivas21.
Na reviso sistemtica publicada por Regis e Simes22,
sobre sentimentos, comportamentos e expectativas de
mulheres com cncer de mama, os autores verificaram
que medo, negao e constrangimento so sentimentos
presentes, pois levam consigo a noo do perigo e da ameaa,
sofrimento, temor e sensaes de angstia e agitao diante
do inesperado. A palavra cncer traz significados de doena
grave, do no cuidado consigo mesmo e de perdas de pessoas
com a doena, reforando o estigma social que a envolve.
As mulheres entrevistadas neste estudo relataram
descrena dos profissionais de sade em relao aos
sintomas referidos por elas e dificuldade na confirmao do
diagnstico de cncer. Em estudos qualitativos realizados
em mulheres diagnosticadas com cncer de mama, foi
observado que, quanto maior o tempo de espera entre a
suspeita e a confirmao do diagnstico e quando a suspeita
da mulher no tratada com seriedade, os sentimentos de
impotncia frente aos servios de sade geram mais incerteza

Cncer de Mama Avanado como Evento Sentinela

e medo em relao ao cncer, aumentando os sinais de


ansiedade, angstia e desamparo21-23.
Neste estudo, o tempo entre a suspeita e a confirmao
do cncer e o tempo entre o diagnstico e o incio do
tratamento foram identificados como possveis justificativas
para o avano da doena, corroborando o estudo realizado
em Jundia, em que o tempo mdio transcorrido entre a
primeira consulta e o tratamento cirrgico foi de 9 meses24.
Outro trabalho mostrou que o intervalo de tempo entre o
primeiro sinal ou sintoma da doena e a primeira consulta
variou de 1 a 60 meses e, para confirmao diagnstica,
variou de 0 a 54 meses25.

CONCLUSO
As mulheres encontravam-se em estdio avanado
do cncer de mama decorrentes de vrios fatores, entre
eles, a desinformao sobre a doena; o despreparo do
profissional em relao ao cncer de mama; a morosidade
do sistema de sade em relao aos exames especficos
e encaminhamentos para o especialista; o descaso
profissional quanto escuta qualificada das queixas
apresentadas pelas pacientes; a demora na procura por
atendimento no servio de sade pelas mulheres aps a
deteco da alterao mamria.
Em relao trajetria percorrida pelas mulheres nos
servios de sade, no foi relatado dificuldade de acesso,
mas sim dificuldade no estabelecimento das condutas
adequadas para a confirmao diagnstica. Foi observada
falta de esclarecimento da doena e baixa resolutividade
dos procedimentos de alguns servios de sade. Algumas
mulheres do estudo demoraram a procurar os servios de
sade; porm, quando o faziam, nem sempre obtiveram
respostas elucidativas em relao s suas indagaes, e ainda
tiveram dificuldades na solicitao e realizao de exames
at a confirmao diagnstica do cncer.
Ao confrontar os resultados obtidos na avaliao
qualitativa, com o modelo lgico desenvolvido, tendo como
problema principal o diagnstico do cncer de mama em
estadiamento avanado, foi observado: a necessidade de
melhorar o acesso aos exames especializados; capacitar e
sensibilizar mdicos e enfermeiros para a realizao do
ECM; instituir o ECM em todas as coletas de exame
citopatolgico em mulheres entre 20 e 59 anos; elaborar
protocolo clnico local e fluxograma de atendimento; e
divulgar a importncia da realizao do ECM.
Dessa forma, faz-se necessrio o desenvolvimento de
estratgias eficazes quanto divulgao e realizao de
medidas preventivas secundrias, bem como a construo
de fluxogramas e protocolos de atendimento municipais e
estaduais desburocratizados que realmente priorizem o
diagnstico precoce do cncer de mama em tempo hbil,
oferecendo s mulheres atendimento resolutivo e de fcil
acesso.

CONTRIBUIES

Maria de Lourdes Oshiro participou da anlise, coleta


e interpretao dos dados; redao do artigo; aprovao
da verso a ser publicada. Anke Bergmann participou da
concepo e do delineamento do projeto; interpretao
dos dados, redao e reviso crtica do artigo; aprovao da
verso a ser publicada. Rubiana Gambarim da Silva, Karine
Cavalcante da Costa, Ingrid Elisandra Bumbieris Travaim e
Graziela Braz da Silva participaram da coleta e interpretao
dos dados; reviso crtica do artigo; aprovao da verso a
ser publicada. Luiz Claudio Santos Thuler participou da
concepo e do delineamento do projeto; interpretao
dos dados; reviso crtica do artigo; aprovao da verso a
ser publicada.
Declarao de Conflito de Interesses: Nada a Declarar.

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Cncer de Mama Avanado como Evento Sentinela

Abstract
Introduction: Breast cancer when found in its early stages, there is great possibility of cure. However, late diagnosis of
the disease is still reality in several regions of Brazil. Objective: To analyze events related to diagnosis at an advanced
stage of breast cancer and verify the path followed by women in health services. Method: An observational, descriptive,
cross-sectional study was conducted, using the technique of investigating sentinel events in women diagnosed
with advanced breast cancer, residents of the State of Mato Grosso do Sul. Qualitative data analysis was conducted
according to thematic categories. Results: 12 with mean age of 47.3 years were interviewed. 58.3% of the women
had mammography and breast ultrasound before cancer diagnosis and 75.0% said that the breast examination was
performed on the Basic Unit Health. 58.3% women realized themselves the appearance of breast lump and the feeling
of fear or ignorance was responsible for diagnosing advanced stage; another important aspect in the delay was the low
case-resolving capacity of the health service. Conclusion: There is a need to develop effective strategies that prioritize
early diagnosis of breast cancer in a timely manner, offering women effective care and easy access.
Key words: Humans; Male; Breast Neoplasms; Neoplasms Staging; Delayed Diagnosis; Sentinel Surveillance
Resumen
Introduccin: El cncer de mama cuando se encuentra en sus primeras etapas, existe una gran posibilidad de cura.
Sin embargo, el diagnstico tardo de la enfermedad sigue siendo la realidad en varias regiones de Brasil. Objetivo:
Analizar los eventos relacionados con el diagnstico en etapa tarda de cncer de mama y determinar la trayectoria
recorrida de las mujeres en los servicios de salud. Mtodo: Se realiz un estudio observacional, descriptivo, transversal,
a travs de la tcnica de investigacin de los eventos centinela en mujeres diagnosticadas con cncer de mama avanzado,
residentes en el Estado de Mato Grosso do Sul. Los datos fueron analizados descriptivamente y en el enfoque cualitativo
se hizo un anlisis del contenido segn las categoras temticas. Resultados: Se entrevist a 12 mujeres con una edad
promedio de 47,3 aos, el 58,3% de las mujeres tuvo una mamografa y ecografa de la mama antes del diagnstico de
cncer y el 75% dijo que el examen de mama se realiz en la Unidad Bsica de Salud. En 58,3%, las propias mujeres
se dieron cuenta de la aparicin del tumor en la mama y la sensacin de miedo o de desconocimiento se encargaron
del diagnstico en una fase avanzada, otro aspecto importante de la demora fue la ineficiencia de los servicios de salud.
Conclusin: Se vio la necesidad de desarrollar estrategias efectivas que prioricen el diagnstico precoz del cncer de
mama en el momento oportuno y ofrecer a las mujeres servicios resolutivos y con fcil acceso.
Palabras clave: Humanos; Feminino; Neoplasias de la Mama; Estadificacin de Neoplasias; Diagnstico Tardio;
Vigilancia de Guardia

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