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Declaracin de la OMS sobre tasas de cesrea

Debe hacerse todo lo posible para realizar cesreas


a todas las mujeres que lo necesiten en lugar de
intentar alcanzar una tasa determinada.

Resumen ejecutivo
Desde 1985, los profesionales de la salud de todo el mundo han considerado que la tasa ideal de cesrea debe
oscilar entre el 10% y el 15%. Tambin desde entonces, las cesreas son cada vez ms frecuentes tanto en
pases desarrollados como en pases en desarrollo. La cesrea, cuando est justificada desde el punto de vista
mdico, es eficaz para prevenir la morbimortalidad materna y perinatal. Sin embargo, no estn demostrados
los beneficios del parto por cesrea para las mujeres o los neonatos en quienes este procedimiento resulta
innecesario. Como en cualquier otra ciruga, la cesrea est asociada a riesgos a corto y a largo plazo que
pueden perdurar por muchos aos despus de la intervencin y afectar a la salud de la mujer, y del neonato,
as como a cualquier embarazo futuro. Estos riesgos son mayores en las mujeres con escaso acceso a una
atencin obsttrica integral.
En los ltimos aos, los gobiernos y los profesionales de la salud han expresado su preocupacin respecto
del incremento en la cantidad de partos por cesrea y las posibles consecuencias negativas para la salud
maternoinfantil. Asimismo, cada vez ms, la comunidad internacional hace referencia a la necesidad de
revisar la tasa recomendada en 1985.

Tasa de cesrea a nivel de poblacin


La OMS realiz dos estudios: una revisin sistemtica
de los estudios disponibles en los que se pretenda
determinar la tasa ideal de cesrea en un pas o en una
poblacin determinados y un anlisis mundial por pases
con los datos ms recientes disponibles. Sobre la base de
estos datos con mtodos internacionalmente aceptados
y mediante las tcnicas analticas ms adecuadas, la OMS
concluye lo siguiente:
1. Las cesreas son eficaces para salvar la vida de
las madres y los neonatos solamente cuando son
necesarias por motivos mdicos.
2. A nivel de poblacin, las tasas de cesrea superiores
al 10% no estn asociadas con una reduccin en las
tasas de mortalidad materna y neonatal.
3. Las cesreas pueden provocar complicaciones y
discapacidades significativas, a veces permanentes
o incluso la muerte, especialmente en los lugares
que carecen de instalaciones o de capacidad para
realizar cirugas de forma segura, y para tratar las
complicaciones quirrgicas. Idealmente, las cesreas
deben realizarse solo cuando son necesarias por
razones mdicas.
4. Debe hacerse todo lo posible para realizar cesreas
a todas las mujeres que lo necesiten en lugar de
intentar alcanzar una tasa determinada.
5. No estn claros los efectos que tienen las tasas de
cesrea sobre otros resultados como la mortinatalidad,
la morbilidad materna y perinatal, los resultados
peditricos y el bienestar psicolgico o social. Se
necesitan investigaciones adicionales para comprender
los efectos sanitarios de las cesreas sobre algunos
resultados inmediatos y futuros.

Tasa de cesrea a nivel hospitalario


y la necesidad de un sistema
de clasificacin universal
En la actualidad, no existe un sistema de clasificacin de
las cesreas aceptado internacionalmente que permita
hacer comparaciones significativas y pertinentes de las
tasas de cesrea entre los distintos establecimientos
sanitarios y entre ciudades y regiones. De los sistemas
existentes que categorizan las cesreas, en muchos
pases se ha utilizado ampliamente en los ltimos aos
la clasificacin de diez grupos (tambin conocida como
la clasificacin de Robson). En 2014, la OMS realiz
una revisin sistemtica sobre la experiencia de los
usuarios de la clasificacin de Robson con la intencin
de evaluar las ventajas y desventajas de su adopcin,
implementacin e interpretacin, e identificar los
obstculos, los catalizadores y las posibles adaptaciones.
La OMS propone utilizar el sistema de clasificacin de
Robson como estndar global para evaluar y comparar
las tasas de cesrea, y hacer un seguimiento al respecto
en los establecimientos sanitarios a lo largo del tiempo
y entre ellos. Para facilitar la adopcin de la clasificacin
de Robson por parte de los establecimientos sanitarios,
la OMS desarrollara guas de uso, implementacin e
interpretacin, que incluirn la estandarizacin de
trminos y definiciones.

Introduccin
Durante 30 aos, los profesionales de la salud de
todo el mundo han considerado que la tasa ideal
de cesrea debe oscilar entre el 10% y el 15%. Para
ello se han basado en la siguiente declaracin hecha
por un panel de expertos en salud reproductiva
en una reunin organizada por la OMS en 1985 en
Fortaleza (Brasil): No hay justificacin alguna para
que ninguna regin presente una tasa superior al
10-15%. El panel lleg a esta conclusin a partir
de la revisin de los pocos datos existentes en
ese momento, procedentes principalmente de
pases europeos donde, con esta tasa de cesrea,
se obtenan resultados maternos y perinatales
adecuados.

Desde entonces y por diversos motivos, las


cesreas son cada vez ms frecuentes, tanto en
pases desarrollados como en pases en desarrollo.
La cesrea, cuando est justificada desde el
punto de vista mdico, es eficaz para prevenir la
morbimortalidad materna y perinatal. Sin embargo,
no estn demostrados los beneficios del parto por
cesrea para las mujeres o los neonatos en quienes
este procedimiento resulta innecesario. Como en
cualquier otra ciruga, la cesrea esta asociada a
riesgos a corto y a largo plazo que pueden perdurar
por muchos aos despus de la intervencin y
afectar a la salud de la mujer, y del neonato, as como
cualquier embarazo futuro. Estos riesgos son mayores
en las mujeres con escaso acceso a una atencin
obsttrica integral.
La proporcin de cesreas a nivel de poblacin es
una medida del nivel de acceso a esta intervencin
y de su uso. Puede funcionar como gua para que
los gobiernos y los responsables de la formulacin
de polticas evalen los avances en la salud
maternoinfantil y controlen la atencin obsttrica
de emergencia y la utilizacin de los recursos. En los
ltimos aos, los gobiernos y los profesionales de la
salud han expresado su preocupacin respecto del
incremento en la cantidad de partos por cesrea y
las posibles consecuencias negativas para la salud
maternoinfantil. El costo es tambin un factor
importante en el acceso equitativo a la atencin
materna y neonatal, ya que las cesreas representan
un gasto significativo para los sistemas sanitarios ya
de por s sobrecargados e incluso debilitados.

En las tres ltimas dcadas, a medida que se rene


ms evidencia sobre los riesgos y los beneficios de
las cesreas y se producen mejoras significativas en la
atencin obsttrica clnica y en las metodologas para
evaluar la evidencia y formular recomendaciones,
los profesionales de la salud, los cientficos, los
epidemilogos y los responsables de la formulacin
de polticas sanitarias han expresado, cada vez
con mayor nfasis, la necesidad de revisar la tasa
recomendada en 1985. No obstante, determinar
la tasa de cesrea adecuada a nivel de poblacin
es decir, la tasa mnima de cesrea requerida
por motivos mdicos a la vez que se evitan las
intervenciones mdicamente innecesarias se
presenta como un desafo. Para responder a esta
pregunta, la OMS realiz dos estudios: una revisin
sistemtica de los estudios disponibles en los que se
pretenda determinar esta tasa a nivel de los pases
y un anlisis mundial con los datos ms recientes
disponibles. El proceso y los resultados se describen
en la primera parte de esta declaracin.
Una de las causas principales de la dificultad que
representa definir la tasa ideal de cesrea a cualquier
nivel es la falta de un sistema de clasificacin
internacionalmente aceptado y fiable que genere
datos estandarizados, permita realizar comparaciones
entre poblaciones y pueda ser una herramienta para
investigar los factores que determinan la tendencia
ascendente en la cantidad de cesreas.
Entre los sistemas existentes empleados para
categorizar las cesreas, en los ltimos aos, en
muchos pases se ha utilizado la clasificacin de diez
grupos (tambin conocida como la clasificacin de
Robson). Este sistema propuesto por el Dr. Michael
Robson en 2001, estratifica las mujeres segn sus
caractersticas obsttricas y, en consecuencia,
permite comparar las tasas de cesrea en cada
grupo con menor nmero de factores de confusin.
La OMS llev a cabo dos revisiones sistemticas a
fin de estimar el valor, los beneficios y las posibles
desventajas de esta clasificacin para comprender
mejor las tasas y las tendencias de cesrea en
todo el mundo. El proceso y las conclusiones de la
investigacin se describen en la segunda parte de
esta declaracin.

1. Tasa de cesrea a nivel de poblacin


Los estudios ecolgicos implican comparaciones
y anlisis de poblaciones en lugar de individuos.
A menudo las poblaciones se definen por lmites
geopolticos y por lo tanto, es importante diferenciar
los estudios de poblaciones geogrficas de aquellos
llevados a cabo en pacientes en establecimientos
sanitarios especficos (estudios en hospitales).
La tasas de cesrea de los establecimientos sanitarios
varan en gran medida segn las diferencias en la
casustica de las poblaciones obsttricas a las que
estos brindan atencin, su capacidad y recursos, y los
protocolos clnicos. En consecuencia, debido a dichas
diferencias, la tasa de cesrea recomendada a nivel
de poblacin no se puede extrapolar y utilizarse a
nivel hospitalario.
En 2014 la OMS realiz una revisin sistemtica de
estudios ecolgicos disponibles en la bibliografa
cientfica con el objetivo de identificar, evaluar de
forma crtica y sintetizar las conclusiones de estos
estudios, en los que se analizaba la asociacin entre
las tasas de cesrea y los resultados maternos,
perinatales y neonatales. Al mismo tiempo, la
OMS emprendi un estudio ecolgico mundial
para evaluar la misma asociacin sobre la base de
los datos ms recientes disponibles. Un panel de
expertos internacionales analiz estos resultados
en una consulta convocada por la OMS en Ginebra
(Suiza) los das 8 y 9 de octubre de 2014.
A continuacin se exponen las observaciones
del panel:

1. A partir de la revisin sistemtica de la OMS,


a nivel de poblacin, a medida que las tasas de
cesrea aumentan hasta un 10%-15% se reduce
la mortalidad materna y neonatal. Por encima
de este nivel, el aumento de la tasas de cesrea
deja de estar asociado a una reduccin de la
mortalidad. No obstante, esta asociacin entre
la mayor tasa de cesrea y una menor mortalidad
se redujo o incluso desapareci en los estudios
que controlaron factores socioeconmicos.
Dado que estos factores probablemente
expliquen gran parte de la asociacin entre las
tasas de cesrea y la menor mortalidad en esta
revisin, la OMS llev a cabo otro estudio para
analizar este aspecto en mayor profundidad.
2. En el estudio ecolgico mundial de la OMS
se hall que una parte considerable de la
asociacin bruta entre la tasa de cesrea y
la mortalidad puede explicarse por factores
socioeconmicos. Sin embargo, hasta una tasa
de cesrea de 10%, la mortalidad materna y
neonatal disminuy conforme se incrementaron
las tasas de cesrea. A medida que las tasas de
cesrea aumentaron por encima del 10% hasta
llegar al 30%, no se observ ningn efecto sobre
la mortalidad. Este anlisis aplic un enfoque
longitudinal con datos a nivel nacional y ajustes
en funcin del desarrollo socioeconmico. Este
enfoque tal vez resuelva algunas limitaciones
de los estudios transversales observadas en la
revisin sistemtica, pero cabe destacar que las
asociaciones ecolgicas no implican causalidad.
3. Con los datos actuales no es posible evaluar
la asociacin entre la mortalidad materna y
neonatal, y las tasas de cesrea superiores al 30%.
4. La calidad de la atencin sanitaria, en especial
por lo que se refiere a la seguridad, es una
consideracin importante a la hora de analizar
las tasas de cesrea y la mortalidad. El riesgo de
infeccin y de complicaciones por la ciruga son
peligros potenciales, en particular en los lugares
que carecen de instalaciones o de la capacidad
para realizar ciruga de forma segura.

5. No fue posible determinar la asociacin entre


la mortinatalidad o la morbilidad y la tasa de
cesrea debido a la falta de datos de nivel
nacional. Los estudios ecolgicos disponibles
analizaban solamente indicadores de mortalidad,
tal vez porque son de ms fcil acceso que
los indicadores de morbilidad materna y
neonatal de nivel nacional. Del mismo modo,
en la investigacin tampoco se consideraron los
aspectos psicolgicos y sociales relacionados con
la modalidad del parto. Dado que la mortalidad

es un resultado poco frecuente, especialmente en


pases desarrollados, los estudios futuros deben
evaluar la asociacin entre la tasa de cesrea y la
morbilidad materna y perinatal a corto y a largo
plazo (por ejemplo, casos de fstula obsttrica y
asfixia perinatal). Estos incluyen implicaciones
psicolgicas respecto de la relacin madre-hijo,
la salud psicolgica de la madre, la capacidad
de las mujeres para iniciar la lactancia en forma
satisfactoria y los resultados peditricos.

Conclusiones
Sobre la base de datos disponibles con mtodos internacionalmente aceptados y mediante las
tcnicas analticas ms adecuadas, la OMS concluye lo siguiente:
1. Las cesreas son eficaces para salvar la vida de las madres y los neonatos solamente
cuando son necesarias por motivos mdicos.
2. A nivel de poblacin, las tasas de cesrea superiores al 10% no estn asociadas con una
reduccin en las tasas de mortalidad materna y neonatal.

3. Las cesreas pueden provocar complicaciones y discapacidades significativas, a


veces permanentes o incluso la muerte, especialmente en los lugares que carecen de
instalaciones o de capacidad para realizar cirugas de forma segura y para tratar las
complicaciones quirrgicas. Idealmente,
las cesreas deben realizarse solo cuando son necesarias por razones mdicas.
4. Debe hacerse todo lo posible para realizar cesreas a todas las mujeres que lo necesiten en
lugar de intentar alcanzar una tasa determinada.
5. No estn claros los efectos que tienen las tasas de cesrea sobre otros resultados como la
mortinatilidad, la morbilidad materna y perinatal, los resultados peditricos y el bienestar
psicolgico o social. Se necesitan investigaciones adicionales para comprender los efectos
sanitarios de las cesreas sobre algunos resultados inmediatos y futuros.

2. Tasa de cesrea a nivel hospitalario y la necesidad de un


sistema de clasificacin universal
En los establecimientos sanitarios es fundamental
evaluar las tasas de cesrea segn las caractersticas
determinadas de las poblaciones a las que brindan
atencin (casustica obsttrica). En la actualidad
no existe un sistema de clasificacin estndar de
cesreas que permita hacer comparaciones de estas
tasas entre los distintos establecimientos y entre
ciudades, pases o regiones de forma til
y orientada a la adopcin de medidas. En consecuencia,
an no es posible intercambiar informacin de
manera significativa, focalizada y transparente para
evaluar eficientemente los resultados maternos
y perinatales.
En 2011 la OMS realiz una revisin sistemtica
de los sistemas utilizados para clasificar las cesreas
y concluy que la clasificacin de Robson es la ms
adecuada para atender las necesidades locales
e internacionales actuales. La OMS recomend
utilizarla como base para desarrollar un sistema
de clasificacin de cesreas aplicable a nivel
internacional.

El sistema clasifica cada mujer en una de diez


categoras mutuamente excluyentes que, en
conjunto, son totalmente incluyentes (vase el
Cuadro 1). Las categoras surgen a partir de cinco
caractersticas obsttricas bsicas que constan
regularmente en todas las maternidades:

paridad (nulpara, multpara con y sin cesrea


previa);

comienzo del trabajo de parto (espontneo,


inducido o cesrea antes del comienzo del
trabajo de parto);

edad gestacional (parto prematuro o a trmino);

presentacin fetal (ceflica o podlica) y situacin


transversa; y

cantidad de fetos (nico o mltiple).

La clasificacin es sencilla, slida, reproducible,


clnicamente adecuada y prospectiva. Esto significa
que, sobre la base de estas pocas caractersticas
bsicas, es posible clasificar a cada mujer en el
momento de su admisin para dar a luz, en uno de
los diez grupos. Esto permite comparar y analizar las
tasas de cesreas dentro de los grupos y entre ellos.

Nulpara con embarazo


nico en presentacin
podlica.

Nulparas con embarazo


nico en presentacin
ceflica, 37 semanas o
ms de gestacin, trabajo
de parto espontneo.

Grupo

Grupo

Cuadro 1: Clasificacin de Robson

Multparas sin cicatriz


uterina previa, con
embarazo nico en
presentacin ceflica,
37 semanas o ms de
gestacin, trabajo de parto
inducido o con parto por
cesrea antes del comienzo
del trabajo de parto.

7
Grupo
Grupo

Mujeres con
embarazos mltiples,
incluidas las mujeres
con cicatrices uterinas
previas.

Mujeres con embarazo


nico en situacin
transversa u oblicua,
incluidas las mujeres
con cicatrices uterinas
previas.

Multparas sin cicatriz


uterina previa, con
embarazo nico en
presentacin ceflica,
37 semanas o ms de
gestacin, trabajo de
parto espontneo.

Multparas con
embarazo nico
en presentacin
podlica, incluidas las
mujeres con cicatrices
uterinas previas.

Grupo

4
Grupo

Nulparas con embarazo


nico en presentacin
ceflica, 37 semanas o ms
de gestacin, trabajo de
parto inducido o parto por
cesrea antes del comienzo
del trabajo de parto.

Cesrea previa

10

Multparas con, al
menos una cicatriz
uterina previa,
embarazo nico en
presentacin ceflica,
37 semanas o ms de
gestacin.

Grupo

GROUP

Grupo

Grupo

Grupo

Mujeres con embarazo


nico en presentacin
ceflica, menos de 37
semanas de gestacin,
incluidas las mujeres
con cicatrices uterinas
previas.

Trabajo de parto espontneo

En 2014, la OMS realizo una segunda revisin


sistemtica de la experiencia que tenan los usuarios
de la clasificacin de Robson, con la intencin de
evaluar las ventajas y desventajas de su adopcin,
implementacin e interpretacin, e identificar los
obstculos, los catalizadores y las posibles adaptaciones.
La OMS convoco a un panel de expertos los das
8 y 9 de octubre de 2014 en Ginebra para revisar
la evidencia. A fin de establecer un punto de
partida comn para comparar los datos maternos
y perinatales dentro de los establecimientos a lo
largo del tiempo y entre ellos, el panel hizo varias
recomendaciones:
1. Los establecimientos sanitarios deben usar
el sistema de clasificacin de Robson con las
mujeres hospitalizadas para dar a luz.
2. Siempre que se mantenga la estructura
original necesaria para realizar comparaciones
estandarizadas, los usuarios del sistema de
clasificacin pueden subdividir los diez grupos
y analizar otras variables deseables (por ejemplo,
datos epidemiolgicos, costo, resultados o
indicaciones de cesrea) dentro de cada grupo
segn las necesidades y los intereses locales.

La OMS prev que esta clasificacin ayude a los


establecimientos sanitarios a:

optimizar el uso de las cesreas mediante la


identificacin, el anlisis y la concentracin
de intervenciones en grupos especficos
particularmente relevantes para cada
establecimiento sanitario;

evaluar la eficacia de las estrategias o las


intervenciones dirigidas a optimizar el uso de las
cesreas;

evaluar la calidad de la atencin, las prcticas


clnicas y los resultados para cada grupo; y

evaluar la calidad de los datos reunidos y


concienciar al personal acerca de la importancia de
los datos y su uso.

3. Cuando sea posible, los resultados de la


clasificacin deben ponerse a disposicin
del pblico.

Conclusin
La OMS propone utilizar el sistema de clasificacin de Robson como estndar global
para evaluar y comparar la tasas de cesrea, y hacer un seguimiento al respecto en los
establecimientos sanitarios a lo largo del tiempo y entre ellos. Para facilitar la adopcin de
la clasificacin de Robson por parte de los establecimientos sanitarios, la OMS desarrollara
guas de uso, implementacin e interpretacin, que incluirn la estandarizacin de trminos
y definiciones.

WHO/RHR/15.02
Organizacin Mundial de la Salud 2015

Se presenta informacin adicional sobre el trabajo


de la OMS en www.who.int/reproductivehealth/
Departamento de Salud Reproductiva e Investigacin
Organizacin Mundial de la Salud
Avenue Appia 20, CH-1211 Ginebra 27, Suiza
Correo electrnico: reproductivehealth@who.int

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