You are on page 1of 40

BAB I

PENDAHULUAN

Ditemukannya insulin hampir 90 tahun yang lalu merupakan salah satu
tonggak sejarah terbesar dalam bidang kedokteran pada abad ke‐20. Sangat pantas
kemudian penemunya mendapatkan hadiah nobel di bidang kedokteran. Dalam
kurun waktu yang tidak terlalu lama,terutama dalam 20 tahun terakhir telah
banyak kemajuan dalam terapi insulin. Mulai dari pemurnian sediaan insulin (dari
insulin polikomponen menjadi monokomponen yang berasal dari insulin binatang)
hingga ditemukannya insulin manusia dengan cara rekayasa genetik serta yang
terakhir adalah ditemukannya insulin analog. Kemajuan terapi insulin juga
terletak pada konsep sekresi insulin endogen, pola alamiah sekresi insulin, yang
membawa perbaikan di dalam perbaikan konsep terapi insulin. Dengan adanya
insulin analog, makin mendekatkan terapi insulin yang menyerupai pola sekresi
insulin endogen, sehingga hasil pengobatan menjadi lebih baik dan menurunkan
efek samping.
Diabetes merupakan penyakit yang progresif, jika tidak dikelola dengan
baik maka cepat jatuh pada komplikasi khususnya penyakit pembuluh darah.
Secara garis besar ada 2 tipe diabetes yang utama, yaitu diabetes melitus tipe 1
(DMT1) dan diabetes melitus tipe 2 (DMT2). DMT1 merupakan diabetes yang
disebabkan oleh karena kerusakan sel beta, sehingga terjadi kegagalan fungsi sel
beta dalam mensekresikan insulin secara mutlak.
Pasien seperti ini memerlukan insulin untuk hidupnya. Mekanisme DMT2
umumnya didahului oleh resistensi insulin dan akhirnya akan terjadi disfungsi sel

beta untuk mencukupi kebutuhan insulin endogen. Demikian juga yang terjadi
pada DMT2. Meskipun pada pasien DMT2 belum terjadi kekurangan insulin
endogen yang mutlak, namun dalam perjalanannya sebagian besar akan
membutuhkan insulin untuk mengendalikan glukosa darahnya. Pengetahuan dasar
mengenai terapi insulin penting diketahui oleh semua dokter, diantaranya meliputi
jenis, farmakokinetik, rejimen, keuntungan, kendala, keamanan, dan efek samping
penggunaan insulin. Keuntungan penggunaan insulin adalah bahwa insulin
merupakan obat alamiah (suplemen insulin endogen) dan dapat digunakan
menyerupai pola sekresi insulin endogen oleh sel beta, serta dosisnya tidak ada
batasnya. Kendala utama dari terapi insulin adalah karena bentuknya masih dalam
bentuk suntikan dan harganya relatif lebih mahal dibandingkan obat hipoglikemik
oral. Walaupun para ahli telah berusaha meneliti sediaan bukan suntikan, seperti
inhalan, tempelan di kulit, dan tablet, namun kenyataannya baru bentuk suntikan
yang sudah sempurna dan tersedia di Indonesia.

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Farmakokinetik Obat Insulin
Insulin merupakan obat tertua yang digunakan untuk pengobatan diabetes,
yakni sejak tahun 1922. Insulin juga merupakan tonggak sejarah yang amat
fenomenal dalam bidang kedokteran. Awalnya insulin dibuat dari ekstrak
binatang, seperti babi dan sapi. Kemudian dengan kemajuan teknologi berhasil
dibuat insulin manusia dengan teknologi rekayasa genetik yang kemudian
dipasarkan pada tahun 1980‐an. Seiring perjalanan waktu, insulin sebagai terapi
terus dikembangkan dengan harapan kerjanya dapat menyerupai insulin endogen.
Sehingga pada pertengahan tahun 1990‐an diperkenalkan insulin analog pertama
dengan kerja cepat.
Saat ini di pasaran tersedia berbagai jenis insulin. Ditinjau dari asalnya,
terdapat insulin manusia dan insulin analog (sudah direkayasa dengan kerja yang
lebih baik dari insulin manusia). Sedangkan bila ditinjau dari segi kerjanya
terdapat insulin kerja pendek (insulin manusia) atau cepat (insulin analog), kerja
menengah (insulin manusia), dan kerja panjang (insulin analog). Insulin kerja
pendek atau cepat sering disebut dengan insulin prandial karena digunakan untuk
menurunkan glukosa darah setelah makan, sedangkan insulin kerja menengah dan
panjang sering disebut insulin basal karena digunakan untuk menurunkan glukosa
darah dalam keadaan puasa dan sebelum makan. Selain itu di pasaran juga
tersedia insulin campuran (premixed).

Insulin campuran ini merupakan campuran antara insulin kerja pendek dan kerja
menengah (insulin manusia) atau insulin kerja cepat dan kerja menengah (insulin
analog). Umumnya campuran tersedia dengan perbandingan tetap antara insulin
kerja pendek atau cepat dan kerja menengah (25% : 75% atau 30% : 70%).
Mengenal farmakokinetik setiap insulin yang tersedia adalah wajib bagi
dokter dalam praktik sehari‐hari. Hal ini bertujuan agar setiap dokter dapat
memanfaatkan insulin dengan baik tanpa efek samping yang serius. Yang perlu
diketahui terkait farmakokinetik insulin adalah awal kerja, puncak kerja, dan lama
kerja. Sesuai dengan karakteristiknya, setiap insulin dapat dipilih dan digunakan
sesuai dengan kebutuhan pasien. Jenis dan profil kerja insulin dapat dilihat pada
Tabel I.1 sedangkan perbandingan farmakokinetik berbagai insulin eksogen dapat
dilihat pada Gambar II.1.

.

Secara umum insulin bersifat anabolik. tissue factor (TF). namun juga terlibat dalam berbagai efek di dalam tubuh. interleukin (IL)‐1b. macrophage migration inhibition factor (MIF). kadar intercellular adhesion molecule‐1 dan monocyte chemotactic protein‐1. lipid dan protein. Egr‐1. protektif terhadap . dan activating protein‐1(AP‐1). insulin menekan NF‐kB binding activity. mencegah lipolisis. Insulin mempunyai efek antiinflamasi dengan menekan faktor transkripsi proinflamasi seperti nuclear factor (NF)‐kB. dan meningkatkan sintesis protein. dan tumor necrosis factor (TNF)α.2. yang diantaranya berfungsi untuk memasukkan glukosa ke dalam sel dan mencegah pelepasan glukosa oleh hati. terbentuknya spesies oksigen reaktif. Disamping itu. Kini. Di dalam tubuh.2 Efek Insulin dan Manfaat Insulin Sudah lama diketahui bahwa insulin mempunyai efek metabolik terhadap metabolisme karbohidrat. insulin juga mempunyai efek antiapoptosis. IL‐6. PAI‐1. matrixmetalloproteinase‐9. insulin tidak saja dikenal mempunyai efek metabolisme seperti di atas.

1.jantung. (2002) merupakan contoh yang baik bagaimana hubungan antara hiperglikemia dengan luaran klinik bagi penderita yang dirawat di rumah sakit. Adanya hiperglikemia merupakan petanda penting buruknya luaran klinis (morbiditas maupun mortalitas) pasien. walaupun sebelumnya tidak ditemukan riwayat diabetes. baik dengan atau tanpa riwayat diabetes sebelumnya. Efek insulin yang lain dan manfaat pemberian insulin dapat dilihat pada Gambar III. Penelitian Umpierrez et al.3 Hiperglikemia Sebagai Petanda Luaran Klinik Hiperglikemia pada pasien yang dirawat di rumah sakit merupakan keadaan yang cukup sering ditemukan. Kadar glukosa darah yang tinggi merupakan keadaan yang serius. 2. Penelitian retrospektif tersebut menunjukkan bahwa pasien yang dirawat di rumah sakit dengan hiperglikemia yang baru terdiagnosis mempunyai angka mortalitas yang lebih tinggi dibandingkan dengan pasien yang telah diketahui menderita diabetes dan pasien .

peningkatan inflamasi. dan mediator sekunder. Hiperglikemia berdampak buruk terhadap luaran klinis karena dapat menyebabkan gangguan fungsi imun sehingga lebih rentan terhadap infeksi. Melalui jejas jaringan secara langsung atau melalui aktivasi mediator sekunder. trombosis. Stres oksidatif merupakan keadaan yang sering ditemukan pada diabetes dan diduga sebagai salah satu penyebab penting dalam terjadinya komplikasi diabetes.normoglikemia (Gambar III. Hiperglikemia akut dapat menyebabkan stres oksidatif dan peningkatan generasi stres oksigen reaktif akan mengaktifkan faktor transkripsional. disfungsi endotel. stres oksidatif. dan kerusakan otak. perburukan sistem kardiovaskuler.3). . faktor pertumbuhan.2). stres oksidatif akibat hiperglikemia menyebabkan jejas sel dan jaringan (Gambar III.

seperti diuraikan di atas. Hal ini dapat dimengerti karena insulin. dan lama perawatan di ruang terapi intensif. transfusi sel darah merah.4 Manfaat Terapi Insulin Berdasarkan berbagai hasil uji klinik. penurunan penggunaan ventilasi mekanis yang berkepanjangan. polineuropati. . Pada pasien kritis bedah yang dirawat di ruang terapi intensif dengan hiperglikemia juga menunjukkan luaran klinik seperti mortalitas di rumah sakit secara keseluruhan. Infus insulin (glukosa‐insulin‐kalium) terbukti dapat memperbaiki luaran klinik pasien gawat yang dirawat di ruang terapi intensif akibat penyakit jantung atau stroke. terbukti bahwa terapi insulin dapat memperbaiki luaran klinik pada pasien dengan hiperglikemia. juga mempunyai efek lain yang menguntungkan bagi pasien. gagal ginjal akut yang membutuhkan dialisis atau hemofiltrasi. Hal ini terutama disebabkan oleh penurunan angka kejadian gagal organ multipel akibat sepsis. sepsis. di samping dapat memperbaiki status metabolik terutama perbaikan kadar glukosa darah.2.

menunjukkan bahwa kendali glukosa darah yang terlalu ketat pada pasien kritis atau gawat medik yang dirawat di ruang terapi intensif menunjukkan kematian yang lebih tinggi. Buruknya luaran bukan dikaitkan secara langsung dengan terapi insulin. Karenanya dibutuhkan strategi terapi yang lebih agresif agar kendali glikemik yang baik dapat tercapai. namun terletak pada sasaran terapi. di mana tanpa pengelolaan yang baik pasien mudah mendapatkan komplikasi akut dan kronik. Hal ini dikaitkan dengan kejadian hipoglikemia yang lebih sering terjadi pada pasien dengan sasaran glukosa darah yang lebih ketat. 2. Kendali glikemik yang buruk merupakan salah satu penyebab terpenting terjadinya komplikasi.5 Terapi Insulin Untuk Pasien Diabetes Melitus Rawat Jalan A.Uji klinik belakangan. Indikasi Terapi Insulin Diabetes merupakan penyakit yang progresif. baik dengan obat hipoglikemik oral (OHO) atau kombinasi OHO dan insulin (pada pasien DMT2). . maupun dengan terapi insulin saja (misalnya pasien DMT1 atau DMT2).

makan siang. dan makan malam) ketika glukosa darah naik akibat asupan dari luar. jumlah insulin yang disekresi oleh sel beta (insulin endogen) terutama dipengaruhi oleh keadaan puasa dan makan. Pada setiap kali makan (makan pagi. sedian insulin eksogen disesuaikan dengan kebutuhan seperti halnya pada orang normal. sedangkan insulin prandial eksogen diberikan setiap kali sebelum makan. . yaitu insulin basal (yang bekerja menengah atau panjang) dan insulin prandial (yang bekerja pendek/cepat). baik DMT1 maupun DMT2. yang bertujuan untuk mempertahankan kadar glukosa darah puasa atau sebelum makan selalu dalam batas normal (pada orang normal kadar glukosa darah dibawah 100 mg/dL). terjadi kekurangan baik insulin basal maupun insulin prandial endogen. Pada keadaan puasa atau sebelum makan. Pada orang diabetes. dibutuhkan sejumlah insulin yang disekresikan oleh sel beta secara cepat dalam kadar yang lebih tinggi untuk menekan kadar glukosa darah setelah makan agar tetap dalam batas normal (tidak lebih dari 140 mg/dL). Konsep ini disebut insulin prandial (setelah makan) yang bertujuan untuk mempertahankan kadar glukosa darah setelah makan tetap dalam batas normal.B. Insulin basal eksogen umumnya diberikan sebanyak 1 sampai 2 kali sehari. Konsep ini disebut dengan insulin basal. sel beta mensekresi insulin pada kadar tertentu yang hampir sama sepanjang waktu puasa dan sebelum makan. Konsep Insulin Basal dan Insulin Prandial Pada orang normal. Berdasarkan konsep ini.

Diabetes Melitus Tipe 1 Semua pasien DMT1 diberikan terapi insulin begitu diagnosis ditegakkan. yang penting waktunya tetap.5 unit/kgBB/hari. dibagi menjadi 60% bagian yang diberikan dalam bentuk insulin prandial (selanjutnya dibagi tiga. maka terapi insulin wajib diberikan multipel sesuai dengan jadwal makan.1. pada DMT1 terjadi kekurangan insulin endogen baik basal (pada saat puasa atau sebelum makan) maupun prandial (setelah makan).1. Contoh perhitungannya terlihat pada Gambar IV. dosis insulin yang diberikan pada pasien DMT1 yang baru adalah 0. maka seluruh kebutuhan insulin tubuh harus diganti dari luar. Untuk insulin basal yang bekerja panjang (mendekati 24 jam) dapat juga diberikan pada pagi hari. Untuk menurunkan kadar glukosa darah setelah makan digunakan insulin prandial dan untuk mempertahankan kadar glukosa basal digunakan insulin basal. namun demikian juga bisa diberikan dua kali sehari yaitu pagi dan malam hari. Memulai dan Alur Pemberian Terapi Insulin C. Pada umumnya. Insulin basal yang bekerja intermediet jika diberikan satu kali sebaiknya diberikan malam hari.C. Karena pada pasien ini ditemukan kekurangan insulin secara mutlak. Prinsipnya. agar sesuai dengan pola sekresi insulin endogen. . Di samping itu. oleh karena itu terapi insulin yang diberikan harus mengandung dua komponen insulin tersebut. makan siang dan makan malam) dan 40% bagian diberikan dalam bentuk insulin basal pada malam hari. diberikan sebelum makan pagi. Kemudian dosis insulin harian total berdasarkan perhitungan ini.

karena amat sulit mencapai kendali glikemik yang baik dengan cara tersebut. tidak boleh hanya diberikan salah satu jenis insulin. Rejimen terapi insulin pada pasien DMT1 juga dapat diberikan dengan menggunakan pompa insulin (continuous subcutaneous insulin infusion [CSII]) yang dosis insulinnya dapat diatur baik dengan cara manual maupun automatis. . Yang paling prinsip dalam rejimen ini adalah wajib ada insulin prandial dan insulin basal.1). tidak dianjurkan memberikan terapi insulin hanya dengan dua kali suntikan. namun berbagai variasi rejimen dapat diberikan sesuai dengan kenyamanan dan kebutuhan kendali glikemik pasien seperti yang dianjurkan oleh Cheng and Zinman (Tabel IV. Dan.Walaupun ada rejimen baku terapi insulin pada pasien DMT1 yaitu dengan tiga kali suntikan insulin prandial sebelum makan dan suntikan insulin basal pada malam hari.

Jika telah . Prinsip dasar dari tujuan pengelolaan diabetes adalah sasaran glikemik. karenanya keberhasilan segala bentuk terapi adalah tercapainya kendali glikemik (A1C). untuk pasien DMT2 baru wajib diberikan terapi pola hidup dan metformin (Langkah 1). Dan jika dalam kurun waktu 2‐3 bulan berikutnya kendali glikemik belum juga tercapai.C. Walaupun demikian. Jika dalam kurun waktu 2‐3 bulan sasaran terapi belum tercapai (A1C <7%). baik berasal dari dokternya maupun dari pasiennya. Tersedianya berbagai OHO juga menjadi salah satu kendala keterlambatan pemberian terapi insulin. Meskipun demikian.2). maka dapat ditambahkan obat oral yang lain atau ditambah insulin basal (Langkah 2). 2009) yang telah mengeluarkan kesepakatan yang dapat digunakan sebagai acuan dasar. Sangat tergantung derajat glikemik dan kepatuhan pasien dalam melaksanakan prinsip pengelolaan diabetes (perbaikan pola hidup di samping konsumsi obat). Pertanyaan tentang “kapan” memulai terapi insulin pada pasien DMT2 memang tidak selalu mudah dijawab. dari hasil berbagai uji klinik paling tidak ada dua asosiasi besar (ADA‐EASD. Untuk mencapai A1C yang baik.2 Diabetes Melitus Tipe 2 Terapi insulin pada pasien DMT2 memang mempunyai kendala tersendiri. dibutuhkan seni pengobatan untuk mencapai sasaran yang baik dari kadar glukosa darah baik dalam keadaan puasa atau sebelum makan maupun kadar glukosa darah setelah makan. Berdasarkan kesepakatan ADA‐EASD. maka diberikan terapi insulin intensif (basal‐plus/bolus) (Langkah 3) (Gambar IV. 2009 dan AACE/ACE. tidak semua pasien DMT2 membutuhkan insulin. walaupun sebenarnya sudah ada indikasi.

Sedikit variasi seperti yang dianjurkan oleh AACE/ACE di mana terapi insulin untuk pasien DMT2 baru terdiagnosis juga didasarkan atas kendali glikemik (A1C >9). Terapi insulin secara titrasi diberikan sampai sasaran kadar glukosa darah tercapai dengan cepat. obat oral dapat ditambahkan dan insulin mungkin bisa dihentikan. polidipsia. Ada pertimbangan khusus untuk pasien dengan kendali amat buruk disertai katabolisme. . maka obat oral golongan pemicu sekresi insulin (insulin secretagogues) seperti sulfonilurea dan glinid hendaknya dihentikan atau dosisnya dikurangi dan dihentikan kemudian. atau gejala diabetes yang nyata (poliuria. misalnya kadar glukosa darah puasa diatas 250 mg/dl. Dan setelah gejala‐gejala menghilang dan sasaran glukosa darah tercapai.memulai dengan terapi insulin intensif. maka terapi insulin dengan kombinasi pola hidup merupakan terapi pilihan. A1C >10%. Pasien tersebut mungkin DMT1 yang belum dikenal atau DMT2 dengan defisiensi insulin yang berat. kadar glukosa darah acak diatas 300 mg/dl. karena tidak menunjukkan efek sinergistik. dan berat badan menurun).

dan lebih sering menyebabkan efek samping hipoglikemia. insulin analog glargine dan detemir (kerja panjang).D. Dosis insulin basal pada awal pemberiannya adalah 10 unit perhari. yang dapat diberikan pada saat sebelum tidur (kerja menengah atau panjang) atau pagi hari (kerja panjang). yaitu insulin NPH manusia (kerja menengah atau intermediet). dosis insulin dapat dinaikkan 2 unit setiap tiga hari jika sasaran glukosa kadar darah puasa belum tercapai (antara 70‐130 mg/dl). . Dibandingkan dengan insulin basal analog. insulin basal NPH mempunyai variasi penyerapan yang lebih lebar dari hari ke hari.1. Insulin basal Saat ini tersedia beberapa insulin basal di pasar Indonesia. Strategi Praktis Terapi Insulin D. tidak cukup panjang kerjanya hingga kurang memadai sebagai insulin basal ideal (bekerja selama 24 jam). Untuk penyesuaian dosis harian.2). Dapat juga dinaikkan 4 unit setiap tiga hari jika kadar glukosa darah puasa masih diatas 180 mg/dl (Tabel IV.

Insulin prandial dapat diberikan satu. maka insulin prandial dapat diberikan dua kali. jika sasaran glikemik belum tercapai dalam waktu 2‐3 bulan. Pemberian satu kali insulin prandial dapat diberikan untuk menurunkan glukosa darah dua jam sesudah makan pada porsi makan yang menaikkan glukosa darah prandial tertinggi (kadar glukosa darah 1‐2 jam setelah makan diatas 160‐180 mg/dl).D. atau tiga kali mengikuti pola makan. yaitu dengan insulin prandial. dua. Jika diperlukan pemberian terapi insulin prandial sebanyak tiga kali dalam sehari. Jika ada dua kadar glukosa darah setelah makan yang belum mencapai sasaran. Atau dalam praktik sehari‐hari. jika kadar glukosa darah tidak bisa diukur setiap saat.2.3). Penggunaan . Insulin basal‐plus dan basal‐bolus Seperti telah disebutkan diatas. Yang dimaksud dengan “basal‐plus” adalah penambahan insulin prandial untuk menurunkan kadar glukosa darah setelah makan ketika pemberian insulin basal dan obat oral gagal mencapai sasaran glikemik akibat pengaruh kadar glukosa darah setelah makan (pada keadaan ini umumnya kadar glukosa darah puasa telah mencapai sasaran). tergantung dari berapa kali dibutuhkan insulin prandial tambahan. Dalam pemahaman ini insulin tambahan diberikan untuk memperbaiki kendali glikemik. diberikan terapi insulin yang intensif. Insulin prandial yang diberikan dimulai dengan dosis 4 unit sehari dan dapat disesuaikan (dinaikkan dosisnya sebanyak 2 unit) setiap 3 hari jika sasaran glukosa darah setelah makan belum tercapai (Gambar IV. maka insulin prandial ini bisa diberikan pada saat makan dengan jumlah makanan terbanyak. konsep ini dikenal dengan nama basal‐plus dan basal‐bolus. maka ini disebut dengan konsep “basal‐bolus” (insulin basal + tiga prandial).

D. Insulin premixed Saat ini tersedia beberapa sediaan insulin premixed (insulin campuran tetap antara insulin kerja pendek/cepat dan kerja menengah. Basal bolus dapat juga digunakan lebih awal pada keadaan tertentu seperti: DMT1.konsep basal‐bolus ini harus disertai dengan pemahaman perencanaan makan yang tepat dan pemantauan glukosa darah yang ketat.3. karena masih ada insulin endogen (bukan kekurangan insulin mutlak). . Insulin ini kurang dianjurkan diberikan pada pasien DMT1 oleh karena adanya kesulitan dalam pengendalian glukosa darah dan kurang fleksibel dalam pengaturan dosis insulin basal dan prandial sesuai dengan kebutuhan. Berbeda dengan pasien DMT2. Yang perlu diperhatikan adalah kapan memulai pemberiannya dan apa keuntungan dan kerugian pemberian terapi insulin premixed dibandingkan basal‐plus atau basal‐ bolus. kontrol glukosa darah yang buruk. insulin manusia dan analog). maka pemberian insulin premixed masih ada tempatnya dengan keuntungan dalam hal kenyamanan (bisa diberikan dua kali sehari). di mana dibutuhkan penurunan kadar glukosa darah secara cepat.

Dan cara praktis untuk mengganti insulin premixed dari dua kali sehari menjadi tiga kali sehari adalah: tambahkan 2‐6 unit atau 10% dosis total harian . yang diberikan pada saat sebelum makan malam. Pemberian insulin premixed sekali sehari dapat dimulai dengan penyuntikan pada saat makan terbanyak (untuk orang Barat saat makan malam). secara umum hasilnya tidak sebaik jika diberikan dua atau tiga kali sehari. Bila dibutuhkan dua kali. kemudian dibagi menjadi 2 dosis sama besar dimana setengahnya diinjeksikan pada saat sebelum makan pagi dan setengahnya diinjeksikan pada saat sebelum makan malam. Cara praktis untuk mengganti insulin premixed sekali sehari menjadi dua kali sehari adalah: bagi dosis yang diberikan dalam satu kali sehari menjadi dua (50%:50%) untuk pagi dan malam hari.. 2009) pemberian insulin premixed dapat diberikan setelah gagal dengan obat oral atau dengan insulin basal. maka menurut ADA‐EASD (2009) penggunaannya tidak dianjurkan pada mereka yang baru memulai penyesuaian dosis insulin. Namun demikian.Terapi insulin premixed sebagai terapi intensif setelah gagal dengan insulin basal merupakan salah satu pilihan dalam pengelolaan pasien DMT2. Cara sederhana untuk mengganti terapi insulin basal sekali atau dua kali sehari dengan insulin premixed dua kali sehari adalah: dosis total yang sama dengan dosis insulin sebelumnya. berdasarkan kesepakatan para ahli internasional (Unnikrishnan et al. maka disuntikkan pada makan terbesar yang kedua. Insulin premixed yang diberikan sekali sehari juga salah satu strategi yang cukup berhasil memperbaiki kendali glikemik. Namun demikian. Oleh karena adanya keterbatasan dalam penyesuaian dosis antara insulin basal dan prandial yang terkandung tetap pada insulin premixed.

Hal ini karena lebih sederhana dan mudah dalam penggunaannya disamping jarumnya juga lebih kecil sehingga lebih nyaman pada saat diinjeksikan. Pada penggunaan insulin premixed ini dianjurkan untuk mentitrasi setiap tiga hari. . dan bisa dibawa kemana‐mana dengan mudah pula. karena sangat membutuhkan keterampilan pasien dan harganya relatif mahal. glitazon sebaiknya dihentikan pada penggunaan insulin. tetapi kini banyak pasien yang lebih nyaman menggunakan pen insulin. pen insulin. Cara Pemberian Insulin Cara pemberian insulin yang umum dilakukan adalah dengan semprit insulin (1 cc dengan skala 100 unit per cc) dan jarum. Beberapa tahun yang lalu penggunaan semprit dengan jarum adalah yang terbanyak digunakan. Untuk selanjutnya secara bertahap menghentikan sulfonilurea dan tetap meneruskan metformin. E. Penggunaan CSII masih terbatas di Indonesia. Penggunaannya lebih mudah dan nyaman.insulin premixed sebelum makan siang. Penggunaan pen insulin kini lebih mudah dan nyaman dibandingkan semprit dan jarum. cara ini merupakan cara pemberian yang paling mendekati keadaan fisiologis. atau pompa insulin (Continuous Subcutaneous Insulin Infusion [CSII]). namun untuk kepentingan praktis dapat dilakukan setiap minggu. Meskipun demikian. Penurunan dosis pagi (2 sampai 4 unit) mungkin diperlukan setelah penambahan dosis siang hari. pengaturan dosisnya lebih akurat.

F. Perlu diketahui dari laporan beberapa uji klinik besar belakangan ini bahwa sasaran A1C yang terlalu ketat terutama pada usia lanjut dan penyakit kardiovaskular menyebabkan angka kematian yang lebih tinggi. Sasaran A1C dibawah 7% juga merupakan sasaran yang memadai untuk pasien di Indonesia. Salah satu alasannya adalah kelompok ini lebih mudah jatuh ke dalam keadaan hipoglikemia dan mudah terjadi fluktuasi kadar glukosa darah yang membahayakan jantung dan otak. Sasaran Terapi Banyak anjuran yang diajukan oleh berbagai pusat atau asosiasi keahlian dalam hal sasaran kendali glikemik. Apa yang dianjurkan oleh ADA (2010) merupakan salah satu anjuran yang bisa digunakan dalam praktik sehari‐hari karena untuk pemeriksaan kadar glukosa darah digunakan darah kapiler. Beberapa keadaan yang perlu dipertimbangkan dalam mencapai sasaran kendali glikemik: • A1C merupakan sasaran kendali glikemik utama • Sasaran hendaknya berdasarkan keadaan individu: o Lama diabetes o Usia/harapan hidup . Meskipun demikian.5%). pada pasien dengan keadaan tertentu maka dapat dipertimbangkan sasaran kendali glikemik yang kurang ketat (<7.

o Keadaan komorbid o Telah mempunyai komplikasi penyakit kardiovaskular atau mikrovaskular lanjut o Hipoglikemia yang tidak disadari (unawareness) o Pertimbangan pasien • Pada individu tertentu. berdasarkan rekomendasi the Fifth International Workshop‐Conference on Gestational Diabetes (2007). adalah glukosa darah sebelum makan. glukosa darah puncak sesudah makan (peak post prandial glucose) antara 100‐129 mg/dL. jika dapat dicapai tanpa hipoglikemia. sasaran kadar glukosa darah kapiler sebelum makan adalah <95 mg/dL. dan A1C <6% (Tabel IV. atau <120 mg/dL pada 2 jam setelah makan. kendali glikemik bias lebih atau kurang ketat • Jika A1C belum mencapai sasaran.5). waktu tidur. dan sepanjang malam (overnight glucose) antara 60‐90 mg/dL. 1 jam sesudah makan <140 mg/dL. Untuk wanita yang memang telah diketahui menderita DMT1 atau DMT2 sebelum hamil. direkomendasikan sasaran kadar glukosa darah. . maka glukosa darah setelah makan dapat dijadikan sasaran pengobatan walaupun sasaran kadar glukosa darah sebelum makan telah tercapai Untuk pasien wanita dengan DM gestasi.

2. Mereka yang baru diketahui menderita diabetes atau hiperglikemia kalau dibiarkan maka luarannya lebih buruk (angka kesakitan dan kematian lebih tinggi) dari pada mereka yang telah diketahui menderita diabetes. insulin dapat digunakan pada pasien yang tidak dapat mengkonsumsi OHO dengan syarat terdapat alat pemantauan glukosa darah. Terdapat dua kelompok pasien yang dirawat di rumah sakit yakni kelompok pasien yang sakit kritis dan tidak dapat mengkonsumsi obat secara oral serta kelompok pasien yang masih dapat mengkonsumsi obat secara oral. Pada prinsipnya. tetapi juga pasien dengan hiperglikemia yang baru diketahui saat dirawat di rumah sakit. Terapi Insulin Pasien Rawat Inap . Dan sebaliknya mempunyai luaran yang lebih baik dari pada mereka yang sebelumnya telah diketahui menderita diabetes jika dikelola glukosa darahnya dengan baik.6 Terapi Insulin Untuk Pasien Hiperglikemia yang Dirawat di Rumah Sakit Terapi insulin untuk pasien yang dirawat inap tidak saja ditujukan untuk pasien yang telah diketahui menderita diabetes. A.

kebutuhan insulin dapat diperkirakan sebagai berikut: insulin basal sebanyak 50% dari kebutuhan insulin harian total yaitu sekitar 0. sebagian besar pasien yang dirawat di rumah sakit mempunyai “stres akut” yang memicu peningkatan glukosa darah seperti adanya penyakit tambahan. Seperti halnya terapi insulin pada pasien diabetes yang menjalani rawat jalan. selama perawatan terjadi fluktuasi kadar glukosa darah dan ini memerlukan injeksi insulin prandial tambahan. Insulin prandial tambahan ini dikenal dengan nama insulin koreksi atau insulin suplemen. dalam keadaan yang memerlukan regulasi glukosa darah yang relatif cepat dan tepat. stres atau pemberian glukokortikoid.2 . Terapi insulin diberikan dengan cara subkutan secara terprogram atau terjadwal (tiga kali insulin prandial. prinsip terapi insulin untuk pasien yang dirawat inap adalah sama. Bagi mereka dengan penyakit ringan. Pada keadaan tertentu misalnya karena suatu penyakit. insulin adalah yang terbaik karena kerjanya cepat dan dosisnya dapat disesuaikan dengan hasil kadar glukosa darah. 1‐2 kali insulin basal. dan kalau diperlukan ditambah insulin koreksi atau suplemen). terapi obat oralnya dapat diteruskan tanpa harus menggantinya dengan insulin. sehingga memerlukan terapi insulin untuk dapat menurunkan glukosa darahnya dengan cepat. Mungkin memerlukan terapi kombinasi oral dan insulin atau insulin saja. Namun demikian. Memang. di mana kendali glukosa darahnya tercapai dengan obat oral yang biasa digunakan sebelum dirawat di rumah sakit. Secara umum.Sebenarnya tidak semua pasien yang dirawat di rumah sakit memerlukan terapi insulin. komplikasi dari diabetesnya atau yang akan menjalani pembedahan.

yakni pada saat sebelum sarapan.unit/kg berat badan.5‐2 jam setelah makan siang. Untuk sebagian besar pasien bukan penyakit kritis yang diterapi dengan insulin.5‐2 jam setelah sarapan. 1. Hingga saat ini belum ada rekomendasi yang mutlak mengenai kapan menggunakan pemantauan glukosa darah mandiri. sasaran glukosa darah sebelum makan umumnya <140 mg/dL dengan glukosa darah acak <180 mg/dL. pemantauan glukosa darah dilakukan setiap 4 jam. Pemantauan glukosa darah di tempat rawat dengan glukometer dilakukan sebelum makan dan waktu tidur bagi sebagian besar pasien dengan pola makan seperti biasa. sebagai contoh: sebelum dan 1. dosis terapi insulin hendaknya dinilai kembali jika glukosa darah turun <100 mg/dL. insulin prandial sebanyak 50% dari kebutuhan insulin harian total. Jika glukosa darah turun dibawah 70 mg/dL. sepanjang sasaran ini dicapai dengan aman (tanpa hipoglikemia). Langkah pertama dalam melakukan pemantauan glukosa darah mandiri adalah melakukan beberapa kali pemeriksaan glukosa darah dalam satu minggu. harus dilakukan modifikasi dosis. Pasien yang mendapatkan nutrisi enteral berkesinambungan (continuous enteral feeding) atau nutrisi parenteral. dan sebelum tidur. regimen pengobatan. sebelum makan siang. serta biaya. 1. keadaan penyakit. stabilitas gula darah. Hal ini tergantung dari individu. Langkah kedua adalah membuat kurva dari hasil pemeriksaan glukosa darah tersebut. Dilanjutkan dengan langkah ketiga berupa modifikasi pola hidup dan mengevaluasi pengaruhnya pada glukosa darah.5‐2 jam sesudah makan malam. 1. Untuk menghindari hipoglikemia.5‐2 jam sesudah mengkonsumsi makanan yang . sebelum makan malam.

namun sasaran glukosa darah <110 mg/dL tidak dianjurkan. Idealnya insulin intravena diberikan melalui protokol tertulis atau terkomputerisasi yang tervalidasi agar memungkinkan penyesuaian laju insulin infus berdasarkan fluktuasi glukosa darah dan dosis insulin. infus insulin intravena berkesinambungan merupakan cara yang paling efektif untuk mencapai sasaran glukosa darah. (Tabel V. dan pengaruh jalan kaki sore hari pada glukosa darah puasa pagi hari. sebelum dan sesudah melakukan aktivitas fisik. B. . Kadar glukosa darah yang sedikit lebih rendah mungkin bermanfaat pada pasien tertentu (misalnya pada pasien kritis bedah).1). Dalam konteks perawatan intensif. B. Cara pemberian dan protokol terapi insulin Terapi insulin secara infus intravena sebaiknya tidak diberikan pada mereka yang dirawat di ruangan tanpa fasilitas glukometer.1.2. Sasaran glukosa darah Studi terakhir yang dilakukan oleh ADA (2010) menunjukkan bahwa sasaran glukosa darah untuk pasien kritis yang dirawat di ruang terapi intensif secara umum adalah antara 140‐180 mg/dL. Terapi Insulin Intensif Pada Pasien Kritis B.baik/buruk. Keberhasilan perawatan pasien seperti ini sangat tergantung dari kepiawaian staf dan tinjauan periodik data pasien. pengaruh jalan kaki selama 15 menit sebelum makan pada glukosa darah.

Berbagai macam protokol tersedia di masing‐masing pusat atau yang dianjurkan oleh peneliti. ‐ hipotensi atau hipovolumia. Perlu dicatat. ‐ fluktuasi kadar glukosa darah. dosis insulin subkutan diberikan antara 75‐80% dari dosis insulin infus intravena harian total. luaran yang buruk dari mereka yang dirawat di ruang terapi intensif ini bukan hanya disebabkan oleh karena hipoglikemia. ‐ asupan hipokalorik selama perawatan (tunjangan nutrisi yang kurang adekuat).2). Walaupun demikian. gagal hati atau ginjal. Biasanya. defisiensi hormon kontraregulasi glukosa akibat insufisiensi pituitari dan adrenal). ‐ dan berbagai macam keadaan morbid yang mendasari (gangguan saluran cerna. Protokol manapun yang diacu. yang kemudian dibagi proporsional menjadi komponen basal dan prandial. bahwa insulin subkutan harus diberikan 1‐4 jam sebelum infus insulin intravena dihentikan untuk mencegah hiperglikemia (Tabel V. salah satu dapat diikuti atau dimodifikasi sesuai dengan protokol lokal atau sesuai dengan sarana yang tersedia. Pasien yang mendapatkan terapi insulin infus intravena biasanya akan membutuhkan transisi ke insulin subkutan jika mereka memulai memakan makanan biasa atau mereka akan pindah ke ruang biasa. . ‐ hipokalemia. yang penting hindari pasien jatuh ke hipoglikemia. Faktor‐faktor lainnya yang menyumbang luaran pasien adalah: ‐ sistem pemantauan.

7 Terapi Insulin pada Pasien Perioperatif .2.

Terapi Terapi bertujuan mengoreksi kelainan patofisiologis yang mendasari. B.2. KAD terjadi bila kekurangan insulin yang berat tidak saja menimbulkan hiperglikemia dan dehidrasi yang berat. yaitu gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Manifestasi utamanya adalah kekurangan insulin dan hiperglikemia yang berat. tapi juga mengakibatkan produksi keton meningkat serta asidosis.3).8 Terapi Insulin Pada Ketoasidosis Diabetik dan Status Hiperglikemia Hiperosmolar A. kadar glukosa darah. dan asidemia (pH<7. Diagnosis KAD ditegakkan bila ditemukan hiperglikemia (>250 mg/dL). ketosis darah atau urin. SHH terjadi ketika defisiensi insulin yang relatif (terhadap kebutuhan insulin) menimbulkan dehidrasi dan akhirnya menyebabkan kondisi hiperosmolaritas. Definisi dan Diagnosis Ketoasidosis diabetik (KAD) dan status hiperglikemia hiperosmolar (SHH) merupakan komplikasi metabolik akut paling serius pada pasien diabetes melitus. gangguan .

Panduan terapi insulin pada KAD dan SHH dapat dilihat pada tabel. Insulin intramuskular Penurunan kadar glukosa darah yang dicapai dengan pemberian insulin secara intramuskular lebih lambat dibandingkan dengan cara pemberian infus intravena berkelanjutan. serta mengobati factor pencetus. hiperlaktatemia. koreksi kalium. dan bikarbonat. Insulin infus intravena dosis rendah berkelanjutan Insulin regular intravena memiliki waktu paruh 4‐5 menit. Cara pemberian infus insulin dosis rendah berkelanjutan dikaitkan dengan komplikasi metabolik seperti hipoglikemia. Terapi insulin intramuskular dosis rendah (5 unit) yang diberikan secara berkala (setiap 1‐2 jam) sesudah pemberian insulin dosis awal (loading dose) sebesar 20 mU juga merupakan cara terapi insulin pada pasien KAD. sementara pemberian insulin secara intramuskular atau subkutan memiliki waktu paruh sekitar 2‐4 jam. hipokalemia. hipofosfatemia. Pemberian insulin infus intravena dosis rendah 4‐8 unit/jam menghasilkan kadar insulin sekitar 100 μU/mL dan dapat menekan glukoneogenesis dan lipolisis sebanyak 100%. hipomagnesemia.asam basa. 1. dan disekuilibrium osmotik yang lebih jarang dibandingkan dengan cara terapi insulin dengan dosis besar secara berkala atau intermiten. Insulin infus intravena dosis rendah berkelanjutan (continuous infusion of low dose insulin) merupakan standar baku pemberian insulin di sebagian besar pusat pelayanan medis. 2. terapi insulin. Cara tersebut terutama dijalankan di pusat pelayanan medis yang sulit . Prinsip terapi KAD dan SHH terdiri dari pemberian cairan.

Bila faktor‐faktor lain penyebab penurunan kadar glukosa darah kurang dari 50 mg/dL/jam. dosis insulin infus harus dikurangi menjadi 0. Kecepatan infus insulin harus selalu disesuaikan. Namun. menghentikan ketogenesis.memantau pemberian insulin infus intravena berkelanjutan. maka kecepatan infus insulin perlu ditingkatkan. terapi insulin diberikan secara simultan dengan cairan intravena. dan menekan proses glukoneogenesis di hati. Penyebab lain dari tidak tercapainya penurunan kadar glukosa darah. antara lain rehidrasi yang kurang adekuat dan asidosis yang memburuk.3 mEq/L. Apabila pasien dalam keadaan syok atau kadar kalium awal kurang dari 3. 3.05‐0.1 U/kgBB/jam sampai pasien mampu minum atau makan. Pemberian insulin intramuskular tersebut dikaitkan dengan kadar insulin serum sekitar 60‐90 μU/dL. Bila kadar glukosa darah sudah turun <250 mg/dL. untuk mencapai kadar insulin puncak dibutuhkan waktu yang lebih tahan lama. Insulin subkutan Terapi insulin subkutan juga dapat digunakan pada pasien KAD. resusitasi dengan cairan intravena atau suplemen kalium harus diberikan lebih dahulu sebelum infus insulin dimulai. Pada tahap ini. insulin . Cara itu dikaitkan dengan penurunan kadar glukosa darah awal yang lebih lambat serta timbulnya efek hipoglikemia lambat (late hypoglycemia) yang lebih sering dibandingkan dengan terapi menggunakan insulin intramuskular. Infus insulin intravena 5‐7 U/jam seharusnya mampu menurunkan kadar glukosa darah sebesar 50‐75 mg/dL/jam serta dapat menghambat lipolisis. Pada mayoritas pasien.

sementara infus insulin harus dilanjutkan paling sedikit 1‐2 jam setelah insulin subkutan kerja pendek diberikan.9 Keamanan dan Efek Samping Insulin A. dan intravena intermiten pada pasien KAD dan SHH ringan tidak menunjukkan perbedaan yang bermakna dalam hal kecepatan penurunan kadar glukosa dan keton pada 2 jam pertama.subkutan dapat mulai diberikan. Pasien KAD dan SHH ringan dapat diterapi dengan insulin subkutan atau intramuskular. Penggunaan Pada Wanita Hamil Pemberian obat‐obatan pada wanita hamil selalu menjadi perhatian para dokter karena harus mempertimbangkan keamanan terhadap bayi yang dikandungnya disamping keamanan terhadap ibunya. Penggunaan insulin manusia pada wanita hamil sudah teruji keamanannya. Yang perlu diperhatikan adalah . Hasil terapi dengan insulin infus intravena. 2. subkutan.

namun karena jumlah penelitian belum banyak dan sampai saat ini belum ada satupun organisasi profesi atau badan (seperti Balai POM atau FDA) yang telah menyatakan aman. Edukasi kepada pasien rawat jalan yang menggunakan terapi insulin untuk mengendalikan glukosa darahnya perlu diberikan dengan baik dengan harapan mengurangi kejadian hipoglikemia. kini ada kecenderungan memperendah sasaran glukosa darah yang ingin dicapai untuk pasien kritis. Penggunaan insulin analog sedikit mengurangi efek samping hipoglikemia dibandingkan insulin manusia.keamanan dari insulin analog yang penggunaannya relatif baru. Hipoglikemia Efek samping insulin yang paling penting diperhatikan adalah hipoglikemia. fungsi insulin basal dan insulin prandial. serta pemantauan glukosa darah yang mandiri. Ternyata obat ini disamping dapat mengendalikan glukosa darah dengan baik juga aman untuk bayi. karena tidak melewati plasenta. Salah satu insulin analog kerja cepat. Dan ini dapat memperburuk luaran klinik pasien kritis. aspart. jika digunakan dalam kadar terapeutik pada wanita hamil juga aman. Insulin glargine. telah dilakukan uji keamanan pada wanita hamil baik yang menderita DMT1 maupun DM gestasi. . Sasaran glukosa darah yang terlalu ketat terutama untuk pasien yang dirawat di ruang terapi intensif sering menimbulkan efek samping hipoglikemia. Walaupun telah ada uji coba penggunaan insulin analog untuk wanita hamil. maka sebaiknya dihindari penggunaannya sampai keamanan ditetapkan. B. Karenanya. Edukasi ini meliputi konsep tentang glukosa darah basal dan prandial.

Edema akan menghilang secara spontan dalam beberapa hari. Edema Insulin Edema dapat terjadi pada pasien yang memiliki kendali glikemik yang buruk (termasuk pasien dengan ketoasidosis) akibat retensi garam dan air yang akut. maka sebaiknya obat golongan glitazon dihentikan. Penggunaan insulin detemir sebagai insulin basal memberikan peningkatan berat badan yang lebih rendah dibandingkan obat insulin yang lainnya.C. Kalau efek samping tersebut menyebabkan perburukan klinik. D. Adanya asupan tambahan akibat kejadian hipoglikemia. Lipoatrofi atau Lipohipertrofi Suntikan insulin yang kurang murni ke dalam lemak subkutan kadang‐ kadang dapat menyebabkan kehilangan lemak terlokalisasi. Dengan insulin yang . atau asupan makan yang lebih banyak karena merasa menggunakan insulin juga dapat menyebabkan peningkatan berat badan. Peningkatan Berat Badan Peningkatan berat badan pada pasien yang menggunakan terapi insulin dapat disebabkan oleh beberapa keadaan. penggunaannya pada pasien dengan kendali glikemik yang buruk akan meningkatkan berat badan karena pemulihan masa otot dan lemak. Kalau diperlukan untuk sementara dapat diberikan terapi diuretik. Edema pada pemberian insulin juga dapat terjadi pada penggunaannya bersamaan dengan obat oral golongan glitazon. E. Insulin sendiri merupakan hormon anabolik.

masalah ini jarang terjadi. Sensitivitas nyeri mungkin berkurang pada tempat tersebut. jika menggunakan alkohol.10 Teknik Penyuntikan dan Penyimpanan Insulin A. • Pada penggunaan pen. Penyuntikan dengan cara rotasi akan menghindari kejadian lipohipertrofi dan jaringan yang bertambah akan berkurang secara perlahan bersamaan dengan waktu. 2. juga akan terjadi peningkatan masa jaringan ikat fibrosa. Tempat suntikan akan membengkak akibat penumpukan lemak subkutan karena suntikan yang berulang. • Masukkan jarum dengan gerakan cepat seperti panah melalui kulit. setelah menekan tombol secara penuh. Kebalikan dengan lipoatrofi. maka lemak subkutan akan kembali dalam beberapa bulan sampai tahun.murni yang ada belakangan ini. Penyerapan insulin yang disuntikkan pada tempat lipohipertrofi mungkin tidak teratur dan tidak bisa diramalkan. pasien harus menghitung perlahan sampai 10 sebelum menarik jarum. hindari penyuntikan pada akar rambut. . Jika insulin disuntikkan di sekitar tempat yang terjadi lipoatrofi. lipohipertrofi mungkin terjadi pada tempat suntikan. gunakan jarum yang lebih pendek dan diameter lebih kecil. Suntikkan perlahan dan pastikan bahwa plunger (jarum suntik) atau tombol (pen) telah sepenuhnya tertekan. gunakan jarum baru. Teknik Penyuntikan Insulin • Tips supaya penyuntikan tidak menyakitkan : gunakan insulin pada suhu kamar. suntik hanya ketika alkohol telah sepenuhnya kering.

membuang jarum secara aman. suntikkan insulin perlahan pada sudut 900 terhadap permukaan lipatan kulit. rotasi lokal injeksi. • Strategi pencegahan dan terapi yang terbaik untuk lipohipertrofi adalah dengan penggunaan insulin manusia dimurnikan. • Tidak boleh menyuntik ke dalam bidang lipohipertrofi sampai jaringan abnormal kembali normal (dapat memakan waktu bulanan sampai tahunan) • Memindahkan lokasi suntikan dari lipohipertrofi ke jaringan normal sering membutuhkan penurunan dosis insulin yang disuntikkan. • Namun. penggunaan lipatan kulit atau penyuntikan pada sudut 450 harus dipertimbangkan untuk injeksi anggota badan atau ke perut yang langsing. setelah plunger sepenuhnya tertekan (pada pen) biarkan jarum di kulit selama 10 detik. Pasien yang sudah menggunakan jarum >8mm harus mengangkat lipatan kulit atau menyuntikkan pada 450 untuk menghindari suntikan IM.• Jarum 5mm dan 6mm dapat digunakan oleh setiap pasien dewasa termasuk yang obesitas dan umumnya tidak memerlukan pengangkatan lipatan kulit. • Urutan yang optimal : membuat lipatan kulit. menggunakan zona injeksi lebih besar. . Selain itu sebaiknya diberikan dengan sudut 900 terhadap permukaan kulit. Terapi awal harus dimulai dengan jarum yang lebih pendek. • Tidak ada alasan medis untuk merekomendasikan jarum >8mm. tidak menggunakan kembali jarum yang telah digunakan. menarik jarum dari kulit. melepaskan lipatan kulit. • Pasien harus diajarkan untuk memeriksa lokasi injeksi dan mampu mendeteksi lipohipertrofi.

injeksi ke sisi‐sisi perut masih dapat digunakan dengan mengangkat lipatan kulit. menggunakan satu kuadran per minggu atau bagian harus berjarak minimal 1 cm dari satu sama lain untuk menghindari trauma ulang jaringan. dan belum kadaluwarsa). Diabetes Care 2010. • Wanita hamil dengan diabetes : yang menyuntikkan ke dalam perut harus memberikan suntikan dengan mengangkat lipatan kulit. • Cloudy insulin (misalnya NPH dan pre‐mixed insulin) harus secara lembut diputar dan atau dimiringkan (jangan diguncang) selama 20 siklus sampai kristal kembali larut ke dalam suspensi (larutan menjadi berwarna putih susu) DAFTAR PUSTAKA American Diabetes Association. B. Simpan insulin yang belum dibuka di dalam kulkas tetapi jangan disimpan di dalam freezer. cartridge atau botol) pada suhu kamar (maksimal 1 bulan setelah pemakaian pertama. hindari menggunakan lokasi perut sekitar umbilikus selama trimester terakhir. Teknik Penyimpanan Insulin • Simpan insulin yang digunakan (pen. Standards of Medical Care in Diabetes—2010. .• Pasien harus diajarkan skema rotasi yaitu : membagi tempat injeksi ke dalam kuadran (atau bagian bila menggunakan paha atau bokong). 33: S11‐S61.

XXX:xx‐xx.1186/cc7017). Valencia JC. Maternal Glycemic Control and Hypoglycemia in Type 1 DiabeticPregnancy. Mersebach H. Intensive insulin therapy and mortality among critically illpatients: a meta‐analysis including NICE‐SUGAR study data.Damm P. Diabetes. Gisela Del Carmen De La Rosa GDC. Hod M.Quintero AM.Pulido W. Dandona P. Vasquez PM. Dhaliwal R.Demidova I. Critical Care 2008. Saldarriaga NE. Visser GAH. Mathiesen ER. Talmor D. Duran S. de Souza RJ. J Clin Endocrinol Metab. Bedoya M. Cook DJ. Fetal and perinatal outcomes in type 1 diabetes pregnancy: a randomized study comparing insulin aspart with humaninsulin in 322 subjects. A randomized trial of insulin aspart versus human insulin in 322 pregnant women. Chavarriaga JC. Diabetes Care 2007.for the Insulin Aspart PregnancyStudy Group. McCance D. Chittock DR. Kaaja R. Dunne F.Aleman PH. Velásquez JB. Arango CM. Chaudhuri A. Amiel SA. Kinsley B. Metabolic Syndrome.Heyland DK. Aljada A. CMAJ 2009. Malhotra A. Restrepo AH. Strict glycaemic control in patients hospitalised in a mixedmedical and surgical intensive care unit: a randomised clinical trial.Hansen AP. Yepes A. Intensive Glycemic Control in the Intensive Care Unit : Promises and Pitfalls. and Inflammation. 111: 1448‐1454.Balasubramanyam A. 94:416– 417. 12:R120 (doi:10. On Behalf of The Insulin Aspart Pregnancy Study Group. February 2009. Mohanty P. Henderson WR.180:821‐827. 30: 771‐776. van Dam RM. Raben A. Griesdale DEG. Garg R. . González LG. Heller S. A Comprehensive Perspective Based on Interactions Between Obesity. Donado JH. Finfer S. Bellaire S. Cadavid CA and Grupo de Investigacion en Cuidado intensivo: GICIHPTU. Am J Obstet Gynecol 2007. Circulation 2005.Toro JM.

Levy P. Holman RR.Intensive versus Conventional Glucose Controlin Critically Ill Patients. Moghissi ES. Horton ES. The NICE‐SUGAR Study Investigators. Sherwin R.360:1283‐97. Feig DS. Buse JB. Inzucchi SE. Lubetsky A. Endocr Pract 2009. Ismail‐Beigi F. Dinardo M.Einhorn D. Nathan DM. Handelsman Y. 32:193–203. Davidson MB. Grunberger G. Diabetes Care 2010. Schwartz SS. A consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes Diabetes Care 2009. Einhorn D. Lebovitz H. Options for the Intensification of Insulin Therapi When Basal Insulin is Not Enough in Type 2 Diabetes Mellitus. Hellman R. American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association Consensus Statement on Inpatient Glycemic Control. Ferrannini E. Medical Management of Hyperglycemia inType 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy. American Association of Clinical Endocrinologist Medical Guidelines for Clinical Practice for The management of Diabetes Mellitus. Kirkman MS. 15: 540‐559. 10: 76‐ 82. A transplacental transfer study.Moghissi ES. Garber AJ. N Engl J Med 2009. Korytkowski MT. Diabetes Ob Met 2008. 32: 1119‐1131. Raccah D. Zinman B. AACE/ACE Consensus Statement. AACE guidelines. . Yip PM. Umpierrez GE. Rodbard HW. Hirsch IB. Pollex EK. Statement by an American Association of Clinical Endocrino logists/American College of EndocrinologyConsens us Panel on Type 2 Diabetes Mellitus: An Algorithm for Glycemic Control AACE/ACE Diabetes Mellitus Clinical Practice Guidelines Task Force. Diabetes care 2009. Davidson JA. Jellinger PS. Koren G. Pollex EK Insulin Glargine Safety in Pregnancy. 33:29–33.

. A Meta‐analysis. Raz I. Hadley‐Brown M. November 2009. Gero L. Larson RJ. Gumprecht J. Krentz AJ. J Clin Pract. 2008. Tibaldi J. Practical guidance on intensification of insulin therapywith BIAsp 30: a consensus statement.300:933‐ 944. Ligthelm R.Mu Y. Wiener RS. JAMA.63: 1571–1577. Benefits and Risks of Tight Glucose Controlin Critically Ill Adults.Unnikrishnan AG. Wiener DC. Damci T.