You are on page 1of 21

FACULDADE DE TALENTOS HUMANOS - FACTHUS

ENFERMAGEM

SEMIOLOGIA

MÔNICA CRISTINA SILVA

UBERABA
2014

1. Fisiologia da cicatrização
1.1 Anatomia da pele:
A pele envolve e reveste externamente o corpo e é composta por 3
camadas: epiderme, derme, tecido subcutâneo. Corresponde a 15% do peso
corporal e apresenta uma superfície de aproximadamente 1,50m2. Sua
espessura é variável dependendo da região anatômica, da idade e do sexo. E a
principal barreira do organismo, impede a perda excessiva de líquidos, protege
contra ação de agentes externos, mantém a temperatura corpórea, é um órgão
dos sentidos (térmico, doloroso e tátil) e sintetiza vitamina D na presença de
raios solares. Ainda na pele encontramos: flora bacteriana transitória e flora
bacteriana residente também conhecida por microbióta.
Microbióta transitória (flora bacteriana transitória) - Está sobre o
tecido, devido à exposição ao meio ambiente, é muito variável e não se fixa ao
epitélio. Sendo assim, é de fácil transmissão entre indivíduos, por roupas e
objetos. É facilmente removida por líquidos como suor, água e antissépticos.
Microbióta residente (flora bacteriana residente) - É aquela que está
sobre o tecido, mas que consegue aderir, sobreviver e colonizar a superfície
das células epiteliais, sem causar, no entanto nenhum malefício e multiplicando
- se em perfeito equilíbrio com o mecanismo antinfeccioso do hospedeiro. Esta
colônia de microorganismos pode ser removida parcial e temporariamente.
1.2 A Ferida
É a ruptura da integridade de um tecido, que pode apresentar
diferentes profundidades, podendo atingir a epiderme, a derme ou alcançar o
tecido celular subcutâneo, a fáscia e o tecido muscular. Podemos dividir as
feridas em traumáticas, cirúrgicas e ulcerativas e ainda podemos classificá-las
como: limpas ou assépticas e contaminadas ou sépticas.
1.2.1 A evolução da ferida.
É um processo complexo e dinâmico que depende de avaliações
sistematizadas, tanto para tipo de cobertura como para freqüência da troca.
Está diretamente relacionada com os fatores intrínsecos do paciente, ex:
alterações do fluxo vascular periférico, hipertensão venosa; alterações

ocorrendo quando há perda mínima de tecido. Durante esta fase os sinais de inflamação diminuem. mas a ferida permanece vermelha e edemaciada. Primeira Intenção: É a situação ideal para o fechamento das lesões e está associada a feridas limpas. microbióta transitória. 1.metabólicas sistêmicas. este é fisiológico. este estágio poderá ter um tempo maior ou menor. crença e religião.3 Tipos de cicatrização O fechamento de uma ferida pode ocorrer por primeira. proteínas. diminuição do rubor tecidual. como conseqüência.2 Fases da cicatrização Fase Inflamatória . quando é possível fazer a junção dos bordos da lesão por meio de sutura ou qualquer outro tipo de aproximação e com reduzido potencial para infecção. Fase Proliferativa — Inicia-se durante o estágio inflamatório e termina aproximadamente 22 dias depois.há presença de rubor. levando em consideração: o conhecimento da fisiopatologia. calor e edema. reorganização das fibras colágenas. saber quais são os fatores que podem acelerá-la ou retardá-la.2. alterações genéticas que obrigatoriamente devem ser consideradas no tratamento destas lesões e também com os fatores extrínsecos como o fator sócio econômico. repouso. Há a epitelização. dinâmico que busca restaurar a continuidade dos tecidos. lesões tumorais malignas. Fase Maturação — Diminuição da quantidade de fibroblastos. 1. A influência da flora no desenvolvimento do processo cicatricial é de extrema importância. neovascularização e a síntese de colágeno. . proliferativa e maturação). oxigênio. pois. microbiótica resistente e fases da cicatrização (inflamatória. defeitos neurogênicos. uso e desuso do membro afetado. segunda ou terceira intenção. estrutura da pele. glicose). Devemos conhecer o processo da cicatrização. deixa cicatriz mínima. Fatores sistêmicos que influenciam (idade. O processo cicatricial ocorre dentro do tempo fisiológico esperado e. dependendo do metabolismo individual. início de uma aparência esbranquiçada.2.

Segunda Intenção: Está relacionada a ferimentos infectados e a lesões com perda acentuada de tecido. onde não é possível realizar a junção das bordas. em relação à extensão da parede tissular envolvida (epiderme. ossos e outros). em: cirúrgicas. segundo o tempo de reparação. 2. como músculos.1 Úlcera Neuropática As úlceras neuropáticas são lesões de pele bastante comuns e que tem incidência elevada na nossa população. Tal processo envolve uma produção mais extensa de tecido de granulação e. São decorrentes. posteriormente.2 Tipos de Úlceras 2. produzindo uma cicatriz significativa.1 Classificação das Úlceras As úlceras podem ser classificadas. em agudas e crônicas. a mais comum e a mais conhecida. Dentre as úlceras neuropáticas. acarretando alterações na estrutura anatômica ou função fisiológica dos tecidos afetados. e. . de acordo com a profundidade. subcutâneo e tecidos mais profundos. é o pé diabético. quanto à causa. também requer maior tempo para a contração e epitelização da ferida. principalmente da falta de sensibilidade local que leva ás deformidades e consequentemente á formação de lesões de pele. fechada. 2. Terceira Intenção: Ocorre quando há fatores que retardam a cicatrização de uma lesão inicialmente submetida a um fechamento por primeira intenção. encontrado em larga escala nas Unidades Básicas de Saúde e que acomete uma grande parcela da população idosa do país.2. derme. Úlceras Úlcera é qualquer interrupção na solução de continuidade do tecido cutâneo-mucoso. tendões. não cirúrgicas. 2. acarretando um desvio da seqüência esperada de reparo tecidual. Esta situação acontece quando uma incisão é deixada aberta para drenagem do exsudato e.

Além de todos os sintomas já conhecidos. um outro agravante que. quanto por pressão ou fricção dos pés dentro do próprio calçado. atualmente preocupa as autoridades em saúde são as úlceras de pé. Essas úlceras são decorrentes de alterações neurológicas associadas. juntamente com a hipertensão artéria a doença crônica de maior repercussão sócio-econômica no nosso meio. sendo uma das suas principais características comprometimento dos nervos periféricos. Por perda de sensibilidade. Essa doença atinge principalmente a pele e as extremidades do corpo. principalmente nos pés. também comumente encontrada nos Postos de saúde de todo o Brasil. o que acarreta diminuição ou perda de sensibilidade nos membros. Patogênese da úlcera neuropática na hanseníase O comprometimento dos nervos periféricos leva á diminuição da sensibilidade nos membros. O surgimento dessa úlcera pode se dar de duas maneiras: 1. que acometem alguns portadores dessa patologia. glândulas sudoríparas e sebáceas. Por doença vascular . como os folículos pilosos. causados pela Diabete descompensada. 2. sendo considerada. tanto por trauma. Úlcera Neuropática na Hanseníase A hanseníase é uma doença infecciosa de evolução lenta e duração bastante longa. é causada por uma bactéria chamada Mycobacterium leprae. geralmente a um quadro infeccioso. e com grande incidência no estado do Mato Grosso do Sul. além do comprometimento dos filetes nervosos e alguns anexos da pele. uma vez que o individuo pode machucar-se sem sentir. neuropatia bastante conhecida é a causada pela Hanseníase. Úlcera Diabética A Diabete Mellitus é uma doença que acomete grande parte da população idosa no Brasil.Uma outra. o que pode levar a formação de úlceras. também conhecida por Bacilo de Hansen.

cianótico. Pálidas. deixando o pé suscetível a traumas químicos. 2. já citada anteriormente. Unhas deformadas e com presença de fungos. Perda da Sensibilidade A constante hiperglicemia pode afetar os nervos periféricos das pernas e. que é o comprometimento dos vasos periféricos. as vasculopatias periféricas. uma vez que a glicemia aumentada por um tempo prolongado leva ao endurecimento a ao estreitamento das artérias e arteríolas. em alguns casos e com a pele fina. quanto térmica e dolorosa. Pode estar presente tecido de granulação. podendo apresentar túneis. Doença Vascular: O paciente diabético tem uma maior propensão ás doenças do coração e á hipertensão arterial. No caso dos pacientes diabéticos. térmicos e mecânicos. Esse comprometimento leva a alguns sinais clínicos característicos. o que acarreta diminuição do aporte sanguíneo aquele nervo levando-o á isquemia e consequentemente á diminuição da sensibilidade.1. na maioria dos casos. com bordas uniformes. em seu portador sendo:    Pé frio. Características dos pés     Pulso usualmente presentes Pés frescos ou mornos Ausência de dores (por vezes) devido á neuropatia A pele das extremidades inferiores é seca com rachaduras/fissuras nos  pés Micoses nas unhas dos pés Característica da úlcera     Profunda. dentre outros. Pode existir calosidade ao redor . principalmente dos pés. temos também. o que leva a perda da sensibilidade tanto tátil. Pulsos finos e diminuídos. podem aparecer lesões nos nervos por comprometimento arterial. Além dessas patologias.

Úlcera e/ou amputação especializada. redução da pressão se presente e/ou isquemia: a lesão fechar e passar ao grau 1 Úlcera profunda com exposição de (antibióticos um tendão ou articulação (com ou Avaliação sem infecção superficial) 3. 2- Neuropatia deformidades. Avaliação e reconstrução vasculares. osteomielite ou abscesso.Wagner GRAU/DEFINIÇÃO INTERVENÇÃO CLASSIFICAÇÃO DA PROFUNDIDADE 0. calçados e solas internas neuropatia com deformidade. Avaliação 1-3 meses por equipe 4. antibióticos. Pé “sob risco”: ulcera pregressa ou periódicos. que apropriadas. podem causar uma nova ulcera. Figura 1 Classificação Meggit – Wagner. Cuidados proeminência com a ferida. Localizada geralmente nos pés (área plantar).Gangrena da parte externa do especializada. Escala de Risco  Grau 0: pé em risco  Grau 1: úlcera superficial não infectada clinicamente. 1. e/ou Avaliação semestral. avaliação anual. etc. amputação da extremidade com possível reconstrução vascular proximal. Avaliação vascular. caminhar. Desbridamentos Ulcera extensa com exposição de amputação dos dedos ou de parte osso e/ou infecção profunda. ESCALA DE RISCO: Sistema de Classificação de Meggitt . recao da pressão seja. por equipe cirúrgicos.Neuropatia Ausente Orientação do paciente. ou do pé. se a ferida passar para o grau 1. se trimestral necessário).Gangrena total do pé amputação parcial do pé. calçados especiais. Desbridamento cirúrgico.Neuropatia presente Redução da pressa externa: fôrma Úlcera superficial sem infecção moldada de imobilização exames contato para total. . sendo as áreas mais comuns ás cabeças dos metatarsos e os pontos de pressão. pé 5.

celulite ou eczema de estase. os mesmos devem estar presentes. A prevenção da úlcera venosa consiste em: .2 Úlcera Venosa A úlcera venosa é devida à insuficiência venosa crônica por varizes primárias. é precedida por episódio de erisipela. em geral. Grau 4: gangrena localizada (dedo. edema. os leucócitos se acumulam durante os períodos de imobilidade. O fibrinogênio extravasa para os tecidos através de poros endoteliais alargados e a fibrina é depositada nos capilares. fundo com fibrina e. superficiais e intercomunicantes).    Grau 2: úlcera mais profunda. de progressão lenta. presença de varizes. A localização mais freqüente é a região do maléolo e terço distal da perna. As características clínicas são extremidade quente. Surge após trauma e. anomalias valvulares venosas ou outras causas que interferem no retorno do sangue venoso. frequentemente infectada. quase sempre acompanhada de infecção secundária. muitas vezes. A fisiopatologia revela que o sangue retorna da perna ao coração através de três conjuntos de veias (profundas. Adicionalmente. o resultado é uma hipertensão venosa que causa distensão e alongamento das alças capilares. Se este sistema falhar em um dos seus componentes. osteomielite.2. obstruindo os capilares e. parte dianteira do pé ou calacanhar) Grau 5: gangrena de todo o pé. alterações cutâneas como eczema de estase. Grau 3: úlcera mais profunda. assim. Na palpação do pulso pedioso e tibial posterior. formação de abscesso. sem osteomielite. O doente apresenta queixa de dor em pontada ou contínua. contribuem para a isquemia local. bordas infiltradas. seqüela de trombose profunda. formando um “coxim” que limita a difusão do oxigênio e de outros nutrientes para a pele. 2. esclerose e hiperpigmentação.

ocasiona flexão e contração dos músculos da panturrilha.• Manter repouso e a elevação dos membros inferiores. Estes são necessários para a manutenção da bomba muscular. as pequenas. sejam elas. Característica: A lesão arterial periférica é descrita em várias referências literárias como um acúmulo de gordura na parede das artérias (aterosclerose) e pelo endurecimento desta por processos degenerativos (arteriosclerose) acometidas por doenças crônicas degenerativas (Diabetes e Hipertensão Arterial Sistémica). 2. • Reduzir o peso corporal.2. O doente deve evitar ficar em pé por muito tempo e procurar repousar a perna. para auxiliar o retorno venoso. inicialmente ocorre uma redução de fluxo ocorrendo á isquemia e consequentemente se não corrigido a causa ocorre a obstrução do vaso de pequeno a grosso calibre com a perda total de tecidos por necrose e ou gangrena. • A caminhada e exercícios de elevar o calcanhar. hipertensão e insuficiência cardíaca. • Realizar avaliação clínica periódica. Esta lesão é progressiva. • Tratamento de eczemas de estase com corticoterapia tópica. • Evitar traumatismos de membros inferiores. medias e as grandes superficiais ou profundas. • O uso de meias de compressão com pressão entre 30 a 50 mm de Hg são aconselháveis para prevenir o edema e melhorar o efeito da bomba muscular. desnutrição.3 Úlcera Arterial A lesão do sistema vascular periférico inclui também a lesão de artérias em suas diferentes estruturas anatômicas. Com característica de ser uma lesão de membros inferiores que . para pesquisa de anemia. • Tratamento de infecções bacterianas e fúngicas. elevandoa 30 cm acima do quadril. e ainda estão relacionadas com as condições biológicas do ser humano e das condições culturais quando aos hábitos alimentares e sociais quanto ao sedentarismo na população adulto jovem e financeiro.

Dor noturna.denominamos como Úlcera de Perna. no ponto da úlcera. ressecado. Mínima secreção Aparência de perfuração Poderá não ter sangramento . Perda de pelos da extremidade inferior. Pulsos ausentes ou diminuídos. Fatores predisponentes Tabagismo Hiperlipidemia Diabetes Mellitus Hipertensão Localização da Úlcera:      Cabeças das falanges Calcanhar Maléolo lateral Pré .tibial Extremidades dos dedos do pé ou entre os dedos do pé. Rubor quando pendente. Característica da Úlcera:      Pálida com bordas regulares ( como se cortado com uma forma). Leito da ferida pálido. aliviada por uma posição pendente. Pés frios e unhas dos pés espessadas. Atrofia cutânea (fina e lustrosa). Dor em repouso. Palidez por elevação. Possível gangrena. Patogênese:                     Embolia cardíaca Vasculopatia periférica obstrutiva Inativação do mecanismo arteriolar e capilar Aumento da resistência periférica Redução do fluxo hemático > 50% Vasculopatia inflamatória Características Clínicas Claudicação intermitente aliviada pelo repouso. com sinais clínicos iniciais que vai de uma simples artrite de pequenos vasos a uma obstrução parcial ou total de um grande vaso comprometendo todo um membro e até a vida deste indivíduo.

Expressão do rosto e da voz. a Gangrena seca atua como uma capa protetora.   Poderá apresentar tecido necrótico negro Área perilesionada pálida Pequenas quantidades de tecido de granulação pálido. Guia De Diferenciação ARTERIAL VENOSA NEUROPÁTICA . O que investigar?         Pés frios. Rubor quando pendente. Decidir cuidadosamente quanto ao método de desbridamento. Palidez por elevação. Possível gangrena Condutas:  Tratar causa subjacente (cirurgia ou farmacoterapia). Unha dos pés espessa. insônia e etc. melhor perfusão  tecidual. Pulsos ausentes ou diminuídos. Atrofia cutânea (fina e lustrosa). Prevenção do trauma e infecção. mudança no estado emocional. Perda de pelos da extremidade inferior. Anorexia. Terapia:     Terapia farmacológica. Devido á redução do  fluxo sanguíneo. Terapia angioradiológica Terapia cirúrgica Terapia contra a dor Dor: Sinais físicos:    Modificação da pressão arterial Mudança na frequência cardíaca e respitatória. Modificações trópicas Sinais Visíveis:    Modificação na posição corporal.

4 Úlcera de Pressão A expectativa de vida da população brasileira. róseo. Presente. pouco fundo Figura 2 Guia de Diferenciação das Úlceras. Dimensão variável. fricção ou de uma combinação destes fatores. Infelizmente. dói espontaneamente e aumenta. além de outras doenças como pneumonias. Pouca secreção. mas aumenta rapidamente em extensão. de cor marrom violeta. Úmida Sensível. Borda regular. tem aumentado substancialmente nas últimas décadas. inelástica. inelástica. tração. com esse aumento do tempo e de vários outros fatores. pálida Difuso. Definição Área localizada de perda de pele e dos tecidos subcutâneos causados por pressão. também chamadas de decúbito. Fundo muito rico em secreção. na fase de descompensação da lesão. a Úlcera De Pressão. segundo a OMS. sem pêlos. Com prevalência na face Antero medial.2. .PELE EDEMA DISCROMIA ÚLCERA Seca. na perna Presente e pé e. fria. é endurecido. 2. Bordas irregulares. como o diabetes e a hipertensão. Pode apresentar fundo necrótico. bem como nas internações domiciliares. Acentuada Pequena. Acentuada Pequena. Leito da ferida pálido e ressecado. se crônico. ou sempre mais acentuado. profunda. e com isso aumentou-se também o número e o tempo das internações hospitalares causadas pelas doenças crônico-degenerativas. encontramos um problema comum em quase todos os hospitais do país. poço secemente. Localizado na primeira fase.

a morte das células e o aparecimento da úlcera de pressão. alterações sensoriais e da circulação periférica. as proeminências ósseas. alteração do nível de consciência. a isquemia é causada pela pressão das partes duras do corpo. Causas da hipóxia:      Compressão Obstrução arterial Redução do fluxo sanguíneo Estase venosa e linfática Deficit da microcirculação . disfunção de esfíncteres. no tecido muscular.Fatores desencadeantes: 1. que é responsável pelo fornecimento de nutrientes e oxigênio. Essa pressão leva a uma diminuição ou um bloqueio da circulação arterial. Patogênese O nosso organismo precisa de energia e nutrientes para manter a vida. INTERNOS:      Doenças e estado do paciente Desnutrição Idade Mobilidade Incontinência urinária e fecal 2. com isso existe a formação de uma área isquêmica e por consequência. da mesma forma o nosso tecido precisa de nutrientes e oxigênio para se manter vivo. No caso da úlcera de pressão. Qualquer injúria ou alteração que acarrete interrupção desse suprimento de energia pode levar ao sofrimento tecidual e consequentemente morte das células. desnutridos e imunodeprimidos. EXTERNOS:    Pressão Fricção Cisalhamento Sendo assim. os indivíduos mais propensos á formação desse tipo de lesão de pele são aqueles com alterações na mobilidade.

além da perda de todas as camadas da pele. bolha ou uma cratera rasa. ósseo. existe ainda comprometimento do tecido muscular. Estágio 4: No último estágio. mudança na temperatura local (seja calor ou frio). derme e tecido subcutâneo. tendões. uma espécie de queimadura. Estágio 2: Neste estágio existe perda de tecido. mudança na consistência do tecido. podendo ter ou não tecido necrótico. E pode apresentar-se como abrasão.    Isquemia Congestão venosa Trombose venosa Necrose Etiologia Das Úlceras de Pressão a) Superfícies de apoio e compressão b) Posicionamento     Pressão Atrito Cisalhamento Umidade Classificação Das Úlceras de Pressão Estágio 1: Nesse estágio a pele ainda está integra. chamada eritema. Além dessas alterações pode aparecer também uma área avermelhada. sendo a epiderme. tais como. ligamentos. Estágio 3: No estágio 03 temos a perda de todas as camadas da pele. com o aparecimento de crateras e túneis. . A úlcera ainda é superficial. entretanto. que não desaparece depois de retirada á pressão. ao edema. existem algumas alterações que são indicativas de isquemia. atingindo epiderme e derme. podendo aparecer desde áreas amolecidas ou endurecidas.

Manter proeminência ósseas afastadas do contato mútuo. Essa avaliação pode ser feita de diversas maneiras. Essas são falsas medidas de diminuição de pressão que se utilizadas constantemente. 3.1 Nutrição Enteral Indicações: . Elevar calcanhares. em colchão de ar. Proibido! Luvas de procedimento com ar ou água e rodilhas (almofadas com orifício) de ar ou de ataduras. Avaliação dos Riscos: O tratamento da úlcer de pressão se baseia. Diminuição da Pressão   Manter o paciente.Tratamento: 1. Cuidados com a pele do paciente Avaliar e inspecionar a pele do paciente constantemente. Necessidade de Nutrição 3. 3. aqui citamos como exemplo a escala de avaliação de NORTON. mantendo-a seca e hidratada. primeiramente. uma delas é a utilização das escalas de risco. NORTON: Parâmetros de Avaliação      Condição geral Estado mental Atividade Mobilização Incontinência 2. Mudar de decúbito a cada duas horas. mantendo cabeceira elevada a < 30°. Evitar lesões por cisalhamento. quando acamado. mesmo em colchão de ar e   outros. na avaliação dos riscos. acabam por aumentar ainda mais a área de isquemia piorando o quadro do paciente.

o Reunir material: Dieta já identificada. o Realizar anti-sepsia do gargalo da dieta com bola de algodão. por distúrbios neurológicos com comprometimento do nível de consciência ou dos movimentos mastigatórios. o Verificar posicionamento da sonda. Não infundir gelada! o Lavar as mãos. o Receber dieta e conferir com os dados da prescrição e do paciente. o Conectar equipo no frasquinho da dieta e escová-lo o Não deixar bolhas! o Preencher câmera de gotejamento até a metade. equipo para dieta enteral. vazão e frequência. seja por patologias do trato gastro-intestinal alto. o Homogeneizar a dieta. . luvas de procedimento. o Lavar sonda com 20 ml de água filtrada (seringa de água identificada). o Posicionar paciente em Semi-Fowler elevado. volume. por anorexia de diversas etiologias. o 1 hora antes da administração retirar dieta sistema aberto da geladeira. A administração de dieta por sonda nasoenteral não contraindica a alimentação oral. o Colocar Máscara cirúrgica e luvas de procedimento. se esta não implicar em riscos para o paciente. Cuidados e Funções da Enfermagem na Necessidade de Nutrição Enteral  Instalando a Dieta Enteral: o Conferir na prescrição médica e da prescrição da EMTN o tipo de dieta. Indicado também nos casos em que o paciente vem com ingestão oral baixa. por intubação oro-traqueal. bola de algodão com álcool a 70%. máscara cirúrgica.Pacientes impossibilitados de ingestão oral. o Orientar paciente e familiares sobre o procedimento da dietoterapia.

Integridade e Etiqueta com dados do paciente. o Proteger dieta em capa fotossensível própria o Conferir data. vazão e tempo de infusão. Ligar Bomba. o Reunir equipo fotossensível+dieta parenteral em bandeja devidamente limpa. paralelamente à NE ou VO. Cuidados e Funções da Enfermagem na Necessidade de Nutrição Parenteral: o Lavar as mãos. pancreatite na fase aguda. Checar prescrição da EMTN. íleo paralítico prolongado. 3. Conectar equipo da dieta em sonda (SNE/GTT). indica-se a via parenteral para terapia nutricional quando há contra-indicação absoluta para o uso do trato gastro-intestinal (fistulas digestivas de alto débito. Também se utiliza a NP se o trato gastro-intestinal não está tolerando receber todo o aporte calórico-proteico indicado. etc). . o Observar a temperatura da dieta = retirar da geladeira 1 h antes de instalar. Observar gotejamento. o Confeccionar etiqueta contendo os dados referente à infusão da dieta. Registrar procedimento em prontuário.o Instalar dieta o o o o o o em Bomba de infusão realizando a programação do volume. Manter unidade em ordem. fase inicial de adaptação nas síndromes de intestino curto.2 Nutrição Parenteral Indicações: Classicamente. Validade. mediante cálculo adequado do aporte das duas vias.

espaçando este controle para 12 horas em caso de estabilidade. o Infecções do cateter. ATENÇÃO: o Nunca utilizar a via de administração da NPP/NPT para infusão de fármacos ou soluções! o SEMPRE averiguar a permeabilidade do Acesso venoso! o Realizar o controle da glicemia capilar a cada 6 horas nas primeiras 72 horas. o Sepse. Tempo de infusão e Volume (ml). Montar equipo em Bomba de Infusão. Lavar com solução salina e testar o fluxo e refluxo do acesso. .o o o o o o o o o o o o Colocar máscara cirúrgica. Proteger tubos. Testar acesso venoso Puncionar um acesso exclusivo para a NPP/NPT. COMPLICAÇÕES DA NPP/NPT: COMPLICAÇÕES DA NPP/NPT: o Colonização do cateter. ou conforme prescrição médica ou de enfermagem. Programar vazão (ml/h). o Não utilizar a mesma via para administrar medicamentos ou coletar material para exames. conexões ou polifix com papel alumínio ou plástico opaco para impedir que haja reação de fotossensibilidade. ATENÇÃO:: o o o o o o A instalação da NPP/NPT é exclusividade do ENFERMEIRO! A NPP/NPT deverá ser instalada sempre no mesmo horário! Pesar o paciente diariamente SEMPRE no mesmo horário! Trocar equipo de infusão a cada nova bolsa! Trocar AVP a cada 72h! Realizar o controle da glicemia capilar a cada 6 horas nas primeiras 72 horas. espaçando este controle para 12 horas em caso estabilidade. o Registrar no prontuário qualquer alteração do paciente. ou conforme prescrição médica ou EMTN. Atentar para o extravasamento da Dieta na punção. Realizar escovação do equipo Orientar o paciente e familiares sobre o procedimento. Calçar luvas de procedimento. Conectar equipo à Bolsa de nutrição.

Diarréia. 3. Desprezar a bolsa e o sistema de infusão. Ajustar dieta: Comunicar nutricionista e Médico assistente em caso de Disfagia. o Avaliar a aceitação da dieta do paciente de acordo com a observação direta da bandeja do paciente. colher uma amostra da NPP/NPT por punção no dispositivo apropriado. Enviar os frascos para o laboratório de microbiologia. proceder com a higiene oral. o Registrar todo o procedimento e aceitação (da dieta) em prontuário. Registrar o ocorrido no prontuário do paciente Notificar a CCIH. (Na retirada da bolsa do suporte pode ocorrer contaminação bacteriana ascendente). o Distúrbios hidroeletrolítico.3 Nutrição Via Oral Cuidados e Funções da Enfermagem na Necessidade de Nutrição Via Oral: o o o o o o Regras gerais para alimentar o paciente em dieta oral Sempre colocar paciente em posição sentada elevada (Fowler). o Colher simultaneamente uma amostra de sangue periférico para o o o o hemocultura. após desinfecção com álcool a 70%. Auxiliar o paciente na abertura da bandeja. o Com a bolsa ainda suspensa no suporte de soro. Anorexia. o Manter paciente em Fowler (dorsal ou cabeça lateralizada) por no mínimo 40 minutos. Alimentar de forma paciente e gradual com pequenas porções. Náusea e Êmese. EM CASO DE BACTEREMIA o Suspender imediatamente a infusão. o Transferir este material assepticamente para um frasco de hemocultura devidamente identificado. o Sempre após a alimentação. o Manter Unidade em Ordem. ANOREXIA: .o Hipo e hiperglicemia. S e m p r e m a n t e r montado sistema de aspiração.

CRIANÇAS: o Até 6 meses é indicado a amamentação exclusiva (Leite M a t e r n o . Auxiliar o paciente a abrir a bandeja de alimentação.LM). informando o tipo de dieta. NÁUSEAS e ÊMESE: o Alimentar de forma paciente e gradual com pequenas porções. o Proceder com a higiene oral em cada após cada episódio de êmese. o Manter Paciente em Fowler (dorsal ou cabeça l a t e r a l i z a d a ) p o r n o mínimo 40 minutos. Suspender dieta em caso de náuseas e êmese constante: Comunicar nutricionista e Médico assistente. a liberação e o estado de alerta do paciente (acordado. o Colocar Paciente em posição sentada elevada (Fowler) o o o o a t e n t a n d o para as limitações perante o Pós-operatório Imediato. . Ter sempre montado sistema de aspiração. o Administrar anti-emético conforme prescrição. o Manter paciente em fowler (dorsal ou cabeça lateralizada) por no mínimo 40 minutos. o Administrar Anti-emético conforme prescrição. sonolento). o Colocar criança em Fowler no momento da alimentação. PÓS-OPERATÓRIO: o Comunicar à nutrição o retorno do paciente ao leito (Pósoperatório imediato). o Proceder com a higiene oral em cada após cada episódio de êmese. Alimentar de forma paciente e gradual com pequenas porções.o Ajustar dieta: Comunicar nutricionista e Médico assistente o grau de aceitação da dieta oral. o Conversar com paciente sobre preferências alimentares dentro da dieta proposta (Enfermeira ou Nutricionista). o Suspender dieta em caso de náuseas e êmese constante: Comunicar nutricionista e Médico assistente.

CARMAGNANI. o Sempre enfermagem que a deverá criança apresentar dejeções a inspecionar a fralda e registrar em prontuário aspecto. ATENÇÃO: o Registre no prontuário e comunique imediatamente á nutrição caso o paciente ingira alimentos que não são do hospital. coloração. 2009. o Quando o paciente retornar do centro cirúrgico.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. . Disponível em: <http://www. I. comunicar imediatamente á nutrição a dieta e o estado de alerta do paciente.unifesp. quantidade. 2005. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. M. et al. São Paulo.S.o Favorecer à eructação após a alimentação. Referências MANUAL de procedimentos de enfermagem. Procedimentos de enfermagem: guia prático.