PORTOFOLIO

Kasus 2
Topik: Prematur+BBLR
Tanggal (kasus): 29/04/2013

Persenter: dr. Natalya Angela

Tangal presentasi: 30/05/2013

Narasumber: dr. H Pandji, Sp.A

Pembimbing : dr. Neneng Tresna I

Tempat presentasi: Ruang diskusi RS. TK.IV Dr. Bratanata Jambi

Obyektif presentasi:
Keilmuan

Keterampilan

Penyegaran

Tinjauan pustaka

Diagnostik

Manajemen

Masalah

Istimewa

Neonatus

Bayi

Anak

Remaja

Dewasa

Lansia

Bumil

Deskripsi:
By.Ny.R, 4 hari, lahir spontan, prematur diusia gestasi 6 bulan, tidak segera menangis.
Tujuan: Mengetahui perawatan dan meningkatkan kualitas hidup bayi prematur
Bahan bahasan:

Tinjauan pustaka

Cara membahas: Diskusi

Data pasien:

Riset

Kasus

Presentasi dan diskusi

Email

Nama: By.Ny.R

Nama RS: RS TK.IV Dr. Bratanata

Usia: 4 hari

Audit
Pos

No registrasi: 15.92.07
Terdaftar sejak: -

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/ Gambaran Klinis:
Bayi Ny.R, laki-laki, usia 4 hari, lahir spontan pervaginam dengan usia kehamilan 24
minggu, panjang badan lahir: 43cm, berat badan lahir: 1800gram. APGAR score: 5.
2. Riwayat Pengobatan: Belum pernah mendapat pengobatan.
3. Riwayat kesehatan/ Penyakit: Tidak pernah menderita penyakit sebelumnya
4. Riwayat keluarga/ masyarakat: Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti ini
Daftar Pustaka:
1. Damanik SM. Klasifikasi bayi menurut berat lahir dan masa gestasi Dalam: Kosim
1

MS, Yunanto A, Dewi R, dkk. Buku Ajar Neonatologi. Edisi ke 5. Jakarta: Badan
Penerbit IDAI, 2008. h.11-29
2. Initial Assessment pada Gawat Darurat. Diunduh pada 15 Agustus 2010. Dalam
http://www.slideshare.net/puskesmasmojoagung/initial-assessment-pada-gawatdarurat-presentasi
3. Kosim MS. Gawat darurat neonatus pada persaliann preterm. Diunduh dari URL:
http://www.slideshare.net/msholehkosim/gawat-daruratneonatus-pada-persalinanpreterm-web-3567497
4. Lissauer T, Clayden G. The preterm infant. Dalam: Lissauer T, Clayden G. Illustrated
textbook of paediatrics. Edisi ke 3. United Kingdom: Mosby Elsevier, 2001. h145-57.
5. Sastroasmoro S. Panduan Pelayanan Medis Departemen Ilmu Kesehatan Anak tahun
2005-2007. Jakarta: RSUP dr. Cipto Mangunkusumo.
6. Anonymous.
Premature
infant.
Diunduh
daru
URL:
http://www.merck.com/mmpe/sec19/ch272/ch272g.html
7. Dharmasetiawani N. Asfiksia dan resusitasi bayi baru lahir. Dalam: Kosim MS,
Yunanto A, Dewi R, dkk. Buku Ajar Neonatologi. Edisi ke 5. Jakarta: Badan Penerbit
IDAI, 2008. h.103-25
8. Stoll BJ, Kliegman RM. High risk infant. Dalam: Behrmann R, Kliegman R, Jenson
H. Nelson Textbook of Pediatrics. Edisi ke-17. Pennnsylvania: Saunders,
2004;86:547-59
9. Kosim MS. Gangguan nafas pada bayi baru lahir. Dalam: Kosim MS, Yunanto A,
Dewi R, dkk. Buku Ajar Neonatologi. Edisi ke 5. Jakarta: Badan Penerbit IDAI, 2008.
h.126-45
10. Stoll BJ, Kliegman RM. High risk infant. Dalam: Behrmann R, Kliegman R, Jenson
H. Nelson Textbook of Pediatrics. Edisi ke-17. Pennnsylvania: Saunders,
2004;86:547-59
11. Tim Adaptasi Indonesia. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak Di Rumah Sakit.
Pedoman Bagi Rumah Sakit Rujukan Tingkat Pertama di Kabupaten/Kota. Jakarta:
World Health Organization, 2009.
Hasil pembelajaran:
1.
2.
3.
4.

Diagnosis prematur
Patogenesis prematur
Penatalaksanaan dan perawatan bayi prematur
Edukasi tentang perjalanan penyakit dan penatalaksanaan yang tepat

Subyektif
Bayi Ny.R dilahirkan tanggal 25 April 2013 pk.18.10 dengan kelahiran spontan,
prematur(usia gestasi dari ibu sekitar 6 bulan), tidak segera menangis, suction dilakukan
melalui hidung dan mulut, diberikan oksigen. Wajah berwarna biru, ekstremitas seluruh tubuh
merah. Riwayat kehamilan ibu G1P0A0, kehamilan rutin kontrol di bidan, namun lupa
dengan HPHT(hanya ingat bulan haid terakhir adalah bulan Oktober 2012). Pada 3 jam
SMRS, ibu pasien merasa nyeri perut dan keluar lendir dan darah dari kemaluan ibu pasien.
2

Riwayat demam, perdarahan saat kehamilan, penyakit gula, hipertensi atau coitus
sebelumnya pada ibu pasien disangkal.
Obyektif
Pasien dirawat di ruang perinatologi RS TK.IV.Dr.Bratanata

Pemeriksaan fisik (25/04/2013):

APGAR Score: 5

Parameter

Apgar Score
Frekuensi

Tak ada

<100

>100

jantung
Usaha nafas

Tak ada

Lambat

tak Menangis

Tonus otot

Lumpuh

teratur
Ekstremitas

kuat
Gerakan aktif

Refleks

Tidak respon

fleksi sedikit
Pergerakan

Menangis

Biru/pucat

sedikit
Tubuh

Seluruh

kemerahan

tubuh

ekstremitas

kemerahan

Warna

membiru
-

Ballad/Duboitz Score: Berat badan lahir/panjang badan: 1800 gram/43 cm

Jenis kelamin: Laki-laki
Anus (+)
Cacat (-)
Tanda vital :
Nadi
: 118 kali/menit
Suhu
: 33.4 C
Saturasi O2: 99%

Pemeriksaan fisik (29/04/2013):

Keadaan umum: Menangis lemah/gerak tidak aktif
Tanda vital:
Nadi: 155 kali/menit

Suhu: 35.9 C

Nafas: 60 kali/menit

Saturasi O2: 95%

Kepala

: Normocephali, ubun-ubun tidak cembung/cekung

Mata

: Edema palpebra -/-, sekret -/3

Telinga: Normotia, sekret -/Hidung

: Terpasang CPAP

Bibir

: Sianosis (+)

Thoraks

: Gerakan simetris, tidak ada ketinggalan gerak, retraksi sela iga +/+
Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, mur-mur (-), gallop (-)
Suara nafas bronchovesicular, ronchi -/-, wheezing -/-

Abdomen

: Supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-), timpani,

bising usus (+) normal

Genitalia

: Rugae testis sedikit, terpasang kateter urine

Ekstremitas

: hangat, pengisian kapiler baik ( < 2 detik )

Tonus otot baik pada keempat ekstremitas, tidak sianosis
Refleks grasping -/-, refleks morrow -/-.

Skor Downe=6

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan :

Laboratorium :
a. Laboratorium(25/04/2013, pk.19:15:54) :
Pemeriksaaan
Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
MCV/MCH/MCHC/RDWCV
MCV
MCH
MCHC
RDW-CV
Golongan darah/Rh
Mixed (Eo/Mo/Ba)
Limfosit
Neutrofil
CRP

Hasil

Nilai rujukan

Satuan

17.5
53.40
5.5
292
5.0

11-16
35-47
4.0-11.0
150-450
4.40-5.50

g/dL
%
ribu/ul
ribu/ul
juta/ul

107.2
35.1
33
17.3
B, Rh (+)
3.2
80.1
16.7
(-)

80.0-100.0
26.0-34.0
32.0-36.0
11.5-14.5

Fl
Pg
g/dl
%

3-10
20-40
40-70

%
%
%

Pemeriksaan

26/04/13

26/04/13

27/04/13

27/04/13

GDS

pk.19.00
84

pk.23.00
80

pk.06.00
128

pk.11.00
140

b. Rontgen thorax (25/04/2013)

Foto: Thorax PA
Kesan: Hyaline Membrane Disease
Assessment
Definisi
Bayi prematur atau bayi kurang bulan adalah bayi yang dilahirkan dengan masa
gestasi kurang dari 37 minggu (259 hari). 1 Masa gestasi adalah masa sejak terjadinya
konsepsi sampai dengan saat kelahiran yang dihitung dari hari pertama haid terakhir.1 Bayi
prematur dapat menjadi bayi berat lahir rendah (BBLR) yaitu bayi yang dilahirkan dengan
berat lahir kurang dari 2500 gram tanpa memandang masa gestasi, bayi yang kecil masa
kehamilan (KMK) yaitu bayi yang dilahirkan dengan berat kurang dari 10 persentil menurut
grafik Lubchenco dan bayi yang sesuai masa kehamilan (SMK) yaitu berat dalam 10 persentil
menurut

grafik

Lubchenco.1

Namun,

biasanya

bayi

prematur

adalah

BBLR.

Kegawatdaruratan diartikan sebagai kondisi karena cedera atau tidak yang mengancam
nyawa pasien dan membutuhkan pertolongan segera.2

Faktor risiko dan etiologi

Penyebab terjadinya kelahiran prematur biasanya tidak diketahui. Faktor risiko yang
mungkin berperan dalam terjadinya persalinan prematur adalah:3
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Kehamilan usia muda (usia ibu kurang dari 18 tahun)

Pemeriksaan antenatal yang tidak teratur
Golongan sosial-ekonomi rendah
Keadaan gizi yang kurang
Penyalahgunaan obat-obatan
Tingkat sosial ekonomi yang rendah
Kehamilan ganda (kembar)
Kadar alfafetoprotein yang tinggi

9.

10.
11.
12.
13.
14.
15.

Penyakit atau infeksi yang tidak diobati seperti infeksi saluran kemih dan infeksi
kulit ketuban/amnionitis
Abnormalitas uterus dan serviks
Ketuban pecah dini
Plasenta previa
Pre-eklamsi
Diabetes mellitus
Penyaki jantung

MEKANISME IMUNOLOGI KELAHIRAN PREMATUR

Telah disebutkan bahwa banyak faktor-faktor yang menyebabkan kelahiran prematur.
Faktor-faktor tersebut terjadi karena adanya inflamasi pada plasenta yang diinduksi oleh
proinflamatory cytokines sehingga terjadi gangguan pada fetus yang disebabkan innate
immune system.4 Suatu mekanisme imunologi yang menjaga agar fetus dalam keadaan aman
adalah dengan meregulasi kadar cytokine pada plasenta. Beberapa literatur menyebutkan
bahwa produksi proinflamatory cytokines yang berlebihan pada plasenta , seperti Interleukin
(IL)-1 , Tumor Necrosis Factor (TNF), dan Interferon (IFN) sangat berbahaya pada
kehamilan. Beberapa penelitian menyebutkan bahwa IL-10 yang terdapat pada plasenta
merupakan cytokine yang penting karena dapat menekan produksi proinflamatory cytokines
yang diproduksi sel lain.4
Imunomodulator yang berperan pada pertahanan fetus adalah progesterone yang terdapat
pada plasenta dengan cara menghambat mitogen-stimulated lymphocyte proliferation ,
meningkatkan survival time, mengatur produksi antibodi, menurunkan produksi monosit yang
berlebihan, mengurangi produksi proinflamatory cytokines oleh makrofag yang merupakan
hasil produksi bakteri dan perubahan sekresi cytokines dari T-cell ke IL-10. Mekanisme
tentang peran progesteron sebagai imunomodulator pada jaringan reproduksi masih belum
jelas tapi terlibat secara langsung dan tidak langsung pada proses immune cell .10,11

Gambar.1. Alur biokimia terjadinya kelahiran prematur. ( Dikutip dari Peltier.RM.

Immunology of term and preterm labor. In: Reproductive Biology and Endocrinology 2003)
MANIFESTASI KLINIS BAYI PREMATUR
Temuan pada pemeriksaan fisik, perkiraan tanggal kelahiran dan ultrasonografi prenatal
bisa mengestimasi usia kehamilan. Bayi prematur kecil, biasanya berat kurang dari 2500
gram, sering dengan kulit yang tipis, mengkilap dan berwarna merah jambu hingga tampak
vena-vena di bawahnya. Terdapat lemak subkutan, rambut dan tulang rawan telinga luar yang
sedikit. Aktifitas spontan dan tonus otot berkurang, ekstremitas tidak dalam posisi fleksi
seperti pada bayi matur. Pada laki-laki, skrotum mempunyai rugae yang sedikit, dan testis
belum turun. Pada perempuan, labia mayora belum menutupi labia minora. Refleks-refleks
berkembang pada waktu yang berbeda saat hamil. Refleks Moro bermula pada minggu ke 28
sampai 32 dan menjadi lengkap pada minggu ke 37. Refleks palmar bermula pada minggu ke
28 dan menjadi lengkap saat minggu ke 32. Refleks leher tonik bermula pada minggu ke 35
dan paling jelas terlihat saat berumur 1 bulan setelah lahir.1
Tes awal untuk mengidentifikasi masalah dan kelainan pada bayi dilakukan bersamasama evaluasi rutin termasuk oximetri nadi, elektrolit serum, pemeriksaan darah lengkap,
kadar bilirubin, kultur darah, evaluasi pendengaran, skrining ultrasound kranial untuk
perdarahan intraventrikular dan leukomalasia periventrikular, dan skrining oleh ahli
oftalmologi untuk retinopati pada prematuritas. Berat badan, panjang badan dan lingkar
kepala harus di plot pada graf pertumbuhan setiap minggu. 1
7

Skrining selanjutnya pada bayi prematur adalah dengan memonitor apnea dan bradikardi
hingga berumur 34-35 minggu. Sebelum pulang dari rumah sakit, bayi prematur harus
menjalani evaluasi car seat monitoring menggunakan oksimetri nadi untuk mempastikan
mereka bisa mempertahankan jalan nafas paten dan saturasi O2 saat diletakkan di kursi mobil.
Setelah dipulangkan, bayi prematur harus mendapatkan follow-up perkembangan saraf yang
teliti dan rujukan awal yang sepatutnya untuk program intervensi yang diperlukan untuk
terapi fisik, okupasi dan bahasa. 1
Penilaian umur kehamilan1
1. Antenatal : Cara sederhana yang telah dan terus digunakan yaitu Hari Pertama Haid
Terakhir (HPHT) dan kejadian-kejadian penting selama kehamilan misalnya gerakan
janin, suara jantung janin dan tinggi serangkaian pemeriksaan ultrasonografi pada
janin.1
2. Pasca persalinan1
a. Ciri fisik luar
Ciri- ciri fisik luar bayi baru lahir yang berubah progresif dengan pola teratur
selama kehamilan.
b. Pemeriksaan neurologis
Penilaian harus dilakukan saat bayi dalam keadaan tenang dan istirahat.
Penilaian neurologis sebagai alat untuk menetukan umur kehamilan seringkali
tidak praktis karena dilema yang dialami untuk menilai bayi yang depresi,
asfiksia, mengalami kerusakan neurologis, atau berada dalam keadaan sakit
yang tidak akurat kapan saja penilaian dilakukan
c. Temuan fisik dan neurologis
Ciri-ciri fisik yang digambarkan oleh Farr dan temuan neurologis oleh Amiel
Tison telah digabungkan oleh Dubowitz.1
d. Pemeriksaan vaskularisasi anterior kapsul lensa
Perubahan terus-menerus pembuluh vaskuler anterior kapsul lensa sesuai
dengan pertambahan umur kehamilan selama minggu ke 27-34 kehamilan.
Hubungan ini tidak dipengaruhi oleh berat lahir.
Masalah yang sering dihadapi pada bayi prematur termasuklah memerlukan resusitasi
saat kelahiran, kelainan respiratori, hipotensi, paten duktus arteriosus (PDA), pengaturan
suhu,

metabolik,

nutrisi,

infeksi,

ikterus,

perdarahan

intraventrikuler/leukomalacia

periventrikuler, enterokolitis nekrotikan, retinopati karena prematuritas, anemia prematuritas.

3

RESUSITASI SAAT KELAHIRAN

A. Resusitasi pada bayi prematur
Bayi prematur sangat berisiko mengalami hipotermia. Pengawasan ketat untuk
mempertahankan suhu tubuhnya sangat penting. Metode dukungan pernafasan untuk nafas
spontan yang optimal, pada bayi dengan gawat nafas, masih belum jelas. Beberapa ahli
merekomendasikan intubasi elektif dini, sedangkan ahli lain merekomendasikan CPAP
melalui sungkup atau nasal prongs. Ahli lain lagi menganjurkan intubasi elektif dengan
pembrian surfaktan di ruang bersalin untuk semua bayi kurang dari 30-31 minggu, setelah
langkah awal resusitasi dilakukan secara berhasil. Ini kemudian dilanjutkan dengan ekstubasi
dini digantikan dengan CPAP. Kadar oksigen untuk bayi kurang bulan harus dilakukan
secara berhati-hati kerna dapat menyebabkan cedera oksigen. Penggunaan oksimeter nadi
dianjurkan untuk memantau saturasi oksigen. 1
B. Stabilisasi bayi prematur
Bayi prematur yang kurang 34 minggu usia kehamilan perlu distabilkan kondisi
mereka dan sering diawasi. Kebanyakan dari mereka memerlukan bantuan pernafasan dan
sirkulasi. 5
1. Jalan nafas dan pernafasan
a. Pemeriksaan gawat nafas takipnea, retraksi dinding dada, pernafasan cuping
hidung, merintih, sianosis.
b. Apnea
2. Manajemen
a. Bersihkan jalan nafas
b. Oksigenisasi
c. CPAP
d. Ventilasi mekanikal
3. Monitoring
a. Saturasi oksigen dipertahankan pada 88-95%
b. Denyut jantung
c. Frekuensi pernafasan
d. Suhu tubuh
e. Tekanan darah
f. Gula darah
g. Gas darah
h. Berat badan
4. Pengaturan suhu

a. Bayi diletakkan di dalam kantong untuk memberikan kehangatan. Stabilkan di

bawah alat penghangat atau di dalam inkubator untuk mencegah hipotermia
yang akan meningkatkan mortalitas pada bayi prematur
b. Cegah hipertermia karena akan menyebabkan cedera otak
5. Jalur vena dan arteri
a. Jalur IV perifer
i. Diperlukan untuk cairan intravena, antibiotika, dan obat-obatan lain
dan juga bisa sebagai jalur nutrisi parenteral
b. Kateter vena umbilikalis
i. Untuk akses intravena segera untuk mengambil sampel darah atau
untuk memasukkan obat atau cairan
c. Jalur arteri
i. Dilakukan jika analisa gas darah, tes darah yang sering dan monitor
tekanan darah yang terus menerus diperlukan. Biasanya dilakukan
kateter umbilikalis atau kanula perifer (untuk sementara atau tidak
mendapatkan kateter arteri umbilikalis)
ii. Tekanan oksigen di arteri dipertahankan pada 60-90 mmHg dan
tekanan CO2 pada 35-50 mmHg
d. Jalur vena sentral untuk nutrisi parenteral bila perlu yang dilakukan di perifer
bila bayi stabil
6. Foto dada dan abdomen
a. Membantu mendiagnosa kelainan respiratori dan mempastikan posisi tube
trakea dan jalur sentral
7. Pemeriksaan penunjang
a. Hemoglobin, neutrofil dan trombosit
b. Ureum, kreatinin dan elektrolit
c. Kultur darah, LCS dan urin
d. CRP/ reaktan fase akut
e. Skrining koagulasi
8. Antibiotika
a. Pemberian antibiotika spektrum lebar pada bayi yang dirawat
9. Meminimalkan tindakan
a. Semua preosedur, terutama yang menyakitkan bisa berefek pada oksigenasi
dan sirkulasi. Penataan bayi dilakukan seminimal mungkin, dengan lembut,
cepat dan efisien. Analgetika harus disediakan untuk mencegah nyeri
10. Orang tua
a. Orang tua harus dibenarkan untuk melihat dan menyentuh bayi mereka dan
sentiasa diinformasikan tentang perkembangan bayi mereka.

GANGGUAN PERNAFASAN

10

Sindrom Gawat Nafas (SGN) pada neonatus merupakan kumpulan gejala klinis pada
bayi baru lahir berupa kesulitan bernafas, yang ditandai dengan gejala utama takipnea
(frekuensi nafas >60 kali/menit), sianosis sentral (lidah biru pada suhu ruangan), retraksi
dinding dada, dan merintih. Tanda lain adalah nafas cuping hidung dan apnea periodik. SGN
atau Penyakit Membran Hialin (PMH) disebabkan oleh defisiensi surfaktan dalam paru-paru
neonatus, yang sering terjadi pada yang lahir kurang dari 37 minggu usia kehamilan. Risiko
bertambah dengan bertambahnya derajat prematuritas. 9
Etiologi dari SGN adalah surfaktan yang diproduksi tidak mencukupi pada usia hamil
tua yang menyebabkan risiko SGN meningkat dengan tingkat prematuritas yang lebih tinggi.
Faktor risiko yang lain termasuklah kehamilan ganda, diabetes maternal, jenis kelamin lakilaki dan ras kulit putih. Risiko berkurang pada pertumbuhan janin terhambat, pre-eklamsia
atau eklamsia, hipertensi maternal, ketuban lambat pecah dan penggunaan kortikosteroid dari
ibu. Jarang-jarang kasus yang diturunkan yang disebabkan oleh mutasi gen protein surfaktan
(SP-B dan SP-C) dan gen ATP-binding cassette transporter A3 (ABCA3). 5
Patofisiologi dari SGN adalah seperti berikut. Surfaktan pulmonal adalah campuran
fosfolipid dan lipoprotein yang disekresi oleh pneumosit tipe II. Surfaktan ini menghilangkan
tegangan permukaan dari cairan yang melapisi alveoli, yang mengurangi kecenderungan
alveoli untuk kolaps dan mengurangi beban yang dibutuhkan untuk mengembangkan alveoli.
Bila terjadi kekurangan surfaktan, paru-paru menjadi atelektasis yang difus, merangsang
inflamasi dan edema pulmonal. Oleh karena darah yang mengalir lewat bagian yang telah
atelektasis tidak teroksigenasi (membentuk shunt intrapulmonal kanan-ke-kiri), bayi
menjadi hipoksemia. Kompliens paru berkurang, mengakibatkan beban pernafasan
bertambah. Pada kasus yang lebih parah, kecapaian diafragma dan otot interkosta, dan retensi
CO2 dan asidosis respiratori bisa terjadi. Komplikasi dari SGN termasuklah perdarahan
intraventrikular atau periventrikular, iskemi substansi alba, pneumothorak, displasia
bronkopulmonal, sepsis, dan kematian neonatus. Komplikasi intrakranial adalah disebabkan
oleh hipoksemia, hiperkarbia, hipotensi, tekanan darah arteri yang tidak tetap, dan perfusi
serebral yang rendah. 5
Tanda dan gejala dari SGN adalah respirasi yang cepat, dipaksakan dan merintih yang
muncul sebaik atau beberapa jam setelah lahir, dengan retraksi suprasternal dan substernal
serta nafas cuping hidung. Bila atelektasis dan kegagalan respirasi berlanjut, gejala
memburuk dengan terjadinya sianosis, letargi, pernafasan irregular dan apnea. Neonatus
dengan berat kurang dari 1000 gram bisa mempunyai paru yang sangat kaku hingga tidak
bisa untuk memulai atau mempertahankan pernafasan di kamar persalinan. Pada
11

pemeriksaan, bunyi nafas berkurang. denyut nadi perifer berkurang, edema ekstremitas
perifer, dan pengeluaran urin yang berkurang.

5,7

Evaluasi distres pernafasan dilakukan

dengan Skor Downe5,7,10

0
Frekuensi

< 60 kali/menit

60-80 kali/menit

> 80 kali/menit

Tidak ada retraksi

Retraksi ringan

Retraksi berat

nafas
Retraksi
Sianosis

Tidak sianosis

Sianosis hilang

Sianosis menetap

dengan O2

walaupun diberi
O2

Air entry
Merintih

Skor Downe
1-3
4-5
6

Udara masuk
Tidak merintih

Penurunan ringan

Tidak ada udara

udara masuk

masuk

Dapat didengar

Dapat didengar

dengan stetoskop

tanpa alat bantu

Diagnosis
Gangguan nafas ringan
Gangguan nafas sedang
Gangguan nafas berat

Untuk mendiagnosis SGN, dilihat pada presentasi klinis (menilai faktor risiko), analisa gas
darah (hipoksemia dan hiperkapnea), foto Rontgen dada (atelektasis difus ground glass
appearance dengan visible air bronchogram ), dan kultur darah, cairan serebrospinal dan
aspirat trakea. Diagnosis banding antaranya pneumonia dan sepsis streptococcal grup B,
takipnea transien pada neonatus, hipertensi pulmonal persisten, aspirasi, edema pulmonal,
dan anomali kardiopulmonal kongenital. Neonatus biasanya memerlukan kultur darah, cairan
serebrospinal dan aspirat trakea. Diagnosis klinis untuk pneumonia streptococcal grup B
adalah sangat sulit. Oleh itu antibiotika biasanya sudah dimulai tanpa menunggu hasil kultur.
SGN bisa diantisipasi sejak prenatal dengan tes maturitas paru fetus, yang mengukur
surfaktan yang diperoleh secara amniosentesis atau diambil dari vagina (jika ketuban sudah
pecah) yang bisa membantu menentukan saat yang tepat untuk melahirkan. Cara ini
diindikasikan pada persalinan elektif sebelum minggu ke-39 bila denyut jantung, kadar
human chorionic gonadotrpin (HCG), dan pengukuran ultrasonografi tidak dapat menentukan
usia kehamilan dan untuk persalinan non-elektif antara minggu ke-34 dan 36. Risiko SGN
12

rendah bila ratio lechitin/sphimgomyelin lebih dari 2, adanya fosfatidilgliserol, indeks

stabilitas foam = 47, ratio surfaktan/albumin lebih dari 55mg/g, atau kombinasinya.
Pada sindrom gawat nafas, udara dari alveolus yang mengembang akan mengalir ke
ruang interstitial, menyebabkan emfisma paru interstitial. Pada 20% bayi yang diberikan
ventilasi pada gawat nafas, udara bocor ke rongga pleura dan menyebabkan pneumotoraks.
Bila hal ini terjadi, kebutuhan oksigen meningkat, volume tidal menurun, suara nafas dan
pergerakan dada di area yang terkena menurun. Pada pemeriksaan dengan sinar fiber optik
akan didapatkan gambaran transiluminasi. Terapinya adalah dengan drenase paru. Untuk
mencegah terjadinya pneumotorak, bayi diberikan ventilasi dengan tekanan paling rendah
yang sudah bisa memberikan gerakan dada yang adekuat dan gas darah yang mencukupi. 8
Bayi yang masih memerlukan oksigen pada usia kronologis 36 minggu dikatakan
mengalami displasia bronkopulmonal atau penyakit paru kronis. Kerusakan paru ini
disebabkan oleh tekanan dan trauma dari ventilasi artifisial, toksisitas oksigen dan infeksi.
Pada pemeriksaan foto torak didaptkan area opak dan kadang terdapat gambaran perubahan
kistik. Terapi kortikosteroid bisa mengurangi ketergantungan terhadap keperluan ventilator,
beberapa bayi dengan penyakit berat bisa mati karena infeksi atau hipertensi pulmonal. 8

Plan
Diagnosis:
Prematur+berat badan lahir rendah
Gangguan nafas berat

Terapi (25/04/2013):

IVFD Dextrose 10% 5 tpm

Inj Lacedim 1x1
Inj Neo-K 1x1
Inj Aminophyline 0,4 selanjutnya 2x0,2

(26/04/2013):
13

IVFD Dextrose 10% 5tpm

Inj bolus dextrose 10% jika perlu
Inj Lacedim 2x75
Inj Aminophyline 2x0,2

(27/04/2013):

IVFD Benutrion 50 +KaEN 1B 100 150 cc 6 tpm

Inj Lacedim 2x75
Inj Aminophyline 2x0,2

(28/04/2013):

IVFD Benutrion 50 +KaEN 1B 100 150 cc 6 tpm

Inj Lacedim 2x75
Inj Aminophyline 2x0,2
Inj Etaphyline 0,1 mL+NaCl 0,1 mL
Inj Ranitidine 2x0,2 mL
Coba copot CPAP

(29/04/2013):

IVFD Dextrose 10% 5tpm

Inj Lacedim 2x75
Inj Aminophyline 2x0,2 stop
Inj Etaphyline 0,1 mL+NaCl 0,1 mL
Inj Ranitidine 2x0,2 mL

Tatalaksana 10
Gangguan nafas berat
1. Teruskan pemberian O2 dengan kecepatan aliran sedang
2. Tangani sebagai kemungkinan besar sepsis
3. Bila terjadi perburukan atau tanda sianosis sentral, naikkan pemberian O2 pada
kecepatan aliran tinggi. Bila masih menetap, segera rujuk ke rumah sakit yang mampu
memakai ventialsi mekanik
4. Jika gangguan nafas masih meneatap setealah 2 jam, pasang pipa lambung untuk
5.
6.
7.
8.

mengosongkan cairan lambung dan udara

Nilai kondisi bayi 4 kali sehari apakah ada tanda perbaikan
Jika ada tanda perbaikan, kurangi pemberian O2 secara bertahap.
Mulakan pemberian ASI peras melalui pipa lambung
Bila O2 tidak diperlukan lagi, latih bayi menyusu
14

9. Pantau setiap 3 jam frekuensi nafas, tarikan dinding dada atau suara merintih, episode
apnea
10. Periksa kadar glukosa darah tiap hari sekali sampai setengah kebutuhan minum dapat
dipenuhi secara oral
11. Amati bayi selama 24 jam setelah pemberian antibiotika dihentikan.
Prioritas manajemen dan evaluasi bayi dengan gangguan nafas
1. Ventilasi
a. Pemberian O2
Oksigenisasi untuk mempertahankan saturasi O2
BB <1000 gram: 85-92%

BB 1000-2500 gram: 92-95%

BB >2500 gram: 95-98%

Berikan O2 seoptimal mungkin

O2 nasal 0,5-2 L/menit

O2 headbox 3-5 L/menit
Kadang-kadang boleh dicampur antara O2 head box 5L/menit dan O2
nasal sampai dengan 2L/menit sambil dipersiapkan CPAP atau

ventilator
b. Continuous positive airway pressure (CPAP)
c. Ventilator mekanik
2. Sirkulasi
a. Auskultasi suara jantung, ukur tekanan darah, palpasi denyut nadi dan periksa
hematokrit
b. Pertahankan sirkulasi dan volume darah agar tetap adekuat. Beri cairan atau
transfusi darah atau cairan pengganti darah 100 cc/kg pada bayi prematur bila
ada tanda hipovolemik atau anemia
c. Pertimbangkan obat inotropik bila pemberian carian gagal
3. Koreksi asidosis metabolik
a. Segera tentukan penyebab
b. Koreksi dengan pemberian bikarbonat natrikus dengan dosis 2 mEq/kg dengan
kecepatan pemberian < 1 mEq/kg/menit
4. Jaga kehangatan suhu bayi sekitar 36,5C-36,8C (suhu aksiler) dengan merawat bayi
dalam inkubator untuk mencegah vasokonstriksi perifer
5. Mencari penyebab distres respirasi
6. Terapi pemberian surfaktan
a. Calfactant 3 ml/kgBB lahir dalam 2 aliquot
b. Beractant 4 ml/kgBB lahir dalam 4 dosis
c. Calfosceril 5 ml/kgBB lahir dalam 4 menit
d. Porcine 2,5 ml/kgBB lahir dalam 2 aliquots
7. Bila tidak tersedia fasilitas NICU segera rujuk ke rumah sakit yang tersedia NICU
15

8. Terapi suportif
a. Jaga kehangatan
b. Pemberian cairan dan elektrolit dan nutisi yang baik
c. Pemberian nutrisi intravena ditamabah dengan asam amino. Mulai pemberian
ASI
d. Pemberian antibiotika
e. Berikan dukungan emosional pada orang tua dan keluarga
Indikasi pemasangan CPAP:

Memperbaiki dan meningkatkan kapasitas residu fungsional (FRC) paru serta

oksigenasi.
Mencegah kolaps alveolus dan atelektasis
Meningkatkan daya kembang paru
Mengurangi usaha nafas yang berlebihan
Mempertahakan produksi dan fungsi surfaktan
Mempertahankan jalan nafas dan meningkatkan diameternya
Memberikan kesesuaian perfusi ventilasi yang lebih baik dengan menurunkan pirau

intrapulmonar
Menstimulasi pertumbuhan paru

Penggunaan CPAP dalam praktek perawatan bayi baru lahir:

Penyakit membran hialin/HMD

TTN (Transient tachypnea of the newborn)
Sindroma aspirasi mekonium
Kelumpuhan diafragma
Penyakit jalan nafas seperti trakeomalasia dan bronkiolitis
Bayi pasca operasi abdomen atau dada
Apnea karena prematuritas

Analisa terapi:

Benutrion VE mengandung asam amino, elektrolit; yang berfungsi sebagai nutrisi

parenteral parsial untuk bayi dan bayi prematur. Suplai asam amino, elektrolit, vitamin
dan air pada kasus dimana asupan makanan per oral tidak mencukupi atau tidak mungkin
diberikan, meningkatnya kebutuhan tubuh akan protein, defisiensi atau katabolisme

protein.
Aminofilin/teofilin dapat diberikan untuk mencegah idiopatik apnea pada prematuritas,

dengan dosis 5-6 mg/kg/hari dengan menjaga tingkat pada darah berkisar 10-12g/dL.
Lacedim(ceftazidime pentahydrate) sefalosporin generasi ketiga dengan spektrum
luas, aktivitas gram-negatif, termasuk pseudomonas; efikasi yang lebih rendah melawan
16

organisme gram positif; efikasi yang lebih tinggi melawan organisme resisten.
Menghambat pertumbuhan bakterial dengan mengikat pada satu atau lebih protein yang
terkait penisilin, yang, pada waktunya, menghambat langkah transpeptidasi final dari

sintesis peptidoglikan dari dinding sel bakteri, menginhibisi biosintesis dinding sel.
Injeksi ranitidine antagonis reseptor H-2; menghambat reseptor H-2 dari sel parietal

gastric, menyebabkan inhibisi sekresi gastric.

Injeksi meropenem antibiotik yang memiliki mekanisme aksi menghambat sintesis

dinding sel dengan mengikat pada protein yang terkait dengan penisilin.
Ferriz dengan komposisi Na Fe EDTA, membantu memenuhi kebutuhan zat besi (Fe),

terutama untuk pencegahan dan pengobatan defisiensi Fe.

Prolacta dengan komposisi natural fish oil providing DHA 75 mg, EPA 7 mg,
arachnoid acid 100 mg, sebagai sumplemen untuk meningkatkan pertumbuhan otak bayi
dan untuk membantu memenuhi kebutuhan zat gizi yang meningkat.

Prognosis

Ad vitam: Dubia ad malam

Ad sanationam: Dubia ad malam
Ad fungsionam: Dubia ad malam

17

Follow Up
T

30/04/13

01/05/13

02/05/13

03/05/13

04/05/13

06/05/13

07/05/13

08/05/13

10/05/13

11/05/13

Menangis

Menangis

Menangis

Menangis

Menangis

Menangis

Menangis

Menangis

Menangis

lemah/gera

lemah/gera

lemah/gera

lemah/gera

lemah/gera

lemah/gera

lemah/gera

lemah/gera

lemah/gera

g
l

S O Menangis
lemah/gera
k

kurang k

kurang k

kurang k

kurang k

kurang k

kurang k

kurang k

kurang k

kurang k

kurang

aktif

aktif

aktif

aktif

aktif

aktif

aktif

aktif

aktif

aktif

TV:

TV:

TV:

TV:

TV:

Badan kaku TV:

TV:

TV:

TV:

N:137kali/

N:148kali/

N:130kali/

N:137kali/

N:135kali/

(+)

N:149kali/

N:142kali/

N:138kali/

N:144kali/

menit

menit

menit

menit

menit

TV:

menit

menit

menit

menit

SatO2:

SatO2:

SatO2:

SatO2:

SatO2:

N:142kali/

SatO2:

SatO2:

SatO2:

SatO2: 92%

99%

98%

90%

90%

90%

menit

95%

92%

98%

P:

P:

58 P:

64 P:

68 P:

58 P:

60 SatO2:

P:

kali/menit

kali/menit

kali/menit

kali/menit

kali/menit

93%

Suhu:

Suhu:

Suhu:

Suhu:

Suhu:

P:

35,9C

36,2C

36,0C

35,2C

36,2C

kali/menit

Retraksi

Retraksi

Retraksi

Retraksi

Retraksi

sela iga (+)

sela iga (+)

sela iga (+)

sela iga (+)

Sianosis

Sianosis

Sianosis

sentral (+)

sentral (+)

sentral (+)

Ikterik (+)

70 P:

60 kali/menit

kali/menit

kali/menit

Suhu:

Suhu:

Suhu:

36,5C

36,3C

34,6C

36,0C

Retraksi

Suhu:

Retraksi

Retraksi

Retraksi

sela iga (+)

sela iga (+)

35,4C

sela iga (+)

sela iga (+)

sela iga (+)

Sianosis

Sianosis

Sianosis

Retraksi

Sianosis

Sianosis

Sianosis

sentral (-)

sentral (+)

sentral (+)

sela iga (+)

sentral (+)

sentral (+)

sentral (+)

Ikterik (+)

kali/menit

65 P:

62

65 Suhu:

Sianosis
18

Prematur+

Prematur+

Prematur+

Prematur+

sentral (+)
Prematur+

berat

berat

berat

berat

berat

berat

berat

berat

berat

berat

badan

badan

badan

badan

badan

badan

badan

badan

badan

badan

lahir

lahir

lahir

lahir

lahir

lahir

lahir

lahir

lahir

lahir

rendah

rendah

rendah

rendah

rendah

rendah

rendah

rendah

rendah

rendah

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Gangguan

A Prematur+

Prematur+

Prematur+

Prematur+

Prematur+

nafas berat nafas berat nafas berat nafas berat nafas berat nafas berat nafas berat nafas berat nafas berat nafas berat
P NK

1-2 NK

1-2 Nafas

NK

Sepsis
1-2 NK
1-2 CPAP

1-2 NK

30- CPAP

30- Headbox 5 Headbox 5

L/menit

L/menit

spontan

L/menit

L/menit

L/menit

60%

60%

L/menit

L/menit

IVFD

IVFD

IVFD

IVFD

IVFD

IVFD

IVFD

IVFD

IVFD

IVFD

Benutri

Benutri

Benutri

Benutri

Benutri

Benutri

KaEN

KaEN

KaEN

KaEN

on

on

on

on

on

on

1B

1B

1B

1B

50

50

50

50

50

+KaEN

+KaEN

+KaEN

+KaEN

+KaEN

1B 100

1B 100

1B 100

1B 100

150

150

150

cc

cc

cc

tpm
Inj

tpm
Inj

tpm
Inj

50

+KaEN

1B 100

1B 100

5tpm
FFP

150

150

150

Merope

Merope

Merope

cc

cc

cc

20cc
Inj

nem

nem

nem

Merope

3x75cc

3x75cc

3x75cc

nem

IV

IV

IV

tpm
Inj

tpm
Inj

tpm
Inj

Etaphyl

Etaphyl

Etaphyl

Etaphyl

Etaphyl

Etaphyl

3x75cc

ine 0,1

ine 0,1

ine 0,1

ine 0,1

ine 0,1

ine 0,1

IV

7tpm
Inj

7tpm
Inj

7tpm
Inj

19

mL+Na

mL+Na

mL+Na

mL+Na

mL+Na

mL+Na

Cl

Cl

Cl

Cl

Cl

Cl

0,1

mL

0,1

mL

0,1

mL

0,1

mL

0,1

mL

0,1

mL

kali

kali

kali

kali

kali

kali

sehari

sehari

sehari

sehari

sehari

sehari

(8,

(8,

(8,

(8,

(8,

(8,

16,

24)
Inj

16,

24)
Inj

16,

24)
Inj

16,

24)
Inj

16,

24)
Inj

16,

24)
Inj

Ranitidi

Ranitidi

Ranitidi

Ranitidi

Ranitidi

Ranitidi

ne

ne

ne

ne

ne

ne

2x0,2

2x0,2

2x0,2

2x0,2

2x0,2

2x0,2

mL
Bluelig

mL

mL

mL
Bluelig

mL

mL

ht
jam

24

ht ulang
PO:
-

Ferriz
1x0,1m

L
Prolacta
1x1

20

Tanggal
S
O

13/05/2013
Menangis kuat/gerak aktif

14/05/2013
Menangis kuat/gerak aktif

15/05/2013
Menangis kuat/gerak aktif

16/05/2013
Menangis kuat/gerak aktif

TV: N:128kali/menit

TV: N:129kali/menit

TV: N:138kali/menit

TV: N:138kali/menit

SatO2: 95%

SatO2: 93%

SatO2: 97%

SatO2: 97%

P: 60 kali/menit

P: 60 kali/menit

P: 60 kali/menit

P: 60 kali/menit

Suhu: 36,0C

Suhu: 36,0C

Suhu: 36,6C

Suhu: 36,6C

Retraksi sela iga (-)

Retraksi sela iga (-)

Retraksi sela iga (-)

Retraksi sela iga (-)

Sianosis sentral (-)

Sianosis sentral (-)
Sianosis sentral (-)
Sianosis sentral (-)
Prematur+berat badan lahir Prematur+berat badan lahir Prematur+berat badan lahir Prematur+berat badan lahir
rendah
Gangguan

rendah
nafas

dengan perbaikan
O2 NK 1-2L/menit

berat Gangguan

rendah
nafas

dengan perbaikan
IVFD KaEN 1B 7 tpm

berat Gangguan

rendah
nafas

dengan perbaikan
-

berat Gangguan

nafas

berat

dengan perbaikan
Boleh pulang, terapi pulang:

IVFD KaEN 1B 7 tpm

Ferriz 1x0,1mL

Inj Meropenem2x75cc

Prolacta 1x1

21

Parameter
Hb
Ht
Leukosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
RDW-CV
Mixed (EO/Mo/Ba)
Limfosit
Neutrofil
Bilirubin Total
Bilirubin Direk
Bilirubin Indirek

30/04/2013
18.0
57.80
4.4
258
105.7
34.6
33
18.0
42
23.1
55.1
18.70
2.70
16.00

04/05/2013
18.8
56.90
3.8
148
103.5
34.2
33
17.5
8.0
29.8
62.2

07/05/2013
15.5
45.20
7.1
26
99.8
34.2
34
17.0
6.5
33.4
60.1

08/05/2013
15.6
47.20
7.3
14
105.0
34.0
32
16.1
6.1
33.5
60.4

22