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La Historia Clnica

I.

DATOS DE AFILIACIN

Nombre completo

Guillermo padilla Gutirrez

Documento de identidad

47689292

Edad

30 aos

Genero

masculino

Estado civil

soltero

Religin

catlico

Direccin

Huancavelica N498

Ocupacin

trabajador en carroceras

Iniciativa para la consulta

voluntaria

Fecha de ingreso

26 de abril

Nombres de evaluadoras

Chvez rojas, Mnica


Guayac Villanueva, Mercy

II.

PROBLEMA ACTUAL

El paciente al llegar a la consulta acude un poco temeroso , el paciente


refiere tener problemas con su padre, as mismo , sufre de nervios y
presenta un desgaste de cartlagos en las rodillas as mismo manifiesta
que la madre falleci cuando el tenia 1 aos por un accidente, el padre
es una persona agresiva autoritaria , adems no desea permanecer en
su casa ya que manifiesta que sus propios familiares le molestan. Ante
estas manifestaciones del comportamiento de su padre el paciente a
acudido en la ayuda profesional psicolgica, pero agrega que su padre
no es una persona colaboradora
Los familiares por parte del papa no se muestran interesados con el ya
que el manifest que no tiene un trabajo fijo por la misma enfermedad
que tiene en las rodillas, esto le genera nervios, depresin ya que se
frustra fcilmente , le duele la cabeza por el mismo echo de que el
papa no pone inters por lo que le esta pasando, solo le juzga por no
trabajar

III.

MOTIVO DE CONSULTA:
El paciente manifiesta que tiene una enfermedad de desgaste de
cartlagos en la rodilla , y esto genera en el problemas con el
papa , ( depresin , nervios )

Inicio

Este problema empez desde la edad 19 aos, cuando el estaba


jugando deporte con sus amigos y tubo una cada brusca que afecto a
sus rodillas

Curso

Desde los 19 aos de edad en el cual sufri un cope brusco jugando


partido le llevo a deprimirse cada vez mas , acudi a los doctores los
cuales no dieron ninguna solucin , esto fue afectando
su nivel
emocional y afectivo , al control de impulsos , en lo social en lo fsico y
psicolgicamente

IV.

HISTORIA FAMILIAR:
La paciente proviene de una familia desintegrada, convivencia 2
hermanos y los abuelos paternos, el paciente manifiesta que
cuando era nio era muy social, amigable y juguetn, fue
consentido tanto por sus padres como de sus abuelos por ser el
primer hijo en la casa. Conforme fue desarrollando entre la etapa
de la adolescencia tmido con las personas del barrio donde viva
no participaba en fiestas, cumpleaos y paseos
En l a adolescencia tuvo solo una enamorada la cual termino
porque ella se fue a vivir lejos de Cajamarca, fue una etapa donde
no la paso muy bien
Lo que ms le afecto al paciente es la muerte de su ta
consideraba como una madre. Cuando el tenia 28 aos

la cual le

NIEZ Y ADOLESCENCIA, ADULTEZ


Al preguntar por su niez el paciente manifiesta que era una nio
que le gustaba participar en las actividades , alegre a la vez un
poco tmido teniendo relaciones con sus compaeros de clase y
familiares de su edad, pero con un hogar desintegrado

En la etapa de su adolescencia el paciente describe como una


etapa con muchas dificultades con falta de amigos y amigas de su
edad.
En la etapa de la segunda infancia sufri unos accidentes leves, a
la edad de 9 aos, Este hecho ocurri cuando yo iba a la escuela,
una bicicleta que vena con mucha velocidad le topo y me lo arrojo
al suelo dejando rasguos en sus brazos y piernas felizmente no
tuve otras lesiones.
Presento Una operacin de la apndice a los 12 aos de edad, este
hecho ocurri cuando estaba en el colegio tuve unos dolores muy

fuertes en el estmago
y fui trasladado de emergencia al
hospital donde Sali bien en la operacin como su recuperacin
En la edad adulta el paciente manifiesta que la relacin que tiene
con la familia no es muy buena es una persona tmida, inseguro,
es acomplejado

EDUCACIN
La educacin inicial y primaria lo realiz en un colegio cerca a su
casa presento una buena relacin con sus amiguitos y profesores,
presento una buena comunicacin con sus profesores con la
presencia de sus padres en ir a preguntar sus calificaciones y el
avance en el aprendizaje
En secundaria presento una relacin no muy buena con los
profesores y compaeros por no ser desenvuelto en clases y
tmido. En su desarrollo educativo no ha presentado ningn
problema ni con sus docentes ni con sus compaeros. Ha sido
considerado un alumno tranquilo, ya que era muy responsable y
respetuosa.
Actualmente esta comenzado a estudiar computacin e
informtica, pero por falta de economa se va retirar del instituto
en al ciudad de Cajamarca
TRABAJO
Empez a trabajar a los 22 aos en carroceras con el papa y un to
como ayudante, La relacin que presenta en su trabajo era
psima la relacin con su papa y to por ser los dos de un
carcter impulsivo
Luego trabajo en promar senter de vigilante , el cual duro solo 9
meses, por la recada que tubo en el trabajo por el dolor que
presentaba en las rodillas, por ese motivo no duro mucho tiempo
en el trabajo

Actualmente no esta trabajando por el desgaste de cartlagos que


presenta en las rodillas y no puede estar parado mucho tiempo

CAMBIOS DE RESIDENCIA
Desde el momento que ha nacido ha vivido en el lugar de
siempre .Su lugar de residencia en la misma ciudad (Cajamarca)
desde que tiene uso de razn sin cambios bruscos de ambiente.

ENFERMEDADES Y ACCIDENTES
El paciente manifiesta que tuvo una operacin del apndice
a los doce aos.
Un accidente en bicicleta a los nueve aos.
Recientemente
cartlagos )

esta mal de las rodillas (desgaste de

VIDA SEXUAL
Cuando era adolescente a los 16 aos tuvo su primera enamorada
a la edad de 18 aos segua con la misma chica y a la misma vez ,
se sinti mal porque ella tubo que viajar ,termino dejndolo , lo
cual en su siguiente relacin le fue un poco difcil solo duro un mes
.Adems el paciente manifiesta que actualmente esta solo por
la mala relacin con su papa y el problema que tiene el las rodillas
lo cual le deprime mucho
HBITOS E INTERESES
Los hbitos e intereses que la paciente manifiesta es sus tiempos
libres es la lectura ya que desde su niez hasta la actualidad son
agradables para el
Mirar televisin.
Lee libros
Realiza poemas

ACTITUD PARA CON LA FAMILIA


El paciente manifiesta una mala relacin con la familia por falta
de comprensin y cario,
con la presencia
de problemas
contantes con el padre.

V.

ACTITUD FRENTE AL PROBLEMA

El paciente manifiesta que cualquier problema que se le presente


siempre se frustra y esto le conlleva a deprimirse rpidamente ante
cualquier situacin o discusin

VI.

FACTORES DESENCADENANTES
El paciente al momento de ver a las personas cuando sufri
la cada brusca, jugando partido, le genera sntomas de
ansiedad y clera

la frustracin de no poder trabajar por la enfermedad que


padece en las rodillas y esto le genera un comportamiento
negativo
La mala relacin y comunicacin con el padre por no tener
un trabajo y estar enfermo , no poder sustentar en lo
econmico le conlleva a deprimirse mas sentirse frustrado
El paciente relata que por el mismo echo de su enfermedad
y la mala comunicacin contante con el papa , no se dio la
oportunidad de tener una pareja

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTONIO GUILLERMO URRELO

NOMBRE:

Chvez rojas Mnica del roci


Guayac Villanueva mercy Anabel

Curso:

Ps.clinica

Profesor:

An Glvez

Tema:
Diagnostico clnico

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