Garbagnate Milanese

,
Milanese 7 marzo 2009

Le infezioni delle alte vie respiratorie:
percorso diagnosticodiagnostico-terapeutico

F Ferrario
F.
Ferrari
Direttore delle Unità Operative
di Otorinolaringoiatria
dell’Ospedale di Bollate e di Rho

Rinosinusite / generalità
9

Condizione infiammatoria della mucosa delle cavità
nasali e dei seni paranasali.

9

È il termine più corretto, dal momento che la
mucosa nasale e paranasale compongono un’unica
entità anatomo
anatomo-funzionale.

9

È la patologia delle prime vie aeree più
comunemente trattata.

9

Negli Stati Uniti è causa di oltre 24 milioni di
visite ambulatoriali all’anno, con costi sanitari
annuali superiori a 200 milioni di dollari.

Classificazione
Cl
ifi
i
d
delle
ll rinosinusiti
i
i
iti
1.

2.

Rinosinusite acuta =

evidenza di infezione sinusale per non più
di 66-8 settimane oppure ricorrenza con meno
di 4 episodi acuti all
all’anno,
anno, suscettibili di
remissione dopo terapia medica.

Ri
Rinosinusite
i
it acuta
t ricorrente
i
t =

oltre 4 episodi acuti all’anno, responsivi alla
t
terapia
i medica,
di
con agenti
ti eziologici
i l i i di
diversii
tra un episodio e l’altro.

Classificazione
Cl
ifi
i
d
delle
ll rinosinusiti
i
i
iti
3.

Rinosinusite acuta recidivante =

4.

Rinosinusite cronica =

presenta le medesime caratteristiche della
forma ricorrente, ma l’agente eziologico è
sempre lo stesso.
evidenza di infezione sinusale per oltre 8
settimane oppure ricorrenza con più di 4
episodi
i di acuti
ti all’anno,
ll’
non suscettibili
ttibili di
remissione dopo terapia medica.

Rin sinusit /fisiopatologia Rinosinusite fisi t l i ¾ Ostruzione degli osti di comunicazione dei seni paranasali. muco-ciliare. ¾ Difetto del trasporto muco ciliare. . ¾ Alterazioni Alteraz on qual qualitative tat ve e quantitative del muco.

.Rinosinusite fisiopatologia Ostruzione degli g osti di comunicazione dei seni paranasali (primum movens) Ö Si verifica soprattutto per affezioni flogistiche locali più raramente per altre cause. Ö LL’edema edema della mucosa circostante il complesso ostioostio meatale e il recesso sfeno-etmoidale compromette drenaggio gg e ventilazione della cavità sinusale. Ö Più facilmente coinvolto da stati infiammatori il seno p anatomicamente mascellare. a causa della disposizione sfavorevole del suo orifizio naturale.

che danneggiano ll’epitelio epitelio ciliato di rivestimento dei seni. ÖLa L causa più ù frequente f sono tuttavia le l infezioni f locali (batteriche. micotiche). . virali. ÖL’insufficiente L’i ffi i t ttrasporto t muco-ciliare ili conduce d ad un accumulo delle secrezioni mucose.Rinosinusite / ffisiopatologia s opatolog a Difetto del trasporto muco-ciliare ÖPuò dipendere da patologie congenite.

. Ö Il processo di metaplasia mucipara stimola l’ipersecrezione p mucosa.Rinosinusite / fisiopatologia Alterazioni qualitative e quantitative tit ti d dell muco Ö Le infezioni locali. ma anche importanti p modificazioni chimico-fisiche dell’essudato (aumento di viscosità e riduzione del pH).. oltre che le cellule ciliate. danneggiano le cellule mucipare dell’epitelio di rivestimento dei seni..

con accumulo di mucomuco-pus . paranasale.Rinosinusite / fisiopatologia p g Ostruzione degli osti di comunicazione dei seni paranasali + Difetto del trasporto muco muco--ciliare + Alterazioni qualitative e quantitative del muco Ö Infezione della cavità p paranasale.

microrganismi atipici. enterobatteri. aureus) aureus .Rinosinusite eziologia Streptococco pneumoniae (33%) Haemophilus influentiae (32%) Moraxella catarrhalis (11%) ( ) I percentuali In li più iù b basse sii ritrovano i anche: h stafilococchi (S. anaerobi. . S.

Rinosinusite mascellare micotica (“micetoma sinusale”) .

rinosinusite che cronica cronica. Oltre alla alla genesi la Allergica andrà Allerg andrà la Rinite Rinite Allergica sempre ricercata sempre p ricercata nell’eziopatogenesididella nell’eziopatogenesi una rinosinusite. microbica. sia acuta acuta che . sia Rinosinusite. Rinosinusite.Oltre genesi microbica.

sintomi La rinosinusite. si caratterizza per la coesistenza di due o più di questi sintomi: ‰ Cong Congestione nasale o rinorrea mucop mucopurulenta e/o ‰ Dolore D l o senso di d pressione facciale e/o / ‰ Riduzione o perdita dell’olfatto (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps Group. 2007) . al riguardo.Rinosinusite / diagnosi g La diagnosi si fonda in primo luogo sulla raccolta dei sintomi.

9Rinosinusite sfenoidale: sfenoidale retrorbitaria. Grünwald) 9Rinosinusite frontale: frontale emergenza g del nervo sovraorbitario (punto di Ewing).Rinosinusite diagnosi g Sede del dolore 9Rinosinusite mascellare: mascellare: fossa canina. 9Rinosinusite etmoidale: etmoidale osso lacrimale (punto di Grünwald). retrorbitaria .

La Rx standard del cranio è da ritenersi oramai per lo più obsoleta.B. un ispessimento mucoso superiore a 4 mm. sia pre.Rinosinusite diagnosi Accertamenti elettivi: ƒEndoscopia p naso naso-sinusale sinusale:: mirata in pparticolare a ricercare l’eventuale presenza di secrezione muco-purulenta a livello degli orifizi naturali dei seni. costituisce un’indagine un indagine insostituibile per il chirurgo. . la presenza di un livello idro-aereo. microbiologico ƒTC ad alta risoluzione: risoluzione: segni tipici di sinusopatia sono soprattutto una completa opacizzazione della cavità sinusale. N.che intraoperatoriamente. viene spesso utilmente associata ad approfondimenti di ordine microbiologico. N B : La RM rappresenta un un’utile utile integrazione diagnostica.

.

favorendo corrispondenza così la ripresa di un regolare drenaggio dei seni. 2)) Il loro ruolo è stato recentemente enfatizzato nelle principali linee guida. fluticasone propionato. .Rinosinusite / terapia Steroidi p per uso topico p 1) Il razionale del loro impiego verte specialmente nella possibilità di ridurre la congestione della mucosa in p degli g osti di comunicazione. mometasone furoato. sia come unico provvedimento. fluticasone furoato. Group 2007) 3) Le molecole maggiormente impiegate sono: budesonide. (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps Group. che in associazione ad un trattamento antibiotico.

) . per febbre). giorni 2) Per una scelta razionale dell’antibiotico ci si potrà basare sui dati forniti da studi epidemiologici (terapia “ragionata”) oppure sul riscontro microbiologico g diretto (terapia ( p “mirata”).Rinosinusite / terapia La scelta dell’antibiotico 1) La terapia antibiotica va presa in considerazione in tutte le forme di grado severo all’esordio oppure in caso di peggioramento i t d delle ll forme f di grado d moderato d t (ad esempio. dopo trattamento con steroidi topici per almeno 15 giorni.

ll’Haemophilus influentiae e la Moraxella catarrhalis.Ri Rinosinusite i it / terapia t i Terapia antibiotica “ragionata” ragionata Deve tenere D t innanzi i i tutto t tt in i considerazione sid i il f fatto tt che h i patogeni più spesso isolati in corso di rinosinusite acuta sono lo Streptococco pneumoniae. In secondo luogo non può prescindere dalla conoscenza dell’elevata prevalenza in Italia di ceppi produttori di ß-lattamasi. .

cefalosporine orali resistenti alle ß-lattamasi (ceftibuten cefpodoxime. (ceftibuten.fluorochinoloni di ultima generazione (moxifloxacina.Ri Rinosinusite i it / terapia t i Terapia antibiotica “ragionata” ragionata Alla luce di q quanto affermato.penicilline protette ( (amoxicillina/acido i illi / id clavulanico) l l i ) . levofloxacina) . la scelta non p può che ricadere su una di queste categorie di antibiotici: . cefpodoxime cefditoren pivoxil) .

amoxicillina/clavulonato i illi / l l t ad d alto lt d dosaggio i (American Academy of OtolaryngologyOtolaryngology-Head and Neck Surgery. i ni . con alto lt ttasso ss di eradicazione di i n b batterica tt i già ià dopo d p 22-4 giorni.Ri Rinosinusite i it / terapia t i Terapia antibiotica “ragionata” ragionata Le p più recenti linee guida g in tema di rinosinusite batterica ritengono che le molecole di prima scelta sono da ritenere: .moxifloxacina o levofloxacina . 2004) Negli Stati Uniti è stato approvato un trattamento con moxifloxacina alla dose di 400 mg/die per 10 giorni.

resistente ai macrolidi addirittura nel 36% dei casi).Rinosinusite u / terapia p Terapia p antibiotica “mirata” Non può essere ottenuta da un semplice tampone nasale. se consideriamo l’elevata incidenza nelle rinosinusiti di ceppi resistenti (specie lo Streptococco pneumoniae. . acquisito con tecnica endoscopica p selettiva (direttamente condotta a livello dell’ostio naturale del seno coinvolto). Dovrà essere invece dedotta da un prelievo colturale adeguato. vero “colonizzatore” di q questi distretti. come lo Streptococco pneumoniae. La possibilità di praticare una terapia veramente “mirata” è di fondamentale importanza. per il rischio di contaminazione del prelievo da parte di batteri “residenti”.

Rinosinusite / terapia Terapia chirurgica Indicazioni: ¾ Forme acute complicate m acute ricorrenti ¾ Forme ¾ Forme croniche (t tt lle volte (tutte lt che h la l terapia t i medica non è risolutiva) .

sono motivate da q questa p patologia. In ordine di frequenza. infettiva virale o batterica. in genere di origine infettiva. della componente linfatica dell’orofaringe. rappresenta il 3° 3° quadro clinico tra i processi infiammatori f delle d ll vie aeree. g . in particolare p delle tonsille palatine. f g . p . Negli Stati Uniti 40 milioni di consultazioni mediche all’anno. nell’ambito di una popolazione adulta.Faringotonsillite Faring generalità Condizione infiammatoria infiammatoria.

Faring Farin gotonsillite generalità Faringotonsillite acuta ‰ Eritematosa (eziologia virale) ‰ Eritemato Eritemato-pultacea (eziologia batterica) .

Faring Farin gotonsillite generalità Faringotonsillite g acuta ricorrente ‰ 4 episodi p acuti u all’anno oppure ‰ 6 episodi acuti in due anni consecutivi oppure ‰ 3 episodi acuti all’anno per due anni consecutivi .

locale. . distruzione della flora saprofitica locale biofilm batterico. presenza di co-patogeni inadeguata co patogeni produttori di ß-lattamasi.Faring Farin gotonsillite generalità Faringotonsillite cronica ‰ Sostenuta dalla persistenza di germi all’interno delle cripte tonsillari. ‰ Può essere indotta da: terapia antibiotica inadeguata.

Klebsiella pneumoniae.Faring Farin gotonsillite / eziologia ™ Riconosce un un’origine origine virale nel 70% dei casi (soprattutto virus influenzali e parainfluenzali) ™ Le forme batteriche sono sostenute in particolare dallo Streptococco ß-emolitico di gruppo A (GABHS) ™ Possono essere in causa altri microrganismi ( (aerobi. catarrhalis Mycoplasma pneumoniae . i fl i Streptococchi hi ß-emolitici li i i di gruppo C e G. b atipici). H Haemophilus hil influentiae. ) tra cui ricordiamo: d Stafilococco aureo. Streptococco pneumoniae. Moraxella catarrhalis. b anaerobi.

nausea.. vomito stagionalità esposizione p al GABSH .Faring Farin gotonsillite / diagnosi Quadro Q d clinico li i suggestivo ti per eziologia da GABSH: ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ insorgenza improvvisa febbre elevata faringodinia intensa presenza di essudato tonsillare p linfoadenite reattiva satellite cefalea..

Faring Farin F gotonsillite / diagnosi g Quadro clinico suggestivo per eziologia p g virale: ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ rialzo febbrile moderato raffreddore t tosse congiuntivite diarrea .

Sensibilità = 95% / Specifità = 100% Possibilità di falsi negativi (in corso di terapia antibiotica!) .Faring Farin F gotonsillite / diagnosi g Tampone faringeo La procedura più corretta prevede il contatto con la parte più profonda delle cripte tonsillari e della parete posteriore faringea. Richiede h d 2424-48 ore di d incubazione.

Faring Farin gotonsillite / diagnosi g Ti l antiTitolo antii-streptolisinico li i i (TAS) Si innalza in genere a distanza di una settimana dall dall’episodio episodio acuto. . addirittura. il ricorso alla tonsillectomia. Valori anche molto alti del TAS sono semplicemente espressione di una pregressa infezione streptococcica e. ili non giustificano i tifi cure antibiotiche tibi ti h prolungate o. raggiunge i livelli più elevati dopo 33-5 settimane e infine decresce gradualmente in 66-12 mesi. in assenza di altri elementi l ti clinici li i i di rilievo.

A..A.Faring Farin gotonsillite / terapia medica Scopi della terapia medica: ¾ Eradicare E di lla presenza del d l patogeno t ¾ Ridurre il rischio di complicanze suppurative ti llocoloco-regionali i li ((ascesso peritonsillare!) ¾ Prevenire P i eventuali t li complicanze li posttpoststreptococciche (R. glomerulonefrite) ¾ Ridurre Rid lla durata d t della d ll malattia l tti ¾ Evitare contagio e diffusione dell’infezione .

I m meccanismi m che spiegano p g un simile m comportamento sono: ¾ Co Co-patogenicità batterica ¾ Formazione di biofilm ¾ Internalizzazione batterica .Faring Farin gotonsillite / terapia p medica La penicillina dovrebbe rappresentare la terapia di scelta per le forme di faringotonsillite farin otonsillite da GABSH GABSH. In realtà esiste una notevole discrepanza p tra la sensibilità assoluta dimostrata in vitro dal GABSH nei confronti della penicillina G o V e l’osservazione clinica l del d l 1010-38% % d di insuccessi d dopo terapia.

situazione che spiega p g la persistenza p del GABHS dopo penicillina. cioè i è del d l ruolo l protettivo t tti svolto lt neii confronti f ti d della ll colonizzazione da parte di germi patogeni. Viene in tal modo avviata la selezione di ceppi pp produttori p di ß-lattamasi.Faring Farin F gotonsillite / terapia p medica m CoCo -p patog pato genicità batterica Fa seguito a trattamenti antibiotici indiscriminati. con perdita dell’ “interferenza batterica”. che h portano alla ll distruzione d della d ll flora fl saprofita f locale. .

oltre che nel 70% delle tonsille rimosse chirurgicamente. .Faring Farin gotonsillite / Terapia p medica Formazione di biofilm Il biofilm consiste in una complessa aggregazione di microrganismi La produzione da parte del biofilm microrganismi. di una matrice extracellulare adesiva e protettiva consente ai batteri di sopravvivere alle difese dell’ospite e di creare resistenze. La presenza di biofilm è stata dimostrata nella maggior parte dei casi di tonsillite acuta ricorrente e di tonsillite cronica.

p . eludendo le difese dell’ospite. favorendo sviluppo di malattia e p possibili complicanze.. Il GABHS diviene in tal modo meno sensibile ai ß-lattamici. lif provoca alterazioni cellulari e induce resistenze.Faring Farin gotonsillite / terapia medica Internalizzazione zz z batterica Questo fenomeno consente al GABHS di penetrare e nascondersi d i all’interno ll’i t d delle ll cellule ll l della d ll mucosa tonsillare. I questa In t posizione i i di privilegio i il i il GABHS prolifera.

.Faring Farin gotonsillite / terapia p medica Co-patogenicità C Cot i ità batterica. b tt i formazione f i di biofilm e internalizzazione batterica promuoverebbero in definitiva la cronicizzazione dell dell’infezione infezione tonsillare.

la cui efficacia appare sovrapponibile a quella della penicillina V. 9 In particolare l’amoxicillina con acido clavulanico si dimostra efficace nei confronti dei germi produttori di ß-lattamasi. p . tipo amoxicillina. 9 È stato rivalutato il ruolo delle penicilline semisintetiche orali.Faring Farin F gotonsillite / terapia p medica m 9 Il ruolo della p penicillina nel trattamento della faringotonsillite è motivo di discussione.

claritromicina . l da d importanti fenomeni f di d resistenza (il 48% dei ceppi di GABHS. delle i illi * Sono attualmente penalizzati.Faring Farin gotonsillite / terapia medica Antibiotici b in alternativa l alle ll penicilline: ll Macrolidi * Hanno a lungo rappresentato l’alternativa ideale d ll penicilline. si rivela resistente all all’eritromicina) eritromicina). ad esempio. * I migliori risultati si ottengono con la claritromicina. specialmente in Italia.

* Svantaggi: più elevato rischio di selezionare ceppi resistenti.Faring Farin gotonsillite / terapia medica Antibiotici in alternativa alle penicilline Cefalosp Cefalos porine * Presentano percentuali di eradicazione batterica superiori a quelle delle stesse penicilline. * Si rivelano efficaci anche in monosomministrazione e con una minore durata del trattamento (migliore compliance p )). gg .. costi maggiori.

. b) Impiego sistematico del test rapido per GABHS + antibioticoterapia nei casi positivi + esame colturale (tampone “mirato”) nei casi negativi. c) Trattamento antibiotico sistematico di qualunque caso di faringotonsillite.Faring Farin gotonsillite / terapia t i medica di Modalità di comp comportamento a) Esame colturale sistematico (tampone “mirato”) + antibioticoterapia in caso di isolamento GABHS.

. Salute marzo 2008. uno o più episodi di ascesso p peritonsillare. ecc. con sintomi perduranti per almeno un anno) ± Criteri minori di comorbilità ((adenopatia p latero latero-cervicale persistente con Ø > 2 cm. anno.Faring Farin gotonsillite / terapia p chirurgica g Indicazioni alla tonsillectomia: Ö Forme severe di tonsillite ricorrente (5 o più episodi invalidanti di tonsillite all all’anno. convulsioni febbrili.) Ö Sindrome delle ap apnee notturne (indicazione ( d elettiva l nell b bambino) b ) Linee guida del SNLG del Ministero della Salute.