La VP es conocida desde la época precolombina.

Los incas la denominaron
‘sirki’ que significa ‘verruga de sangre’ en idioma quechua(4) e incluso las
lesiones se encuentran representadas en diversos ceramios preincas(5), así
como otras manifestaciones culturales como los monolitos(6). Al parecer el
ejército del antepenúltimo inca, Huayna Cápac, fue diezmado por una
epidemia de VP al igual que los conquistado
RESUMEN La verruga peruana es una enfermedad infecciosa causada por
una bacteria gramnegativa, la Bartonella bacilliformis, transmitida por un
vector, un mosquito del género Lutzomyia, que puede presentarse en dos
fases: un proceso febril agudo, potencialmente letal y una fase eruptiva
crónica. Se presenta en Perú, Ecuador y Colombia, preferentemente entre
los 800 m snm y los 3 000 m snm. Se revisa los aspectos históricos, las
características de la bacteria, los aspectos epidemiológicos, clínicos,
pruebas de laboratorio, histopatología y tratamiento. PALABRAS CLAVE:
Verruga peruana; Enfermedad de Carrión; Bartonelosis
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ORIGINAL ARTÍCULO ORIGINALA RTÍCULO DE REVISIÓN
Verruga peruana
Dermatología Peruana 2004; vol 14: No 2122
Figura 1.
res españoles(7); en 1630 un médico peruano, Gago Vadillo, se refiere a la
enfermedad y posteriormente no se le menciona hasta 1764 en que el
médico aragonés Cosme Bueno se refiere a ella como “enfermedad muy
molesta y peligrosa” y describe parcialmente el cuadro clínico indicando que
tiene dos fases. En 1800 Martin Delgar, médico francés establecido en el
Perú, publica un libro de Medicina y Cirugía en el que también se refiere a
esta enfermedad. Durante las campañas por la independencia del Perú, el
capitán O‘Connor y otros soldados patriotas contraen la VP durante su
estadía en la provincia de Huaylas, departamento de Ancash (Perú)
mencionándola en sus escritos como ‘verruga de los libertadores’(6). En
1870, durante la construcción del ferrocarril de Lima a La Oroya (ciudad de
la sierra central del Perú a 187 km de la capital), que alcanza en algunos
puntos altitudes superiores a los 5 000 metros, se desencadenó una grave
epidemia de una enfermedad caracterizada por fiebre y anemia grave y que
produjo la muerte de 7 mil de los diez mil trabajadores que construían dicha
vía; a esta enfermedad se le denominó Fiebre de La Oroya. Algunos de los
sobrevivientes desarrollaron un cuadro eruptivo angiomatoso similar al que
presentaban en alguna oportunidad muchos habitantes de la zona(8). Esto
originó dos corrientes de opinión entre los médicos peruanos: aquellos que
sostenían que se trataba de dos enfermedades distintas y los que sostenían
que eran dos manifestaciones o fases de la misma enfermedad;. Esta
discusión se prolongó hasta 1885 en que un estudiante de medicina, Daniel
Alcides Carrión, se inoculó voluntariamente extractos de las lesiones
verrucosas de un paciente y desarrolló un cuadro febril y anémico grave,
cuya sintomatología fue anotando cuidadosamente hasta que se produjo su
deceso. Así, se confirmó la unidad etiológica de ambas manifestaciones, tal
como el mismo Carrión había sostenido. Por tanto, en su homenaje, a la

cerámicos y piedras. el 2002. étnico y científico. Se trataba de un mosquito que los lugareños llamaban ‘titira’. revista médica de la época. David Matto escribió que antes de la construcción del ferrocarril de Lima a la Oroya. al que se denominó Phlebotomus y actualmente. en los hospitales . En la Conquista de América del Sur. En 1630 durante la colonia el médico Gago de Vadillo describe las zonas verrucógenas del departamento de Huaylas y en 1764 el cosmógrafo Cosme Bueno recoge relatos indígenas que señalan al mosquito conocido como “titira” como el agente trasmisor de la verruga. En 1886 el Dr. Durante el imperio Incaico. posteriormente. Murillo y col. denominándolos ‘cuerpos endoglobulares’. Towsend identifica al vector de la enfermedad. valora la verdadera dimensión de los hechos.(12) publicaron. cultural. Alberto Barton comunicó que había identificado al agente causal de la enfermedad. Battistini en colaboración con Noguchi en el laboratorio del Instituto Rockefeller fue el primero en cultivar con regularidad la bacteria en 1926. En 1913. político como económico. tanto en su contexto histórico. los desmitifica y los relaciona con su proyección futura para la medicina peruana. la muerte del Inca Huayna Capac y de algunos de sus habitantes fue atribuido a esta enfermedad llamada “Sirki”. Lutzomyia. después de pacientes observaciones de la sangre de varios enfermos en fase febril que presentaban microorganismos de forma abastonada en los glóbulos rojos y que después adoptaban morfología cocobacilar al pasar a la etapa eruptiva. En 1909 publicó estos hallazgos en la ‘Crónica Médica’. un análisis crítico de la experiencia de Carrión. estos agentes fueron denominados Bartonella bacilliformis en su honor. Otro hito importante lo constituyen los estudios de carácter epidemiológico que Pedro Weiss realizó entre 1926 y 1956 y que han sido fundamentales para comprender la dinámica de propagación de esta afección. que significa “verruga de sangre” en quechua. los invasores españoles fueron afectados por esta enfermedad en la región costera de Coaque (Ecuador). En 1905.verruga peruana también se denomina enfermedad de Carrión (9-13). La verruga peruana es una enfermedad descrita desde la época precolombina. y puede reconocerse en distintas representaciones como momias.

malestar. palidez severa.000 trabajadores durante los treinta años que demoró la construcción. y que al llegar a Lima eran víctimas de fiebre alta y anemia tan severa que “se volvían blancos y morían sin sangre”. a la que denomino “cuerpos endoglobulares”. muchos trabajadores contrajeron una desconocida enfermedad caracterizada por fiebre.8. palidez severa y finalmente muerte. y luego de tres semanas comienza a presentar fiebre. A partir de 1870 en que se empezó la construcción del ferrocarril de Lima a la Oroya (3. Debido a este hecho.de Lima se observaba a muchos soldados que escoltaban las remesas de plata de Cerros de Pasco a Lima. se la conoció como la “Fiebre de La Oroya” (7.800 msnm).000 de los 21. a la que . se produjo el deceso de 7. Barton descubrió la bacteria causante de la Fiebre de la Oroya. Esa epidemia motivo a los médicos y estudiantes de medicina a investigar esta grave enfermedad. (7. vómitos. y fallece el 5 de Octubre. En 1913 Towsend descubre el vector trasmisor de la enfermedad. el estudiante de medicina Daniel Alcides Carrión se inocula el 27 de agosto una muestra de un paciente varón afectado por la verruga peruana. la Sociedad “Unión Fernandina” propusieron como homenaje a su memoria denominar a la Verruga 4 Peruana y la Fiebre de la Oroya. hoy conocida como Bartonella bacilliformis. por ello es considerado héroe y mártir de la medicina Peruana.14). Fue una de las más grandes tragedias de Salud Pública causado por una infección transmitida por vectores. Varios zEn 1905 el Dr. Con su sacrificio establece la unidad entre la fase aguda anemizante conocida como fiebre de la Oroya y la fase crónica o verruga peruana. como la ENFERMEDAD DE CARRION. En 1885. Al ocurrir el primer aniversario de su muerte.8).

En la época de la República (1870-1906) se registra una grave epidemia durante la construcción del ferrocarril Lima – La Oroya (el más alto del mundo). y describimos nuevas complicaciones infecciosas y no infecciosas durante la fase aguda (8. (1) En la conquista de América las tropas españolas sufrieron las “fiebres y verrugas” de Coaque. a partir de la década de 1990 se retoman las investigaciones. Posteriormente.15 ). el estudiante de medicina peruano Daniel Alcides Carrión investiga y establece la unidad clínica existente entre la fiebre de la Oroya y la verruga peruana. bolivianos. En 1926 Pedro Weiss estudia la inmunidad de la enfermedad. chinos. (1) En 1885. El uso de los antibióticos se inicio a partir de 1945 con el empleo de la penicilina.) de los cuales fallecieron más de 7. y ha sido estudiada no sólo por peruanos . tal como se ha podido determinar en algunos huacos y monolitos de la época. HISTORIA La bartonelosis conocida como enfermedad de Carrión o Verruga Peruana constituye una endemia ancestral que afecta a la población de valles interandinos y algunas áreas de selva alta.denomina Phlebotomus (hoy Lutzomyia verrrucarum). debido a la coexistencia por Salmonellas no tíficas y tíficas en la fase febril aguda emplean con éxito el Cloramfenicol (CAF).12. encontrando nuevas áreas de la enfermedad. Cuadra y Colichón. Townsend identificó a la Lutzomyia verrucarum como el vector responsable de la enfermedad. el médico peruano Alberto Barton aisló y describió a la Bartonella bacilliformis como agente etiológico responsable de la enfermedad de Carrión o verruga peruana. Esta enfermedad fue conocida por culturas precolombinas. constituyéndose así en el mártir de la medicina peruana. a las que se dio el nombre de verruga peruana. En 1905. anecdótica y enigmática. en ella participaron miles de trabajadores (chilenos. en algunos sobrevivientes aparecieron erupciones dérmicas rojizas. siendo diezmados muchos de ellos. etc.000 siendo la enfermedad conocida como “Fiebre de la Oroya”. La enfermedad de Carrión siempre fue considerada una enfermedad histórica. siendo la hembra el responsable de la picadura. En 1913. Esta epidemia motivó un gran interés de investigación en la comunidad médica internacional.

sino también por extranjeros. sierra de Colombia y en el Perú entre los 500 a 3400 msnm. siendo la transmisión principalmente intradomiciliaria. Se ha encontrado que los casos ocurren en las viviendas agrupadas que se encuentran en zonas rurales y alejadas de los ríos. Otras nuevas especies como Lutzomyia. se pueden presentar actividad en cualquier horario. El vector implicado en la transmisión de Bartonella bacilliformis es la hembra del mosquito del género Lutzomyia spp.. encontrándose que su actividad es principalmente crepuscular y nocturna. sin embargo. algunos de los cuales se han especializado en este microorganismo. encontrado entre la 5° y 13° 13’ de latitud sur. maranonensis y Lutzomyia robusta se han adaptado a ambientes tropicales como . Las hembras son las únicas que pican a los vertebrados (principalmente son antropofílicas) para alimentarse de sangre. siendo el principal vector en el Perú la Lutzomyia verrucarum. ******* ******** EPIDEMIOLOGIA!!!!!!!!!!!!! Epidemiología La enfermedad de Carrión ha sido descrita en las zonas de la costa y sierra de Ecuador. si se ingresa a la zona en donde reposan.

se les debe realizar pronto un tratamiento agresivo para intentar la eliminación del reservorio de Bartonella bacilliformis. La Libertad. estos pacientes con bacteremia al ser los potenciales reservorios. Según la Oficina . uno de los mosquitos implicados en la transmisión de la Leishmaniasis cutánea.7% en personas asintomáticas. La Lutzomyia peruensis. encontrándose que los pacientes con lesiones eruptivas eran el principal reservorio de la enfermedad: 23% de los pacientes tuvieron cultivos positivos y PCR para la Bartonella bacilliformis en la sangre y solo 0. En relación al reservorio. se ha encontrado que el Fenómeno del Niño estuvo asociado con un incremento significativo del riesgo de enfermedad de Carrión en los departamentos de Ancash y Cuzco. Huanuco. fue el vector implicado en la epidemia ocurrida en el departamento del Cuzco en el año 1998. Cajamarca y Ecuador. En un reporte de 127 pacientes con verruga peruana se encontró cultivos positivos en 54% y que la bacteremia es mas común en los pacientes con lesiones más nuevas y con menos hemoglobina. no se ha identificado ningún reservorio animal doméstico o silvestre. Entre 2001 y 2004 se ha verificado que la enfermedad se ha ido expandiendo o reactivando en diversas regiones del Perú como Piura. Dentro de los factores climáticos. Cajamarca. Ayacucho y Puno. Amazonas.Amazonas.

La adherencia a los eritrocitos es el primer paso y está mediado por proteínas de la superficie bacteriana. que en éstas se localiza en la superficie bacteriana. Mientras IalA codifica una hidrolasa de polifosfato de dinucleósido importante en la supervivencia de la bacteria. IalB. esta proteína se le encuentra en la parte interna de la membrana de B. En 1981. Walker y Winkler describieron . bacilliformis y. que a su vez estimulan a los macrófagos a fagocitarlos y producen anemia severa. específicamente IalB. y mediante diversos experimentos se ha demostrado su rol pasivo en este evento. Sin embargo. La invasión masiva de los eritrocitos por las bartonelas con la consiguiente eritrofagocitosis y anemia grave caracteriza a la primera forma clínica o fase aguda de la enfermedad. muchas veces con un periodo intercalar silente. que tiene una secuencia de señal secretoria de 22 aminoácidos. Llama la atención la habilidad de las bacterias para invadir casi el 100% de los hematíes. apreciándose en las ‘verrugas’ proliferación endotelial e hiperplasia histiocítica. ………………… PATOGENIA. por tanto. Las dos formas clínicas. encontrándose que el 85. se han notificado 26189 casos de Bartonellosis procedentes de 16 departamentos.8% de los casos fueron reportados por los departamentos de Ancash. tiphimurium. fiebre de La Oroya y la fase eruptiva crónica (denominada también verruga peruana). frecuentemente se produce una disminución temporal de la inmunidad que ocasiona el desarrollo de infecciones secundarias con diversos gérmenes patógenos. Al final de la fase febril. lo comprobado es que alterando su secuencia la adherencia e invasividad a los eritrocitos disminuyen en un 47 a 53%(49). los bacilos infectan las células endoteliales de los vasos capilares (células de Strong) las que luego liberan a las bartonelas a la sangre ‘parasitando’ los glóbulos rojos. bacilliformis por el vector. Cajamarca y La Libertad. bacilliformis la que desempeña un rol activo y este fenotipo de invasividad al eritrocito le es conferido por el gen del ‘locus asociado a invasividad’ (Ial por sus siglas en inglés). su función sería como transductor de señal o transportador de alguna molécula efectora.FISIOPATOLOGIA PATOGENIA Después de la inoculación de la B. Unas semanas o meses después se desarrolla la forma cutánea de la enfermedad. hepatomegalia y esplenomegalia.General de Epidemiología del Perú en el periodo 2004-2006. es la B. paralelamente se produce una hiperplasia del sistema reticuloendotelial que se traduce en linfadenomegalia. pueden ocurrir secuencialmente. Los eritrocitos carecen del citoesqueleto de actina necesario para introducir a la bacteria mediante endocitosis. o pueden presentarse una u otra forma solamente. codifica una proteína que posee 60% de aminoácidos similares a los determinantes de virulencia de Yersinia enterocolítica y Salmonella entérica var.

después es observada en estructuras vacuolares al interior de los eritrocitos(15. la B. hoyos y surcos en la superficie del glóbulo rojo(51).dos tipos de colonias obtenidas en medios de cultivo sólido. en esta etapa se requiere el concurso activo de la célula a parasitar. A diferencia de lo que sucede con los glóbulos rojos. Después de la adhesión a la célula endotelial la bacteria es internalizada mediante un proceso de endocitosis que requiere el reordenamiento del citoesqueleto de actina de la célula endotelial el cual es regulado en parte por pequeñas proteínas unidas a GTP de la familia Rho. Rho-GTP activado por la bacteria es traslocado a la membrana celular causando protrusiones en ella que engullen a la bacteria mediante fagocitosis dependiente de actina. Además de la proliferación endotelial se ha observado estímulo de la migración de las células endoteliales in vitro. la producción de activador de plasminógeno tisular y la angiogénesis(54). En la otra fase de la enfermedad. bacilliformis que induce angiogénesis(56).52). llamadas verrugas y que pueden persistir hasta por un año. esta habilidad sobre las células endoteliales es exclusiva del género Bartonella(16 …. Estas proteínas son activadas por las bacterias extracelulares ya sea mediante interacción con receptores específicos o por transferencia de proteínas al citoplasma de la célula huésped y se sabe que la bacteria posee uno o más genes relacionados con transportadores dependientes de ATP. Una vez dentro de la célula endotelial forma grandes masas intracitoplasmáticas conocidas como inclusiones de Rocha-Lima e induce el incremento de la proliferación de las células endoteliales. los denominaron T1 y T2 y encontraron que la adherencia al eritrocito era doble en las bacterias de la colonia T2(50). movilizada mediante los flagelos unipolares que posee. La internalización de la bacteria en la célula endotelial puede efectuarse en forma individual y en pequeños o grandes grupos. bacilliformis invade las células endoteliales y causa la formación de pápulas o nódulos semejantes a hemangiomas. factor proliferativo que actúa posiblemente mediante la estimulación de la síntesis de citoquinas angiogénicas por la célula endotelial que actuarían en forma autocrina(57). habiéndose comprobado que produce indentaciones. La proliferación endotelial sólo se puede relacionar con incremento de la multiplicación celular o con reducción de la muerte celular (efecto antiapoptótico) habiéndose descrito un factor antiapoptótico(55). Los cambios morfológicos de las células infectadas con la bacteria incluyen la aparición de vesículas internas y lo Arturo Saettone-León Dermatología Peruana 2004. Los hematíes parasitados son destruidos por los macrófagos y otras células fagocíticas del paciente produciéndole una severa anemia hemolítica que puede conducirlo a la muerte. Después la bacteria secreta un factor soluble extracelular. GroEL. III) PATOGENIA/ FISIOPATOLOGIA . vol 14: No 2 127 calización perinuclear de las bacterias(53). Más recientemente se ha identificado que posee una proteína de 61 kDa. una proteína de 130 kDa denominada deformina o factor deformante que induce su invaginación intraeritrocítica. En 1990 se reportó el hallazgo de un factor de 12 a 14 kDa obtenido de B.

henselae. bacilliformis y B. Se ha observado además. Se ha observado en otras bacterias que estos apéndices sirven como adhesinas. bacilliformis tiene de uno a diez flagelos de 3 a 10 µm de longitud. La formación de pili se correlaciona con el incremento de la adhesión y entrada dentro de las células Hep-2 por B. Se ha demostrado que el penacho polar de “proyecciones similares a fibras” hacen contacto con la membrana de eritrocitos. quintana se adhiere pobremente y no invade las células Hep-2. bacilliformis. Datos recientes sugieren que B. Los flagelos también podrían facilitar la adhesión. bacilliformis ha sido pobremente caracterizado a nivel molecular y celular. Estudios in vitro han reducido la adhesión de B. y se postula que es resultado de la perdida de adhesina o porque la motilidad mejora la colisión eritrocitobacteria. que una bacteria no motil se enlaza pobremente a los eritrocitos. Colonización del hospedero. bacilliformis al eritrocito. También se ha observado una motilidad en tirones en B. La patogenesis de B. Los flagelos proveen de movilidad a la bacteria e impulsan al patógeno para buscar una célula hospedera potencial. henselae aparentemente relacionado a la presencia de una pilina tipo 4. bacilliformis en aproximadamente un 41%. Fijación a la célula hospedero In vitro la adhesión de la B. El máximo número de complejos ocurre a las seis horas. lo que indica que la adhesión es dependiente de energía.Mecanismo de patogenia. clarridgeiae una nueva Bartonella aislada por un veterinario mordido por un gato. células epiteliales de laringe humano. bacilliformis posee una fimbria agregativa o pili formante de enlace (BFP). La predilección de las Bartonellas por los eritrocitos es única entre los patógenos bacterianos humanos. Se piensa que la motilidad flagelar es el determinante de virulencia más importante en la colonización del huésped. comparado con los controles cuando se agregaron anticuerpos específicos contra la flagelina. Se esta investigando intensamente la naturaleza molecular de la adherencia de la B. Se ha observado que las Bartonellas prefieren unirse a eritrocitos humanos que a los de conejos o carnero. compuestos por múltiples unidades de flagelina. La máxima . Al inactivar la fuerza motriz de los protones o la respiración se reduce significativamente el enlace de B. Se cree que el glóbulo rojo es pasivo durante este proceso y no contribuye a la adhesión dependiente de energía. Una cepa no formadora de pilis de B. Estos datos sugieren que la adherencia podría estar correlacionada parcialmente con el flagelo. Bartonella bacilliformis puede adherirse a células endoteliales de la vena umbilical en cultivo (HUVECs). La motilidad mediada por flagelos solo se observa en B. Probablemente el eritrocito humano presenta un receptor más apropiado para la bacteria o una mayor densidad o accesibilidad de los receptores que los eritrocitos de animales. bacilliformis. fibroblastos dérmicos humanos y células epiteliales (Hep-2). bacilliformis al eritrocito se produce después de un intervalo de tiempo de 15 a 30 minutos formando complejos eritrocitobacteria. El penacho polar de B. una proteína de 42 kDa. Este penacho polar adhesivo es muy similar al flagelo de B.

Estas observaciones sugieren que para cada tipo de célula se requieren diferentes interacciones receptor-ligando. la inhibición incompleta de la invasión producida por la citocalacina D sugiere que la bacteria tiene un rol activo durante la invasión de las células epiteliales y endoteliales. La invasión es pasiva y el eritrocito no contribuye significativamente al ingreso de la bacteria. el mecanismo de invasión de los eritrocitos humanos por Bartonellas es diferente. Por otro lado. Los tres principales determinantes de la virulencia de B. Estudios realizados sobre el mecanismo invasión de B. bacilliformis ya fueron descritos y son: la proteína deformina. los componentes bacterianos que inducen este reacomodo de la actina están localizados en la membrana externa de la bacteria ya que al agregar anticuerpos contra Bartonellas a cultivos de células endoteliales reducen significativamente el ingreso del patógeno. Este hallazgo apoya la hipótesis de la importancia del reacomodo de la actina en la célula hospedera para la invasión. Probablemente. La fase secundaria también se presenta con inmunosupresion. Se puede inhibir la invasión de las células Hep-2 o HUVECs hasta en un 70% al tratarlas con citocalasina D. a diferencia de las seis horas para la máxima adhesión a eritrocitos. por lo tanto. con igual eficacia para ambos tipos de células. depende principalmente del tipo de célula hospedera invadida. PATOGENIA La formación de hemangiomas es posiblemente causado por la hiperproliferación de las células endoteliales en respuesta a un factor angiogenico liberado por la bacteria durante la infección. bacilliformis. Epidemiología de la Enfermedad de Carrión en el Perú Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud 17 Invasión de la célula hospedera Se postula que el mecanismo de invasión de B. Sin embargo los eritrocitos maduros contienen muy poca actina y no producen fagocitosis. .adhesión se produce en los primeros 60 minutos. bacilliformis a células epiteliales de laringe humano y HUVECs han demostrado que las células hospederas participan activamente y que pueden ser inducidas por las Bartonellas para reconfigurar el citoesqueleto y facilitar su ingreso por un mecanismo dependiente de microfilamintos similar a la fagocitosis47. los flagelos y las proteínas IalA e IalB codificadas por el locus asociado a la invasión ial AB. hepatoesplenomegalia y linfadenopatia probablemente como resultado de una extensa sobrecarga del sistema retículo endotelial48.