¶ E – 4-1271

Tratamiento de las hepatitis virales
J. Moussalli, V. Ratziu
Las hepatitis virales B y C son enfermedades casi siempre asintomáticas durante gran parte de su
evolución. Su detección precoz es de primordial importancia para tratarlas antes de que evolucionen
hacia la cirrosis y sus complicaciones de carcinoma hepatocelular (CHC) e insuficiencia hepática. En el
caso del virus de la hepatitis C (VHC) los factores de riesgo están relacionados esencialmente con el
contacto con la sangre. Su evolución natural se caracteriza por una progresión de la fibrosis que puede
conducir a la cirrosis con una velocidad variable según los pacientes y que se acelera con la edad. La
valoración de la fibrosis puede hacerse con métodos incruentos como el FibroTest-Actitest y/o el
Fibroscan. El objetivo principal del tratamiento es obtener una respuesta viral prolongada caracterizada
por un ARNVHC que permanece indetectable 6 meses después de la interrupción del tratamiento. Con el
tratamiento actual, que consiste en interferón pegilado y ribavirina, este objetivo se alcanza en casi el
60% del conjunto de todos los pacientes. Sin embargo, este tratamiento puede dar lugar a numerosos
efectos secundarios. La llegada de nuevas terapéuticas, esencialmente antiproteasas y antipolimerasas
que pueden aumentar en gran medida la eficacia del tratamiento, sobre todo en los genotipos 1 que
responden peor, va a abrir una nueva era. La hepatitis B es un problema considerable a escala mundial.
Se trata de un virus muy infeccioso que se transmite preferentemente de forma vertical y familiar en las
regiones muy endémicas. En Occidente, la transmisión es sobre todo sexual. Existe una vacuna segura y
eficaz. Su evolución natural pasa por varias fases y puede conducir a la cirrosis y al CHC. El objetivo del
tratamiento de la hepatitis B es interrumpir o reprimir de manera significativa la replicación del virus B
para lograr la normalización de la alanina aminotransferasa (ALAT) y una mejoría histológica. El
tratamiento está indicado en los pacientes con hepatitis activa o que ya han desarrollado una fibrosis
significativa. Los tratamientos consisten en interferón o en los análogos disponibles: lamivudina,
entecavir y adefovir. Se están valorando otros fármacos prometedores como la telbivudina, la clevudina,
la emtricitabina y el tenofovir.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Hepatitis viral; Hepatitis C; VHC; Hepatitis B; VHB

■ Hepatitis C

Plan
¶ Hepatitis C
Introducción
Detección precoz
Confirmación
Evolución natural y evaluación
Consejos a los pacientes
Tratamiento
Poblaciones especiales
Perspectivas futuras

1
1
1
2
2
3
4
5
6

¶ Hepatitis B
Introducción
Transmisión
Evolución natural
Valoración
Consejos a los pacientes
Tratamiento
Vacunación

6
6
6
6
7
8
8
10

¶ Conclusión

10

Tratado de Medicina

Introducción
La prevalencia de la hepatitis C es del 0,8%, lo que significa
que por ejemplo en Francia hay unas 400.000 personas positivas
para este virus de la hepatitis (VHC), y se calcula que la
incidencia es de 5.000 casos nuevos por año [1]. Tras el contagio,
el 80% de los pacientes desarrolla una hepatitis crónica activa
que puede evolucionar a la cirrosis o al carcinoma hepatocelular
(CHC). Con 3.000 fallecimientos al año, es la primera causa de
mortalidad por hepatopatía y de trasplante hepático, Los
tratamientos disponibles en la actualidad permiten erradicar el
virus y considerar curado al paciente en casi el 60% de los
casos.

Detección precoz
La detección precoz es primordial ya que la enfermedad es
asintomática durante mucho tiempo. Está basada en la detección de anticuerpos mediante una prueba ELISA. El porcentaje

1

por lo que los Tratado de Medicina . y pasado un período de incubación de 30-100 días.Miembros del entorno familiar de los pacientes infectados. 2). esteatosis). En conjunto. Oriente Medio. Alrededor del 24% de los seropositivos para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) está coinfectado por el VHC. Sobre la base de las observaciones anatomopatológicas se han definido los cinco estadios de fibrosis según la puntuación llamada METAVIR. La fibrosis se desarrolla de manera progresiva a través de cinco estadios. llamada hepatitis crónica activa. Toda herida cutánea o maniobra invasiva constituye un modo potencial de transmisión. Esta reacción implica la producción de fibrosis por un mecanismo complejo en el que intervienen las células estrelladas del hígado.000 al año (5%). de pacientes que conocen su seropositividad aumentó del 24% en 1994 al 56% en 2004 gracias a este método de detección. el estadio clave en la evolución [2]. ALAT: alanina aminotransferasa. la fibrosis no es homogénea. etc.Niños nacidos de madres seropositivas para el VHC . Además.Personas que han recibido derivados sanguíneos estables antes de 1988 o derivados sanguíneos lábiles antes de 1992 o un injerto de tejido. en general. En un 33% de los pacientes. fecha en la que se inició el estudio de la sangre. Existen diversos métodos para valorar la fibrosis. síndrome metabólico (diabetes. Es dolorosa en el 30% de los casos y. debido a los posibles antecedentes de drogadicción y a los posibles riesgos relacionados con la promiscuidad (por ejemplo. La Agence National d’Analyse et d’Evaluación des Soins (ANES) francesa recomienda una detección selectiva dirigida a las poblaciones consideradas de riesgo (Cuadro I). la mediana de la duración de la progresión es inferior a 20 años y alrededor de un 33% nunca llega a desarrollar cirrosis. 1). Detección selectiva y confirmación de la hepatitis C. p.. Recomendaciones ANAES 2001. Confirmación Desde un punto de vista reglamentario. América del Sur) VHC: virus de la hepatitis C. Los factores asociados a una progresión más rápida de la fibrosis son existencia de una fibrosis hepática.Personas en las que se detecta seropositividad para el VIH Personas con un factor de exposición con un riesgo no cuantificado o débil (prevalencia < 2 %) . Entre los cirróticos.Personas que han recibido mesoterapia sin material de un solo uso o acupuntura sin utilización de agujas personales o de un solo uso . la incidencia de CHC es del 3% por año.Personas que hayan utilizado alguna vez en su vida drogas por vía intravenosa. se desarrolla una hepatitis aguda. el modo de transmisión más importante era la transfusión. África. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.Personas originarias o que hayan recibido atención médica en países en los que la prevalencia del VHC se presume elevada (Sudoeste Asiático. Las transmisiones maternofetales y sexuales son posibles pero raras. 2 Serología positiva para el VHC ARNVHC cualitativo positivo Infección ARNVHC cualitativo negativo No infección Evaluación Interrupción Figura 1. hayan estado ingresadas en reanimación. antecedentes de exanguinotransfusión. debido al riesgo de exposición al VHC a través del uso compartido de objetos manchados de sangre (en concreto objetos de aseo) . en los drogadictos que siguen activos debe hacerse una detección selectiva periódica . pero en realidad el número de las realizadas ha sido de 8. “ Punto fundamental La hepatitis C se transmite esencialmente por vía sanguínea.Compañeros sexuales de personas infectadas por el VHC . Antes de 1992. La velocidad de la progresión de la fibrosis es muy variable entre distintos pacientes. la mediana de la duración de la progresión a la cirrosis es de 30 años. El genotipo y la carga viral no influyen en la progresión de la fibrosis. uso compartido de objetos de aseo) .3-0. La evolución natural de la hepatitis C se caracteriza por el desarrollo de una reacción inflamatoria crónica. pero en la práctica lo importante es saber si el paciente es virémico. mientras que en este momento el 70% de los nuevos contagios está relacionado con el uso de drogas intravenosas.Personas en las que se ha encontrado una concentración elevada de ALAT sin causa conocida . Si la PCRVHC es positiva hay que proseguir el estudio (Fig. edad en el momento del contagio. ej. En el 80% de los casos el paciente no cura de forma espontánea y la hepatitis se hace crónica. Debe prestarse atención especial a la identificación de las personas que pudieron recibir una transfusión durante los cuidados neonatológicos o pediátricos: antiguos grandes prematuros. Esta prueba permite distinguir a las personas infectadas (80%) de las que curan de manera espontánea y a las que sólo les queda una simple secuela serológica. Considerada desde hace mucho tiempo como el «patrón oro». La principal fuente de transmisión del VHC es la sangre o los derivados sanguíneos infectados. F0 a F4. Personas en las que debe hacerse la detección selectiva del VHC.05%. acupuntura. En el 20% de los casos no se logran aclarar las circunstancias del contagio. La prueba de confirmación debe consistir en una detección cualitativa del ARN del virus en el suero o una reacción en cadena de polimerasa del VHC (PCRVHC).Personas con tatuajes o piercings hechos con materiales no desechables tras un solo uso . Representa un freno real al tratamiento y al acceso a la asistencia. hospitalaria. VHC: virus de la hepatitis C. por piercings.666 biopsias anuales en Francia desde 1990. Se trata de un método cruento con una morbilidad del 0. consumo de alcohol. una prueba serológica positiva debe ir seguida de la realización de un segundo estudio. pero es exponencial y se acelera a partir de F2. es mal aceptada tanto por los pacientes como por los médicos. edad del paciente. resistencia a la insulina. hayan tenido un parto difícil.E – 4-1271 ¶ Tratamiento de las hepatitis virales Cuadro I. Evolución natural y evaluación Tras el contagio. La hepatitis B se transmite de forma vertical e intrafamiliar en las zonas muy endémicas y por vía sexual en las zonas poco endémicas. de células o de un órgano antes de 1992 o que hayan sido sometidos a una intervención quirúrgica importante. y el riesgo de descompensación del 30% en 10 años. sexo masculino. y puede conducir a la cirrosis (F4) y más tarde al cáncer (Fig. la biopsia hepática es el método tradicional. tatuajes.6% y una mortalidad del 0-0. Personas expuestas a actos médicos o con comportamientos de riesgo de contagio cuantificado y elevado (prevalencia > 2%) . Existe una vacuna para prevenir la infección por el virus de la hepatitis B. La biopsia ha servido de referencia para la evaluación de técnicas más modernas con las que se han definido índices o valores que pueden tener una equivalencia con la puntuación de la fibrosis. coinfección por el VIH e inmunodepresión. etc. etcétera .Pacientes hemodializados . la biopsia hepática está siendo ahora muy cuestionada debido a sus numerosos inconvenientes. sea cual sea la fecha en que lo hicieron. que se debe a la agresión del virus. una hemorragia digestiva. Las recomendaciones sobre el tratamiento deberían haber dado lugar a 166.Personas encarceladas o que lo han estado. niños nacidos con alteraciones graves. Además.

En el estadio de cirrosis pueden aparecer complicaciones como el cáncer hepático. Las discordancias están relacionadas con anomalías analíticas independientes de la hepatopatía. en el 33% de los casos pueden encontrarse discrepancias sobre la fibrosis. con el consiguiente coste.000 pruebas) desde el punto de vista industrial y profesional. Esta fibrosis pasa por varios estadios. Si se efectúan biopsias simultáneas en ambos lóbulos. pajitas. la hemólisis que disminuye la haptoglobina y el síndrome inflamatorio agudo que incrementa la haptoglobina. El genotipo permite valorar las probabilidades de respuesta al tratamiento e influye en su Tratado de Medicina Cáncer duración. si existe contacto con sangre. La precisión de la biopsia parece proporcional a su tamaño. En la familia. la hemorragia por hipertensión portal y la insuficiencia hepática. Posee un muy buen valor diagnóstico en el 95% de los casos y permite una buena discriminación de las puntuaciones de la fibrosis. algodón. son alternativas a la biopsia hepática en las hepatitis virales. Consejos a los pacientes Los consejos para prevenir la transmisión del virus al entorno van dirigidos a evitar el contacto con la sangre. La carga viral preterapéutica es importante para la duración del tratamiento y permite valorar su eficacia comparándola con la carga viral durante éste. el FibroTest-Actitest y el Fibroscan. y para valorar de manera adecuada la fibrosis sería necesario que su longitud fuera de 25 mm. haptoglobina. Las pruebas incruentas de la fibrosis. ApoA1. El FibroTest-Actitest es una prueba bioquímica que combina los resultados de seis determinaciones bioquímicas (alanina aminotransferasa [ALAT]. pero que parece menos preciso en la zona de fibrosis F0-F2.Tratamiento de las hepatitis virales ¶ E – 4-1271 Figura 2. Hepatitis crónica F0 F1 F2 F3 F4 = cirrosis Hemorragia Insuficiencia hepática errores de muestreo limitan la utilidad de la biopsia. 2 y 3. sobre todo herpéticas. fiables y mucho más baratos ha dado un nuevo giro a la situación. en especial la obesidad. agujas.). El desarrollo de métodos incruentos. estudios de más de 32. Los factores limitantes están relacionados con la obesidad y la presencia de ascitis. filtros. Los consejos de tipo higienicodietético tienen como meta limitar la progresión de la fibrosis. desde F0 a F4. etc. de los que los más frecuentes en Francia son 1. El resultado se expresa en kilopascales y se trata de un método con el que se obtienen buenos valores diagnósticos para los estadios F3-F4. lo que ha dado lugar a cierta confusión. En la práctica puede usarse el algoritmo de la Figura 3 para la valoración. los umbrales diagnósticos difieren según los estudios. la inflamación induce la producción de una fibrosis progresiva. en las relaciones con personas con ulceraciones genitales. conviene no compartir el material de higiene dental o todo el material que pueda producir sangrado. dos determinantes cuantitativos de la fibrosis y la actividad [3]. La elasticidad es inversamente proporcional a la fibrosis. bilirrubina. gamma GT. Esta prueba incruenta es la mejor valorada por el momento (26 publicaciones. en especial la enfermedad de Gilbert que aumenta la bilirrubina. que corresponde a la cirrosis. Existen seis genotipos. Los pacientes drogadictos han de ser informados de la necesidad absoluta de no compartir ningún material (jeringas. Conviene protegerse en las relaciones traumáticas. necesita hospitalización. así 3 . El oro aspecto de la valoración es el virológico mediante la determinación del genotipo y de la carga viral. la transmisión sexual parece suficientemente insignificante en las condiciones de la práctica «clásica» como para que las parejas estables y constituidas no tengan necesidad de usar preservativos. Consisten sobre todo en la interrupción del consumo de alcohol y la lucha contra los factores de insulinorresistencia. “ Puntos fundamentales En las hepatitis virales. a2-macroglobulina) en un algoritmo en el que también se consideran la edad y el sexo. y durante la menstruación. Éste es un factor limitante porque en la práctica habitual el tamaño medio de la biopsia es de 15 mm. La elastometría es un método que descansa en la medición de la elasticidad hepática mediante una impulsión cutánea en la que se mide la velocidad de progresión por ecografía. Evolución natural de la hepatitis crónica. sobre todo para los valores F2 que constituyen un estadio importante en lo que se refiere a la evolución natural y a la indicación terapéutica. En los últimos tiempos se ha notado un aumento del genotipo 4 de origen migratorio. agua. Además. La facilidad y la aceptación de estos métodos deberían conducir a que mejorara el tratamiento y aumentara el número de pacientes tratados. cucharillas. Además. Por el contrario.

irritabilidad y a veces depresión. y un seguimiento estrecho y un apoyo asociativo y social sobre todo en el caso de pacientes en situación precaria. según el producto) y ribavirina (800-1. El interferón provoca fatiga. del 42-46% de los que tienen genotipos 1 y del 76-82% de los afectados por genotipos 2 y 3 [4. una fibrosis ≥ F2. Tratamiento La base fundamental para la indicación del tratamiento es la puntuación de la fibrosis (Fig. ansiedad. de 24 semanas. También produce efectos psíquicos como insomnio. Los algoritmos de las Figuras 4 y 5 pueden utilizarse como guía para la realización del tratamiento.58 o Actitest 0. PCR: reacción en cadena de la polimerasa. según el grado de la fibrosis. . El tratamiento está basado en la asociación de interferón pegilado (1.31 o Actitest 0-0. Esto supone una estabilización o una reducción de la fibrosis y. Es conveniente recomendar la vacunación de los pacientes no inmunizados frente a los virus A y B. la intervención de un equipo multidisciplinario formado por el hepatólogo. por lo que es conveniente mantener las dosis de interferón y de ribavirina a menos que sea imposible combatir sus efectos secundarios con otras medidas. Por el contrario. si existen manifestaciones extrahepáticas invalidantes. en las infecciones por los genotipos 2 o 3 y en la hepatitis aguda. Sin embargo. 4 bastan para obtener resultados similares.32-0.6 Fibro Test 0. el médico de familia y en ocasiones un psiquiatra. en los casos de genotipo 1 con carga viral baja y respuesta precoz puede optarse por un tratamiento de 24 semanas.000 UI/l. si la respuesta es rápida.60 Fibro Test 0-0. aunque esto debe matizarse considerando otros factores asociados a las recidivas como son una carga viral inicial elevada superior a 800. que puede ser grave y conducir a tentativas de suicidio. en algunos estudios se recomiendan tratamientos más cortos. en los genotipos 1 que responden con lentitud y en los que la determinación cualitativa de PCRVHC a los 3 meses es positiva. VHC: virus de la hepatitis C. adelgazamiento y un síndrome seudogripal que alcanza su máxima intensidad en los días siguientes a la inyección y que puede tratarse con paracetamol. lo que podría justificar el mantenimiento del tratamiento a largo plazo en estos casos. Varios estudios parecen demostrar un efecto beneficioso en cuanto a la reducción de las complicaciones y de la progresión de la fibrosis en los pacientes que no desarrollan una respuesta virológica. La eficacia del tratamiento depende en gran medida de la dosis. una importante reducción de complicaciones. La ausencia de respuesta virológica se define por una disminución insuficiente de la determinación cuantitativa del ARN (<2 log) a los 3 meses de tratamiento o por la persistencia de un resultado cualitativo positivo de ARN a los 6 meses de la interrupción del tratamiento. como sucede cuando la actividad es muy importante. Evaluación e indicaciones del tratamiento en la hepatitis C. así como la cinética de la respuesta al tratamiento. La administración de esta asociación durante 48 semanas permite obtener la curación en el 54-56% del conjunto de todos los pacientes. anorexia.Fibroscan Fibro Test-Actitest interpretable (95% de los casos) y/o resultados concordantes Sin biopsia Biopsia Fibro Test>0. tratamientos más cortos. a lo que se conoce como respuesta virológica mantenida y que se caracteriza por la ausencia de detección del ARN del VHC mediante PCR después de 6 meses de la interrupción del tratamiento. como la búsqueda de un buen equilibrio de la diabetes si esta ya existe. cuando se considera que la progresión hacia la fibrosis es rápida. 3). con un resultado negativo de la PCRVHC al mes.5 µg/kg/semana o 180 µg/semana. Se han observado regresiones de la cirrosis. la duración aconsejada es de 48 semanas. es decir de insuficiencia hepática.36 Tratamiento Tratamiento o seguimiento Sin tratamiento Seguimiento Tratamiento o seguimiento Figura 3. El tratamiento de la hepatitis C es pesado y se asocia a múltiples efectos secundarios. 5]. Existen situaciones en las que el tratamiento puede estar indicado incluso con una fibrosis mínima. se han efectuado ensayos para valorar los posibles beneficios de un tratamiento prolongado de 72 semanas. En esos últimos pacientes. de 16 semanas para los genotipos 2 y 3 con una carga viral baja. Árbol de decisiones.E – 4-1271 ¶ Tratamiento de las hepatitis virales PCR VHC positivo Fibro Test-Actitest y/o Fibroscan Fibro Test-Actitest no interpretable (5% de los casos) y/o discordancias Fibro Test . hipertensión portal y cáncer. una edad > 40 años y sexo masculino. En el caso del genotipo 1.37-0. Por el contrario. en el caso de la cirrosis. Por ello es indispensable la educación terapéutica previa.58 o Actitest>0. El objetivo del tratamiento es la erradicación del virus C.200 mg/día dependiendo del peso). En los pacientes infectados por genotipos 2 o 3 se recomienda un tratamiento de 48 semanas si existe más de un factor desfavorable asociado. Con menos frecuencia pueden observarse estados delirantes o maníacos que obligan a Tratado de Medicina .

o administrando inhibidores de la bomba de protones. Hay que ser especialmente prudentes en los enfermos con antecedentes o con factores de riesgo cardiovasculares en los que la anemia puede desencadenar un accidente isquémico agudo. Árbol de decisiones. que puede dar lugar a una anemia moderada o grave que se desarrolla durante los Tratado de Medicina Negativo 2 primeros meses de tratamiento. son frecuentes. El cuidado y el tratamiento 5 . Árbol de decisiones. con menos frecuencia. Si la anemia es importante (Hb < 10 g/dl) o se tolera mal. Las manifestaciones de tipo «alérgico». como pulmonares con tos e hiperreactividad bronquial. La sequedad de la piel y las mucosas y una alopecia moderada y transitoria son bastante frecuentes. Tratamiento de los genotipos 2 y 3 ARNVHC cualitativo semana 24 Positivo = fracaso Interrupción o tratamiento de mantenimiento > 1 factor desfavorable asociado 0 o 1 factor desfavorable asociado Seguimiento 48 semanas Interrupción Figura 5. Tratamiento del genotipo 1. Las molestias gástricas son fáciles de controlar tomando la medicación con las comidas. con corticoides tópicos. Es preferible proponer antidepresivos neutros o sedantes en lugar de estimulantes que pueden favorecer las reacciones paranoides.Tratamiento de las hepatitis virales ¶ E – 4-1271 Tratamiento del genotipo 1 Semana 12 ARNVHC cuantitativo Disminución inferior a 2 log Fracaso Disminución superior a 2 log Interrupción o tratamiento o tratamiento de mantenimiento ARNVHC cualitativo semana 24 Positivo = fracaso Negativo Interrupción o tratamiento de mantenimiento Seguimiento 48 semanas ¿72 semanas si la respuesta es lenta? Figura 4. La alteración tiroidea puede persistir a pesar de la interrupción del tratamiento. y con cifras < 30 000/mm3. En el 10% de los casos se producen alteraciones tiroideas. lo habitual es prescribir eritropoyetina. La primera puede necesitar la prescripción de factores de crecimiento de los neutrófilos si su número es inferior a 500/mm3. En caso de trombocitopenia < 50 000/mm3 la dosis se reduce a la mitad. puede ser necesaria la intervención de un psiquiatra que efectúe una valoración previa al tratamiento y un seguimiento estrecho de este. Se tratan con antihistamínicos o. la vigilancia del tratamiento y de los pacientes no tratados y las contraindicaciones del tratamiento. Tratamiento de los genotipos 2 y 3. la fibrosis pulmonar intersticial o la sarcoidosis. por lo que su prescripción está condicionada a la adopción de un método anticonceptivo eficaz durante y hasta 4 meses después del tratamiento en las mujeres y 7 meses en los varones. En pocas ocasiones se trata de una enfermedad de Basedow que a veces puede obligar a interrumpir el tratamiento de manera transitoria. Estos síntomas deben tratarse lo antes posible. interrumpir el tratamiento. sobre todo en mujeres. En el Cuadro II se resumen el estudio antes del tratamiento. tanto cutáneas con una erupción pruriginosa. La rivabirina produce hemólisis. de las que la más frecuente es la tiroiditis de Hashimoto con un hipertiroidismo mal definido seguido de hipotiroidismo. el tratamiento se interrumpe. Mucho menos frecuentes son los trastornos de la visión relacionados con una retinopatía isquémica reversible. Si existen antecedentes. También pueden observarse neutropenia y trombocitopenia. Poblaciones especiales El modo más importante de transmisión el VHC en este momento es la drogodependencia. La ribavirina tiene efectos teratógenos y clastógenos en los animales. lo que además favorece la absorción de la ribavirina.

anticuerpos antitiroideos. con una mejoría histológica. es decir. Transmisión El virus B es 50-100 veces más infeccioso que el VIH y se transmite de la misma forma. glucemia. Los enfermos coinfectados por el VHC y el VIH pagan un pesado tributo al VHC. existen 300. sobre todo en lo que se refiere a los problemas de tolerabilidad y a la ausencia de inducción de resistencias. Hipertiroidismo no tratado. En las zonas poco endémicas como Europa occidental y América del Norte. Todos estos medicamentos pueden inducir resistencias virales y existen argumentos in vitro e in vivo a favor de la sinergia y de una disminución de las resistencias si se asocia el interferón con las antiproteasas. el síndrome metabólico. permiten que los resultados sean muy buenos. la hepatitis aguda se manifiesta como una hepatitis fulminante que puede conducir a la muerte o a la necesidad de un trasplante de urgencia. FibroTest-Actitest. los hepatocitos y el sistema inmunitario. estudio de función hepática. VHB: virus de la hepatitis B. que es un fármaco que combina interferón a y albúmina. sobre todo antiproteasas. en concreto antiproteasas. creatinina. aunque también antipolimerasas y antihelicasas. Con un equipo multidisciplinar adecuado y tomando las precauciones indicadas. esta proporción es del 25-30% y en el adulto es inferior al 5%. la inmadurez del sistema inmunitario hace que el 90% pasen a la cronicidad. será necesario sin duda asociar estos fármacos al interferón. AFP. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. coronariopatía. En el 1% de los casos. La tolerabilidad de estos pacientes a los tratamientos del VHC es peor. Cada 2 años: gastroscopia Vigilancia de los pacientes no tratados una nueva era en lo que se refiere a la capacidad para tratar la hepatitis C. una fuerte carga viral. TSH: tirotropina. Para obtener los mejores resultados. el modo de transmisión es sobre todo perinatal/vertical y familiar de unos niños a otros. pero una estrategia multidisciplinaria y un tratamiento inmediato de los efectos secundarios. Evolución natural de los pacientes drogadictos siguen siendo claramente insuficientes aunque han mejorado de manera considerable desde la aparición de los tratamientos sustitutivos. Riesgo de contagio en Francia. 6 meses antes de una hepatitis aguda B. La consiguiente prolongación de la semivida hace que sólo sean necesarias una o dos inyecciones mensuales lo que puede redundar en una mayor eficacia y una mejor tolerabilidad. el de tolerancia inmunitaria. “ Punto fundamental El principal objetivo del tratamiento de la hepatitis C es la erradicación del virus. El estadio inicial. genotipo del VHC.000 personas portadoras del HBsAg. que se ha convertido a la primera causa de mortalidad en esta población. piercing 3% Perinatal 1% Tratado de Medicina . trasplante renal cardíaco o pulmonar. La evolución natural de la hepatitis B es un proceso dinámico y cambiante [6] (Figs. es probable que se inicie Familial 10% 6 En una institución 8% Drogadicción 6% Tatuaje. Enfermedad asociada grave no controlada como hipertensión. la transmisión es esencialmente sexual. es decir. AFP: a-fetoproteína. actualmente en ensayos de fase III. En las zonas de fuerte endemia como Asia y África. A medio o a más largo plazo. Los factores que se asocian a una respuesta menos buena al tratamiento son los genotipos 1 y 4. sobre todo de los psiquiátricos. Entre 300 y 400 millones de personas tienen una hepatitis crónica B y de ellos entre 75 y 160 millones morirán de cirrosis o de un carcinoma relacionado con el VHB a un ritmo de un millón de muertes por año. BNCO. ALAT: alanina aminotransferasa. autoanticuerpos Vigilancia del tratamiento Cada 15 días durante los 2 primeros meses: hemograma. 6 y 7). En el niño. plaquetas. la prevalencia es del 0. El tratamiento logra la curación del VHC en casi el 40% de los casos. el 54% de los pacientes coinfectados no había sido tratado para el VHC.E – 4-1271 ¶ Tratamiento de las hepatitis virales Cuadro II. Hepatitis autoinmunitaria. depresión mayor no controlada. Hipersensibilidad a los medicamentos para el VHC VHC: virus de la hepatitis C. BNCO: bronconeumopatía crónica obstructiva. carga viral del VHC (genotipos 1 y 4) o PCRVHC (genotipos 2 y 3) En caso de cirrosis Cada 4-6 meses: AFP y ecografía hepática. Las alteraciones ocasionadas en el hígado son pues una consecuencia de las interacciones entre el virus. es decir. junto con el uso de factores de crecimiento. ecografía Si es necesario: crioglobulinas. En Francia. por contacto con la sangre o por determinados líquidos corporales. Es conveniente no asociar la ribavirina con la azidotimidina (AZT) debido al riesgo de anemia grave. En el lactante. T4 TSH. la edad y la fibrosis. sino que éstos son agredidos por el sistema inmunitario del paciente que se desprende así de las células infectadas. serología del VHB y del VIH. diabetes. Todos los años: FibroTest-Actitest Contraindicaciones del tratamiento Cirrosis descompensada. en especial en el caso del genotipo 1. ni con la dideoxinosina (DDI) o la estavudina (D4T) por el mayor riesgo de toxicidad mitocondrial. Según un estudio reciente. Se están desarrollando nuevos fármacos. plaquetas. carga viral. insuficiencia cardíaca. ■ Hepatitis B Introducción La hepatitis B es un problema considerable a escala mundial. Sexual 41% Perspectivas futuras Viaje a un país endémico 15% Hospitalario 10% A corto plazo se dispondrá del albuferón. ferritina. plaquetas Todos los meses: hemograma. se Cuadro III. Tras el contagio se produce una hepatitis aguda que se manifiesta después de un período de incubación de 50-150 días. si es que las diversas etapas de los ensayos terapéuticos se franquean con éxito. Numerosos fármacos están en fases más o menos avanzadas de evaluación. En Francia. ALAT. el tratamiento de estos pacientes y sus resultados pueden ser similares a los del resto de la población infectada. creatinina Cada 3 meses: T4 TSH. El virus B no es directamente patógeno para los hepatocitos. Este objetivo se logra en casi el 60% de los casos con la combinación de interferón pegilado y ribavirina. Estudio antes del tratamiento Hemograma.58%. Los resultados preliminares observados con los inhibidores de la proteasa demuestran que bien podrían revolucionar el tratamiento del VHC. el 41% de las hepatitis agudas están relacionadas con un riesgo sexual (Cuadro III). Embarazo o imposibilidad de acceder a la anticoncepción.

y unas ALAT normales con mínimas lesiones hepáticas. Lok. El riesgo de cirrosis y de CHC es proporcional a la presencia del HBeAg y a las concentraciones de ADNVHB.108 cp/ml ALT Normal/HC Moderada HC moderada/grave Normal/HC Moderada Cirrosis Cirrosis inactiva HBeAG+ HC Portador inactivo HC moderada/grave Cirrosis HBeAgHC Figura 7. 2) cuya incidencia es del 2% al año. Evolución natural de la hepatitis B (según Fattovich Sem Liver Dis 2003). caracteriza por una replicación muy importante del virus. Aclaramiento inmunitario Inmunotolerancia Fase de replicación baja HBeAg+ Fase de reactivación HBeAg-/anti HBe+ > 105 cp/ml VHB-ADN < 105 cp/ml 109 . la cuantificación de la replicación del virus mediante la medición de la concentración de ADNVHB con un 7 . es decir. y también es posible. En los cirróticos. y es muy posible que se desarrolle una cirrosis y sus complicaciones. La mortalidad a los 5 años es del 0-2% en la hepatitis crónica. Los marcadores de actividad y de fibrosis recuperan toda su importancia en esta situación. CHC: carcinoma hepatocelular. ADN: ácido desoxirribonucleico. Los más frecuentes en Europa. tienen una hepatitis crónica B negativa para el HBeAg. del 14-20% en la cirrosis y del 70-86% en la cirrosis descompensada si no se procede al trasplante. HC: hepatitis C. Pasados algunos años.1010 cp/ml 107 . VHB: virus de la hepatitis B. J Hepatol 2003. 8). alrededor del 75% de las personas portadoras del HBsAg en Francia están infectadas sobre todo por la variante pre-C. se produce una ruptura de la tolerancia que se caracteriza por una disminución fluctuante de la carga viral que se hace intermedia. Las complicaciones de la cirrosis son la insuficiencia hepática. que se desarrolle un CHC sin cirrosis. por la presencia de HBeAg.Tratamiento de las hepatitis virales ¶ E – 4-1271 Hepatitis aguda 90% lactantes -2% 25-30% niños <10% adultos Hepatitis crónica 15-40 % Hepatitis fulminante Hepatitis crónica progresiva Portador inactivo Cirrosis Cirrosis descompensada Muerte CHC Figura 6. mientras que en Asia son mayoritarios los B y C. Tratado de Medicina El proceso de la hepatitis crónica induce la producción de fibrosis en la que el estadio F4 corresponde a la cirrosis (Fig. Al final de este período se produce la fase de inmunoeliminación con disminución de la carga viral. Evolución natural de la hepatitis B (según EASL Consensus Guidelines. La última fase se caracteriza en algunas personas por el desarrollo de un virus llamado mutante pre-C (HBeAg negativo) con reanudación de la actividad y la fibrosis y aumento de las transaminasas y de la replicación del virus que pueden conducir a la cirrosis o agravar una ya existente. El perfil evolutivo de estos mutantes pre-C pueden ser equívoco porque es posible observar una disminución o incluso una normalización transitoria de las transaminasas y de la replicación vírica que inducen a creer que el paciente es un portador inactivo [7] (Fig. McMahon. Se trata del período de portador inactivo o poco activo o de cirrosis inactiva en los pacientes que han desarrollado una cirrosis en la fase anterior. un aumento de las transaminasas y la aparición de lesiones de hepatitis crónica activa. En este período comienzan a producirse los estragos. la hipertensión portal y el CHC. Hepatology 2004 [AASLD Guidelines]). aunque muy poco frecuente. Es importante señalar que en este momento. La evolución natural del genotipo B es menos grave que la del genotipo C. normalización de las pruebas hepáticas y seroconversión en el sistema HBe (desaparición del HBeAg y aparición de los anticuerpos anti-HBe). África y la India son A y D. Valoración Consiste en la determinación de las concentraciones de las transaminasas. Existen ocho genotipos del virus B (A-H). la incidencia del CHC es del 3-6% al año.

En los portadores inactivos. pero no pueden ser considerados como un objetivo terapéutico dado su carácter excepcional. que persiste tras la interrupción del tratamiento [8]. La desaparición del HBsAg y la seroconversión anti-HBs son el resultado ideal. no hay ninguna indicación para el tratamiento. método sensible del tipo de la PCR. en especial la vacunación frente a la hepatitis A.1 vez: 57. aunque la replicación viral sea importante. Consejos a los pacientes . Esta valoración permite precisar la fase de la evolución natural en que se encuentra el paciente y si existe una indicación terapéutica. la seroconversión anti-HBe es un resultado muy favorable que va acompañado de una supresión prolongada de la replicación del virus. HbsAg+ ALAT < 2N ADN < 5 log ≤ A1/≤ F1 Portador inactivo ALAT < 2 N ADN < 5 log ≤ A1/≤ F1 Edad+ Inmunotolerancia ALAT > 2N ADN > 5 log > A1/> F1 Hepatitis activa ALT N o > N ADN > 0-5 log > A2 o > F2 Edad¿Mutante pre-C? Vigilancia 6 meses-1 año Vigilancia 3 meses-6 meses Tratamiento Tratamiento Figura 9. considerados como no evolutivos. Tratamiento El objetivo del tratamiento de la hepatitis B es interrumpir o reprimir de forma significativa la replicación el virus B con el 8 fin de parar o retrasar la progresión de la enfermedad hacia la cirrosis y sus complicaciones. Evolución natural de los mutantes pre-C (según Brunetto et al J Hepatol 2002. sobre todo de pacientes con transaminasas normales y una replicación escasa o nula asociadas a lesiones significativas de Tratado de Medicina . pero se aconseja una vigilancia semestral o anual con el fin detectar una posible reactivación. Es esencial proporcionar una información completa sobre la infectividad y la transmisión del virus y sobre las medidas preventivas para el entorno. Por tanto. Árbol de decisiones. es una indicación para el tratamiento. en especial la vacunación de los familiares y compañeros sexuales y la prevención de una sobreinfección por otro virus.<1 vez: 22. inmunotolerancia. 7).5%) 200 100 0 Brotes asintomáticos: 90% de los casos 400 Sin episodios de ALAT ALAT 300 59 pacientes (36%) 200 100 Frecuencia anual de episodios . ALAT: alanina aminotransferasa. También debe descartarse la coinfección con los virus Delta. en especial el FibroTest-Actitest.8% 0 400 Con episodios de ALAT y sin normalización 300 200 32 Pacientes (19. Pueden encontrarse algunos casos particulares. se trata de reducir la concentración de ADNVHB manteniéndola en el valor más bajo posible. La presencia de una hepatitis activa caracterizada por elevación de las transaminasas.5%) 100 0 0 12 mes 24 Figura 8.2 veces: 20% . y cada 4-6 meses en los cirróticos. replicación viral y lesiones de actividad o de fibrosis. Las medias higienicodietéticas para evitar una lesión adicional del hígado son la reducción o interrupción del consumo de alcohol y la lucha contra los factores de insulinorresistencia. La normalidad de las transaminasas y la importante replicación del virus son factores de mala respuesta al tratamiento y de desarrollo de resistencias en estos pacientes que no evolucionan durante un cierto tiempo y a los que hay que proponer una vigilancia trimestral o semestral con el fin de identificar la fase de ruptura de la tolerancia y de hepatitis activa. Con ello puede lograrse una normalización de las transaminasas y una mejoría histológica.1% . ADN: ácido desoxirribonucleico. VIH o VHC. Tampoco se recomienda tratar a los pacientes inmunotolerantes con transaminasas normales y actividad y fibrosis mínimas.36:263-70). Todos los años hay que efectuar una ecografía de seguimiento para detectar un posible CHC en los pacientes no cirróticos. validado en la hepatitis crónica B. En la práctica clínica se distinguen cuatro situaciones: portador inactivo.E – 4-1271 ¶ Tratamiento de las hepatitis virales 400 Con episodios de ALAT y normalización 300 73 pacientes (44. Perfiles de los pacientes e indicaciones del tratamiento. En los pacientes HBeAg+. hepatitis crónica activa y mutante pre-C con signos de actividad intermitentes (Fig. la determinación del HBeAg y del anticuerpo anti-HBe y la determinación de la actividad de la fibrosis mediante marcadores incruentos. ALAT: alanina aminotransferasa. Las indicaciones del tratamiento y de la simple vigilancia se resumen en la Figura 9.

este mayor porcentaje de respuestas es muy importante para los pacientes activos. la emtricitabina y el tenofovir se encuentran en fase de evaluación. La combinación de lamivudina y adefovir induce una mejor respuesta y reduce la frecuencia de resistencias a la lamivudina. Respuesta durante el tratamiento (resultados no comparativos). con reaparición del ADN al año en el 50% de los casos. Es eficaz en los enfermos resistentes a la lamivudina. el ADNVHB se hace indetectable en el 69% de los casos y se observa una seroconversión anti-HBe en el 21% y una mejoría histológica en el 72%. Estos casos pueden corresponder a una cirrosis inactiva susceptible de descompensarse con ocasión de una reactivación o de una hepatitis crónica por un virus mutante pre-C cuya actividad puede ser intermitente pero. la posibilidad de una seroconversión anti-HBe considerada como duradera. el ADNVHB es indetectable en el 81% de los casos. pero a los 3 años. En el tratamiento de mantenimiento de los cirróticos. pero no puede considerarse como el principal objetivo del tratamiento. En los enfermos HBeAg. La reducción de la replicación del virus caracterizada por la disminución o la desaparición del ADNVHB. Los fármacos actualmente autorizados para la hepatitis B en Francia son el interferón. La aparición de resistencias por mutación YMDD es rápida y frecuente y aumenta con la duración del tratamiento. Tras un año de tratamiento de los pacientes HBeAg+. Son fármacos muy eficaces en la represión del VHB. Los resultados son mejores en los pacientes con concentraciones de ALAT elevadas y una concentración de ADNVHB más baja al principio [9]. VHB: virus de la hepatitis B. con una proporción del 23% al año que se estabiliza en el 70% a los 4 años. No se han efectuado valoraciones en pacientes con alteración de la función renal al inicio del tratamiento y conviene ser prudentes sobre todo en los enfermos de edad avanzada o en los cirróticos descompensados en los que la creatinina puede aumentar en el 31% de los casos a los 2 años. y tras la interrupción del tratamiento se observa reactivación del virus en el 37% de los pacientes al año y en el 49% a los 2 años.5% de los pacientes presenta un aumento reversible de la creatinina. Es posible oponer a la lógica de la respuesta postratamiento. No se ha descrito toxicidad renal con una dosis de 10 mg/día durante un año. Es un fármaco eficaz tanto en los pacientes no tratados como en los que han desarrollado resistencia a la lamivudina. Los datos recientes que parecen indicar que la lamivudina puede favorecer la aparición de una resistencia al entecavir inducen a no seguir utilizándola si existe la posibilidad de recurrir a fármacos más recientes. La respuesta es menos duradera que con el interferón.5 mg/día en los pacientes no tratados y de 1 mg/día en los resistentes a la lamivudina. seroconversión anti-HBs 3%. Las ventajas reconocidas del interferón combinan la posibilidad de un tratamiento de duración definida. los resultados son: ALAT normales 59%. la clevudina. sigue siendo el objetivo esencial. el ADNVHB se hace indetectable en el 44% de los casos y en un 16% se produce la seroconversión anti-HBe que aumenta al 35% a los 5 años de tratamiento. que descansa en una respuesta duradera determinada. tras un año. Lamivudina La posología es de 100 mg/día. La seroconversión anti-HBe es una resultado muy favorable.la eficacia es similar. dos análogos de los nucleósidos (lamivudina y entecavir) y un análogo de los nucleótidos (adefovir). La respuesta aumenta con la duración del tratamiento y. Asociaciones terapéuticas No parece que la asociación de interferón y lamivudina aporte beneficios adicionales. Alrededor del 18% de los pacientes desarrollan resistencia al adefovir después de 4 años. las ALAT se normalizan en el 84% y se produce una mejoría histológica en el 70% de los casos. En los pacientes HBeAg-. los resultados en los pacientes HBeAg+ son: ALAT normales 41%. La seroconversión anti-HBe es un acontecimiento para evaluar a más largo plazo. Los análogos tienen varias ventajas. con mejoría histológica en el 53%. Entecavir Interferón pegilado a-2a Tras un tratamiento de 48 semanas con dosis de 180 µg a la semana y una evaluación a los 6 meses de la finalización. A los 2 años. la lamivudina reduce la incidencia de complicaciones y del CHC. pero esto sólo se produce en los que ya tienen dos mutaciones de resistencia a la lamivudina. En los pacientes HBeAg-. En estos casos se recomienda el tratamiento. del 33% a los 2 años y del 46% a los 3 años. El 1. deterioro histológico y aumento de la frecuencia de las complicaciones. Se calcula que la seroconversión anti-HBe es del 12% al año. La telbivudina. la telbivudina y el tenofovir. sobre todo si es duradera. En los enfermos HBeAg+. con un ADNVHB indetectable en el 51% de los casos. El perfil de tolerabilidad de la lamivudina es excelente. el 2. El perfil de tolerabilidad es excelente. La duración definida del tratamiento impuesta por su dureza puede ser un inconveniente que limite la proporción de éxitos y la posibilidad de «cubrir» a los pacientes a largo plazo. Se observa también una mejoría histológica. Adefovir dipivoxil La posología es de 10 mg/día. En la práctica Dos cuestiones se le plantean al clínico: cuál debe ser el tratamiento de primera línea: interferón o análogos. ADN: ácido desoxirribonucleico. Los inconvenientes del interferón son sus importantes efectos secundarios que alteran a veces durante mucho tiempo la vida familiar o profesional de los pacientes en un tratamiento de duración definida pero no corta y su eficacia limitada al 30% de los pacientes en cuanto a una conversión anti-HBe «duradera» con un seguimiento limitado a 48 semanas postratamiento. la clevudina. superior a la lamivudina y al adefovir en cuanto a la rapidez de la acción y a la supresión del ADNVHB tanto en los pacientes HBeAg+ como en los HBeAg-. El entecavir es un fármaco muy potente.9% de los pacientes desarrollan resistencias al año y el 9% a los 2 años. asociada a la disminución o normalización de las transaminasas y a una mejoría histológica. el ADNVHB se hace indetectable a las 48 semanas en el 26% de los casos. y qué análogos debe prescribir. el ADNVHB se hace indetectable en el 91%. Cuadro IV. Además la 9 . En los pacientes HBeAglos resultados del tratamiento son los mismos. ALAT normales en el 72% y mejoría histológica en el 64% al año. Tratado de Medicina La posología es de 0.Tratamiento de las hepatitis virales ¶ E – 4-1271 fibrosis de tipo F2 o superior. El desarrollo de una resistencia a la lamivudina implica la reaparición de la actividad de la enfermedad con aumento de la ALAT. La respuesta durante el tratamiento es muy superior a la del interferón (Cuadro IV). ADNVHB indetectable 14%. o incluso una cirrosis. y en un 33% de los resistentes a la lamivudina y tratados sólo con adefovir la respuesta antiviral es nula o parcial. seroconversión anti-HBs 3%. con fibrosis considerable o cirrosis. la lógica de la respuesta durante el tratamiento. ADNVHB indetectable 19%. la posibilidad excepcional de una seroconversión antiHBs y la ausencia de resistencia viral. seroconversión anti-HBe 32%. en todo caso. Se están evaluando otros fármacos como la emtricitabina. evolutiva. IFN pegilado ␣ 2a Lamivudina S 48 S 48 ADN VHB 25% indetectable 40% S 96 Adefovir Entecavir S 48 S 96 S 48 S 96 26% 46% 69% 81% IFN: interferón. En la clínica.

el esquema 0. En 2003. Existe una vacuna muy eficaz contra el virus de la hepatitis B. En determinadas personas o pacientes muy expuestos al VHB (hemodializados. En la práctica clínica. en los que las posibilidades de respuestas son buenas y en los que los perjuicios de los efectos secundarios son limitados. con un tratamiento más largo y ciertamente mejor tolerado. Gracias a los fármacos disponibles. Es el caso. ha asustado a la población y a los médicos. Modifications of epidemiological characteristics of hepatitis C. con el tiempo. muy mediatizada en Francia. además. es un inconveniente que se compensa gracias a su buena tolerabilidad. Por otra parte. Punto fundamental El objetivo del tratamiento de la hepatitis B es interrumpir o reprimir de forma significativa la replicación del virus B para parar o retrasar la progresión de la enfermedad. 2 y 12 meses proporciona una protección más rápida y permite la administración simultánea de las demás vacunas de la infancia. y en especial de las mujeres jóvenes que desean tener hijos a medio plazo y en las que parece adecuado un tratamiento de duración limitada. sin grandes obligaciones familiares o profesionales. La búsqueda avanza a grandes pasos y el arsenal terapéutico va a incrementarse de manera considerable a medio plazo para permitir que los beneficios alcancen a un número aún mayor de pacientes. En la mayoría de los casos. sobre la relación entre la vacuna de la hepatitis B y la esclerosis en placas. Gastroenterol Clin Biol 2002. de pacientes jóvenes HBeAg+ con replicación escasa y citólisis importante. es prácticamente imposible de erradicar en la fase crónica. El interferón puede lograr este resultado en una minoría de pacientes pero a costa de efectos secundarios importantes. La lamivudina es de fácil control y poco costosa. sobre todo si están descompensados. “ en un 82% en las personas de 15-19 años sobre 400. el esquema 0. y para los cirróticos. fibrosante. 1. la campaña de vacunación redujo la incidencia del VHB 10 ■ Bibliografìa [1] Roudot-Thoraval F. el desarrollo de fármacos cada vez más potentes permite una reducción rápida e importante de la replicación del virus y la variedad del arsenal presente y futuro. mucho mejor tolerados. inmunodeprimidos. la eficacia de los análogos es superior a la del interferón. de duración indefinida en la práctica. Tratado de Medicina . hepatopatía no grave (<F3). La obtención de una seroconversión anti-HBe es una situación muy favorable. En definitiva. se logra una «cobertura» de los pacientes a largo plazo. 1 y 6 meses garantiza una protección más tardía pero el título de anticuerpos anti-HBs que produce es más alto. Varias publicaciones han demostrado la ausencia de relación causal entre la vacuna y la esclerosis en placas [10]. tienen un efecto más rápido y más potente sobre la replicación de virus pero necesitan un tratamiento continuado. Las campañas de sensibilización para la detección selectiva destinadas a médicos y pacientes son de primordial importancia para el diagnóstico. No se ha establecido la necesidad de una dosis de recuerdo en las personas sanas que recibieron un esquema completo de primovacunación. Los análogos. En los pacientes con mala respuesta inicial a la monoterapia puede proponerse una combinación terapéutica. la prevención de la transmisión y en ocasiones el tratamiento de estos pacientes antes de que evolucionen hacia la cirrosis y sus complicaciones de carcinoma hepatocelular e insuficiencia hepática. Los niños nacidos de madres portadoras del HBsAg deben ser serovacunados al nacimiento y pueden proponerse dos esquemas de vacunación. debería limitar la repercusión del fenómeno de las resistencias. La política de vacunación masiva de los recién nacidos en Taiwán redujo la incidencia del VHB del 9 al 1% en 10 años y disminuyó de forma significativa la incidencia del CHC. En la mayoría de los casos. que permitirá combinaciones terapéuticas o permutaciones del tratamiento. ■ Conclusión Los tratamientos de las hepatitis B y C han progresado de manera muy considerable en los últimos 15 años. La detección selectiva es primordial para poder tratarlas antes de que surjan las complicaciones. pero la importante proporción de resistencias y la posibilidad de inducir una resistencia al entecavir limitan su empleo. puede proponerse la administración de interferón como fármaco de primera línea a pacientes bien seleccionados que no tienen una enfermedad grave. Para los pacientes en los que las probabilidades de respuesta son escasas desde el principio y que tienen una enfermedad activa. El adefovir y el entecavir son eficaces en los pacientes resistentes a la lamivudina. los autores de este artículo comienzan con los análogos.) conviene garantizar la existencia de una concentración de anticuerpo anti-HBs > 10 UI/l. Vacunación . o en una combinación terapéutica. La necesidad de un tratamiento a largo plazo. La vacunación frente al VHB es de crucial importancia a la vista de la infectividad de este virus que. El principal inconveniente de los análogos son las resistencias virales. la elección parece que debe recaer en un fármaco potente y rápido con escasa proporción de resistencias como el entecavir. lo que ha hecho que el porcentaje de lactantes vacunados sea inferior al 30%. Sin embargo. la longitud del tratamiento se transforma en una ventaja puesto que los porcentajes de respuesta acumulados aumentan después de años de tratamiento y.000 dosis administradas entre 1999 y 2002 a niños de 11-16 años. varios organismos sanitarios franceses (ANAES e INSERM) recomendaron la vacunación universal de los lactantes y un programa de recuperación de los niños y adolescentes en razón del beneficio colectivo e individual que puede obtenerse a largo plazo y de la ausencia de datos que permitan sospechar un efecto indeseable grave. además. En Suiza. “ Punto esencial Las hepatitis crónicas B y C son enfermedades que pueden evolucionar de manera asintomática hacia la cirrosis y el cáncer de hígado.E – 4-1271 ¶ Tratamiento de las hepatitis virales proporción de respuestas tiende a aumentar con la duración del tratamiento que no está limitado por los efectos secundarios. por ejemplo. etc.26(suppl2): B138-B143. sin que se registrara ningún caso de enfermedad desmielinizante. La polémica. las hepatitis B y C son asintomáticas durante la mayor parte de su evolución. En la práctica se tiende a no prescribirla si existe la posibilidad de recurrir a otros fármacos más recientes tales como el entecavir o el adefovir. hoy se puede obtener una curación del VHC o un control prolongado de la enfermedad por el VHB en la mayoría de los pacientes.

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