You are on page 1of 25

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “NW”

DENGAN POST APENDISECTOMY HARI KE- 0

DI RUANG JANGER RSUD BADUNG

TANGGAL 16-19 JUNI 2015

Nama

: I Kadek Hendrajaya

Tempat Praktik

: Ruang Janger RSUD Badung

Tanggal Pengkajian

: 17 Juni 2015 (Pukul 19.00 Wita)

  • I. Identitas Diri Klien

Nama

: NW

Tempat/tanggal lahir: 25 Juni 1979

Umur

: 36 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Swasta

Lama bekerja

: 7 tahun

Tanggal Masuk RS : 13 Juni 2015

Agama Status Perkawinan Suku Alamat Sumber Informasi

: Hindu : Sudah Kawin : Bali : Jalan Bukit Permai, Jimbaran, Badung : Pasien, keluarga pasien dan rekam medik

  • 1. Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri, dan lain – lain) Nama Umur Jenis kelamin Pendidikan Pekerjaan Agama Status Perkawinan Suku Alamat

: NK : 36 tahun : Laki-laki : SMA : Swasta : Hindu : Sudah Kawin : Bali : Jalan Bukit Permai, Jimbaran, Badung

Hubungan dengan pasien: Suami pasien

  • 2. Alergi : Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi makanan ..

  • 3. Kebiasaan : Pasien mengatakan mempunyai kebiasaan makan-makanan yang pedas dan minum air yang sedikit.

4.

Obat – obatan

:

Pasien mengatakan tidak mengonsumsi obat-obatan apapun dirumah. Pasien

hanya mengonsumsi obat yang diberikan di puskesmas atau dokter jika ia mengalami sakit ringan seperti panas, pilek dan batuk.

  • 5. Pola Nutrisi :

Frekuensi/porsi makan :

Pasien mengatakan makan 3 kali/hari dengan porsi satu piring

Berat Badan

: 55 kg

Tinggi Badan

: 165 cm

BBI

: 58,5 kg

IMT

: 20,18 kg/m 2

a.Jenis Makanan:

Nasi, sayur, ikan, ayam, buah.

  • b. Makanan yang disukai :

Pasien mengatakan makanan yang disukai ayam dan makanan siap saji. c.Makanan tidak disukai :

Pasien mengatakan makanan yang tidak disukai adalah sayur pare.

  • d. Makanan pantangan

:

Pasien mengatakan tidak memiliki pantangan terhadap makanan ..

e.Nafsu makan

:

Pasien mengatakan nafsu makannya tidak mengalami masalah penurunan

atau peningkatan nafsu makan.

  • f. Perubahan BB 3 bulan terakhir : Pasien mengatakan tidak pernah memantau berat badannya sebelumnya. Terakhir pasien ditimbang berat badannya masuk rumah sakit dengan berat badan 55 kg.

  • 6. Pola Eliminasi :

  • a. Buang air besar

Frekuensi

: Satu kali dalam sehari

Waktu

: Pagi hari

Warna

: Kuning Kecoklatan

Konsistensi : Lembek Penggunaan Pencahar : Tidak ada

  • b. Buang air kecil

Frekuensi

: 3 – 4 kali dalam sehari

Warna

: Kuning jernih

Bau

: Bau khas urin

  • 7. Pola Tidur dan Istirahat : Waktu tidur (jam) : Pasien mengatakan tidur pukul 22.30 sampai Lama tidur / hari

pukul 06.00 WITA. : Pasien mengatakan lama tidurnya ± 7 jam / hari.

Kebiasaan pengantar tidur: Tidak ada

Kebiasaan saat tidur

: Tidur terlentang atau miring kiri/kanan

Kesulitan dalam hal tidur : Pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan

dalam hal tidur.

8.

Pola Aktivitas dan latihan :

  • a. Kegiatan dalam pekerjaan : Pasien mengatakan bekerja sebagai pegawai suasata disebuah perusahaan.

  • b. Olah raga : Pasien mengatakan jarang berolahraga, tidak pasti sempat berolah raga dalam satu minggu.

  • c. Kegiatan di waktu luang : Pasien mengatakan menghabiskan waktu luang dengan mengerjakan kegiatan rumah atau beristirahat di rumah dengan anak dan suaminya.

  • d. Kesulitan/keluhan dalam hal : Pasien mengatakan belum berani bergerak banyak dan terbatas dalam bergerak, pasien mengatakan ke kamar mandi dibantu oleh keluarga karena masih merasa sakit pada bekas luka operasinya dengan skala nyeri 5 dari rentang skala 1-10 yang diberikan. Pasien tampak meringis dan membatasi pergerakannya.

  • 9. Pola Kerja:

Jenis pekerjaan

  • a. :

Pasien mengatakan bekerja sebagai pegawai swasta.

  • b. Jumlah jam kerja

: 1 kali

  • c. Lamanya

: 8 jam

  • d. Jadwal kerja : Senin sampai sabtu.

II.

Riwayat Keluarga

 

III.

Genogram :

= meninggal
= meninggal
= meninggal
= meninggal
 

= Laki-laki

 
= Perempuan = tinggal serumah
= Perempuan = tinggal serumah

= Perempuan

= Perempuan = tinggal serumah

= tinggal serumah

 

= Pasien

= Pasien

IV.

Riwayat Lingkungan

 

Kebersihan lingkungan : Lingkungan kamar pasien tampak bersih Bahaya : Tidak ada tampak adanya bahaya disekitar lingkungan

pasien

Polusi

  • V. Aspek Psikososial:

: Tidak ada polusi

  • 1. Pola pikir dan persepsi

    • a. Alat bantu yang digunakan : Pasien tidak menggunakan alat bantu seperti kaca mata dan alat bantu pendengaran.

    • b. Kesulitan yang dialami : Pasien mengatakan tidak ada kesulitan yang dialami pasien saat ini.

  • 2. Persepsi diri

    • a. Hal yang diperkirakan saat ini : Pasien mengatakan hal yang dipikirkan saat ini adalah mengenai proses kesembuhannya saat ini.

    • b. Harapan setelah menjalani perawatan : Pasien mengatakan harapannya setelah menjalani perawatan adalah rasa sakit di bagian perut dan luka operasinya hilang/dapat sembuh dan dapat beraktivitas seperti biasa.

    • c. Suasana hati : Pasien mengatakan merasa lebih baik dari sebelum dilakukan operasi walaupun pasien masih merasa nyeri karena bekas operasinya.

  • 3. Hubungan komunikasi :

    • a. Bicara Pasien dapat berbicara dengan jelas menggunakan Bahasa Bali.

    • b. Tempat tinggal Mempunyai rumah sendiri yang ditempati bersama suami dan anaknya.

    • c. Kehidupan keluarga

Adat istiadat yang dianut

:

Pasien

mengatakan

biasa

ikut

dalam

kegiatan

di lingkungan

rumahnya seperti bila ada kegiatan di banjarnya atau acara-acara yang dilakukan oleh tetangganya. Pembuatan keputusan dalam keluarga :

Pasien mengatakan dalam membuat keputusan biasa dilakukan oleh dirinya dan suaminya dengan berunding terlebih dahulu. Pola komunikasi:

Pasien mampu berkomunikasi dengan keluarga, dokter, dan perawat. Keuangan ;

Pasien

mengatakan

masalah

keuangannya

cukup

baik

dan

ditanggung oleh dirinya dan suaminya. Kesulitan dalam keluarga :

 

Pasien mengatakan hubungan dengan suami, anak, orang tua, dan saudaranya tidak ada hambatan/kesulitan.

  • 4. Kebiasaan seksual

    • a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut : Pasien mengatakan suaminya tinggal serumah dengannya dan tidak ada masalah dalam hubungan rumah tangganya.

    • b. Pemahaman terhadap fungsi seksual : Pasien mengatakan sudah paham mengenai fungsi seksual.

  • 5. Pertahanan koping

    • a. Pengambilan keputusan Pasien mengatakan pengambilan keputusan dilakukan oleh dirinya dan suaminya dengan sebelumnya didiskusikan terlebih dahulu.

    • b. Yang disukai tentang diri sendiri

  • :

    Pasien mengatakan menyukai semua yang ada pada dirinya.

    • c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : Pasien mengatakan ingin merubah kebiasaanya untuk terbiasa minum air putih 8 gelas/hari dan mengurangi makan-makanan yang pedas.

    • d. Yang dilakukan jika sedang stress

    Pasien

    mengatakan

    jika

    :

    sedang

    stress

    pasien biasanya

    melampiaskannya dengan mengomel dirumah.

    • 6. Sistem nilai kepercayaan

      • a. Siapa atau apa yang menjadi sumber kekuatan: Pasien mengatakan sumber kekuatannya adalah keluarga dan Tuhan.

      • b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda : Ya. Pasien mengatakan berkat karunia Tuhan, Ia masih diberikan kesembuhan dengan jalan operasi ini.

      • c. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi) sebutkan : Pasien mengatakan biasa bersembahyang/mebanten setiap sore hari.

      • d. Kegiatan Agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit, sebutkan : Pasien mengatakan selama dirumah sakit yang ingin dilakukan hanya sebatas berdoa dalam hati.

    VI.

    PngkajianFisik

     
     

    A.

    Vital sign Tekanan darah : 120/70 mmHg

     
     

    Suhu

    : 36,5 0 C

    Nadi

    : 82 x/menit

    Pernafasan

    : 20 x/menit

     

    B.

    Kesadaran

    : Compos Mentis

    GCS

    : 15

     

    Eye

    : 4

    Motorik : 6

    Verbal : 5

    • C. Keadaan umum :

    Sakit/nyeri : di kuadrant III region 7 (bekas luka operasi/insisi)

    dengan skala nyeri 5 dari rentang skala 1-10 yang diberikan. Pasien tampak meringis. P : Nyeri terjadi saat berbaring maupun berganti posisi. Q : Nyeri seperti perih. R : Pada daerah bekas operasinya (luka jahitan). S : Skala 5 dari interval 1-10. T : Muncul tidak menentu.

    Status gizi

    : Baik

    Berat Badan

    : 55 kg

    Tinggi Badan

    : 165 cm

     

    BBI

    : 58,5 kg

    IMT

    : 20,18 kg/m 2

    Sikap

    : Tenang

    Personal hygiene : Bersih

    Orientasi waktu/tempat/orang : Baik

    • D. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

     
    • 1. Kepala

     
     

    Bentuk

    Lesi/luka

    : Mesochepale

    : Tidak terdapat lesi/luka di kepala

    • 2. Rambut

     

    Warna

    Kelainan

    : Hitam

    : tidak rontok atau berketombe

    • 3. Mata

     

    Penglihatan : Normal

    Sclera

    : Tidak ikterik

    Konjungtiva : Tidak anemis

    Pupil

    :Isokor

    Kelaianan : Tidak ada kelainan pada penglihatan pasien

    • 4. Hidung

     

    Penghidu

    : Normal

    Secret/darah/polip : Tidak terdapa sekret, darah, atau polip pada

    hidung pasien Tarikan cuping hidung : Tidak ada tarikan cuping hidung saat

     

    pasien bernapas

    • 5. Telinga

     

    Pendengaran

    : Normal

    Skret/cairan/darah : Tidak terdapat sekret, cairan, atau darah

     

    pada telinga pasien

    • 6. Mulut dan Gigi

     
     

    Bibir

    : Lembab

    Mulut dan tenggorokan

    : Normal

    Gigi

    : Penuh/normal

    • 7. Leher Pembesaran tyroid

    Lesi Nadi karotis Pembesaran limfoid

    : Tidak terdapat pembesaran tyroid : Tidak terdapat lesi :Teraba nadi karotis : Tidak terdapat pembesaran limfoid

    • 8. Thorax

    Jantung : 1. Nadi : 82x/menit, 3. Irama :Teratur

    2. Kekuatan : Kuat

    Paru

    : 1. Frekuensi Nafas : Teratur

     
    • 2. Kualitas

    : Normal

    • 3. Suara Nafas

    : Vesikuler

    • 4. Batuk

    : Tidak

    • 5. Sumbatan jalan nafas : Tidak ada sumbatan jalan

     

    napas

    Retraksi dada : Tidak ada

     
    • 9. Abdomen Peristaltic usus : Ada. Kembung : Tidak Nyeri tekan : Ya. Di kuadran III/bagian kanan baawah ragion 7

    (bekas luka jahitan operasi)

    Ascites

    : Tidak

    • 10. Genetalia Pimosis

    : Tidak

    Alat bantu

    : Tidak

    Kelainan

    : Tidak

    • 11. Kulit

    Turgor

    : Elastis

    Laserasi

    : Tidak

    Warna kulit : Normal (putih)

    • 12. Ekstrimitas

    R O M

    :

      Warna kulit : Normal (putih) 12. Ekstrimitas    R O M :

    5 5 5

    5 5 5

    Terdapat bekas luka jahitan bekas operasi (incisi) di 3 titik pada

    abdomen kuadran III region 7, panjang : + 2 cm setiap titik.

    Kekuatan otot

    4 4 4 : Terbatas

    4 4 4

    Hemiplegi/parase Akral

    : Tidak : Hangat

    C R T

    : <3 detik

    Edema

    : Tidak ada

    Terpasang infus di tangan sebelah kiri

    VII.

    Data Penunjang

    • a. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 13 Juni 2015 Hematologi

    VII. Data Penunjang a. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 13 Juni 2015 Hematologi Urine Lengkap

    Urine Lengkap

    Pemeriksaan USG

    Pemeriksaan USG

    Pemeriksaan USG
    b. Program terapi Post Op (tangal 16 Juni 2015) Pemberian terapi - 28 tpm IVFD RL
    • b. Program terapi Post Op (tangal 16 Juni 2015)

    Pemberian terapi

    • - 28 tpm

    IVFD RL

    Ceftriaxone

    • - 2x1 gr

    Ketorolac

    • - 3x30 mg

    • - Puasa sampai flatus

    • A. ANALISA DATA

    No

    Data focus

    Analisis

    Masalah

    1.

    Data Subyektif :

     

    obstruksi apendik oleh fekalit

    Nyeri akut

    Pasien

    Pasien

    mengatakan

    merasa

    nyeri pada daerah bekas

    nyeri pada daerah bekas
    nyeri pada daerah bekas

    mukosa terbendung

    operasinya (di kuadrant III

    region 7) dengan skala nyeri 5

    tekanan intraluminal

    dari rentang skala 0-10 yang

       

    aliran darah terganggu

     

    diberikan. P : Nyeri terjadi saat

    diberikan. P : Nyeri terjadi saat berbaring maupun berganti

    berbaring maupun berganti

    invasi bakteri pada dinding

    posisi. Q : Nyeri seperti perih. R : Pada daerah bekas

    posisi. Q : Nyeri seperti perih. R : Pada daerah bekas

    apendiks

    operasinya dan luka

    apendisitis

    jahitan. S : Skala 5 dari interval 1-

    jahitan. S : Skala 5 dari interval 1-

    Intervensi pembedahan

    10.

    T : Muncul tidak menentu.

    T : Muncul tidak menentu.

    Data Obyektif :

    Luka operasi (insisi)

    - Pasien tampak meringis.
    • - Pasien tampak meringis.

    • - Tekanan darah : 120/80

    mmHg

    Pengeluaran hormone

    Suhu

    : 36,5 0 C

    histamine dan prostaglandin

    Nadi

    :82

    x/menit

    x/menit

     

    Pernafasan

    :

    20

    Nyeri

    x/menit

    2

    Data Subjektif :

    obstruksi apendik oleh

    Hambatan

    Mobilitas

    Pasien mengatakan merasa

    Pasien mengatakan merasa
    Pasien mengatakan merasa
    Pasien mengatakan merasa

    fekalit

    fisik

    nyeri pada daerah bekas

    operasinya (di kuadrant III

    mukosa terbendung

    region 7) dengan skala nyeri 5

    dari rentang skala 0-10 yang

    tekanan intraluminal

    diberikan. Pasien mengatakan

    belum berani bergerak banyak

    aliran darah terganggu

    dan terbatas dalam bergerak, pasien mengatakan mobilisasi dibantu keluarga. Data Objektif :

    invasi bakteri pada dinding apendiks

    Pasien tampak membatasi

    Pasien tampak membatasi

    apendisitis

    pergerakannya.

    Intervensi pembedahan

    aliran darah terganggu diberikan. P : Nyeri terjadi saat berbaring maupun berganti invasi bakteri pada dinding

    Luka operasi (insisi)

    aliran darah terganggu diberikan. P : Nyeri terjadi saat berbaring maupun berganti invasi bakteri pada dinding
       

    Pengeluaran hormone histamine dan prostaglandin

     
    Pengeluaran hormone histamine dan prostaglandin Nyeri Keengganan melakukan pergerakan Hambatan mobilitas fisik 3 Data Subjektif :

    Nyeri

    Pengeluaran hormone histamine dan prostaglandin Nyeri Keengganan melakukan pergerakan Hambatan mobilitas fisik 3 Data Subjektif :

    Keengganan melakukan pergerakan

    Pengeluaran hormone histamine dan prostaglandin Nyeri Keengganan melakukan pergerakan Hambatan mobilitas fisik 3 Data Subjektif :

    Hambatan mobilitas fisik

    3

    Data Subjektif : -

    - Terdapat

    Data Subjektif : - - Terdapat

    obstruksi apendik oleh

    Kerusakan

    integritas

    Data Objektif :

    bekas

    luka

    fekalit

    kulit

    jahitan bekas operasi di 3

    mukosa terbendung

    titik

    titik perut

    perut

    pasien,

    kuadran

    III

    region

    7,

    tekanan intraluminal

    panjang :

    panjang : +

    +

    2

    cm setiap

    titik.

    aliran darah terganggu

    Pengeluaran hormone histamine dan prostaglandin Nyeri Keengganan melakukan pergerakan Hambatan mobilitas fisik 3 Data Subjektif :

    invasi bakteri pada dinding apendiks

    Pengeluaran hormone histamine dan prostaglandin Nyeri Keengganan melakukan pergerakan Hambatan mobilitas fisik 3 Data Subjektif :

    apendisitis

    Pengeluaran hormone histamine dan prostaglandin Nyeri Keengganan melakukan pergerakan Hambatan mobilitas fisik 3 Data Subjektif :

    Intervensi pembedahan

    Pengeluaran hormone histamine dan prostaglandin Nyeri Keengganan melakukan pergerakan Hambatan mobilitas fisik 3 Data Subjektif :

    Luka operasi (insisi)

    Pengeluaran hormone histamine dan prostaglandin Nyeri Keengganan melakukan pergerakan Hambatan mobilitas fisik 3 Data Subjektif :

    Kerusakan integritas kulit

    4

    Data Subyektif : - Data Objektif: - Faktor risiko : Luka Insisi

    Data Subyektif : - Data Objektif: - Faktor risiko : Luka Insisi
     

    obstruksi apendik oleh fekalit

    Risiko infeksi

     

    mukosa terbendung

    Pengeluaran hormone histamine dan prostaglandin Nyeri Keengganan melakukan pergerakan Hambatan mobilitas fisik 3 Data Subjektif :

    tekanan intraluminal

     
    aliran darah terganggu invasi bakteri pada dinding apendiks apendisitis Intervensi pembedahan Luka operasi (insisi) Port de
       

    aliran darah terganggu

    aliran darah terganggu invasi bakteri pada dinding apendiks apendisitis Intervensi pembedahan Luka operasi (insisi) Port de

    invasi bakteri pada dinding apendiks

    aliran darah terganggu invasi bakteri pada dinding apendiks apendisitis Intervensi pembedahan Luka operasi (insisi) Port de

    apendisitis

    aliran darah terganggu invasi bakteri pada dinding apendiks apendisitis Intervensi pembedahan Luka operasi (insisi) Port de

    Intervensi pembedahan

    aliran darah terganggu invasi bakteri pada dinding apendiks apendisitis Intervensi pembedahan Luka operasi (insisi) Port de

    Luka operasi (insisi)

    aliran darah terganggu invasi bakteri pada dinding apendiks apendisitis Intervensi pembedahan Luka operasi (insisi) Port de

    Port de entre pasca bedah

    aliran darah terganggu invasi bakteri pada dinding apendiks apendisitis Intervensi pembedahan Luka operasi (insisi) Port de

    Risiko infeksi

    • B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

      • 1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik ditandai dengan Pasien mengatakan merasa nyeri pada daerah bekas operasinya (di kuadrant III region 7) dengan skala nyeri 5 dari rentang skala 0-10 yang diberikan, P : Nyeri terjadi saat berbaring maupun berganti posisi, Q : Nyeri terasa perih, R : Pada daerah bekas operasinya dan luka jahitan, S : Skala 5 dari interval 1-10, T : Muncul tidak menentu, Pasien tampak meringis, Tekanan darah :

    120/80 mmHg, Suhu: 36,5 0 C, Nadi: 82 x/menit, Pernafasan : 20 x/menit.

    2.

    Hambatan

    Mobilitas

    fisik

    berhubungan

    dengan

    keengganan

    memulai

    pergerakan ditandai dengan pasien mengatakan Pasien mengatakan merasa nyeri pada daerah bekas operasinya (di kuadrant III region 7) dengan skala nyeri 5 dari rentang skala 0-10 yang diberikan, belum berani bergerak banyak dan terbatas dalam bergerak, mobilisasi dibantu keluarga, pasien tampak membatasi pergerakannya.

    • 3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor eksternal (mekanik) sesudah dilakukan tindakan bedah ditandai dengan terdapat bekas luka jahitan bekas operasi 3 tiik di perut pasien, kuadran III region 7, panjang : +2 setiap titik.

    • C. RENCANAAN KEPERAWATAN

       

    No.

       

    Rasional

    No.

    Hari/tgl/jam

    Dx

    Tujuan

    Intervensi

    1

    Selasa, 16 Juni

    I

    NOC :

    NIC : Pain Management

    • 1. Membantu pasien mengurangi

    • - Pain control

    2015

    Pk.19.30

    • - Pain level

    Mandiri

    rasa nyerinya.

    • - Comfort level

    WITA

    Setelah diberikan askep selama 3 x 24 jam

    • 1. Istirahatkan pasien dalam batas yang nyaman dan ditoleransi pasien.

    • 2. Membantu pasien mengidentifikasi nyerinya.

    diharapkan nyeri yang

    • 2. Berikan informasi tentang nyeri,

    • 3. Ajarkan tentang teknik non

    • 3. Membantu pasien menangani

    dirasakan pasien terkontrol atau berkurang dengan KH

    • - Mampu mengontrol

    • - Melaporkan bahwa

    meliputi faktor-faktor yang dapat memperburuk atau meredakan nyeri.

    nyerinya.

    pasien :

    nyeri (mampu

    farmakologi (mis. relaksasi napas dalam atau teknik distraksi).

    • 4. Monitor penerimaan pasien tentang

    • 4. Mengetahui keadaan pasien terhadap nyerinya.

    menggunakan teknik

    manajemen nyeri.

    • 5. Membantu dalam asuhan keperawatan yang diberikan

    non farmakologi untuk

    • 5. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri.

    • 6. Ukur TTV.

    pada pasien

    mengurangi nyeri).

    Delegatif

    • 6. Mengetahui pengaruh nyeri

    nyeri berkurang dengan

    7. Berikan analgetik untuk

         

    menggunakan

     

    mengurangi nyeri (nama obat :

     

    terhadap kondisi pasien.

     

    manajemen nyeri.

    ketorolac dengan dosis 3 x 1

     

    -

    Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri

    ampul/30 mg untuk pagi, siang, dan malam hari).

    • 7. Membantu mengurangi rasa nyeri pasien

    berkurang.

    -

    TTV dalam batas

     

    normal.

    2

    Selasa, 16 Juni

    II

    NOC

    NIC

    • 1. Mengetahui

    keadaan

    umum

    2015

    Pk.19.30

    joint

    Movement

    :

    Exercise theraphy : ambulation

     

    pasien.

    WITA

    Active

     
    • 2. Membantu

    pasien

    untuk

    Mobility Level

    1.

    Monitoring

    vital

    sign

     
       

    melakukan

    mobilisasi

    secara

    Self care : ADLs

     

    sebelum/sesudah

    latihan

    dan

     

    Transfer performance

    lihat respon pasien saat latihan

    bertahap.

    Setelah diberikan askep

    2.

    Bantu

    klien

    untuk

    • 3. Mengetahui

    seberapa

    jauh

    selama 3 x 24 jam

    Kriteria Hasil

    menggunakan

    tongkat

    saat

    kemampuan

    pasien

    untuk

    diharapkan pasien dapat

    berjalan dan cegah

    terhadap

    mobilisasi

    meningkatkan aktivitasnya

    cedera

    (mobilisasi) dengan KH

    3.

    Kaji kemampuan pasien dalam

    • 4. Membiasakan pasien untuk bisa

    pasien :

    4.

    mobilisasi Latih pasien dalam pemenuhan

    mobilisasi post operasi.

    Klien meningkat dalam

    kebutuhan ADLs secara mandiri

    • 5. Membiasakan pasien untuk

           

    aktivitas fisik

       

    sesuai kemampuan

     

    ADLs mandiri

    Mengerti

    tujuan

    dari

    5.

    Dampingi

    dan

    Bantu

    pasien

    peningkatan mobilitas

    saat mobilisasi dan bantu

    • 6. Mengurangi risiko jatuh/cedera

     

    penuhi kebtuhan ADLs ps.

     

    3

    Selasa, 16 Juni

    III

    NOC :

    NIC : Insision site care

     
    • 1. Membantu proses

     

    2015

    Tissue Integrity : Skin

       

    penyembuhan luka

    Pk.19.30

    and Mucous Membranes

    Mandiri

     

    WITA

    Setelah diberikan askep

     
    • 1. Bersihkan, pantau, dan tingkatkan

    • 2. Membantu proses

    selama 3 x 24 jam

    proses penyembuhan pada luka.

    penyembuhan luka dan

    diharapkan kerusakan

    • 2. Ganti balutan pada interval waktu

    mengurangi risiko infeksi.

    integritas kulit pada pasien

    yang sesuai.

     

    bisa membaik dengan KH :

    • 3. Monitor proses kesembuhan area

    • 3. Mengetahui keadaaan

    • - Tidak ada luka/lesi pada

    insisi.

     

    pasien.

    kulit.

    • 4. Monitor tanda dan gejala infeksi

    • 4. Mengurangi risiko

    • - Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan.

    pada area insisi.

     

    terjadinya infeksi ..

    4.

    Selasa, 16 Juni

    IV

    NOC :

    NIC :

    • 1. risiko

    Menghindari

    terjadinya

    2015

    infeksi

     
    • a) Immune Status

     

    Infection Control (Kontrol infeksi)

    • b) Knowledge :

     

    Pk.19.30

       

    Infection control

    1)

    Bersihkan lingkungan sekitar

    • 2. Menghindari

    risiko

    terjadinya

    WITA

    c)

    Risk control

     

    pasien

    infeksi

    Setelah

    diberikan

    askep

    2)

    Cuci tangan setiap sebelum dan

    selama

    3

    x

    24

    jam

    sesudah tindakan keperawatan

    • 3. Menghindari

    risiko

    terjadinya

    diharapkan

    infeksi

    tidak

    3)

    Pertahankan lingkungan aseptik

    infeksi

    terjadi

    yang

    dirasakan

    selama perawatan luka

    pasien

    terkontrol

    atau

    4)

    Berikan terapi antibiotik bila

    • 4. Menghindari

    risiko

    terjadinya

    berkurang

    dengan

    KH

    pasien :

     

    perlu (ceftriaxone 2x1 gram)

    infeksi

    a)

    Klien bebas dari

    Infection

    Protection

    terhadap infeksi)

    (proteksi

    • 5. Menghindari infeksi

    risiko

    terjadinya

    b)

    tanda dan gejala infeksi

    Menunjukkan kemampuan untuk

    5) Monitor tanda dan gejala

    6)

    infeksi sistemik dan local Ispeksi kondisi luka / insisi

    • 6. Menghindari infeksi

    risiko

    terjadinya

    mencegah timbulnya infeksi

     

    bedah

     

    c)

    Jumlah leukosit

       

    dalam batas normal

    D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

       

    No.

         

    No.

    Hari/Tgl/Jam

    Dx.

    Implementasi

    Evaluasi Formatif

    Paraf

    1

    Selasa, 16 Juni 2015 Pk. 19.30 WITA

    I

    Memonitor keadaan umum pasien.

    Compos mentis. Keadaan umum pasien lemah.

     

    20.00 wita

    I

    Memberikan informasi tentang nyeri (meliputi faktor-faktor yang dapat memperburuk atau meredakan nyeri).

    Pasien dan keluarga mengerti dan mau melaksanakan anjuran perawat tentang hal- hal yang perlu dilakukan dan dihindari untuk dilakukan berkenaan dengan nyeri yang dirasakan pasien.

     

    Pk. 20.30

    II

     

    Pasien mengatakan tsulit

     

    WITA

    Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

    bergerak karena terasa sakit pada bekas luka operasinya, ADL pasien dibantu oleh suaminya seperti saat ke kamar mandi.

    Pk. 20.35

    I

    Memonitor pasien dalam

    Pasien melakukan relaksasi

     

    WITA

    melalukan teknik non farmakologi yaitu relaksasi napas dalam.

    napas dalam secara mandiri sebanyak 2 kali dengan jeda waktu istirahat ± 1 menit selama ± 5 menit.

    Pk. 21.00

    I

    Memonitor penerimaan

    Pasien mengatakan nyeri

     

    WITA

    pasien tentang manajemen nyeri.

    yang dirasakan sudah sedikit berkurang dan merasa lebih nyaman.

     

    Pk. 21.30

    III

    Memantau kondisi luka

    Luka operasi di tutup dengan

     

    WITA

    operasi pasien.

    gaas steril. Kondisi balutan luka operasi bersih.

    Pk. 22.00

    I

    Memberikan analgetik untuk

    Obat dimasukkan tepat

     

    WITA

    mengurangi nyeri (nama obat : ketorolac dengan dosis 1 ampul/30 mg.

    sebanyak 30 mg ditambah dengan aquabidest 3 cc melalui injeksi intravena (IV) per set tanpa menimbulkan gejala mual muntah dan alergi.

    Pk.22.05

    IV

    Memberikan antibiotik

    Obat dimasukkan tepat

     

    WITA

    (nama obat : ceftriaxone dengan dosis 1 vial atau 1 gram.

    sebanyak 1 g ditambah/dioplos dengan aquabidest 5 cc melalui injeksi intravena (IV) per set tanpa menimbulkan gejala mual muntah dan alergi.

    Pk. 22.10

    I

    Mengistirahatkan pasien

    Pasien mengatakan merasa

     

    WITA

    dalam batas yang nyaman dan ditoleransi pasien.

    nyaman untuk beristirahat dalam posisi supinasi/terlentang.

    2

    Rabu, 10 Juni 2015 Pk. 05.00 WITA

    I

    Memonitor keadaan umum pasien

    Compos mentis. Pasien tampak lebih segar.

     

    Pukul 05.10

    I

    Mengukur TTV.

    TD : 120/80 mmHg,

     

    WITA

    N : 80 x/menit, S : 36,6 o C, RR : 20 x/menit.

    Pk. 05.40

    I

    Memonitor keadaan umum

    Skala nyeri turun menjadi 4

     

    WITA

    pasien.

    dari interval 1-10. Pasien masih tampak meringis ketika merasa nyeri.

     

    Pk. 10.00

    I

    Memberikan analgetik untuk

    Obat dimasukkan tepat

     

    WITA

    mengurangi nyeri (nama obat : ketorolac dengan dosis 1 ampul/30 mg untuk pagi hari).

    sebanyak 30 mg ditambah dengan aquabidest 3 cc melalui injeksi intravena (IV) per set tanpa menimbulkan gejala mual muntah dan alergi.

    Pk.10.15

    IV

    Memberikan antibiotik

    Obat dimasukkan tepat

     

    WITA

    (nama obat : ceftriaxone dengan dosis 1 vial atau 1 gram.

    sebanyak 1 g ditambah/dioplos dengan aquabidest 5 cc melalui injeksi intravena (IV) per set tanpa menimbulkan gejala mual muntah dan alergi.

    Pk. 11.00

    I

    Mengobservasi pasien dalam

    Pasien melakukan relaksasi

     

    WITA

    melalukan teknik non farmakologi yaitu relaksasi napas dalam.

    napas dalam secara mandiri sebanyak 2 kali dengan jeda waktu istirahat ± 1 menit selama ± 5 menit.

    Pk. 12.10

    I

    Memonitor penerimaan

    Pasien mengatakan nyeri

     

    WITA

    pasien tentang manajemen nyeri.

    yang dirasakan semakin berkurang dan merasa lebih nyaman .

    Pk. 13.30

    I

    Mengistirahatkan pasien

    Pasien mengatakan merasa

     

    WITA

    dalam batas yang nyaman dan ditoleransi pasien.

    nyaman untuk beristirahat dalam posisi miring kanan.

    Pk. 14.00

    II

    Melatih pasien dalam

    Pasien kooperatif dan

     

    WITA

    pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan

    mengikuti anjuran perawat untu bergerak dan beranjak dari tempat tidur perlahan- lahan secara bertahap.

    Pk. 17.00

    I

    Memberikan analgetik untuk

    Obat dimasukkan tepat

     

    WITA

     

    mengurangi nyeri (nama

    sebanyak 30 mg ditambah

     

    obat : ketorolac dengan dosis

    dengan aquabidest 3 cc

    • 1 ampul/30 mg untuk siang hari).

    melalui injeksi intravena (IV) per set tanpa menimbulkan gejala mual muntah dan alergi.

    Pk. 17.10

    III

    Mengganti balutan pada

    Luka operasi dibersihkan

     

    WITA

    interval waktu yang sesuai.

    (rawat luka (+)), balutan diganti dengan menggunankan gaas steril.

    Pk. 17.15

    IV

    Mempertahankan lingkungan

    Perawat menggunakan

     

    WITA

    aseptik selama perawatan luka

    handscoon dan masker saat merawat luka. Set luka dalam keadaan steril.

    Pk. 18.00

    III

    Memonitor proses

    Luka di 3 titik di perut (luka

     

    WITA

    kesembuhan area insisi.

    jahitan) di abdomen kuadran III, regio 7 mulai mengering.

    Pk. 18.30

    IV

     

    Tanda infeksi tidak

     

    WITA

    Memonitor tanda dan gejala infeksi pada area insisi.

    ditemukan pada luka di daerah bekas operasinya (luka jahitan) di abdomen kuadran III, regio 7 mulai mengering.

    Pk. 22.00

    I

    Memberikan analgetik untuk

    Obat dimasukkan tepat

     

    WITA

    mengurangi nyeri (nama

    sebanyak 30 mg ditambah

    obat : ketorolac dengan dosis

    dengan aquabidest 3 cc

    • 1 ampul/30 mg untuk malam hari).

    melalui injeksi intravena (IV) per set tanpa menimbulkan gejala mual muntah dan alergi.

     

    Pk. 22.10

    IV

    Memberikan analgetik untuk

    Obat dimasukkan tepat

     

    WITA

    mengurangi nyeri (nama obat : ketorolac dengan dosis 1 ampul/30 mg untuk siang hari).

    sebanyak 1 g ditambah/dioplos dengan aquabidest 5 cc melalui injeksi intravena (IV) per set tanpa menimbulkan gejala mual muntah dan alergi.

    Pk. 22.15

    I

    Memonitor penerimaan

    Pasien mengatakan nyeri

     

    WITA

    pasien tentang manajemen nyeri.

    yang dirasakan semakin berkurang. Skala nyeri menjadi 3 dari interval 1-10.

    Pk. 22.30

    I

    Mengistirahatkan pasien

    Pasien mengatakan merasa

     

    WITA

    dalam batas yang nyaman dan ditoleransi pasien.

    nyaman untuk beristirahat dalam posisi miring kanan.

    3

    Kamis, 18 Juni 2015 Pk. 05.00 WITA

    I

    Mengukur TTV.

    TD : 120/80 mmHg, N : 78 x/menit, S : 36,2 o C, RR : 20 x/menit.

     

    Pk. 05.40

    I

    Memonitor keadaan umum

    Skala nyeri turun menjadi 2

     

    WITA

    pasien.

    dari interval 1-10. Pasien tampak lebih rileks/tenang.

    Pk. 07.00

    III

     

    Tanda infeksi tidak

     

    WITA

    Monitor tanda dan gejala infeksi pada area insisi.

    ditemukan pada luka di daerah bekas operasinya (luka jahitan) di abdomen kuadran III, regio 7 mulai mengering.

    Pk. 07.10

    II

    Membantu pasien saat mobilisasi

    Pasien dapat bangun dan duduk ditempat tidur secara perlahan.

     

    Pk. 07.20

    I

    Memonitor penerimaan

    Pasien mengatakan nyeri

     

    WITA

    pasien tentang manajemen

    yang dirasakan semakin

         

    nyeri.

    berkurang. Pasien tampak lebih nyaman.

       

    Pk. 10.37

    II

    Memonitor tanda dan gejala

    Infeksi tidak ditemukan pada

     

    WITA

    infeksi pada area insisi.

    luka di daerah bekas operasinya (luka jahitan) di abdomen kuadran III, region

    7.

    Pk. 09.00

    II

    Memberikan KIE pemberian

    Pasien kooperatif.

     

    WITA

    dan

    obat selama di rumah dan

    IV

    kontrol kembali hari Sabtu, 20 Juni 2015.

    E. EVALUASI

     

    No.

    Hari/Tgl/Jam

    No.

    Evaluasi Sumatif

     

    Paraf

    Dx

     
    • 1 Kamis, 18 Juni

    I

    S : Pasien mengatakan masih sedikit nyeri tetapi tidak terlalu mengganggu lagi. Skala nyeri menjadi 2 dari interval 1-10.

    mmHg, N : 78 x/menit, S : 36,2 o C, RR : 20 x/menit.

     

    2015

    Pk. 09.30

    WITA

    Pasien mengatakan merasa nyaman setelah nyerinya berkurang.

    O : Pasien tampak rileks/tenang. Vital sign pasien : TD : 120/80

    A : Tujuan tercapai. P : Pertahankan kondisi.

    • 2 Kamis, 18 Juni

    II

    S : Pasien mengatakan sudah merasa lebih baik sehingga dapat

     

    2015

    bangun dan duduk ditempat tidur secara perlahan dan ke kamar

    Pk. 09.35

    mandi walaupun masih dibantu keluarganya. O : Pasien tampak lebih segar dan tidak terlalu membatasi pergerakkannya. A : Tujuan tercapai P : Pertahankan kondisi

    • 3 Kamis, Juni 18 Pk. 09.40

    II

    S : - O : Luka di daerah bekas operasinya (luka jahitan) di abdomen

     

    kuadran III, regio 7 mulai mengering, infeksi tidak ditemukan

    WITA

    pada luka di daerah bekas operasinya (luka jahitan), dan balutan

         

    diganti dengan menggunakan haas steril. A : Tujuan belum tercapai. P : Lanjutkan intervensi no. 1, 2, 3, dan 4.

     

    4

    Kamis, 18 Juni

    III

    S : -

    :

     

    O

    Tanda dan gejala infeksi tidak ditemukan pada luka di

    daerah bekas operasinya (luka jahitan) di abdomen kuadran III,

    2015 Pk. 12.30 WITA

    region 7. A : Tujuan belum tercapai. P : Lanjutkan intervensi 3,4,5,6

    Pembimbing / CI,

    ……………………………..

    NIP.

    Badung, 20 Juni 2015

    Mahasiswa,

    I Kadek Hendrajaya NIM. P07120213005

    Pembimbing / CT,

    …………………………………

    NIP.