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RM en las Infecciones del

Sistema Nervioso

Prof. Adj. Dr. Nicols Sgarbi


Departamento Clnico de Radiologa
Hospital de Clnicas

Generalidades
Las infecciones del SNC constituyen un problema
sanitario innegable a nivel mundial
Su diagnstico precoz es de gran importancia ya que se
cuentan con numerosas medidas teraputicas
Amplio espectro de entidades que representan un
verdadero desafo diagnstico
La imagenologa es de particular inters, orientando al
diagnstico correlacionando los hallazgos con la clnica

Objetivos didcticos
Revisar la forma de presentacin en RM de los
principales procesos infecciosos del SNC
Destacar los hallazgos particulares que permiten
sospechar una etiologa particular en el contexto
clnico adecuado
Conceptualizar los aportes de nuevas secuencias de
RM en el diagnstico de infeccin

Introduccin
Presentacin clnica muy variable en
severidad, siendo en general no especfica
Es fundamental el conocimiento de la
poblacin de referencia: inmunocompromiso?
Caractersticas estructurales nicas hacen del
SNC un sistema vulnerable a los procesos
infecciosos y su diseminacin

Conceptos generales
Si bien la RM tiene elevada sensibilidad en algunas
situaciones particulares la TC es complementaria
RM presenta mltiples ventajas:
Mayor resolucin espacial y de contraste
Capacidad multi-planar directa
Aporte de secuencias funcionales (DWI MRS)

Protocolo de estudio

Conceptos generales
1er paso es el anlisis del contexto clnico:
Estado de la inmunidad
Nocin de foco infeccioso extra-neurolgico
Nocin epidemiolgica

2 paso en la interpretacin de imgenes es el


anlisis del compartimiento comprometido:
Meninges y sus espacios
Sistema ventricular/epndimo
Parnquima enceflico

Infecciones Virales
Habitualmente son procesos difusos o multifocales
Las alteraciones pueden estar determinadas por:
Compromiso infeccioso agudo
Infeccin latente con re-activacin

El compromiso primario incluye:

Fenmenos degenerativos neuronales e inflamacin


Edema
Focos de necrosis
Hemorragia asociada

Infecciones virales
Compromiso difuso del parnquima por oposicin a
los procesos locales de otros agentes
El compromiso viral es variable:

Encefalitis aguda o sub-aguda


Meningitis
Encefalomielitis aguda diseminada (EMAD)
Encefalopata no-especfica

La interaccin entre el virus y el sistema inmune es


ms compleja lo que determina el curso del proceso

Infecciones virales
As dependiendo del agente el compromiso
vara:
Paperas y coxsakie: s/t compromiso menngeo
Polio: compromiso de moto-neuronas medulares
Herpes: compromete neuronas y glias del hipocampo
JC: compromiso selectivo de oligodendrocitos

En general la etiologa no puede asegurarse ni


con el perfil clnico ni con las imgenes salvo en
el caso del Herpes:
Compromiso predominante de hipocampo

Infecciones Virales: Herpes Tipo 1


95% del total de encefalitis herpticas
20% del total de cuadros de encefalitis (M 50-70%)
La mayora resulta de fenmenos de re-activacin
en infeccin latente a nivel del sistema trigeminal

Infecciones Virales: CMV


Infeccin tpica de HIV siendo rara en otro contexto
Compromete tanto el SNC como el perifrico
Habitualmente produce compromiso menngeo
Patrn de compromiso en RM es inespecfico
siendo fundamental la correlacin clnica

Infecciones Virales: HIV


Compromiso por el efecto directo del virus en el
tejido nervioso luego de la exposicin al mismo
Complejo demencia-SIDA
La RM no muestra alteraciones en los estados
iniciales mostrando luego elementos inespecficos:
Atrofia generalizada
Pequeas lesiones focales de la sustancia blanca sin
efecto de masa

Infecciones Virales: LMP


Alteracin desmielinizante progresiva causada por un
agente oportunista: virus JC
5% de los pacientes con SIDA en series autpsicas
Casi el 85% de los casos de LMP se ven en el SIDA
RM:

Patrn bilateral, multifocal, asimtrico


Lesiones de la SB subcorticales y peri-ventriculares con
efecto de masa habitualmente sin realce
Compromiso frecuente de la fosa posterior

Infecciones Virales:
Creutzfeldt-Jakob
Alteracin neurodegenerativa fatal rpidamente progresiva
85% de los casos son espordicos
Trada diagnstica clnica clsica:

Demencia rpidamente progresiva


Mioclonias especficas
EEH caracterstico

RM muestra:

Compromiso del sistema lmbico, ganglios-basales y corteza


Lesiones sin efecto de masa ni realce significativo
DWI muestra alteraciones hasta un mes antes del comienzo de la clnica
y mucho antes de los cambios en la seal en secuencias clsicas

Infecciones Bacterianas: Absceso


Agentes mltiples: streptococco ms frecuente
Los agentes anaerobios y gram-negativos se ven en
pacientes con factores predisponentes
Lesin tpica:

Lesin ocupante de espacio con centro necrtico


Realce anular perifrico (anillo) completo
Edema vasognico que rodea la lesin
DWI es especfica: restriccin en el centro de la lesin
MRS: alanina, lactatos y succinato en la lesin

Meningitis
Proceso inflamatorio de las leptomennges y los
espacios adyacentes de LCR
Se clasifica teniendo un criterio clnico:
Aguda (horas/das): con sntomas que van desde la fiebre
y sndrome menngeo, a las convulsiones y depresin de
conciencia, imponindose en general el tratamiento
emprico inicial.
Crnica (semanas/meses): con sntomas paralelos al
proceso infeccioso inicial o con evolucin insidiosa,
imponindose la identificacin del agente previo al tto.

Meningitis

AGUDA

Virus

Bacterias

Enterovirus
HIV
Paperas
Herpes

S. Pneunonia
N. Meningitidis
Listeria

SUBAGUDA/CRNICA

M. Tuberculosis
Treponema pallidum
Critpococcus

Meningitis
Frente a la sospecha clnica los mtodos de imagen
con MC presentan mayor sensibilidad
2 patrones de realce:
Leptomenngeo (piamadre/aracanoides):
Surcos y fisuras en relacin al espacio sub-aracnoideo
Ms evidente sobre la convexidad
Asociado con agentes bacterianos o virales

Paquimenngeo (duramadre):
A lo largo de la dura y sus reflexiones
Tpico de las meningitis crnicas (granulomatosas o neoplsicas)

Meningitis piognica
Frecuentemente de etiologa bacteriana
Potencialmente mortal
Se caracteriza por una obliteracin difusa del
espacio sub-aracnoideo por compromiso
leptomenngeo
Alta frecuencia de complicaciones:
Hidrocefalia
Empiema

Meningitis linfoctica
Frecuentemente de etiologa viral
Es la forma ms frecuente de compromiso
menngeo:
Presentacin epidmicas
Presentacin estacional

Ms del 90% son por enterovirus


En general son cuadros benignos y auto-limitados

Meningitis granulomatosa
En general se presentan con compromiso basal
siendo frecuente la extensin al rquis
Mycobacterium tuberculosis es el agente ms
frecuente
Foco primario pulmonar
La imagenologa es fundamental dado lo
insidioso de la evolucin

Meningitis: complicaciones
La mayora de los pacientes evolucionan bien
Algo menos del 50% pueden presentar secuelas severas
Las complicaciones son variadas:

Hidrocefalia
Ventriculitis
Cerebritis
Abscesos
Colecciones extra-axiales: empiemas
Trombosis vascular (arterial o venosa)
Complicaciones vasculares (isquemia)

BK (parnquima)
El agente llega exclusivamente va hematgena
Etapas:

Compromiso sub-pial/sub-ependimario
Granulomas focales adyacentes (tuberculomas)
Focos de cerebritis
Abscesos tuberculoso

El aspecto de las lesiones es muy variable:


Tuberculomas:
signo de la diana con Ca central
Lesiones slidas cuando no hay necrosis central

Infecciones por Hongos


Los hongos existen en mltiples formas de lo que
depende en parte su forma de presentacin:
Leptomeningitis/granulomas
Cerebritis/encefalitis

Es fundamental la nocin epidemiolgica de


contacto y sobre todo del rea de procedencia
Recordar algunos agentes:
Aspergillus
Criptococcus
Histoplasma

Conclusiones
Los mtodos de neuro-imagen tiene juegan un
papel de gran jerarqua en las infecciones del SN.
La presentacin clnica es muchas veces inespecfica
y la RM aporta elementos fundamentales en el
manejo del paciente.
A pesar de su excelente rendimiento en el
diagnstico la especificidad del mtodo es menor a
su sensibilidad