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RM en las Infecciones del

Sistema Nervioso

Prof. Adj. Dr. Nicolás Sgarbi
Departamento Clínico de Radiología
Hospital de Clínicas

Generalidades
• Las infecciones del SNC constituyen un problema
sanitario innegable a nivel mundial
• Su diagnóstico precoz es de gran importancia ya que se
cuentan con numerosas medidas terapéuticas
• Amplio espectro de entidades que representan un
verdadero desafío diagnóstico
• La imagenología es de particular interés, orientando al
diagnóstico correlacionando los hallazgos con la clínica

Objetivos didácticos
• Revisar la forma de presentación en RM de los
principales procesos infecciosos del SNC
• Destacar los hallazgos particulares que permiten
sospechar una etiología particular en el contexto
clínico adecuado
• Conceptualizar los aportes de nuevas secuencias de
RM en el diagnóstico de infección

siendo en general no específica • Es fundamental el conocimiento de la población de referencia: inmunocompromiso? • Características estructurales únicas hacen del SNC un sistema vulnerable a los procesos infecciosos y su diseminación .Introducción • Presentación clínica muy variable en severidad.

Conceptos generales • Si bien la RM tiene elevada sensibilidad en algunas situaciones particulares la TC es complementaria • RM presenta múltiples ventajas: • Mayor resolución espacial y de contraste • Capacidad multi-planar directa • Aporte de secuencias funcionales (DWI – MRS) • Protocolo de estudio .

Conceptos generales • 1er paso es el análisis del contexto clínico: – Estado de la inmunidad – Noción de foco infeccioso extra-neurológico – Noción epidemiológica • 2º paso en la interpretación de imágenes es el análisis del compartimiento comprometido: – Meninges y sus espacios – Sistema ventricular/epéndimo – Parénquima encefálico .

Infecciones Virales • Habitualmente son procesos difusos o multifocales • Las alteraciones pueden estar determinadas por: • Compromiso infeccioso agudo • Infección latente con re-activación • El compromiso primario incluye: • • • • Fenómenos degenerativos neuronales e inflamación Edema Focos de necrosis Hemorragia asociada .

Infecciones virales • Compromiso difuso del parénquima por oposición a los procesos locales de otros agentes • El compromiso viral es variable: – – – – Encefalitis aguda o sub-aguda Meningitis Encefalomielitis aguda diseminada (EMAD) Encefalopatía no-específica • La interacción entre el virus y el sistema inmune es más compleja lo que determina el curso del proceso .

Infecciones virales • Así dependiendo del agente el compromiso varía: – Paperas y coxsakie: s/t compromiso meníngeo – Polio: compromiso de moto-neuronas medulares – Herpes: compromete neuronas y glias del hipocampo – JC: compromiso selectivo de oligodendrocitos • En general la etiología no puede asegurarse ni con el perfil clínico ni con las imágenes salvo en el caso del Herpes: – Compromiso predominante de hipocampo .

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Infecciones Virales: Herpes Tipo 1 • 95% del total de encefalitis herpéticas • 20% del total de cuadros de encefalitis (M 50-70%) • La mayoría resulta de fenómenos de re-activación en infección latente a nivel del sistema trigeminal .

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Infecciones Virales: CMV • Infección típica de HIV siendo rara en otro contexto • Compromete tanto el SNC como el periférico • Habitualmente produce compromiso meníngeo • Patrón de compromiso en RM es inespecífico siendo fundamental la correlación clínica .

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Infecciones Virales: HIV • Compromiso por el efecto directo del virus en el tejido nervioso luego de la exposición al mismo • Complejo demencia-SIDA • La RM no muestra alteraciones en los estadíos iniciales mostrando luego elementos inespecíficos: • Atrofia generalizada • Pequeñas lesiones focales de la sustancia blanca sin efecto de masa .

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Infecciones Virales: LMP • Alteración desmielinizante progresiva causada por un agente oportunista: virus JC • 5% de los pacientes con SIDA en series autópsicas • Casi el 85% de los casos de LMP se ven en el SIDA • RM: • Patrón bilateral. asimétrico • Lesiones de la SB subcorticales y peri-ventriculares con efecto de masa habitualmente sin realce • Compromiso frecuente de la fosa posterior . multifocal.

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ganglios-basales y corteza • Lesiones sin efecto de masa ni realce significativo • DWI muestra alteraciones hasta un mes antes del comienzo de la clínica y mucho antes de los cambios en la señal en secuencias clásicas .Infecciones Virales: Creutzfeldt-Jakob • Alteración neurodegenerativa fatal rápidamente progresiva • 85% de los casos son esporádicos • Tríada diagnóstica clínica clásica: • Demencia rápidamente progresiva • Mioclonias específicas • EEH característico • RM muestra: • Compromiso del sistema límbico.

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lactatos y succinato en la lesión .Infecciones Bacterianas: Absceso • Agentes múltiples: streptococco más frecuente • Los agentes anaerobios y gram-negativos se ven en pacientes con factores predisponentes • Lesión típica: • • • • • Lesión ocupante de espacio con centro necrótico Realce anular periférico (anillo) completo Edema vasogénico que rodea la lesión DWI es específica: restricción en el centro de la lesión MRS: alanina.

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.Meningitis • Proceso inflamatorio de las leptomenínges y los espacios adyacentes de LCR • Se clasifica teniendo un criterio clínico: – Aguda (horas/días): con síntomas que van desde la fiebre y síndrome meníngeo. a las convulsiones y depresión de conciencia. imponiéndose en general el tratamiento empírico inicial. – Crónica (semanas/meses): con síntomas paralelos al proceso infeccioso inicial o con evolución insidiosa. imponiéndose la identificación del agente previo al tto.

Meningitidis Listeria SUBAGUDA/CRÓNICA M. Tuberculosis Treponema pallidum Critpococcus . Pneunonia N.Meningitis AGUDA Virus Bacterias Enterovirus HIV Paperas Herpes S.

Meningitis • Frente a la sospecha clínica los métodos de imagen con MC presentan mayor sensibilidad • 2 patrones de realce: – Leptomeníngeo (piamadre/aracanoides): • Surcos y fisuras en relación al espacio sub-aracnoideo • Más evidente sobre la convexidad • Asociado con agentes bacterianos o virales – Paquimeníngeo (duramadre): • A lo largo de la dura y sus reflexiones • Típico de las meningitis crónicas (granulomatosas o neoplásicas) .

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Meningitis piogénica • Frecuentemente de etiología bacteriana • Potencialmente mortal • Se caracteriza por una obliteración difusa del espacio sub-aracnoideo por compromiso leptomeníngeo • Alta frecuencia de complicaciones: – Hidrocefalia – Empiema .

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Meningitis linfocítica • Frecuentemente de etiología viral • Es la forma más frecuente de compromiso meníngeo: – Presentación epidémicas – Presentación estacional • Más del 90% son por enterovirus • En general son cuadros benignos y auto-limitados .

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Meningitis granulomatosa • En general se presentan con compromiso basal siendo frecuente la extensión al ráquis • Mycobacterium tuberculosis es el agente más frecuente • Foco primario pulmonar • La imagenología es fundamental dado lo insidioso de la evolución .

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Meningitis: complicaciones • La mayoría de los pacientes evolucionan bien • Algo menos del 50% pueden presentar secuelas severas • Las complicaciones son variadas: – – – – – – – Hidrocefalia Ventriculitis Cerebritis Abscesos Colecciones extra-axiales: empiemas Trombosis vascular (arterial o venosa) Complicaciones vasculares (isquemia) .

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BK (parénquima) • El agente llega exclusivamente vía hematógena • Etapas: – – – – Compromiso sub-pial/sub-ependimario Granulomas focales adyacentes (tuberculomas) Focos de cerebritis Abscesos tuberculoso • El aspecto de las lesiones es muy variable: – Tuberculomas: • “signo de la diana” con Ca central • Lesiones sólidas cuando no hay necrosis central .

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Infecciones por Hongos • Los hongos existen en múltiples formas de lo que depende en parte su forma de presentación: – Leptomeningitis/granulomas – Cerebritis/encefalitis • Es fundamental la noción epidemiológica de contacto y sobre todo del área de procedencia • Recordar algunos agentes: – Aspergillus – Criptococcus – Histoplasma .

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Conclusiones • Los métodos de neuro-imagen tiene juegan un papel de gran jerarquía en las infecciones del SN. • A pesar de su excelente rendimiento en el diagnóstico la especificidad del método es menor a su sensibilidad . • La presentación clínica es muchas veces inespecífica y la RM aporta elementos fundamentales en el manejo del paciente.