You are on page 1of 11

Jumat, 04 November 2011

Askep Gagal Nafas Akut
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN GAGAL NAFAS AKUT (DEWASA)
A. KONSEP DASAR MEDIS
I.

II.

PENGERTIAN
Gagal nafas adalah pertukaran gas yang tidak adekuat sehingga terjadi hipoksemia,
hiperkapnea (peningkatan konsentrasi karbondioksida arteri), dan asidosis.
Gagal nafas akut adalah gagal nafas yang timbul pada klien yang parunya normal
secara structural maupun fungsional sebelum awitan penyakit timbul.
PENYEBAB / ETIOLOGI

1. Depresi sistem saraf pusat
Mengakibatkan gagal nafas karena ventilasi tidak adekuat. Pusat pernafasan yang
mengendalikan pernapasan, terletak dibawah batang otak (pons dan medulla)
sehingga pernafasan lambat dan dangkal.
2. Kelainan neurologis primer
Akan memperngaruhi fungsi pernapasan. Impuls yang timbul dalam pusat
pernafasan menjalar melalui saraf yang membentang dari batang otak terus ke saraf
spinal ke reseptor pada otot-otot pernafasan. Penyakit pada saraf seperti gangguan
medulla spinalis, otot-otot pernapasan atau pertemuan neuromuslular yang terjadi
pada pernapasan akan sangat mempengaruhi ventilasi.
3. Efusi pleura, hemotoraks dan pneumothoraks
Merupakan kondisi yang mengganggu ventilasi melalui penghambatan ekspansi
paru. Kondisi ini biasanya diakibatkan penyakti paru yang mendasari, penyakit
pleura atau trauma dan cedera dan dapat menyebabkan gagal nafas.
4. Trauma
Disebabkan oleh kendaraan bermotor dapat menjadi penyebab gagal nafas.
Kecelakaan yang mengakibatkan cidera kepala, ketidaksadaran dan perdarahan dari
hidung dan mulut dapat mengarah pada obstruksi jalan nafas atas dan depresi
pernapasan. Hemothoraks, pnemothoraks dan fraktur tulang iga dapat terjadi dan
mungkin meyebabkan gagal nafas. Flail chest dapat terjadi dan dapat mengarah pada
gagal nafas. Pengobatannya adalah untuk memperbaiki patologi yang mendasar
5. Penyakit akut paru
Pnemonia disebabkan oleh bakteri dan virus. Pnemonia kimiawi atau pnemonia
diakibatkan oleh mengaspirasi uap yang mengritasi dan materi lambung yang
bersifat asam. Asma bronkial, atelektasis, embolisme paru dan edema paru adalah
beberapa kondisi lain yang menyababkan gagal nafas.
III.

PATOFISIOLOGI

Pada kasus pasien dengan anestesi.Gagal nafas ada dua macam yaitu gagal nafas akut dan gagal nafas kronik dimana masing masing mempunyai pengertian yang berbeda.Pasien mengalalmi toleransi terhadap hipoksia dan hiperkapnia yang memburuk secara bertahap. Hipoksemia akut dapat menyebabkan berbagai masalah termasuk aritmia jantung dan koma. Pusat pernafasan yang mengendalikan pernapasan terletak di bawah batang otak (pons dan medulla). menurunnya tidal volume. PaO2 rendah yang kronis dapat ditoleransi oleh penderita yang mempunyai cadangan kerja jantung yang adekuat. Pnemonia atau dengan penyakit paru-paru dapat mengarah ke gagal nafas akut. Setelah gagal nafas akut biasanya paru-paru kembali kekeasaan asalnya. Gagal nafas penyebab terpenting adalah ventilasi yang tidak adekuatdimana terjadi obstruksi jalan nafas atas. hiperkarbia dan asidemia yang berat. Sedangkan gagal nafas kronik adalah terjadi pada pasien dengan penyakit paru kronik seperti bronkitis kronik. tumor otak. Sehingga pernafasan menjadi lambat dan dangkal. pola nafas ireguler atau terengah-engah (gasping) dan gerakan abdomen yang paradoksal. Bila lebih dari20x/mnt tindakan yang dilakukan memberi bantuan ventilator karena “kerja pernafasan” menjadi tinggi sehingga timbul kelelahan. GEJALA KLINIS Gejala klinis dari gagal nafas adalah nonspesifik dan mungkin minimal. Pada gagal nafas kronik struktur paru alami kerusakan yang ireversibel. menyebabkan hipertensi pulmonal. cidera kepala. hipoksia dan hiperkapnia mempunyai kemampuan menekan pusat pernafasan. Hipoksia alveolar (PAO2< 60 mmHg) dapat menyebabkan vaso konstriksi arteriolar paru dan meningkatnya resistensi vaskuler paru dalam beberapa minggu sampai berbulan-bulan. walaupun terjadi hipoksemia. Tanda utama dari kecapaian pernafasan adalah penggunaan otot bantu nafas. frekuensi penapasan normal ialah 16-20 x/mnt. Pada periode postoperatif dengan anestesi bisa terjadi pernafasan tidak adekuat karena terdapat agen menekan pernafasan dengan efek yang dikeluarkan atau dengan meningkatkan efek dari analgetik opiood. hipertrofi jantung kanan (kor pulmonale) dan pada akhirnya gagal jantung kanan. takikardia. takipnea. emfisema dan penyakit paru hitam (penyakit penambang batubara). stroke. Indikator gagal nafas telah frekuensi pernafasan dan kapasitas vital. . ensefalitis. Terdapat gangguan kesadaran berupa konfusi. Gagal nafas akut adalah gagal nafas yang timbul pada pasien yang parunyanormal secara struktural maupun fungsional sebelum awitan penyakit timbul. IV. meningitis. Kapasitasvital adalah ukuran ventilasi (normal 10-20 ml/kg).

Auskultasi Auskultasi dilakukan untuk menilai apakah ada bunyi nafas tambahan seperti wheezing dan ronkhi serta untuk menentukan dengan tepat lokasi yang didapat dari kelainan yang ada. hiperkalemia.Hiperkapnia dapat menyebabkan asidemia. Perkusi Dapat ditemukan daerah redup. hidropneumothoraks. yaitu berupa gangguan sensorium dan gangguan personalia yang ringan. kapasitas bufer di otak meningkat.  Pengukuran Fugnsi Paru . pemeriksaan ini juga sangat penting untuk mengetahui oksigenasi serta evaluasi kemajuan terapi atau pengobatan yang diberikan terhadap klien. PEMERIKSAAN FISIK Inspeksi Kesulitan bernafas tampak dalam perubahan irama dan frekwensi pernafasan. dilatasi vaskuler sistemik. alkalosis metabolik. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK  Analisa Gas Darah Arteri Pemeriksaan gas darah arteri penting untuk menentukan adanya asidosis respiratorik dan alkalosis respiratorik. Selain itu. serta untuk mengetahui apakah klien mengalami asidosis metabolik. Dengan berjalannya waktu. Menurunnya pH otak yang akut meningkatkan drive ventilasi. hipersonor bila didapatkan pneumotorak atau emfisema paru.     VI. Palpasi Perawat harus memperhatikan adanya pelebaran ICS dan penurunan taktil fremitus yang menjadi penyebab utama gagal nafas.  Radiologi Berdasarkan pada foto thoraks PA/AP dan lateral serta fluoroskopi akan banyak data yang diperoleh seperti terjadinya hiperinflasi. efusi pleura. efusi pleura yang cukup banyak. pneumothoraks. kontraktilitas miokard menurun. sampai konfusi dan narkosis. dan akhirnya terjadi penumpulan terhadap rangsangan turunnya pH di otak dengan akibatnyadrive tersebut akan menurun.Asidemia yang terjadi bila hebat (pH< 7. hipotensi dan kepekaan jantung meningkat sehingga dapat terjadi aritmia yang mengancam nyawa. V. atau keduanya pada klien yang sudah lama mengalami gagal napas. Efek hiperkapnia akut kurang dapat ditoleransi daripada yang kronis. Penyakit akut paru sering menunjukan frekwensi pernafasan lebih dari 20 kali/menit. dan tumor paru.3) menyebabkan vasokonstriksi arteriolar paru. nyeri kepala. sembab paru. Hiperkapnia juga menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak dan peningkatan tekanan intrakranial. daerah dengan suara nafas melemah yang disebabkan oleh penebalan pleura.

Nilai normal atau FEV1 > 83% prediksi. Brokodilator Untuk klien sesak nafas dapat diberikan bronkkodilator alanal sesui dengan factor penyebab penyakit. dan kekentalan. keadaan ini menunjukkan ada restriksi. bau.  Pemeriksaan Sputum Yang perlu diperhatikan ialah warna. Terapi oksigen Pemberian oksigen kecepatan rendah : masker Venturi atau nasal prong Ventilator mekanik dengan tekanan jalan nafas positif kontinu (CPAP) atau PEEP Inhalasi nebulizer Fisioterapi dada Pemantauan hemodinamik/jantung Pengobatan 1. serta jantung yang mengalami hipertrofi ventrikel kanan. 2. lebih sering merupakan tanda dari TB paru atau adanya keganasan paru. dan keganasan. pneumonia. bronkhiektasis. III dan aVF. Jika FEV1 normal. Iskemia dan aritmia jantung sering dijumpai pada gangguan ventilasi dan oksigenasi.Penggunaan spirometer dapat membuat kita mengetahui ada tidaknya gangguan obstruksi dan restriksi paru. Untuk sputum yang mengandung banyak sekali darah (grossy bloody). tetapi FEV1/FVC sama atau lebih besar dari nilai normal. Ada dua golongan bronkodilator yang sering digunakan yaitu golongan simpatetik dan derivate santin. kemungkinan disebabkan oleh bronkhitis. TB paru.         PENATALAKSANAAN MEDIS Antibiotik Pemberian antibiotik diberikan sebaiknya setelah diperoleh hasil kultur dan uji kepekaan terhadap kuman penyebab. Jika dijumpai ada garis-garis darah pada sputum (blood streaked). kemungkinan disebabkan edema paru. VII. Sputum yang berwarna merah jambu dan berbuih (pink frothy). Ada obstruksi bila FEV1 < 70% dan FEV1/FVC lebih rendah dari nilai normal. Jika perlu lakukan kultur dan uji kepekaan terhadap kuman penyebab.  Elektrokardiogram (EKG) Adanya hipertensi pulmonal dapat dilihat pada EKG yang ditandai dengan perubahan gelombang P meninggi di sadapan II. Steroid Dukungan nutrisi sesuai kebutuhan .

S2 (komponen paru) dapat terjadi  Integritas Ego  Gejala : ketakutan. mual  Tanda : edema atau perubahan berat badan. gemetar. kesulitan nafas. b. ronki. mendengkur. dangkal. infeksi difus paru. . TD : dapat normal atau meningkat pada awal (berlangjut menjadi hipoksia) .  Pernafasan  Gejala : adanya aspirasi atau tenggelam. ancaman perasaan takut  Tanda : gelisah. hilang atau berkurangnya bunyi usus  Neurosensori  Gejala/tanda : adanya trauma kepala. mudah terangsang. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN  Aktivitas / Istirahat  Gejala : kekurangan energy. fenomena embolik (darah. disfungsi motor. gelisah. Bunyi jantung : normal pada tahap dini . Ansietas berhubungan dengan factor psikologis ditandai dengan ketakutan. 1. 2. II. Timbul tiba – tiba atau bertahap. perubahan mental  Makanan / cairan  Gejala : kehilangan selera makan. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ventilasi tidak adekuat ditandai dengan perubahan dalam frekuensi dan kedalaman pernafasan. muntah ditandai dengan intake nutrisi yang tidak adekuat. dan dapat terjadi bunyi nafas bronchial.I. hipotensi terjadi pada tahap lanjut (syok) atau dapat factor pencetus seperti pada eklampsia. agitasi. II. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual. Pernafasan : cepat. Bunyi nafas : pada awal normal. lapar udara. 4. insomnia  Sirkulasi  Gejala : riwayat adanya bedah jantung paru. mental lamban. 3. lemak)  Tanda : a. udara. Frekuensi jantung : takikardi biasanya ada c.  Tanda: a. 5. inhalasi asap atau gas. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi yang tidak adekuat ditandai dengan ketidakcocokan ventilasi atau ferfusi dengan peningkatan ruang mati dan pirau intrapulmonal. DIAGNOSA KEPERAWATAN Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penurunan kemampuan batuk efektif ditandai dengan perubahan dalam frekuensi dan kedalaman pernafasan. b.

3. Memudahkan memelihara memperbaiki/mempertaha 4. untuk kebutuhan. Meninhkatkan . Ekspansi dada terbatas atau dengan kriteria hasil : peningkatan tak sama sehubungan dengan Mempertahankan jalanfremitus. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi ditandai dengan pasien tidak mengetahui tentang penyakitnya. x 24 jambernafas.Observasi penurunanpelebaran nasal menunjukkan ketidakefektifan bersihanekspansi dindingpeningkatan upaya bernafas. interkostal/abdominal dan diharapkan 2. dan nafas pasien dengan 3.jalan nafas pasien dipengaruhi ubah posisi danmisalnya gangguan tingkat penghisapan sesuaikesadaran. peningkatan 2. akumulasi cairan. sedasi dan trauma indikasi. maksilofasial. jalan nafas bisa teratasidada dan adnya 2. Pengobatan dibuat untuk mengirimkan oksigen/bronkodilatasi/kelem baban dengan kuat pada alceoli dan untuk memobilisasi secret. Pengumpulan sekresi Kolaborasi : mengganggu ventilasi atau 1. bunyi nafas bersih/tidaktubuh/kepala tepatKonsolidasi paru dan ronki. Bantu dengan memberikan Kolaborasi : fisioterapi dada.6. Berikan terapicairan oral dapat aerosol. nebulisermengencerkan/ meningkatkan ultrasonic pengeluaran. Kelembaban menghilangkan contoh drainasedan memobilisasi secret dan postural meningkatkan tranpor oksigen.Catat upaya dan pola 1.Pertahankan posisisecret dalam seksi lobus.Bantu denganjalan nafas atas paten bila nkan bersihan jalan nafas. Penggunaan otot selama …. Berikan oksigenedema paru dan bila pasien lembab tidak diintubasi. III. batuk/nafas dalam. 1 Setelah dilakukanMandiri : Mandiri : tindakan keperawatan 1.edema. 3. dan gunakan alatpengisian cairan dapat Menunjukkan perilakujalan nafas sesuaimeningkatkan fremitus. 4. INTERVENSI KEPERAWATAN N Dx Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional o 1.

untuk memudahkan pembersihan. paru. 2. BangunkanKolaborasi : aktivitas/perilaku pasien turun tempat Memaksimalkan bernafas meningkatkan fungsitidur dan ambulasidan menurunkan kerja nafas. 1. Berikan humidifikasi tambahan . Berguna dalam evaluasi selama …. 3. Kaji frekuensi. Catat Duduk tinggi memungkinkan nafas teratasi denganupaya pernafasan. bafas bibir. Tinggikan kepalauntuk menurunkan kolaps jaringan dengan GDAtempat tidur. Kolaborasi : Kadang berguna untuk Berikan oksigenmembuang bekuan darah dan tambahan membersihkan jalan nafas. rentang normal dan paru 2. dan bantu mengubah Berpartisipasi dalamposisi. mis. kering/iritasi. Memberikan kelembaban 3.x 24 jamkedalaman bervariasi tergantung derajat diharapkan pernafasan dangagal nafas. dan kerja dalam rentang normal danpasien untuknafas.ekspansi paru dan kriteria hasil : termasuk memudahkan pernafasan. . dispnea. Kedalaman pernafasan selama …. dimana dapat lebih siap dibatukkan atau dihisap keluar. sesegera mungkin. Pengiriman oksigen dapat hasil : ketidakmampuan diperbaiki dengan posisi menunjukkan perbaikanbicara / berbincang. teratasi dengan kriteriaaksesori. drainase/eliminasi secret paru kedalam sentral bronkus. bantujalan nafas. Observasi polapada membrane mukosa dan batuk dan karaktermembantu pengenceran secret secret. Catatdan atau kronisnya proses pertukaran gas dapatpenggunaan penyakit. ketidakefektifan polaekspansi dada. Menunjukkan pola nafaspenggunaan otot Kongesti alveolar efektif dengan frekuensibantu/pelebaran mengakibatkan batuk dan kedalaman dalamnafas.x24 jamkedalaman derajat distress pernafasan diharapkan kerusakanpernafasan.2. Nebuliser ultrasonic Siapkan untuk bantu bronkoskopi 3 Setelah dilakukanMandiri : Mandiri : tindakan keperawatan 1. Tinggikan kepala jelas/bersih. 2 Setelah dilakukanMandiri : Mandiri : tindakan keperawatan 1. duduk tinggi dan latihan nafas ventilasi dan oksigenasi 2. Kaji frekuensi.

dingin. nafas abdomen dan gerakan menuju tujuan yang tepat. Hindari makanandiafragma. meningkatkan dan atauyang sangat panas 4. tenang dan kalem.4. perilaku/perubahan polaminuman karbonat.x 24 jammasukan makananakut sering anoreksia karena diharapkan kebutuhansaat ini. gangguan pertukaran gas pada tindakan untuk 3. Dorong jalan nafas kecil.Suhu ekstrem dapat hidup untuk 3. hipoksia. tujuan berat badan dan 4. penurunan aliran 5. tebal dan banyaknya pernafasan. Kolaborasi : Kolaborasi : Dapat memperbaiki atau Berikan oksigenmencegah memburuknya tambahan yanghipoksia. indikasi Kolaborasi : . Timbang beratevaluasi keadekuatan rencana badan sesuainutrisi. memaksimalkan mengeluarkan 4. dengan kriteria hasil : makan. Awasi tingkat 6. mengi mengidentifikasikan 4. menyusun badan yang tepat. Selama distress pernafasan kesadaran/status berat/akut/refraktori pasien mental. Gelisah dan ansietas adalah udara dan atau bunyimanifestasi umum pada tambahan. 2. 4 Setelah dilakukanMandiri : Mandiri : tindakan keperawatan 1. Adanya diindikasikan. Evaluasi 2.hari karena hipoksemia dan Berikan lingkungandispnea. Bunyi nafas mungkin redup oksigenasi sputum . Kaji kebiasaan diet. dan dapat 2. Auskultasi bunyispasme bronkus/tertahannya nafas. Catatdispnea. mudah untuksekresi adalah sumber utama Berpartisipasi padabernafas.3. Menunjukkan penghasil gas danmeningkatkan dipsnea.Berguna untuk menentukan mempertahankan beratatau yang sangatkebutuhan kalori. sesuai dengan indikasi hasil GDA dan toleransi pasien.Dapat menghasilkan distensi 1. Hindari makananmeningkatkan spasme batuk. catat areasecret.karena penurunan aliran udara penghisapan bilaatau area konsolidasi.Pasien distress pernafasan selama …. Kental. produksi sputum dan nutrisi klien terpenuhiderajat kesulitanobat. Evaluasi tingkatmelakukan aktivitas sehariintoleransi aktivitas. secara total tak mampu 6. 1. 5. Menunjukkan berat badan danabdomen yang menganggu peningkatan berat badanukuran tubuh. tak ada gejala distressmemilih posisi yang 3.

Kolaborasi : 1.Menurunkan dispnea dan Berikan oksigenmeningkatkan energy untuk tambahan sekamamakan meningkatkan makan sesuaimasukan. Meningkatkan penurunan yang ada olehansietas melihat orang lain situasi.dengan upaya minimal secara nutrisipasien/penggunaan energy. proses penyakitn rasional untukaktivitas. Membantu pengenalan sumber efektif. klien teratasi dengangelisal. masalah dan penggunaanmeditasi. batukrasa sehat. Menurunkan ansietas dengan kriteria hasil : Pertahankan meningkatkan relaksasi dan Tampak rilekaslingkungan tenangpenghematan energy. tetap tenang. . Instruksikan/kuatka umum meningkatkan toleransi kondisi.merasa terkontrol. Memberikan kesempatan menurun sampai tingkatrangsang.meningkatkan ansietas. latihan nafas. Jelaskan / kuatkan 1. ansietas dan mengidentifikasi Identifikasikan tindakan yang dapat persepsi pasienmembantu untuk individu. 6 Setelah dilakukan 1. pernafasan. Tunjukkan/bantu ansietasnya sendiri dan Menunjukkan pemecahanteknik relaksasi. Bantu orang terdekat untuk berespon positif pada pasien atau situasi. Latihan kondisi Menyatakan pemahaman 2. imajinasi. Memburuknya hipoksemia selama …. emosi labil. Nafas bibir dan nafas teratasi dengan kriteriamenanyakan abdominal menguatkan otot hasil : pertanyaan. indikasi. terhadap ancaman 5. agitasi.partisipasi pada rencana diharapkan kurangDorong pasien /pengobatan.x 24 jamkegagalan dapat menyebabkan atau diharapkan rasa cemaspernafasan. seimbang 2. melaporkan ansietasdengan sedikit 3. untuk pasien menangani dapat ditangani. pengetahuan pasien dapatorang terdekat untuk 2. 5 Setelah dilakukanMandiri : Mandiri : tindakan keperawatan Observasi tingkat 1. kekuatan otot dan dan pengobatan. 6.. bimbingan 4. 2.Metode dan kebutuhan kalori Konsul ahli gizididasarkan pada situasi / untuk memberikankebutuhan individu untuk makanan yangmemberikan nutrisi maksimal mudah dicerna. Menurunkan ansietas dan tindakan keperawatnpenjelasan prosesdapat menimbulkan perbaikan selama …x 24 jampenyakit individu. 5.

Pasien ini sering mendapat pola hidup dankondisi umum. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Sesuai dengan intervensi V.Melakukan perubahanefektif. Rasa cemas klien berkurang / teratasi 6. yang tidakPenting bagi pasien untuk diinginkan. . Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi 5. dan latihan 3. mengetahui efek samping Berikan informasimengganggu dan efek tentang pembatasansamping merugikan. EVALUASI 1. obat pernafasan banyak berpartisipasi dalam 3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi 2.1. aktivitas dan Mempunyai pengetahuan ini aktiviras pilihandapat memampukan pasien dengan periodeuntuk membuat pilihan / istirahat untukkeputusan informasi untuk mencegah menurunkan dispnea. IV. efekefek samping hampir sama samping.Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC. kelamahan. dan mencegah komplikasi.2002.dan reaksidan potensial interaksi obat. pernafasan.Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Edisi 8 vol. memaksimalkan tingkat aktivitas. melakukan aktivitas yang diinginkan. Diskusikan obatsekaligus yang mempunyai program pengobatan. Klien mengetahui informasi mengenai penyakitnya DAFTAR PUSTAKA Brunner & Suddart. Kerusakan pertukaran gas teratasi 4. Ketidakefektifan pola nafas teratasi 3.

Rencana Asuhan Keperawatan. 2006.Budi. Santosa.id/2009/04/askep-gagal-nafas. Muttaqin.Doenges.2005.trinoval.Marilyn. http://www. Edisi 6. Price. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Penafasan. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.2008. Patofisiologi Konsep Klinis ProsesProses Penyakit.2000. Arif.Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC.html . Sylvia A dan Wilson.Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda.web. Lorraine M. Jakarta : Salemba Medika.Prima Medika.dkk.