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CONSTIPACIÓN CRONICA EN PEDIATRIA

Cuando se consulta por dolor abdominal debe
indagarse por la ubicación con respecto a la
El estreñimiento crónico es una enfermedad
alimentación y se va a encontrar que:
frecuente y frecuentemente pasa desapercibida,
- La gastritis duele antes de comer
porque se tiene el concepto de que lo común es
normal y esta patología tienen una alta penetrancia
genética en donde se trasmite hasta el 50% de
- El extreñimiento duele cuando se esta
madres a hijas y en una proporción menor de
tomando la alimentación
padres a hijos, entonces en las familias de
- Las giardias o problemas duodenales
personas estreñidas se vuelve muy común que los
duelen 10-15 min después que se toma la
niños hagan deposiciones gruesas y duras; y
alimentación.
cuando se pregunta: el niño hace deposición
normal? La familia solo tiene la concepción de
Entonces cuando se está evaluando a un niño que
extreñimiento como la ausencia de deposición y
refiere dolor abdominal, no come y que
ahí es cuando consulta. Y los médicos no están
frecuentemente dice: quiero hacer popo? Cuando
formados adecuadamente para indagar por esta
inicia la alimentación; este niño tiene
patología.
estreñimiento muy posiblemente; pero los padres
lo toman como pataleta del niño.
Hay tres variedades:
1) Disminución en la Frecuencia
Se dice que es uno de los 10 motivos de consulta
2) Consistencia aumentada
más frecuente a pediatras generales, pero puede
3) Evacuación dolorosa
ser mayor.
Por lo cual cuando se esta preguntando por él
habito intestinal, debe preguntarse:
1. El niño hace deposición diaria?
2. La deposición es dura o voluminosa?
3. Le cuesta trabajo evacuar?

FRECUENCIA
Evacuaciones diarias según la edad

Por ejemplo:
a) El niño con estreñimiento crónico
funcional que es la variedad heredable,
hace deposiciones menos de dos veces a
la semana.
b) El niño con estreñimiento funcional
retentivo hace deposiciones diarias (hasta
2) pero son voluminosas y duras ó
deposiciones caprinas voluminosas
c) El niño con Ano ectópico anterior hace
deposiciones diarias pero dolorosas
En cualquiera de estos tres casos se habla que el
niño tiene estreñimiento.

Se considera como habito intestinal normal por lo
menos 3 evacuaciones a la semana

Representa entre el 3-5% de las consultas
pediátricas y el 25% de las interconsultas con
gastroenterología pediátrica. En la práctica esta
frecuencia es mucho más alta
El estreñimiento oculto retentivo (no es el motivo
de consulta), es una causa muy frecuente de
consulta generalmente consultan por el dolor
abdominal cuando consumen alimentos

0-3 meses  5 – 40 evacuaciones por semana
> 3 años  3 -14 evacuaciones por semana

Por este amplio rango la frecuencia no aplica
como criterio en niños menores de 6 meses
DEFINICIÓN
El estreñimiento se define de manera simple como
un trastorno en la frecuencia, tamaño o
consistencia asociado a disconfort en la
evacuación
TRASTORNOS FUNCIONALES DIGESTIVOS
EN EL NIÑO

Al menos. encontrando abundante material fecal.2. ■ En un tacto rectal. Incontinencia fecal orgánica: hay una patología de base como en los niños con espina bífida Incontinencia fecal funcional puede ser de dos tipos: asociada o no asociada a estreñimiento Impactación fecal: Heces abundantes en el recto que no pueden ser eliminadas. Heces abundantes en el recto o Presencia de una gran masa abdominal palpable. observando excesiva cantidad de heces en la ampolla rectal El estreñimiento puede ser: 1. 3. Deposición dolorosa INCONTINENCIA FECAL Es el paso involuntario de las heces que ocurre en lugares inapropiados para el contexto social. 3. 6. que puede identificarse: ■ En el examen físico. Dos o menos deposiciones por semana. CRITERIOS DE ROMAIII Para el diagnóstico. una (1) vez por Semana por lo menos durante dos (2) meses Previos al diagnóstico: 1. 5. DISINERGIA DEL SUELO PELVICO Es la incapacidad del suelo pélvico para relajarse durante la deposición. resultado de la acumulación de materia fecal en el recto que se expresa como una masa abdominal dura e inamovible en hemiabdomen inferior. deben cumplirse dos (2) o Más de los siguientes criterios. La incontinencia fecal es el paso involuntario de las heces asociado a la incapacidad de retener el contenido intestinal en el recto. Historia de macroheces que obstruyen el inodoro. ■ Con ayudas diagnósticas (radiografía simple de abdomen). durante la palpación del abdomen. 4. Estreñimiento funcional agudo: ocasionado por algunos medicamentos o circunstancias. Crónico Funcional: en ausencia de un factor mecánico 2. FISIOPATOLOGIA DE LA CONSTIPACION Y LA ENCOPRESIS . como agente causal. puede ser retentiva o no retentiva y. Mecánico: depende del nivel al que estén los factores. un episodio de incontinencia fecal (o encopresis por rebosamiento) Por semana. tener o no un defecto orgánico o enfermedad. Historia de posturas retentivas o retención de Materia fecal sin posturas.

por esto el tomar abundante agua no tiene tanto efecto sobre el estreñimiento. Reflejo gastrocolico  cuando hay un aumento en la distensión gástrica. La capa muscular es una serie de fibras musculares que se pueden contraer y dilatar. entonces vemos a aprovechar este momento fisiológico para crear un habito en la deposición de los niños estreñidos. aumento de la motilidad en recto sigmoides y vaciamiento de la ampolla del recto. pero al colón solo llega un 20%. hay un movimiento de hemicólon izquierdo. por ejemplo cuando hay espina bífida. En la continencia también interviene el esfínter anal externo (EAE) como parte del control voluntario en la retención de heces. La continencia fecal se presenta como consecuencia del tono del esfínter anal interno (EAI . porque el 80% se queda en intestino delgado.En motilidad colonica el colon derecho hace movimientos anterógrados y el izquierdo anterógrados y retrógrados. etc. necesaria para estimular los . porque él colon continua reabsorbiendo agua. o afectación de moto neurona superior van a tener estreñimiento. generalmente por patología de esfínter anal. el colón va a secar la materia fecal. Vip. con un efecto inhibidor permanente sobre la musculatura lisa. de tal manera no van a sentir la dilatación de la ampolla rectal a nivel del SNC. Cuando se tiene una inhibición de la inervación simpática y para simpática del recto sigmoides y la ampolla rectal. El volumen crítico (VC) es la cantidad – expresada en mililitros– de materia fecal que distiende el recto. también se va a tener estreñimiento. que crea un ángulo de 90 grados entre el recto y el canal anal. por lo cual no va a haber una orden de relajación del piso pélvico. por lo cual todos los pacientes que tengan parálisis cerebral. Si un paciente tiene un tránsito intestinal lento en donde la materia fecal se demora más de 48 horas. El colón es recorrido por 2 tipos de ondas de contracción:  Contracciones lentas ( retro y auto propulsivas)  Las contracciones de masa varias veces al día al despertarse y después de las comidas.involuntario) en reposo y aumenta por la contracción del músculo puborrectal. Siempre se debe examinar la zona lumbosacra de los recién nacidos en búsqueda de espina bífida. por esto la materia fecal va a ser mucho más dura en el paciente con estreñimiento crónico funcional donde hay un tránsito lento Vs el paciente retenedor fecal funcional en el que la materia fecal avanza bien hasta el recto sigmoides y allí se estanca. en la medida en que una capa muscular este sometida a presión constante es capa va a ceder y aumentar su capacitancia de esta manera aparece el colon dilatado de algunas patologías MOTILIDAD Esta dada por:  Sistema nervioso intrínseco: plexo mienterico y submucoso. noradrenalina y una serie de moléculas secretadas: encefalinas. Por ejemplo: los niños que tienen hidrocefalia con parálisis cerebral no tienen el 10% del control de la deposición. y revisar si el orificio anal es permeable y verificar su posición. sustancia P. El papel del colon es reabsorber agua: en el intestino delgado se empieza con un 100% de agua. El 20% del colón requiere 2448h de tránsito para que la materia fecal salga con una consistencia suficientemente blanda para evitar el estreñimiento. En cualquiera de estos tres niveles se puede tener un estreñimiento funcional.   SNC: vías simpáticas y para simpáticas controlan los plexos Neuromediadores: Acetilcolina.

Aumento de la actividad segmentaria 5. 4. Lesiones anales: Fistula anal Ano ectópico anterior Atresia del esfínter anal 2. Medicamentos (todo lo anticolinérgicos) Opiáceos (codeína – antitusivos. sin requerir un ángulo obtuso del ano con el recto ni el aumento en la presión intraabdominal.coxis Al examen físico esto debe revisarse y registrarse. los receptores de estiramiento y los nervios del plexo intramural envían señales aferentes para que las neuronas inhibitorias disminuyan el tono del músculo liso del esfínter anal interno. logrando la evacuación del recto. etología no orgánica y multifactorial  La prevalencia es mayor en niños de bajo peso y con parálisis cerebral (todos los niños con parálisis cerebral tienen estreñimiento y deben tener manejo)  Afecta igual a ambos sexos  La incontinencia fecal es más frecuente en varones Con frecuencia hay antecedentes familiares. y en niñas principalmente. Anomalías en la relajación del esfínter anal externo y de la musculatura puborrectal  puede ser por dolor como en el caso de una fisura anal o cuando se tiene un escalón posterior en lo que se denomina ano ectópico anterior. debido a la calidad laxa de sus deposiciones. se relaja el esfínter anal externo y se aumenta la presión intraabdominal. produciendo su relajación y permitiendo el paso del bolo fecal hacia el esfínter anal externo.46 Rafe testicular.receptores de la ampolla rectal y desencadenar la urgencia de defecación. ESTREÑIMIENTO CRONICO Hirschsprung 3. CAUSAS a) Idiopática 90 – 95% b) Orgánica Secundaria: 1. Cada uno de los siguientes elementos puede causar estreñimiento: 1. compuesto de músculo esquelético. El volumen crítico normal es de 15 cc de materia fecal. Alteraciones secundarias a trastornos metabólicos o endocrino: se acompañan de otras manifestaciones Hipotiroidismo Diabetes insípida Acidosis renal Hipercalcemia Enfermedad celiaca Fibrosis quística Alergia a la proteína de la leche de vaca 4. en este momento surge la necesidad de defecar. tramadol) Fenobarbital Sucralfato ANO ECTOPICO ANTERIOR  Mujeres: Relación: horquilla vaginal – ano < 0.  El estreñimiento crónico es idiopático en el 90 – 95% de los casos.33 Horquilla vaginal coxis  Hombres: Relación: Rafe testicular – ano < 0. mientras que el retenedor fecal funcional hace deposiciones gruesas voluminosas duras (son las que tapan el baño). Si se endereza el conducto anorrectal (posición de cuclillas). Almacenamiento inapropiado  patología mecánica como el dolicocolón (dilatado) congénito o adquirido. Aumento de la reabsorción e agua 2. Neurogenico Lesión Medula espinal Enfermedad de (aganglionosis intestinal) . Alteración en la propulsión  Estreñimiento crónico funcional 3. El lactante alimentado con leche materna puede defecar fácilmente en decúbito dorsal. Cuando la materia fecal alcanza este VC. es que el primero hace frecuentemente deposiciones en bolitas (coprolitos o heces caprinas). Y son más frecuente en la variedad de estreñimiento crónico funcional  La diferencia clínica entre el crónico funcional y el paciente retenedor fecal funcional.

Factores ambientales: baño extraño. inodoros inadecuados. temores y miedos. Síndrome de intestino irritable. Hirschsprung ultracorto. bandas fibrosas anales. anestesia. . el niño va a demorar la deposición meconial más de dos días después de nacer. se tiene un segmento bastante estrecho y una dilatación proximal del colón. generalmente a los dos meses de edad. Causas dietarias. presencia de otras personas en el baño. Aganglonosis intestinal. Para diferenciarlo de un estreñimiento funcional: característica Estreñimiento funcional Enfermedad de Hirschsprun g Inicia en el RN Raro Frecuente Enterocolitis Frecuente (>4años) NO Tamaño Grandes Encopresis Retardo ponderal Ampolla rectal Tono esfínter Rara Posible Acintadas o normales Raro Frecuente Llena Vacía Variable Elevado Generalmente en los niños con Hirschsprung hay paso de meconio durante la vida fetal. Dietas inadecuadas. hipotiroidismo. Fibrosis quística. por esto se tiene más posibilidades de hacer encopresis. acidosis tubular renal. menos frecuente el diagnóstico temprano. Se produce una distensión abdominal bastante marcada. pero con una frecuencia reducida. ano ectópico anterior. Fisuras anales. Antiácidos (en especial derivados del Mg) Antihipertensivos Anticolinérgicos Antidepresivos Simpaticomiméticos Sales de sulfato ferroso más abajo. pseudo obstrucción intestinal. y habitualmente en niños menores de 2 meses. puesto que no ha sido sometido a distención por las heces acintadas. sin embargo entre más distal sea la obstrucción en el colón. Mayor de 2 años de edad Estreñimiento crónico funcional. Tumores. Asfixia neonatal. Trastornos en el hábito de comer. La encopresis en la enfermedad de Hirschsprung es rara por que la materia fecal se retiene mucho antes del anillo anal. DE Menores de 1 mes de edad Uso materno de medicamentos. entonces la materia fecal llega hasta el segmento estrecho y se vuelve como una cinta y el paciente va a evacuar deposiciones blandas. ingesta inapropiada de líquidos y fibra (escasa). Embarazos.5. inmadurez funcional del intestino. Malformaciones anorrectales: ano imperforado. Otros Abuso sexual Ingesta de metales pesados DIAGNOSTICO DIFRENCIAL CONSTIPACIÓN POR EDAD ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG Debe diagnosticarse temprano. mientras que en el estreñimiento funcional la retención es mucho El tono del esfínter anal esta elevado. Todas las edades Medicamentos. Alteraciones neurológicas: mielomeningocele. Cambio en la fórmula láctea o técnica de preparación inadecuada (hiperconcentración). enfermedad de Hirschsprung. ignorar deseo de evacuar por priorizar otra actividad (ejemplo: jugar). Escasa ingesta de líquidos. estenosis anal. Adolescentes Estreñimiento crónico funcional. síndrome del tapón meconial. Lesiones de médula espinal. íleo meconial. 1-2 años de edad Todas las anteriores. Abuso de laxantes. falta de actividad física.

lo que produce el síndrome de evacuación disfuncional vesical que es una causa importante de IVU. con lo que ocurre una evacuación vesical incompleta.Dieta inadecuada. 6) Instaurar tratamiento a largo plazo: combinación de dieta. hay que hacérselo a todos los niños con estreñimiento crónico. Muchos padres creen que es un capricho del niño y debe educarse sobre esto. Cambios en el estilo de vida. habito saludable de deposición 30:54 a) Objetivos b) Medios: reglas higiénicas. hay un estreñimiento de base. Deshidratación. A todo niño en el examen físico debe revisársele la región anal y en caso de encontrarse una fisura debe diferenciarse entre: Fisura muco-cutanea abuso Fisura mucosa  Estreñimiento ANAMNESIS Debe indagarse por: Debe incluir la descripción de las características de la deposición. Si se tiene una ampolla rectal dilatada. (Disuria con Urocultivo negativo) Una de las cosas que debe comentársele a la familia para motivarla a seguir el tratamiento adecuado es que él niño con estreñimiento puede dañar sus riñones a punta de IVU. Siempre que se tenga un niño con IVU debe interrogarse por la presencia de Estreñimiento y tratarla La sales de sulfato ferroso también producen estreñimiento y deben tenerse en cuenta pues en el tratamiento para la anemia se dan por 3 meses lo que cumpliría el criterio de tiempo para el diagnóstico: sulfato ferroso. los hierros aminoquelados. la encopresis. ESQUEMA TERAPEUTICO Se debe considerar que el estreñimiento crónico tiene componentes biológicos. el polimaltosado no iónico NO producen estreñimiento. Hipotiroidismo. las sales nuevas. son las sales que más estreñimiento produce.Ampolla rectal - EXAMEN FISICO Peso Talla Perímetro cefálico Examen neurológico Examen abdominal Examen de la región perineal Examen de zona pélvico-sacra Tacto rectal  es la única forma de detectar estenosis del anillo ano rectal. proteinsuccinato ferroso. psicológicos y funcionales. medidas dietéticas Hábitos saludables  Ejercicio una hora diaria . El 95% de las encopresis son retentivas. fumarato ferroso. por ejemplo forma de las heces:   Caprinas: estreñimiento funcional Voluminosas: retenedor funcional crónico crónico Historia familiar de constipación más frecuente en niñas. Edad de inicio de la constipación: En menores de 6 meses pensar en causas mecánicas Edad de introducción de la leche de vaca (proteína de la leche de vaca) Hábitos de alimentación personal y familiar Historia de escurrimiento fecal Presencia de dolor ano-rectal Síntomas y antecedentes de IVU El hueco pélvico contiene dos estructuras importantes cuando se habla de estreñimiento y son: . 2) 3) 4) 5) Desdramatizar – restaurar la confianza Corregir errores dietéticos Reaprender habito de defecación Obtener recto vacío: Desimpactar. Posoperatorios de cirugías intestinales o rectoanales. solo el 5% tienen un componente psicológico. el trígono de la vejiga va a estar comprimido y vamos a tener una estasis de orina. es lo primero que se hace en el paciente con estreñimiento crónico.El trígono de la vejiga . Entrevista 1) Explicar que es el estreñimiento.

Sintomática: Enemas (5-10ml/kg) o Fosfato (Trabat) o Melaza ( en sitios donde no hay nada más que usar) o SSN  < 6 meses  La leche en polvo produce estreñimiento. como avena en hojuelas -Enemas de fosfato no en < 2 años 6 mg/Kg máximo 10 ml En impactación severa.Crónico retentivo .5 g/kg/día  por 3 días Usar en mayores de 2 años Mantenimiento: (9m – 2ª) Evacuación completa Higiene de la evacuación adecuada: .Funcional .4 mg/Kg/día Es bueno.Higiene Se debe incluir en la dieta cereales integrales.Lugar adecuado . Alimentación saludable: Alimentación saludable  Consumo adecuado de fibra: 5g + 1g/año de vida Sin pasar de 15 gramos Fibra Insoluble: Cortezas. No se hidrata mucho  1g se hidrata 50% Fibra soluble  Pulpas de frutas.Asintomática: PEG .Prurito diurno y nocturno  Enfocar al paciente en: . la dieta debe ser adecuada Los Rx de abdomen simple vertical: se realizan para descartar impactación cuando no hay una historia clara Se debe concientizar a la familia de la duración del tratamiento . lo cual actúa como laxante osmótico La fruta se introduce en la dieta del estreñido cuando hay colon vacío MEDICAMENTOS OSMOTICOS  Lactulosa: Elección en niños pequeños (Lactantes) -PEG 3350: para desimpactación 1-1.Sitio iluminado . hemicelulosa  cascara de frutas. el objetivo es retirar la impactación fecal: . lignina. No Hidróxido ni citrato de magnesio Siempre que se usan laxantes. semillas. bonito y barato (LAXOBERON. sin importar cuál sea el motivo de consulta -Lavado de polietilenglicol: 25ml/Kg/hora Promover higiene de la deposición: .1 – 0.Posición El éxito del plan depende:  Reconocerlo: siempre preguntar por el habito intestinal . celulosa.Mecánico o neurogenico  Manejar: . se hidrata mucho  1g se hidrata 50g  FASE I  Ampolla vacía: debe lograrse en 72 h.Posición adecuada -Bisacodilo: No se usa en pediatría -Picosulfato de Sodio DULCOLAX-P) 0. por eso debe tenerse cuidado cuando se introduce en la dieta El estreñimiento no depende solo de la fibra soluble En la actualidad se prefieren los zumos de frutas azucarados al inicio de la alimentación.Dieta .Medicamentos . con fracaso del PEG Antes de hacer un enema siempre lubricar y poner lidocaína Siempre debemos anticiparnos al estreñimiento: en todas las consultas aconsejar alimentación saludable.