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Vol.

22 | nº 1 | 2013
ISSN 0871 - 6099

revista da Sociedade Portuguesa de

ANESTESIOLOGIA
Journal of the Portuguese Society of Anesthesiology
Órgão Oficial da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia

Revista SPA | Vol. 22 - nº1 | 2013

1

Primeiro Inibidor Direto Oral do Fator Xa

Proteção Simples para Mais Doentes

Tratamento da trombose
venosa profunda
Com um só medicamento oral
Nome: Xarelto 15 mg, 20 mg. Composição: Cada comprimido revestido por película contém 15 mg ou 20 mg de rivaroxabano. Forma Farmacêutica: Comprimido revestido por película. Indicações terapêuticas Prevenção do acidente vascular cerebral e do embolismo sistémico em doentes adultos com fibrilhação auricular não-valvular com um ou mais fatores de risco, tais como insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão, idade ≥75 anos, diabetes mellitus, antecedentes de acidente vascular cerebral ou acidente isquémico transitório. Tratamento da trombose venosa profunda (TVP) e prevenção da TVP recorrente e embolismo pulmonar (EP) após uma TVP aguda em adultos. Posologia e modo de administração: Prevenção do acidente vascular cerebral e do embolismo sistémico: A dose recomendada, que também é a dose máxima recomendada, é de 20 mg uma vez por dia.
No caso de esquecimento de uma dose, o doente deve tomar imediatamente Xarelto e continuar no dia seguinte com a toma uma vez ao dia, conforme recomendado. Não deve ser
tomada uma dose a dobrar no mesmo dia para compensar uma dose esquecida. Tratamento da TVP e prevenção da TVP recorrente e EP: A dose recomendada para o tratamento
inicial da TVP aguda é de 15 mg duas vezes por dia durante as primeiras três semanas, seguida de 20 mg uma vez por dia para continuação do tratamento e prevenção da TVP
recorrente e EP. A experiência com Xarelto nesta indicação durante mais de 12 meses é limitada. No caso de esquecimento de uma dose durante a fase de tratamento de 15 mg duas vezes
por dia (dia 1 - 21), o doente deve tomar imediatamente Xarelto para assegurar a toma de 30 mg de Xarelto por dia. Neste caso podem tomar-se dois comprimidos de 15 mg ao mesmo tempo. O
doente deve continuar no dia seguinte a toma diária e regular de 15 mg duas vezes por dia, conforme recomendado. No caso de esquecimento de uma dose durante a fase de tratamento de uma toma
diária (dia 22 e seguintes), o doente deve tomar imediatamente Xarelto e continuar no dia seguinte com a toma diária, conforme recomendado. Não deve ser tomada uma dose a dobrar no mesmo dia para
compensar uma dose esquecida. Passagem de Antagonistas da Vitamina K (AVK) para Xarelto: Em doentes tratados para prevenção do acidente vascular cerebral e embolismo sistémico, o tratamento com
AVK deve ser interrompido e a terapêutica com Xarelto deve ser iniciada quando o INR for ≤3,0. Em doentes tratados para TVP e na prevenção da TVP recorrente e EP, o tratamento com AVK deve ser interrompido e a
terapêutica com Xarelto deve ser iniciada assim que o INR for ≤2,5. Passagem de Xarelto para os Antagonistas da Vitamina K (AVK): Em doentes que passam de Xarelto para um AVK, o AVK deve ser administrado
simultaneamente até o INR ser ≥2,0. Durante os dois primeiros dias do período de passagem, deve utilizar-se a dose inicial padrão do AVK, seguida de uma dose do AVK baseada nas determinações do INR. Enquanto
os doentes estiverem a tomar simultaneamente Xarelto e o AVK, o INR não deve ser determinado antes das 24 horas após a dose precedente de Xarelto e antes da dose seguinte. Passagem de anticoagulantes
parentéricos para Xarelto: Em doentes atualmente a serem tratados com um anticoagulante parentérico, Xarelto deve ser iniciado 0 a 2 horas antes da hora prevista para a administração seguinte do medicamento
parentérico (ex.: HBPM) ou na altura da interrupção de um medicamento parentérico em administração contínua (ex.: heparina não fracionada intravenosa). Passagem de Xarelto para anticoagulantes parentéricos:
Administrar a primeira dose do anticoagulante parentérico na altura em que deve ser tomada a dose seguinte de Xarelto. Os comprimidos devem ser tomados com alimentos. Compromisso renal moderado ou grave:
Na prevenção do acidente vascular cerebral e do embolismo sistémico em doentes com fibrilhação auricular não-valvular, a dose recomendada é de 15 mg uma vez por dia; No tratamento da TVP e prevenção da TVP
recorrente e EP: os doentes devem ser tratados com 15 mg duas vezes por dia durante as primeiras 3 semanas. Após isto, a dose recomendada é 15 mg uma vez ao dia com base em modelos farmacocinéticos. Xarelto
deve ser utilizado com precaução em doentes com compromisso renal grave. Não é necessário ajuste posológico: compromisso renal ligeiro, população idosa, sexo, peso corporal. Não é recomendada a utilização em
doentes com taxa de depuração da creatinina <15 ml/min. Está contra-indicado em doentes com doença hepática associada a coagulopatia e risco de hemorragia clinicamente relevante, incluindo doentes com cirrose
com Child Pugh B e C. População pediátrica: não é recomendada a sua utilização em crianças com idade inferior a 18 anos. Contra-indicações: Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes.
Hemorragia ativa clinicamente significativa. Gravidez e aleitamento. Doença hepática associada a coagulopatia e risco de hemorragia clinicamente relevante incluindo doentes com cirrose com Child Pugh B e C.
Advertências e precauções especiais de utilização: Risco hemorrágico, compromisso renal, doentes com risco aumentado de hemorragia. Os doentes com problemas hereditários raros de intolerância à galactose,
deficiência de lactase Lapp ou malabsorção de glucose-galactose não devem tomar este medicamento. Doentes com válvulas protésicas. Doentes com embolismo pulmonar agudo. Procedimentos invasivos e intervenções cirúrgicas. Interacções medicamentosas: Inibidores do CYP3A4 e da gp-P: não é recomendada em doentes submetidos a tratamento sistémico concomitante com antimicóticos azólicos tais como cetoconazol,
itraconazol, voriconazol, posaconazol ou inibidores da protease do VIH; Anticoagulantes: deve ter-se precaução se os doentes são tratados concomitantemente com quaisquer outros anticoagulantes; AINEs/ inibidores
da agregação plaquetária: deve ter-se precaução nos doentes tratados concomitantemente com AINEs (incluindo ácido acetilsalicílico) e inibidores da agregação plaquetária; Indutores do CYP3A4; Os parâmetros de
coagulação (ex.: TP, aPTT, HepTest) são afetados. Efeitos indesejáveis: Anemia (incl. parâmetros laboratoriais respetivos), tonturas, cefaleias, síncope, hemorragia ocular (incl. hemorragia conjuntival), taquicardia,
hipotensão, hematoma, epistaxe, hemorragia do trato gastrointestinal (incl. hemorragia gengival, hemorragia retal), dores gastrointestinais e abdominais, dispepsia, náuseas, obstipação, diarreia, vómitos, prurido (incl.
casos raros de prurido generalizado), erupção cutânea, equimose, dor nas extremidades, hemorragia do trato urogenital (incluindo hematúria e menorragia), febre, edema periférico, diminuição da força e energia de
um modo geral (incl. fadiga, astenia), aumento das transaminases, hemorragia pós-procedimento (incluindo anemia pós-operatória e hemorragia da ferida), contusão, trombocitemia (incl. aumento da contagem de
plaquetas), reação alérgica, dermatite alérgica, hemorragia cerebral e intracraniana, hemoptise, boca seca, anomalias da função hepática, urticária e hemorragia cutânea e subcutânea, hemartrose, compromisso renal
(incl. aumento da creatinina no sangue, aumento de ureia no sangue), sensação de mal-estar, edema localizado, aumento da bilirrubina, aumento da fosfatase alcalina sanguínea, aumento da HDL, aumento da lipase,
aumento da amilase, aumento da GGT, secreção da ferida, icterícia, hemorragia muscular, aumento da bilirrubina conjugada (com ou sem aumento concomitante da ALT), formação de pseudoaneurisma após intervenção percutânea, síndrome compartimental secundário a hemorragia, insuficiência renal/insuficiência renal aguda secundária a hemorragia suficiente para causar hipoperfusão Número da A.I.M.: 5132956, 5132964,
5132972, 5423918, 5423926, 5423934, 5424403. Data de revisão do texto: Dezembro 2011

Não comparticipado nas doses de 15 mg e 20 mg. Medicamento sujeito a receita médica.
Para mais informações deverá contactar o titular da AIM
2 RevistaBayer
SPA | Vol.
22 - nº1 | S.A.,
2013
Portugal,

Rua Quinta do Pinheiro, nº 5, 2794-003 Carnaxide · NIF 500 043 256

L.PT.GM.02.2012.0192

Revista da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia Vol 22 - Nº 1

revista da Sociedade Portuguesa de

ANESTESIOLOGIA

FICHA TÉCNICA
EDITOR

António Augusto Martins

EDITORES ASSOCIADOS

Isabel Aragão, Lucindo Ormonde, Rosário Orfão

CONSELHO EDITORIAL

Vol. 22 | nº1 | 2013 - ISSN 0871-6099
Revista da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia

Daniela Figueiredo, Fernado Abelha, Hugo Vilela, Joana Carvalhas,
Jorge Reis, Jorge Tavares, José Luís Ferreira, Luís Agualusa, Paulo Sá
Rodrigues, Rui Araújo, Sílvia Neves
DIRECÇÃO DA SPA
Presidente
Lucindo Palminha do Couto Ormonde
Vice Presidente
Isabel Maria Marques de Aragão Fesh
Secretrário
Maria do Rosário Lopes Garcia Matos Orfão
Tesoureiro
Maria de Fátima da Silva Dias Costa Gonçalves
Vogal
Rui Nuno Machado Guimarães
ASSEMBLEIA GERAL
Presidente
José António Benito Bismark de Melo
1º Secretário
Maria Rosário Santos Rocha Tavares Fortuna
2º Secretário
António Manuel Coelho Marques Costa
CONSELHO FISCAL
Presidente
Maria Manuela Marques Proença
1ª Vogal
Pedro Augusto da Conceição Santos Garcia
2ª Vogal
Maria Luísa Graça Teixeira Almeida Gomes
SPA
Centro de Escritórios do Campo Grande
Av. do Brasil, nº 1, 5º andar, sala 7
1749-028 Lisboa
Tel.: (+351) 913 609 330
E-mail: spa@spanestesiologia.pt
ISSN 0871-6099
Tiragem: 2500 exemplares - Publicação periódica
Propriedade e Administração da Sociedade Portuguesa
de Anestesiologia
Depósito Legal nº 65830/93
Preço Avulso: 7,5€ / número
Assinatura: 4 edições / 30€
Distribuição: Gratuita aos Sócios da Sociedade Portuguesa
de Anestesiologia
Design, Concepção Gráfica e Paginação:
Letra Zen Comunicação
isabelteixeira@letrazen.com 
(+351) 936 206 030

Editorial 06

António Augusto Martins

Artigo de Opinião

A Anestesiologia e a Medicina Intensiva

07

Joana Estilista | Pais Martins

Consensos

Errata

09

Carta da Anestesiologia e Direitos do Cidadão 10
Declaração de Coimbra 11
Artigo de Revisão

Profilaxia do tromboembolismo
venoso no doente cirúrgico

12

Cristina Amaral, Jorge Tavares
Casos Clínicos

Abordagem anestésica de doente
com angioedema hereditário

20

Luís Conceição, Hélder Martinho, Marta Azenha

Edema Pulmonar de pressão negativa 24
Fátima Pinhal , Lúcia Rebelo, Vera Mondim,
Manuela Botelho

Artigo Histórico
Histórias da História da Anestesiologia Portuguesa

28

A consulta da Dor no Serviço
de Anestesiologia do IPO, Lisboa
José Manuel Caseiro, Jorge Tavares

Revista SPA | Vol. 22 - nº1 | 2013

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22 .com. downloads e as últimas novidades. 4 Revista SPA | Vol. torna o i-gel indicado para a maioria dos adultos. onde poderá encontrar mais informação. Para experimentar i-gel visite www.nº1 | 2013 ´ . videos.i-gel.A via aérea supraglótica I-gel está agora indicado para reanimação e pode ser inserido em menos de 5 segundos com utilização em pacientes com um peso de 30-90 Kgs+.

22 .Revista SPA | Vol.nº1 | 2013 5 .

Editorial Caros colegas. será de uma dimensão maior.pdf 6 Revista SPA | Vol. sendo considerado o padrão mínimo de qualidade clinica. A sua prática diária visa proporcionar o mais elevado nível de cuidados a prestar ao doente. o conceito de responsabilidade multidisciplinar (não só clínica. vai deixar de nos acompanhar na sua versão impressa. o texto ”A Anestesiologia e a Medicina Intensiva / Secção da Medicina Intensiva da SPA – fundamentos para a sua criação”. A conjuntura económica adversa em que vivemos produz constrangimentos de toda a ordem pelo que o esforço solicitado. António Augusto Martins Editor da Revista da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia Bibliografia 1. As origens ou causas do relativo “distanciamento” da especialidade por esta área são do conhecimento de todos. o Angioedema Hereditário.dgs. Disponível em dre.Um edema pulmonar de pressão negativa. Na continuidade das Histórias da História da Anestesiologia Portuguesa relata-se a implementação da Consulta da Dor no Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil – Lisboa e no que representou de importância para a abordagem específica da terapêutica da dor.nº1 | 2013 . Um tema abrangente e transversal para a nossa especialidade. Salienta-se.pt/pdf2sdip/2013/02/038000000/0718007180. publicamos neste número da Revista. é sublinhado na introdução do artigo de revisão “Profilaxia do tromboembolismo venoso no doente cirúrgico”. . duas notas finais: O Congresso Nacional da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia de 15 a 17 de Março – 2013 realiza-se em Cascais sob o tema do “Doente Crítico”.” 1 Esta norma vem referida no Diário da República. Esperamos que tal situação seja transitória e de curta duração. 2ª série – Nº 38 – 22 de fevereiro de 2013.pt/?cr=23652 2. através de sistemas informáticos. por fim. Apela-se à participação dos anestesiologistas para o maior evento anual da Sociedade e de grande importância para todos. Disponível em www. entidade clínica de baixa frequência que ocorreu no pós-operatório imediato em doente jovem e sem patologia associada. 22 . e responsabiliza o diretor do Bloco Operatório na aplicação do programa. a recente Norma da Direção-geral da Saúde (nº 02/2013 de 12/02/2013) torna esta check-list um procedimento “obrigatório em todos os blocos operatórios do Serviço Nacional de Saúde e das entidades com ele contratadas. António Augusto Martins Editor da Revista da SPA em paralelo com os aspetos clínicos. Uma nota de apreensão pela suspensão da publicação em papel da Revista do CAR. A proposta em causa – a criação da Secção da Medicina Intensiva da SPA – pode constituir um passo importante para o congregar de vontades e expressão da Anestesiologia nesta competência tal como está definida pela União Europeia dos Médicos Especialistas / Secção de Anestesiologia. A necessidade de participação ativa dos anestesiologistas em projetos fundamentais para a nossa especialidade pode e deve traduzir-se em propostas concretas. entidade de transmissão autossómica hereditária dominante. E. que por razões que o seu editor enquadra em editorial. em particular da crónica. Os meus melhores cumprimentos. aqui. atualmente disponíveis. São revisitados aspetos relevantes de terapêuticas. neste aspeto. 2 Na secção de casos clínicos reportam-se duas situações: . Salva Vidas” vem reforçar. Neste sentido.Uma patologia rara. Diário da República. na qual o tema da profilaxia do tromboembolismo venoso está incluída na “Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica e o Índice de Apgar Cirúrgico”. O episódio de crise na sua apresentação clínica mais grave envolve o edema das estruturas da via aérea com uma elevada taxa de mortalidade. Um veículo de comunicação com uma história importante na divulgação da Anestesia Regional (e não só) em língua portuguesa e. Um dos aspetos mais relevantes. por Despacho nº 2905 que reforça o carácter obrigatório da referida norma. Neste âmbito de responsabilidade partilhada e. Direção Geral de Saúde. A multidisciplinariedade é um conceito integrante da vivência hospitalar. Normas e orientações. mas com potenciais implicações médico-legais) que o Programa “Cirurgia Segura. em artigo de opinião. que permitem abordar esta patologia com alguma segurança.

Esta tendência também se verifica na Europa e surge numa altura em que há uma recorrente necessidade de Intensivistas. Da mesma forma. tem vindo a diminuir ao longo dos últimos anos. Coordenador da UCI. é um reforço do peso do Anestesiologista. a grande maioria das Unidades de Dor são parte integrante dos Serviços de Anestesiologia. Adicionalmente. o Presidente da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia Dr. à época em Portugal.Artigo de Opinião A Anestesiologia e a Medicina Intensiva Secção de Medicina Intensiva da SPA – fundamentos para a sua criação Joana Estilista 1. Francisco Xavier. As Necessidades da Medicina Perioperatória Em entrevista dada ao jornal Público em Outubro de 2010. por ocasião das comemorações do Dia Mundial da Anestesiologia. Unidades de Cuidados Intermédios e Unidades de Cuidados Pós-Operatórios. em úl- tima análise. Como reconhecimento da importância da Medicina Intensiva nas boas práticas do Anestesiologista. a sua discórdia contra esta iniciativa. tendo em consideração o desenvolvimento da especialidade e a sua diferenciação em novas áreas. adicionalmente. pioneiros no desenvolvimento da Medicina do Doente Crítico. aumentou para cinco anos o tempo mínimo de formação e o estágio de Medicina Intensiva para “9-12 meses sendo que. muito embora representem actualmente uma pequena percentagem de médicos vocacionados para os Cuidados Intensivos.º 49/2011 de 26 de Janeiro. na escassez. verificou que os Anestesiologistas representavam apenas 6.1 % de todos os Intensivistas a exercerem nos Estados Unidos. da criação da Especialidade Primária de Medicina Intensiva. Como referem Hugo Van Aken. os Anestesiologistas são frequentemente chamados para papéis organizacionais na maioria das Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs). 2 Esta importante medida.nº1 | 2013 7 . UCI Polivalente. que o número de Anestesiologistas afeto a tão importante actividade e a uma área onde a Anestesiologia é perita.1 desenvolvida entre 1996 e 1999. apesar de se encontrarem particularmente treinados para a abordagem do Doente Crítico. o Conselho Europeu de Anestesiologia da UEMS (EBA) e o Comité Multidisciplinar dos Cuidados Intensivos da UEMS (MJCIM) são contra esta proposta. A Realidade dos Cuidados Intensivos em Portugal Em Portugal existem mais de 150 Serviços Hospitalares que prestam Cuidados Intensivos. na ausência de médicos diferenciados em Medicina Pré-Hospitalar. Estas medidas economicistas podem. Na maior parte dos Estados-Membros da União Europeia os Cuidados Intensivos são um componente integral do Internato de Anestesiologia. O Colégio de Anestesiologia da Ordem dos Médicos e a Sociedade Portuguesa de Anestesiologia. fazer com que a Anestesiologia se torne uma Especialidade mais limitada. 22 . Portimão 2 Chefe de Serviço de Anestesiologia. Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental É inquestionável a importância do papel da Anestesiologia moderna como vasta área da ciência médica que reúne o conhecimento no âmbito da Anestesia e Medicina do Peri-operatório. no tratamento do doente crítico e na sua formação como Especialista do peri-operatório. são muitas vezes redireccionados para o Bloco Operatório. Esta poderá ser uma das razões que fez diminuir a representação dos Anestesiologistas nas UCIs. Não pode ser ignorado o desejo de vários autores 3 e da atual direção do Colégio da Subespecialidade de Medicina Intensiva da Ordem dos Médicos. da Medicina da Dor e da Medicina de Emergência. Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio. É contudo uma realidade. no entanto o número de Unidades de nível C é substancialmente menor. foi recentemente modificada a estrutura do Internato de Especialidade: A Portaria n. verifica-se que mais de 65 % dos médicos que trabalham nas Viaturas Médicas de Emergência e Reanimação são Anestesiologistas. encontravam-se apenas 68 Anestesiologistas inscritos no Colégio de Medicina Intensiva e destes. onde a sua ausência pode acarretar perdas mais visíveis para as Instituições Hospitalares. Os Anestesiologistas foram. Hospital S. Desconhece-se o número exacto de Anestesiologistas a exercerem a sua actividade em tempo total ou parcial nas Unidades de Cuidados Intensivos. uma vez que. Lucindo Ormonde referia que. um número significativo. existiam menos de metade dos Anestesiologistas necessários.4 os Cuidados Intensivos são considerados como uma área demasiado complexa para ser abordada por uma única especialidade. pelo menos 6 meses consecutivos em Unidade/Serviço Polivalente”. manifestaram também publicamente. Em Portugal. não dedicado aos Cuidados Intensivos. não sendo nenhum Anestesiologista). Jannicke Mellin-Olsen e Paolo Pelosi no editorial do Nº28 do European Journal of Anaesthesiology de 2011. da Medicina Intensiva. António Pais Martins 2 1 Assistente Hospitalar de Anestesiologia. A Sociedade Europeia de Anestesiologia (ESA). (composta por sete elementos. Em Fevereiro de 2011. concomitantemente. A sondagem COMPACCS (Commitee on Manpower for Pulmonary and Critical Care Medicine). A estreita cooRevista SPA | Vol.

Am J Respir Crit Care Med.163(1):10-1. 28:313-315. Hugo Van Aken. 376:1275–1276. Referências 1. The Committee on Manpower for Pulmonary and Critical Care Societies. Cooper RA. Rhodes A. Jannicke Mellin-Olsen and Paolo Pelosi: Intensive care medicine: a multidisciplinary approach! Eur J Anaesthesiol 2011. o interesse e a participação dos Anestesiologistas na área da Medicina Intensiva tem vindo a decrescer de ano para ano. onde a influência. indiscutivelmente. 22 . 4. Intensive care medicine: a specialty coming to LIFE. 1. 3. recebemos com agrado a notícia do Tema do próximo Congresso Anual da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia. torna-se assim imperativa no contexto actual. 8 Revista SPA | Vol. experiência e habilidades complementares. Lancet 2010. 2. A Medicina Intensiva como uma especialidade primária. 2001 Jan. intitulado “Doente Crítico”. como pólo aglutinador e dinamizador de todos os interessados nesta área do saber médico.peração entre médicos de várias especialidades é. um valor acrescido nos cuidados a prestar ao doente crítico e um património que não pode ser delapidado. A criação da Secção de Medicina Intensiva da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia. Diário da República. The COMPACCS Study: questions left unanswered. com conhecimento específico.ª série — N. nesta altura conturbada. Por isso. em vez de subespecialidade. Acreditamos que se trata de um reconhecimento merecido por parte da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia aos Anestesiologistas que desenvolvem a sua actividade nas Unidades de Cuidados Críticos. Moreno RP.nº1 | 2013 .º 18 — 26 de Janeiro de 2011. tenderia a impedir esta mútua comunicação e colaboração entre profissionais de diferentes áreas. em todas as suas vertentes.

A Revista da SPA. De igual modo. EPE Hospital Distrital de Santarém. Francisco Zagalo.nº1 | 2013 9 . reunidos em Coimbra …”. A Revista da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia Diretores de Serviço e de Departamento de Anestesiologia subscritores dos documentos: Centro Hospitalar Alto Ave. 2012 – o Índice referenciava na secção de Consensos dois textos: Carta da Anestesiologia e Direitos do Cidadão Declaração de Coimbra Estes textos foram elaborados e apresentados durante as comemorações do Dia Mundial da Anestesiologia a 16 de Outubro. 2012.Consensos ERRATA Na edição da Revista da SPA – Vol 21. Dr. Francisco Gentil. EPE Instituto Português de Oncologia Dr. foi apontada a necessidade de objetivar os subscritores efetivos. EPE – Coimbra Instituto Português de Oncologia. EPE Hospital do Divino Espírito Santo – Ponta Delgada – Açores Hospital Dr. EPE Unidade Local de Saúde Matosinhos. Dr. Por lapso. EPE Centro Hospitalar de Leiria-Pombal. EPE – Aveiro Centro Hospitalar do Porto. EPE Centro Hospitalar Médio Tejo. EPE Centro Hospitalar de Oeste Norte Centro Hospitalar de Setúbal. EPE Centro Hospitalar Tondela-Viseu. EPE Centro Hospitalar do Baixo Vouga. reproduz a totalidade dos textos em causa e solicitou à Coordenação deste projeto os respetivos subscritores dos documentos. pela necessidade de corrigir estas lacunas. EPE – Ovar Hospital João Crisóstomo – Cantanhede Hospital Prof. EPE – Lisboa Unidade Local de Saúde de Castelo Branco. 22 . EPE Unidade Local de Saúde Nordeste. EPE Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra. na sua introdução “Nós. EPE Centro Hospitalar de Torres Vedras Centro Hospitalar de Vila Nova Gaia-Espinho. na edição da Revista o texto relativo à “Carta da Anestesiologia e Direitos do Cidadão” ficou omisso – facto que lamentamos. Diretores de Serviço e Departamentos de Anestesiologia Portugueses. Francisco Gentil. Doutor Fernando Fonseca. Francisco Gentil. Nº4. EPE Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro. EPE Unidade Local de Saúde Norte Alentejano. EPE Presidente da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia Presidente do Conselho de Administração do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra Revista SPA | Vol. EPE Hospital de Santo Espírito – Angra Heroísmo-Açores Hospital Distrital da Figueira da Foz. EPE – Porto Instituto Português de Oncologia. EPE Hospital Central do Funchal Hospital de Braga Hospital de Faro. EPE Centro Hospitalar de Lisboa Central. na “Declaração de Coimbra”. EPE Centro Hospitalar São João-Porto.

•Colaborar com o anestesiologista. • A ser acompanhado pelos familiares. Direitos do cidadão •Acesso sem discriminação à Medicina Peri-operatória. •Assegurar a confidencialidade de toda a informação clínica e elementos identificativos do cidadão. •Confidencialidade de toda a informação clínica e elementos identificativos. •Privacidade e intimidade no decurso da assistência anestesiológica prestada. Terapêutica da dor. tendo em conta a perda de autonomia e de memória resultantes. Medicina Intensiva. 10 Revista SPA | Vol. •Avaliação e orientação no pós-operatório em consulta de follow-up. • À suspensão de tratamentos fúteis e à abstenção do encarniçamento terapêutico. Medicina Intensiva e de Medicina de Emergência • Receber assistência médica pré e intra-hospitalar de emergência. O médico anestesiologista deve: •Fornecer ao cidadão todas as informações relativas aos cuidados anestesiológicos. • Ser informado. •Receber cuidados prestados por anestesiologistas com competência e treino nas diversas áreas. bem como os familiares próximos. por forma a evitar sofrimento desnecessário e reduzir a morbilidade que lhe está associada •Garantia de adequado controlo da dor aguda pós-operatória proporcional à agressividade do ato cirúrgico e adotando modelos organizados de intervenção (Unidades de Dor Aguda). •Vigilância pós-operatória em Unidades de Cuidados Pós-anestésicos. Medicina de Emergência e Medicina da Dor. para consulta de Medicina da Dor dotada de recursos humanos e materiais adequados. Medicina de Emergência e Medicina da Dor. Medicina Peri-operatória. Informação adequada • Ser avaliado e informado numa consulta de Anestesia. •Apresentar sugestões e reclamações. na morte consciente. É o médico responsável pela segurança do cidadão doente nas situações críticas e de grande vulnerabilidade. • Escolha informada entre várias técnicas de analgesia de trabalho de parto prestada por anestesiologistas. O cidadão deve: •Fornecer ao anestesiologista todas as informações necessárias. • Ser referenciado. prognóstico e eficácia dos meios terapêuticos utilizados. Medicina Intensiva. no âmbito das suas competências. •Respeito pelo testamento vital. respeitando as indicações que lhe são recomendadas e por ele livremente aceites. onde o anestesiologista possa dar continuidade à prestação de cuidados relacionados com a recuperação das funções vitais e com o controlo da dor. Obter o consentimento informado para o procedimento proposto.Consensos Carta da Anestesiologia e Direitos do Cidadão O médico anestesiologista é perito nas áreas da Anestesia para procedimentos cirúrgicos e exames complementares. • Receber o máximo tratamento disponível desde que proporcional às suas necessidades. para a obtenção de um correto dia-gnóstico e adequada abordagem anestesiológica. apoiado por médicos com competência em Medicina da Dor e formação em cuidados paliativos. por anestesiologistas. qualquer que seja a sua causa.nº1 | 2013 •Adequado controlo doutras formas de dor aguda resultantes de trauma ou de patologia de qualquer origem. 22 . •Aceder a estes cuidados em tempo útil. • A terapêutica que produza amnésia. •Manter-se treinado e atualizado cientificamente. de modo claro e esclarecedor. quando o conhecimento médico e os meios técnicos disponíveis não permitem salvar a vida ou evitar sequelas compatíveis com uma qualidade de vida eticamente aceitável. com ponderação e de acordo com quadro clínico de dor e ansiedade. dentro dos limites legais da sua prática profissional e tendo em conta os recursos disponíveis. analgésica. •Ter acesso à prevenção e controlo da dor provocada ou consequente aos exames de diagnóstico e tratamentos médicos. • Prevenção da dor crónica pós-operatória. cuidados peri-operatórios e complicações possíveis. •Vigilância intraoperatória assegurada por um anestesiologista que controle as suas funções vitais. adequada e célere. e com real beneficio para si. . sobre o diagnóstico. nomeadamente doenças e terapêuticas associadas incluindo as alternativas. •Fim de vida com dignidade. • Ser informado sobre a técnica anestésica. em tempo útil. Ato anestesiológico de qualidade e seguro • Cuidados peri-operatórios prestados por um anestesiologista.

com o objectivo de contribuir para a coesão nacional. Destacando a importância da segurança do doente. Acesso sem discriminação à Medicina da Dor. independentemente da região. da organização. Reafirmar que os médicos anestesiologistas são peritos nas áreas da Anestesia para procedimentos cirúrgicos e exames complementares de diagnóstico. nesse contexto. humanistas e personalistas que esta especialidade dá aos direitos de cidadania. 13. b. Promover junto das administrações hospitalares a necessidade de acreditação dos serviços e das práticas clínicas. em consequência.União Europeia dos Médicos Especialistas – Anestesia. através da reorganização dos serviços. Medicina Intensiva. Enaltecendo o direito a um final de vida com dignidade. no âmbito das comemorações do Dia Mundial da Anestesiologia. Reafirmando o nosso compromisso com a emergência médica e os cuidados intensivos. Destacar o requerido papel do Estado para incentivar as políticas de investigação e de ensino em Anestesiologia. Considerar a importância do conhecimento destes médicos especialistas na actividade de cuidados paliativos. 6. Medicina de Emergência e Medicina da Dor. Diretores dos Serviços e Departamentos de Anestesiologia Portugueses. 11. reunidos em Coimbra no dia 16 de Outubro de 2012. Destacar a importância do acesso de todos os cidadãos às mais modernas técnicas anestésicas. contribuindo para a dignidade no fim da vida. Reforçar a nossa intervenção junto dos cidadãos. sob a égide da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia e. Medicina Peri-operatória. Reafirmando a importância do direito de todas as mulheres à analgesia do trabalho do parto. 17. 12. Reafirmar os valores e os princípios dos direitos dos cidadãos a: a. Medicina Intensiva.Consensos DECLARAÇÃO DE COIMBRA Nós. Que todos os hospitais portugueses disponham de Serviços de Anestesiologia com autonomia e independência funcional. 8. da segurança da anestesia e do tratamento da dor. Promover franco diálogo junto das administrações hospitalares para que estas tomem consciência da importância essencial e crescente – no contexto da economia. reconhecidas no seio da UEMS . c. da cidadania e da qualidade – de que os serviços de Anestesiologia são promotores da melhoria da qualidade assistencial e da eficiência hospitalar. em torno do tema “A Anestesiologia e os Direitos dos Cidadãos”. Estimular o intercâmbio com serviços congéneres nacionais e internacionais. ACORDAMOS 1. Conscientes dos contributos sociais. 14. Medicina de Emergência e Medicina da Dor. Medicina Intensiva e Medicina de Emergência. Medicina Peri-operatória. com vista a um parto sem dor. apoiando os esforços de rigor orçamental e de execução financeira das instituições. Levando em consideração as áreas em que os Anestesiologistas são peritos. Medicina Peri-Operatória. 3. 19. destacando o papel da sociedade e do Estado no acesso dos cidadãos a estas unidades. Valorizar as melhores práticas para responder adequadamente aos desafios colocados pelas dificuldades financeiras do País. através de uma plataforma a implementar com os vários agentes sociais profissionais. criando laços de proximidade que reforcem o conhecimento dos avanços e da excelência da Anestesiologia Portuguesa. 22 . 5. do hospital ou do procedimento. Que. do rigor na prescrição clínica e da valorização do trabalho em equipa. 10. Realizar os esforços necessários para que se possam duplicar em 3 anos o número de doutorandos em Anestesiologia. 16 de Outubro. 7. 16.nº1 | 2013 11 . se disponibilizem os meios organizacionais que permitam a constituição de serviços ou departamentos consistentes e abrangendo as áreas em que os anestesiologistas são peritos. 9. Valorizar a participação dos anestesiologistas em missões humanitárias e atividades de solidariedade e compromisso social. integradas nos serviços de anestesiologia. Coimbra. 18. 4. Acesso a estes cuidados em tempo útil. Defender o fortalecimento do investimento dos hospitais em equipamentos mais seguros e em estruturas mais modernas e adequadas para as diversas áreas de actividade da Anestesiologia. Promover a criação ou desenvolvimento de unidades de tratamento de dor aguda. 2012 Diretores de Serviço de Anestesiologia Portugueses Revista SPA | Vol. como instrumento de qualidade. 15. o financiamento internacional através dos programas de coesão existentes. administrativa. enfatizando o papel chave que deve cumprir. Reiterar junto de todas as Faculdades de Medicina Portuguesas a importância e a exigência científica da integração do ensino da Anestesiologia nos programas curriculares do curso de medicina. Receber cuidados prestados por Anestesiologistas que tenham competência e treino nas diversas áreas. Reafirmar o apoio da Anestesiologia portuguesa à Declaração de Helsínquia sobre a segurança do doente. Insistir na referenciação dos cidadãos com dor crónica para a consulta de medicina da dor dotada com os recursos humanos e materiais adequados à situação clínica. 2. técnica e científica.

Anestesia.nº1 | 2013 Higienização das Mãos. procurando estratégias para vencer algumas das barreiras existentes à sua implementação. The purpose of this article is to present the latest recommendations for the prevention of venous thromboembolism in surgical patient. Jorge Tavares 2 Keywords: . nomeadamente as do nono consenso do American College of Chest Physicians e as suas implicações na conduta anestésica. Despite the obvious contribution to improving the prognosis. da qual fazia parte a enumeração de itens relacionados à comunicação interdisciplinar efetiva. . após o Programa de 12 Revista SPA | Vol.Fatores de risco.Prophylaxis. o Departamento de Segurança do Paciente da Organização Mundial de Saúde. desde o desconhecimento das recomendações. Porto. as recomendações de profilaxia do tromboembolismo venoso no doente cirúrgico continuam a não estar completamente implementadas nos hospitais. Anestesiologia. à anestesia. Os reguladores já puseram em prática programas no sentido de vencer estas barreiras. Furthermore there’s a need to reinforce the importance of execution and registration of process control. Centro Hospitalar de S. This relates to various barriers since the lack of recommendations and the difficulty of assessing different degrees of risk and additional risk populations.Artigo de Revisão PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO NO DOENTE CIRÚRGICO o papel da anestesiologia numa responsabilidade multidisciplinar Cristina Amaral 1. but we are far from a level of excellence across the entire surgical patient.Venous Thromboembolism. ao receio de complicações associadas.Recomendações Resumo A eficácia da profilaxia do tromboembolismo venoso no doente cirúrgico está demonstrada e tem um grande impacto epidemiológico e económico. 1 Assistente Hospitalar Graduada. Os recursos e indicações em termos de terapêutica profilática devem ter em conta os fatores de risco específicos do doente. to the still not integrated multidisciplinary responsibility. the recommendations of venous thromboembolism prophylaxis in surgical patient is still not fully implemented in hospitals. Acresce a necessidade de reforçar a importância do registo de execução e do controle de processo.Tromboembolismo venoso. 2 Chefe de Serviço. Centro Hospitalar de S.Anesthesia. Jorge Tavares 2 Palavras-chave: .Risk factors. O objectivo deste artigo é apresentar as mais recentes recomendações de prevenção do tromboembolismo venoso no doente cirúrgico.Doente cirúrgico. lançou um segundo desafio com o objetivo de prevenir os eventos adversos relacionados com a cirurgia à escala global sob o lema “A Cirurgia Segura Salva Vidas”. Serviço de Anestesiologia. THE SURGICAL PATIENT PROPHYLAXIS OF VENOUS THROMBOEMBOLISM Anesthesiology’s role of a multidisciplinary responsibility Cristina Amaral 1. aqueles inerentes ao procedimento cirúrgico e os relacionados com a própria anestesia. Professor Catedrático. .Recommendations Abstract The effectiveness of prophylaxis of venous thromboembolism in surgical patients is demonstrated and has great economic and epidemiological impact. Este facto prende-se com várias barreiras. Porto. . Faculdade de Medicina da Universidade do Porto. João EPE. mas estamos longe de um nível de excelência transversal a todo o doente cirúrgico. à dificuldade em avaliar diferentes graus de risco e populações de risco adicional. Em 2009. Serviço de Anestesiologia. à cirurgia e aos procedimentos de enfermagem. . 22 . .Profilaxia. até à ainda não integrada responsabilidade multidisciplinar. Portugal teve o mérito de ade- . Apesar do evidente contributo para a melhoria do prognóstico. The regulators have already implemented programs in order to overcome these barriers. . . . . seeking strategies to overcome some of the barriers to their implementation. the fear associated complications. those inherent to the surgery and related to anesthesia itself. The features and indications in terms of prophylactic therapy should take into account the specific risk factors of the patient. including the ninth consensus of the American College of Chest Physicians and the implications for anesthetic management.1 O programa pretendia implementar uma Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica (LVSC). João EPE.

6 À anestesiologia compete atuar como um catalisador de eficiência das fases do peri-operatório. urológica ou neurocirúrgica e é nas artroplastias do joelho e da anca.10 A taxa de profilaxia adequada nos doentes em risco foi de 58. quer ao elaborarem a LVSC. cerca de 12 % das mortes anuais na União Europeia estavam associadas ao TEV.7 Em cerca de 50 % dos casos é assintomático7 e 25 % dos doentes com EP têm morte súbita como manifestação inicial da doença. de fatores responsáveis pela trombose: alterações do fluxo Revista SPA | Vol. ao processo de prevenção do tromboembolismo venoso (TEV) no doente cirúrgico em Portugal.8 Esta ocorre em cerca de 2-4 % de doentes após EP e é definida por uma pressão arterial pulmonar média superior a 25 mmHg.6 % doentes médicos). que persiste por seis meses após o diagnóstico de EP. As recomendações da Joint Comission4 abrangem múltiplos indicadores. ainda existentes. Uma delas é o SPT. Suíça (85 %). Hungria (87 %).9 O ENDORSE foi um estudo de avaliação do cumprimento internacional das recomendações do sétimo consenso do American College of Chest Physicians (ACCP) sobre prevenção do TEV. quer ao avaliarem os diferentes graus e populações de risco com adaptações terapêuticas ao índice de massa corporal ou à insuficiência renal para a prevenção do TEV. racional da prevenção. a taxa de profilaxia no doente cirúrgico de outros países participantes no ENDORSE foi superior à portuguesa: Alemanha (94 %).9 % no doente cirúrgico e 38. O facto de alguns dos pacientes submetidos a cirurgia estarem hipocoagulados no pré-operatório reforça a necessidade de uma colaboração mais estreita da anestesiologia no sentido de otimizar os doentes para técnicas loco-regionais.11 Após um primeiro episódio de tromboembolismo alguns pacientes têm episódios recorrentes.5 % ( 59 % doentes cirúrgicos e 57. Sendo que.9 Em 2007.12 Como complicação do TEV surgem duas sequelas crónicas relacionadas à recorrência. a incidência de TVP varia entre 10-20 % para o total de doentes. e a embolia pulmonar (EP). é necessário sensibilizar todos os intervenientes. tão frequente em algumas das especialidades cirúrgicas avaliadas e que se estende ao pós-operatório. que noutros tantos. EPIDEMIOLOGIA A trombose venosa profunda (TVP).2 A Entidade Reguladora da Saúde (ERS) em parceria com a Siemens . sobe para 15-40 % naqueles submetidos a cirurgia major geral. constituem duas preocupantes apresentações do TEV. Reconhecidamente uma responsabilidade multidisciplinar. dos quais 68. têm como sequela a síndrome pós-trombótico (SPT). Acresce a necessidade de adaptar esses regimes posológicos à anestesia loco-regional. que não preenchiam critérios. 3 A avaliação de desempenho começou nas áreas cirúrgicas de ortopedia e ginecologia. 8 A sua profilaxia é uma estratégia prioritária para melhorar a segurança dos pacientes nos hospitais. Comparativamente.12 Sem tromboprofilaxia.7 De acordo com o estudo ENDORSE. tendo grande impacto económico e estando o seu custo direto nos cuidados hospitalares avaliado em mais de 3 mil milhões de euros por ano. A prevalência do TEV é desconhecida. A nível médico-legal começa a haver casos de atribuição de culpa parcial ao anestesiologista pela omissão da terapêutica preventiva adequada. na profilaxia do TEV. A TVP tem uma incidência intra-hospitalar de cerca de 25 % em doentes com fatores de risco.8 O estudo revelou. mais frequente a nível dos membros inferiores. que na maioria dos doentes ocorre um a dois anos após o primeiro evento. pelo que a sua intervenção no processo de prevenção da trombose venosa não pode ser ignorada.Joint Commission e uma Comissão de Acompanhamento de peritos nacionais. redundantes como convém. Em alguns destes o primeiro episódio não foi diagnosticado e noutros surge quando param a terapêutica anticoagulante.5 esta atribuição no per-operatório tem recaído sobre a responsabilidade dos anestesiologistas. ficando expostos a riscos desnecessários.5 % no médico.7 %.15. classicamente aceite. Estão criados dois programas. ginecológica. Tratando-se de um importante problema de saúde pública. requer uma reflexão sobre epidemiologia. a EP é responsável por cerca de 10 % das mortes hospitalares e constitui a maior causa de morte intra-hospitalar evitável. patofisiologia.14 Este é considerado um importante problema de saúde pública na Europa. a longo pra- zo. O estudo mostra também. em 2010.15 Nos EUA a proporcionalidade dos números é semelhante. 16 PATOFISIOLOGIA Virchow descreveu uma tríada. Cerca de 38 % dos doentes cirúrgicos. 7 Ultrapassar as barreiras à implementação das recomendações.Profilaxia do tromboembolismo venoso no doente cirúrgico rir a este programa a 15 de Dezembro de 2009 com um aditamento relevante. receberam profilaxia anticoagulante. implementaram o primeiro Sistema Nacional de Avaliação na Área da Saúde (SINAS).13 Outra é a hipertensão tromboembólica pulmonar crónica. 22 . que nos hospitais portugueses o risco de TEV é de 52. República Checa (84 %) e Espanha (83 %). fatores de risco e hiatos. médicos e cirúrgicos. que o TEV é motivo de internamento em 1 % dos doentes. que atinge o seu valor mais alto entre 40-60 %. que ao contrário de muitos outros pode ser significativamente reduzido pela boa prática médica.nº1 | 2013 13 . nos quais está incluída a profilaxia tromboembólica. sob risco de criar um hiato. em cerca de um terço dos quais dá origem a EP. sendo. estas mesmas técnicas demonstraram contribuir para uma si-gnificativa redução do TEV quando comparadas à anestesia geral. que foi o da introdução da profilaxia tromboembólica.

Um grupo especial de risco é a gravidez e puerpério.22. 22 As recomendações de 2012 do ACCP 25 enfatizam a ponderação do risco individual do paciente na decisão da terapêutica profilática. Uma das inovações do nono consenso do ACCP é a consideração dos valores e preferências do paciente e restrição dos outcomes somente aqueles. é reforçado o papel do TEV na contribuição para uma síndrome panvascular.18 Nesta abordagem mais recente. rivaroxabam. Nelas ficou sublinhada a necessidade de validar modelos de predição de risco. pancreático. simplifica a aplicação de protocolos. Caprini associa o aumento de risco a um IMC superior a 25 Kg. 21 O aumento da idade da primeira gravidez.Profilaxia do tromboembolismo venoso no doente cirúrgico sanguíneo e da coagulação e injúria endotelial. a profilaxia farmacológica nestes doentes deve estar ajustada em função do IMC. 25 As recomendações da European Society of Anaesthesiology26 e da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia. FATORES DE RISCO DE TEV ESPECÍFICOS DO PACIENTE O risco de TEV aumenta exponencialmente com a idade. Em alguns estudos. o que contribui para uma mais fácil implementação. a ponderação do risco de hemorragia é um fator limitante de regimes terapêuticos de anticoagulantes em substituição dos profiláticos.33 A malignidade está associada a um aumento do risco de TEV. o ACCP indica a aspirina como uma opção. agravado pela cirurgia.21. 22. pelo que a incidência de complicações e potencial aversão à terapêutica podem conduzir a um aumento da morbilidade dos pacientes. quimioterapia e cateterismo venoso central. no doente cirúrgico em per e pós-operatório imediato.nº1 | 2013 na prevenção do TEV. com maior risco). com base em intervenções eficientes.7.32. 21 Esta prevenção constitui uma das medidas com melhor custo/eficácia da medicina e tem sido alvo das recomendações de vários organismos responsáveis pela avaliação da qualidade da saúde a nível mundial. quer pela cirurgia.34 Alguns autores atribuem à obesidade um aumento do risco de TEV de 2 a 3 vezes. resultou em que alguns deles fizessem terapêutica desnecessária. arterial periférica e cerebrovascular. 27 ambas de 2010. para um índice de massa corporal (IMC) superior a 30 Kg. como a idade35 ou ter maior influência em certos procedimentos como a cirurgia bariátrica. há um aumento de risco de TEV de 10 vezes na gravidez e de 25 vezes no puerpério.12 Alguns dos seus fatores de risco são comuns à aterosclerose. quer pela anestesia. fibrina e menos frequentemente plaquetas e leucócitos. mesmo em cirurgia major ortopédica (evidência de qualidade moderada).29 Também são incluídas recomendações em relação aos novos anticoagulantes apixabam. inibidor direto da trombina.30 O ACCP estrutura as recomendações em três tipos de pacientes: não cirúrgico. 2 a 5 vezes superior em cirurgia oncológica.22. formulou orientações para a prevenção do TEV. 22 .25 de 5 a 7 vezes comparativamente à população geral. Com uma incidência anual de 1/10. nem sempre são respeitadas no peri-operatório. como cúspides valvulares. que varia com o tipo de cancro (gástrico. Comparativamente a mulheres não grávidas. 14 Revista SPA | Vol. .34 Independentemente do peso da obesidade no risco de TEV.23.12. 21 A co-existência de trombofilia é um fator aditivo de risco. 21. 8 a pressão para fazer profilaxia a todos os doentes.17 Os trombos ocorrem em áreas de estase ou turbulência. sob pena.31 cirúrgico não ortopédico25 e cirúrgico ortopédico. 29 A esta estruturação.reativa acima do percentil 90 estão associadas a um aumento significativo do risco de TEV.19 O estudo Atherosclerosis Risk In Communities. Além disso.m-2. 21. não é alheia a diferente incidência de TEV nos três grupos.38 estão associados ao aumento do risco de TEV.29. o National Institute for Healt and Clinical Excellence (NICE) do Reino Unido.operatória encontrada neste último grupo. em relação à hipocoagulação. de ela própria se converter numa barreira às boas práticas. sistema porta.36 A terapêutica hormonal na mulher21. renal e coloretal. 25 A EP foi a principal causa de morte pós.24 Em 2010.37 e o uso de anti-psicóticos 37.4. também em Portugal é outro fator adicional de risco.25. A sua massa é formada por glóbulos rubros.000 abaixo dos 40 anos. que consiste em doenças coronária. RACIONAL PARA A PROFILAXIA DO TEV Os fundamentos da prevenção do TVE baseiam-se na sua eficácia. que para ele são importantes. Outro fator a ponderar é o risco de hemorragia e a relação de benefício com a hipocoagulação. 23. ambos inibidores diretos do fator Xa e etexilato de dabigatrano. 21 Caprini refere um risco. que pode ficar condicionada. câmaras cardíacas direitas e zonas de trauma vascular e inserção de cateteres. Esta abordagem. seios venosos da pelve e região gemelar.m-2. evidenciando o papel da inflamação neste processo. natureza silenciosa da doença. veia cava superior. que também é utilizada nas orientações do NICE.35 Esta associação pode estar relacionada a outros fatores específicos do doente. 20 mostra que concentrações de proteína C.7 O TEV partilha com a aterotrombose fatores de risco e patofisiologia (inflamação.28 Contrariamente à versão anterior. aumenta dez vezes entre os 6069 anos e 100 vezes acima dos 80 anos. somente.7 Um trombo não resolvido endogenamente pode estreitar o lúmen do vaso ou migrar. embora não de primeira linha. elevada prevalência nos hospitais e suas consequências potencialmente fatais. nesta. 23. ginecológico. hipercoagulabilidade e injúria endotelial). comparativamente.

22. O internamento em cuidados intensivos também agrava o risco de TEV. Anemia falciforme. 25.Malignidade 21. usar ecografia. maior o risco.Internamento 21.22.25 . Coronariopatia.Veias varicosas 21.22. cirurgia cardíaca e a maior parte da cirurgia torácica (exceto pneumectomia ou cirurgia alargada) têm risco moderado.Doença pulmonar obstrutiva crónica 25 . O TEV é a causa mais comum de readmissão ao hospital após artroplastia da anca e o risco no doente ortopédico mantem-se elevado pelo menos nos dois primeiros meses de pós-operatório. enfatiza o alto risco associado à cirurgia ortopédica major. quanto maior o tamanho da superfície de área corporal atingida e o número de intervenções cirúrgicas necessárias. O risco elevado engloba a cirurgia bariátrica.22. também contribui para o TEV. Fatores de risco de TEV . O risco baixo é o que está associado à apendicectomia. sobretudo.21.Outros estados trombóticos (S.Gravidez e puerpério 21. Já a laparotomia.22.25 .22 .42 Nos queimados. se superior a dois dias.Doença cardiovascular (AVC.Imobilidade (>3 dias) 21.Idade > 60 anos 21.Desidratação 22 Quadro 1 – Fatores de risco de TEV RELACIONADOS COM O INTERNAMENTO O internamento hospitalar. insuficiência cardíaca congestiva e acidente vascular cerebral (AVC) também aumentam o risco de TEV.22 .Infeção aguda severa 21.22.22 No Quadro 1 estão enunciados os fatores de risco específicos do paciente.25 O NICE refere que um procedimento anestésicocirúrgico superior a 90 minutos ou a 60 se envolver a pelve e membros inferiores aumenta o risco de TEV. estudos observacionais mostram. 21.Trombofilias 21.25 . baixo. A admissão cirúrgica urgente por doença inflamatória ou intra-abdominal. 25 podem ser modificados pelo desempenho da anestesiologia.25 . representa não só um fator de risco. confirmar pressões diretas e fazer controlo radiológico sempre que necessário. S. pneumectomia.40 As recomendações da American Society of Anesthesiologists Task Force de 2012 podem ajudar a ultrapassar alguns riscos.38 .25 ou familiar (1º grau) de TEV 21.22.Cateterismo venoso central 21. moderado e alto.41 A desidratação é referida como fator de risco de TEV. Infecção crónica HIV.21 A admissão em cuidados intensivos aumenta o risco.22 O cateterismo venoso central. prostatectomia transuretral. 21.Obesidade (IMC> 30Kg. 22 .22 .22 .22. 87 % dos doentes atingidos por TVC tinham fatores de risco vascular. nomeadamente preferir acessos na parte superior do corpo.Terapêutica de substituição hormonal 21.5 vezes superior ao subclávio. aumenta o risco de TEV. relativamente ao TEV.25 . 25 infeção aguda severa21. coronariopatia.Profilaxia do tromboembolismo venoso no doente cirúrgico História pessoal de TEV não provocada. 22 RELACIONADOS COM A ANESTESIA menta. perdas relacionadas à exposição ou à hemorragia obrigam a fazer reposição ou compensar estado prévio. cirurgia ginecológica para doença não maligna. colecistectomia laparoscópica.22 raloxifeno 21 .22 . craniotomia. o risco auRevista SPA | Vol.25 . ICC) 21 . condiciona um aumento do risco de TEV de 10 vezes.21 A trombose venosa cerebral (TVC) responde por cerca de 0.9 A anestesia geral comporta um risco 2 a 3 vezes superior ao do bloqueio do neuro-eixo.25 .39 Outros fatores envolvidos no TEV são a existência de veias varicosas. herniorrafia inguinal. como também de recorrência de TEV (taxa de 5 % por ano). entre outros. ginecológica para malignidade. mastectomia e cirurgia da coluna para doença não maligna. classificam o risco cirúrgico do doente não ortopédico em quatro categorias: muito baixo. 25 Ao muito baixo risco corresponde a maior parte da cirurgia de ambulatório.Doença inflamatória intestinal 21. Outros fatores independentes de risco relacionados com complicações cirúrgicas como infeção urinária. RELACIONADOS COM A CIRURGIA As recomendações de 2012 do ACCP. traumatismo cranioencefálico e medular e outros traumatismos major.Contracetivos 21.25 Outros fatores de recorrência são: sexo masculino.22. insuficiência renal aguda.Complicações cirúrgicas 25 .22 A imobilidade se superior a 3-4 dias tem igual impacto. obesidade e trombofilias.22.22. que a TEV é uma complicação frequente na abdominoplastia e reconstrução mamária.25 e doença inflamatória intestinal.22 No per. metabólico.25 .43 A divisão das orientações em doente cirúrgico não ortopédico e cirúrgico ortopédico.nº1 | 2013 15 . em alguns casos.m-2) 21.Anestesia geral 21.22 . transfusões.22 doença pulmonar obstrutiva crónica.operatório.25 . Numa pesquisa feita em Portugal.Antipsicóticos 37. enfarte de miocárdio perioperatório e pneumonia.25 . nefrótico) 21.Anestesia (> 2h) 25 . 21 Se a duração da anestesia superar as duas horas.História pessoal 21.5 % do AVC. sendo que o acesso femoral tem um risco 11. 21 A doença cardiovascular.Tamoxifeno.22 Em cirurgia plástica e reconstrutiva.

cirurgia da coluna para doença não maligna Profilaxia mecânica preferível com CPI (Grau 2C) .nº1 | 2013 Quadro 3 – Recomendações para a prevenção de TEV no doente cirúrgico ortopédico em função do risco base. bem como as respetivas recomendações terapêuticas.com risco de hemorragia major ou contra-indicação farmacológica HBPM ou HNF (Grau 1B) Profilaxia mecânica (Grau 2C) . 22 .44 e o de Caprini. HBPM = Heparina de baixo peso molecular. traumatismo medular e outros traumatismos major HBPM ou HNF + ≥5 Profilaxia mecânica e HBPM durante 4 semanas Baixa dose de aspirina (160mg) (Grau 2C) ou fondaparinux (Grau 2C) Profilaxia mecânica (se risco de hemorragia ou consequencia graves da mesma) preferível com CPI ou ambas Recomendações do nono consenso do American College of Chest Physicians 2012. 4 CPI = compressão pneumática intermitente. 25 O ACCP considera dois MAR. HNF = Heparina não fraccionada.Profilaxia do tromboembolismo venoso no doente cirúrgico ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO E RECOMENDAÇÕES PARA O DOENTE CIRÚRGICO NÃO ORTOPÉDICO Uma das dificuldades na implementação das guidelines é a estratificação adequada dos doentes nas respetivas classes de risco. validado através de um grande estudo retrospetivo de doentes de cirurgia geral.sem risco de hemorragia 1 Recomendação Baixo (~1. TCE. Neste quadro é tido em conta o MAR de estratificação de risco de Caprini. craniotomia. ao qual é feita correspondência quantitativa com o MAR de Rogers pelo ACCP.5%) Fator de risco Idade 61-74 anos Malignidade Previsão de alectuamento (> 72h) Imobilização por gesso Cirurgia aberta major Cirurgia laparoscópica (>45min) Cirurgia artroscópica Cateter venoso central Idade ≥75 anos História de TEV História familiar de TEV Fator V Leiden Protrombina 20210A Anticoagulante lúpico Anticorpos anticardiolipina Outras trombofilias Elevação da homocisteína sérica Trombocitopenia induzida pela heparina AVC Artroplastia Fratura da pelve.46 Este também foi validado em cirurgia plástica e reconstrutiva. Quadro 2 . colecistectomia laparoscópica. As limitações destes modelos são a complexidade. consideraremos o MAR de Caprini. A estimativa do risco base através dos grupos é a validada no estudo de Bahl et al. MAR de Caprini e tipo de cirurgia . cirurgia ginecológica para doença não maligna Cirurgia cardíaca.associado a malignidade sem risco de hemorragia . anca ou perna Traumatismo medular agudo (< 1 mês) 0 1-2 Pontos Moderado (~3%) . incluindo pneumonia (< 1 mês) Enfarte agudo do miocárdio Insuficiência cardíaca congestiva (< 1 mês) História de doença inflamatória intestinal Alectuamento de paciente médico MAR Caprini Laparatomia.49 Doente cirúrgico não ortopédico Risco de TEV Muito baixo (< 0. Anderson e Spencer descreveram uma relação aditiva. mastectomia uni ou bilateral.sem risco de hemorragia 2 Maior parte da cirurgia de ambulatório 3–4 Elevado (~6%) Tipo de cirurgia Deambulação precoce (Grau 1B) HBPM.48 No Quadro 3 estão relacionados o risco base e o MAR de Caprini para o doente cirúrgico não ortopédico. vascular e de urologia45 e modificado pelo autor em 2009. segundo a qual um paciente com cinco ou mais fatores de risco tem um risco de TEV próximo de 100 %. prostatectomia transuretral. Por motivos práticos. herniorragia inguinal.5%) MAR de TEV de Caprini Idade 41-60 anos IMC > 25 Kg. cirurgia ginecológica para malignidade. mais difícil de aplicar e não validado externamente.m-2 Gravidez ou puerpério História de feto morto espontâneo inexplicado ou aborto recorrente Contracetivos orais ou terapêutica hormonal de substituição Veias varicosas Edema dos membros interiores Sépsis (< 1 mês ) Doença pulmonar grave. pneumectomia.47 Nenhum dos dois foi validado especificamente em ginecologia. O de Rogers.com contraindicação / indisponibilidade de HBPM ou HNF 3 Profilaxia mecânica preferível com CPI Apendicectomia. dificuldade de aplicação ou falta de validação. Têm sido elaborados alguns métodos de avaliação de risco (MAR) dependentes de fatores de risco específicos do doente e de risco cirúrgico.Modelo de avaliação do risco de TEV modificado de Caprini 16 Revista SPA | Vol. maior parte da cirurgia torácica Cirurgia da coluna para malignidade Cirurgia bariátrica . HNF (Grau 2B) ou Profilaxia mecânica preferível com CPI (Grau 2C) .25 O Quadro 2 mostra o MAR de TEV modificado de Caprini.

não condiciona o bloqueio.Resseção hepática . até à remoção dos cateteres.Hemorragia ativa . fratura da bacia e membros inferiores. Como a maior parte dos anticoagulantes têm eliminação renal. 26. 5 ou mais enxertos.Trauma Medular Baseado nos fatores de risco enunciados pelo nono consenso do American College of Chest Physicians 2012 Quadro 4 – Fatores de risco para hemorragia Major a ponderar na terapêutica anticoagulante RECOMENDAÇÕES PARA A PROFILAXIA DO TEV NO DOENTE ORTOPÉDICO Embora não se consiga quantificar de que forma dois ou mais fatores de risco interagem e contribuem para o risco global de TEV do paciente. o anestesiologista deve proceder ao ajuste da dose em função do clearance de creatinina. que o anticoagulante seja administrado 12 horas após a cirurgia. O bloqueio do neuro-eixo deve respeitar as recomendações existentes relativamente aos intervalos de administração de anticoagulantes e antiagregantes pré e pós procedimento.50 Já relativamente ao clopidogrel e à ticlopidina. 26 Tendo em conta a associação de potenciais complicações pósoperatórias o ACCP recomenda. 27 É necessária monitorização neurológica no pós-operatório. 26. gravidez. sobretudo não programada. resseção alargada) .Pancreaticoduodenotomia . nível C). as Nórdicas51 e a semi-vida dos fármacos. Situações excecionais. cirurgia laparoscópica e veias varicosas. A regra adotada é que o tempo de intervalo entre a suspensão do anticoagulante e a execução do bloqueio seja duas vezes a semivida de eliminação do fármaco. 26 A profilaxia em dose única diária requer 12h de intervalo (Classe IIa. exigem 24H de intervalo. nível B). 22 . imobilidade. poderão requerer alternativa de técnica anestésica.Falência hepática ou renal .27 A tromboprofilaxia bidiária também deve respeitar 24h de intervalo (Classe IIb.Discrasia sanguínea . 26 As doses terapêuticas de anticoagulante. 25 A cirurgia torácica alargada também comporta aumento do risco. nível C). nomeadamente o vertebro-medular.52 A cirurgia ortopédica da anca e joelho. referem que a administração pré-operatória de anticoagulante é uma opção e não uma condição. 52 O risco minor inclui idade. incluindo as do ACCP.HTA não controlada . dabigatran t½ de 12-17H. se não for evitado ou diagnosticado atempadamente. resseção hepática parcial e cirurgia abdominal complexa.Cirurgia cardíaca (AAS. obesidade. fondaparinux t½ de 18H).eixo ou à remoção do cateter deve cumprir pelo menos quatro horas de diferença (Classe IIa. em monoterapia. quer para a introdução.Profilaxia do tromboembolismo venoso no doente cirúrgico RISCO DE HEMORRAGIA Alguns estudos identificaram maior risco de hemorragia em pacientes submetidos a cirurgia gástrica para malignidade. Fatores de risco para hemorragia Major . moderado (2. cirurgia pélvica e abdominal major e os traumatismos major. clopidogrel nos últimos 3 dias. 26 A administração de anticoagulante seguinte à punção do neuro. geriatria) .Craniotomia .Procedimentos cuja hemorragia > severidade das complicações .Hemorragia major prévia .25 Noutros procedimentos. quer para a remoção de cateteres ( Classe IIC.Trombocitopenia . antiagregante ou trombolíticos .Anticoagulante.Cirurgia abdominal complexa ou para malignidade .Cirurgia da coluna .Bloqueio do neuro-eixo (recomendações das sociedades de anestesiologia) . 27 Outros fatores condicionantes da profilaxia tromboembóli- ca pelo risco de hemorragia encontram-se no Quadro 4. As guidelines existentes. a American Society of Regional Anesthesia (ASRA).nº1 | 2013 17 .m-2. tomando a enoxaparina como exemplo. IMC>25kg. há maior risco de hemorragia com a associação a antiagregantes ou se mais de cinco enxertos vasculares. Em cirurgia cardíaca. nível C). estes estão classificados em função dos odds ratio (OR) em major (> 10).Enfarte agudo . têm um OR superior a dez. como a craniotomia e a cirurgia da coluna vertebral e medular é temida a severidade das complicações hemorrágicas. duodenopancreatectomia.Cirurgia Torácica (Pneumectomia. cirurgia não programada. Revista SPA | Vol. é aconselhável suspender o primeiro cinco dias antes e a segunda dez dias.26 Em relação à antiagregação com aspirina ou anti-inflamatórios não esteroides.9) e minor (< 2).27. A aprovação de novos anticoagulantes para cirurgia major ortopédica implica adaptações à semivida plasmática destes fármacos (exemplo: rivaroxabam t½ de 5-9H. e tendo em conta as recomendações da ASRA.29 O hematoma epidural pode causar invalidez permanente.

Da teoria à prática. nomeadamente com tempo preciso da administração e dose de fármaco. Bounameaux H. Venous thromboembolism: risks and prevention. 11 (1): 18-23. 8th ed.nº1 | 2013 7. 23. aqui analisados. desde o anestesista. 24 (6): 951-960. Kahn SR. através da criação de protocolos de prevenção. 12: 299-303. HBPM = Heparina de baixo peso molecular. Specifications Manual for National Hospital Quality Measures. Marval P. Piazza G. estratificação do risco e majoração pelo OR.websinas. Compliance with antithrombotic guidelines: current practice. Rocha ATC. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. antes e depois da cirurgia e do bloqueio do neuro-eixo. AVK.28 4. Endorse study results in Portugal. Acute pulmonary embolism Part I: Epidemiology and Diagnosis. Sistema Nacional de Avaliação em Saúde. 371: 387-394. 114: 28-32. 2008: 731-734. Tapson VF. idênticos aqueles que os anestesiologistas hoje praticam. aspirina (Grau 1B) ou CPI (Grau 1C) no mínimo 10-14 dias Bibliografia HBPM. Thromb Haemost 2007. Lancet 2008. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomized trials.who. Kasper DL. ao cirur18 Revista SPA | Vol. Braunwald E. Validar modelos de avaliação de risco para a população interessada. Goldhaber SZ. The Joint Commission. rivaroxaban. Consulta do paciente em relação ao esquema terapêutico que prefere (exemplo: anticoagulantes orais versus subcutâneos) para garantir adesão. Disponível em: www. 8. ajuste da dose de fármaco ao peso e insuficiência renal. Assegurar que a prevenção mecânica cumpre as regras terapêuticas relativamente à pressão pretendida e ao tempo de utilização diária. Paulino A et al. Disponível em: www. diagnóstico e tratamento. Lancet 2012. Paiva EF. Venous thrombosis. In: Fauci AS. Acta Med Port 2011.54 5. 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Lesões isoladas distais ao joelho requerendo imobilização Não fazer profilaxia farmacológica (Grau 2C) Artroscopia do joelho sem história de TEV Não fazer profilaxia farmacológica (Grau 2B) Cirurgia Major Sugerida profilaxia terapêutica 35 dias Artroplastia total da anca e joelho HBPM.54.53 Avaliação da performance. Goldhaber SZ. World Alliance for Patient Safety. que sejam simples e fáceis de aplicar.53. Doente cirúrgico ortopédico Tipo de cirurgia Pontos gião e ao enfermeiro. Who surgical safety checklist and implementation manual. The number of VTE events and associated morbidity and mortality.38. Informação do paciente. Normas e orientações.html 4. Introduzir sistemas de alerta eletrónicos. HNF = Heparina não fracionada. Bergman JF et al. 6. Curr Opin Pulm Med 2006. HNF.int/safesurgery Cirurgia para fratura da anca Recomendações do nono consenso do American College of Chest Physicians 2012. HNF. 11. Consulta ainda.Profilaxia do tromboembolismo venoso no doente cirúrgico No Quadro 5 estão as recomendações para tromboprofilaxia no doente cirúrgico ortopédico em função dos vários tipos de cirurgia. apixaban.jointcomission Quadro 5 – Recomendações para a profilaxia do TEV no doente cirúrgico ortopédico 5. Erradicar hiatos relacionados à prescrição. Buller HR. Frequency and determinants of the postthrombotic syndrome after venous thromboembolism. 10. Reis A.dgs. 98: 756-764. 14. Pineo GF et al. AVK.55 se possível ligados aos protocolos de profilaxia. . 379: 1835-1846. Circulation 2006. 7. Cohen AT. 17 th ed. Criar programas ao longo da cadeia de execução do processo. Anderson FA et al. 22 . aspirina (Grau 1B) ou CPI (Grau 1C) no mínimo 10-14 dias 1. Cultivar uma política de melhoria contínua da qualidade em relação ao TEV nas instituições hospitalares. 3. Cultivar uma política de aprendizagem com o erro.com/sinas/about. sobre o objetivo em termos de qualidade de vida. que as recomendações pré-operatórias e a duração pós-operatória da terapêutica são cumpridas. Uma das melhores técnicas de prevenção. McGraw-Hill.pt/Qualidade 3. AVK = Antagonistas da vitamina K. 9. 321: 1493-1497. para assegurar o cumprimento da terapêutica e diagnosticar deterioração da condição clínica. Endorse Investigators. 15. EUA. através de ações de formação53. 2. Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting (endorse study): a multinational cross-sectional study. fondaparinux. Walker N. na presença de fatores de risco isolados. 16. Cohen AT. fondaparinux. Articular essa informação com o clínico de medicina familiar para assegurar. Direção Geral de Saúde. Managed Care 2006: 49-66. Schug S et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Como implementar uma diretriz. Roseandaal FR. dabigatran. 8. França A. Br Med J 2000.

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.5.nº1 | 2013 tipo II) do inibidor de C1. Resumo O angioedema hereditário é uma entidade rara.1. The authors briefly expose the pathophysiology.Anesthesia.1. Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra 3 Serviço de Anestesiologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra. por episódios de angioedema não pruriginoso. Inibidores da Enzima de Conversão de Angiotensina (IECAs) ou Antagonistas dos Receptores II da Angiotensina (ARA II). tendo sido tomadas algumas medidas preventivas para evitar o angioedema da via aérea. The authors describe the anesthetic management of a 36 year old patient diagnosed with hereditary angioedema type I submitted to a general anesthesia for an elective cholecystectomy.Anestesia. a sua apresentação mais grave. Anesthesia management for elective surgery in a patient with hereditary angioedema Luís Conceição1. Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra O angioedema hereditário (AH) é uma patologia rara (1/50. causada por deficiência no inibidor de C1. Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra. sendo responsável por episódios de angioedema com possível comprometimento da via aérea.3.4. Hélder Martinho2.1.4. 22 .5. clínica e implicações anestésicas na abordagem de doentes com esta patologia. com mortalidade em 30 – 40 % dos casos. Descrevem sucintamente a fisiopatologia. pela necessidade frequente de manipulação da via aérea.000) de transmissão autossómica dominante causada por uma mutação no gene que codifica a produção do inibidor da fração C1 do complemento) levando a deficiência quantitativa (AH tipo I) ou qualitativa (AH 20 Revista SPA | Vol. Esta condiciona uma ativação descontrolada da via clássica do complemento e da cascata das cininas.Inibidor de C1. com transmissão autossómica dominante.Angioedema Hereditário. infecções. sem dúvida. This causes an uncontrolled activation of the classic pathway of the complement and of the cascade of kinins. rapidamente progressivo e bem demarcado das estruturas da face e pescoço. caused by a C1 inhibitor deficiency.Caso Clínico Abordagem anestésica de doente com angioedema hereditário proposto para cirurgia electiva Luís Conceição1.C1 Inhibitor Summary The hereditary angioedema is an uncommon disease with dominant autossomic transmission. 1 Interno Complementar de Anestesiologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra. Hélder Martinho2. nomeadamente a administração pré-operatória de 1000 unidades de concentrado de inibidor de C1. Marta Azenha3 Keywords: . Some preventive measures like the preoperative administration of 1000 units of C1 inhibitor concentrate were taken to avoid the angioedema of the airways. clinical manifestations and the anesthetic implications in the management of patients with this pathology. Habitualmente perduram por 2 a 5 dias antes da sua resolução espontânea.2 Esta patologia manifesta-se habitualmente durante a segunda década de vida. . . Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra Assistente Hospitalar de Anestesiologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra. Marta Azenha3 Palavras-chave: .6 O edema das estruturas da via aérea constitui. Os autores descrevem um caso clínico de um doente com 36 anos com angioedema hereditário tipo I proposto para colecistectomia electiva sob anestesia geral. being implicated in episodes of angioedema with possible involvement of the superior airways. 2 Assistente Hospitalar Graduado de Anestesiologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra.000 – 1/150.7 Por isto.3. As crises podem surgir espontaneamente (a maioria) ou ser precipitadas por traumatismos físicos e psicológicos. estes doentes apresentam um . extremidades. consumo de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs).Hereditary angioedema. genitais e parede intestinal (podem simular um ventre agudo). .

Este consiste num sistema funcional de 20 proteínas plasmáticas que interagem entre si formando uma cascata enzimática.38 g/L). media 1. a tia materna e respetiva filha. Esta cascata é controlada apertadamente por inibidores para que uma reacção excessiva não lese o próprio hospedeiro. de 36 anos. administrou-se ao doente 1000 U de concentrado de inibidor de C1 por via endovenosa. Aos 26 anos foi submetido a orquidectomia esquerda por seminoma.045 g/L. Após a cirurgia. estudos mais recentes comprovaram que eles se devem ao efeito da bradicinina produzida pela ativação descontrolada da cascata das cininas perante o deficit de Inibidor de C1. a reversão do bloqueio neuromuscular foi alcançada com neostigmina 30 µg. 22 . permitindo a amplificação da resposta humoral que culmina na formação do complexo de ataque à membrana e eliminação do agente agressor.16-0. No final da cirurgia. este não apresentava qualquer sinal de dificuldade respiratória nem disfonia. N: 0.319-0. tendo tido alta para o domicílio ao fim de 48 horas. Caso clínico Doente do sexo masculino. Tinha antecedentes de litíase vesicular e crises esporádicas de dor abdominal associada a angioedema da face (aproximadamente um episódio por ano. Na realidade. a sua irmã teve um episódio de edema súbito da via aérea. Discussão Para se entender a doença e os meios de atuação a promover há que haver uma clara compreensão da sua fisiopatologia e isto começa pela noção da função biológica do inibidor de C1. Os relatos sobre abordagem anestésica de doentes com AH não abundam.5 Figura 1 – Sistema complemento (adaptado de Robbins & Cotran. Embora inicialmente se pensasse que as crises de AH se deviam à produção de fragmentos de C2 cinina libertados aquando da formação de C4b2a do Complemento. 1. a produção desequilibrada da bradicinina é o mecanismo que está na génese das crises de AH pelos seus efeitos vasodilatadores e aumento marcado da permeabilidade vascular. apesar de ter decorrido sem intercorrências. A cirurgia teve uma duração de 50 minutos e durante os atos anestésico e cirúrgico não houve qualquer intercorrência a registar. Na sequência da investigação etiológica deste episódio. desde os 20 anos de idade). Patologia – Bases Patológicas das Doenças. foi estabelecido o diagnóstico de AH Tipo I. pelo que o Anestesiologista ao confrontar-se com um caso destes deverá ter uma ideia da conduta a implementar de modo a evitar que a condição evolua para uma situação dramática e de difícil resolução.385 g/L) e actividade funcional do inibidor de C1 normal (45.kg-1. Há 5 anos.1. baixo nível de inibidor de C1 (< 0.02 g/L. uma vez que controla a activação do Complexo de C1 da Via Clássica do Complemento. O despertar foi rápido e após a extubação. pretende servir para alertar para os perigos e cuidados a implementar. a primeira fração a ser ativada na via clássica do complemento (Figura 1). Este caso. curarizado com atracúrio e entubado sob laringoscopia clássica com tubo orotraqueal de calibre 8.Abordagem anestésica de doente com angioedema hereditário proposto para cirurgia electiva risco anestésico consideravelmente acrescido.70 m e o restante exame físico era normal. Para além da monitorização standard. foi depois transferido para a Unidade de Cuidados Cirúrgicos Intermédios (UCCI).kg-1 e atropina 15 µg. Foi submetido a anestesia geral endovenosa com propofol e remifentanil em perfusão. causando edema e inflamação (Figura 2). Estava medicado com danazol 50 mg diários e 2 semanas antes do internamento aumentou-se a dose diária para 100 mg e assegurou-se a sua manutenção para os 3 primeiros dias de pós-operatório. o doente não apresentava sinais sugestivos de via aérea difícil.10 Revista SPA | Vol. N: 0. proposto para colecistectomia por via laparoscópica. ASA II. tendo necessitado de receber suporte ventilatório no Serviço de Medicina Intensiva. Elsevier 2005) 8 Mas o Inibidor de C1 tem também papel regulador do sistema calicreína-cinina.65 %. N: >41 %).5 mm cujo cuff foi insuflado a uma pressão de 20 cm H2O. O doente tem outros familiares afectados por esta patologia. Ao exame objectivo. Pesava 70 Kg. A profilaxia de náuseas e vómitos pós-operatórios foi assegurada com ondansetron 4 mg ev e a analgesia com paracetamol 1g ev e tramadol 150 mg ev. O inibidor de C1 (C1-INH) é uma importante proteína reguladora daquela cascata. o doente permaneceu em vigilância na Unidade de Cuidados Pós-Anestésicos (UCPA) por 4 horas. nomeadamente a sua mãe. com o doente completamente desperto e colaborante. que é fundamental para o desenvolvimento das crises. Em doentes com déficit deste inibidor há uma activação descontrolada que cursa com consumo exagerado de C4 e C2.9. O estudo do complemento do doente revelou baixo nível de C4 (0. vigiou-se a profundidade anestésica recorrendo ao Bispectral Index System (Active Medical Systems) e a função neuro muscular ao Train-of-four (TOF Watch).nº1 | 2013 21 . No dia da cirurgia a medicação pré-anestésica foi diazepam 5 mg oral e antes do transporte para o bloco operatório. não se tendo registado qualquer intercorrência durante o internamento.

No tratamento do AH podem considerar-se 3 níveis de actuação: a profilaxia a longo prazo. o tratamento de escolha é a injecção subcutânea de 30 mg de icatibant (que é um antagonista dos receptores B2 da bradicinina) ou a infusão endovenosa de concentrado de inibidor de C1. pelo que a sua prevenção é essencial. Esta não está relacionada com deficiência de Inibidor de C1. mas a sua função está diminuída.1.1. profilaxia de curto prazo para procedimentos de alto risco e o tratamento de episódios agudos.nº1 | 2013 tanazolol). e continuada até 3 dias após o procedimento. Os exames laboratoriais revelaram baixos níveis de C4.6 Tem uma transmissão ligada ao cromossoma X e a sua prevalência ainda é desconhecida.2.12 Ambos os tipos são causados por mutações em 11q11-q23.4. a dose diária deve ser aumentada para o dobro com pelo menos 5 dias de antecedência até 3 dias após o procedimento. contribuíram para que houvesse um bom desfecho: O doente estava medicado com danazol 50 mg diários.1.3 Caso os doentes já façam profilaxia com androgénios atenuados. e a sua transmissão é hereditária autossómica dominante. mas sim a bradicinina. foram tomados os cuidados apropriados e as medidas preventivas imperativas que. o plasma humano pode exacerbar o quadro clínico uma vez que também contém cininas e C2 e C4. J Allergy Clin Immunol 2010) 11 O AH é classificado em 3 tipos. há que proceder à intubação traqueal. 22 . Contudo.9 No entanto. Tudo isto permite-nos afirmar que o nosso doente sofria da AH do tipo I. Aproximadamente 20-25 % dos doentes não apresentam história familiar prévia. face.1. entre outros). O seu início de acção estabelece-se em aproximadamente 15 minutos e o efeito protetor perdura por 2 dias.7 Os doentes com AH apresentam risco anestésico acrescido pelo risco de desenvolvimento de edema da via aérea. Além disto havia antecedentes familiares concretos. alteração presente em 99 % dos doentes com esta patologia provocada pelo consumo daquela fracção do complemento por falha na inibição da cascata.13 O diagnóstico de AH baseia-se nos dados obtidos pela história clínica e em exames laboratoriais (doseamento de C4 e teste quantitativo e de avaliação funcional do inibidor de C1).4.Kg-1 de peso corporal) que deve ser administrado cerca de 1 a 2 horas antes do início do procedimento. Foi assegurada a disponibilidade de concentrado de inibidor de C1 na farmácia do hospital. substracto para a activação da cascata das cininas e do sistema complemento. O tipo I é o mais comum (80 – 85 % dos casos) e caracteriza-se por marcada supressão dos níveis de Inibidor de C1. 2 semanas antes. que provavelmente resulta numa produção exagerada de bradicinina.2 A adrenalina e os corticosteroides não são eficazes. cirurgia otorrinolaringológica. acreditamos. a administração destes fármacos é desaconselhada em crianças e mulheres em idade fértil e deve ser titulada à menor dose possível para prevenir crises.1 Quando a obstrução respiratória é grave e não responde à terapêutica médica. Assim sendo.1. O edema das vias aéreas pode agravar-se durante as tentativas de entubação. A utilização do concentrado de inibidor de C1 é segura e na maioria dos casos obtém-se um excelente resultado. O tipo II corresponde a 15-20 % dos casos e caracteriza-se por níveis normais de Inibidor de C1.9 A profilaxia de curto prazo é necessária quando vão ocorrer procedimentos que irão implicar risco de desenvolvimento de uma crise (estomatológicos. Dado os seus efeitos adversos (hirsutismo. Mas para além disto é fundamental recorrer à infusão de concentrado de inibidor de C1 (15-20 Unidades.4. pelo que a doença é devida a mutação de novo.Abordagem anestésica de doente com angioedema hereditário proposto para cirurgia electiva Figura 2 – Fisiopatologia do AH (adaptado de Kaplan AP. estando descritas mais de 200 mutações diferentes. neste caso clínico em particular.14 Se o episódio agudo ocorrer num centro em que esta terapêutica não está disponível pode optar-se pela administração de plasma humano (10 ml Kg-1 peso corporal) que contém inibidor de C1. pescoço ou manifestações intestinais. o qual foi administra- . Esta dose foi aumentada para o dobro.9 Quanto ao tratamento dos episódios agudos. No caso exposto o doente manifestava episódios sugestivos da enfermidade – crises recorrentes de dores abdominais associadas a angioedema facial. mas sim com uma mutação no gene F12. que codifica o Factor de Hageman (XII). endoscopia. nas crises graves com atingimento da via aérea. Pensa-se que o trauma e o stress provoquem uma queda dos níveis de inibidor de C1 abaixo de um nível crítico. mais frequente em mulheres. A profilaxia a longo prazo está indicada para doentes que sofrem crises frequentes e graves e quando há ansiedade significativa com perda de qualidade de vida.1. trata-se de uma terapia dispendiosa e disponível em poucos centros.4 Recentemente foi descrita uma terceira apresentação. surgimento de adenomas hepáticos). que atuam aumentando a síntese hepática de C2. Constatou-se também uma queda dos valores do inibidor de C1. uma vez que o mediador em causa não é a histamina. C4 e de inibidor de C1. o gene que codifica a produção de Inibidor de C1. provocando ativação da cascata das cininas. teratogenia.7 Consiste na medicação com androgénios atenuados (danazol ou es22 Revista SPA | Vol. tendo o teste qualitativo comprovado que a sua função era normal. pelo que pode haver necessidade de recorrer à cricotirotomia ou à traqueostomia.

O’higashi T. 84:586-593. Pathways for bradykinin formation and inflammatory disease. 126 (5): 918-925. 11 Kaplan AP. Pathogenesis and laboratory diagnosis of hereditary angioedema. Mayo Clin Proc 2000. causando desgranulação cutânea dos mastócitos. Medicine 1992. Hereditary angioedema: a current state-of-art review. 5 Lunn ML. Ritchie B. 73:435-8. traqueostomia). J Anesth 2010. 4 Nagy N. Kaufman S. 821-827. Está desaconselhada a utilização de IECAs uma vez que a Enzima de Conversão da Angiotensina é um catabolizante da bradicinina. Silverberg M. Relan A. 71: 206-15. Anesthesia and co-existing disease. como em procedimentos otorrinolaringológicos. Christiansen S. É necessário ter em mente que a profilaxia medicamentosa é geralmente protectora. 13 Agostoni A. Grattan CE. Dierdorf SF. o anestesiologista deverá preferir técnicas de Anestesia Locorregional. Philadelphia. No caso referido havia necessidade de realizar Anestesia Geral com intubação orotraqueal. Concluindo: o angioedema hereditário é uma doença rara e potencialmente fatal. Gelfand JA. J Allergy Clin Immunol 2010. Schopf RE. nomeadamente em relação aos relaxantes musculares. Rio de Janeiro. Cicardi M.6 razão pela qual não os empregámos apesar da sua utilidade na cirurgia laparoscópica. 8 Robbins & Cotran. J Allergy Clin Immunol 2010. Is there a need for clinical guidelines in The United States of America for the diagnosis of hereditary angioedema and the screening of family members of affected patients? Ann Allergy Asthma Immunol 2010. 126 (5): 918-925. 16 Bowen T.nº1 | 2013 23 . 3 Zuraw BL. para evitar a manipulação da via aérea.4. Weiler JM. Anesthesia management for emergency laparotomy in a pediatric patient with suspected hereditary angioedema. Haase G. mas ele está incluído num dos carros de via aérea difícil do bloco operatório que estaria acessível em breves segundos. 7 ed. Cicardi M. 51:157-162.15 A medicação pré-anestésica torna-se importante nestes doentes para diminuir o stress. Previamente foi assegurada vaga na UCPA e na UCCI para uma vigilância adequada no período pós-operatório. Patologia – Bases Patológicas das Doenças. McGrath JA. Ann Allergy Asthma Immunol 2008. Joseph K. 15 Mave KK. Zuraw B. Cicardi M. Kreuz W. 104:211-214. Hereditary and acquired C1-inhibitor deficiency: biological and clinical characteristics in 235 patients. 24:121-123. Nuijens JH. Tonsillectomy in a patient with hereditary angioedema after prophylaxis with C1 inhibitor concentrate. J Allergy Clin Immunol 2002. Hereditary angioedema: The clinical syndrome and its management. A utilização de AINEs deve ser evitada pois estes inibem a síntese de prostaglandinas. Bosch S. Ann Allergy 1994. Australasian Journal of Dermatology 2010. 14 Frank MM. Não há limitações na escolha dos fármacos anestésicos. 10 Kaplan AP. incluindo succinilcolina. tendo esta sido efectuada delicadamente. Hack CE. nomeadamente quando a manipulação das estruturas da via aérea é intensa. que é um importante desencadeador de crise. 7 Bork K. Santos CB. VII Canadian Hungarian 2007 International Consensus Algorithm for the Diagnosis. Frank M. Sempre que possível. Tremaine WJ. possível causa de crise. 100:S30-40. Craig TJ. 4th ed. Asphyxiation by laryngeal edema in patients with hereditary angioedema. não dispúnhamos do mesmo dentro da sala operatória. Arch Intern Med 2001. podendo desencadear crise de Angioedema.Abordagem anestésica de doente com angioedema hereditário proposto para cirurgia electiva do aproximadamente 1 hora antes da indução anestésica. Havendo uma adequada planificação dos actos anestésicos e cirúrgicos será de esperar um resultado excelente. with hereditary angioedema. Shinomura T. Enzymatic pathways in the pathogenesis of hereditary angioedema: The role of C1 inhibitor therapy. Atkinson JP.16 No nosso caso. Therapy and Management of Hereditary Angioedema. 6 Zuraw BL. O Anestesiologista deve ter uma noção da sua fisiopatologia de modo a alicerçar os diferentes níveis de actuação. Frigas E. 75:349-54. de forma a minimizar o traumatismo das estruturas da via aérea. Seria totalmente imprudente proceder ao acto cirúrgico num centro em que não se encontrassem disponíveis os meios de profilaxia e tratamento aqui expostos. 487-492. New insights into hereditary angio-oedema: Molecular diagnosis and therapy. Visscher J. Bork K. Bibliografia: 1 Kaplan AP. Daijo H. J Allergy Clin Immunol October 2010. Recombinant human C1. 9 Yazawa T. A cirurgia em regime de ambulatório não é recomendada nos doentes com esta patologia. Ann Intern Med 1976. Levy RJ. 12 Stoelting RK. Hereditary angioedema: a broad review for clinicians. 161:2417-2429. 2 Nzeako UC. 109:195-209. Siedlecki K. Churchill Livingstone.inhibitor for the treatment of acute angioedema attacks in patients Revista SPA | Vol. em detrimento da Anestesia Geral. mas pode não o ser em todas as situações. 22 . Elsevier 2005. 2002. Deve estar disponível material para acesso invasivo da via aérea (cricotirotomia. Allergy Asthma 2009.

1mg/dL Plaquetas 153 x 109/L Na 140 mmol/L TP 12. . com bom estado geral.2 g/dL Glicose 62 mg/dL Hematócrito 45. MANUELA BOTELHO3 Palavras-chave: .3% 45. 66 bpm. .Exames analíticos hematológicos. orientado e colaborante. obstruída por um factor mecânico ou por dor. EPE 3 O edema pulmonar de pressão negativa (EPPN) também descrito na literatura como edema agudo do pulmão pós-obstrutivo ou pós-extubação traqueal. EPE Responsável do Pólo Hospital Curry Cabral do Centro Hospitalar de Lisboa Central.1.¹ Trata-se de uma entidade clínica atualmente bem descrita que ocorre tipicamente após desobstrução da via aérea superior.4% K 4.9 s/80. ocorrido após extubação traqueal. exame físico cardiopulmonar normal e sem sinais preditivos de via aérea difícil. LÚCIA REBELO2. 1-4 Caso Clínico Doente do sexo masculino. bioquímicos e de coagulação ECG: ritmo sinusal. Relatam a fisiopatologia.Pulmonary Edema . PA 116/52 mmHg.01 x 1012/L aPTT 2.1% in anesthetized patients. 1 Interna do Internato Complementar de Anestesiologia do Centro Hospitalar de Lisboa Central. .Caso Clínico Edema pulmonar de pressão negativa após extubação traqueal FÁTIMA PINHAL1.2 Cl 104 mmol/L Quadro 1 . SpO2 99 % (FiO2 21 %). Apresentou-se consciente.Laringospasmo Resumo O edema pulmonar de pressão negativa (EPPN) também descrito na literatura como edema agudo do pulmão pós-obstrutivo ou pós-extubação traqueal.Anesthesia.nº1 | 2013 tes. de 19 anos. com uma incidência de aproximadamente 0. FC 65 bpm.Anestesia. porte atlético. corresponds to an unusual event.3% 38 mg/dL Leucócitos 3. EPE 2 Assistente Hospitalar de Anestesiologia do Centro Hospitalar de Lisboa Central. eupneico. VERA MONDÍM1. They report the pathophysiology. . sem desvio axial do eixo . IMC de 24 Kg.1 % em doentes anestesiados. radiological and bronchoscopic pattern and therapeutic measures instituted. with an incidence of approximately 0. Dos exames complementares de diagnóstico apuraram-se os seguintes resultados: Estudo analítico: sem alterações Amostra Resultados Amostra Resultados Eritrócitos 5. The authors describe the case of NPPE occurred after tracheal extubation in a patient undergoing laparoscopic orchidectomy under general anesthesia.8 mmol/L INR 1. VERA MONDÍM1. é uma entidade rara.². corresponde a um acontecimento raro. 22 . O laringospasmo e a mordedura do tubo orotraqueal são os fatores desencadeantes mais frequentes. Post-tracheal extubation negative pressure pulmonary edema FÁTIMA PINHAL1.109/L Creatinina 1. de raça negra admitido no Serviço de Urologia do Hospital de Curry Cabral para orquidectomia por via laparoscópica.6 s Hemoglobina 15.Laryngospasm Summary Pulmonary edema negative pressure (NPPE) also described in the literature as acute pulmonary edema or post-obstructing after extubation. MANUELA BOTELHO3 Keywords: .m. Os autores descrevem o caso. o padrão radiológico e broncoscópico e as medidas terapêuticas instituídas. com uma incidência de aproximadamente 0. de um doente submetido a orquidectomia por via laparoscópica sob anestesia geral balanceada. Na avaliação anestésica pré-operatória não foram encontrados antecedentes patológicos ou cirúrgicos relevan24 Revista SPA | Vol.Edema pulmonar de pressão negativa. LÚCIA REBELO2.1 % em doentes anestesiados.

queixou-se de dor abdominal e revelou um quadro de intensidade progressivamente maior de agitação psicomotora. bilateralmente e sem apagamento dos seios costofrénicos (Figura 2).8% Quadro 2 . 0. sem lesões pleuro-parenquimatosas evidentes ou derrame pleural (Figura 1). 22 . Por persistência do quadro clínico foi administrado 2 mg de morfina e 4 mg de dexametasona por via ev.6 mg de droperidol. dificuldade respiratória e tosse produtiva com expetoração hemoptoica. de predomínio peri-brônquico. Não foi efetuada descurarização porque o doente apresentou uma sequência de quatro estímulos (SQE) com um rácio T4/T1> 0.Edema pulmonar de pressão negativa após extubação traqueal QRS e sem alterações sugestivas de isquémia. RX do tórax: índice cardio-torácico (ICT) normal. À chegada a esta. 0.5mmHg -4.26 65. Para analgesia do pós-operatório foi administrado 30 mg de cetorolac e 100 mg de tramadol por via ev ainda no período intraoperatório. ASA I e foi estabelecido o seguinte plano anestésico: 1.5mmHg 52. A anestesia foi mantida com sevoflurano a 2 % e bólus de 0. roncos e fervores crepitantes dispersos bilateralmente. No bloco operatório: • Monitorização standard da ASA • Monitorização do relaxamento neuromuscular • Dois acessos venosos G18 • Intubação oro-traqueal (tubo traqueal 8 com cuff) • Ventilação mecânica controlada por volume • Sonda nasogástrica (SNG) • Anestesia geral balanceada (AGB) • Analgesia multimodal endovenosa (ev) A indução anestésica realizou-se por via endovenosa com 1. 100 mg de hidrocortisona e 1 gr de paracetamol por via ev e implementadas medidas de suporte como aspiração de secreções brônquicas. ´ QUADRO 2 Amostra O doente foi classificado como apto.nº1 | 2013 25 . Medicação pré-anestésica: lorazepam 1mg p. na véspera e na manhã da intervenção cirúrgica 2. FC 111 bpm.Gasometria arterial imediatamente após o início do quadro de dificuldade respiratória Figura 2 .6mg de alfentanil e 35mg de atracúrio. Imediatamente após a extubação traqueal foram evidentes sinais de depressão respiratória pelo que foi efetuado apoio ventilatório com máscara facial e O2 a 100 % e administrado 0. tiragem intercostal e auscultação pulmonar com aumento do tempo expiratório. sem evidência de lesões pleuro-parenquimatosas ou infiltrado intersticial ferido para a Unidade de Recuperação Pós-Anestésica (URPA). 200mg de propofol.3 mg de flumazenil ev. Jejum de 8 horas 3. SPO2 88 % (FiO2 21 %).. A intervenção cirúrgica decorreu sem intercorrências e teve uma duração de 75 minutos durante os quais o doente manteve estabilidade dos sinais vitais.5 mg de midazolam.9.3 mg de alfentanil. Houve melhoria do quadro respiratório e o doente foi trans- pH pO2 pCO2 BE(B) HCO3¯ Resultados 7.4mmol/L HCO3¯ 23.Radiografia do tórax pré-operatória. Foi administrado um total de 500mL de cristaloides.Radiografia do tórax 30 minutos após a instalação do quadro de insuficiência respiratória evidenciando infiltrado intersticial difuso bilateral Revista SPA | Vol. Nesta fase a gasometria revelou acidose respiratória (Quadro 2) e a telerradiografia do tórax evidenciou um infiltrado pulmonar intersticial difuso.o. Figura 1 . Ao exame objetivo apresentou: PA 158/49 mmHg. Foi instituído tratamento com salbutamol e beclometasona por via inalatória. suplemento de O2 (FiO2 a 100 %) por máscara facial e posição semi-sentada. polipneia.3mmol/L SpO2 89.

Por se tratar dum procedimento eletivo. saudável e de porte atlético.reação anafilática associada a fármacos anestésicos. oligúria ou alterações eletrocardiográficas (por exemplo. Todos estes estavam presentes no doente.4 No doente em causa o mecanismo álgico parece a causa mais provável tendo em conta que foram administradas no intraoperatório doses subterapêuticas de analgésicos. se neces- . hipercapnia e acidose respiratória. ASA I. pela rápida evolução favorável (em cerca de 12 horas) e ainda pelos achados na broncofibroscopia . broncodilatadores e. transudação capilar pulmonar e alteração da relação ventilação-perfusão. Durante as primeiras horas manteve sinais vitais estáveis.2 No presente caso. 22 .Radiografia de tórax realizada 14 horas após o diagnóstico de EPPN.5 A abordagem terapêutica consiste no tratamento da causa e em medidas de suporte . a possibilidade de se tratar de uma reação anafilática ou de sobrecarga hídrica também foi excluída. A hipoxemia isoladamente também contribui para a disrupção da microvasculatura pulmonar. edema periférico. Às 12 horas de pós-operatório estava sem queixas e evidenciando melhoria clínica . após um quadro de depressão respiratória revertido com apoio ventilatório e flumazenil. O facto de o doente ser um indivíduo jovem. Discussão Descrevemos o caso clínico de um jovem. apresentou sinais evidentes de EAP. hepatomegalia.permeabilização da via aérea. com jejum prévio de 8 horas. Perante uma glote fechada. despertou para a possibilidade de se tratar de um caso de EPPN. Foi orientado para a consulta externa de Urologia e de Dermatologia para despiste de alergia aos fármacos administrados no período intraoperatório mas os resultados foram inconclusivos.sinais inflamatórios e ponteado hemorrágico disperso em toda a árvore brônquica.3.Edema pulmonar de pressão negativa após extubação traqueal Foi colocado o diagnóstico de edema agudo do pulmão (EAP). Nesta. rash cutâneo. por provável pressão negativa. com maior probabilidade de gerar grandes pressões intratorácicas negativas perante qualquer evento obstrutivo da via aérea. os exames direto e cultural do lavado brônquico e as pesquisas de antigénios Legionella pneumophila e W na urina foram negativos. A compreensão do mecanismo fisiopatológico envolvido neste processo é importante para uma adequada abordagem diagnóstica e terapêutica.auscultação pulmonar sem ruídos adventícios. eventualmente desde a fase de depressão respiratória que o doente apresentou. administração de O2 suplementar por máscara facial a 100 % (fluxo=15l/min). O doente foi transferido da UCI para a enfermaria ao fim de 17 horas e teve alta hospitalar no 2º dia de pós-operatório. sobrecarga hídrica.1.nº1 | 2013 pneumonite de aspiração e EPPN. em ventilação espontânea com oxigénio suplementar por máscara facial e registou-se melhoria gradual do quadro clínico. pela falta de evidência de regurgitação ou de vómito alimentar e ainda pela ausência de padrão radiológico típico (infiltrado pulmonar unilateral e inicialmente localizado) o diagnóstico de pneumonite de aspiração pareceu pouco consistente. o principal fator desencadeante do EPPN é o laringospasmo. pieira ou sinais de colapso cardiovascular. com colocação de SNG pela qual não houve drenagem de qualquer conteúdo. com melhoria do padrão radiológico de edema intersticial As hemoculturas. responsável pelas secreções hemoptoicas. sendo o doente jovem. Figura 3 . De acordo com a literatura. foi submetido a broncofibroscopia que revelou sinais inflamatórios e ponteado hemorrágico disperso em toda a árvore brônquica. levando a um aumento do retorno venoso e consequente aumento da pressão hidrostática. submetido a AGB para orquidectomia por via laparoscópica que. pela evidência clínica. do sexo masculino. após a administração do flumazenil.4 Um outro mecanismo implicado é o aumento da estimulação adrenérgica desencadeado por fatores como a hipoxemia. o esforço inspiratório acentuado gera uma pressão subatmosférica de -50 a -100mmHg que é transmitida ao interstício pulmonar. radiológica e laboratorial. No diagnóstico diferencial do EAP há a considerar a causa cardiogénica e a não-cardiogénica . pelo que foi pedida a transferência do doente para a Unidade de Cuidados Intensivos (UCI). oximetria de 98 % (FiO2 21 %) e gasometria confirmando oxigenação e ventilação adequadas (Figura 3). saudável. Tendo em conta o volume de cristaloides infundido durante a intervenção assim como a ausência de edema tecidular. originado por um mecanismo álgico ou mecânico. sem ingurgitamento jugular. 26 Revista SPA | Vol.3. arritmias) a etiologia cardiogénica foi descartada. O diagnóstico foi reforçado pela constatação de início súbito no período pós-operatório imediato.

1. Krode DJ. Marschal KE. Edema agudo do pulmão pós-extubação traqueal – Caso clínico. Bronchoscopic findings in post-obstructive pulmonary oedema. é tido na literatura como uma entidade bem definida mas pouco diagnosticada. 4. Barbosa LT. 15(3): 537-541. 2010. Stoelting-Anestesia e Doenças Coexistentes. frequentemente transitória e autolimitada.4 A ventilação não invasiva (CPAP/BIPAP) vem assumindo progressivamente um papel preponderante no tratamento da insuficiência respiratória aguda no peri-operatório pois constitui uma alternativa eficaz à ventilação invasiva. Bittner EA. uma complicação de ocorrência principalmente pós-operatória. Abdulnour R et al. Bibliografia 1. possivelmente pela sua evolução. Abramson DC et al. Chaves P. Barbosa FT.nº1 | 2013 27 . Quando diagnosticado e tratado adequadamente o EPPN tem um prognóstico favorável com um número reduzido de complicações. Anesthesiology 2010. Almeida JH et al. 22 .4 O objetivo deste trabalho consistiu em relatar um caso de EPPN após extubação traqueal dando relevo à avaliação clínica. Case Scenario: Acute Postoperative Negative Pressure Pulmonary Edema. 5. 2. Castro ML. Canas M et al. O EPPN. ventilação mecânica não-invasiva ou invasiva. Can J Anaesth 1996. 113:200-7. Revista SPA | Vol.3. Elsevier.Edema pulmonar de pressão negativa após extubação traqueal sário. 5ªEdição. Edema pulmonar por pressão negativa após extubação traqueal. analítica e radiológica para um diagnóstico precoce e tornar evidente a importância de uma terapêutica analgésica eficaz em todo o peri-operatório.2. Relato de caso. 19:124-127. Rev Port de Pneumol 2009.1.43: 73-6. 3. Koch SM. Rio de Janeiro. Hines RL. Rev Bras Ter Intensiva 2007.

Faculdade de Medicina da Universidade do Porto e Serviço de Anestesiologia. Centro de Lisboa José Manuel Caseiro1. O Serviço de Anestesiologia em breve começou a alinhar por estas tendências do tratamento multidisciplinar da dor crónica. em 14 meses da atividade. was appointed responsible for pain activities at the Department of Anesthesiology. Os primeiros anestesistas que nele trabalharam e tiveram a responsabilidade de organizar a sua atividade anestésica foram João Lemos Gomes e Francisco Branco. respetivamente. José Luis Portela. Apresentou 373 tratamentos em 89 doentes. Jorge Tavares2 Sumário O Serviço de Anestesiologia do Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil. terapêuticas e de investigação da consulta de Neurologia e do Serviço de Anestesiologia. no total dos doentes incluídos). Na evolução do Hospital. 22 . a Anestesiologia passou por diferentes enquadramentos institucionais. João. 1 Diretor do Serviço de Anestesiologia.. Centro de Lisboa. 1 Em 48 doentes foram realizados bloqueios neurolíticos (com sulfato de amónio.E. Lisboa. O Serviço de Anestesiologia foi criado em 1972 sob a direção de Nair de Azevedo. comunicou os resultados que obtivera no tratamento da dor. Jorge Tavares2 Summary The first pain treatment clinic was created at the Portuguese Oncologic Institute in Lisbon on 1978. segundo 4 técnicas distintas – bloqueios nervosos (40 % dos tratamentos). soro gelado intratecal e estimulação transcutânea (56 %). Porto. soon followed by many others in other oncologic and nononcologic hospitals. As técnicas de neuroestimulação e os bloqueios do neuroeixo ou de nervos periféricos foram uma das bases da intervenção nesses doentes. E. A actividade da consulta ficou sob a responsabilidade de Vasco Chichorro e a terapêutica da dor. Notes on the history of Portuguese anesthesiology: Pain consultation in Anesthesiology Department of Portuguese Oncologic Institute Francisco Gentil. tendo os resultados sido de bons em 35 % dos casos e parciais em 40 % (em contraste com os 53 % e 22 %. foi criado em 1972 sob a direção de Nair Azevedo. diagnostic and research activities of the respective Departments of Anesthesiology and Neurology.P.Artigo Histórico Notas sobre a história da anestesiologia portuguesa: A Consulta da Dor no Serviço de Anestesiologia do Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil.nº1 | 2013 dial (1939/45) por John Bonica a que a criação da IASP (International Association for the Study of Pain) em 1974 deu um decisivo impulso. fenol e álcool absoluto) sobre situações dolorosas em tumores malignos. especialista do serviço de Anestesiologia do IPO. principalmente crónica. No desenvolvimento espectável de um serviço de Anestesiologia num hospital oncológico. as preocupações com a dor quando falha o tratamento do cancro deu lugar a um interesse individualizado pelo tratamento da dor. Centro Hospitalar S. bem como . através do Serviço de Anestesiologia. Portugal 2 Professor Catedrático e Assistente Hospitalar Sénior Unidade de Anestesiologia e Cuidados Peri-anestésicos. Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil. Esta iniciativa pioneira foi o ponto de partida para o desenvolvimento em Portugal da abordagem específica da dor crónica em outros hospitais do país. infiltrações de zonas “trigger”. Centro de Lisboa. July 24th for development of the therapeutic. This was the first pain treatment facility created in an oncologic hospital in Portugal. nos quais sobressai a inclusão das unidades da abordagem da dor. No desenvolvimento das actividades clínicas. em 1978. praticada no Serviço de Anestesiologia ficou a cargo do especialista em Anestesiologia José Luís Portela. José Luís Rodrigues Portela. Lisbon José Manuel Caseiro1. Centro de Lisboa. Em conferência na Sociedade de Ciências Médicas de Lisboa em 28 de Junho de 1978. tal como vinha a acontecer por todo o mundo civilizado. Portugal O Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil foi fundado em 1923. começadas logo a seguir à Segunda Guerra Mun28 Revista SPA | Vol. foi criada uma Consulta da Dor no Instituto Português de Oncologia (IPO) Francisco Gentil. no âmbito dos planos de trabalho deste serviço.Departamento de Cirurgia. an anaesthesiologist consultant. Esta comunicação foi a demonstração pública de que o Centro de Lisboa do Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil. oncológicos e não oncológicos.

Nair de Azevedo. em 7 de Abril de 2008. que se dedicavam à dor. Ficou assim criada e a funcionar a primeira Consulta Multidisciplinar de Dor em Portugal. Edição do autor. os elementos que permitiram a concretização da parte do texto referente à criação da Consulta Multidisciplinar da Dor. psicológica e psiquiátrica. no âmbito dos planos de trabalho daquele Serviço”. Atualmente. Edição da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia. terapêuticas e de investigação suficientes para justificarem a criação de uma consulta multidisciplinar de dor. criada no ano anterior com a designação de Serviço Permanente de Apoio à Dor Aguda. Revista da Sociedade de Ciências Médicas de Lisboa 1979. Maria do Rosário Ferrão responsável pelo Serviço de Anestesiologia. 2013. Tavares. a Unidade de Cuidados Intensivos (então criada) e a Unidade da Dor Aguda.Notas sobre a História da Anestesiologia Portuguesa: O Serviço de Anestesiologia do IPO da consulta de Neurologia. Agradecimentos: A José Luís Portela que facultou a JT. Chefe de Consulta. José Luis Portela foi nomeado Diretor do Departamento. 2ª Edição (em preparação) Lisboa. o Major Raul da Costa Dionísio. o Serviço de Anestesiologia é uma Estrutura Departamental que engloba o Serviço de Anestesiologia. passando a existir o Serviço de Anestesiologia. J Luís. A Unidade Autónoma de Clínica da Dor continua a ser independente do Serviço de Anestesiologia e é dirigida por Matilde Raposo. de 24 de Julho. sob a orientação de Guido Morica. Neves da Costa. dispôs ainda que a atividade da consulta da dor ficasse sob a responsabilidade do Especialista em Neurologia. foi criado o Departamento de Anestesiologia do IPO. Em 1994. Coimbra.nº1 | 2013 29 . Portela. dirigido por José Manuel Caseiro. Jorge. Nesta linha de orientação. além do Serviço de Anes- Portugal (Hospital S. António da Cruz. em Roma. O Meu Percurso na Anestesia. maioritariamente europeus. a Unidade de Tratamento da dor. 1989) O Departamento foi extinto em 2003 (como todos os outros do IPO). anestesiológica (a realizar por elementos diferenciados do Serviço de Anestesiologia). anestesiologista com a competência em Medicina da Dor. A criação da consulta do IPO de Lisboa despoletou o interesse dos anestesiologistas portugueses pelo assunto. neurológica (medicamentosa). Tomo XLIII (Junho / Julho): 385-396. dirigido por José Manuel Caseiro. Algumas Memórias. assinada pelo Delegado do Ministério da Educação e Ciência. Porto. 2008. Bloqueios nervosos no tratamento da dor. desenvolvia atividades clínicas. criada em 2006 e coordenada por Luís Medeiros. História da Anestesiologia Portuguesa. a primeira diretora do Serviço de Anestesiologia no IPO de Lisboa. Bibliografia 1. Outras unidades da dor foram assim sendo criadas por todo o país. não só nos Hospitais Oncológicos. Conferência em que foram comunicados os primeiros resultados dos primeiros bloqueios nervosos usados em Portugal no tratamento da dor. 3. 22 . Série A. Realizaram-se logo a seguir reuniões multitudinárias com equipas docentes que integravam anestesiologistas e investigadores estrangeiros de renome. Esta Ordem de Serviço considerou ainda que a intervenção específica no domínio da dor se iria desenvolver nas terapêuticas neurocirúrgica (a realizar por elementos diferenciados em Cirurgia). Ana Girão coordenadora da Unidade de Cuidados Intensivos e José Manuel Caseiro coordenador da Unidade de Dor Aguda. tesiologia. 2. de forma especial à dor crónica. 2 Nair de Azevedo reformou-se em 1992 e foi substituída na Direção do Serviço de Anestesiologia por José Luis Portela. coordenada por Isabel Serralheiro e a Unidade de Urgência Médica. Vasco Artur Navarro Andrade Sousa Chichorro e que a equipa indispensável ao seu funcionamento fosse organizada de acordo com as necessidades efectivamente apuradas e com os recursos humanos disponíveis. com a Unidade de Dor Aguda. a Unidade de Tratamento da Dor (que passou a denominar-se Unidade Autónoma de Clínica da Dor) dirigida por José Luís Portela e a Unidade de Cuidados Intensivos (que passou a denominar-se Unidade Autónoma de Cuidados Críticos) dirigida por Maria José Bouw. João. a Unidade de Dor Aguda. Revista SPA | Vol. Dispôs ainda que “a terapêutica da dor a praticar no Serviço de Anestesiologia fique a cargo do Especialista [em Anestesiologia] José Luís Rodrigues Portela. José Luís Portela realizara um longo estágio específico no domínio da dor crónica no Istituto Regina Elena. como também em Hospitais Gerais e de todos os níveis). homenageada como um dos pioneiros da Anestesiologia em Fotografia 1. que englobava. o que veio a ser determinado pela Ordem de Serviço nº 53/78.

Os Edito­riais são normalmente reservados aos Editores e à Direcção da S. o método usado. Os manuscritos enviados para publicação. Butterworths. entre parênteses rectos.The presentation of original work in Medicine and Biology. consideram-se os esquemas. metodologia. Capitulo de Livro: Hull CJ.txt) ambos para PC. dos quais de destacam: -Bailar JC. identificados com legen­das na parte superior e apresentados em páginas separadas. deve ser feita no reverso. Os títulos das revistas ou jornais devem ser abreviados de acordo com o modelo utilizado no Índex Medicus. Numeram-se com algarismos árabes. categoria profissional. no entanto. dada prioridade de publicação às relacionadas com material já editado. symbols and abbreviations: a guide for biolo­gical and medical editors and authors.. Annals of Internal Medicine 1988: 266-273 -Baron DN. 3rd ed. Estas deverão basear-se. regra geral em: Sumário: Deve conter informação sucinta sobre o objetivo. não devem ter sido publicados ou simultaneamente presentes para publicação. Na página que se lhe segue deve constar o resumo e as pala­vras-chave em português. implica a autorização do seu autor e editor. ILUSTRAÇÕES Por ilustrações. resultados e conclusões e ser elaborado de modo a permitir a compreensão do trabalho. Relatando o caso segue-se a Discussão. Annal of Internal Medicine. Churchill Livingstone. a contactar para troca de correspondência. Cuidados Intensivos. os autores devem estar atentos ao De­creto. Mosteller F. New York. Artigos de Revisão e Casos Clínicos. de forma a que a experiência possa ser devidamente interpretada e reproduzida pelo leitor. Nesta página. As opiniões e metodolo­gias neles expressas são da inteira responsabilidade dos auto­res. Livro: Greene NM. 1977. ARTIGO DE REVISÃO Para além do título. quadros e gráficos. pode subdividir-se em sub-capítulos e alí­neas. gráficos e foto­grafias. Introdução: não deve ser referenciada com título. a pedido ou por iniciativa própria. Nos casos clínicos. representa um esforço de contribuição concreto na esfera do conhecimento cientifico. As folhas devem ser dactilografadas de um só lado. exames auxiliares. podendo contudo. sob o título “Caso Clínico”. em que se analisam as características especiais do caso e se aprecia o seu significado. fotografias que permitam a sua identificação (salvo com con­sentimento expresso) ou ainda referências hospitalares.Normas de Publicação: A Revista da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia publica manuscritos considerados de importância para a Anestesiolo­ gia. em que se relatam os dados relevantes da doença actual. Será. como ilustrações ou qua­dros. só podendo ser reproduzidos com autorização desta.The effect of Brain circuit on gas exchange.lei l29/72. sem necessidade de re­correr ao texto. devem ser curtos. Se neles figurarem unidades (referentes aos resultados). London: Royal Society of Medicine Services. Can J Anaesth 1897.1990. Discussão: devem ser relacionados e interpretados os factos observados.Devem numerar-se com algarismos romanos. 64: 129-136. Igualmente. Os esquemas e gráficos devem ser executados em papel branco e a sua identificação. na terminologia do Index Medicus e não exceder o número de 10 (os editores. a lápis. de modo claro e objetivo. pela sua originalidade. QUADROS Os quadros representam uma relação de dados em linhas hori­zontais. os autores. no que se refere a análise estatística. tais como o nome ou iniciais deste. para esclarecimento das conclusões. Scheultetus RR. podendo conter referências bibliográficas pertinentes. baseado em material clínico e/ ou experimental. devem ser colocadas no topo das colunas (não as repetindo nas linhas horizontais). Se se tratar de investigação animal. sem título. local de trabalho. 4th ed. Guidelines for statistical reporting in ar­ticles for medical Journals. Quando pressuponha uma anterior investigação ou tratamento dos dados colhidos. deve ainda constar o nome e o apelido dos autores. sempre que possível. Opioid Infusions for the management of post – operative pain. dando prioridade a Artigos Originais. Terapêutica da Dor e Ciências Bási­cas. Os artigos de revisão não podem ultrapassar quinze páginas. reportando a significância a níveis de probabilida­de e evitando repetições desnecessárias do texto. Metodologia: devem ser descritos os métodos utilizados.O arti­go de revisão é todo aquele que resulta de uma síntese crítica de informação contida em publicações existentes. BIBLIOGRAFIA As referências bibliográficas devem ser numeradas pela or­dem em que são mencionadas no texto e identificadas neste por algarismos árabes. segundo o critério dos autores. apoiando-se fundamentalmente as afirmações nele referidas em citações bi­bliográficas recentes (últimos cinco anos). antecedentes pessoais e familiares. ficam propriedade da Revista. Os manuscritos dividem-se consoante o tipo: ARTIGO ORIGINAL Subdivide-se. para a eventualidade da sua revisão ou extravio. Units. Key words in anaesthesiology. 34:26-34. o resumo e as palavras-chave em inglês. ed. Preparação de manuscrito e suporte informático Devem ser enviadas três cópias de cada.5 cm e paginadas. em qualquer outra parte (exceptuam-se os artigos publicados com a designação de “Intercâmbio”). As le­gendas devem ser apresentadas em páginas separadas. devem evitar quaisquer dados que identifiquem o doente. Covino BG. 1988. CARTAS AO EDITOR Poderão ou não referir-se a material publicado na revista. As referências de ma­ nuscritos ainda não publicados não devem ser consideradas como fontes bibliográficas. . Acute pain. deve ser referenciado com o subtítulo “comunicação prévia”. direcção e telefone do autor. reservam-se o direito de revisão destas. em formato de documento Word (Windows 97 ou outra versão anterior) ou de texto (. com número de citação. objetivo e qualidade de metodologia. Deve ser con­cisa e conter as razões e objetivos do trabalho. AGRADECIMENTOS Se existem. CONSIDERAÇÕES LEGAIS Os artigos baseados em investigação clínica no Homem. não ultrapassando os 50 caracteres e espaços.1985:155-179. mesmo quando sujeitos a revisão editorial. à luz da bibliografia existente. pela ordem de ci­tação no texto. Os dados considerados de interesse para as conclusões devem também ser discutidos. Uniform requirements of manuscripts submmited to Biomedical Journals. assim como o seu significado em relação a estu­dos já publicados. cuja evolução apresenta particularidades dignas de registo. devem deixar bem explícito que os ensaios foram conduzidos de acordo com as normas éticas da declaração de Helsínquia. British Journal of Anaesthesia. eds. A inclusão de material já publicado. Quando aceites. A esta introdução. 1988. Os casos clínicos não devem ultrapassar as seis páginas. -Huth EH. uma disquete com a cópia do manuscrito. Por artigo original entende-se todo aquele que. neste capítulo. Elsevier. poderão ser consultados diversos textos dedicados a este tema. em formato A4. focando a razão de ser do relato clíni­co. Deverá ser entregue.nº1 | 2013 Resultados: a apresentação de resultados deve ser feita de forma clara. In: Smith G. tais como: Ensino. 30 Revista SPA | Vol. Exemplos de referências bibliográficas correctas: Revista: Jaeger MJ. temas de interesse noutras áre­as. serem aceites os escritos de outros sócios. 1988:64 -Dudley H. Kinning K. Os autores devem guardar uma cópia do material enviado. Os artigos originais não devem ultrapassar as quinze páginas. O caso clínico con­siste na apresentação de uma história clínica.A. seguindo-se-lhe o título. podendo incluir referências sucintas e informação considerada pertinente para o tema tratado e com bibliografia devidamente referenciada. quando justificada). escri­tos em língua portuguesa. NOTA Estas normas de publicação representam apenas uma orien­tação para os Autores que pretendem dar o seu contributo para a edição desta Revista. autor e titulo do artigo. de 6/7/92 e à Portaria I005/92. deve ser referido. de 23/I0/92. Ética ou História da Anestesia. -Smith G. terapêutica e técnicas. 108: 258-265. Para informação mais detalhada do modo de elaboração de um artigo cientifico. a dois espaços. segue-se a descrição do caso. eds. A primeira página deve conter o título e uma abreviação deste. 22 . Extended guide to contributors. com margens não inferiores a 2. segundo a ordem de citação no texto. Publica ainda. Lock SP et al.P. CASO CLÍNICO Para além do título e resumo. deve conter uma introdução sucinta.

22 .Revista SPA | Vol.nº1 | 2013 31 .

32 Revista SPA | Vol. 22 .nº1 | 2013 .