ACTA DE VALIDACiN

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Sitnn
Bolvar

Proceso

DE RESULTADOS

GESTIN PBLICA

I Auditora:

CdigO:GCI-FO-140-00

DE LA AUDITORIA

Y AUTOCONTROL

Gestin de Control Institucionat - Auditora de servicio

Fecha de la Auditoria:

10 de Noviembre al 27 de Noviembre

Fecha del Acta:

13 de abril de 2015

Asistentes

Gladys Milagritos Alvan y Mary Luz Muoz

a la reunin:

Auditor:

de 2014
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Yolanda Salgado
.

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Objetivo:
El objetivos de la actividad de auditoria es evaluar si son adecuados los controles que se identifiquen en el proceso de auditoria de servicios, que se cumpla con lo
correspondiente del SGI respecto a la documentacin que soporta el sistema en el proceso y evaluar si son efectivos los controles respecto a la muestra
seleccionada.
Alcance:
Muestra seleccionada

de la poblacin de "informes generales

preliminares

y conceptos tcnicos" del periodo comprendido

entre 01-Ene-2014

y 31-0ct-2014.

Temas a tratar en la reunin:

1. Los auditores le explican a los asistentes
detectados.
2. Los auditores hacen la presentacin
rea / proceso / actividades auditadas.

de la reunin que las observaciones

de las pruebas de auditorias

3. Los auditores exponen la recomendaciones

generadas

a discutir corresponden

a hallazgos de auditoria y/u oportunidades

realizadas en el mes de Noviembre de 2014

producto de la auditora a ser consideradas

a los servidores

de mejora

implicados directamente

por la administracin.

4. Los servidores pblicos implicados directamente identifican y se comprometen a realizar los planes de accin necesarios
observaciones generadas producto de las auditorias, estableciendo las fecha limite de remediacin.

para prevenir y/o corregir las

Se evidencia que los formatos relacionados a continuacin no estn siendo utilizando actualmente por la dependencia
Mdica, de acuerdo a lo manifestado por la Dra. Gladys Milagritos Alvn Pimentel-Uder
de Auditoria de Servicios:
GCI-FC-3~,

1 Observacin

eCI-F0-340..:n.;
BCJ..FC-34C-C1S

GCI..f0-34Q.Q24

Gestin Institucional

C-lifi-cad.Gn

Dotnsaudirorla

de: h istorias

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con el

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de Auditoria de

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Criterio

1.Manual de Calidad. Cdigo GMC-MA-160-001 Versin 9. documentos especifica el sistema de gestin de calidad de la informacin
2.NTCGP 1000:2008 Especifica los requisitos
3.Norma ISO 9001 :2008 numeral 4.2.3 Control de los documentos. Los documentos requeridos por el sistema de gestin de calidad
deben controlarse. Los registros son un tipo especial de documento ... Debe establece un procedimiento documentado que defina los
controles necesario ... b) rev!sar y actualizar los documentos cuando sea necesario y aprobarlos nuevamente

Tipo de Observacin

Hallazgo

Recomendacin

Se recomienda revisar el 100% de la documentacin del proceso asegurando que los formatos incluidos en los procedimientos, instructivos,
manuales y dems, estn vigentes y actualizados, y que los formatos diseados estn siendo considerados dentro de la documentacin del
proceso soportando su utilidad, importancia y unificacin de controles haciendo eficiente su diligencia miento.

Plan de Accin

Se est realizando la revisin de la documentacin

Fecha de remediacin

30/04/2015

Responsable

Lder de Auditora de Servicios

de la remediaci

2 Observacin

Criterio

Tipo de Observacin

del proceso.

1. No se evidencia la aprobacin del Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de Salud, que incluye auditoria
Mdica, para el ao 2014 en cumplimiento con los Artculo 32 y 37 del Decreto 1011 de 2006.
2. En indagacin corroborativa del da 23 de noviembre de 2014 la Dra. Milagritos Alvan manifiesta: "se tiene el Plan de Auditora
Medica ao 2014 (AMED), que fue entregado el da 27 de febrero a la Subgerencia Cientfica; este es un subprograma
que tiene el
rea de auditarla de servicios, dentro del mapa de proceso del proceso de gestin de control institucional". Sin embargo, no se
evidencia acta de entrega o correo institucional enviado a la Subgerencia Cientfica donde se anexe el Plan de Auditoria Medica 2014
propuesto esta oficina".
1. Ley 100 de 1993. Art 227. Control y evaluacin de la calidad del servicio de salud. Es facultad del Gobierno Nacional expedir las
normas relativas a la organizacin de un sistema obligatorio de garanta de calidad de la atencin de salud, incluyendo la auditora
mdica, de obligatorio desarrollo en las entidades promotoras de salud, con el objeto de garantizar la adecuada calidad en la
prestacin de los servicios. La informacin producida ser de conoclmiento pblico.
2. Decreto 1011 de 2006:
Art. 32. Auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin de salud. Los programas de auditora debern ser concordantes
con la intencionalidad de los estndares de acreditacin y superiores a los que se determinan como bsicos en el Sistema nico de
Habilitacin.
.
Los procesos de auditora sern obligatorios para las Entidades Departamentales,
Distritales y Municipales de Salud, las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud y las EAPB.
La auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud implica:
1. La realizacin de actividades de evaluacin,.seguimiento
y mejoramiento de procesos definidos como prioritarios.
2. La comparacin entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual debe estar previamente definida mediante guas y normas
tcnicas, cientficas y administrativas.
3. La adopcin por parte de las instituciones de medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas con respecto a los
parmetros previamente establecidos y a mantener las condiciones de mejora realizadas.
. Pargrafo. Para todos los efectos de este decreto debe entenderse que la Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la
o Atencin de Salud incluye el concepto de Auditoria Mdica a que se refiere el artculo 227 de la Ley 100 de 1993 Y las normas que lo
modifiquen o sustituyan.
Art. 37. Proceso de auditoria en las instituciones prestadora de servicios de salud. Estas debern establecer un programa de
auditoria para el mejoramiento de la calidad de salud.
4. Acta de Indagacin corroborativa realizada el 23-Nov-2014 (Asistentes: Auditora Mdica y Auditora OGPA).
Hallazgo

Recomendacin

1. Se recomienda dejar evidencia de la aprobacin del Programa de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de Salud, donde se
incluya los servicios a los que se les hace auditoria Mdica, en cumplimiento con los Artculo 32 y 37 del Decreto 1011 de 2006. .
2. Se recomienda establecer un control preventivo de revisin y seguimiento al Programa de Auditora para el Mejoramiento de la
Calidad de Salud.
3. Se recomienda identificar, analizar, evaluar y valorar los posibles riesgos que se puedan ocasionar por no realizar las auditorias
medicas a los servicios.

Plan de Accin

1. Se tiene establecido el programa de auditoria mdica 2015, el cual ser enviado a la Subgerencia Cientifica para su aprobacin.
2. Se har seguimiento semestralmente al cronograma (Junio y Diciembre)
3. Gestionar los resgos de proceso de auditora medica, incluyendo los riesgos de perdida de documentos de auditoria medica, no
cumplimiento de los trminos de ley para la respuestas a los requerimientos, no cumplimiento del programa de auditoria por falta o no
reemplazo de mdicos auditores.

Fecha de remediacin

1. 15-May-2015;

Responsable

2. 30-May-2015:

3. 30-May-2015

de la remediacir Lder de Auditoria de Servicios

Se evidencian los siguientes informes realizados por Auditoria de Servicios, sin embargo no se observa seguimiento
recomendaciones
generadas a dichos informes dentro del Plan de Mejoramiento Institucional.
CasoISOcama 43
Saeulmi ento comoonentes incinerados

3 Observacin

Criterio

Gustavo Velasauez
Informe de adherencia a "1Ji;o~
Informe sezul miento al uso de filtros
Williaml;dntoGalinno

alas

IUr!1'i
Unil
IHos
Ginl
IUnil
Sen

1. Ley 100 Art 227. Control y evaluacin de calidad de servicio de salud. Es facultad del gobierno expedir normas relativas a la
organizacin
de un sistema obligatorio de garantra d calidad de la atencin de salud, incluyendo la auditora medica, de obligatorio
desarrollo en las entidades promotoras de salud, con el objeto de garantizar la adecuada calidad en la prestacin de los servicios. la
informacin ser de conocimiento publico.
2. Decreto 1011 Art 37 Proceso de auditoria en las instituciones prestadora de servicios de salud. Estas debern establecer un
programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad de salud
3. GMC-PR-160-006 Acciones correctivas, preventivas y de mejora, respecto al formato GMC-F0-160-019
Plan de Mejoramiento
Institucional.
4. Gura Bsicas para la implementacin de las pautas de Auditora 104 para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud.
Pg. 104. Seguimiento de los acuerdos formulados. El propsito de esta etapa es evaluar el impacto de las estrategias e
intervenciones realizadas y planear un nuevo ciclo de mejora. Una vez definido el mtodo de seguimiento a los compromisos
pactados, este debe ser implementando y ajustado con el aprendizaje de los equipos, durante la ejecucin del seguimiento. La forma
como esta etapa sea abordada es la que permitir que este tipo de iniciativas permanezca en el tiempo y que el esfuerzo no sea visto
en la organizacin como una actividad ms que no genera cambios. sino que por el contrario se convierte en un activo estratgico de
la institucin.
<)

Tipo de Observacin

Hallazgo

Recomendacin

Se recomienda identificar, analizar, evaluar y valorar los posibles riesgos que se puedan ocasionar
peridico a las recomendaciones producto de las auditorias medicas.

Plan de Accin

Se har seguimiento

Fecha de remediacin

30/05/2015

semestralmente

al cronograma

rl'J

por no realizar seguimiento

./

(Junio y Diciembre).

/'

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IResponsable

de la remediacinUder

de Auditora de Servicios

En el mapa de riesgos actualizado,

Servidos.

4 Observacin

no se evidencian

riesgos identificados

del proceso Gestin de Control Institucional

- Auditoria de

Criterio

GGD-FO-130--007 Mapa de 'Riesgos Institucional

Gua para la Administracin de Riesgos del Departamento Administrativo de la Gestin Pblica.
Decreto 1011 de 2006 por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud del Sistema
General de Seguridad Social en Salud.

Tipo de Observacin

Hallazgo

Recomendacin

Se recomienda documentar en el Mapa de Riesgos los riesgos ldentificados

proceso de Gestin de Control InstitucionalAuditora de Servicios.

Plan de Accin

Gestionar los riesgos de proceso de auditoria medica, incluyendo los riesgos de perdida de documentos de auditoria medica, no
cumplimiento de los trminos de ley para la respuestas a los requerimientos, no cumplimiento del programa de auditoria por falta o no
reemplazo de mdicos auditores.

Fecha de remediacin

30/05/2015

Responsable

Lder de Auditoria de Servicios

de la remediaci

Los siguientes firman en seal de revisin, compromiso

que puedan afectar la consecucin

de los objetivos del

y aprobacin de lo contenido en el acta:

r
Firma del Dueo del Proceso

__~~~~~_'~_- __~$~~ib~a~~~~~co(~

Los siguientes firman en seal de entrega de los resultados de la auditoria:

Firma de Auditores

Firma de Jefe OGPA