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Avaliao e Investigao Etiolgica do Atraso do Desenvolvimento Psicomotor / Dfice

Intelectual
Etiologic Evaluation and Investigation of Global Development Delay and Intellectual Disability

O atraso global do desenvolvimento psicomotor (AGDPM) e o dfice


intelectual (DI) definem-se de acordo com a idade do indivduo afetado
(inferior ou superior a 5 anos) e resultam de um funcionamento cognitivo subnormal com origem durante o perodo do desenvolvimento, como
consequncia de mltiplas causas, incluindo agresso perinatal ou erros
genticos, em cerca de metade dos casos. No mundo ocidental contam
com uma prevalncia de aproximadamente 3%, e tm um grande impacto na vida da pessoa afetada bem como respetiva famlia e sociedade.
O diagnstico etiolgico mantm-se desconhecido em cerca de 50-80%
da totalidade das situaes. Enquanto doena gentica heterognea,
para alm da sua variabilidade clnica pode ocorrer de forma espordica
ou ser familiar, compreendendo formas de transmisso autossmica dominante, recessiva ou ligada ao cromossoma X.
A avaliao e investigao etiolgica so orientadas pela histria clnica e familiar, e por um exame fsico cuidadoso, com especial ateno
ao exame dismorfolgico.
Neste trabalho, procedeu-se a uma reviso do ADPM/ DI, focando
o seu diagnstico clnico, causas genticas e respetiva investigao
etiolgica. O protocolo apresentado o seguido no servio de gentica
mdica, de acordo com os consensos internacionais.
Palavras-Chave: atraso do desenvolvimento psicomotor, dfice intelectual, diagnstico clnico, investigao etiolgica.

Developmental Delay (DD) and Intellectual Disability (ID), depending


on the affected individual being under or above five years-old, result
from environmental or genetic causes during the developmental period, that manifest as a subnormal functioning of intellectual abilities. In
western countries there is a prevalence of about 3%, with a great impact in the individuals, their families, as well as in the society. Etiologic
diagnosis remains unknown in about 65-80% of the cases. It is a clinically heterogeneous condition as it can be sporadic or familiar, encompassing an autosomal dominant, recessive or X-linked transmission.
Etiologic investigation emphasizes the importance of the clinical and
family history as well as the physical examination, with special care for
dysmorphologic evaluation.
The authors reviewed DD/ ID focusing not only on clinical diagnosis but
mostly on genetic causes and etiologic investigation. The protocol presented is followed by the Medical Genetics Department of Coimbras
Paediatrics Hospital, in accordance to the international consensus.

Keywords: development delay; intellectual disability; clinical diagnosis; etiologic Iinvestigation.

Introduo
O atraso global do desenvolvimento psicomotor (AGDPM) e o dfice
intelectual (DI), estabelecidos como incapacidades de incio precoce, resultam de um funcionamento intelectual subnormal com origem durante
o perodo de desenvolvimento como consequncia de mltiplas causas,
incluindo agresso perinatal ou erros genticos. Estes distrbios do neurodesenvolvimento tm uma prevalncia de aproximadamente 3% no
mundo ocidental, variando consoante a gravidade (avaliado em termos
de quociente de inteligncia (QI), 2,5% para um QI <70 e 0,5% para um
QI <50). Esta patologia constitui um problema de sade no resolvido
com um grande impacto socioeconmico, bem como na vida da pessoa
afetada e respetiva famlia.(1, 2) Para alm do custo financeiro inerente
problemtica h ainda o impacto emocional e social na vida familiar
pais e irmos sujeitos a um stress crnico tanto pela estigmatizao
social, como pela dependncia constante a longo prazo e necessidade
de adaptao a uma realidade diferente da imaginada.(3)
Estudos populacionais revelam um predomnio do sexo masculino,
principalmente devido ao grande nmero de casos de dfice intelectual ligado ao cromossoma X.

Em pediatria, o AGDPM a segunda causa mais comum de perturbao


neurolgica, logo a seguir epilepsia. O termo AGDPM comummente
reservado criana com idade inferior ou igual a cinco anos e o termo
DI usado a partir da idade escolar. A criana com AGDPM aquela que
apresenta atraso em alcanar os marcos do desenvolvimento, face ao
esperado para a idade cronolgica, em duas ou mais reas do desenvolvimento. A persistncia do atraso ao longo do tempo preditivo de um
DI. Noutros casos, o AGDPM pode ser ligeiro e transitrio.
Os critrios diagnsticos de DI definidos pela DSM IV da Academia
Americana de Psiquiatria (5) e sustentados pela Organizao Mundial
de Sade (OMS), implicam um funcionamento intelectual significativamente abaixo da mdia, avaliado num teste psicomtrico individualizado e padronizado para o grupo cultural, associado a dfice ou
incapacidade no funcionamento adaptativo.
A grande variabilidade entre a criana com aquisies normais e outra
com alteraes subtis mas com significado clnico, tornam o diagnstico etiolgico um desafio. No s devido ao grande espectro de causas
possveis, como tambm variabilidade de testes de investigao

(1) Servio de Gentica Mdica; (2) Centro de Desenvolvimento Lus Borges - Hospital Peditrico Carmona da Mota, CHUC EPE; (3) Faculdade de Medicina
da Universidade de Coimbra, Coimbra Portugal.
Correspondncia: Renata DOliveira - renata.ro@chc.min-saude.pt

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Abstract

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Resumo

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Renata Oliveira (1), Fidjy Roddrigues (1), Margarida Venncio (1,3),


Jorge M. Saraiva (1,3), Boavida Fernandes (2)

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diagnstica disponveis, com elevados custos.(4) A etiologia (excludos


causas ambientais) mantm-se desconhecida em cerca de 50-80%
dos casos, sendo uma doena gentica heterognea, com um fentipo varivel desde ligeiro a grave, isolado ou como parte de uma sndrome, com um padro de hereditariedade igualmente diverso (casos
espordicos ou familiares, autossmico dominante, recessivo, ligado
ao cromossoma X e ainda, o correspondente a alteraes cromossmicas). A deciso de investigar uma criana (ou adulto) com AGDPM
ou DI implicar uma escolha criteriosa e a compreenso da utilidade
de cada teste. O conhecimento da causa do AGDPM/ DI importante
para uma orientao clnica adequada, para o prognstico, e para um
aconselhamento gentico apropriado famlia. No mundo ocidental,
esta patologia o motivo mais frequente para referenciao a uma
consulta de gentica.
Neste trabalho procedeu-se a uma reviso do AGDPM/ DI de causa
desconhecida, com particular destaque ao diagnstico clnico, causas
genticas e respetiva investigao etiolgica.

1 Critrios de Diagnstico
Do ponto de vista clnico, o AGDPM caracteriza-se por um atraso significativo em dois ou mais domnios do desenvolvimento infantil, sendo
o seu diagnstico um processo que implica mltiplas avaliaes ao
longo do tempo.
O DI, previamente denominado por Atraso Mental, tem os seus critrios de diagnstico atualmente definidos pela DSM IV (Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders 4th Ed.) Intellectual Developmental Disorder Mental Retardation.(5) Este termo, Atraso Mental,
encontra-se em desuso, apresentando os futuros critrios da DSM V Intellectual Developmental Disorder uma nova nomenclatura, Intellectual Disability/ Dfice Intelectual, de acordo com a terminologia MeSH
(Medical Subject Headings), implicando no s um dfice cognitivo
como tambm funcional.(5)
Os critrios de DI da DSM IV contemplam trs itens (abaixo indicados
por A, B, C) e assentam no grau de gravidade e na incapacidade intelectual revelada pelos valores de QI
Tabela 1 Quadro resumo da Classificao AGDPM e DI
(de acordo com os critrios da DSM-IV)

AGDPM

Atraso em dois ou mais domnios do


desenvolvimento infantil.

Atraso Mental Ligeiro

QI 5055 at 70

Atraso Mental Moderado

QI 3540 at 5055

Atraso Mental Grave

QI 2025 at 3540

Atraso Mental Profundo

QI abaixo 20-25

A Funcionamento intelectual significativamente abaixo da mdia: valor de QI igual ou inferior a 70, num teste individual de avaliao
de inteligncia.
B Dfice ou incapacidade no funcionamento adaptativo (com nvel
abaixo da mdia do esperado para a sua idade cronolgica e grupo
cultural), em pelo menos duas das seguintes reas: comunicao,
autonomia, socializao / relao interpessoal, uso de recursos
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da comunidade, atividades domsticas, capacidades acadmicas,


trabalho, sade, prazer e segurana.
C Idade de incio antes dos 18 anos.
Os novos critrios do DSM V para a Perturbao do Desenvolvimento Intelectual no baseiam a codificao no nvel de QI. Incluem trs
critrios diagnsticos, mas a definio dos graus de gravidade ainda
est em discusso. Focam igualmente dificuldades nas capacidades
mentais superiores (raciocnio, resoluo de problemas, pensamento
abstrato, com QI dois ou mais desvios-padro abaixo da mdia para
a idade e grupo cultural, o que corresponde a um valor inferior ou igual
a 70) e uma incapacidade de funcionamento global / comportamento
adaptativo desempenho das atividades de vida diria. Destaca a idade de incio durante o perodo de desenvolvimento.

1.1. O
 s testes de avaliao do desenvolvimento / testes
psicomtricos

Para diagnosticar e avaliar a gravidade do ADPM assim como o DI, os


psiclogos recorrem a determinados instrumentos utilizados na rea
do desenvolvimento infantil:
1.1.1. Schedule of Growing Skills II (SGS II) Escala de Avaliao de
Competncias no Desenvolvimento Infantil
Esta escala identifica o nvel de desenvolvimento da criana (em meses)
em 10 reas (controlo postural passivo, controlo postural ativo, locomoo, manipulao, viso, audio e linguagem, fala e linguagem, interao social, autonomia pessoal e cognio), permitindo traar um perfil de
desenvolvimento com reas fortes e fracas. Apesar de se tratar essencialmente, de uma escala de rastreio aplicada entre os 0 e os 5 anos de
idade, torna-se um instrumento de fcil administrao e de grande utilidade prtica para quem avalia e intervm com crianas pr-escolares.
1.1.2. Escala de Desenvolvimento Ruth Griffiths
Esta escala avalia o nvel de desenvolvimento psicomotor em diferentes
subescalas dos 0 aos 8 anos de idade (Locomoo, Pessoal-Social, Audio e Linguagem, Coordenao Olho-Mo, Realizao e Raciocnio-Prtico). Os resultados obtidos das avaliaes facultam as Idades Mentais e Quocientes das Subescalas e um Quociente Geral. Os quocientes
das subescalas podem ser convertidos em percentis permitindo expressar o desempenho da criana relativamente populao em geral.

1.1.3. Escalas de Inteligncia de Wechsler


Estas so a principal referncia e as mais utilizadas como medida de
inteligncia. Elas avaliam um leque diversificado de aptides mentais,
que refletem o funcionamento intelectual global em idade pr-escolar
e primria (WPPSI-R), em crianas (WISC-III) e em adultos (WAIS-III).
Estas escalas fornecem um Quociente Intelectual Verbal (QIV), Quociente Intelectual de Realizao (QIR) e Quociente Intelectual Escala
Completa (QI EC). As distribuies dos QIs apresentam uma mdia de
100 e um desvio-padro de 15. Um QI de 100 representa um desempenho mdio de um sujeito para uma determinada idade.

A etiologia, tal como definida por Schaefer e Bodensteiner em 1992(6),


o diagnstico especfico que pode ser traduzido em informao clnica til para a famlia, como informao sobre o prognstico, riscos de
recorrncia e teraputicas disponveis. As causas do AGDPM podem
ser vrias, desde complicaes pr e perinatais (infees, prematuridade, complicaes obsttricas), pobreza e nvel sociocultural baixo,
outros fatores ambientais como a exposio a teratogneos durante a
vida intrauterina (sendo o lcool o mais frequente) e causas genticas.
Excludas as causas no genticas (com uma contribuio importante de cerca de 20-40%), algumas das quais podem ser prevenidas,
a maioria das situaes de AGDPM/ DI tem uma origem gentica.
Esta tanto pode resultar de anomalias cromossmicas (micro ou submicroscpicas) como ser uma doena monognica com transmisso
Mendeliana, podendo ento variar numa escala ampla de resoluo,
isto , desde alteraes citogenticas, mutaes pontuais, at mesmo
alteraes epigenticas.(3)
O AGDPM/ DI ligeiro tem frequentemente uma caracterstica multifatorial
encontrando-se bastante relacionado com grupos sociais mais desfavorecidos, contando tambm com uma contribuio gentica a maioria
por pequenas duplicaes e delees cromossmicas que aumentam o
risco de suscetibilidade de doena.(7) Ainda assim, a sua causa permanece desconhecida em cerca de 70% dos casos.(2) As formas moderadas,
profundas e graves manifestam uma distribuio mais uniforme e transversal aos grupos sociais, encontrando-se associadas a graves defeitos
genticos (cromossmicos ou moleculares), sendo mais provvel obter a
confirmao de um diagnstico, em cerca de 50% dos casos.(7)
Anomalias cromossmicas
As alteraes citogenticas microscpicas (visveis no caritipo), numricas (aneuplodias) ou estruturais (delees, duplicaes, rearranjos equilibrados) so responsveis por cerca de 15% dos casos de AGDPM/ DI, moderado a profundo, sindrmicos.(7) Igualmente, concorrem
microdelees recorrentes (alteraes suficientemente grandes para
serem observadas ao microscpio, a maioria pela tcnica FISH, Fluorescence in situ Hybridization), que podem ser causa de sndromes
bem reconhecidos como o de Deleo do 22q11 (DiGeorge / Velo-cardio-facial), Prader-Willi, Angelman, Smith-Magenis, Sotos, entre

Formas Autossmicas Dominantes e Recessivas


Mutaes pontuais, pequenas inseres ou delees so responsveis por vrias situaes autossmicas. As formas autossmicas dominantes de DI (Autosomic Dominant Intelectual Disability, ADID) grave, geralmente devem-se a mutaes de novo (devido a uma menor
taxa de reproduo).
H sndromes ADID bem conhecidos e definidos, como a Neurofibromatose tipo 1, Esclerose Tuberosa e Distrofia Miotnica, com dificuldades cognitivas em variados graus. Quanto forma no-sindrmica,
pouco ainda se conhece, mas vrios so os casos idiopticos em que
tm sido detetadas CNVs de novo causadoras de doena.(7)
A forma hereditria autossmica recessiva de DI (Autosomic Recessive.Intelectual Disability, ARID) assumida como responsvel por
um grande nmero de casos ainda que, comparativamente s formas
XLID, muito esteja por descobrir. Sabe-se que a consanguinidade
um reconhecido fator de risco para o AGDPM/ DI, e muitos dos genes estudados at agora interferem no processo de sinapse ou so
especficos para funcionamento dos neurnios.(1) Um grande e conhecido grupo destas doenas, responsvel por cerca de 1% dos DI nosindrmicos em caucasianos, o das doenas hereditrias do metabolismo. Estas tm um fentipo muito varivel, cuja apresentao vai
desde encefalopatia ou outros sinais neurolgicos, descompensaes
episdicas, organomegalias, achados em neuroimagiologia, ou suspeitada apenas pela histria familiar (consanguinidade, outros filhos
com morte inexplicada). Tambm existem algumas formas ligadas ao
X, como o dfice do transportador da creatina.(7) Este grupo de doenas,
7

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2 . Causas Genticas de AGDPM/ DI

outros. As delees subtelomricas encontram-se em cerca de 2% dos


doentes com AGDPM/ DI idioptico. As anomalias citogenticas submicroscpicas (no observveis ao microscpio) sejam microdelees
ou microduplicaes, so detetadas por tcnicas de alta resoluo,
como o array CGH (Comparative Genomic Hybrydization). Esta uma
tcnica capaz de detetar desequilbrios do genoma (utilizando ADN),
consistindo em pequenas alteraes do nmero de cpias (copy number variants, CNVs). Hoje sabe-se que estas CNVs so causa fundamental de muitas formas especficas de DI bem como de outras
doenas genticas. Este mtodo tem uma taxa de deteo diagnstica
em cerca de 10-15% dos AGDPM/ DI.(3, 7, 9)
Formas ligadas ao cromossoma X, X-Linked Intellectual Disability
(XLID).
Desde cedo se percebeu que o sexo masculino era o mais afetado
por esta doena. A forma de AGDPM/ DI, moderado a grave, ligada
ao cromossoma X a causa mais frequente no sexo masculino. Atualmente acredita-se que cerca de 10% de todos os casos de dificuldades
cognitivas precoces sejam XLID.(7, 9) Este um grupo heterogneo de
patologia dividindo-se tambm em sindrmico e no sindrmico. Uma
patologia a ter em conta a sndrome do X-Frgil, afetando cerca de
2% dos indivduos com AGDPM/ DI a principal causa hereditria de
DI (com uma prevalncia de 1:2500 entre sexo feminino e masculino)
e a forma mais frequente ligada ao cromossoma X nos indivduos do
sexo masculino. So conhecidos mais de 100 genes responsveis por
formas XLID no sindrmicas, tendo sido identificadas mutaes em
cerca de 70. Por sua vez, foram encontradas CNVs em cerca de 10%
das famlias com XLID.(7)

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1.1.4. Escala de Comportamento Adaptativo Vineland


Esta escala avalia as competncias cognitivas, sociais e prticas adquiridas pela pessoa para corresponder s exigncias da vida quotidiana. Esta escala uma entrevista semiestruturada aplicada aos
pais/ cuidadores para crianas entre os 0 e os 18 anos de idade (com
ou sem deficincia global). A escala mede o Comportamento Adaptativo em 4 domnios: Comunicao (recetiva, expressiva e escrita),
Autonomia (pessoal, domstica, comunidade), Socializao (relaes
interpessoais, jogos e lazer) e Motricidade (global e fina). Para cada
domnio e subdomnios possvel obter uma idade equivalente. Os
resultados podem ainda ser traduzidos em termos de percentis e de
desvio padro. Esta escala em conjunto com uma avaliao cognitiva
ir ajudar a definir o diagnstico de Dfice Intelectual.

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tambm responsvel por quadros sindrmicos, os quais no so alvo


deste trabalho. O facto de algumas doenas deste grupo ter tratamento ainda que sintomtico, reala a importncia do seu diagnstico.

Defeitos de epigentica

Tabela 2 Quadro resumo agrupando alguns exemplos conhecidos de


doenas de causas gentica de acordo com o tipo de hereditariedade

Hereditariedade Mendeliana

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O termo epigentica refere-se a todas as mudanas funcionais, reversveis e herdveis, no genoma sem alterar a sequncia do ADN, estando
relacionada com toda a atividade reguladora do genoma sem envolver
mudanas no cdigo gentico. Mecanismos epigenticos (por exemplo,
erros de metilao do ADN) interferem na regulao da expresso dos
genes atravs da modulao da cromatina. Cada vez mais so identificados genes com mutaes que resultam em erros epigenticos com
influncia em mecanismos que contribuem para o DI.(10) So exemplo
os sndromes de Prader-Willi, Angelman e Beckwith-Wiedemann, como
acima referido, que tambm podem ter a sua origem em erros genticos.

Hereditariedade No-Mendeliana

Autossmica Dominante

Cromossomopatias

Esclerose Tuberosa

Sndrome de Down (Trissomia 21)

Neurofibromatose tipo 1

Sndrome de Pallister-Killian (tetrassomia


12p)

Distrofia Miotnica

Sndrome deleo 5p (Sndrome do Cri-du-Chat)

Autossmica Recessiva

Cromossomopatias sndromes microdeleo

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Ataxia telangiectasia

Deleo do 22q11 (Sndrome de DiGeorge/


Velocardiofacial)

Vrias doenas hereditrias do Metabolismo

Sndrome de Smith-Magenis

Ligada-Cromossoma X

Sndrome de Sotos*

Sndrome do X-Frgil

Defeitos de Epigentica

Sndrome de Rett

Sndrome de Angelman

Distrofia Muscular de Duchenne

Sndrome de Prader-Willi
Sndrome de Beckwith-Wiedeman

* Cerca de 80-90% dos casos na populao ocidental tm origem em mutaes no gene NSD1.

3. Abordagem Diagnstica
Para a famlia de uma criana com AGDPM/ DI um diagnstico pode
contribuir para o restabelecimento do sentimento de controlo. Resposta a
perguntas como Qual a causa?, Porqu aconteceu?, Que complicaes mdicas?, O que esperar?, Poder acontecer novamente?,
Como prevenir numa futura gravidez?, Como aprender mais?, Que
apoios existem?, poder ser obtida. Assim, um diagnstico etiolgico tem
implicaes no risco de recorrncia, acompanhamento, teraputicas a instituir, antecipao de problemas e prognstico da situao.
Uma avaliao clnica otimizada implica uma boa histria clnica (com
informao pr e ps-natal), uma histria familiar com a construo do
heredograma (com pelo menos trs geraes), um exame fsico e neurolgico completo, focando e valorizando a avaliao de anomalias minor
(como dismorfismos) e de sinais comportamentais ou neurolgicos que
permitam ao clnico o reconhecimento de um sndrome ou diagnstico.(8)

a) Histria Familiar e Clnica

Heredograma com trs geraes, questionando sobre consanguinidade e focando principal ateno em atrasos do desenvolvimento, dfices cognitivos, doena psiquitrica, malformaes congnitas, abortamentos espontneos, nados-mortos e mortes precoces.
b) Exame de Fsico (incluindo observao de sinais dismrficos)
O exame dismorfolgico, realizado por um geneticista experiente, juntamente com a histria clnica pode fazer diagnstico em cerca de 1/3
dos casos, pode ser orientador para a realizao de estudos adicionais, contribuindo para o diagnstico noutro 1/3. Pode ento, contribuir
ou ser essencial para o diagnstico na maioria dos casos. (8)
c) Exames complementares de Diagnstico

A investigao laboratorial per se, contribui para o diagnstico em


aproximadamente 1/3 dos casos de AGDPM/ DI de causa previamente
desconhecida.
Sempre que possvel, perante uma hiptese de diagnstico, dever
ser realizada a respetiva confirmao etiolgica (citogentica, molecular, bioqumica ou enzimtica).
A investigao gentica do AGDPM/ DI, com ou sem dismorfismos, compreendia uma anlise dos cromossomas em sangue perifrico (caritipo). Nos ltimos 50 anos vrios estudos evidenciaram que alteraes
cromossmicas esto frequentemente associadas a todos os tipos de
DI, tanto mais quanto maior o nmero de outras anomalias (> 6 minor).(8)
O exame de primeira linha usado atualmente na avaliao diagnstica
de indivduos com AGDPM/ DI ligeiro a grave, com ou sem dismorfismos, sindrmico ou no-sindrmico, sem hiptese diagnstica, o
aCGH, por ser o teste gentico com maior alcance diagnstico nestas
situaes clnicas. Como referido anteriormente esta anlise deteta
CNVs, sendo determinadas pela diferena na intensidade dos padres
de hibridizao entre o ADN do doente e um controlo do mesmo sexo.
Porm, esta tcnica tem limitaes, pois tem pouca capacidade para
detetar alteraes genticas como inverses, inseres equilibradas,
translocaes recprocas, poliploidias e mosaicismos de baixo grau
(inferiores a 20%), rearranjos em sequncias repetitivas e mutaes
pontuais. A sua interpretao ainda um desafio, tanto para o geneticista clnico como para o molecular. No aconselhamento gentico, o
probando enfrenta-se muitas vezes com decises reprodutivas difceis.
O caritipo permanece o exame de primeira linha para situaes cuja
histria familiar identifique abortamentos mltiplos, ou na presena de
uma hiptese de diagnstico detetvel por esta anlise.
Na presena de micro ou macrocefalia ou alteraes neurolgicas,
dever ser ponderada uma ressonncia magntica cerebral (RM-ce),
sempre que possvel com espectroscopia. Malformaes cerebrais
so encontradas com frequncia nestes doentes (cerca de 30%), e
ainda que importantes pistas diagnsticas, s levam a um desfecho
em at 4% dos casos.(8)
Perante um doente com ou sem dismorfismos, sem anomalias estruturais nem microcefalia, rapaz ou rapariga, cujo aCGH no tenha evidenciado qualquer alterao cromossmica, deve ser ponderado o estudo
molecular do sndrome do X-Frgil. Esta anlise dever ser levada a
cabo antes do aCGH em casos onde haja dismorfimos compatveis
com este sndrome e o DI seja ligeiro.
Uma investigao metablica permite um diagnstico em cerca de
1-2% dos casos. Esta dever ser aplicada de forma seletiva, criteriosa

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Figura 1

e direcionada ao grupo de doenas em suspeita, sempre com base na


histria clnica e exame fsico.
Perante a identificao de um diagnstico etiolgico, efetuado o
aconselhamento gentico, fornecida informao adequada famlia
e providenciado um acompanhamento mdico com vista a promoo
de sade daquele indivduo. Quando relevante e pretendido realiza-se
uma avaliao a outros membros da famlia.
Aps uma investigao etiolgica exaustiva e orientada, e na ausncia
de um diagnstico etiolgico, realiza-se um aconselhamento gentico
com base em dados empricos, mantm-se uma vigilncia mdica e
solicita-se uma reavaliao num perodo pr-determinado, aguardando ou pela evoluo do quadro clnico ou pelo aparecimento de novas
tcnicas de investigao gentica. De referir, que j esto em prtica
tcnicas de sequenciao de nova gerao, nomeadamente a sequenciao do exoma (1% do genoma que contm informao codificante de
protena). Esta tcnica, em incio no campo do diagnstico do AGDPM/
DI sem diagnstico (efetuada apenas num laboratrio europeu), projeta-se como uma nova esperana no s para o diagnstico de doenas
presumivelmente mendelianas, mas tambm para variantes genticas
raras de doenas comuns e mutaes somticas em cancros.(13)
Na figura 1, encontra-se o protocolo de investigao do AGDPM/ DI
aplicado no Servio de Gentica Mdica do Hospital Peditrico Carmona da Mota, em consenso com as orientaes mundiais.(12)

Concluso
O AGDPM/ DI, definido de acordo com a idade cronolgica do indivduo e classificado de acordo com avaliaes com testes psicomtricos,
tem uma prevalncia de aproximadamente 3%, e um grande impacto
na vida da pessoa afetada bem como respetiva famlia e sociedade.
Esta condio clnica tem mltiplas causas etiolgicas, na sua maioria
de causa gentica.
A gentica do AGDPM/ DI tem sido difcil de desvendar e a sua principal razo reside na sua extensa heterogeneidade gentica e fenotpica. Famlias com mltiplos indivduos afetados so raras, seja porque
muitos casos so espordicos, causados por mutaes de novo ou
porque ocorre uma limitao deliberada no tamanho da famlia aps
nascimento de uma criana com problemas.(3)
Cada vez mais, a anlise cromossmica submicroscpica (aCGH) solicitada na investigao diagnstica de doentes com AGDPM/ DI, Perturbao do Espectro do Autismo e anomalias congnitas mltiplas de causa
desconhecida, deixando ainda muitas situaes de difcil interpretao. O
conhecimento da origem do problema pode ser confortante para a famlia,
permitir uma antecipao e tratamento das situaes clnicas associadas,
assim como facilitar o aconselhamento gentico adequado.(8, 3)
Apesar do protocolo apresentado ser o mais consensual e orientador
na investigao etiolgica nestes doentes, tal como em muitas outras
situaes em medicina no ser aplicvel a todos. Cada caso um
caso e por vezes necessrio adaptar a norma de orientao diagnstica em benefcio do doente ou da famlia.

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