BAB III

LAPORAN KASUS
2.1. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Tn.S

Jenis kelamin

: Laki-laki

Tempat, Tgl Lahir

: Pasuruan, 1 Januari 1963

Usia

: 52 tahun

Pekerjaan

: Kuli

Alamat

: Dsn. Gembyang RT 2 RW 3 Ds. Sungi Kulon Kec. Pohjentrek

Agama

: Islam

Status

: Sudah Menikah

Tanggal MRS

: 31 April 2015

No.Med-Reg

: 26-34-70

Ruangan

: Zal Penyakit Dalam I1

2.2. ANAMNESIS
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 2 juni 2015, pukul 14.00 WIB
Keluhan Utama : Muntah darah
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh muntah darah sejak 2 hari. Muntah pertama saat pagi sebelum
berangkata kerja 1 kali darah segar bercampur makanan. Malamnya pasien muntah darah 3x,
darah berwarna gelap bercampur makanan. Sebelum dibawa ke rumah sakit pasien sempat
muntah lagi 2 kali. Pasien juga merasa sering merasa mual-mual 1 minggu. Pasien juga
mengeluhkan kepala terasa bliyur-bliyur. Pasien mengatakan BAB hitam 2-3 kali sehari
16

sebelum masuk rumah sakit. BAB hitam seperti petis. Pasien juga mengeluhkan terkadang
sering nyeri pada bagian ulu hatinya. Pasien mengatakan nafsu makan tidak mrnurun dan
merasa tidak berat badannya juga menurun. Pasien mengatakan terkadang sering merasa
letih. Pasien juga menyangkal demam sebelumnya. Pasien mengatakan riwayat sering
mengkonsumsi jamu pegal linu 3 5 kali dalam seminggu dan sudah sejak kurang lebih 35
tahun. Pasien menyangkal tidak pernah mengkonsumsi alkohol. Pasien mengatakan sering
mengkonsumsi ikan laut, tahu tempe dan nasi namun jarang mengkonsumsi sayur-sayuran.
Pasien mengatakan merokok kurang lebih 35 tahun namun sekarang dikurangi.
Riwayat penyakit dahulu
Pasien tidak mempunyai riwayat sakit seperti ini sebelumnya. Pasien tidak
mempunyai riwayat penyakit hati atau kuning, TBC paru, kencing manis, sakit ginjal, sakit
jantung, darah tinggi, dan alergi. Pasien juga meyangkal mempunyai riwayat pendarahan,
kelainan darah, penggunaan jarum suntik, maupun transfusi.
Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti ini
Riwayat Psikososial Ekonomi dan Lingkungan
Pasien tinggal serumah dengan istri, anak laki-laki, menantu dan 1 cucu. Hubungan
antar anggota keluarga baik. Pasien bekerja sebagai kuli angkut, dan istrinya berjualan di
pasar. Biaya pengobatan dengan BPJS. Kesan sosial ekonomi kurang.
2.3. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Fisik dilakukan pada tanggal 2 Juni 2015, pukul 14.00 WIB
Keadaan umum

: tampak lemas

Kesadaran

: komposmentis, GCS E4M6V5

TV

: 120/70 mmHg (berbaring)

:T
N
RR

:84x/menit, reguler, Isi dan tegangan cukup

: 18 x / menit, reguler

Suhu : 36,8C (aksiler)

BB: 55 Kg

TB: 165 cm

BMI : 20,20 kg/m2 (normal 18,5-24,9kg/m2)

Kepala

: bentuk mesosefal, rambut hitam, turgor dahi cukup

Kulit

: pucat (-), sianosis (-), ikterik (-), hiperpigmentasi (-), petekie (-),
ekimosis (-)
17

Mata

: konjungtiva palpebra pucat (+/+). sklera ikterik (-/-), kornea

jernih, pupil isokor, reflek cahaya (+/+), sekret (-/-), xanthelasma
(-), exophthalmus (-/-)

Hidung

: deformitas (-), deviasi septum (-), sekret (-/-), nafas cuping hidung (-)

Telinga

: deformitas (-), sekret (-/-), odem (-/-), nyeri ketok mastoid (-)

Mulut

: bibir pucat(-),sianosis (-), stomatitis angularis (-), oral thrush (-),

faring hiperemis (-), atrofi papil lidah (-), hipertrofi gingival (-)

Leher

: JVP R-2 cmH20, hepatojugular refluks (-), deviasi trachea (-) ,

kelenjar getah bening leher dan kelenjar tiroid tidak teraba
membesar.

Dada

: bentuk normal, emfisematus (-), sela iga tidak melebar, retraksi

intercosta dan supraclavicula (-), nyeri tekan sternum (-), spider nevi
(-), ginekomasti (-), bulu ketiak (+/+)

Jantung
Inspeksi

: iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: iktus kordis teraba di ICS V 2 cm medial linea midclavikula sinistra,

kuat angkat, tidak melebar, pulsasi parasternal tidak ada, pulsasi
epigastrial tidak ada, sternal lift tidak ada, thrill tidak ada

Perkusi

: Batas kanan jantung ICS IV linea parasternalis dextra

Batas kiri jantung ICS IV 2 cm medial linea midclavicularis sinistra
Batas pinggang jantung ICS III linea sternalis sinistra

Auskultasi

: HR 87x/menit, reguler
Bunyi jantung I-II : tunggal; murmur (-), gallop (-).

Paru-paru (depan-belakang)
Inspeksi

: simetris statis dinamis, sela iga melebar (-), retraksi sela iga (-)

Palpasi

: fremitus raba dan suara paru kanan sama dengan kiri

Perkusi

: sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi

: suara nafas vesicular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen
Inspeksi

: cembung,venektasi (-), kelainan kulit (-)

Auskultasi

: bising usus normal, bruit aorta abdominalis (-)

Perkusi

: Area troube timpani, abdomen timpani

18

Palpasi

Supel, hepar tak teraba, lien tidak teraba nyeri tekan epigastrium

(-) Pulsasi Aorta Abdominalis tdk teraba, pulsasi aorta abdominalis tak teraba
Daerah perianal tidak dievaluasi
Ekstremitas :

Superior

Inferior

- Edema

-/-

-/-

- Sianosis

-/-

-/-

- Pucat

-/-

-/-

- Motorik

5/5

5/5

- Sensorik

+/+

+/+

- Perabaan dingin

-/-

-/-

- Hiperpigmentasi

-/-

-/-

- Palmar eritema

+/+

-/-

- White nail

-/-

-/-

Didapatkan adanya tato pada lengan kanan belakang

19

10/3/2015

Nilai Normal
/satuan

WBC

9,8x103

4,3-10,5 x103

LYM

1,4x103

1,2-3,4 x103
2.4.

MID

1,8x103

0,1-0,6 x 103

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
2.4.1

GRA

1,4x103

1,4-6,5 x 103

LABORATO
RIUM

DARAH RUTIN
DAN KIMIA KLINIK
LYM %

18,3,0%

20,5-51,1 %

MID %

19,8%

1,7-9,3 %

GRA %

61,9%

42,2-75,2%

RBC

1,67x106

4,00-6,00 x 106

HGB

4,86 g/dL

11,0-16,0 g/dL

HCT

38,2%

35,0-60,0%

MCV

94,3 fL

80,0-99,0 fL

MCH

29,3 pg

27,0-31,0 pg

MCHC

31,2 g/dL

33,0-37,0 g/dL

RDW

14,4 %

11,6-13,7%

PLT

367x103

150-450 x 103

MPV

7,9 fL

7,8-11,0 fL

PCT

0,417%

20

0,100-0,600%

21

2.4.2. EKG

EKG : Normal
2.4.3. FOTO THORAX

Cor : Besar dan bentuk normal

Pulmo : Tidak tampak kelainan
Kedua sinus costophrenicus tajam
Kesimpulan : Foto thorax normal
1. MelenaHematemesis

22

Assesment : - Non variceal Peptic Ulcer Bleeding/ Gastritis Erosiva

- Variceal Ruptur Varises esophagus (Gangguan hati terutama
Sirosis Hepatis)
Planning Diagnosis : USG abdomen, endoskopi
Terapi :
-

Pasang NGT

Gastric Lavage / 8 jam, Diet cair bila jernih 3 kali

IVFD NS 20 tpm

Inj. Omeprazole 2x40 mg/hari

Monitoring : VS, BAB dan hasil DL

Edukasi :Jangan makan dulu selama BAB masih hitam seperti petis dan masih muntah
hitam.

23

Follow Up
Tgl
S
11/3 BAB Hitam (+)

O
GCS : 456

A
1.Hematemesis

P
Pdx :

Muntah Hitam (+)

T: 130/80 mmHG

Melena

USG Abd, Endoskopi, DL,

Sesak nafas dan

N: 84x/m

- Variceal

FH

perut membesar.

RR :22x/m

esofagus

Seluruh badan masih

Ikterik (+)

-Non Variceal

Ptx:

kuning. Pasien

Sklera ikterik (+)

(PUD/Gastritis

- NGT

merasa lemas dan

Abd :

erosiva)

- Gastric Lavage/ 8 jam,

tidak nafsu makan

Cembung, Venektasi

diet cair bila jernih 3x

(+), area troube

2. Hepatomegali

- IVFD D10

pekak, shiffting

- Sirosis Hepatis

- Bolus Somatostatin 250

dullnes (+), liver

Degenerasi

mcg

span 17cm, hepar

Maligna

-Inj Omeprazole 80 mg

teraba membesar,

- NAFLD

-Inj Ceftri 2 x 1

lien teraba

-Wilson disease

- Inj Metoclopramide 3 x1

membesar Schuffner

-Metastase

- Inj Traneksamat 3 x 1

II, Nyeri tekan perut

Inj Vit K 3x1

kanan, epigastrium

3. Asites

dan kiri

- Eksudat

PO:

- Transudat

Sucralfat 3 x CI

NGT : masih merah

Laxadyne 3 x CI
4. Hipoglikemia

Sistenol 3x1 prn

GCS : 456

dt. Low intake

1. HM

Spironolacton 100 mg
Pdx :

Berak hitam 1x

T : 120/80 mmHg

- Variceal

Endoskopi

sedikit saja

N : 88x/m

- Non Variceal

Masih mual dan

RR : 24x/m

tidak nafsu makan

NGT Jernih

2. Sirosis

USG Abd : (+)

Hepatis

Sirosis
GCS : 456

Tetap

12/3 Muntah Hitam (-)

13/3 BAB Hitam (-)

Tx Lanjut

Sudah merasa lebih

T : 130/90 mmHg

enak an

N : 88x/m

Inj Traneksamat Stop

Tx Tetap
Diet lunak rendah garam

24

RR : 22x/m

1700 kkal, 50 g protein

Propanolol 3 x 40 mg

25

BAB IV
PEMBAHASAN
1.1 Alur Pikir dan Keterkaitan Masalah
Seorang pria, 52 tahun dengan BAB hitam, Muntah darah hitam, Nyeri perut bagian kanan,kiri
dan ulu hati, Sesak nafas, Perut semakin membesar dan sebah setelah makan, Penurunan berat
badan karena nafsu makan menurun, Pusing, BAK seperti air teh.Riwayat minum jamu pegal
linu. Riwayat makan, makanan berlemak, Ikterik, Venektasi, Palmar eritema, Hepar teraba
membesar,

Spleenomegali,

Asites,

Trombositosis,

Hipoalbumin,

Peningkatan

SGOT,

Peningkatan SGPT, Peningkatan Bilirubin Total, Peningkatan Bilirubin Direk, dan Hipoglikemi.

Hepatitis B/C/D

NAFLD

Wilson disease

Alkoholik

Sirosis Hepatis

Kegagalan Fungsi Hepar

Hipertensi Portal

Asites

Asites

Spleenomegali

Ikterik

Venektasi

Eritema Palmaris
Hematemesis
- Melena

Hipoalbumin

Sirosis Hepatis Degenerasi Maligna

26

Pecahnya
Varises
esofagus

1.2 Penyelesaian Masalah

Sirosis Hepatis adalah suatu keadaan patologis yang menggambarkan
stadium akhir fibrosis hepatik yang berlangsung progresif, ditandai dengan
distorsi dari arsitektur hepar dan pembentukan nodulus regeneratif. Gambaran ini
terjadi akibat nekrosis hepatoseluler, jaringan penunjang retikulin kolaps disertai
deposit jaringan ikat, distorsi jaringan vaskukar, dan regenerasi nodularis
parenkim hati.
Pada Laporan Kasus ini, Seorang pria 52 tahun di diagnosa dengan
Hematemesis Melena, Sirosis Hepatis dan Hipoglikemia berdasarkan dari data
anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium dan pemeriksaan penunjang.
Pada kasus ini, dari anamnesis di dapatkan , Pasien datang dengan keluhan
BAB hitam, Muntah darah hitam, Nyeri perut bagian kanan,kiri dan ulu
hati,.Merasa Sesak nafas akibat Perut yang semakin membesar dan terasa sebah
setelah makan, Mengalami Penurunan berat badan karena nafsu makan menurun,
Pusing, BAK seperti air teh. Riwayat minum jamu pegal linu. Riwayat makan,
makanan berlemak, dan tubuhnya menguning.
Pada pemeriksaan fisik di dapatkan adanya sklera ikterik yellowish, perut
cembung, terdapat venektasi, perkusi area troube pekak, shiffting dullnes (+),
liver span 17 cm, dan saat dilakukan palpasi terdapat pembesaran hepar dan lien
serta nyeri tekan di hampir semua lapang perut. Selain itu juga di dapatkan
adanya palmar eritema dan pada lengan atas kanan pasien di dapatkan tato.
Pada pemeriksaan Laboratorium di dapatkan peningkatan dari bilirubin
direk, bilirubin total, SGOT, SGPT, pemanjangan PT dan penurunan albumin,
HbsAg negatif serta kadar gula acak yang rendah yaitu 55mg/dl
Pada Pemeriksaan USG Abdomen di dapatkan adanya Sirosis Hepatis
Degenerasi maligna dan Asites dengan splenomegaly, sedangkan pada foto thorax
dan EKG di dapatkan normal.
Berdasarkan data anamnesis dan pemeriksaan laboratorium dan penunjang,
pasien ini mengarah pada kasus sirosis hati dimana terjadi Hematemesis Melena
akibat ruptur dari varises esofagus, untuk membuktikannya lebih pasti perlu
dilakukan pemeriksaan penunjang esofagogastroduodenoskopi (EGD), tetapi hal
ini dapat dilihat dari hasil USG abdomen tersebut dimana terdapat sirosis hati
degenrasi maligna selain itu juga di dapatkan adanya tanda fungsi kegagalan hati
27

seperti ikterik, asites dan palmar eritema, serta gejala hipertensi portal yaitu
varises esofagus, asites, pelebaran vena colateral, dan splenomegaly. Pada palpasi
di dapatkan adanya pembesaran hepar yang menandakan pada pasien ini telah
terjadi Hepatoma ( Sirosis Hepatis Degenerasi Maligna).
Pada pemeriksaan Laboratorium di dapatkan peningkatan dari bilirubin
direk, bilirubin total, SGOT, SGPT, pemanjangan PT dan penurunan albumin,
serta kadar gula acak yang rendah yaitu 55mg/dl
Penyebab pasti dari Sirosis Hepatis degenrasi maligna ini sendiri belum
jelas, namun apabila dilihat dari faktor resiko mungkin saja disebabkan oleh
infeksi hepatitis C dikarenakan pada tubuh pasien didapatkan adanya tatoo,
kemudian dapat di sebabkan oleh Non Alkoholik Fatty Liver Disease melihat
pada pola makan pasien yang sering makan-makanan berlemak yang
menyebabkan terjadinya perlemakan hati, atau mungkin di sebabkan oleh tumor
metastase dari tempat lain. Oleh karena itu, untuk menegakan secara pasti
diperlukan pemeriksaan lain seperti pemeriksaan Anti HCV atau Biopsi hati.
Pada pasien ini juga di diagnosa dengan hipoglikemi, hal ini dikarenakan
asupan makan pasien berkurang akibat terjadinya penurunan nafsu makan,
sehingga akibat dari low intake tersebut dapat menyebabkan hipoglikemi, serta
pada pasien keganasan sering terjadi hiperkatabolisme sehingga menyebabkannya
mudah mengalami hipoglikemi.
Penatalaksanaan Farmakologi pada kasus pasien ini adalah :

Pemberian infus D10

Pemasangan NGT kemudian gastric lavage/8 jam, evaluasi warnanya apa

dan diet cair bila warna jernih 3x

Pemberian octreotide/ somatostatin untuk menghentikan pendarahan

Pemberian sucralfat, H2 bloker, atau prokinetik serta anti vomiting agent

untuk mengatasi mual muntah

Pemberian asam traneksamat sebagai profilaksis perdarahan

Pemberian curcuma sebagai vitamin penambah nafsu makan

Pemberian Spironolakton 1 x100 mg untuk mengurangi asites

Pemberian Propanolol 2 x10 mg untuk menurunkan tekanan vena portal

28

Pemberian stistenol 3 x 500 mg untuk menurunkan demam (prn)

Pemberian bolus D40 2fl untuk koreksi hipoglikemi

Penatalaksanaan Non Farmakologi :

Bed rest

Diit Rendah garam (konsumsi garam 5,2 gram atau 90 mmol/hari)

Hindari alkohol, tidak boleh mengkonsumsi aspirin serta obat anti inflamasi
non steroid

Perbaiki pola makan

Edukasi pada keluarga mengenai penyakit pasien, serta komplikasi yang

terjadi yaitu hematemesis melena, ensefalopati hepatik, ascites permagna,
peritonitis bakterial spontan dan sindrom hepato renal.

1.3 Prognosa

Dubia ad Vitam : Dubia ad malam

Dubia ad Sanactionam : Dubia ad malam

Dubia ad Functionam : Dubia ad malam

29