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ANATOMA
NEFRONA: Es la unidad funcional. Conglomerado de capilares que resulta de la divisin de
la arteriola aferente que es el glomrulo.
El glomrulo est rodeado de una cpsula (Bowman) que tiene una luz interior que se
contina con la de los tbulos que se dividen en varios segmentos:
- Tubo contorneado proximal.
- Asa de Henle (ramas ascendentes y descendentes)
- Tubo contorneado distal
- Tubo colector que desagua en los clices.
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FISIOLOGA
La misin es segregar orina y tambin funciones endocrinas.
SECRECIN URINARIA
Se realiza para mantener constante la composicin del medio interno y adems para eliminar
productos de desecho del catabolismo.
La orina es el resultado final de :
- Filtrado glomerular.
- Reabsorcin tubular.
- Secrecin tubular.
FILTRADO GLOMERULAR: La sangre que circula por los capilares va a ser filtrada a travs
de la membrana de la pared que separa la luz de los capilares de la luz de la cpsula de
Bowman. Esto es posible porque la presin hidrosttica de los capilares es mayor a la suma de la
presin onctica ms la de la cpsula.
Viene a ser de 120ml/min o bien 180 l/da. Esto es los que pasa al espacio capsular y a la luz
tubular.
REABSORCIN TUBULAR: La orina definitiva es de 1-2 litros, lo cual quiere decir que la
orina es reabsorbida. sta reabsorcin para unas sustancias es activa y para otras es pasiva y
para otras tiene una capacidad limitada.
El sodio es reabsorbido activamente en el tbulo proximal. Se realiza en forma de
bicarbonato.
El cloro sigue pasivamente al sodio para mantener la electronegatividad.
El agua es reabsorbida pasivamente siguiendo a los solutos o por la diferencia de
osmolaridad entre el tbulo y el espacio peritubular siempre que lo permita la permeabilidad
de la pared. El 60-80% del H2O y Na es reabsorbido.
El potasio se reabsorbe en el tbulo proximal.
El calcio se reabsorbe activamente en el tbulo proximal y tbulo distal.
El in bicarbonato en el tbulo proximal, ligado al sodio y a la eliminacin de hidrogeniones.
La glucosa es reabsorbida activamente en el tbulo proximal aunque est limitado al nivel de
glucemia que cuando es > 160-180 mgr/dl no se reabsorbe.
SECRECIN TUBULAR: Hay sustancias que se incorporan a los tbulos procedentesde los
capilares peritubulares o de las clulas de la pared tubular.
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Pasando a la luz tubular para reemplazar al Na del CO 3HNa generando H2CO3 que a su
vez se disocia en CO2 y H2O. El CO2 difunde a las clulas tubulares y el H2O va a la orina.
Sustituyendo a un Na de diversos tampones como el fosfato cido disdico (PO 4HNa2)
trasformndose en PO4H2Na.
Combinndose con NH3 formado en las clulas tubulares formando NH 4+ e
intercambindolo por otro Na.
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PRIMERA FORMA:
Luz tubular
HCO3-
Clulas tubulares
Na
Na+
H+
H+
CO3H-
CO3H-
H2CO3
H2CO3
H2O +
Sangre
CO2
CO3HNa
+ H2O
CO2
SEGUNDA FORMA:
Luz tubular
Clulas tubulares
PO4HNa2
PO4HNa-
Na+
Sangre
Na+
H+
CO3H-
CO3H2
PO4H2Na
CO2
CO3H-
CO3HNa
+ H2O
El control de la reabsorcin depende de varios factores entre los que est el P CO2 y la cantidad
de K+. Cuando aumenta la PCO2 y baja la K+ se produce reabsorcin de HCO3Na.
FUNCIONES ENDOCRINAS
Segrega renina, eritropoyetina y prostaglandinas y adems interviene en el metabolismo de
la vitamina D.
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EXPLORACIN RENAL.
1.EXPLORACIN FSICA:
-
2.PRUEBAS DE LABORATORIO:
Pruebas de laboratorio:
- Anlisis de orina: En el recuento vemos componentes anormales como hemates,
leucocitos...).
- Determinacin del pH: indica un fracaso de la reabsorcin tubular.
- Densidad
- Contenido de glucosa.
- Cuerpos cetnicos.
- Iones
- Estudio bacteriolgico y estudio citolgico.
- Anlisis de orina: productos de deshecho del metabolismo proteico que elimina el
rin como urea, cido rico y creatinina.
3.PRUEBAS RADIOLGICAS:
-
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4.BIOPSIA RENAL
Se usa en enfermedades del parnquima renal de carcter difuso. Se reserva para procesos
que no han podido ser diagnosticados con otras pruebas ms sencillas.
6.EXPLORACIN FUNCIONAL
Contamos con una informacin global que nos la proporciona las determinaciones analticas
y radiolgicas que hemos dicho.
Existen adems pruebas funcionales propiamente dichas:
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2.
3.
Funcin tubular.
1.
2.
SEMIOLOGA DE LA ORINA
ALTERACIONES CUANTITATIVAS
La cantidad de orina que normalmente es de 1litro/da, puede ser anormal por exceso
(poliuria) o por defecto (oliguria/anuria).
POLIURIA
Emisin de ms de 2 litros de orina en 24 horas. Es un trmino distinto al de polaquiuria que
es el aumento del nmero de micciones sin alterar la cantidad total de orina.
Salvo la poliuria debida a una ingestin excesiva de agua (potomana), la eliminacin de gran
cantidad de orina deriva de un trastorno de la concentracin de la orina que puede radicar en
distintos niveles de la nefrona.
Al nivel del glomrulo o del tbulo proximal: Cuando la cantidad de filtrado glomrular
es excesiva o tiene lugar una reabsorcin defectuosa o una secrecin anormal en el
tbulo proximal se produce un volmen de orina provisional excesivo que llega al asa de
Henle y debe atravesar este segmento de la nefrona con gran rapidez y no se crea la
hiperosmolaridad en el intersticio que es imprescindible para la concentracin urinaria.
Se produce diuresis osmtica.
Al nivel de los vasos rectos: Cuando la circulacin en estos vasos es muy activa y lava
al intersticio y anula la hiperosmolaridad.
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Al nivel del asa ascendente del asa de Henle: Cuando sea incapaz de expulsar Na al
intersticio y no lo hace hiperosmolar.
Al nivel del tbulo distal y colectores: Cuando no hay ADH o estos segmentos sean
insensibles a ella. Las paredes de estos segmentos no se hacen permeables al agua por lo
que sta no pasa al intersticio aunque ste fuera hiperosmolar.
OLIGURIA Y ANURIA
Oliguria ocurre cuando la emisin de orina es menor de 500 cc/24h.
Anuria cuando la emisin de orina es menor de 100 cc/24h.
Hay que descartar retencin urinaria sondando al enfermo. Se palpa el globo vesical y el
paciente tiene dolor.
Fisiopatologa:
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2.
NICTURIA
Es el aumento de la eliminacin de orina por la noche. Trastorno del ritmo de eliminacin.
Personas que tienen poliurias y tambin pacientes con edema por IC porque parte del
lquido del edema se elimina por la noche porque se mejora la hemodinmica (porque est
echado).
ALTERACIONES CUALITATIVAS
ALTERACIONES DEL COLOR
Orina abundante color claro.
Orina escasa color oscuro
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Hematuria.
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Leucocituria.
No existe acuerdo sobre el nmero de leucocitos para que sea patolgico aunque en general
se acepta que debe ser mayor de 4-6 leucocitos por campo.
La piria es la presencia de 10 o ms leucocitos por cm 3 en orina fresca no centrifugada, que
es uno de los mtodos ms fiables.
Dipsticks
Estudio de sedimento con microscopio.
Debido a una infeccin del rin o vas urinarias.
Bacteriuria.
El trmino significativo diferencia la infeccin de la contaminacin.
Existe una ITU cuando hay ms de 100.000 unidades formadoras de colonias por ml 3, en una
orina por miccin y por asepsia: infeccin del rin como pielonefritis o infeccin de las vas
urinarias
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FACTORES PREDISPONENTES
Un 45% que cursa con estos sntomas puede ser una verdadera cistitis pero con
cultivos bajos de coliformes. Estas cistitis responden bien al tratamiento antibitico
convencional.
En otros casos estos sntomas son debidos a vaginitis.
En especial el caso de mujeres jvenes sexualmente activas pero normales con
disuria con varios das de evolucin con leucocituria estril y sin hematuria, la
primera posibilidad es que sea debida a Clamidia Trichomoniabis.
PROSTATITIS.
Escalofros, fibre, dolor perineal, lumbalgias y sntomas de las vas urinarias bajas.
PIELONEFRITIS AGUDA.
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Afectacin general, fiebre alta, escalofros. Sntomas de vas urinarias bajas, dolor lumbar,
leucocitusis, piria, bacteriuria significativa y a veces cilindros leucocitarios.
DIAGNSTICO DE LABORATORIO.
Mediante estudio clnico de la orina:
Para ello usamos el test de nitritos que se basa en la deteccin de nitritos en la orina que
vendra de la reduccin de los nitratos procedentes de la dieta por medio de las bacterias. Es un
metabolito que se cuantifica por medio de mtodos colormetros, son rpidos y baratos.
La presencia de nitritos se presentan con un 80-90% de los casos con uroculivos positivos.
Pero un test negativo no descarta una ITU.
Urocultivo:
Es preciso tener en cuenta la obtencin de la muestra:
Recoger la orina de la mitad de la miccin con lavado previo de los genitales sin uso de
antispticos. Preferiblemente de la primera hora de la maana.
Conservar la muestra en el frigorfico porque podra haber crecimiento bacteriano excesivo.
La orina debera sembrarse una hora despus de haberse recogido.
Otra cosa importante es la interpretacin del urocultivo que vara mucho segn el sexo, el
mtodo de recogida, que el paciente est o no sontado, del tipo de germen, etc
CISTITIS
Requiere tratamiento que puede ser emprico y que se inicia al objetivar la piuria y una vez
tomada la muestra para cultivo.
En ocasiones y en casos de ITU no complicada sobre todo en mujeres sexualmente activas no
es necesario realizar el tratamiento ya que son procesos autolimitados. Para el tratamiento de
estas infecciones hay 2 modos:
-
Pauta corta: Que es tan eficaz como la convencional que puede ser un monodosis o
rgimen de 3 das.
Pauta convencional: Que vienen a durar de 7 a 10 das.
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CILINDRURIA
Es la presencia de cilindros en orina.
Los cilindros son moldes de los tbulos constituidos por albmina o albmina y clulas o
sus restos.
Se forman al precipitar las protenas englobando a no clulas en los tbulos distales y
colectores ya que es aqu donde se dan las mejores condiciones como es la concentracin de la
orina y sobretodo la acidez que facilita dicha precipitacin.
Tipos de cilindros y su significado:
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1.
HTA Vasculorenal
Estenosis unilateral o bilateral de las arterias renales, se produce una isquemia relativa que
baja la TA en el rin y se estimula la secrecin de renina.
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2.
Fallo de la accin antihipertensiva del rin: HTA renopriva. Las prostaglandinas renales
tienen efecto antihipertensivo. Controlan la natriuresis y la eliminacin del H2O
En esclerosis renales (sustituir tejido del parnquima por tejido conjuntivo) y otros procesos
destructivos.
3.
Aumento del vol/min por retencin anormal de Na y H 2O: al estar alterado el balance de Na,
aumenta la TA.
Glomerulonefritis aguda
1 fase de IR aguda
mayora de las IR crnicas
EDEMA RENAL
Caractersticas:
-
Fisiopatologa:
Acmulo en el espacio intersticial que es el resultado de una sobrecarga acuosa o del
desplazamiento del lquido del espacio intravascular alintersticial.
4 razones:
- Aumento de la permeabilidad capilar.
- Aumento de la presin hidrosttica de los capilares por retener Na y H2O
- Descenso de la presin onctica del plasma por prdida de protenas plasmticas.
- Trastornos del propio espacio intersticial.
En el sndrome nefrtico: Hay un factor no desencadenante sini como mantenedor que es la
retencin de Na y H2O por hiperaldosteronismo secundario en el sndrome nefrtico porque
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hay un descenso de volemia debido a la salida del lquido plasmtico al inersticio; da lugar
a un aumento de renina y angiotensina y un aumento de la secrecin de aldosterona que
tiene como fin retener Na y H2O en el tbulo para restaurar una volemia normal; pero esto
no se produce porque el Na y H2O retenidos pasan de nuevo al espacio intersticial.
En la glomerulonefritis: El factor iniciador es el aumento de la permeabilidad capilar que se
debe a una especie de capilaritis difusa que tiene lugar en esta enfermedad. El segundo
factor o mantenedor sera la retencin de Na y H2O debida a un descenso del filtrado
glomerular.
En la IR aguda: El mecanismo de produccin es por la retencin de Na y H2O.
ANEMIA RENAL
Debido a una depresin de la eritropoyesis y un aumento de la eritrocateresis propias de la
IR crnica.
Caractersticas:
- Normoctica (tamao normal)
- Normocrmica (contenido normal de hemoglobina)
Pero
hay
menos.
OSTEOPATA RENAL
Se manifiesta de varias formas:
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AZOTEMIA
Es la retencin de productos nitrogenados de desecho derivados del catabolismo proteico.
Contiene el Nitrgeno no proteico del plasma (urea, creatinina, cido rico, etc)
Fisiopatologa
La concentracin sangunea depende de:
1. Cantidad producida en la unidad de tiempo. Proporcional a la intensidad del
catabolismo proteico.
2. Ritmo de eliminacin renal
3. Volmen en que se distribuye en el organismo.
Cuando hay un aumento de la cantidad porque haya aumento del catabolismo proteico, bien
exgeno (alimentacin rica en proteinas) o endgeno (destruccin celular) hablaramos de
azotemia extrarenal.
Cuando fracasa la capacidad de eliminacin del rin y que depende del bajo filtrado
glomerular es debido a 2 causas:
- Descenso del flujo sanguneo renal y de la presin de filtrado (Insuficiencia
circulatoria central o perifrica) sera azotemia extrarenal.
- Nefropatas orgnicas que cursan con: (azotemias renales)
- Reduccin de la superficie de filtrado en glomerulonefritis agudas y fases
avanzadas de IR crnica.
- Aumento de la presin en la cpsula de Bowman en uropatas obstructivas.
Cuando hay un descenso del volmen de distribucin de los productos nitrogenados que es
el H2O total del organismo y ocurre en deshidrataciones graves.
Na:
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para eliminar.
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