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MEDICINA - VolumenISSN

74 - N
0025-7680
2, 2014

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REUNIN ANATOMOCLNICA

MEDICINA (Buenos Aires) 2014; 74: 166-169

SHOCK SPTICO CON EVOLUCIN A EDEMA AGUDO DE PULMN Y FALLA MULTIORGNICA


EDITORES: PABLO LANDI, GISELL A. FERNNDEZ TORREJN, SILVIA RAUSCH
HC: 124427. Mujer, 80 aos. Fecha de ingreso: 15/06/09.
Motivo de ingreso: Deterioro del estado general, negativismo
a la ingesta, somnolencia. Fallece: 17/06/09.
Antecedentes: HTA (1999). Esquizofrenia: diagnstico a los
23 aos. Requiri 3 internaciones. Sin tratamiento los ltimos
15 aos. La familia refiere alucinaciones en los ltimos meses.
Luxacin de hombro izquierdo (2004). Linfedema crnico de
miembros inferiores. Erisipela y celulitis a repeticin.
Medicacin habitual: Furosemida, 25 mg por da.
Internaciones previas: No presenta
Enfermedad actual: Presenta episodios de taquipnea y
sibilancias durante una semana; evoluciona con deterioro
del estado general, somnolencia y negativismo a la ingesta,
agregando 48 h previas a la consulta disminucin del volumen miccional. Por este motivo es llevada a la Guardia del
IDIM. Al interrogatorio dirigido el familiar niega tos, cefalea,
disuria, polaquiuria, dolor abdominal, diarrea, vmitos, fiebre
o equivalentes febriles. Se decide su internacin en la UTI.
Examen fsico: TA 80/50 mm Hg, Fc 150/m, Fr 28/m, temperatura axilar 36.4 C y rectal 37.3 C. Mal estado general.
Mala perfusin perifrica, pulsos disminuidos con pulsos pedios
ausentes, frialdad distal y acrocianosis. Edemas generalizados,
en miembros inferiores, Godet (+) 4/6. Dermatitis ocre en ambas
piernas, costras melicricas en pierna izquierda y lesiones purpricas en dorso de pie derecho; leve aumento de temperatura de
pierna derecha; intertrigo en pies. Ruidos cardacos conservados
en 4 focos, sin ruidos agregados. Regular mecnica ventilatoria,
hipoventilacin en hemitrax izquierdo. Abdomen globoso, blando, depresible, mate a la percusin en fosas ilacas e hipogastrio,
ruidos hidroareos disminuidos. Tacto rectal: ampolla ocupada
por materia fecal blanda. Somnolienta, desorientada en tiempo
y espacio; pupilas isocricas y reactivas, moviliza miembros, sin
signos de liberacin piramidal, sin signos menngeos. Reflejos
patelares y aquilianos disminuidos.
Laboratorio: Hematocrito 52%, glbulos blancos 14 100/mm3,
plaquetas 139 000/mm3, TP 53%, KPTT 45, glucemia 1.14
g/l, urea 0.68 g/l, creatinina 1.85 mg/dl. Ionograma: Na 136, K
5.5, Cl 97 mEq/l. FiO2 indeterminada, pO2 113 mm Hg, pCO2
66, pH 7.23, HCO3 27, Sat O2 97%, lactato 1.9 mM/l. Orina
completa: amarillo lmpido, densidad 1030, pH 5, proteinas ++.
Sedimento: leucocitos 2-3/campo, hemates 2/campo, clulas
4-5/campo. ECG: Ritmo regular de complejos angostos, Fc
150/m, eje +10. P 0.10s, PR 0.16 s, QRS 0.06 s, QTc 0.44
s. Segmento ST normal, ondas T negativas en DII y DIII.
Ausencia de R de V1 a V4, resalto de R de V4 a V5.
Radiografa de trax: Botn artico prominente, calcificado. ndice cardiotorcico > 0.5. Hilios prominentes. Infiltrado
algodonoso en campo inferior derecho. Senos costo y cardiofrnicos derechos libres. Radioopacidad en base izquierda con
densidad de partes blandas.
Evolucin: Se interpreta como sepsis grave, con probable
foco infeccioso respiratorio o cutneo. Se inicia expansin

con cristaloides, sin respuesta; se interpreta shock y se inicia


infusin de noradrenalina. Se procede a intubacin orotraqueal
y conexin a ARM. Se coloca va central yugular posterior
derecha, PVC 20 cm H2O (luego de 3000 ml de cristaloides)
y saturacin venosa central 69.6%. Se toman muestras para
hemocultivos y urocultivo y se inicia antibioticoterapia emprica
con ceftriaxona, 2 g/da.
15/06: persiste con tendencia a la hipotensin y oligoanuria
a pesar de expansin con cristaloides (balance +8000 ml) y
altas dosis de drogas vasopresoras: noradrenalina 0.66 g/
kg/min ms dopamina 6.25 g/kg/min.
Con Pa/FiO2 120 e infiltrados en 4 cuadrantes, ventilada en
modo volumen control, V tidal 400 ml x Fr 20, PEEP (presin
telespiratoria positiva) 10, PF (flujo pico) 70, PP (presin pico)
34, PM presin meseta 33.
Presenta fibrilacin auricular de alta respuesta ventricular
(FAARV.) a 140/m. Se solicita CK y TnT que resulta positiva.
Se reinterpreta shock cardiognico secundario a isquemia.
Se inicia plan de balance negativo con restriccin hdrica y
furosemida en infusin continua. Con tendencia persistente
a la hiperkalemia (K 5.5-6.9 mEq/l), se suma al tratamiento
con furosemida, nebulizaciones con salbutamol y solucin
polarizante EV, sin xito.
16/06: contina con altas dosis de inotrpicos/vasopresores: NA 0.58 g/kg/min ms dopamina 8 g/kg/min y furosemida en infusin continua. Evoluciona desfavorablemente:
anuria, tendencia a la hipotensin, lactacidemia en ascenso
de 3.3 a 15.1 mM/l desde el 15 de junio al 16 de junio, deterioro de la funcin renal. Se coloca catter de Swanz-Ganz,
se mide: PVC 27, VD 34/24/27 mm Hg. No se logra obtener
presin de enclavamiento. Se interpreta patrn de shock
mixto: cardiognico y distributivo.
La leucocitosis va en ascenso con desviacin a la izquierda
y frotis de sangre perifrica compatible con sepsis (neutrofilia,
aumento de cayados, escasos metamielocitos, elementos
vacuolados, policromatfilos, eritroblastos circulantes), afebril.
Contina tratamiento con ceftriaxona. Hipoventilacin y sibilancias a la auscultacin torcica; contina con nebulizaciones e
hidrocortisona EV. Empeora el intercambio gaseoso, cada de
la Pa/FiO2 hasta 56. Evoluciona con hipoglucemia persistente,
elevacin de enzimas hepticas y deterioro de funcin renal.
GOT: 311 y 4752; GPT 320 y 3232, amilasa: 17 y 106; CPK
62 y 183 a las 0:00 h y 7:00 h del da 16 de junio.
Se interpreta como falla multiorgnica.
17/06: persiste con hipotensin arterial e hipoxemia refractarias. Se constata actividad elctrica sin pulso, se inician
medidas de resucitacin, sin xito. A las 2.30 h fallece.
Diagnstico de sala:
Shock sptico
Fibrilacin auricular de alta respuesta ventricular.
Tratamiento instaurado: Ceftriaxona, noradrenalina, dopamina.

Reunin Anatomoclnica efectuada en el Instituto de Investigaciones


Mdicas Alfredo Lanari el 24 de junio de 2011.

Palabras clave: sepsis, falla multiorgnica, fibrilacin auricular, necrosis tubular aguda
Key words: sepsis, multisystem organ failure, atrial fibrillation

REUNIN ANATOMOCLNICA

Discusin radiolgica
Dr. Ricardo Re: tenemos cinco placas en el corto plazo
de la internacin. En la primera, previa a ser intubada, se
evidencia un infiltrado algodonoso en el lbulo inferior del
pulmn derecho, engrosamiento de la cisura y aumento
de tamao de la silueta cardaca y marcada alteracin
de la arteria pulmonar. En las siguientes se observa
una evolucin de cuadro con broncograma areo en el
infiltrado antes descripto, bloqueo del seno costo frnico
derecho compatible con derrame pleural y aumento del
grosor de la cisura con imagen triangular en la misma que
pareciera ser lquido.

Discusin clnica
Dra. Paula Monti: Ingresa con signos de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS), por presentar taquipnea,
taquicardia y leucocitosis. En base al desarrollo de la
enfermedad actual y a las caractersticas clnicas, junto
a la radiografa comentada se interpret sepsis de origen
respiratorio. La hipotensin arterial y sgnos de mala
perfusin perifrica con la que ingresa, definen shock
sin respuesta a la expansin con cristaloides requiriendo
vasopresores. En relacin al cuadro descripto presentaba
hematocrito llamativamente alto de 52%, acidosis respiratoria aguda sin hipoxemia ni lactacidemia. Si bien no hubo
rescate de grmenes durante la internacin, con los datos
clnicos y radiolgicos podramos interpretarlo como shock
sptico de origen respiratorio. Dentro de los factores de
riesgo para neumona tenia la edad, el trastorno psiquitrico, deterioro cognitivo y mal nutricin. La demencia es
una causa y factor de riesgo de desarrollo de neumona
y de mortalidad en la primera semana de la misma. No
es infrecuente que falten la fiebre, tos y expectoracin en
estos pacientes, siendo el cuadro de deterioro general el
que motiva la consulta. Las dos causas ms frecuentes
de neumona en estos casos son infecciones bacterianas
como el neumococo y virus como el de la influenza, y la
broncoaspiracin. Desconocemos si estaba o no vacunada, nicas medidas preventivas demostradas. Respecto
de la broncoaspiracin, la misma puede comportarse
como neumona aspirativa por aspiracin de material de la
orofaringe contaminado, y el tratamiento es el de cualquier
neumona bacteriana, o puede ser una neumonitis por
aspiracin del contenido gstrico generando una reaccin
inflamatoria estril, no requiriendo tratamiento antibitico
pero s otras medidas como la aspiracin temprana de la
va area, la administracin de corticoides muy discutida pudiendo evolucionar como un shock distributivo y
distrs respiratorio agudo del adulto. Esto ltimo, parece
no haberlo tenido. En mi opinin la ausencia de rescate
bacteriolgico no descarta a la neumona bacteriana. Con
respecto a la sepsis, la mujer ingres con un APACHE de

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28, estimndose una mortalidad de 64%. Las conductas


teraputicas en las primeras 6 horas (the early golden
hours) tienen como objetivos lograr una saturacin
venosa central mayor al 70%, una PVC (presin venosa
central) entre 8 y 12 cm de H2O, una TAM (tensin arterial
media) mayor a 65 mm Hg y un ritmo diurtico mayor de
0.5 ml/kg/h, por medio de la infusin de cristaloides y de
vasopresores. Los trabajos dicen: bolos de 500 a 1000
ml en los primeros 15 a 20 minutos y re-evaluar. Terminamos infundiendo 8000 ml de cristaloides en una mujer
de 80 aos con evidencia electrocardiogrfica de secuela
anterior (QS de V1 a V4) y probable disfuncin miocrdica. Al shock sptico se asoci un shock cardiognico
sustentado por la clnica y las mediciones parciales del
catter Swan-Ganz. No creo que haya tenido un cuadro
coronario agudo, y la insuficiencia cardaca fue consecuencia de la reanimacin. La troponina positiva en este
contexto pierde valor. En conclusin, la paciente tuvo
sepsis de inicio, agregndose edema agudo de pulmn
en relacin a la reanimacin con lquidos, que evolucion
a falla multiorgnica presentando IRA (insuficiencia renal
aguda), probablemente NTA (necrosis tubular aguda),
hepatitis isqumica con transaminasas (GOT y GPT)
mayores a 3000 y trombocitopenia, sin evidencia de
sangrado ni de trombosis. La causa ms frecuente de
trombocitopenia en estos casos es la sepsis. La otra causa
sera la CID (coagulacin intravascular diseminada), pero
faltan datos para poder definirla. Lo que podramos encontrar en la anatoma patolgica sera bronconeumona,
edema pulmonar, secuela de infarto anterior, lesiones en
las coronarias pero no un infarto agudo, probablemente
evidencia de necrosis tubular aguda sobre un rin con
nefroangioesclerosis, y hepatitis isqumica.
Dr. Fernando Ingallina: En el ECG de ingreso se
aprecia ritmo sinusal, disminucin de los voltajes en las
derivaciones de los miembros e imagen de inactivacin
anteroseptal, que podra corresponder a secuela anterior. En otro ECG intra resucitacin observamos ritmo
de fibrilacin auricular de alta respuesta ventricular, 140/
min, y en ese contexto es cuando se sospecha isquemia
cardaca secundaria con troponina T positiva. Me centrar
en la cardiopata estructural de base que debe haber sido
una miocardiopata de origen isqumico, con probable
disfuncin sistlica a la luz de la evolucin posterior. Se
desconocen sntomas previos como disnea o eventos
compatibles con isquemia. El cuadro inicial es compatible con un cuadro de infeccin como shock sptico,
pero tampoco tengo dudas de que present insuficiencia
cardaca en algn momento de su evolucin, luego de la
reanimacin inicial con fluidos. Se debe hacer una consideracin del manejo inicial con fluido de cualquier caso
en situacin grave y sobre todo en personas aosas con
sospecha de enfermedad cardiovascular subyacente. En
los trabajos originales los pacientes estudiados no tenan
enfermedad cardiovascular. Uno se pregunta cul puede

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ser el mejor parmetro de evaluacin en la reanimacin


con fluidos en pacientes con sospecha de una cardiopata
subyacente? Cualquier medicin de presiones de lleno
es muy mala, sea la PVC o presin capilar pulmonar, por
cuestiones relacionadas con la curva de funcin ventricular y con la curva de performance ventricular en relacin a
la precarga. Esto quiere decir que, en realidad, la medicin
de una presin no es extrapolable a la consideracin del
volumen. Lo que importara, incluso en las sepsis donde
el volumen minuto debe aumentar para mantener la
presin arterial como consecuencia de la disminucin de
las resistencias perifricas, sera la fraccin de eyeccin
de ambos ventrculos. En este sentido, la medicin de
precarga en trminos de presin no es necesariamente
correlato del volumen. Lo ideal sera medir volmenes
con ecocardiografa, donde la medicin en los dimetros
explica mejor la hemodinmica y permite evaluar mejor
el pronstico. Desde el punto de vista hemodinmico no
hay mucho ms para agregar por la falta de datos en las
mediciones del Swan-Ganz. Creo que pudo haber tenido
un shock mixto, distributivo y cardiognico, pero hago nfasis en la necesidad de un adecuado monitoreo durante
la reanimacin en estos pacientes. El aumento de las
presiones de lleno explicara, en gran parte, la fibrilacin
auricular aguda que desarroll. Como consecuencia de
la arritmia se inici un crculo vicioso isqumico que, en
presencia de lesiones coronarias crnicas, explicaran un
infarto secundario. Estoy de acuerdo que en este contexto,
la troponina pierde especificidad. En pacientes aosos
con clnica de insuficiencia cardaca y electrocardiograma
con micro voltaje, debemos pensar en miocardiopata
restrictiva del tipo infiltrativo, como la amiloidosis.
Dr. Romn Zucchi: Llama la atencin el valor de hematocrito en este caso. Luego de ocho litros de expansin persiste en esos valores y es difcil explicarlo. En otro contexto
la asociacin entre plaquetopenia y hemoconcentracin se
observa en cuadros virales como fiebres hemorrgicas, y
no virales como leptospirosis. No tiene la epidemiologia
para estos cuadros. El tratamiento temprano en sepsis trata
de modificar y optimizar aquellos factores que estn ntimamente relacionados con el pronstico, pero el APACHE de
ingreso predice mal pronstico. La eleccin del esquema
antibitico emprico inicial es de vital importancia, por su
relacin con el pronstico y supervivencia. La misma se
hace en base al foco infeccioso probable, siendo el origen
en este grupo de pacientes con sepsis de la comunidad,
respiratorio y urinario. En base a esto, el tratamiento antibitico fue administrado en tiempo y dosis adecuadas. No
puedo descartar una infeccin viral, no siendo la forma de
presentacin habitual. La pandemia de H1N1 afectaba ms
a la poblacin sana, en contraposicin a la gripe estacional,
a la que estamos acostumbrados a ver.
Dr. Eduardo de Vito: Esta paciente tena trastornos
deglutorios an subclnicos y a esta edad probablemente
la infeccin tenga un origen respiratorio con el desarrollo

MEDICINA - Volumen 74 - N 2, 2014

de una neumona aspirativa. Hemos visto en otros ateneos


restos de carne y de verdura en diferentes etapas de
digestin en la va area y regin alveolar, por lo que no
sera raro encontrarlos aqu. Si es un distrs respiratorio
es muy difcil saberlo. Est bien descripto que el edema
agudo de pulmn produce hemoconcentracin y uno de
los indicadores de la mejora del cuadro cardiolgico en
algunos sera el descenso del valor del hematocrito. La
persistencia de un hematocrito tan alto podra en parte ser
explicado por la extravasacin aumentada a nivel pulmonar y porque parte de los lquidos administrados difundan
hacia el pulmn. Tena un pulmn sumamente duro con
una compliance esttica de 11 ml por centmetro de agua,
compatible con distrs respiratorio, como tambin lo eran
los gases, pero en el contexto de presiones de lleno altas
se hace difcil sostener este diagnstico, sabiendo que en
el distrs la presin capilar debe ser normal. No tuvimos
el valor del volumen minuto y el clculo estimado de la
diferencia arteriovenosa era de 12, el doble de lo normal,
pero si asumimos que tena un consumo de oxgeno
normal, tema discutido en pacientes con sepsis, por lo
menos tiene un volumen minuto al menos de la mitad.
Dr. Alejandro Grimberg: En una paciente con shock,
presiones en cavidades derechas elevadas y el arco de la
pulmonar aumentado en la radiografa de trax, se debe pensar en embolia pulmonar masiva. En un trabajo del NEJM del
ao 2010 se compara a la dopamina con la noradrenalina,
discutiendo cul es el inotrpico que debera utilizarse primero en la terapia intensiva, y en la conclusin recomiendan
a la noradrenalina como droga de primera eleccin.
Dr. Gustavo de Feo: Por el grupo etario y la poca del
ao no podemos dejar de mencionar la alta prevalencia
de enfermedades virales como la gripe estacional. Ya se
coment que en la epidemia de N1H1 la poblacin ms
afectada era otra. El cuadro de disnea de los das previos
podra justificarse por una infeccin respiratoria de las comentadas, pero al analizar el ECG se observa una secuela
anterior, pudiendo justificar tambin los sntomas la falla
ventricular izquierda. Fue mencionada la probabilidad de
tromboembolismo pulmonar masivo y se sustent en las
imgenes radiolgicas y en los gases arteriales de ingreso.
El tromboembolismo de pulmn puede tener cualquier tipo
de imagen en la radiografa de trax, siendo inespecficas
en su mayora, excepto la imagen triangular con base
pleural, que nos orienta al diagnstico. La evolucin clnica
y radiogrfica posterior es ms consistente con bronconeumona que con tromboembolismo. Por otra parte, los
gases arteriales sin hipercapnia en el tromboembolismo,
solo pueden sostenerse en el paciente agnico.

Discusin anatomopatolgica
Dra. Silvia Rausch: No se encontraron daos estructurales
cardacos significativos. El corazn tena forma y tamao

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REUNIN ANATOMOCLNICA

conservado. No haba derrame pericrdico. El grosor


del miocardio estaba dentro de los lmites normales, el
aparato valvular no tena alteraciones, nicamente las
cavidades ventriculares estaban ligeramente dilatadas.
Las arterias coronarias estaban permeables y sin lesin
en toda su extensin y no se hallaron signos de isquemia
aguda como tampoco secuela de un cuadro coronario
previo. Sin embargo, se vieron signos de insuficiencia
cardaca aguda y crnica con mayor impacto en el pulmn
y en el hgado. Los pulmones se encontraban pesados y
hmedos, sin ningn foco de consolidacin. En la histologa se vio un edema agudo de pulmn bilateral, con lquido
de edema ocupando las luces alveolares y ensanchando
los septos (Fig. 1), tambin se vieron macrfagos con
hemosiderina, clulas llamadas de insuficiencia cardaca
crnica (Fig. 2). No se evidenci bronconeumona. En el
hgado se vio congestin y degeneracin centrolobular
(Fig. 3) propios de la insuficiencia cardaca.
Los riones presentaban una extensa necrosis tubular aguda y signos leves de nefroangioesclerosis. En el
rin derecho se encontr una lesin nodular amarillenta,
circunscripta, subcapsular, de 2 cm de dimetro que
correspondi a un carcinoma de clulas renales tipo clulas claras, limitado al rin y de bajo grado. La glndula
tiroides estaba muy aumentada de tamao (97 g) como
consecuencia de una hiperplasia multinodular. Un hallazgo de poca jerarqua fue un lipoma maduro submucoso
en la pared gstrica. No se encontr ningn foco sptico.

Fig. 2. Macrfagos con hemosiderina y edema intraalveolar.

Diagnstico anatomopatolgico
- Edema agudo de pulmn bilateral.
- Degeneracin centrolobular heptica.
- Ausencia de causa orgnica de falla cardaca.
- Ausencia de coronariopata.
- Necrosis tubular aguda. Nefroangioesclerosis
moderada.

Fig. 3. Degeneracin centrolobular heptica.

- Carcinoma de clulas renales tipo clulas claras de


2 cm, limitado al rin. Grado nuclear de Furhman 2.
- Hiperplasia multinodular de tiroides (97g)
- Lipoma maduro submucoso gstrico.

Referencias
Raghavan M, Marik PE. Management of sepsis
during the early golden hours. J Emerg Med 31;
2006; 185-99.
De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al. Comparison of dopamine and norepinephrine in the
treatment of shock. NEJM 2010; 362: 779-89.
Phillip Dellinger R, Carlet JM, Masur H, et al. Surviving sepsis campaign guidelines for management
of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med
2004; 32, 858-73.
Jorge MA, Irrazbal CL. Fisiopatologa del shock.
Nuevas perspectivas. Medicina (B Aires) 2011; 71:
469-76.
Fig. 1. Septo pulmonar ensanchado a expensas de marcado
edema.

Las Figuras se pueden observar en color en www.medicinabuenosaires.com