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Gua de Prctica Clnica

Prevencin Secundaria
en el Tratamiento con Anticoagulante Oral:
Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de
Atencin Mdica

Evidencias y Recomendaciones
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-101-08

Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica

Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,


Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF.
Pgina Web: www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC
Copyright CENETEC
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud,
bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse
que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta
Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio
clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en
particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de
prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas,
dentro del Sistema Nacional de Salud

Deber ser citado como: Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el
Primer Nivel de Atencin Mdica, Mxico: Secretaria de Salud; 2008.

Esta Gua puede ser descargada de Internet en:


http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

ISBN en trmite

Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica

D68.X Otros Defectos de la Coagulacin


Prevencin Secundaria en el Tratamiento
con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos,
en el Primer Nivel de Atencin Mdica
Autores:
Dr. Jess Elas Castellanos Gala.

Medico Hematlogo

I.M.S.S.

Servicio de Hematologa/HR No 1 Carlos Mac


Gregor/Delegacin Sur/Mxico, DF.

Dr. Edgardo Figueroa Caldern.

Medico Cardilogo

I.M.S.S.

Servicio de Cardiologa/HGZ No. 36/Delegacin


Monterrey/Monterrey, Nuevo Len

Dra. Elsa Armida Gutirrez Romn.

Medico Familiar

I.M.S.S.

Coordinador Clnico de Educacin e Investigacin/UMF


51/Delegacin Jalisco/Guadalajara, Jalisco.

Dra. Yolanda Jimnez Hernndez.

Medico Internista

I.M.S.S.

Jefe del Departamento Clnico/HGZ No 1/Delegacin


Zacatecas/Zacatecas, Zacatecas.

Dra. Maribel Medina Peralta.

Medicina Familiar

I.M.S.S.

Coordinadora del Departamento Clnico. Turno Vespertino


UMF No. 32/Delegacin Hidalgo/ Pachuca, Hidalgo.

Dra. Aid Mara Sandoval Mex

Medico Pediatra

I.M.S.S.

Coordinadora de Programas Mdicos/ Coordinacin de UMAE,


Divisin de Excelencia Clnica/Mxico DF

Dr. Jos Alberto Espndola Lira

Medico Internista

I.M.S.S.

Medicina Interna/HGR 72/Delegacin Oriente/Estado de


Mxico

Dr. Jos Antonio Ortega Ramrez

Medico Cardilogo

I.M.S.S.

Encargado del Departamento de Medicina Nuclear/ UMAE


Hospital de Cardiologa CMN SXXI/Mxico DF.

Dra. Rosa Lidia De la Rosa Rincn

Medicina Familiar

I.M.S.S.

UMF 20/Delegacin Norte/Mxico DF.

Validacin:

Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica

ndice
1. Clasificacin ............................................................................................................................................................ 5
2. Preguntas a responder por esta Gua .................................................................................................................... 7
3. Aspectos Generales ................................................................................................................................................ 8
3.1. Justificacin .................................................................................................................................................... 8
3.2 Objetivo de esta Gua ...................................................................................................................................... 9
3.3 Definicin ...................................................................................................................................................... 10
4. Evidencias y Recomendaciones ......................................................................................................................... 11
4.1 Prevencin Primaria ..................................................................................................................................... 12
4.1.1 Indicaciones para su Prescripcin. ........................................................................................................... 12
4.2 Prevencin Secundaria................................................................................................................................. 19
4.2.1 Contraindicaciones Absolutas y Relativas para su Prescripcin ..................................................... 19
4.3 Factores de riesgo para Complicacin Aguda: Hemorragia ...................................................................... 22
4.4 Criterios de referencia y Contrarreferencia ............................................................................................... 25
4.4.1 Criterios tcnico mdicos de Referencia ........................................................................................... 25
4.5 Vigilancia y Educacin ................................................................................................................................. 28
Algoritmos ................................................................................................................................................................ 30
5. Definiciones Operativas ...................................................................................................................................... 31
6. Anexos .................................................................................................................................................................. 32
6.1 Protocolo de Bsqueda ................................................................................................................................ 32
6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la Recomendacin .............................................. 33
6.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad ................................................................................................... 36
6.4 Medicamentos .............................................................................................................................................. 38
7. Bibliografa ........................................................................................................................................................... 39
8. Agradecimientos.................................................................................................................................................. 40
9. Comit Acadmico .............................................................................................................................................. 41
10. Directorio ........................................................................................................................................................... 42
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica ..................................................................................................... 43

Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica

1. Clasificacin
Registro: IMSS-101-08
PROFESIONALES DE LA
SALUD que participa en
la atencin (Consultar
anexo IX Metodologa)
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD

Medico Hematlogo, Medico Cardilogo, Medico Familiar, Medico Internista, Medicina Familiar, Medico Pediatra

D68.X Otros Defectos de la Coagulacin

CATEGORA DE GPC
(Consultar anexo IX
Metodologa)

Primer nivel de atencin

USUARIOS
POTENCIALES
(Consultar anexo IX
Metodologa)

Mdico Familiar

TIPO DE
ORGANIZACIN
DESARROLLADORA

Instituto Mexicano del Seguro Social


Coordinacin de UMAE/Divisin de Excelencia Clnica/Mxico DF.
UMAE Hospital de Cardiologa CMN SXXI/Mxico DF.
Delegacin Sur/HR No 1 Carlos Mac Gregor/ Mxico, DF
Delegacin Monterrey /HGZ No. 36/ /Monterrey, Nuevo Len
Delegacin Jalisco/UMF 51/ Guadalajara, Jalisco.
Delegacin Zacatecas/HGZ No 1/ Zacatecas, Zacatecas.
Delegacin Hidalgo/ UMF No. 32/ Pachuca, Hidalgo.
Delegacin Oriente /HGR 72 /Estado de Mxico
Delegacin Norte//UMF 20/ Mxico DF.

POBLACIN BLANCO
(Consultar anexo IX
Metodologa)

FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR

INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
IMPACTO ESPERADO EN
SALUD

METODOLOGA

Prevencin Secundaria

Individuos mayores de 18 aos de cualquier sexo en tratamiento con anticoagulante oral: warfarina. No se iclluye manejo en la mujer
embarazada
Instituto Mexicano del Seguro Social
Coordinacin de UMAE/Divisin de Excelencia Clnica/Mxico DF.
UMAE Hospital de Cardiologa CMN SXXI/Mxico DF.
Delegacin Sur/HR No 1 Carlos Mac Gregor/ Mxico, DF
Delegacin Monterrey /HGZ No. 36/ /Monterrey, Nuevo Len
Delegacin Jalisco/UMF 51/ Guadalajara, Jalisco.
Delegacin Zacatecas/HGZ No 1/ Zacatecas, Zacatecas.
Delegacin Hidalgo/ UMF No. 32/ Pachuca, Hidalgo.
Delegacin Oriente /HGR 72 /Estado de Mxico
Delegacin Norte//UMF 20/ Mxico DF.
Vigilancia y seguimiento de los pacientes con tratamiento con anticoagulacin oral (warfarina)
Identificar factores de riesgo y signos de alarma.
Educacin para la salud: modificacin de estilo de vida
Vigilancia y seguimiento
Mejora de la calidad de la atencin mdica
Prevencin de morbilidad y complicaciones asociadas al tratamiento con anticoagulacin oral
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 10
Guas seleccionadas: 2 del perodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas 2
Ensayos controlados aleatorizados 0
Reporte de casos 0
.Consenso 0
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del
Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
5
Emisin de evidencias y recomendaciones * Ver Anexo 1

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MTODO DE
VALIDACIN
CONFLICTO DE
INTERES
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN

Validacin del protocolo de bsqueda


Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin: Instituto Mexicano del Seguro Social
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters
REGISTRO IMSS-101-08

FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua,
puede contactar al CENETEC a travs del portal: http:/./www.cenetec.salud.gob.mx/.

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2. Preguntas a responder por esta Gua

1. Cuales son las indicaciones y contraindicaciones del tratamiento anticoagulante con warfarina en
los pacientes adultos?
2. Cuales son los factores de riesgo de la poblacin adulta para desarrollar complicaciones secundarias
al uso de anticoagulantes orales?
3. Cuales son los signos de alarma del tratamiento con anticoagulante oral (warfarina) en adultos
para su referencia al segundo nivel de atencin?
4. Cul es el seguimiento que se debe otorgar en los pacientes en manejo con anticoagulante oral
(warfarina)?
5. Cul es la informacin que deben recibir los pacientes adultos y sus familiares sobre el manejo con
anticoagulacin oral con warfarina?
6. Cules son las interacciones farmacolgicas y no farmacolgicas con en el uso de anticoagulantes
orales (warfarina)?

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3. Aspectos Generales
3.1. Justificacin
El trombo embolismo cardiaco, venoso y arterial son las mayores causas de muerte y discapacidad en los pases
desarrollados presentndose como muerte cardiaca sbita, infarto agudo del miocardio angina inestable aguda
lo cual resulta en muerte o en discapacidad como la insuficiencia cardiaca.
Las trombosis ocurre en el sitio daado del vaso la pared cardiaca; ruptura de una placa ateromatosa, esto es
en la enfermedad o reemplazo de las vlvulas cardiacas, trombos murales con dao endocardico y/ disturbios
del flujo sanguneo como en la fibrilacin atrial, estasis venosa en extremidades inferiores en pacientes
inmovilizados; estos factores se correlacionan histopatolgicamente en diversos estudios donde se encontr
asociacin entre estos factores.
Ensayos clnicos controlados sugieren el beneficio del uso de la terapia anticoagulante y antiagregante
plaquetaria en pacientes con alto riesgo cardiovascular. Observaciones recientes de ensayos clnicos controlados
sugieren que la profilaxis antitrombotica (prevencin primaria) en pacientes seleccionados con riesgo alto de
trombosis y el tratamiento antitrombtico (teraputico) en pacientes con trombosis aguda, reduce no
solamente la incapacidad y mortalidad sino tambin el costo-efectividad.
Si la terapia antitrombotica de rutina se selecciona a los pacientes con alto riesgo, se ofrece una mayor ganancia
en salud y en costo/beneficio.
La enfermedad cardiovascular es generalmente debida a una combinacin de varios factores de riesgo, se
reconoce la naturaleza multifactorial de esta enfermedad, por lo que es necesario la prevencin de la
enfermedad cardiaca coronaria en la prctica clnica cotidiana; las razones para un acercamiento activo para la
prevencin de la enfermedad cardiovascular (EC) esta firmemente basada en 5 observaciones:
La EC es la mayor causa de muerte prematura en la mayora de la poblacin europea. Es una
importante causa de discapacidad y contribuye en gran parte en el incremento en los costos en los
servicios de salud.
La patologa subyacente es usualmente la ateroesclerosis, la cual se desarrolla insidiosamente a
travs de varios aos y se encuentra usualmente avanzada cuando los sntomas se presentan.
La muerte, el infarto agudo del miocardio y el evento vascular cerebral no obstante ocurren
sbitamente y antes de que la asistencia mdica se haya otorgado, por lo que muchas
intervenciones teraputicas son inaplicables paliativas.
Una gran parte de la EC se relacionan fuertemente con el estilo de vida y con factores fisiolgicos
modificables.
Se ha demostrado en forma inequvoca que la modificacin de los factores de riesgo ha resultado en
la reduccin de la morbi mortalidad, especialmente en individuos con enfermedad cardiovascular
reconocida o no reconocida.
La etiologa del infarto agudo del miocardio, el evento vascular cerebral y la enfermedad vascular perifrica son
similares de hecho diferentes ensayos clnicos han demostrado en diversas formas que la terapia previene no
solamente los eventos y revascularizaciones, tambin los eventos isqumicos y la enfermedad arterial perifrica.
La terapia con anticoagulantes usualmente con heparina a corto plazo y anticoagulantes orales usualmente
warfarina a largo plazo, es claramente efectiva en la prevencin de eventos vasculares graves, cuando la
profilaxis se da a pacientes de alto riesgo, o como tratamiento de trombosis venosa arterial aguda. Sin

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embargo la anticoagulacin a dosis de mantenimiento es una causa comn de hemorragia interna mayor:
intracraneal, gastrointestinal y retroperitoneal las cuales pueden ser fatales. Por lo tanto se debe seleccionar
cuidadosamente a los pacientes con alto riesgo cardiovascular que se beneficiar con la terapia minimizando el
riesgo de eventos trombo embolicos y disminuyendo la morbi mortalidad de hemorragia durante la terapia con
anticoagulantes.
Es importante que los mdicos involucrados en la atencin del paciente con anticoagulantes vigilen e informen
sobre el efecto potencial de la terapia y la posible comorbilidad y mortalidad debido a la terapia con
anticoagulantes.
Las Guas de Prctica Clnica (GPC) constituyen un conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma
sistemtica sobre la atencin, el diagnstico y el tratamiento, apropiado de determinadas enfermedades y
condiciones de salud en la poblacin.
El propsito de esta GPC es ser una herramienta para estandarizar la vigilancia, prevencin secundaria y
educacin del paciente adulto en tratamiento con anticoagulante oral: warfarina en el primer nivel de atencin.
Esta gua no incluye a pacientes embarazadas en manejo con anticoagulantes en primer nivel de atencin

3.2 Objetivo de esta Gua

La Gua de Prctica Clnica para la Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral:
Warfarina en Adultos, en el Primer Nivel de Atencin Mdica Forma parte de las Guas que integrarn el
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin
Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el
Programa Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas
basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor
evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:

Conocer las indicaciones y contraindicaciones del tratamiento con anticoagulante oral: warfarina en los
pacientes adultos.
Identificar los factores de riesgo de la poblacin adulta para el desarrollo de complicaciones secundarias
al uso de anticoagulante oral (warfarina), en el seguimiento en primer nivel de atencin
Reconocer los signos de alarma en los adultos en tratamiento con anticoagulantes orales para referencia
al segundo nivel de atencin.
Establecer el seguimiento y las medidas preventivas en los pacientes adultos en tratamiento con
anticoagulantes orales en el primer nivel de atencin

Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica

Informar y educar a los pacientes y a sus familiares sobre el tratamiento ambulatorio de anticoagulantes
en primer nivel sobre las medidas de atencin
Orientar al personal mdico acerca de las medidas de prevencin secundaria en los pacientes adultos en
tratamiento con anticoagulantes (acciones complementarias: estilo de vida, factores de riesgo)
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta
manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de
los servicios de salud.

3.3 Definicin

La terapia anticoagulante se refiere al manejo a corto a largo plazo que utiliza entre otros: heparina
warfarina; estos medicamentos son claramente efectivos en la prevencin de eventos vasculares serios en
pacientes de alto riesgo o como tratamiento de trombosis venosa arterial aguda. Se reconoce la terapia
anticoagulante indicada en forma rutinaria en este tipo de pacientes ofrece una mayor ganancia en salud y en
costo/efectividad.

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Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica

4. Evidencias y Recomendaciones

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin obtenida de


GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones
expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios
relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que
las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con
letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de
acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de
evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las siglas
que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de
donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin

E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de


UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud

Nivel / Grado
2++
(GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones de
estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la escala
utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el nombre del
primer autor y el ao como a continuacin:
Evidencia / Recomendacin

E. El zanamivir disminuy la incidencia de las


complicaciones en 30% y el uso general de
antibiticos en 20% en nios con influenza
confirmada

Nivel / Grado
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007

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Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 6.2.
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua

Evidencia

Recomendacin

9/R

Buena prctica

4.1 Prevencin Primaria


4.1.1 Indicaciones para su Prescripcin.

Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Estudios observacionales han reportado:
en los pacientes con vlvula mecnica
cardiaca un alto riesgo de embolismo,
IIb, III,1A
el cual se reduce con la terapia de
SIGN 1999
anticoagulacin oral a largo plazo.
Chest 2004
Por lo que se considera indicacin de
anticoagulacin los pacientes con fibrilacin
auricular y enfermedad valvular cardiaca
La terapia con warfarina a largo plazo esta
indicada en pacientes con:
enfermedad valvular mitral reumtica:
1. especialmente con estenosis mitral
IIa, III
por riesgo alto de embolismo
SIGN
1999
sistmico
2. con sin Fibrilacin Auricular (FA)
3. insuficiencia cardiaca congestiva
(ICC)
4. presencia de trombo atrial.

12

Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica

vlvula cardiaca bioprotesica con alto


riesgo para embolismo si presenta:
a. fibrilacin auricular (FA)
b. historia de embolismo sistmico
c. trombo atrial izquierdo
d. crecimiento de aurcula izquierda
persistente
e. insuficiencia cardiaca congestiva
persistente
Diferentes organizaciones internacionales
AHA/ACC sugieren considerar las estrategias
para reducir el riesgo de accidente cerebro
vascular en pacientes con enfermedades
cardiacas, dentro de estas se plantea el
tratamiento de pacientes con anticoagulacin
oral con warfarina en pacientes con:
enfermedad valvular cardiaca
angina inestable
angina de pecho estable crnica
infarto agudo de miocardio (IAM)
infarto de miocardio segmento con
elevacin ST
disfuncin ventricular izquierda con
alteracin del movimiento
disfuncin ventricular izquierda grave
con o sin insuficiencia cardiaca
congestiva
En los pacientes con FA con uno ms
factores de riesgo se debe considerar la terapia
con warfarina preferentemente sobre el cido
acetil saliclico, de acuerdo a los siguientes
factores:
EVC isqumico transitorio previo
Edad > 65 aos
hipertensin arterial
diabetes
insuficiencia cardiaca congestiva
ecocardiograma con hallazgos de
disfuncin ventricular izquierda
calcificacin de la vlvula mitral.

2A, 2B
Chest 2004

Ia, 1A
SIGN 1999
Chest 2004

13

Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica

En pacientes con ICC de etiologa no isqumica


, no se recomienda el uso rutinario del cido
acetilsaliclico o de la warfarina (antagonistas
orales de la vitamina K)

1B
Chest 2004

Prescripcin en 2do nivel de atencin.

9/R

9
Buena Prctica

En pacientes con FA de alto riesgo para EVC


isqumico, la warfarina es el medicamento de
eleccin sobre el tratamiento antiagregante
plaquetario en la reduccin de estos eventos.

Los pacientes con FA sin factores de riesgo


adicional
no
requieren
profilaxis
antitrombotica.

En los pacientes con fibrilacin auricular se


debe evaluar en forma individual los factores
de riesgo para trombo embolismo sistmico de
acuerdo el riesgo absoluto de EVC.

Ib
SIGN 1999

Ia
SIGN 1999

III
SIGN 1999

Prescripcin en 2do nivel de atencin.

9/R

9
Buena Prctica
La warfarina debe ser considerada en la
prevencin secundaria de:
Evento Vascular Cerebral (EVC)
cardio embolico por enfermedad
cardiaca valvular o IAM reciente
IAM con deterioro en la fraccin de
expulsin ventricular izquierda (< a
39
%)
considerado
infarto
anteroseptal
Infarto anterior extenso, con dao
miocrdico al menos de grado
moderado

III
SIGN 1999

14

Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica

9/R

E
9/R

En diversos estudios observacionales se


sugiere un riesgo incrementado para
embolismo sistmico en pacientes con:
FA asociada a enfermedad valvular
cardiaca o prtesis
trombos intracardacos
tirotoxicosis
trombo embolismo no cerebral
Por lo que se aconseja el uso de warfarina.
Prescripcin en 2do nivel de atencin.

III, 2C
SIGN 1999
Chest 2004

9
Buena Prctica
En un metanlisis de ECC se encontr que los
factores de alto riesgo para EVC son:
FA no auricular
EVC isqumico ataque isqumico
transitorio
Por lo que se disminuyo el riesgo anual de EVC
de 11.7% en los controles a 5.1% en el grupo
manejado con warfarina.
La terapia antitrombtica (warfarina o cido
acetilsaliclico) se recomienda en la prevencin
del accidente cerebro vascular en pacientes
con fibrilacin auricular no valvular.
La warfarina se recomienda para pacientes de
alto riesgo (riesgo anual de accidente
cerebrovascular del 4%) y para la mayora de
los pacientes de riesgo moderado, que no
tengan contraindicacin a los anticoagulantes
orales. Se requiere un control de alta calidad
sobre la anticoagulacin.
Metanlisis de ECC sobre prevencin primaria
y secundaria demostr que los individuos con
bajo riesgo anual de EVC (< de 3%) no se
benefician con el uso de anticoagulantes
orales.
Prescripcin en 2do nivel de atencin.

Ia, Ib
SIGN 1999

1A
Chest 2004

Ia, Ib
SIGN 1999

9
Buena Prctica

15

Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica

9/R
E
9/R
E

9/R
E

Estudios descriptivos en pacientes que


recibieron anticoagulacin oral con bajo riesgo
para TE han reportado:
una alta probabilidad de trombo
embolismo (TE) recurrente y muerte
en ausencia de terapia anticoagulante
comparado con los pacientes que si
recibieron anticoagulacin oral.
Prescripcin en 2do nivel de atencin.
Estudios observacionales y ensayos clnicos no
aleatorizados sugieren el manejo con warfarina
a largo plazo en enfermedad valvular mitral
reumtica (estenosis mitral) por el alto riesgo
de embolismo sistmico
Prescripcin en 2do nivel de atencin.
Diversos estudios reportaron que la
miocardiopatia dilatada o insuficiencia cardiaca
congestiva presentan un riesgo de embolismo
de 2-2.4% por ao, este se incrementa en:
presencia de FA
antecedente de embolismo sistmico
Recomendando el uso a largo plazo con
warfarina
Prescripcin en 2do nivel de atencin.
Evaluar la anticoagulacin con warfarina en los
pacientes con riesgo crnico incrementado de
trombosis venosa profunda embolismo
pulmonar:
trombofilias primarias:
1. deficiencia de protena C, protena S y
antitrombina enfermedades de la
colgena
trombofilias secundarias:
1. embarazo, puerperio en circunstancias
de trombosis venosa profunda

Ib, III
SIGN 1999

9
Buena Prctica

IIb, III, IV
SIGN 1999

9
Buena Prctica

III
SIGN 1999

9
Buena Prctica

III
SIGN 1999

16

Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica

2. trauma, ciruga enfermedad


intercurrente en circunstancias de
trombosis venosa profunda

9/R

9/R

Prescripcin en 2do nivel de atencin.


Considerar el manejo con warfarina posterior al
uso de heparina en pacientes con infarto
agudo del miocardio (IAM) y con riesgo
elevado de:
trombo embolismo sistmico (TES) o
pulmonar (TEP) secundario a IAM con onda Q
disfuncin ventricular izquierda
insuficiencia cardiaca congestiva con:
1.
historia de embolismo sistmico o
pulmonar o trombofilia
2.
evidencia de trombos murales
3.
FA persistente
4.
inmovilizacin prolongada
En pacientes con IAM con bajo y moderado
riesgo se recomienda el cido acetilsaliclico
como parte del tratamiento de eleccin, sobre
los antagonista de la vitamina k (warfarina).
Se debe tomar en cuenta el riesgo/beneficio
en relacin a la prevencin del trombo
embolismo, complicaciones como hemorragia y
el costo.
En circunstancias y medios donde exista la
posibilidad de la vigilancia a travs de la
cuantificacin de un INR en forma estrecha y
accesible, se recomienda para los pacientes
despus de un IM, con manejo a largo plazo (4
aos) se recomienda la anticoagulacin oral de
alta intensidad (antagonista de la vitamina K)
con el objetivo de mantener un INR de 3.5,
con un rango de 3.0 a 4.0 la anticoagulacin
oral de intensidad moderada con el objetivo de
mantener un INR de 2.5, con un rango de 2.0
a 3.0.
Prescripcin en 2do nivel de atencin.

9
Buena Prctica

Ia, Ib
SIGN 1999

Ib, 1A, 2B
SIGN 1999
Chest 2004

9
Buena Prctica

17

Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica

Bajas dosis de warfarina son efectivas en la


profilaxis de enfermedad cardiaca isqumica
en:
hombres con IAM previo con alto
riesgo por:
1. dislipidemia
2. tabaquismo
3. diabetes mellitus.
La combinacin con cido acetilsaliclico, es
menos recomendable, sin embargo se reporta
ms efectivo la profilaxis con cido
acetilsaliclico.
Para el uso combinado de tratamiento de
intensidad moderada va oral con warfarina
ms cido aceltisaliclico en los pacientes con
alto riesgo cardiovascular e Infarto al
Miocardio (IM) se incluye a los pacientes con:
infarto anterior extenso con franca
insuficiencia cardiaca congestiva
trombosis intracardiaca visible en el
ecocardiograma
historia de eventos trombo embolico
En dosis bajas durante 3 meses posterior al
IAM.
Prescripcin en 2do nivel de atencin.

9/R

Ib
SIGN 1999

2A
Chest 2004

9
Buena Prctica
Para la prevencin primaria en pacientes con al
menos un factor de riesgo moderado para un
evento coronario:
basado en la edad y en el perfil de
riesgo cardiaco con un riesgo en 10
aos de un evento cardaco del 10%,
en ellos se recomienda el cido
acetilsaliclico sobre la warfarina.
en los pacientes en riesgo alto se
sugiere la warfarina en dosis bajas con
un INR de alrededor de 1.5. Se debe
disponer
de
un
seguimiento
minucioso del INR.

2A
Chest 2004

18

Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica

En los pacientes con enfermedad coronaria


crnica sin IAM previo no se recomienda el
manejo a largo plazo con antagonista de la
vitamina K (warfarina).

9/R

Prescripcin en 2do nivel de atencin.


Para la prevencin primaria se sugiere
consultar la gua de practica clnica sobre el uso
de cido acetilsaliclico y clopidogrel en la
Prevencin Primaria y Prevencin Secundaria
en adultos con alto riesgo cardiovascular,
sndromes coronarios y evento vascular
cerebral en primer nivel de atencin mdica

9
Buena Prctica

La eleccin e indicacin para prescribir


tratamiento con antiagregantes plaquetarios y
/ o anticoagulantes orales en los pacientes con
antecedente de IAM, se realizar en 2do nivel
de atencin.

9
Buena Prctica

9/R

2C
Chest 2004

4.2 Prevencin Secundaria


4.2.1 Contraindicaciones Absolutas y Relativas para su Prescripcin

Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Contraindicaciones absolutas:
Pacientes con hemorragia activa.
Pacientes con ulcera pptica activa
Pacientes con defectos conocidos de
la coagulacin
Referir al 2do nivel de atencin mdica.

9/R
E

9/R

A, B, C, D y R
ICSI 2007

9
Buena Prctica
Contraindicaciones relativas: Pacientes con
trombocitopenia (< de 50,000 plaquetas) o
disfuncin plaquetaria.

Referir al 2do nivel de atencin mdica.

A, B, C, D y R
ICSI 2007

9
Buena Prctica

19

Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica

9/R
E

9/R

9/R
E
9/R

Contraindicaciones relativas:
Pacientes con evento vascular cerebral
hemorrgico reciente
Sndrome de necrosis asociada al uso de
warfarina
Referir al 2do nivel de atencin mdica para
evaluar riesgo/ beneficio
Contraindicaciones relativas: Pacientes con
hipertensin severa no controlada (> de
180/100)

Buscar intencionadamente datos de:


encefalopata
hipertensiva

hipertensin endocraneana
dficit neurolgico focalizado
Referir al 2do nivel de atencin Prescripcin
en 2do nivel de atencin.

Contraindicaciones relativas:
Pacientes con uso diario de AINES por
periodos prolongados ( > de 15 das)

A, B, C, D y R
ICSI 2007

9
Buena Prctica
A, B, C, D y R
ICSI 2007

9
Buena Prctica

A, B, C, D y R
ICSI 2007

Referir al 2do nivel de atencin mdica


9
Buena Prctica
Contraindicaciones relativas:
Pacientes con cirugas mayores
procedimientos invasivos electivos
recientes.

A, B, C, D y R
ICSI 2007

Referir al 2do nivel de atencin mdica

9
Buena Prctica

20

Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica

E
9/R
E
9/R
E
9/R
E
9/R

Contraindicaciones relativas:
Poblacin en el primer trimestre de Embarazo.

A, B, C, D y R
ICSI 2007

Referir al 2do nivel de atencin mdica


9
Buena Prctica
Contraindicaciones relativas:
Pacientes con datos de insuficiencia
heptica crnica e
ingesta excesiva de alcohol.

A, B, C, D y R
ICSI 2007

Referir al 2do nivel de atencin mdica


9
Buena Prctica
Contraindicaciones relativas:
Pacientes con inestabilidad psicolgica y
social.

Evaluar adherencia teraputica y referir al 2do


nivel de atencin
Contraindicaciones relativas:
Pacientes con demencia
Deterioro cognitivo grave.
Evaluar adherencia teraputica y referir al 2do
nivel de atencin

A, B, C, D y R
ICSI 2007

9
Buena Prctica
A, B, C, D y R
ICSI 2007

9
Buena Prctica

21

Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica

4.3 Factores de riesgo para Complicacin Aguda: Hemorragia


Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Se reporto por parte de la FDA que la
variacin en 2 genes: CYP2C9 y VKORC1 son
independientemente responsables del 35 a
50% en la variabilidad de la dosis respuesta a
la warfarina

Reconocer que la respuesta del paciente al


tratamiento anticoagulante esta dada por
mltiples variables, por lo que el incremento
de riesgo potencial de hemorragia debe ser
evaluado de acuerdo con el potencial
beneficio de disminuir el riesgo de trombo
embolismo.
Diversos estudios han asociado la presencia
de hemorragia intracraneal con el uso de
anticoagulantes orales, identificando como
factores de riesgo:
edad > de 75 aos con hipertensin
arterial.
Con un riesgo de 1.85/ao/dcada.
Existe fuerte asociacin entre la intensidad
del efecto del tratamiento con antagonistas
de la vitamina k (warfarina) y hemorragia
intracraneal identificando como probable
factor de riesgo:
INR > 4 a 5 y la presencia de
hemorragia en pacientes con
trombosis venosa profunda y vlvulas
cardiacas mecnicas.
Considerar pacientes de alto riesgo para
presentar hemorragia intracraneal en caso de:
- Recibir terapia con warfarina con edad > de
75 aos e hipertensin arterial.
Evaluar especialmente en este grupo de edad
la intensidad y respuesta al tratamiento con
warfarina.

M,C
ICSI 2007

M,C
ICSI 2007

M, R
ICSI 2007

1C, 2B
Chest 2004

C
ICSI 2007

22

Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica

9/R

9/R

Considerar a los pacientes con uso de


anticoagulantes orales > de 75 aos con
riesgo para hemorragia con el uso
concomitante de cido acetilsaliclico,
especialmente si el paciente se encuentra con
uso de polifarmacia
Diferentes cohortes no demostraron
consistencia en el incremento del riesgo de
hemorragia y el uso de warfarina con los
siguientes factores:
anemia con un hematocrito < de
30%,
enfermedad
cardiaca,
cerebro
vascular y renal
cirugas recientes
traumatismos
cadas frecuentes
No se ha demostrado que los factores de
riesgo mencionados incrementen el riesgo de
hemorragia en pacientes con terapia con
warfarina. Evaluar en forma individual de
acuerdo al riesgo beneficio y en caso de
considerar un riesgo mayor referir al 2do nivel
de atencin para su reevaluacin.

9
Buena Prctica

B, R, R, C
ICSI 2007

9
Buena Prctica

No existe evidencia slida del incremento del


riesgo de hemorragia en la terapia con
warfarina y la ingesta de alcohol y
enfermedad heptica.

9/R

Se sugiere ser cautelosos con el uso de


warfarina en los pacientes con insuficiencia
heptica y alcoholismo.

9
Buena Prctica

Las variaciones en incremento del efecto


anticoagulante manifestadas en el INR se
asocian con un incremento en la frecuencia de
hemorragia
independientemente
del
promedio del INR.

C
ICSI 2007

R
ICSI 2007

23

Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica

9/R

R
E

El monitoreo con INR se realizar en el


segundo nivel de atencin medica. Sin
embargo el medico familiar debe identificar
los factores que pueden aumentar
(sinergismo) con la warfarina en forma sbita
INR como:
medicamentos
alimentos
medicina alternativa
Para su referencia a 2do nivel. (Anexo 4
cuadro I y II)
Se ha reportado la presencia de malignidad
como un predictor significativo para
hemorragias mayores, esto asociado a la
gravedad del cncer. Sin embargo no se ha
encontrado consistencia con otros estudios.
Considerar en los pacientes con cncer en
estadios avanzados la posibilidad de
hemorragia asociada al uso de warfarina.
En pacientes con antecedente de IAM el uso
concomitante con cido acetilsaliclico y
warfarina a dosis bajas no aumenta la
frecuencia de hemorragia mayor durante el
primer ao de tratamiento (1.4%)
Se requiere vigilancia estrecha de los
pacientes con antecedente de IAM en manejo
con ASA y warfarina. Se sugiere identificar
otros factores que pueden facilitar
complicacin.
Evidencia dbil ha reportado un incremento
en el riesgo de hemorragia de 3.6 a 11 veces
ms con el uso de antiinflamatorios no
esteroideos y el manejo con warfarina.
Sin embargon no existen ECC sobre el uso de
antiinflamatorios no esteroideos y su
asociacin con el riesgo de hemorragia en
pacientes en tratamiento con antagonista de
vitamina k

9
Buena Prctica

R
ICSI 2007

C
ICSI 2007

2A
Chest 2004

2A
Chest 2004

2B
Chest 2004

24

Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica

A pesar de la evidencia dbil, se requiere


vigilancia estrecha de los pacientes en
tratamiento con antiinflamatorios no
esteroideos en forma prolongada y warfarina.

2B
Chest 2004

4.4 Criterios de referencia y Contrarreferencia


4.4.1 Criterios tcnico mdicos de Referencia

Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Pacientes que estn recibiendo tratamiento
anticoagulante oral y que tengan
manifestaciones de:
hemorragia que ponga en peligro la
vida
hemorragia
intracraneal
o
intraespinal, expresado por dficit
neurolgico, cefalea grave, datos de
hipertensin
endocraneana,
alteracin en el estado de conciencia
y signos neurolgicos focales.
Pacientes que estn recibiendo tratamiento
anticoagulante y que tengan manifestaciones
de:
hemorragia
intracraneal
o
intraespinal, cefalea, alteracin en el
estado de conciencia, o sntomas y
signos neurolgicos focales
Deben ser trasladados inmediatamente al
servicio de urgencias de su HGZ con el retiro
inmediato del tratamiento con warfarina.
Pacientes con un INR > de 5, sin hemorragia
activa, la terapia anticoagulante debe ser
suspendida para la reduccin gradual en el
INR.

III
SIGN 1999

C
SIGN 1999

III
SIGN 1999

25

Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica

9/R

Si el paciente presenta un INR > de 5 sin


datos de hemorragia activa:
suspender manejo con warfarina
referir a mdico tratante quien
prescribi
la
terapia
con
anticoagulantes para su reajuste
progresivo.
En pacientes con hemorragia no grave (que
no pone en peligro la vida) y con un INR alto
considerar:
suspensin de la warfarina por uno o
dos das
evaluar uso de la vitamina K
Pacientes con un INR > de 8 y con factores de
riesgo para hemorragia, la administracin de
vitamina K debe ser considerada.

Pacientes con un INR > de 8 y con factores de


riesgo para hemorragia sin
datos de
hemorragia activa:
suspender manejo con warfarina
referir en forma inmediata al mdico
que prescribi la terapia con
anticoagulantes para su manejo en
su HGZ con vitamina k.
Si el paciente presenta datos de hemorragia
activa que no pone en peligro la vida, referir a
mdico que prescribi la terapia con
anticoagulantes para su manejo en su HGZ y
suspender manejo con warfarina.
Con datos de hemorragia activa que ponen en
peligro la vida, estabilizar y trasladar a
urgencias para manejo especializado.
Pacientes con hemorragia grave (que pone en
peligro la vida):
sistema nervioso central
gastrointestinal
retroperitoneal,
Requieren la reversin de la anticoagulacin
con el uso de:
vitamina K
plasma y/o hemoderivados.

C
SIGN 1999

IIb
SIGN 1999

IIa
SIGN 1999

B
SIGN 1999

9
Buena Prctica

IIb, III
SIGN 1999

26

Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica

Los pacientes con hemorragia que


compromete la vida deben ser referidos y
manejarse en el servicio de urgencias de su
HGZ
En pacientes en tratamiento con
anticoagulantes orales y antecedentes de:
eventos trombo embolicos venosos
embolia pulmonar
Con manifestaciones clnicas compatibles,
sospechar de recurrencia, por lo que se
recomienda realizar:
eco doppler
radiografa de trax
gama grama ventilatorio perfusorio
TAC helicoidal
angiografa pulmonar
eco cardiografa.
Con manifestaciones clnicas de:
dificultad respiratoria
pltora yugular
dolor torcico
hemoptisis
taquicardia
taquipnea
edema
red venosa colateral
dolor en extremidad unilateral
debilidad focalizada
Enviar al servicio de urgencia de su HGZ para
realizar estudios de diagnostico y manejo.

B, C
SIGN 1999

III
SIGN 1999

C
SIGN 1999

27

Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica

4.5 Vigilancia y Educacin


Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Todos los pacientes con terapia de
anticoagulacin oral deben ser supervisados
9
con INR en el hospital donde se prescribi la
Buena Prctica
terapia con anticoagulantes.

9/R
9/R
9/R

9/R

La trascripcin de los anticoagulantes orales


se realizar de acuerdo a la prescripcin del
mdico tratante en 2do nivel de atencin

9
Buena Prctica

El seguimiento de los pacientes con manejo


de anticoagulantes orales continuara con el
medico familiar una vez que el medico no
familiar (cardilogo, hematlogo, internista y
neurlogo) haya establecido la dosis de
mantenimiento.

9
Buena Prctica

Ante datos de hemorragia activa que ponga


en riesgo la vida, suspender anticoagulante
oral y trasladar inmediatamente al servicio de
urgencia de su HGZ

9
Buena Prctica

Informar al paciente y sus familiares sobre los


mecanismos de accin de la warfarina la cual
disminuye ciertos factores de la coagulacin
de la sangre.
Explicar al paciente y sus familiares la
relevancia del horario de la toma la warfarina.
Esta se debe tomar a la misma hora, debido a
la vida media corta del factor VII y su
influencia en el INR.
Explicar al paciente y sus familiares que es y
el significado del INR. Esta prueba realizada
en el laboratorio clnico, reporta el rango de
referencia estndar para el control adecuado
de la terapia con anticoagulantes.

R
ICSI 2007

R
ICSI 2007

R
ICSI 2007

28

Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica

9/R

9/R

El paciente debe reconocer los signos y


sntomas de hemorragia a nivel de:
mucosas
piel
sistema nervioso central
gastrointestinal.

Es relevante que el mdico y el paciente


reconozcan y notifiqu con 10 a 7 das
previos, si el paciente va a ser intervenido en
un procedimiento quirrgico invasivos
(mdico o dental).
Informar sobre la posible interaccin con
diversos
medicamentos
y
alimentos
(vegetales de color verde) (Anexo 4 cuadro I
y II)
Favorecer estilos de vida que modifiquen
factores de riesgo para la enfermedad
cardiovascular.
Tomando en cuenta que un incremento en la
actividad fsica resulta en un decremento en
el efecto del medicamento, para su reajuste.

R
ICSI 2007

R
ICSI 2007

R
ICSI 2007

R
ICSI 2007

Retroalimentar al paciente y sus familiares


sobre la informacin de la terapia con
warfarina, posibles interacciones con diversos
medicamentos y alimentos (vegetales de
color verde).

9
Buena Prctica

El mdico y el paciente deben notificar al


mdico tratante sobre los procedimientos
quirrgico invasivos (mdico o dental) con
10 a 7 das previos para la modificacin del
tratamiento anticoagulante en el 2do nivel de
atencin.

9
Buena Prctica

Sugerir utilizar una identificacin donde se


informe de la enfermedad y su tratamiento.
Portar una placa brazalete que identifique al
paciente que ingiere anticoagulantes orales.

R
ICSI 2007

29

Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica

Algoritmos
A lg o ritm o d e l P a cien te e n T ra ta m ie n to con W a rfa rin a e n 1 e r N ive l d e
A te n ci n M dica

P a cie n te e n
tra ta m ie n to co n
w arfa rin a

E n vo de p a cie n te
e n tra ta m ie n to a
UM F por
co n tra re fe re n cia

P aciente sin com orbilidad

V igilancia de signos de
alarm a y trascripcin de
m edicam entos

Inform a al pacientes sobre


signos de alarm a . C ita
abierta a urgencias en
caso de hem orragia grave

P aciente con com orbilidad

C on control de
enferm edades
crnico
degenerativas

S in control de
enferm edades
crnico
degenerativas

V igilancia de signos de
alarm a y trascripcin de
m edicam entos . C ita
abierta a urgencias en
caso de hem orragia grave

V igilancia de signos de
alarm a y trascripcin de
m edicam entos . C ita
abierta a urgencias en
caso de hem orragia grave

S eguim iento en la
C E de U M F
S eguim iento en la
C E de U M F

S eguim iento en la
C E de su H G Z

S i presenta E nferm edad


intercurrente
S i presenta E nferm edad
intercurrente

V igilar datos de
hem orragia

E valuar envo a su
HGZ

V igilar datos de
hem orragia

E valuar envo a su
HGZ

30

Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica

5. Definiciones Operativas
Contrarreferencia Decisin mdica en la que se determina el envo de pacientes a un nivel de menor capacidad
resolutiva para continuar su atencin mdica, despus de haber sido atendido de un dao especfico a la salud y
que se realiza con base a criterios tcnico mdico y administrativos.
Educacin para la salud al proceso de enseanza-aprendizaje que permite mediante el intercambio y anlisis de
la informacin, desarrollar habilidades y cambiar actitudes, con el propsito de inducir comportamiento
conductas para cuidar la salud individual, familiar y colectiva.
Prevencin secundaria medidas especificas para prevenir complicaciones en pacientes con una enfermedad
particular
Referencia decisin mdica en la que se define el envo de pacientes a un nivel de mayor capacidad resolutiva
para la atencin de un dao especfico a la salud, con base a criterios tcnico mdicos y administrativos.
Terapia anticoagulante: tratamiento a corto plazo largo plazo que utiliza entre otros: heparina warfarina;
estos medicamentos son claramente efectivos en la prevencin de eventos vasculares serios en pacientes de alto
riesgo o como tratamiento de trombosis venosa arterial aguda. La terapia anticoagulante indicada en forma
rutinaria en este tipo de pacientes ofrece una mayor ganancia en salud y en costo/efectividad.
Trascripcin de Medicamentos Proceso mdico administrativo mediante el cual el Instituto garantizar en
Unidades de Medicina Familiar, Hospitales Generales de Zona o de Subzona, la entrega de los medicamentos no
incluidos en el Cuadro Bsico Local, a los pacientes contra referidos en quienes se justifique el uso de
medicamentos de alta especialidad, con apoyo en un sistema automatizado que facilite el registro y garantice el
suministro.
Unidad de contrarreferencia Unidad de atencin mdica de menor complejidad a la cual se enva un paciente
para continuar su tratamiento en forma integral, de acuerdo a su condicin clnica y necesidades de cuidados de
su salud.
Unidad de referencia Unidad de atencin mdica de mayor complejidad o capacidad resolutiva, a la cual se
enva transitoriamente un paciente para el tratamiento de un dao a la salud especfico
Trascripcin de anticoagulantes orales Proceso mdico administrativo mediante el cual el Instituto
garantizar en Unidades de Medicina Familiar, Hospitales Generales de Zona o de Subzona, la entrega de los
medicamentos no incluidos en el Cuadro Bsico Local; a los pacientes contra referidos de otro nivel de atencin,
en quienes se justifique el uso de medicamentos de alta especialidad.

31

Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica

6. Anexos
6.1 Protocolo de Bsqueda
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencincomparacin-resultado (PICO) sobre prevencin secundaria con anticoagulantes orales: warfarina, en la
poblacin mayor de 18 aos, en el primer nivel de atencin mdica.
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a partir de las
preguntas clnicas formuladas sobre prevencin secundaria con anticoagulantes orales: warfarina, en la
poblacin mayor de 18 aos, en el primer nivel de atencin mdica, en las siguientes bases de datos: Fisterra,
Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical
Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
Idioma ingls y espaol
Metodologa de medicina basada en la evidencia
Consistencia y claridad en las recomendaciones
Publicacin reciente
Libre acceso
Se encontraron 4 guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:
Health care Guideline: Antithrombotic Therapy Supplement. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI
2007) 2007.
Antithrombotic therapy. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN 1999) 1999
De estas guas se tomaron parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en las guas de
referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando los trminos y
palabras claves: antithrombotic, therapy contraindications, adverse effects, oral anticoagulation
therapy, and or
La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados en idioma ingls y
espaol, publicados a partir del 2000.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se discutieron
en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de recomendaciones. Se marcaron
con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada u opinin basada en la experiencia clnica y
alcanzada mediante consenso.

32

Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica

6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la Recomendacin


El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en Canad.
En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica
disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-Based Medicine
Working Group 1992, Sackett et al, 1996. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine.
A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992; 268:2420-2425)
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la mejor
informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et al, 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn criterios
relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios disponibles. La
clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro
de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales
pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o
intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la
evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en esta gua y de las GPC
utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
CUADRO 1. ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio del
grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las letras a y b
(minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado
aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin
aleatoriedad
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios
de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como
estudios comparativos, estudios de correlacin, casos y controles
y revisiones clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones o
experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas

Fuerza de la recomendacin
A. Directamente basada en evidencia categora I

B. Directamente basada en evidencia categora II o


recomendaciones extrapoladas de evidencia I

C. Directamente basada en evidencia categora III o en


recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras I o
II
D. Directamente basadas en evidencia categora IV o de
recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras II,
III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59

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Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica

CUADRO 2. . SISTEMA DE CLASIFICACION PARA LA FUERZA DE LA EVIDENCIA UTILIZADA POR


ICSI 2007
Clasificacin de acuerdo a los Reportes de Investigacin.
A. Reportes Primarios de Coleccin de Datos originales:
Clase A:

Ensayo clnico controlado aleatorizado

Clase B:

Estudio de cohorte

Clase C:

Ensayo clnico no aleatorizado con controles concurrentes


o histricos
Estudio de casos y control
Estudio de sensibilidad y especificidad de una prueba de
diagnstico
Estudio descriptivo basado en la poblacin.
Clase D:
Estudio transversal
Serie de casos
Reporte de de casos
B. Reportes secundarios que Sintetizan las Colecciones de Informes Primarios
Clase M:

Clase Sistemtica R:
Clase X:
Buena prctica clnica

Meta-anlisis
Revisin sistemtica
Anlisis de Decisin
Anlisis de Costo-efectividad
Declaracin por Consenso
Reporte por consenso
Revisin Narrativa
Opinin mdica
Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y el
consenso del equipo redactor

9
Tomado de Health care Guideline: Antithrombotic Therapy Supplement. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI 2007)
2007.

CUADRO 3. SISTEMA DE CLASIFICACION PARA LA FUERZA DE LA EVIDENCIA Y


RECOMENDACIONES UTILIZADA POR SIGN 1999
Nivel de evidencia
Ia
Evidencia obtenida de meta anlisis o ensayos aleatorizados controlados
Ib
Evidencia obtenida de al menos un ensayo controlado aleatorizado
IIa
Evidencia obtenida de al menos de un estudio controlado bien diseado sin aleatorizacin
IIb
Evidencia obtenida de al menos algn otro tipo de estudio bien diseado cuasi experimental
III
Evidencia obtenida de estudios bien diseados : estudios descriptivos no experimentales tales como estudios
comparativos, estudios de correlacin y estudios de casos
IV
Evidencia obtenida de opinin o comit de expertos y experiencias clnicas de autoridades respetadas.
Grados de Recomendacin
A
Requiere de al menos un ensayo controlado aleatorizado como parte del cuerpo de la literatura. (Evidencia
niveles Ia y Ib)
B
Requiere de la existencia de estudios clnicos bien conducidos pero no ensayos clnicos aleatorizados sobre el

34

Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica

C
9

tpico de la recomendacin (evidencia niveles IIa, IIb y III)


Requiere evidencia obtenida de reporte opinin de comits de expertos. Indica una ausencia de estudios
clnicamente y directamente aplicables de buena calidad
Buena prctica

Recomendacin basada en la buena prctica o en la experiencia clnica del grupo que desarrollo la gua
Antithrombotic therapy. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN 1999) 1999

CUADRO 4. SISTEMA DE CLASIFICACION PARA LA FUERZA DE LA EVIDENCIA Y


RECOMENDACIONES UTILIZADA POR CHEST 2004
Grado
1a

Riesgo/
beneficio
Clara

1C+

Clara

1B

Clara

1C

Clara

Fuerza metodolgica de la evidencia

Implicaciones

Ensayos clnicos aleatorizados controlados sin


limitaciones importantes
Sin ensayo clnicos controlado, extrapolacin de
estudios observacionales
Ensayos clnicos aleatorizados controlados con
limitaciones, resultados inconsistentes y
posibles sesgos.
Estudios observacionales.

Fuerte recomendacin, puede aplicarse a


todos los pacientes sin restriccin.
Fuerte recomendacin, puede aplicarse a
todos los pacientes sin restriccin.
Fuerte recomendacin, probablemente se
pueda aplicar a algunos de los pacientes.

Recomendacin con fuerza Intermedia,


posiblemente cambie al existir evidencia
ms slida
2A
No clara
Ensayos clnicos aleatorizados controlados sin Recomendacin con fuerza Intermedia, las
limitaciones importantes
mejores decisiones pueden diferir de las
circunstancias del paciente o los valores
sociales
2C+
No clara
Sin ensayo clnicos controlado, extrapolacin de Recomendacin con fuerza dbil, las
estudios observacionales.
mejores decisiones pueden diferir de las
circunstancias del paciente o los valores
sociales
2B
No clara
Ensayos clnicos aleatorizados controlados con Recomendacin con fuerza dbil, la
limitaciones, resultados inconsistentes y decisin pueden beneficiar solo algunos
posibles sesgos
pacientes en ciertas circunstancias.
2C
No clara
Estudios observacionales.
Recomendacin con fuerza muy dbil, otras
alternativas pueden ser igual de
equiparables.
Tomado de Holger J Methodology for guideline development for the seventh American college of chest physicians conference on
antithrombotic and thrombolytic therapy: the seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004;
126:174-78 Suppl 174S

35

Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica

6.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad


CUADRO I. CONTENIDO DE VITAMINA K EN LOS ALIMENTOS
Grupo de alimento
Contenido de Vitamina K (microgramo/100grs)
Vegetales verdes
Cilantro cocinado
1,510
Cilantro crudo
310
Perejil cocinado
900
Perejil crudo
540
Coliflor de Bruselas
438
Espinaca cruda
400
Menta cruda
230
Brcoli cocinado
270
Repollo crudo
145
lechuga
120-210
Frijoles verdes
47
Guisantes cocidos
23
Apio crudo
12
Coliflor cocida
10
Otros: frijoles, pepino, championes, cebolla, papa,
Menos de 10
rbano, tofu y tomate
Frutas
Manzana con cscara (verde)
60
Manzana sin cscara cruda
0.4
Kiwi crudo
25
Otras frutas
Menos de 20
huevos
2
pistaches
70
Otras nueces
Menos de 10
Carne, pollo y pescado sin grasa
Menos de 5
Productos de los granos sin grasa
Menos de 10
Aceite de soya
193
canola
141
mayonesa
81
margarina
51
Aceite de oliva
49
*Requerimiento diario de 65 a 80 microgramos
*Basada en la Mesa Provisional de contenido de la Vitamina K en los alimentos, Departamento de Agricultura, Estados Unidos 1994.

36

Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica

CUADRO II. MEDICAMENTOS Y HIERBAS QUE POTENCIALMENTE INTERACTAN CON LA


WARFARINA
Efecto incrementado de la
warfarina
Medicamentos
Azoles :Fluconazol,
Miconazol,
Itraconazol,
Iconazole,
Cotrimoxazol
Carbenicillina
Cefalosporinas
Claritromicina
Eritromicina
Isoniazida
Metronidazol
Quinolonas
Tetraciclina
Trimetroprim-Sulfametoxazol
Acetaminofen en altas dosis
cido acetilsaliclico combinado con
AINES
Propoxifeno
Alopurinol
Antiarrtmicos
Amiodarona
Propafenona
Quinidina
Esteroides anablicos
Hidrato de cloral
Cimetidina
Clofibrato
Heparina
Omeprazol
Fenitona
Tamoxifen
tiroxina

Efecto disminuido de la warfarina

Poco sin efecto

Dicloxacilina
Rifampicina
Nafcilina

Ketoconazol
Vancomicina

Barbitricos
Carbamazepina
Azatioprina
Ciclosporina

Alcohol
Anticidos
Atenolol
Famotidina
Fluoxetina
Ketorolaco
Metoprolol
Naproxen
Psyllium plantago
Ranitidina

Medicina tradicional
Gingko

Ginseng
Echinacea
Te verde, alfalfa
Tomado de Guidelines & Protocols. Initiation and maintenance of warfarin therapy, 2004.

37

Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica

6.4 Medicamentos
CUADRO I. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO CON WARFARINA EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN
Clave

0623

Principio
Activo

Warfarina

Dosis
recomendada

Presentacin

Tiempo
(perodo de
uso)

Efectos
adversos

Interacciones

Contraindicaciones

1 a 15mg por da
de acuerdo al INR.
La dosis diaria de
la warfarina debe
tomarse
aproximadamente
a la misma hora,
por el tiempo
indicado por el
medico tratante

TABLETA
Cada
tableta
contiene:
Warfarina sdica
5 MG
Envase con 25
tabletas.

Hasta indicacin
de
mdico
tratante

El riesgo ms
frecuente
e
importante es la
hemorragia (6 a
29 %); que
ocurre
en
cualquier parte del
organismo.
Nusea vmito,
diarrea,
alopecia,
dermatitis.

La mayora de los
medicamentos
aumentan
o
disminuyen
el
efecto
anticoagulante de
la warfarina, por
lo
que
es
necesario
reajustar la
dosis de sta con
base en el tiempo
de pro trombina
cada vez que se
adicione o se
suspenda la toma
de
un
medicamento.

Hipersensibilidad
al
frmaco.
Embarazo,
hemorragia
activa,
intervenciones
quirrgicas
o
traumatismos
recientes,
lcera pptica activa,
amenaza de aborto,
discrasias sanguneas,
tendencia hemorrgica,
hipertensin
arterial
grave.

38

Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica

7. Bibliografa
1. Antithrombotic therapy. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN 1999)
2. Ansell J. The pharmacology and management of the vitamin k antagonist: the seventh ACCP
conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004; 126: Suppl 204-33S
3. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching
the practice of medicine. JAMA 1992; 268:2420-2425
4. Guerra Romero L. La medicina basada en la evidencia: un intento de acercar la ciencia al arte de la
prctica clnica. Med Clin (Barc) 1996; 107: 377-382.
5. Guyatt GH, Sackett DL, Sinclair JC, Hayward R, Cook DJ, Cook RJ. Users' Guides to the Medical
Literature: IX. JAMA 1993; 270 (17): 2096-2097
6. Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines.
BMJ. 2001; 323 (7308):334-336. [Acceso 26 de junio de 2006] Disponible en:
http://bmj.com/cgi/content/full/323/7308/334.
7. Harrington RA, Becker RC, Ezekowitz M, Meade TW, OConnor CM, Vorchheimer DA, et al.
Antithrombotic therapy for coronary artery disease: the seventh ACCP conference on
antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004; 126: S513 - S548.
8. Health care Guideline: Antithrombotic Therapy Supplement. Institute for Clinical Systems
Improvement (ICSI 2007) 2007.
9. Holger J Methodology for guideline development for the seventh American college of chest
physicians conference on antithrombotic and thrombolytic therapy: the seventh ACCP
conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004; 126:174-78 Suppl 174S
10. Jovell AJ, Navarro-R MD. Evaluacin de la evidencia cientfica. Med Clin (Barc) 1995; 105:740743
11. Levine MN Hemorrhagic complications of anticoagulant treatment: the seventh ACCP conference
on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004; 126:287-310 Suppl 287S
12. Patrono C J Platelet-active drugs: the relationships among dose, effectiveness, and side effects:
the seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004;
126;234-64 Suppl 234S
13. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gary JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine:
what is it and what it isnt. BMJ 1996; 312:71-72.
14. Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;
3:18:593-59.

39

Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica

8. Agradecimientos

El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de


esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la
organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del
protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
NOMBRE

CARGO/ADSCRIPCIN

Srita. Laura Fraire Hernndez

Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Srita. Alma Delia Garca Vidal

Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Sr. Carlos Hernndez Bautista

Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez

Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
(Comisionada UMAE HE CMNR)
Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
(Comisionado UMAE HO CMN S. XXI)

Lic. Uri Ivn Chaparro Snchez

40

Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica

9. Comit Acadmico

Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE


Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Alfonso A. Cern Hernndez

Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio

Jefe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores

Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos

Dra. Rita Delia Daz Ramos

Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra

Jefe de rea

Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero


Dr. Antonio Barrera Cruz
Dra. Aid Mara Sandoval Mex
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro
Coordinadores de Programas Mdicos
Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Dr. Carlos Martnez Murillo
Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez

Comisionadas a la Divisin de Excelencia Clnica

Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez


Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca

Coordinadora de Programas de Enfermera

Lic. Hctor Dorantes Delgado

Analista Coordinador

41

Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica

10. Directorio

Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud

Instituto Mexicano del Seguro Social


Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas

Instituto Mexicano del Seguro


Social / IMSS
Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General

Dr. Francisco Javier Mndez Bueno


Titular de la Unidad de Atencin Mdica

Instituto de Seguridad y Servicios


Sociales para los Trabajadores del
Estado / ISSSTE
Lic. Miguel ngel Yunes Linares
Director General

Dr. Alfonso Alberto Cern Hernndez


Coordinador de Unidades Mdicas de Alta
Especialidad
Dra. Leticia Aguilar Snchez.
Coordinadora de reas Mdicas.

Sistema Nacional para el Desarrollo


Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin
Titular del organismo SNDIF
Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza
Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General

42

Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica

11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica


Presidenta
Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Innovacin y Calidad
Dr. Mauricio Hernndez vila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Julio Sotelo Morales
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Octavio Amancio Chassin
Representante del Consejo de Salubridad General
Gral. De Brig. M.C. Efrn Alberto Pichardo Reyes
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contra Almirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Carlos Tena Tamayo
Director General Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Jorge E. Valdez Garca
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dr. Franklin Libenson Violante
Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de Mxico
Dr. Luis Felipe Graham Zapata
Secretario de Salud del Estado de Tabasco
Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola
Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas
Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Jorge Elas Dib
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Act. Cuauhtmoc Valds Olmedo
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.
Dr. Juan Vctor Manuel Lara Vlez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, AC
Mtro. Rubn Hernndez Centeno
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Roberto Simon Sauma
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud, A.C.
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular y suplente del
presidente
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Secretario Tcnico

43