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04/07- Aula 1

Fisiopatologia da Dor
A dor uma experincia sensorial subjetiva e complexa, de natureza
cognitiva e emocional, normalmente provocada por estmulos nocivos, cada
um tem o seu limiar de dor (uns sentem mais dor que outros e cada dor se
manifesta de forma diferente nos indivduos).
Na maioria dos casos a dor tem um estmulo agressor, raros os casos, que
no se tem o agente agressor (dor crnica p.e.). O agente agressor pode ser
mecnico, fsico, trmico, uma infeco, ou seja, algum agente que pode
estar causando uma leso num grupo de clulas que vo estimular os
nociceptores a desencadear o estmulo doloroso.
Quando nos machucamos, os receptores para dor (nociceptores ou
nocirreceptores) vo estar nas pontas das fibras nervosas, espalhados por
todo o corpo. Ao chegar o estmulo doloroso, ele vai fazer com que a fibra
nervosa desencadeie um PA e vai mandar a informao para o SNC.
Ao bater o dedinho na quina da porta, por exemplo, a primeira ao o
mecanismo reflexo de retirada, depois segura e faz massagem no dedo, e
h expresses emocionais como xingar, gritar, chorar...
Quando se tem o agente agressor (independente do tipo de leso), quando
se lesionam as clulas e liberam vrias substncias , a informao vai ser
mandada atravs da fibra nervosa para o corno dorsal. Quando chegar no
corno dorsal, imediatamente se ativam fibras nervosas que vo ser
responsveis pelo controle motor, para ter o mecanismo de retirada (isso
importante pois fornece ao indivduo capacidade de se proteger). Ao mesmo
tempo, a informao ser mandada para o crtex e l que se compreende
qual foi a regio do organismo que sofreu leso. Nisso que chegou ao corno
dorsal e foi subindo pela medula espinhal at o crtex cerebral, ela vai
passar por vrias regies do SNC que levaro s reaes dor.
As reaes dor podem ser divididas em:
1. Segmentar - Quando a informao chega no corno dorsal.
Efeitos: abalos e espasmos musculares (reflexo de retirada) e
vasoconstrio local com o objetivo de evitar perda de sangue
devido a uma leso vascular associada. Faz parte do processo
de hemostasia)
2. Supra- Segmentar - Bulbo, ponte e hipotlamo
Responsvel pelo alerta (mais ateno ao passar pelo local
onde nos machucamos, pelo menos por algum tempo) e
ativao neurodegenerativa (alteraes cardiovasculares que
vem acompanhadas de um processo doloroso, geralmente
mais expressiva quando se est sentindo muita dor,
principalmente presso arterial e frequncia respiratria
3. Cortical Crtex
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Vai identificar qual a regio do organismo que sofreu


alterao.
Alm disso, as fibras nervosas responsveis pela conduo da
dor vo alcanar o sistema lmbico (via mesolmbicamesocortical) e esse ser responsvel pelas alteraes
comportamentais.

A informao literalmente vai subindo: primeiro passa pelo corno dorsal,


depois sobe, passa pelo bulbo, ponte, sistema lmbico, tlamo, at chegar
no crtex.
Tipos de dor:

Aguda associada com estmulo nocivo.

Caractersticas: Durao de tempo curta (minutos a dias, que no


ultrapasse 6 meses) Ex: bater o dedinho, inflamao de garganta...
Funo de alerta

Crnica dor aguda mal tratada

Caractersticas: Dura de meses a anos (at a vida inteira). No


necessariamente tem alguma alterao no organismo. Simplesmente
pode ter ocorrido uma neuroadaptao em funo de uma dor aguda
que no foi corretamente tratada. Ela no tem funo fisiolgica como a
dor aguda. A etiologia desconhecida: acredita-se que ocorra uma
neuromodulao em funo do estmulo excessivo dos nociceptores. Ex:
dor idioptica, dor dos membros fantasmas (aps amputao), cncer...
Falaremos principalmente do tratamento de dor aguda.
A dor aguda muito mais fcil de ser tratada do que a dor crnica. O
tratamento da dor crnica extremamente complexo e sem
comprovaes cientficas.
A dor aguda pode ser tratada com antiinflamatrios no esteroidais (dores
leves a moderadas) e analgsicos de ao central, opiides (morfina) tratam
dores severas.
A dor crnica geralmente leva a uma alterao comportamental e
geralmente estar acompanhada de sofrimento e incapacidade de realizar
atividades, ansiedade, insnia e depresso. Importante tratar essas
alteraes e avaliar se o indivduo no est em processo de dor crnica.
multifatorial. Durao de um periodo maior e de tratamento complicado.
Quando se tem a leso do grupo de clulas, independente do tipo de agente
agressor, haver liberao de vrias substncias dentre elas as
prostaglandinas, o potssio, bradicinina... Essas substncias vo estimular
os nociceptores que esto na ponta das fibras nervosas. O objetivo que a
fibra nervosa tenha capacidade de formar um PA para que mande a

informao da periferia para o corno dorsal e ento subir pro crtex. Quando
se estimula a fibra nervosa responsvel pela conduo da dor, acaba-se
estimulando outras fibras derivadas dessa fibra nervosa para levar
liberao de substncia P. Essa substncia P tem efeito vascular e tambm
tem capacidade de degranular o mastcito e assim liberar histamina. A
histamina por sua vez vai participar do processo de causar a dor e o
processo inflamatrio que vir associado.
Na periferia... Vrias substncias que podem estimular a fibra nervosa,
diretamente ou sensibilizar os receptores para que eles tenham um limiar
de ao mais baixo.
A informao da dor precisa sair do corno dorsal e chegar at o crtex. Esse
envio vai ser dado pela via espinotalmica. Essa via dividida em duas vias:

Via Neoespinotalmica responsvel pela percepo da dor de uma


forma bem rpida para que se identifique logo onde est ocorrendo o
estmulo doloroso.
Via Paleoespinotalmica- responsvel pelas reaes neurovegetativas
e de alerta e respostas emocionais dor, porque essa via vai acabar
estimulando vrias regies do SNC, responsveis por desencadear
essas interaes.

De uma forma esquemtica tem-se a informao chegando e subindo


pelo trato espinotalmico que vai ter duas vias. A via neoespinotalmica
vai por fora e vai passar na regio central (tlamo) e ir direto para o
crtex. Possui poucas sinapses e fibras mais longas de conduo mais
rpida. A via paleoespinotalmica que corre mais centralmente passa
pelo bulbo, pela ponte, pelo hipotlamo, pelo sistema lmbico para
depois ir para o tlamo e crtex e por isso ela responsvel por mais
reaes e respostas que vo vir sempre depois da identificao da dor.
Essa via encaminha a dor de uma forma mais lenta e tem mais sinapses.
Qual o principal neurotransmissor responsvel por essas sinapses?
Glutamato
Glutamato um nt excitatrio no qual existem receptores: AMPA, NMDA
e metabotrpico.
Normalmente o glutamato atua primeiro no receptor de AMPA que um
receptor acoplado a canal inico permevel principalmente a ons Na,
despolarizando o neurnio e formando PA. O receptor de NMDA ser
ativado mais tardiamente porque ele est bloqueado por ionMg dentro
dele, fazendo com que fique fechado. Para que o Mg saia, deve haver
uma despolarizao da membrana um pouco mais sustentada. Quando o
Mg sai, abre o receptor de NMDA que acoplado a canal inico,
permevel principalmente a ons Ca. Normalmente numa dor aguda a
ao somente intermediada pelo receptor AMPA e numa dor crnica,

expecula-se que devido ao excesso de estmulo, acaba ativando receptor


NMDA.
Alm do glutamato, tambm h a Sustncia Pque tambm est
presente nos neurnios de glutamato. Ela atua a nvel perifrico e parece
que est envolvida na modulao da dor crnica (a nvel central). Vai
interagir com receptores para taxinina e esses receptores levam a
alteraes na expresso gnica porque so receptores acoplados a
enzimas.
A pessoa no fica sentindo dor eternamente. Quando o estmulo doloroso
sobe at o crtex, haver uma via descendente que levar a analgesia (a
via ascendente leva a dor). Aps a identificao da dor pelo crtex, a
informao vai para a substncia cinzenta periaquedutal onde se dar o
incio da via analgsica descendente Essa outra via serve para modular a
via analgsica para tentar interromper a conduo da dor em alguns
pontos.
Por exemplo, isso pode ocorrer no corno dorsal onde est chegando a
informao da periferia. A modulao vai ocorrer atravs da liberao
das encefalinas (opiodes endgenos). As encefalinas tem vrias
funes no organismo, mas a principal delas analgesia e sensao de
prazer e bem estar. A via ascendente no corno dorsal vai modular os
neurnios pr e ps-sinpticos glutamatrgicos, portanto haver
receptores para encefalina na membrana pr e ps- sinptica.
No boto pr-sinptico, a interao com receptor far com que haja
diminuio no processo de exocitose por fechamento dos canais de Ca
voltagem dependente.
A nvel ps-sinptico, as encefalinas vo interferir na condutncia ao K,
promovendo abertura dos canais de K, saindo K, hiperpolarizando o
neurnio. Dessa forma o neurnio ficar mais negativo, necessitando de
um estmulo muito maior para despolarizar.
Receptores para encefalina: (mu), (delta) e (kapa). Todos so
acoplados a ptnGi. O receptor um o principal receptor relacionado
analgesia. Receptor mu e delta esto a tambm localizados a nivel
bulbar podendo acarretar depresso respiratria, contrao pupilar e
diminuio da Motibilidade do TGI, e outros efeitos como euforia,
sedao, e dependncia.
As encefalinas tem um t/2 muito curto e potncia muito baixa. Por isso,
quando o estmulo doloroso muito grande h necessidade de tomar
algum analgsico. So nos mesmos receptores para encefalina que os
analgsicos de ao central vo atuar. Os opioidespe, possuem o mesmo
mecanismo de ao que as encefalinas, mas com t/2 maior e maior
potncia. Esse mecanismo de ao tambm pode justificar a
dependncia de algumas pessoas morfina, pois a interao com o
receptor de encefalina, alm de causar analgesia, ainda causa prazer e
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bem estar e o indivduo mesmo no necessitando mais de analgsico,


ainda continua achando que precisa do medicamento devido
sensao de bem estar.
Alm das encefalinas, outros dois importantes neurotransmissores
modulam a via algsica: Serotonina e Noradrenalina. Ambos atuam
diminuindo a transmisso da dor. Talvez essa seja uma possvel proposta
de mecanismo de ao de alguns antidepressivos que so usados no
tratamento da dor crnica.
FARMACOS QUE ATUAM NA DOR
Escala para quantificar a dor (cada individuo tem seu limiar de dor): para o
mdico prescrever um analgsico, tem que ter uma forma de quantificar a
dor, j que no h nenhum exame que faa isso. Existe a escala visual
analgica (EVA), que no a ideal, mas a nica que existe. Ela vai de 0 a
10 e para pacientes terminais tambm existe para outros incmodos
tambm como fadiga, etc, outros fatores que so dificeis de quantificar.

Dores leves (0 a 2): antiinflamatrios no esteroidais


Dores moderadas (3 a 4): no esteroidais ou associao de no
esteroidais com analgsicos de ao central menos potentes
(tramadol, por ex.), no caso de ser maior que 4.
Dores moderadas a intensas (7): analgsico de ao central
moderada
Dores intensas (8 a 10): analgsicos de ao central
*Dipirona: est sozinha, tem poucos estudos sobre ela. Ela no um
antiinflamatorio no esteroidal e ela no um analgsico de ao central da
famlia da morfina. Se sabe que ela tem efeito para dores moderadas, mas
no se sabe muito bem o mecanismo de ao. Efeito adverso: incidencia
pequena de granulocitose. No comercializada nos pases desenvolvidos e
por este motivo, existem poucos estudos sobre ela.

OPIIDES MORFINA E ANLAGOS


- Terminologia:

Opiides: compostos relacionados ao pio.


Opicios: substncias sintticas e semi-sintticas, que atuam no
mesmo receptor da morfina.

A herona foi obtida a partir da substituio do radical do anel da morfina,


afim de se obter uma substncia mais potente mais eficaz, mais potente ela
, porm o grau de dependncia muito grande.

Existem vrios derivados da morfina: naloxona (antagonista do receptor


opiide), serve como antdoto quando se quer reverter a ao dos opiides;
Tambm tem os sintticos, onde a estrutura bsica deles diferente da
morfina: meperidina (efeito analgsico to bom quanto o da morfina, muito
utilizado em hospitais), diflonexenato, haloperamida.. Fentanil (e os nils) no
tem relao estrutural com a morfina mas tem efeito parecido, s que muito
mais forte. Metodona tem tempo de meia vida maior, indicado para
tratamento de dependncia.
Alta eficcia: Morfina, herona
Agonistas puros

Metadona, Fentanil, Sulfentanil


Meperidina
Baixa eficcia: Codena, Propoxifeno

Agonistas parciais: Pentazozina, Buprenorfina


Antagonistas: Naloxona, Naltrexona
Uso crnico da morfina a depresso respiratria vai adquirir tolerncia.

APARELHO CARDIOVASCULAR:

A morfina promove a degranulao mastocitria, e a consequente liberao


de histamina vai levar a uma vasodilatao no leito arterial e no leito
venoso, diminuindo resistncia vascular, diminuindo pr e ps carga.
Em funo disso, a morfina pode ser utilizada no infarto agudo do miocrdio
por dois propsitos: pelo efeito analgsico propriamente dito e por diminuir
a pr e a ps carga, diminuindo o trabalho cardaco, melhorando o quadro.
Com a liberao de histamina tambm pode ser observada uma bradicardia
e em pacientes que no tenham problemas cardiovasculares no muito
significativo, mais significativo em pacientes com problemas
cardiovasculares. Causa tambm uma vasodilatao craniana, podendo
levar ao aumento da presso intracraniana e isso tambm vai ser
importante em pacientes que tenham sofrido traumas e que estejam com
edema cerebral.
Se o paciente hipotenso e tem bradicardia no deve-se adm morfina,
porque pode diminuir ainda mais a funo devido liberao de histamina.
Para esses pacientes o indicado a Miperidina, porque ela tem efeito
atropnico, ento ela tem capacidade de antagonizar receptores
muscarnicos, ela semelhante a atropina.