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Terapia de Conducta en la Infancia 4 Op.

Aitziber Laguardia + Valeria Farriol (arreglos )

CAPTULO 5: Depresin
1. Introduccin
Durante largo tiempo, la comunidad cientfica y el pblico en general creyeron en el mito del nio feliz, los
nios no tienen razones para deprimirse, la depresin es un problema de adultos. A principios del SXX se habl
sobre la depresin infantil, pero sta desaparece de la literatura cientfica en los aos 30. La T psicoanaltica
ortodoxas, dominantes durante tanto tiempo, se niegan a admitir las depresiones infantiles, la visin de la
depresin de esta teora requera el desarrollo de un yo y un supery bien estructurado, por lo tanto no es
posible en la infancia.

Hubo algunas excepciones, Spitz y Bowlby, desde la T psicoanaltica heterodoxa,

estudiaron los efectos negativos de la separacin materna en los nios pequeos, efectos que conformaban un
sndrome caracterizado por llanto, retraimiento, desinters, apata, descenso del apetito, mayor morbilidad y
estancamiento en el desarrollo fsico, al que llamaron hospitalismo o depresin anacltica respectivamente.
En los aos 60 se vuelve a hablar de la depresin infantil, pero es considerada un conjunto de sntomas no
propiamente depresivos sino equivalentes depresivos, proponindose el concepto de depresin enmascarada
fundamentada en el criterio a posterior, que tales sntomas respondieran a un frmaco antidepresivo, lo que
llev a una situacin catica: prcticamente se podra considerar cualquier conducta anmala como un sntoma
depresivo, sin criterios adecuados para discernir la depresin de otros trastornos infantiles.
A partir de 1970, la aceptacin de la depresin infantil como concepto cientfico es casi unnime, y las
divergencias tericas se dan entre los que consideran que es equiparable a la del adulto, y los que sugieren que
varan segn la edad.
En 1980, con la publicacin del DSM-III, se consolida que los sntomas esenciales de la depresin son
similares en nios, adolescentes y adultos, aunque la edad modifica la frecuencia de algunos sntomas y cmo se
expresan. A partir de este momento la investigacin de tratamientos crece de manera importante, incluyendo
revisiones meta analticas y conclusiones empricas:
La primera conclusin es que actualmente existen tratamientos eficaces para la depresin infantil y
adolescente.
Que entre ellos, el de primera eleccin es el psicolgico, en particular la terapia cognitivo-conductual.
No totalmente demostrada la eficacia de ningn tratamiento farmacolgico en la depresin infantil o
adolescente, ya que incluso los que muestran algo de eficacia, no est claro que dicha eficacia se extienda a
todos los grupos de edad o no dejan claro que los beneficios superen los efectos secundarios (aumento del
riesgo de ideas e intentos de suicidio).

2. Descripcin de la depresin infantil y adolescente


Hay cuatro conceptos relacionados pero diferentes que usamos indistintamente:

Tristeza Normal: sentirse triste o abatido es una condicin muy frecuente en todos los seres
humanos. Estos estados de nimos deben diferenciarse de la depresin como sntoma, como sndrome y como
trastorno.

Depresin como Sntoma: tristeza patolgica para la que hay que valorar la frecuencia, intensidad y
duracin. La tristeza normal se convierte en sntoma si se da con mucha frecuencia y mucho tiempo (casi cada
da, la mayor parte del da, tan intensa que llora exageradamente casi por cualquier cosa). Este tipo est
presente en la mayora de los trastornos psicopatolgicos y otras condiciones mdicas.

Depresin como Sndrome: conjunto de sntomas relacionados que aparecen y desaparecen


conjuntamente y que suele estar formado por los sntomas de tristeza, irritabilidad, prdida de inters,
fatiga, sentimientos de inutilidad y culpabilidad, enlentecimiento psicomotor, insomnio, ideas de suicidio, falta
de apetito, prdida de peso y dificultad para concentrarse. Hay que diferenciar la aparicin conjunta de
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estos comportamientos normales de la presencia de un sndrome de depresin, para lo que hay que valorar la
frecuencia, intensidad y duracin. La valoracin de los comportamientos respecto a los niveles previos y al
funcionamiento habitual del nio o adolescente, es otro aspecto clave para la deteccin de los sntomas
depresivos infantiles o el grado de interferencia que producen los supuestos sntomas en la vida diaria del
nio o adolescente.

Depresin como Trastorno: sndrome depresivo para el cual hay especificados parmetros de

duracin mnima (2 semanas), gravedad (al menos 5 sntomas y malestar significativo), curso o historia natural
(cambio respecto al funcionamiento previo), funcionalidad (deterioro social, escolar, etc.), y adems se
descartan otras posibles causas. Hay consenso en que la fenomenologa bsica es igual en cualquier edad, pero
que la edad modifica la frecuencia de algunos sntomas y la expresividad de la mayora. En los nios ms
pequeos son ms frecuentes los sntomas psicofisiolgicos y motores, y en los ms mayores son ms
frecuentes los sntomas cognitivos. Sntomas como las afecciones somticas o el retraimiento social son
particularmente frecuentes, mientras que el enlentecimiento psicomotor o la hipersomnia son menos
corrientes que en la adolescencia o la edad adulta. En nios y adolescentes se definen los mismos tipos de
depresin que los adultos y slo se matizan ligeramente los criterios diagnsticos en funcin de la edad.
Siguiendo al DSM-IV los dos tipos principales de trastornos depresivos en los nios y adolescentes son:

Trastorno depresivo mayor (unipolar): Presencia la mayor parte del da, casi cada da, al

menos dos semanas consecutivas, de estado de nimo triste o irritable, o prdida del inters y anhedonia.
Adems, otros cuatro sntomas de entre:
1.
cambios de apetito o peso;
2.
en el patrn de sueo y la actividad psicomotora;
3.
falta de energa;
4.
sentimientos de infravaloracin o culpa;
5.
dificultad para pensar, concentrarse o tomar decisiones;
6.
pensamientos recurrentes de muerte o ideacin, planes o intentos suicidas.
Cuando no es por enfermedad mdica o medicamentos o drogas, no hay muerte de un ser querido, los sntomas
conllevan intenso sufrimiento e interfieren en la vida cotidiana, se trata de un trastorno depresivo mayor. No
todos padecen todos los sntomas, ni con la misma intensidad, y tambin puede variar con el tiempo .

Trastorno distmico o distimia: Es menos grave y los sntomas no son tan incapacitantes,

pero son muy prolongados, crnicos, e interfieren tambin en el funcionamiento y bienestar. Segn el DSMIV: presencia durante ms de 1 ao de un estado de nimo triste o irritable casi a diario y adems, dos de los
siguientes sntomas:
1.
baja autoestima,
2.
pesimismo o desesperanza,
3.
prdida o aumento del apetito,
4.
cambios en el patrn de sueo,
5.
falta de energa o fatiga,
6.
dificultad para concentrarse o tomar decisiones.
Pueden variar en intensidad o desaparecer durante breve tiempo que no suele ser ms de dos meses.
Adems, para detectar un trastorno depresivo infantil o adolescente, recordar:

Los sntomas clave son tristeza y prdida de inters en cosas que antes eran placenteras.

A veces la tristeza no es evidente y puede aparecer irritabilidad en su lugar o enfado (explosiones de


genio ante sucesos triviales, peleas, insultos, y derrumbarse por nimiedades).

Los sntomas y su expresin varan con la edad. En los ms pequeos son frecuentes lo sntomas
psicofisiolgicos y motores, y en los ms mayores los cognitivos .
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En conclusin, casi seguro que todos los nios han estado tristes en su vida, y que muchos hayan tenido algn
sntoma depresivo, pero es mucho ms improbable que hayan sufrido un sndrome o trastorno depresivo
clnicamente hablando. Esto no quiere decir que sea algo inslito, en los ltimos aos su magnitud ha aumentado.
Estudios recientes muestran una prevalencia del 1 al 3% del trastorno depresivo mayor que asciende
paulatinamente con la edad hasta alcanzar los porcentajes mas altos en la adolescencia: 12-18%. En la
adolescencia es mayor entre las chicas (hasta los 12 no hay diferencias entre sexos).
Tabla 1: variaciones sintomatolgicas de la depresin infantil segn la edad
Sntoma depresivo
Estado de nimo
triste/irritable
Anhedonia
Cambios de apetito/sueo

Cambios en el patrn de
sueo
Lentitud/agitacin
psicomotora
Fatiga o prdida de
energa
Sentimiento de
inutilidad/culpa
Concentracin disminuida
o indecisin
Pensamientos sobre la
muerte,
ideacin/conductas
suicidas

Nios pequeos
(Menores de 6 aos.)
Irritabilidad (rabietas,
conductas destructivas y
tristeza
Menos juegos con amigos
Problemas con las comidas,
prdidas de apetito, no
ganancia/prdida de peso,
engullir
Pesadillas, terrores
nocturnos, resistencia a irse
a la cama, insomnio
intermedio
Menos actividad fsica

Nios mayores
(6-12 aos)
Tristeza

Aburrimiento

Adolescentes
(13-18 aos)
Tristeza, variabilidad,
irritabilidad (malhumor,
ira, rebelda)
Pasotismo
Prdida de apetito,
ganancia lenta de peso,
prdida de peso, comer en
exceso, obesidad
Insomnio, hipersomnia

Hipomotilidad, agitacin
Cansancio, fatiga, falta de
energa

Tonto, preocupacin por el


castigo/fracaso

Baja autoestima, autodesprecio,


autoagresividad, autocrtica,
sentimientos de culpa
Problemas atencionales

Preocupacin por la imagen


corporal, baja autoestima,
autodesprecio
Menos pensamiento
abstracto, indecisin

Autoagresiones en la
cabeza, araazos, tragarse
objetos, mayor riesgo de
lesiones

Ideas/planes/intentos de
suicidio

Ideas, planes e intentos de


suicidio; suicidios violentos

Estos problemas no son problemas pasajeros que desaparecen con el tiempo. Sin tratamiento adecuado, la
duracin media del trastorno distmico es de 4 aos en la edad infantil, y la del episodio de depresin mayor de
de 7-9 meses.
Aunque el 90% de episodios de depresin mayor remiten antes de los 2 aos, tienden a recurrir. Adems,
40-70% presentan otro trastorno simultneo, y el 20-50% tienen dos o ms trastornos adicionales. Los
trastornos que suelen acompaar al depresivo mayor, adems del distmico, son: de ansiedad, dficit de atencin
y comportamiento perturbador, y trastornos por consumo de sustancias. En los nios, al contrario que en adultos,
la mayora de trastornos de ansiedad (normalmente TAG, fobias y trastornos de ansiedad de separacin)
preceden al episodio depresivo.
Un dato que indica la gravedad de estos trastornos es que la depresin es uno de los principales factores de
riesgo de suicidio:
El 72% de menores deprimidos entre 7 y 17 aos tiene ideas de suicidio, aunque pocos lo realizan (los de ms
edad y ms niveles de ira). El riesgo es menor en los nios pequeos.

Aunque suicidio no es sinnimo de depresin, ms de la mitad de los que se suicidan padecen un trastorno
depresivo.
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En adolescentes, padecer este trastorno multiplica por 7 el riesgo de suicidio en chicos, y por 23 en chicas .

Pero la gravedad no se limita al riesgo de suicidio, si no es tratada, afecta al desarrollo social, emocional,
cognitivo e interpersonal, y a los vnculos paterno filiales. Tambin ms riesgo de enfermedades fsicas, abuso de
alcohol y drogas, acontecimientos vitales negativos, embarazos tempranos no deseados, peor rendimiento
psicosocial, acadmico y laboral.

3. Modelos explicativos de la depresin infantil y adolescente


No hay modelos explicativos especficos, sino que extienden las explicaciones para los adultos e identifican
factores de riesgo (psicolgicos, biolgicos y ambientales) que interactan entre si y todos ellos muestran una
relacin emprica significativa con la depresin. Hoy en da conocen ciertos factores que incrementan la
probabilidad de desarrollar una depresin y se sospecha que las causas incluyen la combinacin de todos ellos. Se
hace nfasis en diferentes factores:

Desequilibrios en los niveles cerebrales de ciertos neurotransmisores, especialmente por la reduccin en

los niveles de serotonina, norepinefrina y dopamina. Pero esto plantea cul es la causa de estos desequilibrios.
La investigacin ha demostrado que los desarreglos pueden ocurrir en respuesta a factores ambientales
(estrs, prdida de algo importante, etc.). Pero todos se ven sometido a algn acontecimiento as y slo un muy
pequeo porcentaje desarrolla una depresin.

Heredar una predisposicin biolgica a un mal funcionamiento de los mecanismos de regulacin de los
neurotransmisores, que hace que sea ms fcill que cualquier acontecimiento estresante desencadene
desequilibrios. Hijos de padres con depresin se estima que tienen aproximadamente 3 veces ms
probabilidades de desarrollar un episodio depresivo. El papel de los genes en la trasmisin familiar de la
depresin est bien documentado. Pero no todos con predisposicin lo desarrollan y otros lo desarrollan sin
historia familiar.

Predisposicin o vulnerabilidad psicolgica adquirida por tipo de cuidado parental, la calidad de las
prcticas de crianza de los padres, la educacin, ambiente familiar o social, aprendizajes y circunstancias
vitales. Esta vulnerabilidad facilitara que sufran ms acontecimientos estresantes y que su impacto sea ms
adverso y duradero. Entre estos factores destacan:
Actitudes disfuncionales (o creencias irracionales): dentro del marco de la Teora Cognitiva de la
depresin de Beck. Son creencias que establecen condiciones poco realistas, inflexibles e inadecuadas para
determinar la propia vala. Favorecen la depresin porque es muy fcil que los acontecimientos normales
obstaculicen el cumplir tales condiciones, de forma que los acontecimientos cotidianos se viven como
estresantes y conducen a la trada cognitiva depresiva: pensamientos negativos y distorsionados sobre uno
mismo, el mundo y el futuro (o sea, baja autoestima, indefensin y pesimismo) que a su vez provocan resto de
sntomas depresivos. Estudios han demostrado que las actitudes disfuncionales, bien solas o en interaccin
con los acontecimientos estresantes vitales, predicen la depresin en nios y adolescentes.

Estilo atribucional negativo o depresivo : dentro del contexto

de la teora reformulada de la

indefensin aprendida de Abramson, Seligman y Teasdale y de la Teora de la desesperanza de Abramson. Es


la tendencia a pensar que la causa de los acontecimientos negativos son ellos mismos, que esa causa afectar
a todo lo que hagan y que no cambiar. Esto facilita la desesperanza e indefensin, y por tanto, la depresin.
Hay apoyo emprico a los efectos predictivos del estilo atribucional depresivo como elemento de
vulnerabilidad cognitiva a la presencia futura de sntomas depresivos en nios y adolescentes, siendo ms
consistentes los datos en el caso de los adolescentes.
Dficit en el repertorio de conductas para relacionarse con los dems y para resolver

problemas (habilidades sociales y de solucin de problemas) o para autocontrolar su


comportamiento (conductas de autoobservacin, autoevaluacin y autorreforzamiento) : en el
marco de la Teora Conductual de la depresin de Lewinshon y de la Cognitivo Conductual de Lewinshon,

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Hoberman, Teri y Hautzinger y el Modelo de autocontrol de la depresin de Rehm. Favorece que no sea
capaz de afrontar, resolver y adaptarse a los cambios negativos que implican los acontecimientos
estresantes, y que por tanto, el estrs perdure, se intensifique y desencadene una depresin incluso ante un
estrs muy leve. Los nios y adolescentes deprimidos presentan un dficit de habilidades sociales, este
dficit es uno de los mejores predictores de la aparicin posterior de depresin.
La existencia de los tres dficits de conductas de autocontrol en los nios deprimidos ha sido demostrada
empricamente.
La vulnerabilidad o ditesis ante acontecimientos ambientales vara segn la edad:
De 0-6 aos: afectan ms acontecimientos que ocurren en el seno familiar y que estn relacionados directa
o indirectamente con el apego: depresin de los padres, malas relaciones matrimoniales, malas relaciones
paterno-filiales (especialmente derivadas de un vnculo afectivo adulto-nio mal establecido o roto por
abandono, muerte o institucionalizacin, y las derivadas de actitudes coercitivas y que establecen metas
inalcanzables), malas relaciones entre hermanos, normas inadecuadas de crianza y la ruptura familiar. La
investigacin emprica ha constatado que las condiciones negativas de la familia estn asociadas de forma
importante a la depresin infantil.
De 7-12 aos: empiezan a afectar tambin acontecimientos extrafamiliares: rendimiento escolar,
interaccin con compaeros, competencia en deportes y juegos. En Espaa se ha demostrado que el fracaso
escolar o las malas notas es uno de los acontecimientos estresantes ms frecuentes entre los nios
espaoles y se encuentra asociado de forma significativa con la aparicin de sintomatologa depresiva.

4. Evaluacin de la depresin infantil y adolescente


Los objetivos y proceso de la depresin, son similares a otros trastornos y otras edades, diferencindose en
los instrumentos especficos. Hay que tener en cuenta las peculiaridades de evaluar a un nio en cuanto a su
preparacin para el acto de la evaluacin, recabar informacin de distintas fuentes, adecuacin del instrumento
a su desarrollo cognitivo y social, etc.
Como los sntomas clave en la depresin son encubiertos: la principal tcnica es el autoinforme, pero ste
slo tiene garantas con mayores de 7 aos (comprensin lectora y capacidad para informar de sus estados
de nimo, informar de forma fiable sobre ellos y distinguir entre distintas emociones).
Entre los 3 y 6 aos se pueden emplear con apoyo pictrico.
Antes de los 7 la evaluacin se debe centrar en conductas manifiestas (alteraciones en el desarrollo motor y
lenguaje, rendimiento intelectual y socializacin) y en entrevistas o cuestionarios con adultos, (padres).
Siempre es recomendable usar distintas fuentes de informacin, siendo frecuente la falta de concordancia:
Los padres informan mejor de problemas somticos,
Los maestros de problemas de conducta,
Los nios de sntomas encubiertos: tristeza, irritabilidad, inutilidad, culpabilidad, suicidio.
Hay que tener en cuenta los factores tnicos y culturales que influyen en la presentacin, descripcin e
interpretacin de los sntomas y en la estrategia de tratamiento.
Es aconsejable que la evaluacin inicial se base en entrevistas poco estructuradas con el menor y con los
padres, recogiendo amplia informacin de caractersticas, causas y consecuencias, orgenes e historia,
repercusiones negativas en el nio y en el entorno familiar y social, motivacin y expectativas. Tambin sobre la
presencia de acontecimientos vitales negativos, problemas acadmicos o psicosociales, historia psicopatolgica
familiar, apoyo social, historia mdica, consumo de sustancias, posible existencia de otros trastornos.

Posteriormente, la evaluacin debera ser ms estructurada y especfica, y encaminarse a:


diagnstico que gue el resto de la evaluacin y la eleccin de tratamiento;
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cuantificar la sintomatologa depresiva para monitorizar la marcha del proceso teraputico


identificar y cuantificar los determinantes actuales del problema y los factores de

vulnerabilidad psicolgica que sern objetivos del tratamiento.


En Espaa contamos con varios instrumentos con propiedades psicomtricas aceptables. Se recomienda:

Para un diagnstico fiable y vlido: entrevista clnica estructurada o semiestructurada (pluridimensional


o especfica):
Entrevista Diagnstica para Nios y Adolescentes-IV (DICA-IV): pluridimensional y estructurada,
basada en los criterios diagnsticos DSM-IV, que cuenta con una versin para nios y otra para

adolescentes. La versin espaola es la EDNA-IV que se administra mediante ordenador.


Entrevista para los Trastornos afectivos y la Esquizofrenia para Nios en Edad Escolar-Versin Actual y
Vital (K-SADS-PL): entrevista pluridimensional y semiestructurada, para 6-18 aos.
Para cuantificar la gravedad, es aconsejable usar escalas, cuestionarios o inventario de sntomas

depresivos.

Inventario de Depresin Infantil (CDI), es la mejor sugerencia, para 7-15 aos. Presenta baremos segn

sexo y edad. Existe una versin abreviada.


Cuestionario de Depresin para Nios (CDS) , para 8-16 aos.
Escala para la Evaluacin de la Depresin para Maestros (ESMD) que se puede usar para obtener
informacin de otras fuentes. Ha sido elaborada especficamente para la poblacin espaola. Para 8-15
aos.
Para evaluar los constructos propuestos como factores de vulnerabilidad o como determinantes actuales

de la misma:

Inventario de Creencias Irracionales (ICI) y la Escala de Asertividad (EA), diseados especficamente


para nios y adolescentes espaoles para la evaluacin de las actitudes disfuncionales.

Cuestionario de Estilo Atribucional (ASQ) para la evaluacin del estilo atribucional depresivo .

Finalmente, es importante realizar siempre una valoracin del riesgo de suicidio, explorando la presencia de
ideacin y conductas suicidas y los factores de riesgo para el mismo. Adems de la depresin, los siguientes
factores aumentan el riesgo de suicidio infantil y adolescente: intentos previos, historia familiar de trastornos
del estado de nimo, historia familiar de conductas suicidas, abuso infantil, exposicin a violencia familiar,
impulsividad, disponibilidad de agentes letales (Ej.: armas de fuego), otros trastornos psicolgicos
(especialmente abuso de drogas y alcohol, conductas antisociales y sntomas psicticos). Esta evaluacin se
puede hacer a travs de preguntas de las entrevistas estructuradas y semiestructuradas y de los tems de los
cuestionarios relacionados con ello.
Adems, se debera valorar la estabilidad familiar y la presencia y disponibilidad de apoyo social, para poder
disear un plan adecuado de seguridad si el riesgo de suicidio es alto.

5. Tratamiento de la depresin infantil y adolescente


Aunque la investigacin depende de la de la depresin adulta, la situacin difiere de forma importante en
cuanto a alternativas teraputicas. En la depresin adulta, las terapias farmacolgicas y psicolgicas han
demostrado su eficacia y ambas son consideradas de primera eleccin. Pero en la depresin infantil y
adolescente, slo la psicolgica, y en especial la terapia de conducta, tiene suficiente aval emprico de su eficacia
y se considera el tratamiento de primera eleccin.
Ms de una docena de revisiones metaanalticas avalan la eficacia de los tratamientos psicolgicos para la
depresin en nios y adolescentes.
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El instituto Nacional para la Excelencia Clnica del Reino Unido (NICE) hace las siguientes recomendaciones:
Tras periodo de vigilancia activa de 4 semanas, a todos los nios y adolescentes con depresin leve continua
y sin problemas comrbidos significativos o signos de ideacin suicida se les debera ofrecer terapia de
apoyo no directiva, TCC de grupo o autoayuda guiada por un periodo aproximadamente de 2 a 3 meses.
Nios y Adolescentes con depresin moderada a grave: se les debe ofrecer como tratamiento de primera
lnea, una terapia psicolgica especfica (TCC individual, Terapia Interpersonal o Terapia Familiar a corto
plazo). Se sugiere que debe ser de al menos 3 meses.
Medicacin antidepresiva no debe usarse como tratamiento inicial en depresiones leves
Medicacin antidepresiva no debe usarse para depresiones moderadas a graves excepto en combinacin con
una terapia psicolgica simultnea
Cuando se prescriba antidepresivo en depresin moderada a grave, ste debera ser fluoxetina, ya que es el
nico que se ha demostrado que los beneficios superan los riesgos.
Si los menores con depresin moderada a grave no responden a la terapia psicolgica especfica en un plazo
de 4 a 6 sesiones, se deben de revisar los factores relacionados con la depresin y se deberan considerar
las siguientes alternativas teraputicas:
o Terapias psicolgicas alternativas o adicionales, bien para la familia, los padres o el propio menor, en
o

el caso que coexistan otros problemas


Aadir fluoxetina en el caso de los adolescentes, en el caso de los nios (5-11 aos) el uso de
fluoxetina debe considerarse con cautela ya que los datos sobre sus efectos en esta edad no estn
establecidos.

a) Qu tratamiento elegir?
Dada su contrastada eficacia y su ausencia de efectos secundarios, las terapias psicolgicas son la
alternativa de 1 eleccin para la depresin infantil y adolescente. En concreto:

En la infantil la terapia conductiva conductual es la de 1 eleccin, ya que es la nica modalidad de


psicoterapia sobre la que existen datos de eficacia en nios que no han llegado a la pubertad .

En la adolescente hay 2 alternativas de 1 eleccin: terapia cognitivo conductual y terapia

interpersonal, ya que son las nicas que cumplen todos los criterios de la APA para la validacin emprica.
As, ambas:
Cuentan con al menos dos estudios experimentales intergrupos que muestran que el tratamiento es
superior estadsticamente al no tratamiento, a placebo o a otro tratamiento, o bien con experimentos de
diseo de caso nico que muestran su eficacia.
Han utilizado manuales de tratamiento o han sido descritas con precisin, pudiendo ser replicadas.
Han sido aplicadas en muestras bien caracterizadas de adolescentes con trastornos depresivos.
Su eficacia ha sido demostrada por al menos dos equipos de investigacin independientes.
Dado que cumplen estos 4 criterios, se pueden considerar tratamientos bien establecidos, especialmente la
primera, con mayor nmero de estudios empricos.
En cuanto a la TCC, es difcil establecer qu estrategias y tcnicas concretas deben incluirse en un
programa de tratamiento. Es probable que se requieran mltiples objetivos teraputicos y, por ende, mltiples
estrategias y tcnicas.
Dos ejemplos de tratamientos multicomponentes son el programa ACCIN de Stark, desarrollado
especficamente para la depresin infantil y el Curso de Afrontamiento de la Depresin Versin para

Adolescentes de Lewinsohn. Ver tabla 3. (Pg. 216) Comparten algunas tcnicas cognitivos conductuales, que
probablemente sean las responsables de la eficacia y que deberan tener en cuenta cualquier programa
multicomponente: programacin de actividades agradables, entrenamiento en autocontrol y relajacin,
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reestructuracin cognitiva, entrenamiento en asertividad / habilidades sociales, solucin de problemas.. De


hecho, estos dos programas cumplen los criterios para la validacin emprica de los tratamientos psicolgicos, y
son considerados tratamientos eficaces. Ambos programas incluyen tcnicas teraputicas que por s mismas
tambin cumplen dichos criterios, y por lo tanto son consideradas en su aplicacin individual tratamiento
eficaces: entrenamiento en habilidades sociales y tcnicas de reestructuracin cognitiva.
En resumen, el tratamiento cognitivo-conductual de la depresin infantil y adolescente debera abordar los
factores de riesgo y las conductas problemticas. Por otro lado, en la mayora estos factores de riesgo y
conductas problemticas aparecern vinculados a los comportamientos parentales y al ambiente familiar, as que
es importante tenerlos en cuenta como objetivos teraputicos y aadir al tratamiento tcnicas dirigidas a su
modificacin.

b) Cmo son los tratamientos cognitivo-conductuales que se administran a los nios y


adolescentes con depresin?
Se describe a continuacin un programa basado en el programa ACCION, que se basa en diversas tcnicas y
procedimientos diseados para el tratamiento de la depresin adulta: La Terapia de Autocontrol de Rehm, La
Terapia Cognitiva de Beck y la Terapia Conductual de Lewinsohn. Su eficacia ha sido validada por tres
estudios intergrupos con grupo de control. La lgica del programa de tratamiento propuesto es abordar los
factores de riesgo y las conductas problemticas, que son los elementos claves asociados a la depresin
infantil.

Tratamiento con los nios:


La primera parte est dirigida especficamente a modificar ciertas conductas problemticas. Los objetivos
son (incluidos en las tarjetas del kit de afrontamiento (pag 218):

Que adquiera habilidades de afrontamiento que le permitan controlar y reducir los sntomas depresivos

ms importantes, los sntomas clave relacionados con el estado de nimo (tristeza, irritabilidad y ansiedad).
Que aprenda habilidades de solucin de problemas para afrontar las dificultades cotidianas relacionadas
con su depresin.

Que aprenda una forma ms adaptativa de procesar la informacin sobre l mismo y su entorno,
cambiando sus pensamientos negativos y sus actitudes disfuncionales.

Adquirir

un

conjunto

de

habilidades

de

afrontamiento

para

modificar

los

sntomas

depresivos.
1. Modificar el estado de nimo deprimido a travs de la planificacin de actividades.
Supone la incorporacin deliberada en la vida del nio de actividades placenteras dirigidas a objetivos. La
realizacin no slo eleva el estado de nimo por su carcter de reforzadores positivos, sino tambin porque
distraen de rumiaciones cognitivas negativas y combaten directamente el retraimiento, pasividad y sedentarismo
asociados a episodios depresivos.
Primero se le ensea la relacin entre hacer actividades placenteras y mejora del estado de nimo.
Luego hay que identificar, en cada menor, esas actividades placenteras (entrevistarlo, pedir que haga
registros de las que le gustara hacer, etc.). En esto hay que tener en cuenta la edad, recursos econmicos,
tiempo disponible, ofertas del entorno social y escolar, oportunidades en el grupo de compaeros y amigos.

Una vez identificadas, se instruye al menor para que las practique.


Es importante incluir actividades de dominio (con valor instrumental y que proporcionen sentimiento de logro
o dominio). Como se suelen sentir desbordados al tratar de completar tareas, el terapeuta colabora con el nio
en dividir la tarea en componentes manejables y planificar su realizacin para realizarlos con xito.

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Para su realizacin, el terapeuta se puede ayudar de tcnicas como contratos conductuales, prctica
cognitiva. Es importante el papel de los padres: no slo apoyo para la realizacin, tambin como coterapeutas
para recordar cmo se realizan y reforzar su consecucin.

2. Reducir los niveles excesivos de ansiedad.


Es muy frecuente la aparicin de problemas de ansiedad, as que hay que ensear alguna tcnica que sirva
como estrategia de afrontamiento ante la ansiedad y otros sntomas relacionados que aparecen simultneamente
en la depresin, como la relajacin muscular progresiva adaptada para nios mayores y pequeos que viene
acompaada de material pictrico. Una vez que el nio ha aprendido a relajarse profundamente en la consulta, se
la da una cinta de casete con un procedimiento abreviado y se le instruye para que utilice la relajacin cada vez
que se sienta ansioso o preocupado.
Es importante que sean capaces de identificar los 1s signos de ansiedad y preocupacin : juego de

educacin afectiva de Starks para desarrollar esta capacidad de identificarlas, y aprendan la relacin
entre pensamientos, conducta y sentimientos (Ej.: el juego de las Charadas Emocionales).

3. Reducir los niveles excesivos de ira, hostilidad e irritabilidad.


Para ensearle a afrontar sentimientos de ira, hostilidad o rabia:
1 hay que ayudarle a reconocer las sensaciones que definen esa emocin (juegos de educacin afectiva).
Luego se le ensea que la ira es una seal de que necesita resolver un problema y que puede optar por
solucionar la situacin o por controlar la ira.
Se pueden ensear varias estrategias: relajacin; abandonar la situacin; irse y hacer algo agradable; usar
palabras en lugar de acciones; actividad fsica intensa; expresar la ira por la escritura o el dibujo. Es muy
difcil que el menor adopte estas estrategias cuando est enfadado, as que es importante el apoyo de los
padres (programas de reforzamiento). Un buen recurso teraputico es el libro de Huebner para aprender
dichas estrategias y habilidades

Adquirir un conjunto de habilidades de solucin de problemas para afrontar las dificultades


cotidianas.
1. Aprender habilidades sociales.
Antes de iniciar un entrenamiento en habilidades sociales, es importante una evaluacin completa que incluya
informes de maestros, padres y l mismo, y una observacin en vivo de sus conductas sociales. Esta evaluacin
dictar qu conductas especficas hay que entrenar (moleculares Ej: contacto ocular, expresin facial- o
molares Ej.: dar y recibir cumplidos,-).
El paquete bsico de tcnicas es similar al usado con adultos: instrucciones, modelado, ensayo conductual,
retroalimentacin, reforzamiento y autoobservacin. La principal diferencia es que ahora hay que usar
procedimientos y materiales ms motivantes, amenos y sencillos.
Adems, debera utilizarse la reestructuracin cognitiva para que perciban las situaciones sociales de forma
menos amenazante y ms realista. Asimismo se pueden incluir tcnicas de reduccin de ansiedad como el
entrenamiento en relajacin.

2. Aprendizaje de habilidades para obtener reforzadores.


Hay varios procedimientos: la planificacin de actividades gratificantes y entrenamiento en habilidades
sociales lo abordan directamente. Pero hay que ensear a obtener reforzadores que no dependan del exterior,
habilidades de autorreforzamiento. Este aprendizaje suele requerir tcnicas de reestructuracin cognitiva y

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Aitziber Laguardia + Valeria Farriol (arreglos )

aprendizaje de habilidades de autoevaluacin, puesto que la baja tasa de autorreforzamiento que suelen
presentar depende de su tendencia a ponerse metas muy altas o de evaluarse negativamente.

El entrenamiento en autorreforzamiento:
Identificar posibles recompensas y asegurarse el apoyo paterno para acceder a ellas.
Luego se le ensean procesos de reforzamiento y castigo con ejemplos concretos (hincapi en la
necesidad de la inmediatez, contingencia y continuidad). Es importante hacerle ver que las
autoafirmaciones positivas son recompensantes y llevan a un estado de nimo positivo (al contrario las
negativas).
Luego se le ensea que los reforzadores varan en valor y potencia, y que debe ajustarlos en funcin de la
dificultad de las tareas.
Cuando comprende estos conceptos, se puede hacer una demostracin del uso del autorreforzamiento,
pedirle que describa lo que hara en situaciones hipotticas, realizar una representacin con l (roleplaying)
Disear tareas para casa para que practique.

3. Aprendizaje de habilidades de solucin de problemas.


Hay distintas tcnicas para que abandone el pensamiento negativo, forzarlo a ver soluciones alternativas a los
problemas, reducir la desesperanza, y ayudarle a resolver los problemas cotidianos que estn incidiendo. Se
pueden utilizar algunos de los procedimientos usados con adultos, como la Terapia de solucin de problemas
sociales de DZurilla. En cualquier caso, debera incluir:
1.
Ensear a identificar y definir los problemas.
2.
Aprendizaje de procesos de generacin de alternativas.
3.
Aprendizaje de procesos de prediccin de posibles consecuencias a corto y largo plazo.
4.
Revisin, toma de decisin y puesta en marcha de una de ellas.
5.

Evaluacin de los efectos reales de la decisin tomada.


El terapeuta puede utilizar tcnicas de educacin, modelado, ensayo conductual, prctica reforzada y

retroalimentacin, y adems deber adecuar el entrenamiento a la edad del menor (el empleo de juegos y
cuentos es lo ms utilizado, como lo emplea Kendall).

Conseguir una forma ms adaptativa de procesar la informacin:


1. Cambiar pensamientos automticos negativos.
Para esto se suelen utilizar tcnicas de modelado cognitivo y entrenamiento en autoinstrucciones positivas.
Lo 1 sera identificar los pensamientos negativos (no fcil con los pequeos). Se pueden presentar juegos que
favorezcan sus autoverbalizaciones o modelar el terapeuta esa conducta mientras ambos juegan con ese tipo
de tareas. Tambin es til observar los cambios de humor y pedirle que verbalice lo que est pensando en ese
momento.
A partir de esta informacin, el modelado cognitivo consistira en que el terapeuta verbaliza pensamientos
ms adaptativos que el menor puede utilizar para reemplazar los negativos, y en pedir a ste que los verbalice
con sus palabras y los repita. Al mismo tiempo, el terapeuta verbaliza pensamientos positivos cada vez que se
encuentra con un problema, tratando de modelar esa misma conducta en el menor.
Si tiene problemas especiales: entrenamiento en autoinstrucciones de Meichenbaum para conseguir que
internalice autoafirmaciones positivas que guen su pensamiento y conducta.
Para identificar pensamientos negativos y cambiarlos por positivos, se puede usar juegos como El planeta de
los PSIMON, el trmino hace referencia a los monstruos psicolgicos (ver pag. 223)

2. Cambiar esquemas cognitivos disfuncionales


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Uno de los objetivos finales es cambiar las actitudes disfuncionales que dan pensamientos negativos
asociados a la depresin. La reestructuracin cognitiva de Beck puede adaptarse a nios y adolescentes. Por
Ej.: juegos en que son detectives del pensamiento, incluyendo tcnicas para identificar pensamientos y para:

evaluar los datos a favor y en contra de esos pensamientos.

considerar interpretaciones alternativas.

plantearse qu pasara si la situacin negativa ocurriese.

realizar experimentos conductuales poniendo a prueba los pensamientos negativos y las interpretaciones
alternativas.

Tratamiento con padres:


Una parte muy importante de la intervencin en la depresin infantil se dirige a los padres, puesto que de su
comportamiento dependen mucho los nios hasta los 12 aos. Los objetivos concretos de estas intervenciones se
centran en ensear a los padres:
mtodos positivos para disciplinar y manejar la conducta de sus hijos
Habilidades personales para el control de sus propio emociones de ira y hostilidad
Procedimientos para aumentar la autoestima de los nios
Habilidades para escuchar empticamente a sus hijos
Habilidades para planificar actividades recreativas para la familia, para incrementar el nivel de actividad
del nio y se refuercen las conductas no depresivas del nio.
El libo de Larroy o el de Peine y Howarth para la exposicin de tcnicas operante que permiten un control menos
coercitivo y ms eficaz de las conductas de desobediencia de los nios.

Tratamiento con padres:


Ante la existencia de alguna disfuncin familiar, se puede iniciar algn tipo de terapia familiar que tenga como
objetivos ensear a sus miembros las siguientes habilidades:
Cmo comunicarse de forma ms efectiva
Cmo solucionar los problemas familiares ms o menos cotidianos
Cmo solucionar conflictos entre los miembros de la familia
Cmo comunicar mensajes y sentimientos positivos
Cmo cambiar las interacciones que confirman los esquemas cognitivos desadaptativos de los nios.

6. Aplicaciones prcticas, programa de tratamiento de la depresin infantil y


adolescente:

Leer caso prctico de la Pg.224 a 233

7. Conclusiones y tendencias de futuro


En los ltimos 30 aos ha habido un gran avance en el tratamiento de la depresin infantil y adolescente,
siendo el principal que hoy hay varios programas de tratamiento y varias tcnicas conductuales de demostrada
eficacia.
Pero hay cuestiones pendientes: alta tasa de recadas (sugiriendo la necesidad de estrategias para impedir
las recadas y tratamientos de mantenimiento con seguimientos). Paree que sesiones mensuales de terapia de
conducta pueden prevenir de manera importante la depresin en los adolescentes.
Por otro lado, los adolescentes responden mejor al tratamiento psicolgico que los nios ms pequeos. La
terapia de conducta hereda tcnicas de las terapias con adultos, y a lo mejor estn ms pensadas para los
procesos cognitivos de adolescentes que de nios. Quizs una solucin es poner en marcha componentes ms
conductuales en los nios (p.ej. tcnicas de activacin conductual y manejo de contingencias, y simplificar al
mximo los componentes cognitivos).

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Sera deseable que la investigacin sobre la depresin infantil y adolescente abandonara la excesiva
dependencia de los modelos de tratamiento usado en adultos y que incorporaran componentes teraputicos que
reflejen y aborden mejor las circunstancias reales de la vida de los nios y adolescentes. Estos son mas
dependientes y estn expuestos de manera continua y diaria a la influencia de sus padres y de su familia, como
consecuencia tienen una mayor exposicin a los factores familiares que pueden estar contribuyendo o
manteniendo su trastorno depresivo, como por ej. Las actitudes disfuncionales de sus padres y los patrones
desadaptativos de interaccin con ellos. Tambin estn expuestos diariamente a las posibles consecuencias
negativas derivadas de sus problemas de habilidades sociales, mientras que los adultos pueden evitar estas
situaciones.
Deben encontrarse intervenciones que despierten y mantengan la motivacin de los menores por la terapia.
Parece inexcusable el abordaje teraputico de los aspectos cognitivos en los trastornos depresivos de nios
y adolescentes. Las tcnicas actuales estn excesivamente basadas en procedimientos lgico-verbales, los cuales
son difciles para muchos y aburridos. El desinters resultante puede conducir al abandono prematuro de la
terapia o que el menor no se beneficie completamente del tratamiento. El tratamiento para los trastornos
depresivos en nios y adolescentes propuesto por Mndez es un buen elemento de referencia en Espaa.
Finalmente, el nmero de nios y adolescentes con trastorno distmico o con depresiones leves o moderadas
que no llegan a cumplir los criterios diagnsticos del DSM-IV supera con creces el nmero de menores con
trastorno depresivo mayor. Sin embargo, la investigacin se ha centrado en stos, asumiendo que un tratamiento
eficaz para un trastorno depresivo ms grave debera ser eficaz para los ms leves. La bsqueda de
tratamientos especficos para la distimia y los trastornos depresivos menores deber ser una prioridad en la
investigacin.

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