MANEJO DEL DOLOR AGUDO

EN GATOS

II CONGRESO PERUANO
DE CIRUGA Y ANESTESIA
EN PEQUEOS ANIMALES

2014
M.V MARA JOS CARUSO
REA ANESTESIOLOGA
HOSPITAL ESCUELA
F.C.V UBA

Tipos de dolor segn el origen

SOMTICO
Origen: piel, msculo, periostio,
articulaciones
LOCALIZADO
bien asociado a la zona de lesin

VISCERAL
Origen: Serosas

MAL LOCALIZADO

Tipos de dolor segn el origen

NEUROPTICO
Origen: disfuncin de un nervio

Dolor fantasma de un miembro

(amputaciones)

Dolor post toracotoma

Hormigueo
Quemazn
Hiperestesia

Gabapentina
Dolor Neuroptico
5 mg/Kg / 12 hs
Presentacin :
Comprimidos de 100-200-300 mg
Wagner AE, Mich PM, Uhrig SR, et al. Clinical evaluation
of perioperative administration of gabapentin as an adjunct
for postoperative analgesia in dogs undergoing amputation of a
forelimb. J Am Vet Med Assoc 2010;236(7):751-756.

FISIOLOGA DEL DOLOR: nocicepcin

Percepcin conciente
Corteza cerebral

modulacin o procesamiento
Asta dorsal de la mdula
(1 estacin de relevo de la informacin)

transmisin
Neurona sensitiva
primaria

Estmulo
Fsico

Estmulo
elctrico

transduccin
Receptores (terminaciones
sensitivas 1arias aferentes)

TERAPIAS MULTIMODALES
Actan en diferentes niveles
Inhiben percepcin
OPIOIDES
AGONISTAS alfa 2

Modulacin
Inhiben sensibilizacin central
OPIODES
AGONISTAS alfa 2
AINES
Antagonistas NMDA
ANESTSICOS LOCALES

Inhiben Transmisin
ANESTSICOS LOCALES
Epidural/ raqudea
Inhiben Transduccin
Sensibilizacin perifrica de receptores
ANESTSICOS LOCALES
instilacin/interpleural /intraarticular
AINES
OPIOIDES

CUANDO El dolor
NO SE TRATA
O
SE TRATA MAL

DESDE EL SITIO DE LESIN

SENSIBILIZACIN PERIFRICA

Estmulos INTENSOS y/o

PERSISTENTES
desde la periferia

SENSIBILIZACIN
CENTRAL

Cmo se manifiesta ?

DOLOR
PATOLGICO
S/ RTA
a ANALGSICOS

Intensidad y duracin > a la esperable

CMO EVITA O REVERTIR

LA
SENSIBILIZACIN CENTRAL ?

KETAMINA
Dosis subanestsicas:
Bolo c/ 8 hs 0.1- 1mg/Kg IV
o
Dosis carga 0.1- 1mg/Kg (Bolo)
I.C 0.1- 1mg/Kg/h

ANTIHIPERESTSICO
Inhibidor (NMDA)
Acta sobre Modulacin
PREVIENE Y REVIERTE
SENSIBILIZACIN CENTRAL

Complementa
Tratamientos Analgsicos
Sin contraindicaciones

OPIOIDES
Dolor somtico y visceral

AGONISTAS
MU PUROS
morfina/ fentanilo/ meperidina
DEPRESORES RESPIRATORIOS
IMPORTANTES

Todos los opioides

pueden producir excitacin
en gatos
con sensorio normal

PACIENTES SANOS
combinar con FENOTIAZINAS O ALFA 2 AGONISTAS
MORFINA administrar a dosis bajas

Dolor Severo

PRECAUCIN
VA IV

MORFINA EN GATOS
DOSIS BAJAS Previenen excitacin

Caninos: 0.1 -1 mg/Kg IM /SC/ IV c/ 4-6 hs

Felinos: 0.05 0.1 mg/Kg IM / SC /IVc / 6 -8 hs

IC : INFUNDIR DOSIS DE CARGA EN 6-8 HS

CALCULAR TASA DE INFUSIN DE MANTENIMIENTO

Peso: 5 Kg
Dosis carga = 0.1 mg x 5 Kg= 0.5 mg
Dosis de carga = 0.5 mg (en 8 h s) = 0.06 mg morfina /h
1) Establecer tasa de infusin

1-2 ml/Kg/h

Calcular volumen a infundir en 1 hora

2 ml x 5 kg = 10 ml/h

Agregar

2 ) Calcular gotas /min a perfundir

Si en 60 min ------- 10 ml
1 minuto ----- 20%60 = 0.16 ml/min
1 ml ---------- 60 microgotas
0.33 ml ---------- x = 10 microgotas/ min

INFUSIN CONTINUA
C/BOMBA DE INFUSIN
(ml / Hora)

Dolor Severo
MORFINA + KETAMINA + LIDOCANA
infusin continua

Diluir en 500 cc de Sn Fisiolgica

Opioide /Morfina: 15 mg (1 amp)
Ketamina : 50 mg (1cc)

Tasa de infusin: 1-3 ml/Kg /h

No usar lidocaina en infusin cotinua en gatos

Dolor Severo
Coadyuvantes
No son analgsicos
Potencian la analgesia del opioide

TRANQUILIZANTES

Opioide

Acepromacina slo en pacientes:

Estables hemodinmicamente
Sensorio normal
Hto normal

DOSIS: 0.025 - 0.05 mg/Kg

Dolor Moderado a Severo

MEPERIDINA
Caninos y Felinos:
2-4 mg/Kg IM

IV
Liberacin Histamina

CORTA DURACIN: 2-3 hs

Menor depresin cardiovascular que la morfina
INDICADA EN PANCREATITIS AGUDA
por escasa accin sobre conductos biliar y pancretico

DOLOR ABDOMINAL
INFUSIONES CONTINUAS Alfa 2 agonistas
caninos y felinos
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a
r
e
c
s
olor vi

Xilacina

Dexmedetomidina

Dosis de carga 0.1- 0.5 mg/Kg

Tasa de IC 0.1-0.5 mg/Kg/h

Dosis carga: 1 mcg/Kg en no menos de 10

Tasa de IC: 1- 2 mcg/Kg/h

Slo en pacientes
estables hemodinmicamente

ELECCIN DE ANALGSICOS EN
PACIENTES TRAUMATIZADOS

SEGN ESTADO

HEMODINMICO Y RESPIRATORIO
del paciente

AINE
Traumatizados en momento de ingreso
hasta:
normalizar volemia

NO

descartar hemorragia
o riesgo de hemorragia
(trauma enceflico /
torcico/ abdominal)

HIPOTRMICOS, ESTUPOROSOS
ANIMALES EN SHOCK

ANALGSICOS
DESPUS DE
ESTABILIZAR

COMPROMISO RESPIRATORIO
SEVERO

NO
AGONISTAS MU
PUROS

Hasta lograr estabilidad respiratoria

y est con oxigenoterapia
DOSIS BAJAS

q BUTORFANOL 0.2- 0.4 mg/Kg

q TRAMADOL 1- 3 mg/Kg
q NALBUFINA 0.5 mg/Kg

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a
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Mn

Dolor leve a Moderado

CO

!
R
A
MBIN

Infusiones continuas
KETAMINA

ENTONCES Pacientes con

compromiso hemodinmico
respiratorio
traumatizados en el momento
del ingreso

IC en 500 cc de fisiolgica
" 1 cc (50 mg) de Ketamina
" Tramadol 4 cc (200 mg)
Velocidad de infusin 1-3 ml/Kg/h

DOLOR ABDOMINAL
Por ruptura de vejiga por trauma

IRRIGACIN INTRAPERITONEAL
BUPIVACANA 0.5%: 1mg/Kg (0.2 ml/Kg ) c/ 8 hs
diluidos en 10 ml de Sn Fisiolgica

Manejo del dolor en

Pacientes Quirrgicos
C Comienza en la premedicacin
C Contina durante la CX
C Despus de la CX

MANTENIMIENTO ANESTSICO

INHALATORIA SOLA
dolor

SE COMBINA:
CON OPIOIDES

Premedicacin
Mantenimiento

ANESTSICOS LOCALES
(epidural / bloqueos n. perifricos)

PREMEDICACIN

TRANQUILIZANTE o SEDANTE

Opioide

SI / NO segn estado del paciente

Eleccin segn procedimiento

u No son analgsicos
pero potencian accin
analgsica del opioide

u Analgesia preventiva

SON COADYUVANTES
u Pacientes crticos OPIOIDES solos

Tipo y grado de compromiso sistmico

Eviscerado en shock
Estabilizacin previa (ASA5)

Ovariectoma
(ASA I)

SLO OPIOIDE
DESPUS DE ESTABILIZAR
DOSIS BAJAS
MENOS DEPRESORES
(tramadol/ butorfanol)

TRANQUILIZANTE
+
ANALGSICO

La eleccin del opioide

depende:

Categorizacin de la ciruga
segn el grado de dolor

Severo

Moderado
Osteosntesis
M.proximales
Osteosntesis
M.distales

Leve

Columna
toracolumbar

Columna cervical
Amputaciones
Cx Abdomen craneal

Heridas

Cx cabeza,cara

Cx extraocular

Ovariectoma

Toracocentesis

Cx intraocular

Toracotomas
Torsiones rganos

OPIOIDES
Utilizados en la premedicacin
Morfina (0.05-0.1 mg/Kg IM/SC)

Meperidina (2-6 mg/Kg)

Butorfanol (0.2-0.4 mg/Kg)
Tramadol (1-3 mg/kg)
Nalbufina (0.5 mg/Kg) ?????

OPIOIDES
De eleccin en el mantenimiento
IC FENTANILO

Solo o combinados con KETAMINA

(dosis subanestsica)

FENTANILO

Corta
duracin

Felinos
Dosis de carga gatos: ???
Infusin continua: 1- 4 mcg/Kg/h

DEPRESIN RESPIRATORIA
NO ES DEPRESOR CARDIOVASCULAR

ANESTSICOS
LOCALES

CIntraquirrgica
CPost quirrgica
(1as horas)

BLOQUEOS REGIONALES PERIFRICOS

c/ anestsicos locales

ANESTESIA EPIDURAL
Anestsicos locales
Excelente analgesia
Excelente relajacin muscular
Permite trabajar en plano anestsico superficial

SEGN LA CONCENTRACIN de la DROGA

el BLOQUEO puede ser:
SENSITIVO

SENSITIVO y MOTOR

BLOQUEO SELECTIVO SENSITIVO MOTOR

de los Anestsicos Locales

SENSIBILIDAD de las FIBRAS VARIABLE segn:

TAMAO y GRADO DE MIELINIZACIN

Fibras S (amielnicas)

BLOQUEO SIMPTICO
rpido y con < Concentracin

Fibras sensitivas
(poco mielinizadas)

BLOQUEO SENSITIVO
En > tiempo y con > concentracin

Fibras motoras
(altamente mielinizadas)

BLOQUEO MOTOR
En >> tiempo y con >> concentracin

SIEMPRE BLOQUEO SIMPTICO

PRIORIZAR ANALGESIA Y RELAJACIN MUSCULAR (CX)

Lidocana 2%
Bupivacana 0.5 %
Ropivacana > 0.5 %

Bloqueo
SIMPTICO
SENSITIVO
y
MOTOR

PRIORIZAR ANALGESIA Y MANTENER ACTIVIDAD MOTORA

Lidocana 1%
Bupivacana 0.125 %
Ropivacana < 0.2 %

Bloqueo
S y SENSITIVO
ESCASO O
NULO
BLOQUEO
MOTOR

ANESTSICOS LOCALES
SIEMPRE
BLOQUEO SIMPTICO

SLO

S
O
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D
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CX y PROC
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" M. Posterio
s)
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u
l
s
(fractura
" Cola
" Uretra
" Perin
" Vejiga
" Cesreas

Dosificacin

0.6 ml c/ 3-4 Kg gato

PROCEDIMIENTOS CAUDALES
a L1

3
5
7
9
11

ELECCIN DEL ANESTSICO LOCAL

SEGN
DURACIN del PROCEDIMIENTO
Lidocaina 60 minutos
Lidocaina con epinefrina 90 minutos
Bupivacana 3-4 hs

ELECCIN DEL ANESTSICO LOCAL

SEGN
DURACIN del PROCEDIMIENTO

No prolongar
bloqueo motor
ms de lo necesario
Sobre todo en traumatologa

Combinar
Lidocaina + Bupivacana

DEL VOLUMEN TOTAL CALCULADO

ADMINISTRAR partes de lidocaina y parte de Bupivacana
Prolonga la analgesia por 4-6 hs sin prolongar el bloqueo motor

PREPARACIN DEL PACIENTE

1. PREMEDICACIN SI/NO
2.

SUJECIN FARMACOLGICA

3. COLOCACIN VA IV
4. COMPLETAR INDUCCIN SI HACE
FALTA

1. POSICIONAMIENTO
2. TRICOTOMA
3. LAVADO /EMBROCADO

PUNTOS DE REFERENCIA

7 Lumbar
Ala dorsal anterior
Ileon

Ala dorsal anterior

Ileon

1 Sacra

LUGAR DE PUNCIN
ESPACIO L-S

AGUJA INGRESA A 90
-Piel

-SC
-Lig. Supraespinoso
-Lig. Interespinoso
-Lig. Amarillo
-Periostio
qEn gatos la mdula puede extenderse
un poco ms atrs

Si viene lquido reducir el volumen a la mitad

qEn gatos la gota de lquido no es aspirada

MONITOREO PROGRESIN DEL ANESTSICO

1. Parlisis de la cola (relajacin)

2. Dilatacin del ano con prdida
de reflejo anal
3. Defecacin y miccin involuntaria
4.

Prdida del reflejo rotuliano/ retirada

5. Relajacin pared abdominal

(hipogastrio)

COMPLICACIONES MS
FRECUENTES
DERIVADAS
DE LA PROGRESIN
CRANEAL DEL ANESTSICO

1 HIPOTENSIN
por bloqueo S
2 DEPRESIN RESPIRATORIA
por
Bloqueo de n. intercostales
Bloqueo de n. frnico (C5-C7)
(PARO RESPIRATORIO)

CAUSA
SOBREDOSIFICACIN

MANEJO DEL DOLOR

POSQUIRRGICO

DOLOR SEVERO
Terapia multimodal
INTERNACIN

AGONISTA Mu
Morfina
+

Niveles de dolor segn clasificacin de la OMS

con sus correspondientes protocolos
analgsicos

DOLOR MODERADO

AINE / A. LOCALES
KETA/ alfa 2 adren.

OPIOIDE
Tramadol
+

DOLOR LEVE

AINE

Dolor agudo

AINE solo
OPIOIDE

solo

TRAMADOL
Dolor Moderado
a
c
i
t

r
r
e
a
i
s
e
g
Anal gatos
en

Felinos:
3 mg/Kg c/ 6-8 hs
Todas las vas
DOSIS GATOS ?

POSEE TRES MECANISMOS DE ACCIN SINRGICOS.

Es un agonista mu (sinttico)
Inhibe la recaptacin de norepinefrina
Desplaza a la serotonina de las vesculas de
almacenamiento en los terminales nerviosos.

KETOPROFENO

MELOXICAM

0.5 mg/Kg finalizada la Cx

Continuar V.O
Caninos y felinos:
1-2 mg/Kg inicial c/ 24 hs
Continuar 1 mg/Kg hasta 5 das

Felinos
POSIBLES EFECTOS
ACUMULATIVOS
Efecto colateral ms comn en TGI
1 dosis: 0.1 mg/Kg SC
Continuar

CARPROFENO
Aprobado en felinos slo en
algunos paises
Gatos: Dosis nica 2 mg/Kg

0.1 mg/Kg c/72 hs

0.1 mg/gato c/ 24 hs

0.01-0.03 mg/Kg VO c/ 24 -96 hs

AINES
Dolor Moderado
Efectivos en el tratamiento del dolor
OSTEOARTICULAR
Mejores ANALGSICOS que los opioides
cuando la causa del dolor es INFLAMATORIA
En inflamaciones SEVERAS no tienen suficiente
efecto antiinflamatorio

AINES
Contraindicaciones
L Post quirrgicos CRANEOTOMAS, COLUMNAS
L Pacientes que RECIBEN CORTICOIDES
L INSUFICIENTES RENALES
descompensados y compensados
L Alteraciones HEMODINMICAS
L Alteraciones COAGULACIN
L EDAD AVANZADA?

AINE
EN EL PACIENTE QUIRRGICO

PREMEDICACIN
Favorecen sangrado

Nefrotoxicidad

AINE
EN EL PACIENTE QUIRRGICO

SI
20 - 30 despus de la
recuperacin anestsica
C / funcin renal normalizada
y si no recibi corticoides!!

PREGUNTAS
AS
T
N
U
PREG

majocar2@hotmail.com