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Agentes Retrovirais

Houve um considerável avanço na terapia anti-retroviral desde a introdução
do primeiro agente, a zidovudina em 1987, e hoje dispõe-se de numerosos
agentes anti-retrovirais. Além disso, o maior conhecimento adquirido acerca
da dinâmica viral, através do uso de testes de sobrecarga e resistência
virais, tornou evidente que a terapia de associação com agentes potentes e
de eficácia máxima devera reduzir a replicação viral ao menor numero
possível e diminuir a probabilidade de desenvolvimento de resistência. Em
consequência, a administração da terapia anti-retroviral intensamente ativa
(TARIA), que tipicamente consiste em uma associação de 3 a 4 agentes antiretrovirais, tornou-se o tratamento padrão. Esses esquemas podem ser
compostos de inibidores nucleosídios da transcriptase reversa, inibidores da
protease e inibidor da fusão. A sensibilidade dos vírus a agentes específicos
varia entre pacientes e pode mudar com o decorrer do tempo devido ao
desenvolvimento da resistência. Por conseguinte, essas associações
precisam ser escolhidas com cuidado e individualizadas para cada paciente,
assim como testes de carga e resistência virais. Além da potencia e da
sensibilidade, outros fatores importantes na escolha dos agentes para
determinado paciente incluem a tolerabilidade, a conveniência e a
otimização da adesão do paciente ao tratamento.
Dispõe-se de quatro classes de agentes anti-retrovirais para uso: os
inibidores nucleosidios/nucleotídeos da transcriptase reversa (INTR), os
inibidores não-nucleosidios da transcriptase reversa (INNTR), os inibidores
da protease (IP) e os inibidores da fusão. Com o aparecimento de novos
agentes disponíveis, vários fármacos mais antigos tiveram o seu uso
diminuído, devido a um perfil de segurança subótimo ou a uma potencia
antiviral inferior.
Tratamento dos indivíduos infectados pelo HIV: Importância do
conhecimento farmacocinético
Na maioria dos pacientes infectados pelo HIV é necessário o uso
concomitante de muitas medicações. Essas medicações incluem
associações de agentes anti-retrovirais, profilaxia ou tratamento das
infecções oportunistas, antieméticos, agentes neuropsiquiátricos e opióides
para o alivio da dor. Essa excessiva polifarmacia exige o conhecimento das
interações farmacocinéticas e farmacodinâmicas.
Entre as complicações farmacocinéticas, talvez a mais importante seja a
que resulta do metabolismo dos INNTR e IP pelo sistema enzimático CYP450,
principalmente pela isoforma 3A4. Como muitos desses agentes são
indutores ou inibidores da CYP3A4, assim como substratos , as interações
que ocorrem são um tanto imprevisíveis. Por exemplo, no tratamento da
tuberculose, o uso da rifampicina, um agente antimicobacteriano padrão,
mas também um dos mais potentes indutores da 3 A4, pode diminuir a
eficácia (ex: atazanavir, lopinavir) ou aumentar a toxicidade (ex: saquinavir)
de agentes anti-retrovirais administrados concomitantemente, devido a
alterações nos níveis séricos. O aumento dos níveis de rifabutina (associada

a uveíte) ou da trazodona (que provoca hipotensão, sincope) quando coadministradas com ritanovir, pode aumentar acentuadamente a toxicidade.
Os níveis aumentados da claritromicina, que é utilizada no tratamento ou na
profilaxia da infecção por Mycobacteryum avium ou como agente
antibacteriano, quando co-administrada com indinavir, ritonavir e
atazanavir, podem aumentar o potencial de prolongamento do intervalo QT.
Por outro lado, os níveis diminuídos de claritromicina com efavirenz podem
reduzir a eficácia antibacteriana. Mais recentemente, três tipos de
interações passaram a ser utilizadas com vantagem na forma de esquemas
duplos de inibidores da protease (esquemas de reforço), com base nas
concentrações plasmáticas elevadas resultantes do substrato (ex: lopinavir,
saquinavir) quando co-administrado com um indutor (mais frequentemente,
ritonavir). Em consequência, ocorrem melhora da exposição ao fármaco,
aumento da potencia antiviral, administração mais conveniente das doses e
maior tolerabilidade, melhorando, assim, a adesão, do paciente ao
tratamento.