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Casos Clnicos Interdisciplinarios

Servicio de Bioqumica y
Gentica Molecular
Coordinacin

Dra. Ester Margarit Torrent


Edicin

Jos Alcaraz Quiles

NDICE
Porfiria eritropoytica congnita. Porfiria de Gnther
Diabetes monognicas. Diabetes tipo MODY
Adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma X

Deteccin precoz y seguimiento del cncer colorrectal:


Poblacional y Hereditario no polipsico
Hipercolesterolemia familiar
Aportacin del cribado neonatal al diagnstico de las anemias
congnitas del recin nacido

PORFIRIA
ERITROPOYTICA
CONGNITA:
PORFIRIA DE GNTHER
17 Noviembre 2010

Dra. Celia Badenas Orqun


Especialista senior
Seccin de Gentica Molecular

Dr. Jordi To Figueras


Consultor senior
Seccin de Farmacologa y Toxicologa

Dra. Aurora Snchez Daz


Seccin de Gentica Molecular

BIOSNTESIS GRUPO HEMO


El grupo hemo se sintetiza principalmente en la mdula sea y en el hgado.
En concreto el 85% del grupo hemo se sintetiza en las clulas eritroides y se
destina a la produccin de hemoglobina , mientras que el restante se sintetiza
en el hgado y sirve como grupo prosttico de enzimas dependientes del
citocromo P450 y de otras hemoproteinas.

Regulacin
feed-back
Regulacin:
Fe
Eritropoyesis

Segn necesidades
(citocromos)

Las porfirias son un grupo de enfermedades ocasionadas por alteraciones de


la biosntesis del grupo hemo y caracterizadas por la acumulacin de
determinados precursores.

BIOSNTESIS GRUPO HEMO

BIOSNTESIS GRUPO HEMO

CLASIFICACIN DE LAS PORFIRIAS


RUTA

ENZIMA

CROMOSOMA

EXONES

ENFERMEDAD

TIPO

SNTOMAS

HERENCIA

X-AS

Eritroide

Anemia microctica

PDA

Heptica

Crisis agudas

AR

Glicina + Succinil CoA

ALAS

c. - aminolevulnico

ALAD

9q34

Porfobilingeno

HMBS

11q24.1-24.2

14

PAI

Heptica

Crisis agudas

AD

Hidroximetilbilano

UROIIIS

10q25.5-26.3

10

PEC

Eritropoytica

Fotosensibilidad
Anemia hemoltica

AR

UROD

1p34

-/10

PCT
espordica/familiar
PHE

Heptica

Fotosensibilidad
Hepatopata

Adquirida/AD
AR

CPO

3q12

CPH

Heptica

Fotosensibilidad
Crisis agudas

AD

Protogen IX

PPOX

1q21-23

13

PV

Heptica

Fotosensibilidad
Crisis agudas

AD

Proto IX

FECH

11

PPE

Eritropoytica

Fotosensibilidad
Hepatopata

AD

Urogen I

Coprogen I

Fe(2+)

Urogen III

CoprogenIII

HEMO

18q21.3

PORFIRIA DE GNTHER
La porfiria eritropoytica congnita o porfiria de Gnther sigue un patrn de herencia
autosmico recesivo donde el defecto bsico consiste en la deficiencia de la
uroporfiringeno III-sintasa.
En ausencia del enzima se produce una ciclacin espontnea a uroporfiringeno I que no
conduce a la formacin del grupo hemo.
Los enfermos presentan anemia hemoltica (por formacin de cristales intraeritrocitarios
de porfirinas), esplecnomegalia y una fotosensibilidad cutnea caracterstica, sobretodo
a la luz solar (ampollas y vesculas, engrosamiento de la piel con hipo e
hiperpigmentacin, e hipertricosis en la cara). Las porfirinas se depositan en los dientes y
en los huesos y como consecuencia los dientes son de color marrn rojizo y fluorescentes
a la luz ultravioleta.
Suele presentarse en el periodo neonatal y se puede detectar en la vida intrauterina al
medir porfirinas en el lquido amnitico o la actividad del enzima en las clulas
amniticas, en familias de riesgo.
Los pacientes tienen en la orina concentraciones elevadas de porfirinas, sobre todo de la
uroporfirina I.

PORFIRIA DE GNTHER
URO III
UROIIIS

ALA

PBG

ALAS

HMBS

URO I

Eritropoyesis

RBOL DE DECISIN EN EL LABORATORIO


SOSPECHA DE PORFIRIA
OBTENCIN DE SANGRE, ORINA Y HECES

ANLISIS BIOQUMICO
( ALA/PBB, porfirinas, enzimas)

DIAGNSTICO BIOQUMICO TIPO DE PORFIRIA


Estudio familiar

GENOTIPADO (ADN)

CASO CLNICO M.C.D.


Nio de 6 aos derivado del hospital Sant Joan de Du con signos dermatolgicos con la
exposicin al Sol.
Hierro en sangre: 52 microg/ dL (65-175)
Se remite sangre, orina y heces para investigar la posible porfiria.

Hemoglobina

Hematocrito

Volumen
Corpuscular

Haptoglobina

LDH

Valores de
referencia

>120 g/L

0.36-0.51 L/L

80-100 fl

0.32-1.81 g/L

250-450 U/L

Paciente

140 g/L

0,43 L/L

79 fl

0.074 g/L

615 U/L

ESTUDIO BIOQUMICO

1.-Porfirinas en orina/sangre/heces (fluorimetra)


2.-Separacin de porfirinas por HPLC
con detector de fluorescencia (orina, heces, sangre)
3.-Actividad enzimtica en eritrocitos

1.-Porfirinas en orina/sangre/heces (fluorimetra)


Basado en la fluorescencia de las porfirinas

Excitacin 398-402 nm

Emisin 603 nm

PICO PLASMTICO

positivo

PORFIRINAS EN
HEMATIES

293 g/ dL (Normalidad: <150 g/dL)

2.- HPLC en fase reversa de las porfirinas en


orina / heces / plasma

Cromatografa HPLC con columna BDSThermo Hypersil-Keystone C18 y detector


de fluorescencia (ex: 404nm; em: 618nm)
Se observa en orina, heces y plasma, un
aumento de uroporfirina I y coproporfirina I,
debido al defecto en la uroporfiringeno IIIsintasa.

2.- HPLC en fase reversa de las porfirinas en


orina / heces / plasma
PORFIRINAS EN PLASMA

PORFIRINAS EN HECES

Paciente
UROPORFIRINA I

36%

COPROPORFIRINA I

36%

PORFIRINAS
TOTALES

Valores
referencia

Paciente

< 200 nmol / gr


heces seca

9272 nmol/ gr
heces seca

2.- HPLC en fase reversa de las porfirinas en


orina / heces / plasma

PORFIRINAS EN ORINA
Uro I

180.00
160.00
140.00

Copro I

mV

120.00
100.00
80.00
60.00
40.00
20.00
0.00
5.00

10.00

15.00

20.00
t (min)

25.00

30.00

35.00

PORFIRINA TOTAL

UROPORF. I

COPRO. I

Valores de referencia

<35.0 mol / mol crea.

<4.0 mol / mol crea.

<8.5 mol / mol crea.

Paciente

1450 mol / mol crea.

784 mol / mol crea.

436 mol / mol crea.

3.- Uroporfiringeno III sintasa (ensayo enzimtico)

URO-S dficit

URO I

Hidroximetilbilano
URO-S normal

URO III

Mediante esta prueba se pretende analizar la prdida de funcionalidad del enzima


Uroporfiringeno III Sintasa, ya que puede presentar diferentes grados de disminucin de su
actividad debido al carcter autosmico recesivo con el que se hereda el gen URO-S.

3.- Uroporfiringeno III sintasa (ensayo enzimtico)


26.00

18.00

Uro III

16.00

Control

24.00

(actividad UROS III)

22.00

Uro I

Paciente M.C.D.
(actividad UROS III)

20.00

14.00

18.00
12.00
mV

mV

16.00

10.00

14.00

Uro III

12.00
8.00

Uro I

10.00

URO-S

URO-S

8.00

6.00

6.00
4.00

5.00

4.00

10.00

15.00

Uro I

20.00
25.00
t (min)

30.00

35.00

Uro III

5.00

10.00

15.00

Uro I

20.00
25.00
t (min)

30.00

Uro III

35.00

IDENTIFICACIN BIOQUMICA PORFIRIA


ERITROPOYTICA CONGNITA
PORFIRIA

METABOLITOS ACUMULADOS
Orina
precursores

Porfiria
eritropoytica
congnita

----------

Orina porfirinas

Heces porfirinas

Plasma

Eritrocitos

Uro I > Copro I

Copro I > Uro I

Uro I > Copro I

Zn-Proto, Uro I >


Copro I

Uro I III
7COOH III

ISOCopro
7COOH III

Uro III
Copro III

----------

Uro III
Copro III

Zn-Proto

----------

----------

Porfiria
cutnea tarda

----------

Porfiria
hepatoeritrocitaria

----------

Uro I III
Copro III

Copro III
ISOCopro

PBG > ALA

Copro III

Copro III

ALA > PBG

Copro III > Uro III

Proto inversin
Copro I/Copro III

Pico 626 nm.


Copro III
Proto IX

----------

----------

Proto IX

Pico 634 nm.


Proto IX

Coproporfiria
hereditaria

Porfiria variegata
Protoporfiria
eritropoytica

Muoz Santos C, Herrero Mateu C. Porfirias cutneas. Med Cutan Iber Lat Am 2005; 5 : 193 - 210

----------

Proto IX libre

ESTUDIO GENTICO

1.- Secuenciacin directa de la regin codificante del gen UROS y de


sus lmites exn / intrn

2.-Consejo gentico y reproductivo.

1.- Secuenciacin directa de la regin codificante


del gen UROS y de sus lmites exn / intrn

Se comprueba como el paciente es portador


de una mutacin C73R del exn 4 en
homocigosis, responsable de dicha
enfermedad.

La porfiria de Gnther sigue un patrn de


herencia autosmico recesivo. Los padres
del consultante son portadores obligados
con un riesgo del 25% para sus
descendientes. Por lo tanto, se solicita
tambin el estudio molecular de la
mutacin C73R en el exn 4 del gen UROS.

La secuenciacin directa revela que los


padres del nio afecto son portadores de la
mutacin en heterocigosis, por lo que no
presentan la enfermedad.

C73R

C73R/C73R

C73R

2.- Consejo gentico

Ante un nuevo embarazo, se


realiza al feto el mismo estudio
gentico partiendo de lquido
amnitico, no siendo ste
portador de ningn tipo de
mutacin en el exn 4 del gen
UROS situado en el
cromosoma 10.
Los padres deberan haber sido
informados de la probabilidad
1/2 de que este nuevo nio
presentara la enfermedad.

PACIENTE: C73R/C73R

C73R/C73R

Lquido amnitico feto a estudio

Normal/Normal

EXN 4

DIABETES MONOGNICAS

DIABETES MODY

27 Abril 2011

Dr. Josep Oriola Ambrs

Dra. Roser Casamitjana Abell

Consultor

Consultora senior

Seccin de Gentica Molecular

Seccin de Hormonas, Oncobiologa y


Citocinas

Clasificacin etiolgica de las Diabetes Mellitus


ADA (American Diabetes Association)1997

I.

Diabetes tipo 1 (destruccin de la clula beta, con deficiencia de insulina)

II.

Diabetes tipo 2 (predominio de resistencia a la insulina con deficiencia relativa de secrecin).

III.

Otros tipos especficos


A. Defectos genticos de la funcin de la clula :
1. MODY
2. Alteraciones del DNA mitocondrial

3. Otras alteraciones genticas


B. Defectos genticos en la accin de la insulina
C. Enfermedades del pncreas exocrino
D. Endocrinopatas

E. Inducida por drogas o agentes qumicos


F. Producida por infecciones
G. Formas raras autoinmunes
H. Otros sndromes genticos
IV.

Diabetes gestacional

Patogenia de la Diabetes Mellitus tipo 1


Es una enfermedad autoinmunitaria:
* Predisposicin gentica ligada al sistema HLA
* Presencia de infiltrados linfocitarios en los islotes
(insulitis)
* Asociacin con otras enfermedades autoimmunes
* Existencia de anticuerpos contra componentes
celulares
* Comporta destruccin de la clula beta por la
respuesta inmune producida por linfocitos T

Patogenia de la Diabetes Mellitus tipo 2

Resistencia a la accin de la insulina


* Por defectos en el receptor
* Por defectos en la sealizacin intracelular
Defectos de secrecin de la clula beta
* Falta de respuesta a la glucosa
* Falta de respuesta a otros estmulos
* Defectos en el procesamiento de la
proinsulina
* Presencia de depsitos de amiloide

Diabetes monognicas
1. Diabetes tipo MODY:
GENES IMPLICADOS EN
LOS DIFERENTES TIPOS DE
DIABETES MODY

Mody 2 (GCK)
Mody 1 (HNF4)
Mody 3 (HNF1)
Mody 4 (IPF1)
Mody 5 (HNF1)
Mody 6 (NeuroD1)

2. Diabetes neonatal
- Transitoria: 4 genes.

- Permanente: 8 genes.
3. Diabetes mitocondrial: mutaciones en el DNA
4. Diabetes por mutaciones en el receptor de insulina
5. Diabetes asociada a sndromes poco frecuentes
- Sndrome de Wolfram: 2 genes.
- Sndrome de Rogers: gen SLC19A2.
6. Diabetes lipoatrficas congnitas: 3 genes.

Criterios diagnsticos para Diabetes tipo MODY


(maturity onset diabetes of the young)

Diabetes de inicio precoz: (< 25 aos) al menos en 1 miembro de la familia.

Herencia autosmica dominante (2 generaciones).


Sin necesidad de insulina al menos durante 5 aos despus
del diagnstico o secrecin detectable de la clula beta.
No tendencia a la cetosis.
Excluir si ambos progenitores tienen DM
Autoinmunidad negativa.
Penetrancia 70-80%

DIABETES MONOGNICA DEBIDA A MUTACIONES


EN EL GEN DE LA GLUCOQUINASA (GCK) (MODY 2)
Hiperglucemia desde el nacimiento (110-125 mg /dL) y mantenida.
No suelen presentar sntomas.
Detectada durante el embarazo o por una analtica de rutina.
Raramente necesita tratamiento especfico, excepto durante el embarazo.

No suelen presentar complicaciones micro ni macrovasculares.


Perfil lipdico en ayunas normal.
Es la ms frecuente en gente joven que no presenta sintomatologa.
Mutaciones descritas diferentes : >300

Gen: GCK (7p13)

1a

1b1c

3 4 5 6 7 8 9 10

DIABETES MONOGNICA DEBIDA A MUTACIONES


EN EL GEN HNF1 (MODY 3)
Diabetes de inicio postpuberal.

Glucemia post ingesta elevada.


Empeoramiento progresivo de la tolerancia a la glucosa.
Presentan glucosuria y microalbuminuria.

Con la edad, la mayora requieren tratamiento: 1/3 dieta, 1/3 hipoglucemiantes orales (SU), 1/3
insulina.
Entre un 20-25% desarrollan complicaciones microvasculares, especialmente retinopata.
Es el tipo ms frecuente en la poblacin adulta de procedencia hospitalaria.
Gen: HNF1 / TCF1 (12q24.31)

Mutaciones descritas diferentes : >300

3 4

5 6 7 8 9 10

MODY 3: Patrn hormonal

100 %

presentan insulina en ayunas normal


tienen reducida la respuesta de la insulina a la
glucosa, pero mantienen la respuesta a
tolbutamida
Los sujetos YA diabticos:
presentan un deterioro progresivo en la funcin
beta pancretica a lo largo de la vida

Secrecin clula

Los sujetos portadores de una mutacin en HNF-1 ,


NO diabticos:

GCK

HNF-1 a
0

20

40

EDAD (aos)

60

80

GLUCEMIA-INSULINEMIA DESPUS DE
LA GLUCOSA ORAL

A Costa. European Journal of Endocrinology, 2000

Concentraciones de glucosa e insulina en suero tras sobrecarga


oral de glucosa en sujetos MODY tipo 2 y 3.

Concentraciones de insulina en suero tras sobrecarga


oral de glucosa en sujetos sanos.

OTROS GENES IMPLICADOS EN LA DM TIPO MODY


HNF-4 (MODY 1):
Poco frecuente. Caractersticas clnicas parecidas al HNF1a (MODY3).

HNF-1 (MODY 5):


Poco frecuente. Quistes renales y/o disgenesia gonadal.

IPF1 (PDX1) (MODY 4):


Factor 1 promotor de insulina; Muy raro; afecta el desarrollo
pancretico.

NEUROD1 (MODY 6):


Factor de diferenciacin neurognica. Muy raro.

Caso 1 (MSV)
Paciente de 15 aos diagnosticado de hiperglucemia leve en el curso de una analtica de rutina. IMC de 23
Kg/m2 y en el momento del diagnstico tena una HbA1c de 6,4%. Se ha mantenido estable a lo largo de los dos
siguientes aos sin tratamiento y con HbA1c de 6,2 y 6,8%.
En la historia familiar consta un padre con hiperglucemia desde los 8 aos, que no ha seguido nunca
tratamiento farmacolgico (dieta).
Madre, abuela paterna y los dos abuelos maternos diagnosticados de DM2.
Hermana sana.
DM2

RESULTADOS:

GCK: Exn 10: c.1322C>G (p.Ser441Trp).


Mutacin descrita.
Padre (portador), madre (no portadora), hermana (no portadora)
La descripcin de la mutacin permite el diagnstico claro de la
enfermedad de la paciente como diabetes tipo MODY 2, diferencindola
de DM2

Hiperglucemia

Caso 2 (JRC)
Mujer de 26 aos que debut a los 19 aos con hiperglucemia, poliuria y polidipsia sin cetosis. IMC: 23 Kg/m2.
Tratada con insulina.

Anticuerpos antiGAD y IA2 negativos.


A los 24 aos tuvo una gestacin (tratada con insulina), despus de la cual se retir la insulina, y se instaur de
nuevo con motivo de una segunda gestacin. Actualmente est con Diamicron 30mg (Sulfonilurea).
TTOG

0 min.

60 min.

90 min.

120 min.

Glucemia (mg/dL)

104

274

272

279

Insulinemia (mU/L)

<2

18.8

15.1

15.4

Pptido C (ng/mL)

1.48

Historia familiar: padre y to paterno diagnosticados de DM2 y


una abuela materna tambin con DM (tipo?). Tiene un hermano
sano.
RESULTADOS:

HNF1 .. Exn 2: c.335C>T (p.Pro112Leu) Mutacin


descrita.

DM tipo?
DM2

Este estudio clasifica el diagnstico como diabetes MODY 3 en la paciente. No se ha podido


realizar el estudio gentico familiar del resto, sin embargo, esto nos permitira saber que
familiares presentan este tipo de diabetes.

Caso 3 (AJG)
Mujer de 35 aos diagnosticada a los 13 de DM con familia que presenta un patrn de herencia autosmica
dominante, con episodios de cetosis por lo que requiri insulina de forma intermitente durante la adolescencia
y la juventud.
Autoimmunidad negativa. IMC 17 ,2 Kg/m2.
Desde hace 10 aos y actualmente est sin tratamiento con insulina y est tratada con Actos
(tiazolidinedionas) 15 mg/da. Previamente present hipoglucemias con dosis bajas de glimepirida
(Sulfonilurea).
TTOG

0 min

30 min

90 min

120 min

Glucemia (mg/dL)

105

161

225

236

Insulinemia (mU/L)

4.7

19.2

18.9

24.4

Pptido C (ng/mL)

1.68

No presenta hipertensin y no se evidencian complicaciones microvasculares.


Padre y abuelo paterno diabticos con complicaciones.

RESULTADOS:

DM tipo?
Diabetes

HNF1 . Exn4: (c.810delC; p.Arg271fs).


Mutacin descrita.
No se ha podido realizar el estudio gentico familiar. ste nos permitira conocer que parientes
presentan diabetes MODY 3

Caso 4 (LIBS)
Paciente de 35 aos diagnosticada de DM a los 16 aos en un control de rutina. Tratada con dieta.
A los 27 aos comienza tratamiento con mltiples dosis de insulina.
A los 30 aos present una glucemia de 120mg/dL y HbA1c de 6,1-7,1%. Autoimmunidad negativa.
31 aos. 1 gestacin tratada con insulina. Beb a las 36 semanas de 3.590 gr. Sin complicaciones. En aquellos
momentos glucemias: 80-110 mg/dL. HbA1c: 6,1-6,4%.

34 aos. 2 gestacin tratada con insulina: Beb de 3.975 gr. Sin complicaciones.
Despus del parto se suspende el tratamiento con Insulina por hipoglucemias e inici tratamiento con
repaglinida (Meglitinida).
Actualmente la paciente sigue tratada con repaglinida a dosis ms bajas y espordicamente hace hipoglucemias.

RESULTADO:
Se realiza, por la presentacin fenotpica, el estudio gentico de HNF1. Al no encontrarse
ninguna mutacin, se solicita el estudio gentico de HNF4, cuyas manifestaciones clnicas son
muy parecidas al MODY 3.
Estudio gentico HNF4 :

Exn 4: c.352C>T; p.Arg118X.


Mutacin Descrita. MODY 1

Adrenoleucodistrofia
ligada al cromosoma X
(X-ALD)

30 Marzo 2012

Marisa Giros Blasco

M Jos Coll Rosell

Anna Soler Casas

Consultora

Consultora

Consultora

Seccin de Errores Congnitos del


Metabolismo

Seccin de Errores Congnitos del


Metabolismo

Seccin de Gentica Molecular

Adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma X (X-ALD)


La X-ALD es una enfermedad
hereditaria
metablica
de
almacenamiento en la cual un defecto
de
la
protena
transportadora
peroxisomal del tipo de las ATPbinding cassete, la ALDp , codificada
por el gen ABCD1 e involucrada en el
transporte de sustratos lipdicos del
citoplasma al lumen peroxisomal,
provoca la acumulacin de cidos
grasos de cadena muy larga (AGCML)
especialmente en el sistema nervioso,
en las glndulas adrenales y en los
testculos,
tejidos
principalmente
afectados.

Fenotipos de la X-ALD
La X-ALD presenta diferentes formas fenotpicas, que se clasifican en funcin de la edad de
aparicin de los sntomas y del tipo de afectacin del sistema nervioso.
La afectacin adrenal puede presentarse a cualquier edad y es independiente del tipo de afectacin
neurolgica. En los adultos puede existir una disfuncin testicular.

Fenotipos distintos pueden coexistir dentro de una misma familia, por lo que parece probable que
pudieran existir genes modificadores que altere las manifestaciones fenotpicas, sin excluir factores
ambientales y epigenticos.

Forma cerebral
infantil CIALD

Aparicin antes de los 10 aos.


Desmielinizacin de tipo inflamatorio.
Alteracin del comportamiento. Prdida de
capacidad intelectual.
Progresin rpida.
Insuficiencia adrenal primaria (en la mayora de los
casos subclnica)
Estado vegetativo entre 2 y 4 aos despus de la
aparicin de los sntomas.
Existen dos formas cerebrales ms; una que se da
en la adolescencia (CAdolAD) y otra en la etapa
adulta (CAALD) de idntica progresin que la CIALD

Fenotipos de la X-ALD

Adrenomielo
neuroptica
AMN

Addison

Heterocigotas
sintomticas

Aparicin en la tercera dcada (289).


Polineuropata. Afectacin medular de vas largas
(cordones laterales y posteriores).
Reaccin inmune inexistente o leve.
Encfalo afectado en un 45% de los casos en los ltimos
estadios de la enfermedad.
Progresin muy lenta (dcadas).
Insuficiencia adrenal primaria (a menudo).

Insuficiencia adrenal primaria


No se presenta afectacin neurolgica.

Aparicin de sntomas similares a la AMN ms leves y


a partir de la cuarta dcada.

XALD: Diagnstico bioqumico mediante la deteccin de cidos


grasos de cadena muy larga (AGCML) y molecular
El incremento de los AGCML, en suero y/o fibroblastos cultivados, mediante cromatografa
de gases, concretamente del cido hexacosanoico (C26:0), del cido lignocrico (C24:0) y la
relacin de ellos con el cido behnico (C22:0) permite el diagnstico de todos los pacientes
varones hemicigotos afectos de X-ALD.

Determinacin de
AGCML en suero

HEMICIGOTOS
(Varn XY)

HETEROCIGOTAS
(Mujer XX portadora)

Diagnstico en el 100% de los casos

Diagnstico en el 80% de los casos


AGCMLL a plasma: C26:0 %

3,5
3

El estudio de la mutacin en el gen


ABCD1 es indispensable para el
diagnstico de heterocigotas y
prenatal

2,5
2

2
1,5
1

0,7

0,5

0,078

XALD
(15)

Transtornos
Biognesis del
peroxisoma (10)

Controles
(16)

Diagnstico prenatal de la X-ALD


En la X-ALD es prerrequisito indispensable la determinacin del sexo fetal para poder
iniciar el diagnstico prenatal.

Si es XY
Si es XX

Seguir con el
diagnstico
portadora?

Inactivacin del cromosoma X


Posible afectacin fenotpica a la larga.
Posibilidad de tratamiento precoz

Importancia del diagnstico de las heterocigotas dentro de una familia X-ALD

Lyonizacin

inactivacin al
azar del X

X con el alelo normal activo


X con el alelo mutante activo

variabilidad del mosaicismo


aumento de la severidad de los sntomas en las heterocigotas

Diagnstico prenatal de la X-ALD


Determinacin del sexo fetal
Lquido amnitico
> 15 semanas

Cariotipo

Trofoblasto:
cultivo corto

Vellosidades corinicas
> 10 semanas

Mesmquima:
cultivo largo

Mtodos rpidos
FISH con sonda X/Y

QF-PCR

Diagnstico prenatal de la X-ALD


Determinacin bioqumica de AGCML
Trofoblasto:
cultivo corto

Lquido amnitico
(LA)

Vellosidades corinicas
(VC)

Niveles de AGCML en clulas


cultivadas de LA

Mesmquima:
cultivo largo

Niveles de AGCML en clulas


cultivadas de VC

1, 6
1, 4
1, 2
1, 0
0, 8
0, 6
0, 4
0, 2
0, 0

0,6

C26:0 g/mg proteina

0,5

No se utiliza ya
que los AGCML
no discriminan

TBP

0,4
0,3
0

20

40

60

80

0,2

C 2 6 :0 g / mg p ro t eina
C 2 6 :0 / C 2 2 :0

XALD

0,1

1, 6

1, 4

10

20

30

40

50

60

C26:0/C22:0

1, 2

1, 0

TBP

0, 8

1,5
0, 6
0, 4

Controles

0, 2

heterocigotas

1
XALD

hemicigotes

TBP

0,5

0, 0

Controles

hemicigote

10

20

30

40

50

60

70

80

10

20

30

40

50

60

Diagnstico prenatal de la X-ALD


Estudio molecular de la X-ALD
En el 15% de las heterocigotas los
AGCML no son discriminatorios respecto
de los controles, pero adems
Con los AGCML no es posible discernir
entre un feto afecto (hemicigoto) y un feto
portador (heterocigota).

Necesidad del
consejo gentico

Es imprescindible el anlisis molecular


para llegar a un diagnstico prenatal
definitivo y un correcto consejo
gentico.

Si una mujer heterocigota est embarazada de un feto del sexo


masculino, tiene una probabilidad del 50% de que ste padezca
la enfermedad.
A causa del tipo de herencia que presenta la X-ALD y tambin
debido a la lyonizacin, pueden surgir consultas de mujeres que
presenten sntomas de la enfermedad sin que en su familia haya
ningn varn afecto.

Estudio molecular de la X-ALD


Anlisis del gen ABCD1
-

El gen ABCD1 se encuentra en el cromosoma Xq28.


Tiene 21 Kb y codifica la protena ALDp de 745 aa.
A lo largo de sus 10 exones y zonas flanqueantes
intrnicas se han identificado unas 600 mutaciones
diferentes, de las cuales aproximadamente la mitad
son particulares. No existiendo relacin entre
genotipo y fenotipo.
2p11

Centrmero

10p11

16p11

Telmero

gen ABCD1
22p11

Xq28

La existencia de numerosos
pseudogenes
en
diferentes
autosomas complica el estudio
molecular

Estudio molecular de la X-ALD


2. Amplificacin del gen ABCD1

1. Extraccin de DNA

PCR

DNA
4. Secuenciacin de bases

Cr.X

Xq28

3. Separacin de secuencias

SSC P

95C

TTGA
GCGGATCAT

RFLPs
TTGA GCAGATCAT

5. Digestin con enzimas de


restriccin

Estudio de expresin de ALDp


Se puede estudiar la expresin de la
protena ALDp, teniendo en cuenta
que slo es aplicable a un 80% de
los casos de X-ALD que no la
expresan.

Fibroblastos cultivados

Hemicigota
ALDp (+)
Heterocigota
ALDp mosaico

Hemicigota
ALDp (-)

CASO CLNICO: diagnstico en un familia


afecta de X-ADL

Diagnstico1993

Prenatales 1994 2011

Diagnstico 2002

Diagnstico
2007

CASO CLNICO: diagnstico en un familia


afecta de X-ADL

Diagnstico1993

1993
Famlia de tnia gitana
Un hijo haba muerto por una enfermedad
neurolgica similar a la que presentaba un
Prenatales 1994 2011
segundo hijo (forma cerebral infantil, caso ndice)
Otro hermano presentaba enfermedad de Addison.

Diagnstico 2002

2002
Diagnstico de dos varones adultos con el fenotipo
AMN, uno de ellos con componente cerebral.
Familiares de los pacientes diagnosticados en 1993

CASO CLNICO: diagnstico en un familia


afecta de X-ADL
Diagnstico por anlisis mutacional del
caso ndex de X-ALD

Diagnstico 1993

Caso ndex
c.1682A>T
p.D561V
(p.Asp561Val)

Control

CASO CLNICO: diagnstico en un familia


afecta de X-ADL
Diagnsticos por anlisis mutacional de
las hermanas del caso ndex de X-ALD

Diagnstico 1993

1. Caso ndex p.[D561V]


2. Hermana portadora p.[D561V + =]
3. Hermana no portadora [= + =]
4. Control negativo [= + =]

CASO CLNICO: diagnstico en un familia


afecta de X-ADL
Diagnsticos por anlisis
mutacional de otros
familiares del caso ndex
de X-ALD

Diagnstico 2007

CASO CLNICO: diagnstico en un familia


afecta de X-ADL

Heterocigota

Diferentes diagnsticos prenatales de


X-ALD en la 3 generacin familiar

1994

1995

1996

Mutacin p.[D561V] en gen ABCD1 y


expresin de ALDp negativa

1999

2001

Lquido amnitico

Comprobacin del diagnstico en tejido fetal

2011
v. corinicas

AGCML
Interrupcin del embarazo en varones afectos

2002

ALDp mosaic
molecular

CASO CLNICO: diagnstico en un familia


afecta de X-ADL
Heterocigota

Diferentes diagnsticos prenatales por


anlisis mutacional de X-ALD en la 3
generacin familiar

1994

1995

Mutacin p.[D561V] en gen ABCD1 y


expresin de ALDp negativa

1996

1999

2001

2002

2011
v. corinicas

molecular
1

Digestin E. restriccin
1. Caso ndex p. [D561V]
2. Madre portadora p.[D561V + =]
3. Prenatal 1999 p.[D561V+ =]
4. Prenatal 2001 afecto p.[D561V]
5: Prenatal 2002 portadora p.[D561V+ =]
6: Control negativo [= + =]
7: Prenatal I2002 portadora p.[D561V + =]

Secuenciacin
Prenatal afectado
c.1682A>T
p.[D561V]

Conclusin:

El Impacto del diagnstico prenatal en los


fenotipos de la XALD
Aumenta el nmero de heterocigotas.
La mujer presenta fenotipo en edad adulta.

Deteccin precoz y seguimiento


del cncer colorrectal :
- Poblacional
- Hereditario no polipsico
Sndrome de Lynch

7 Febrero 2013

Josep M Aug Fradera

Montserrat Mil Recasens

Rafael Molina Porto

Especialista senior

Jefa de Seccin

Consultor senior

Seccin de Hormonas, Oncobiologa y


Citocinas

Seccin de Gentica Molecular

Seccin de Hormonas, Oncobiologa y


Citocinas

Introduccin al Cncer Colorrectal


Historia natural:
En el 30-50% de la poblacin se desarrolla a partir de plipos de los que una
reducida parte (3-5%) se llegan a transformar en carcinomas.
10 15 aos
Adenoma

Modificado de M. Bretthauer. Journal of Internal Medicine. 2011

Adenoma
de alto riesgo

Cancer
invasivo

Cancer
metastsico

Clasificacin del Cncer Colorrectal

Cncer colorrectal
hereditario

Poliposis
adenomatosa
familiar

AD

Gen APC

100% Penetrancia

AR

Gen MUTYH

5% - 15%
Poblacin <50 aos,
generalmente

Sndrome de Lynch
70% - 80% Penetrancia

Genes reparadores de tumores:


AD

MSH2, MLH1, MSH6, PMS2 y


EPCAM

Ms frecuente en hombres
Prevalencia 1:2000

Cncer colorrectal
espordico
75% - 80%
Poblacin >50 aos

Mayor riesgo en hombres


Asociado a

Edad

Dieta rica en carnes y pobre en fibra


Consumo elevado de alcohol
Sedentarismo

Programa de deteccin precoz de Barcelona


Prueba inmunonefelomtrica de hemoglobina humana en heces
Resultado positivo
100 ng/mL (Hb/ buffer)
20mg/g (Hb/ heces)
( 5%)

RECOGIDA DE LA
MUESTRA

Posibles descubrimientos

NEOPLASIA O PRENEOPLASIA
ADENOMAS DE BAJO RIESGO
OTROS

HEMORROIDES
DIVERTICULOSIS

Mujeres y hombres de entre


50 69 aos
Sin patologia aparente en colon

COLONOSCOPIA PATOLGICA

IRRELEVANTE

Papel del laboratorio:


del cribado al diagnstico molecular
SOSPECHA DIAGNSTICA
-CRITERIOS CLNICOS (ANAMNESIS Y EXPLORACIN)
- CRITERIOS ANALTICOS (CEA, ANEMIA)

CRIBADO A
POBLACIN DE
ALTO RIESGO

CEA
(PRONSTICO)

SOSPECHA
Criterios Amsterdam/
Bethesda

CRIBADO A POBLACIN DE
RIESGO MEDIO

Sndrome de Lynch

COLONOSCOPIA

DIAGNSTICO
CCR
CIRUGA
Deteccin IMS

Inmunohistoqumica de
protenas MMR
TEJIDO TUMORAL

Anlisis mutacional dirigido al gen sin expresin


Cribaje
mutacional de los
genes MMR

MLPA
SANGRE PERIFRICA

CONSEJO
GENTICO

Secuenciacin

Utilidad del Marcador Tumoral CEA en el


Cncer Colorrectal

CEA: antgeno
carcinoembrionario

Glicoprotena de elevado PM; 165.000 Da


Anclada a la membrana citoplasmtica
Miembro de la familia de genes CEA
localizada en el cromosoma 19q 13.2
Funcin: Adhesin celular
Apoptosis
Mediador en la metstasis

DIAGNSTICO
PRECOZ
PRONSTICO
SEGUIMIENTO
DETECCIN DE
RECIDIVA

Utilidad de CEA en el Cncer Colorrectal


DIAGNSTICO PRECOZ

% PACIENTES CEA >5

CEA > 5 ng/mL


% PACIENTES ng/ml

CEA

100
80
60
40
20
0

II

III

IV

Estadio

Negatividad
Positividad
>20 ng/mL

NO excluye
Sugiere
Diagnostico de Cncer
No de origen del tumor

EGTM:
CEA no debe utilizarse en el diagnstico precoz. A pesar de ello, en
pacientes con sntomas la deteccin de niveles de CEA > 5
ng/ml es muy sugestivo de neoplasia. Deben entonces
realizarse las tcnicas que se considere necesarias para detectar
la presencia y localizacin de la neoplasia.
Duffy MJ et al, Eur J Cancer 2003;39:718

PRONSTICO
La determinacin de CEA preoperatoria aporta
informacin pronostica independiente. La
determinacin de CEA tambin da informacin
sobre los valores basales del paciente,
facilitando la interpretacin posterior de los
resultados.
Duffy et al, Eur J Cancer, 2003;38:718
ASCO guidelines, 1996,2000,2004

Supervivencia

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

CEA< 5 ng/ml
CEA >5 ng/ml
p<0.001
0

12

18

24

30

36

42

Meses

48

54

60

66

72

78

Utilidad de CEA en el Cncer Colorrectal


SEGUIMIENTO Y VALORACIN RESPUESTA AL TRATAMIENTO
70

Niveles sricos de CEA ( ng/ml)

M1
Pulmn

60

Se recomienda el control peridico de CEA al


menos cada 2-3 meses un mnimo de 2
aos, principalmente para la deteccin
resecable de la metstasis heptica.
ASCO Guidelines 1996, 2001, 2004, 2008, 2012

50

Quimioterapia

40
30
20

Ciruga
Quimioterapia

10

DETECCIN RECIDIVA

Progresin

0 jul-06

dic-06 m ay- dic-07 jul-08


07

sep08

dic-08

m ar- abr-09 jun-09 Ag-09 dic-09


09

m ar10

sep- dic-10 En-11


10

La determinacin secuencial de CEA es necesaria (mayor


supervivencia) en pacientes con neoplasia de colon,
principalmente estadios Dukes B y C. Su principal objetivo
es la deteccin precoz de recidiva sobretodo a nivel
heptico para realizar una reseccin con finalidad curativa.
Duffy MJ, et al Eur J Cancer 2003;39:718

Estudio gentico del Cncer Colorrectal


Hereditario No Polipsico
Caso ndex
DIAGNSTICO
CLNICO

DIAGNSTICO GENTICO

ADN sangre perifrica

ADN y/o ARN de colon normal/tumoral

Cribaje mutacional de los


genes MMR

Deteccin de IMS
(Inestabilidad de microsatlites)

Deteccin de grandes delecciones


mediante MLPA
(Multiplex Ligation-dependent
probe Amplification) y
secuenciacin.

Inmunohistoqumica de protenas MMR


(protenas reparadoras de DNA)
Dirigir el anlisis
mutacional al gen sn
expresin

Mutacin detectada
Consejo gentico a
familiares en riesgo

Riesgo del 50% en familiares de 1er grado


Penetrancia del 80%

Estudio gentico del Cncer Colorrectal


Hereditario No Polipsico

Inestabilidad cromosmica
Mutaciones en genes MMR
Hipermetilacin de MLH1

Inactivacin de
APC

Modificado de Sanford and Bertagnolli. NEJM. 2009

Principales procesos gnicos que conducen


hacia el Cncer Colorrectal Hereditario si/no
Polipsico

CASO CLNICO
- Mujer de 53 aos.
- Sin hbitos txicos o mdicos de inters.

Diagnstico Clnico
Presencia de un tumor excrecente de
4,5 X 2,6 cm, que dista 6,5 cm de uno
de los mrgenes de reseccin y 8 cm
del
contralateral,
afectando
aproximadamente al 70% de la
circunferencia y obstruyendo la luz al
menos en un 50%.
Estadio pTNM: T4N2bMo.
(Afecta al peritoneo y 7ganglios)

Colonoscopia y
ciruga
Cribaje positivo
152 ng /mL
( 100 ng/mL)

CASO CLNICO
- Mujer de 53 aos.
- Sin hbitos txicos o mdicos de inters.
- Prueba de sangre oculta en heces +.
- Confirmacin de tumor colorrectal en
colonoscopia

Estudio bioqumico de Marcadores


Tumorales

Parmetro bioqumico

Valor obtenido

Intervalo de referencia

Creatinina

0,67 mg/dL

0,30 1,30 mg/dL

AST

17 U/L

< 40 U/L

ALT

13 U/L

< 40 U/L

GGT

6 U/L

< 40 U/L

CEA

6,4 ng/mL

< 5 ng/dL

NIVELES SRICOS DE CEA


(ng/mL)

INFORME
Moderado incremento de CEA que puede
hallarse en el 5% de los fumadores y en algunas
patologas benignas. En el contexto clnico de la
paciente hay que considerarla de alto riesgo de
neoplasia

CIRUGA

Quimioterapia

5
4
3
2
1
0 abr-12

m ay-12

ago-12

s e p-12

oct-12

dic-12

e ne -13

CASO CLNICO
- Mujer de 53 aos.
- Sin hbitos txicos o mdicos de inters.
- Sangre oculta en heces y colonoscopia +.
- Neoplasia de colon transverso (clulas en
Anillo de sello) de 3.5 cm, que atraviesa las
distintas capas de la pared (T4N2bMo)

Inmunohistoqumica de las
protenas de los genes reparadores
del DNA

Estudio realizado sobre tejido fijado en formol e incluido en parafina.


Anticuerpos monoclonales. Deteccin mediante polmero- DAB
RESULTADO:
Expresin de MLH-1 en el tumor: POSITIVIDAD NUCLEAR (NORMAL)
Expresin de MSH-2 en el tumor: NEGATIVIDAD NUCLEAR (ANORMAL)
Expresin de MSH-6 en el tumor: NEGATIVIDAD NUCLEAR (ANORMAL)
Expresin de PMS-2 en el tumor: POSITIVIDAD NUCLEAR (NORMAL)

JAMA. 2012 Oct 17;308(15):1555-65.


doi: 10.1001/jama.2012.13088.

CASO CLNICO
- Mujer de 53 aos.
- Sin hbitos txicos o mdicos de inters.
- Sangre oculta en heces y colonoscopia +.
- Neoplasia de colon transverso (clulas en Anillo de sello) de 3.5 cm, que atraviesa las
distintas capas de la pared (T4N2bMo)
- Histoqumica negativa para MSH 2 y MSH 6

Estudio de los genes de reparacin MSH2 y MSH6


MLPA
No se detectan alteraciones gnicas; ni prdidas
de grandes regiones, ni cambios relevantes en la
secuencia de ambos genes. S existen ciertos
polimorfismo, normales dentro de la poblacin.

SECUENCIACIN

No se puede ofrecer un consejo gentico ni


estudiar a los otros miembros de la familia que
podran estar en riesgo.
En el caso de que la paciente tuviera
descendencia:
-Control bianual desde los 25 aos.
-Control anual desde los 40 aos.

Hipercolesterolemia
familiar

26 Septiembre 2013

Nayra Rico Santana

Dr. Joan Clria Enrich

Especialista

Consultor senior

rea Operativa CORE

Seccin de Gentica Molecular

Hipercolesterolemia familiar
La Hipercolesterolemia familiar (HF) es un trastorno hereditario
autosmico dominante del metabolismo de las lipoprotenas.
Caractersticas principales:

Concentraciones plasmticas muy elevadas de cLDL


Xantomas tendinosos: patognomnico de HF
Penetrancia completa (50% afectos) e independencia del sexo
Aumento del riesgo de enfermedad coronaria prematura:
-

La mortalidad por ECV en pacientes no tratados con HF (20 a 39 aos)


es 100 veces superior a la poblacin general.
85% hombres y el 50% mujeres presentarn ECV < 65 aos

Problema de salud internacional:

80% no diagnosticados
ni tratados
10 millones

100.000

Hipercolesterolemia familiar

Indicencia

Hipercolesterolemia
homozigota
Hipercolesterolemia
heterozigota

1/1.000.000

1/500

[cLDL]
900 mg/dL

190-400 mg/dL

Fenotipo
Xantomas, arco corneal y
aterosclerosis en la primera
dcada
Variable y dependiente del
tipo de mutacin, la edad,
sexo, IMC, dieta

Hipercolesterolemia familiar

- Los genes identificados,


responsables de la enfermedad,
corresponden a genes implicados
en el metabolismo del colesterol
LDL (LDLR, APOB, PCSK9)

- Elevada heterogeneidad de
mutaciones descritas (> 1000)

- La mayora de las mutaciones se


han identificado en el gen para el
receptor LDL (LDLR)

Papel del laboratorio en el diagnstico y el


seguimiento de la Hipercolesterolemia familiar
Colesterol total
Triglicridos
cHDL

ApoA

Consulta
mdica

Anlisis bioqumico

ApoB
Lp (a)
cLDL

Seguimiento

Med Ped

6 7 Probable
8

Diagnstico de certeza

Certeza

Estudio gentico

Papel del laboratorio en el diagnstico y el


seguimiento de la Hipercolesterolemia familiar
Separacin mediante
gradiente de densidad
Colesterol total

Trig 200 mg/dL

Triglicridos
cHDL
ApoA

ApoB

Anlisis bioqumico

Lp (a)
cLDL

Frmula de Friedewald

Trig < 200 mg/dL

ColT=cHDL + cLDL+ cVLDL(TG/5)

Diagnstico
Colesterol total

Tratamiento

Dieta
Farmacolgico
cLDL-Afresis

Seguimiento bioqumico

cHDL

Lp (a)

ApoA

Triglicridos
ApoB

cLDL

Estudio gentico para el diagnstico de la


Hipercolesterolemia familiar
LIPOCHIP (Low density Array)
3

DNA paciente
5

ATCG
TAGC

AMPLIFICACIN (PCR)
(regin de inters)

Detecta el 20% de las


mutaciones descritas:
251 mutaciones LDLR
3 mutaciones ApoB
6 mutaciones PCSK9
ANLISIS DE RESULTADOS

FRAGMENTACIN

HIBRIDACIN
(marcaje indirecto
con Biotina)

Chip de DNA para


mutaciones especficas

Estudio gentico para el diagnstico de la


Hipercolesterolemia familiar
LIPONEXT (Next Generation Sequencing)
DNA de hasta 20 pacientes
CREACIN DE LIBRERIAS Y MARCAJE
CON MIDs
AMPLIFICACIN (PCR en emulsin)
Pirosecuenciacin

ANLISIS DE RESULTADOS

CASO CLNICO
Paciente de 49 aos derivado a la Unidad de Lpidos del Hospital Clnic
(Dr. Zambn) desde el Cap de lEixample en Junio de 2004 por sospecha de
Hipercolesterolemia familiar.
Historia clnica:
Colesterol elevado desde los 30 aos
Angina de pecho a los 45 aos
Triple by-pass a los 46 aos
Presencia de arco corneal
antes de los 45 aos
Exfumador

44a IAM

arritmia severa+colesterol elevado

Caso ndice

Antecedentes familiares:

CASO CLNICO
Anlisis
bioqumico
Consulta mdica

Colesterol total= 297mg/dL (<200)


cHDL= 49 mg/dL (>40)
Lp (a)=194 mg/dL (<30)
Triglicridos = 143 mg/dL (<150)

Trig. < 200


F. Friedewald

Med Ped

cLDL

297= 49 + cLDL+ 143/5

cLDL= 219 mg/dL (<160)

18

Certeza de HF

Estudio Gentico

CASO CLNICO
Estudio Gentico
Resultados del anlisis con LIPONEXT de mutaciones relacionadas con la
hipercolesterolemia familiar en el gen del receptor de LDL, en el gen de la apolipoproteina
B y en el gen PCSK9.
Resultado
MUTACIN y VARIANTE EN HETEROZIGOSIS en el gen para el receptor LDL (exn 1 y exn 6)
Nombre a nivel gentico: c.[12G>A(+)829G>A)]
Nombre a nivel de protena: p.[Trp4X(+)Glu277Lys]
Referencia mutacional:
M090+V067 (anteriormente M067, pero ahora ya no se considera patognica)
Clase de mutacin:
Alelo nulo
Clasificacin Mutacional:
A
CLASE A:
La deteccin de una mutacin de esta clase est directamente asociada con Hipercolesterolemia Familiar.
Se tratan de mutaciones con patogenicidad validada in vitro o mutaciones que producen un alelo nulo.

CASO CLNICO
Tratamiento y seguimiento
Paciente de riesgo alto: objetivo cLDL 100 mg/dL.
Tratamiento: rosuvastatina a dosis altas + ezetimibe + omega3 + clopidogrel
Cuadro de depresin severa por no conseguir el objetivo
de cLDL pese al tratamiento severo.

cLDL AFRESIS

Seguimiento cLDL

Seguimiento Lp(a)
LDL-afresis: Dr. J. Cid

APORTACIN DEL
CRIBADO NEONATAL AL
DIAGNSTICO DE LAS
ANEMIAS CONGNITAS
DEL RECIN NACIDO

9 Mayo 2014

Aurora Snchez Daz

Jos Luis Marn Soria

Ramn Deulofeu Piquet

Consultor

Consultor

Consultor Senior

Seccin de Gentica
Molecular

Seccin de Errores
Congnitos del Metabolismo

Seccin de Toxicologa y
Farmacologa

* Con la colaboracin de la Dra. Mar Ma Pereira

Hemoglobinopatas
Las hemoglobinopatas son alteraciones cualitativas o cuantitativas de la globina,
secundarias a mutaciones genticas, cuya consecuencia puede ser una modificacin
estructural (hemoglobinopatas estructurales) o una disminucin de la sntesis de una cadena
globnica estructuralmente normal (talasemias).
Este desequilibrio en la produccin de cadenas de globina conduce a la acumulacin
intracelular de una de las cadenas de globinas dentro del eritrocito, causando:

Hierro heptico mol/g tejido

- Sntesis defectuosa de hemoglobina.


- Disminucin de la vida media de los eritrocitos.
- Aumento en el reciclaje eritrocitario.
- Aumento de reticulocitos
- Eritropoyesis insuficiente.
- Anemia hemoltica
acumulacin de hierro en los tejidos
800

talasemia
HFE (homozigoto)

600
400

lmite lesin tisular

200

margen referencia
HFE heterozigoto

0
0

20

40

edad

60

80

Hemoglobinopatas
Sntesis de hemoglobina
Hb A

Hb F

Hb A2

Hb Embrionarias

100
90
80
70
60
50

HB F : 22
HB A : 22
HB A2: 22

40
30
20
10
0
sem 0-5

sem 5-15

sem 15-20

sem 20-32

Nacimiento

3 meses

6 meses

9 meses

Hemoglobinopatas
talasemias:
La sntesis de cadenas est disminuida o suprimida. Se caracteriza por la sntesis en
exceso de cadenas durante el periodo fetal, que forman homotetrmeros
(hemoglobina de Bart), y de cadenas despus del nacimiento, que forman
homotetrmeros (hemoglobina H).
Las cadenas estn codificadas por dos genes situados en el cromosoma 16.

Las manifestaciones clnicas dependen de los diferentes genotipos posibles.


TIPO

CADENAS GLOBINAS

HOMOCIGOTOS

HETEROCIGOTOS

0 (--)

No hay cadenas
Aparece hemoglobina
de Bart

(--/--)
Incompatible con la vida
80-90% hemoglobina de
Bart

(--/)
Microcitosis
2-20% hemoglobina de Bart

Sntesis cadena
disminuida

(-/-)
Anemia microctica

(-/)
Asintomtica

+(-)

Hemoglobinopatas
talasemias:
La sntesis de las cadenas est reducida o ausente.
Las manifestaciones clnicas dependen de la intensidad del dficit en la sntesis de
cadenas .
En la mayora de casos se producen por una mutacin puntual en el gen que codifica
las cadenas , situado en el cromosoma 11.

TIPO

CADENAS GLOBINAS

HOMOCIGOTOS

HETEROCIGOTOS

No hay cadena
Sntesis cadena 2 aumentada
Presentan hemoglobina F y A2

Anemia microctica
e hipocrmica

Baja prevalencia
anemia

Sntesis cadena disminuida y


aumentada

Anemia microctica
e hipocrmica

Baja prevalencia
anemia

Hemoglobinopatas
Hemoglobinopatas estructurales: anemia falciforme o drepanoctica
Hemoglobinopata causada por una alteracin en las cadenas de globinas que forman parte de
la hemoglobina normal (hemoglobina A). Las dos globinas son idnticas y correctas, pero las
tienen una mutacin puntual que provoca un cambio de aminocido en codn 6
(6 Glu
Val), generando la hemoglobina S (HbS).
HbS: variante estructural HbA (2 2)
S: CD6 GAG > GTG: Glu>Val
Anemia normoctica crnica.
HbS-desoxigenada polimeriza modificando la forma
del eritrocito.

Heterocigoto S
s/
/

El hemate falciforme rgido obstruye los capilares


sanguneos dando lugar a las crisis vaso-oclusivas.
Adems se producen infecciones facilitadas por
microinfartos e hipoesplenismo funcional.

HbS: < 50%

Papel del laboratorio en el estudio de las hemoglobinopatas:


cribado neonatal para la anemia falciforme

Medicina Materno-fetal

Diagnstico
bioqumico anemia

Riesgo de afectacin fetal:


Estudio de mutaciones

Historia clnica +
diagnstico de anemia.

Consulta Consejo
Gentico

Estudio de hemoglobinas en
progenitores y cribado neonatal de
anemia falciforme en el recin nacido

Diagnstico bioqumico de la anemia hemoltica


Utilidad de la medida del Receptor soluble de la transferrina
(RsTFR):
Los niveles de RsTFR en plasma permiten determinar de forma indirecta la
concentracin total del receptor de transferrina, ya que se produce en
cantidades proporcionales.
Es un buen indicador del dficit de hierro en los tejidos, pero sus niveles
tambin pueden verse incrementados si se produce un aumento de la
masa eritroide, como se produce en las talasemias. No siendo debido este
aumento a un dficit de hierro funcional.

Cribado Neonatal de las hemoglobinopatas


Financiado por:

Prueba piloto:
Marzo 2013

Coordinado por:
Mar Ma Pereira
Jos Luis Marn Soria

Resultados Marzo 2013 Marzo 2014: 27.928 RN (38,7% del total)


FENOTIPO CRIBADO

RN AFECTOS

Fenotipo FS
(Homocigotos)

Fenotipo FSC
(doble heterocigoto compuesto)

Fenotipo F
(-talasemia mayor)

Fenotipo FSA
(HbS + -talasemia ?)

Prevalencia Hemoglobinopatas estructurales prueba piloto: 1/ 1.861 y 1/2.538 (sesgo poblacional)

Cribado Neonatal de las hemoglobinopatas


Por qu se plantea incluir la Enfermedad de Clulas Falciformes
(ECF) en el Programa de Cribado Neonatal?
Inmigracin africana 1er semestre 2013 (www.ine.es):
19.617 habitantes

Cribado neonatal Catalua:


prevalencias

Hipotiroidismo congnito

1/2.156

Enfermedad clulas
falciformes

1/3.909*

Fibrosis Qustica

1/6.096

Hiperfenilalaninmias

1/10.312

* Calculo extrapolacin a toda la poblacin de Catalunya

CASO CLNICO:

Paciente con gestacin en curso de 37,4 semanas de evolucin remitida


desde Medicina Materno-Fetal para asesoramiento gentico.
Control de la gestacin sin incidencias:
Grupo sanguneo B+
Serologas negativas
No anomalas ecogrficas
La paciente presenta anemia

CASO CLNICO:

II

III

FUR: 9/3/13

Anemia minor
Alfa-talasemia

Riesgo de afectacin fetal: estudio de mutaciones


Deteccin de mutaciones en los genes que codifican las
cadenas de globinas :
PADRE
Estudio gentico beta talasemia
Mutacin: HBB IVS-1-6 (T>C)
Resultado: presencia en heterocigosis del alelo portador de la mutacin responsable
de la beta talasemia.
Diagnstico: beta talasemia minor.

Riesgo de afectacin fetal: estudio de mutaciones


Deteccin de mutaciones en los genes que codifican las
cadenas de globinas :
MADRE
Estudio gentico hemoglobinopata estructural cadena beta globina
Mutacin: HBB CD6 GAG>GTG
Resultado: presencia en heterocigosis del alelo portador de la mutacin responsable de
hemoglobina S.
Estudio gentico alfa talasemia
Mutacin: Del 3,7 kB
Resultado: presencia en homocigosis de la mutacin responsable de alfa talasemia

Riesgo de afectacin fetal: estudio de mutaciones

Combinaciones de riesgo gen y gen


MADRE
Portador/a
PADRE

HbS

- Tal

- Tal

Hb S

Hb Lep

HbE

HbO

HbC

HbD

HPPF

NP

- TAL
- TAL

Hb Lepore
Hb E

Hb OArab
Hb C
Hb D
HPPF

NP

Riesgo alto
Riesgo moderado
Sin riesgo

Handbook for laboratories Sickle cell and


thalassaemia NHS. Antenatal and newborn
screening programmes

Consejo Gentico
Diagnstico prenatal para determinar el genotipo fetal:
Gestacin muy avanzada.
El diagnstico prenatal nos permitira una interrupcin legal del
embarazo (ILE):
Este caso no entrara en los supuestos recogidos por la ley como
interrupcin tarda.
El diagnstico prenatal nos permitira tener preparada una
estrategia teraputica:
En este caso no tiene mucho sentido ya que la sintomatologa
no se suele iniciar hasta los 6 meses.
DECISIN ADOPTADA FINALMENTE
Esperar al nacimiento:
Valorar el cribado neonatal.
Hacer el estudio de hemoglobinas en el recin nacido.

Estudio de hemoglobinas
Determinacin de hemoglobinas por cromatografa en los
progenitores
PADRE

Tipo Hb

Valor Referencia

85.0

95-98

A2

3.9

<3.5

0.6

<2

Resultado: fraccin de Hb A2
aumentada. Posible beta talasemia en
heterocigosis.

Estudio de hemoglobinas
Determinacin de hemoglobinas por cromatografa en los
progenitores
MADRE

Tipo Hb

Valor Referencia

62.6

95-98

25.8

<0.5

A2

4.2

<3.5

0.4

<2

Resultado: patrn de hemoglobinas


compatible con hemoglobinopata S en
heterocigosis. Posible asociacin con
alfa talasemia.

Estudio de hemoglobinas
Riesgo para el hijo: HbS con +-talasemia:

Enfermedad de clulas falciformes

Estudio de hemoglobinas
Determinacin de hemoglobinas por cromatografa en el
recin nacido

Fenotipo FA: cribado de hemoglobinas normal