You are on page 1of 28

?

INDICATIILE SI LIMITELE UTILIZARII GUTIERELOR IN REABILITATEA ORALA A ADULTULUI


Medicina curat, natura sanat
Proverb latin.
Indicatiile si limitele utilizarii gutierelor in reabilitarea orala a adultului
este o tema interdisciplinara in medicina dentara. Are tangente deopotriva cu ma
i multe specialitati stomatologice, cum ar fi ortodontia, ocluzologia, chirurgia
orala si parodontala, odontologia si preventologia.
Din acest motiv, abordarea tematicii s-a facut intr-un mod sintetizat, cu dorint
a de a trece in revista toate tipurile de gutiere si modul lor de actiune.
1.1. INDICATIILE SI LIMITELE UTILIZARII GUTIERELOR IN REABILITAREA ORALA A ADULT
ULUI.
Aparatul Dento
Maxilar (ADM) indeplineste mai multe functii: mastica
tia, fonatia, automentinerea, fizionomia si o alta serie de manifestari, morfolo
gia lui fiind destinata indeplinirii acestora. Elementele componente ale acestui
aparat participa la toate sarcinile lui. Dar, fiecare functie izolata reprezint
a o entitate bine delimitata. Masticatia, functia cea mai veche, realizeaza prin
miscarile mandibulei, triturarea alimentelor, insalivarea lor, iar prin miscari
le limbii formarea bolului alimentar, influentand si functia de deglutitie.
Functia fonetica se realizeaza prin miscarile mandibulei, ale limbii
, ale buzelor si obrajilor, care formeaza un tub fonetic, prin care trece coloan
a de aer, cu diferite viteze, producand sunete variate.
Estetica fizionomiei este legata de functia si integritatea ADM.
Functia de automentinere asigura pastrarea echilibrului functional s
i armonizarea tuturor componentelor.
In medicina exista nenumarate afectiuni in care leziunile morfologice se asociea
za cu serioase modificari functionale. Sfera ADM are cinci sisteme organice func
tionale bine definite, astfel: unitatea dento-alveolara, cea dento-parodontala,
dento-dentara, mio-articulara si mio-neuronala.
Orice fel de dezordine sau disfunctionalitate la aceste sisteme poat
e cauza o serie de suferinte. Unele sunt neobservate de catre pacienti, altele c
auzeaza o gama variata de simptomatologie subiectiva sau obiectiva. Terapia aces
tor modificari morfologice si functionale consta dintr-un protocol terapeutic co
mplex. Desigur orice interventie terapeutica trebuie precedata de o anamneza min
utioasa, un examen clinic si un pachet de investigatii paraclinice. Dupa formula
rea diagnosticului complet si complex medicul dentist impreuna cu tehnicianul de
ntar trece la definirea treptelor, fazelor si momentelor terapeutice.
Locul tehnicianului dentar este bine definit in aceasta terapie complexa a disfu
nctiilor Aparatului Dento-Maxilar. Utilizarea gutierelor clasice, a sinelor sau
a gutierelor hibride este un mijloc terapeutic eficient, utilizat cu succes in m
ai multe forme clinice de dezechilibru morfologic si functional din sfera oro-fa
ciala, dar nu numai.
Gama de utilizare a gutierelor in practica medicinii dentare este de
osebit de extinsa. In ortodontia copilului, adolescentului si al adultului are u
n loc bine definit. In disfunctiile ocluzo-articulare, in tratamentul chirurgica
l parodontal, in fracturile de mandibula sau de maxilar sunt folosite cu frecven
ta. Protectia oro-maxilo-faciala a sportivilor care practica forme agresive, est
e asigurata de gutierele confectionate dupa modelul personalizat.

Evolutia rapida a medicinii dentare cu orientarea spre tehnicile imp


lantologice, practicate azi cu succes, au impus si folosirea unor sabloane de ti
p gutiera hibrid de ghidaj, absolut necesare in realizarea unor implanturi reusi
te.
In tehnicile moderne de albire a dintilor cu discromie inestetica, i
n terapia complexa parodontala sau in preventologie, cu ocazia aplicarii geluril
or fluorurate sinele sau gutierele gasesc o larga aplicabilitate.
Terapia complexa in leziunile maligne endoorale necesita pe langa ab
latia chirurgicala si una radianta si chimioterapie. Gutierele de protectie pot
fi folosite cu scop preventiv in cazurile arcadelor care au pe dintii restanti p
iese metalice.
Aplicare si utilizarea acestor piese orto-protetice au o serie de in
dicatii, bine definite de catre medicul stomatolog. Exista insa si unele limite
in utilizarea acestora, date de conditiile loco-regionale sau alte motive medica
le sau terapeutice. Un diagnostic corect si un discernamant in stabilirea planul
ui de tratament poate decide folosirea sau renuntarea la aceste mijloace complem
entare confectionate in laboratorul de tehnica dentara.
DEFINITIE
Gutiera este o piesa protetica ce acopera suprafata ocluzala si marginea incizal
a a dintilor. De obicei acopera un grup de dinti vecini, de la cel putin doi pan
a la intreaga arcada, pe fetele vestibulare, orala si ocluzala, prin care sunt o
ferite noi rapoarte dento
dentare.
1.2. DESIGNUL UNEI GUTIERE CLASICE
La o gutiera se poate descrie 2
4 pereti verticali, o margine, un perete ocluzal
, o fata interioara si o fata exterioara. Peretii verticali sunt cei vestibulari
si orali. In cazurile in care gutiera se aplica in zona laterala, se adauga si
un perete distal, iar cand mezial exista o bresa atunci apare si un perete mezia
l.
Gutierele totale au pe langa peretele vestibular si oral, doi pereti distali. Pe
ntru ca in timpul aplicarii sa nu se produca fracturarea gutierei, este necesar
ca peretii sa aiba o grosime uniforma. Peretii verticali ai gutierelor trebuie s
a fie pe de o parte suficient de grosi pentru a conferi rezistenta mecanica, iar
pe de alta parte, pentru a asigura o stare de confort si o buna igiena, grosime
a trebuie modelata dirijat. Autorii sunt de parere, ca o grosime de 1 mm este ce
a ideala.
Peretele vertical se va situa pana in vecinatatea marginii gingivale, pentru a c
uprinde cat mai mult din suprafata dentara. Pentru a nu leza gingia de acoperire
se considera ca gutiera trebuie sa se opreasca la 0,5 1 mm de la marginea gingi
vala. Gutierele supraecuatoriale au o retentie mai slaba.
Marginile gutierei vor fi bizotate pentru a se evita stagnarea resturilor alimen
tare intre gingie si marginile gutierei. Prin bizotare atenta se faciliteaza aut
ocuratirea si igiena individuala. Bizotarea se va face cu atentie in regiunea am
brazurilor interdentare, pentru a evita iritatia papilelor.
Portiunea ocluzala a gutierei continua peretii verticali si are grosime variabil
a. Daca nu sunt cerinte speciale privind aceasta grosime, ea va fi identica cu a
peretilor verticali.
Fata interioara urmareste contururile dentare si se afla in contact strans cu el

e.
Fata exterioara trebuie sa redea pe cat posibil forma anatomica a dintilor pe ca
re-i acopera sau inlocuieste. Partea ocluzala exterioara vine in contact cu arca
da antagonista pe toata intinderea gutierei. Aceasta portiune deosebit de import
anta a gutierei va fi modelata astfel sa asigure o acceptabila eficienta mastica
torie, dar totodata sa nu blocheze miscarile functionale mandibulare. In anumite
cazuri, fata ocluzala poate avea diverse modelaje bine calculate, incat sa diri
jeze anumite miscari mandibulare.
Fata externa va fi astfel conformata, incat sa raspunda scopurilor pentru care a
fost gutiera conceputa:

In regiunea laterala gutiera inveleste marginea libera a cuspidului vestibul


ar, suprafata ocluzala prezinta un minim de relief, cuspidul anatgonist se sprij
ina pe un punct;

In regiunea caninilor, panta caninului suprima orice interferenta de lateral


itate;

In regiunea frontala, panta incisiva suprima interferentele protruzive.

1.3. CONFORMATORUL
Conformatoarele sunt mijloace auxiliare indispensabile in realizarea unor restau
rari protetice fixe. Ele s-au diversificat in ultimele decenii, usurand activita
tea medicului. Exista doua tipuri de conformatoare: industriale, care sunt prefa
bricate si conformatoare confectionate in cabinetul stomatologic. Variantele fo
losite in practica stomatologica:
-

Conformatorul

amprenta.

Conformatoare din folii termoplastice.

Conformatoare din acetat de celuloza.

1.4. GUTIERE HIBRIDE


Gutierele hibride sunt piese auxiliare, care sunt confectionate ad hoc, si adapt
ate situatiei clinice precum si cerintelor ce trebuiesc indeplinite de acestea.
In aceasta categorie intra de exemplu gutierele utilizate la bolnavii cu dintii
acoperiti cu coroane de invelis metalice, cu scop protector in timpul iradierii
din oncoterapie.
1.5. GUTIERE TIP SINA
Aceste piese au rolul de a mentine anumite solutii, substante sau alte materiale
cu scop terapeutic peste arcadele dentare. In aceasta categorie intra de exempl
u sinele ce contin materiale folosite pentru albirea dintilor, care sustin solut
ii fluorurate, sau materiale hemostatice.
1.6. MODUL DE CONFECTIONARE A GUTIERELOR, SINELOR, SUPORTURI PENTRU PANSAMENTE G
INGIVALE, ATELE PARODONTALE SI OCLUZALE, GUTIERE DE PROTECTIE
In continuare trecem la descrierea sumara a pieselor confectionate din folii sau
placi termoplastice, prin metoda termoformarii.
Aparatele de termoformare functioneaza pe principiul ejectiei aerului comprimat
creand brusc un vid total, fara a mai fi nevoie de o pompa de vid.

Aparatul Erkoform (Erkodent) se compune dintr-un corp bazal si accesorii.


In corpul bazal se gaseste lacasul modelului. Acesta va fi cufundat intr-o chiuv
eta cu granule. In partea superioara a corpului se gaseste dispozitivul de prind
ere si presare a foliei ce urmeaza sa fie supusa termoformarii, prevazut cu o ba
lama. Partea posterioara a corpului prezinta radiatorul, la nivelul caruia se va
inmuia placa. Aparatul mai dispune de un furtun de racire. Aparatul poate fi co
nectat la orice tip de compresor care furnizeaza o presiune de minimum 4 barr si
maximum 8 bari. In cazul in care exista o umiditate crescuta in reteaua de cone
ctare, aparatul va necesita un separator de apa.
Folia sau placa termoplastica se fixeaza in dispozitivul de prindere si presare
reprezentat de rama de vibrare si inelul de acoperire. Rama de vibrare se aplica
impreuna cu folia pe radiator, constructia balamalei permitand acest lucru. Se
pozitioneaza modelul in chiuveta cu granule, fiind practic ingropat in aceasta,
ramanand libera doar suprafata campului protetic care ne intereseaza. Dupa plast
ifierea foliei, rama vibratoare se aseaza peste model si se apasa scurt. Se inte
rpune caldura si folia se trage peste model. Din furtunul de racire se pulverize
aza pe folie aer pentru racire. Aerul este absorbit sub presiune, astfel folia r
amane atasata de model. Dupa 30
40 de secunde se inchide orificiul furtunului cu
policele. Eliminarea aerului este oprita, rama de vibrare se desprinde, se deta
seaza folia de pe model. Producatorul pune la dispozitie o mare varietate de fol
ii, de grosimi si proprietati diferite, cu indicatii precise.
Figura 1. poza nu este Erkoform
Erkoform: poza din colectia
Bortun
detaliu
2. MATERIALELE FOLOSITE IN CONFECTIONAREA GUTIERELOR
In cursul elaborarii gutierelor se utilizeaza diferite tipuri de materiale:

PMMA (polimetilmetacrilatul). Pana acum 20 25 de ani PMMA-ul reprezenta un


icul material utilizat in confectionarea gutierelor. Astazi este inca unul din p
rincipalii polimeri din care se obtin protezele faciale. Principalele dezavantaj
e sunt faptul ca nu se mobilizeaza o data cu tesuturile moi, este dur si greu, l
a palpare nu este moale ca si pielea.

Materialele termoplastice

Policlorura de vinil plastefiata este un material des utilizat, produsele


mai noi avand temperatura de plastefiere superioara temperaturii camerei. Din ac
est motiv se adauga un plastefiant, care il face elastic la temperatura camerei.
In plus, se mai introduce un agent de reticulare, pentru a-i creste rezistenta
la rupere si stabilizatori in vederea obtinerii unei stabilitati cromatice.
Copolimeri de acetat de vinil si etilena se inmoaie la caldura si se modeleaza m
anual pe modelul de gips, cu presiune sau vacum. Temperatura optima de prelucrar
e este de 150C, fiind utilizate tipare de metal.

Poliuretanul este un material introdus relativ recent in confectionarea gu


tierelor. Di-izocianitii sunt foarte toxici si trebuie manipulati cu atentie.

Siliconii termopolimerizabili utilizati si ca materiale moi permanente de


captusire a bazelor protezelor, sunt compusi din copolimeri de polimetilvinil si
loxani cu aproximativ 0,5% lanturi de vinil. Initiatorul este reprezentat de per

oxid de 2,4-diclorobenzoil iar umplutura de silice se obtine in urma arderii unu


i metal-silan. Vulcanizarea rezulta in urma termodescompunerii initiatorului, ca
re formeaza radicali liberi, reticuland, prin aditie, copolimerul. Rezulta o str
uctura tridimensionala. Temperatura de vulcanizare este de 220sC si se utilizeaz
a tipare de metal.

Siliconii vulcanizabili la temperatura camerei (VTC) au devenit material f


oarte populare in confectionarea gutierelor nu numai datorita proprietatilor fiz
ice, ci si datorita faptului ca sunt usor de prelucrat.
Acesti siliconi sunt asemanatori cu siliconii pentru amprentare, fiind compusi d
in patru componente de baza: polidimetilsiloxan, cu o grupare terminala hidroxiz
i, agenti de reticulare, cum ar fi propilortosilicat, umplutura ce se obtine pri
n condensarea dintre gruparea hidroxizilor.
O comparatie intre proprietatile fizice ale principalelor materiale utilizate in
confectionarea gutierelor se face in tabelul urmator:
Materialul
Forta maxima de intindere
Elongatia maxima
Modulul dinamic
Policlorura de vinil plastifiata
40,7 kg/cmp
215%
44,00 kg/cmp
Poliuretan
8,5 kg/cmp
422%
35,3 kg/cmp
Silicon termopolimeriabil
59,8 kg/cmp
441%

47,5 kg/cmp
Silicon VTC
42,8 kg/cmp
445%
21,6 kg/cmp
TABEL 1. Proprietati statice si dinamice ale diferitelor materiale utilizate pen
tru confectionarea gutierelor.
*
CONDITIILE fizico-chimice si biologice impuse materialelor.
Biocompatibilitatea oricarui material sau piesa aplicata endooral es
te cerinta cea mai importanta. Astfel, de la un material din care se confectione
aza o gutiera, sina sau conformator, se asteapta:
-

sa nu fie toxica,

sa nu produca reactii alergice,

sa permita confectionarea unor dispozitive confortabile,

sa aiba grosime minima,

in acelasi timp rezistenta si retentie adecvata,

sa aiba un gust si miros placut,

pretul de cost sa fie cat se poate de scazut

3. CLASIFICAREA GUTIERELOR
Gutierele sau sinele sunt folosite intr-o gama variata in medicina dentara. Scop
ul lor poate fi foarte diferit, forma si functia trebuie sa se adapteze scopului
pentru care au fost concepute si realizate. Exista diferite clasificari, fiecar
e are in vedere un anumit aspect clinic sau morfologic. Astfel:
1. Dupa suprafata de acoperire al arcadelor dentare acestea pot fi:

gutiere partiale, cu o acoperire a 2

gutiere totale;

gutiere unimaxilare;

gutiere bimaxilare;

4 dinti;

2. Dupa scopul urmarit gutiere se pot clasifica in:

gutiere de relaxare;

gutiere de stabilizare;

gutiere de ridicare a ce?;

gutiere de pivotare;

gutiere ocluzale de repozitionare;

gutiere reziliente;

3. In literatura de medicina dentara exista o clasificare generala, ingloband to


ate ramurile stomatologiei generale, al restaurarilor protetice, cea a ortodonti
ei, implantologiei, restaurarilor protetice pe implante si al chirurgiei buco-ma
xilo faciale, unde sunt folosite gutierele sau sinele.
Aceasta clasificare complexa deosebeste:
1. Gutiere folosite in scop ortodontic;
2. Gutiere ocluzale de despovarare in unele disfunctii ocluzo
a)

gutiere ocluzale totale;

b)

gutiere ocluzale partiale de repozitionare;

articulare:

3. Gutiere pentru terapia bruxismului; Nu se repeta?


4. Gutiere concepute pentru terapia bruxismului excentric;
5. Gutiere de verticalizare, folosite in terapia initiala in cazurile de reprote
zare la pacientii cu proteze mobilizabile cu abrazia avansata a dintilor artific
iali sau abrazia patologica a dintilor naturali;
6. Gutiere protectoare utilizate pentru profilaxia traumatismelor dento-maxilare
la sportivi. Ele pot fi:
a)

protectori dentari rigizi sau elastici;

b)

prefabricate sau confectionate individual;

7. Gutiere sau sine de suport pentru aplicarea locala de solutii fluorurate in c


oncentratii mari la copiii si adolescentii din categoria acelora cu risc ridicat
la atacul cariogen;
8. Gutiere individual confectionate pentru suport ale unor solutii desensibiliza
nte;
9. Gutiere sau sine din celuloid utilizate ca suport pentru aplicarea locala al
unor materiale de albire a dintilor;
10. Gutiere sau sine utilizate provizoriu dupa interventii chirurgicale pe parod
ontiul marginal, cu interesarea a mai multor dinti, cu scop de imobilizare si co
ntentie, aplicare de geluri antiiflamatoare;
11. Gutiere sau atele hemostatice care formeaza un suport pentru aplicarea local
a a unui material coagulant;
12./ Gutiera hibrid (sablon, sina sau gutiera) de ghidaj chirurgical pentru orie
ntarea implantelor, folosit in chirurgia implantologica;
13. Gutiera sau sina de protectie aplicate peste dinti acoperiti cu coroane meta

lice sau care au obturatii din aliaje, cu scopul de a preveni inflamatia rebela
a mucoaselor dupa tratamentul radiant, dupa interventiile de ablatie chirurgical
a a tumorilor partilor moi;
14. Gutiere utitilizate in tratamentulul snoringului.
In continuare vom face referire detaliata asupra tuturor pieselor de
tip gutiera
cele 13 variante clinico-tehnice sus amintite - folosite in diferit
ele subspecialitati conservative, restaurative sau chirurgicale din cadrul medic
inii dentare.
3.1. GUTIERE FOLOSITE IN ORTODONTIE
Desi tematica stricta a lucrarii prezente sunt gutierele folosite la adulti, nu
se poate vorbi despre acest subiect, fara sa fie amintite acele piese tip gutier
a care sunt folosite pe scara larga in terapia ortodontica, chiar si al adultulu
i.
Gutierele ortodontice sunt elemente de ancorare in terapia ortodontica mobilizab
ila.
Este vorba de o constructie protetica corectoare, care acopera un grup de dinti
vecini, de la cel putin doi, la toata arcada, pe fetele lor vestibulare, ocluzal
e si orale.
Gutiera este un element de ancorare care se aplica pe dintii neslefuiti, nu patr
unde subgingival, inalta provizoriu ocluzia realizand blocuri de sprijin.
Caracteristicile gutierei:

Peretii gutierei sa aiba grosimi uniforme astfel incat vestibular sa redea m


orfologia arcadei;

Sa aiba elasticitate si rezistenta necesara scopului de utilizare,

Sa fie elastica pentru a putea depasi ecuatorul anatomic a dintilor pe care


se aplica;

Marginile gingivale ale gutierei sa fie prelucrate efilat, incat retentia al


imentara sa fie mai redusa;

i.

Suprafata ocluzala se realizeaza in plan, in contact cu doi dinti antagonist

Indicatiile gutierei ortodontice:

Datorita inaltarii provizorii a ocluziei, sunt suprasolicitati in sens verti


cal atat dintii pe care se sprijina, cat si dintii antagonisti, ducand la ingres
ia dentara si la rotatia de tip anterior a mandibulei;

In supraalveolodontiile laterale ancorarea pe gutiere determina ingresia din


tilor de sprijin cat si a antagonistilor, prezentand avantajul ca prin inaltarea
ocluziei se obtine in cavitatea bucala un spatiu suplimentar pentru limba;

Gutiera permite angajarea in stabilizarea aparatului superior si a dintilor


antagonisti prin realizarea de microplanuri ocluzale, prin captusire ocluzala. I
n aceste conditii daca una dintre gutierele aparatului este cu suprafata neteda
iar cealalta cu microplanuri ocluzale, actiunea aparatului va fi de partea gutie
rei cu suprafata neteda;


Cand se urmareste transmiterea unor forte importante pe un sector limitat, f
ara a urmari efecte secundare in alte zone, este posibila utilizarea unei gutier
e totale ca aparat ortodontic mobilizabil.
Tehnici de confectionare a gutierelor ortodontice
Gutiera se confectioneaza in laborator, direct, sau prin tehnici de grosime diri
jata.
a. Tehnica directa
Se pregateste din acrilat autopolimerizabil, de consistenta crescuta un rulou gr
os de 10
12 mm si lungimea egala cu cea a sectorului dentar.
Sectorul dentar se vaselineaza, dupa care se aplica ruloul de acrilat si se mode
leaza in asa fel incat sa acopere in mod cat mai uniform intreaga zona. Pe masur
a ce acrilatul face priza, gutiera se mobilizeaza de pe arcade, pentru ca la sfa
rsit sa poata fi indepartata. Eventualele retentivitati sa fie indepartate, se p
relucreaza si se finiseaza.
b. Tehnica cu grosime dirijata
Consta din realizarea in primul timp a unei machete de ceara, dintr-o placa de g
rosime dorita, a viitoarei gutiere pe sectorul dentar.
Dupa confectionarea machetei, se realizeaza o supraamprenta a arcadei cu macheta
gutierei asezata in gura.
Supraamprenta poate fi realizata fie cu gips, fie cu alginat? Nu silicon?. La in
departarea supraamprentei, in ea se fac retentii laterale in locul unde a fost m
acheta de ceara. Macheta se indeparteaza de pa arcada dentara, iar sectorul dent
ar va fi izolat si deretentivizat. In supraamprenta se aplica acrilat autopolime
rizabil de consistenta medie, dupa care se aplica in cavitatea bucala. Pe parcur
sul prizei acrilatului, supraamprenta va fi mobilizata. Dupa priza se prelucreaz
a si se lustruieste.
Un exemplu de gutiera mai des folosita in ortodontie este:
GUTIERA FRONTALA CU PLAN INCLINAT.
Este indicata in cazurile de supraocluzie, deoarece prin egalarea dintilor din z
ona laterala consecutiva inaltarii ocluziei contribuie la normalizarea rapoartel
or verticale in regiunea frontala.
Planul inclinat devine activ doar sub actiunea musculaturii, prin inchiderea gur
ii.
Se confectioneaza direct in cabinet sau in laborator, cu deosebire ca, planul in
clinat va fi modelat de asa maniera incat sa aiba inclinatia dinte/plan de 45.
Figura 2. Schita gutierei frontale cu plan inclinat.
GUTIERE ORTODONTICE FOLOSITE LA ADULTI.
In literatura recenta de specialitate (Congresul FDI, Viena, 2002) s
e discuta tot mai frecvent avantajele folosirii unor seturi de gutiere cu scop o
rtodontic. Adultii care nu doresc sa poarte brecketsuri metalice sau ceramice po
t alege o modalitate mai eleganta si eficienta. Sistemul INVISALIGN este compus
din gutiere seriate, proiectate si executate cu ajutorul calculatorului.

Primul aparat tip gutiera este purtata timp de doua saptamani, perioada in care
isi exercita efectul, dupa care aparatul nr 2 este proiectat pentru situatia sch
imbata si continua efectul ortodontic dorit.
Medicul stomatolog are urmatoarele sarcini:
-

Amprentarea arcadelor dentare, bimaxilare.

Sa descrie planul de tratament.

Ambele
amprentele si schita de tratament ortodontic - sunt trimise la firma Alig
n Technology GmbH, Germania. Aici cu ajutorul calculatoarelor se efectueaza proi
ectarea si confectionarea acestor gutiere individuale pentru terapia ortodontica
al adultului.
Succesul terapeutic este inca intens discutata in Europa, dar litera
tura americana raporteaza numeroase cazuri de reusita terapeutica.
2./ GUTIERE OCLUZALE DE DESPOVARARE IN UNELE DISFUNCTII OCLUZO

ARTICULARE.

Tratamentul disfunctiei temporomandibulare dureroase are astazi o serie de conce


pte terapeutice. Clinicienii se opresc fata de o serie dificultati. Acestea sunt
:
Importanta relatiilor intermaxilare de ocluzie in starea generala de sa
natate a ADM este inca un subiect de controversa intre diversi autori.
Diagnosticul suferintelor legate de relatiile intermaxilare de ocluzie
este dificil.
Metode terapeutice diferite s-au dovedit la fel de eficiente in conditi
i clinice similare.
Evolutia naturala
e complet clarificata.

in absenta tratamentului

a patologiei ocluzale nu est

In toate sindroamele algice, tratamentul placebo da rezultate bune, cee


a ce face dificil interpretarea rezultatelor unei alt metode terapeutice.
giei.

In toate sindroamele algice exista o fluctuenta spontana a simptomatolo

Simptomele care necesita tratament stomatologic:


Acuzele estetice, fonetice sau masticatorii, legate de relatiile interm
axilare de ocluzie.
-

Ocluzie instabila, cum ar fi migrarile dentare rapide.

Risc major de aparitie a ocluziei instabile, cum este cazul in edentati


e extinsa.
-

Suferinta parodontala legata de relatiile intermaxilare de ocluzie.

Semne dentare legate de relatia intermaxilara de ocluzie. (abraziune pa


tologica, fisuri, fracturi, rizaliza).
-

Semne articulare.

Semne neuromusculare legate de relatiile intermaxilare de ocluzie.

Sindromul algo-disfunctional apare sub forma unor dureri in zona preauriculara s


i trismus la muschii masticatori, cu sau fara dovezi de deplasare interna a meni
scului din articulatia temporo-mandibulara. Afecteaza aproape 40% din populatie,
cu frecventa mai crescuta la sexul feminin. In etiologie se gasesc cauze ocluza
le, traumatisme si stresul. Aspectele clinice, considerat clasice sunt dominate
de durere, cracmente, blocaj, crepitatii si trismus.
Cracmentele apar de obicei la 2-3 mm de la separarea dintilor la desch
idere si, cateodata la inchidere. Acestea se datoreaza deplasarii meniscului ant
erior la translatia capului condilului si apoi intoarcerea acestuia la pozitia l
ui obisnuita. Blocajul apare atunci, cand meniscul nu mai revine.
Tratamentul este complex, de la manoperele simple pana la cele complicate.
1.
Tratamentul de natura psihologica si de explicare. Atunci cand fenomenul
este benign, pacientii deprimati sau cu stres semnificativ raspund pozitiv la ac
est tip de tratament.
2.

Analgezie simpla, odihna, caldura potrivita si exercitii de remediere.

3.
Terapie medicamentoasa. Analgezicele si medicatia mio-relaxanta poate adu
ce ameliorari importante.
4.
Echilibrarea ocluzala sau slefuirea selectiva. Exista un grup de pacienti
, care au probleme ocluzale semnificative. Contactele interocluzale premature, i
nterferentele ocluzale datorate chiar unor obturatii inalte sau unor piese prote
tice supradimensionate pot cauza serioase tulburari algo
disfunctionale. Dupa o
coronoplastie si reechilibrare ocluzala relativa si dinamica se poate trece la t
erapia tranzitorie cu gutiere.
5.
Tratament chirurgical. Artrotomia sau artroplastia este indicat doar atun
ci, cand meniscul produce blocari anterioare ireversibile.
Tratamentul cu gutiere ocluzale superioare sau inferioare, dure sau moi, au fost
utilizate cu o rata variabila de succes.
Definitie:
Gutiera ocluzala este un dispozitiv protetic realizat, in general, din acrilat d
ur si interpus intre dintii celor doua arcade, avand rolul de a stabiliza functi
onal ATM, de a amenda activitatea muschilor mobilizatori ai mandibulei si de a p
roteja dintii impotriva abraziunii si / sau suprasolicitarile ocluzale.
La functiile terapeutice ale gutierei ocluzale se adauga cea diagnos
tica: gutiera oluzala sprijina pozitionarea diagnostica a mandibulei, cum ar fi
de exemplu RC (relatia centrica). Poate sa se testeze reactia musculo-articulara
la repozitionarea terapeutica mandibulo-craniana, inainte ca aceasta repozition
are sa se realizeze prin metode ireversibile, ca de exemplu in cresterea dimensi
unii verticale de ocluzie.
Mecanismele de actiune ale gutierelor ocluzale:
1.

Teoria dezangajarii ocluzale.

Conform acestei teorii, gutiera ocluzala suspenda obstacolele ocluzale si le inl


ocuieste prin contacte multiple si simultane in pozitii centrice ale mandibulei,
precum si printr-un ghidaj canin / anterolateral al miscarilor de lateralitate.
In acest fel se elimina activitatea neuromusculara patologica, prin stergerea e
ngramei modificate.

2.

Teoria dimensiunii verticale de ocluzie (CHRISTENSEN).

Conform acestei teorii, gutiera ocluzala reface, acolo unde ea a fos


t micsorata DVO, normalizand astfel activitatea neuromusculara.
3.

Teoria repozitionarii mandibulo

craniene.

Autorii care sustin rolul de repozitionare al gutierei ocluzale pornesc de la pr


emisa ca la pacientii cu disfunctie mandibulo-craniana pozitia de IM /intercuspi
dare maxima/ este una patologica, de obisnuinta, iar disparitia simptomatologiei
este legata de repozitionarea mandibulei intr-un alt raport morfologic sau func
tional.
v

Repozitionarea dentara.

Aceasta repozitionare se realizeaza prin slefuirea repetata la nivelul gutierei


ocluzale, urmata de slefuire selectiva la nivelul dintilor, pentru a plasa mandi
bula in noul raport de Intercuspidare Maxima (IM).
DAWSON sustine ca pozitia in care trebuie plasata mandibula este cea ligamentara
, adica cea din Relatia Centrica, pe care o identifica printr-o tehnica de condu
cere bimanuala.
JANKELSON considera ca raportul ghid de repozitionare a mandibulei este cel mioc
entric, identificat cu ajutorul miomonitorului.
LIEB utilizeaza repere antropomtrice dento-osoase complexe.
v

Repozitionare articulara.

WEINBERG urmareste repozitionarea centrica a condililor, pe care o verifica radi


ologic.
FARRAR urmareste repozitionarea discurilor in raport cu condilii articulari. Ace
st control se face, de asemenea, radiologic.
4.

Teoria psihosomatica (sensibilizarea pacientului).

Prezenta intraorala a gutierei face pacientul constient (avizat) de existenta pr


oblemei ocluzale, care de obicei consta din hiperactivitate musculara. Astfel pa
cientul poate actiona in consecinta, de ex. sa evite strangerea dintilor.
Scopul gutierelor in disfunctiile ocluzo-articulare este:
-

a arata pacientului ca se face ceva, (efect placebo).

reducerea bruxismului si a incarcarii articulatiei.

prin cresterea spatiului liber dintre condil si fosa, discul poate fi e


liberat.
TIPURI DE GUTIERE OCLUZALE.
Tipurile constructive sunt:
- gutiere ocluzale de stabilizare,
- gutiere ocluzale totale de repozitionare,

- gutiere ocluzale partiale de repozitionare.


- gutiere ocluzale reziliente.
Gutierele ocluzale de stabilizare realizeaza contactul cu toate fetele ocluzale
ale dintilor celor doua arcade. Se pot realiza atat la maxilar, cat si la mandib
ula, dar cele superioare sunt mai stabile. Gutiera ocluzala maxilara trebuie sa
asigure, prin prelungiri acrilice, in miscarile excentrice ale mandibulei, ghida
j in zona canina sau anterolaterala. Gutierele mandibulare, pe de alta parte sun
t mai confortabile.
Gutiere ocluzale de repozitionare pot fi totale sau partiale. Sunt utilizate in
acele situatii clinice in care exista serioase diferente morfologice si function
ale intre arcadele dentare si articulatia temporo-mandibulara. Arcadele dentare
de obicei sunt afectate de abrazie patologica asimetrica, edentatii cu complicat
ii oronto-parodontale (extruzie, migrare etc). La nivelul ATM exista o haotizare
in functia fiziologica a meniscului si disfunctia intre cele doua articulatii.
Gutierele de repozitionare totale sunt mai greoaie, si produc un disconfort seri
os pacientilor. Din acest motiv cercetatorii au dezvoltat o mini
gutiera , o piesa
partiala, care vine asezata pe dintii frontali superiori sau inferiori. Aceste a
parate au denumirea de: Sisteme Inhibitoare Supresive Nociceptive Trigeminale (N
TI). Folosirea nocturna obliga ocluzia sa se pozitioneze in relatia centrica, fo
rtele nocive nu se transmit direct pe un dinte sau pe mai multi dinti si astfel
se restabileste functia musculara si articulara. Este o procedura care se utiliz
eaza timp de 2 4 saptamani inaintea reabilitarii protetice ale arcadelor dentare
afectate.
Figura 3. Minigutiera NTI are scopul de a ridica ocluzia in timpul somnului. (du
pa A. Volom)
Tehnica de confectionare a gutierelor din acrilat termopolimerizabil.
1./ Amprenta ale celor doua maxilare cu alginat.
2./ Modele de gips dur. Este util ca modelele sa fie montate in ocluzor sau arti
culator, ceea ce reduce timpul de adaptare intraorala.
Observatie in atentia tehnicianului: daca se folosesc modele preliminare sau de
studiu pentru realizarea gutierei ocluzale din acrilat termopolimerizabil, medic
ul trebuie sa nu uite, ca, prin ambalare in tipar, modelul se distruge. Chiar at
unci, cand se utilizeaza acrilatul autopolimerizabil, modelul poate fi deteriora
t. Este rationala utilizarea altor modele, decat cele de studiu (model duplicat)
.
3./ Se traseaza limitele gutierei ocluzale cu ajutorul unui creion moale: vestib
ular gutiera este extinsa 0,5
1mm, distal
acopera fetele distale ale ultimilor d
inti de pe arcada, oral gutiera poate extinde si peste gingia fixa, atat la maxi
lar cat si la mandibula.
4./ Optional se pot aplica 4 crosete de tip STAHL intre canini si primii premola
ri, si intre premolarii secunzi si primul molar.
5./ Se realizeaza, din ceara, macheta gutierei in limitele trasate anterior.
Cateva observatii tehnice:

Grosimea gutierei este mai mica in regiunea molara si progresiv mai mare f
rontal, ceea ce asigura contactul gutierei cu toti dintii. Daca exista model ant
agonist montat in ocluzor sau articulator, grosimea gutierei se asigura la nivel

molar de 2mm.

La nivelul caninilor se creeaza, prin adaugarea de ceara, doua rampe care


au rolul de a asigura dezocluzia dintilor laterli in propulsie si lateralitate.

Se finiseaza suprafata ocluzala a gutierei pana la un aspect neted, fara r


elief marcat.
6./ Se realizeaza gutiera acrilica dupa o tehnica similara celei utilizate la pr
oteza partiala mobilizabila. Cel mai indicat, din motive fizionomice si pentru a
controla mai usor grosimea indepartata in timpul slefuirilor de adaptare, este
acrilatul transparent.
7./ Se prelucreaza, finiseaza si lustruieste suprafata ocluzala, vestibulara si
orala a gutierei.
Cateva observatii tehnice: cand in zona orala gutiera depaseste spre cervical in
altimea dintilor, trebuie asigurata, prin slefuire cu freze pentru acrilat, prot
ectia marginii gingivale libere. Acelasi efect se poate obtine prin folierea mod
elului de lucru in zona de colet a dintilor.
8./ Adaptarea intraorala:

Insertia trebuie sa se faca cu relativa usurinta. Dezinsertia cu varful li


mbii nu trebuie sa fie posibila.

Gutierele trebuie sa fie stabile. Daca exista mici diferente sau o instabi
litate relativa se trece la slefuirea intradosului, apoi se poate captusi cu un
strat subtire de acrilat autopolimerizabil de aceiasi culoare, cu precautiile ce
decurg de aici:
-

Izolarea restaurarilor acrilice vechi!

Deretentivizarea zonelor subecuatoriale!

Protectia prin izolarea partilor moi!

9./ Se adapteaza ocluzal gutiera folosind hartia de articulatie si freze pentru


acrilat, astfel incat:

Sa existe cat mai multe contacte ocluzale, atat pe directia de inchidere h


abituala, cat si pe aceea in axa balama terminala, iar suprafetele ocluzale ale
gutierei situate intre cele doua pozitii sa fie plane.

Sa se asigure, de catre zona incisivo


canina a gutierei, dezocluzia dintil
or laterali in miscarile excentrice ale mandibulei.
10./ Indicatiile de igiena si intretinere sunt comune cu cele ale protezelor mob
ilizabile.
Perioada de purtare.
O gutiera cu acoperire ocluzala completa, simpla superioara sau inferioara, treb
uie purtata pe cat de des posibil, in special seara si noaptea. Rezultatele vor
fi reevaluate dupa 4 6 saptamani. Dupa minimum 2
4 sedinte de adaptare ocluzala
se poate trece la purtarea temporara, rezervata intervalului in care exista cel
mai mare risc de declansare a parafunctiei.
Dupa amendarea simptomatologiei se poate renunta la purtarea gutiere
i.

In disfunctii ocluzale severe se confectioneaza o atela ocluzala dura, de diagnos


tic , pentru mandibula, denumita si atela TANNER., sau pentru maxilar atela MICHIG
AN.
Aceste gutiere trebuiesc confectionate in asa fel, sa asigure contacte multiple
pare, in relatia centrica si ghidajul anterior. Purtarea este de maximum trei lu
ni.
Daca durerea dispare in timpul purtarii aparatului, reapare cand acesta este sco
s si dispare din nou la repunerea aparatului, atunci optiunea cea mai rezonabila
este ajustarea ocluzala ortodontica, chirurgicala sau prin mijloace restaurativ
e fixe sau mobilizabile.
Eficienta clinica.
Gutierele ocluzale uzuale, de stabilizare, au efect redus asupra cracmentelor ar
ticulare. Amelioreaza insa artralgiile temporomandibulare, deoarece prin marirea
dimensiunii verticale de ocluzie, pun in repaus condilii mandibulari.
Gutierele ocluzale de toate tipurile au eficienta maxima asupra mialgiilor ocluz
ogene, prin disparitia spasmului muscular intervenita cu urmare a stergerii engr
amei.
Totodata, gutierele ocluzale impiedica abraziunea dentara si trauma ocluzala.
3./ - 4./ GUTIERE UTILIZATE PENTRU TERAPIA ORTO-PROTETICA A BRUXISMULUI DIURN, N
OCTURN SI AL BRUXISMULUI EXCENTRIC.
Definitie. Bruxismul constituie o parafunctie inconstienta in timpul somnului sa
u in stare de veghe, printr-un contact excesiv al suprafetelor ocluzale cu sau f
ara frecare interdentara (scrasnire a dintilor).
Acest proces nu are nici o legatura cu functiile normale (masticatia si deglutit
ia) ce obliga la realizarea contactelor interocluzale. Uneori efectul de autodis
tructie este evidentiat printr-o abrazie dentara patologica. Asemenea parafuncti
i pot apare si cu ocazia eforturilor de concentrare psihic sau de suprasolicitar
e fizica intensa si prelungita.
Efectul negativ al impovararii dintilor este un produs al contractiei haotice pu
ternice a muschilor ridicatori, ce determina de obicei o frictiune accentuata in
terdentara responsabila de aparitia abraziunii patologice si destructiei tesutur
ilor parodontale.
Repercusiunile nefaste ale acestui fenomen se manifesta si asupra starii altor m
uschi masticatori si ATM.
In decursul celor o suta de ani, de cand acest proces patologic este cunoscut, a
tat terminologia cat si interpretarile acestei entitati clinice au suferit multi
ple modificari.
Primul din literatura de specialitate care a descris o asemenea parafunctie a fo
st M. KROLYI in anul 1901. El atrage atentia asupra pericolului pentru parodontiu
l marginal, al scrasnirii si constrictiei dintilor ce se produce in afara functi
ei ocluzale obisnuite. El a calificat drept o nevralgie traumatica fiind cunoscuta
timp indelungat si sub denumirea de efect Krolyi . Tot el a aratat ca prezenta cont
ractiilor spastice ale buzelor si muschilor limbii sunt daunatoare pentru parodo
ntiu.
In 1907 M. MERIE si M. PIETKIEWICZ !!!!!!bibliogr. au propus termenul de bruxoma

nie considerand, ca este vorba de un veritabil tic sau obicei vicios intalnit la
bolnavii ce prezinta leziuni trecatoare sau definitive ale SNC. Ei au aratat, c
a datorita frictiunii interdentare intense, se produce o uzura
de maniera unei p
ietre de moara , in sensul aplatizarii suprafetelor ocluzale si a marginilor inciz
ale ale dintilor, pana la aplatizare definitiva.
In 1928 B. TISCHLER vorbeste de o manie ocluzala nevrotica , pentru ca in 1931 B. F
ROHMAN sa introduca pentru prima oara termenul de bruxism, considerandu-l ca pe
o stare pur psihica.
In 1938 S. MILLER restrange utilizarea denumirii de bruxism la scasnirea nocturn
a a dintilor si propune pe cel de bruxomanie pentru acelasi obicei manifestat pe p
arcursul zilei, (bruxism diurn, care are o componenta constienta).
In ultima perioada de timp s-a constatat ca 50 88% din populatia terestra sufera
de bruxism, fiind considerat de catre W. DRUM ca o parafunctie autodistruciva a
ADM.
Depistarea clinica incipienta este dificila, intrucat manifestarea decurge in mo
d inconstient. Referitor tot la frecventa acestei entitati clinice, s-a constata
t ca ea este mai mare la grupele de populatie care prezinta un oarecare grad de
malocluzii dentare.
D. ROZENCWEIG imparte bruxismul in doua mari categorii:
-

a/ forme ce se manifesta prin alterari dentare benigne.

b/ aspecte severe de entitati clinice pe care le denumeste


bricoze , cara
cterizate prin abraziunea patologica excesiva / uzura a smaltului la peste sase
unitati masticatorii, corespunzator gradului 3 si 4 descris de catre BROCA/.
S. P. RAMFJORD considera, ca semnificatia parafunctiei de scrasnire nefunctional
a a dintilor prin presarea arcadelor dentare in etiologia bolii parodontale nu e
ste concludenta. El sustine teoria, ca bruxismul nu duce in mod necesar la aseme
nea entitate patologica, dar constituie intotdeauna o sursa potentiala in etiolo
gia ocluziei traumatogene responsabile de aparitia multiplelor implicatii nefast
e locale, locoregionale si la distanta de cavitatea bucala.
K. THIELEMANN a observat ca cea mai mare parte a leziunilor parodontale in bruxi
sm apar la subiectii ce au pante cuspidiene abrupte, deoarece stresul ocluzal es
te directionat in afara tesuturilor de sprijin ale dintilor.
Date epidemiologice.
Frecventa bruxismului la adulti este cuprinsa intre 5
21%, iar la copii de 11,6%
. Aparitia fenomenului este mai frecvent la indivizii care au urmat tratamente s
tomatologice. La femei frecventa este usor mai ridicata. Incidenta variaza dupa
apartenenta etnica. Cercetarile din SUA au evidentiat o frecventa crescuta la st
udentii asiatici (24,6%), la studentii de origine europeana si sud-americana val
ori medii, iar la cei de origine africana frecventa este cea mai scazuta (9,4%).
In ultimii 40 de ani au fost efectuate multiple cercetari care au su
scitat variate controverse in privinta rolului factorilor psihici in etiologia s
i evolutia bruxismului si a sindromului disfunctional dureros al ATM.
In conditiile unei componente puternice de suprasolicitare, asociata
cu impact ocluzoarticular chiar minor, o astfel de combinatie poate depasi capa
citatea de adaptare ducand la o disfunctie mandibulara. Acelasi efect negativ es
te posibil sa apara si in situatii inverse, cand exista o discrepanta ocluzala m
ajora pe fondul unor stresuri neinsemnate, ceea ce dovedeste interrelatia existe

nta intre acesti doi factori de risc in aparitia simptomelor specifice disfuncti
ei cranio-mandibulare.
Caracterul clinic sau subclinic, extinderea si severitatea acuzelor
depinde de variabilitatea individuala a terenului.
Ca si in orice sistem biologic, exista toate nuantele de intensitate
a parafunctiei de tipul bruxismului, principalul element fiind hipertonicitatea
musculara. La inceput, cand este discreta, produce doar o limitare a miscarilor
mandibulei, dizarmonie care poate fi evidentiata numai prin electro - miografie
. Odata cu amplificarea hipertonicitatii musculare, semnele si simptomele disfun
ctionale mandibulare devin evidente, predomind la cazurile severe cefaleea.
BRUXISMUL EXCENTRIC SAU NOCTURN.
Este o forma de afectiune parafunctionala, mult mai distructiva si m
ai severa indeosebi din punct de vedere al efectelor nocive asupra parodontiului
.
Se caracterizeaza prin scrasnirea dintilor ce survine in timpul nopt
ii ca urmare a translatiei mandibulei in sens sagital sau lateral cu aproximativ
1
3 mm, printr-o frictiune in gol a suprafetelor ocluzale.
Asistam la o contractie izotonica a muschilor ridicatori ai mandibulei ce se pro
duce puternic pe cale reflexa, declansata de catre interferentele ocluzale multi
ple existente.
Scrasnirea repetata a carei intensitate este foarte mare, genereaza
abraziunea patologica a unor dinti, uzura remarcandu-se la nivelul planurilor cu
spidiene inclinate.
La examenul clinic si pe modelele de studiu fixate in articulator, se constata a
ngrenarea dintilor abrazati cu antagonistii numai in pozitiile excentrice, in la
teroglisarile ale mandibulei, motiv pentru care aceasta parafunctie de autodistr
uctie se numeste bruxism excentric.
Diagnosticul precoce se impune a fi efectuat si pe baza semnelor indirecte, cum
ar fi: mialgiile, la trezire, dimineata, sau limitarea deschiderii gurii tot mat
inal.
SIMPTOMATOLOGIA BRUXISMULUI.
Bruxismul reprezinta cel mai bun relevator de toleranta sau intoleranta a pacient
ului fata de prezenta dizarmoniilor interarcadice cauzate de catre impactele ocl
uzo-articulare sustine RAMFJORD si ASH.
Tabloul clinic al bruxismului poate cuprinde patru categorii de mani
festari:
1/. Manifestari dentare.
2/. Semne clinice parodontale.
3/. Simptomatologie musculara.
4/. Manifestari articulare.
1/. Manifestarile odontale.

Abraziune ocluzala patologica,

Prezenta fatetelor de uzura si fracturi lamelare ale smaltului.

Stergerea sau modificarea importanta a reliefului ocluzal.

Rizaliza radiculara.

Migrari dentare.

Carii de colet, defecte de smalt si uzura la nivelul jonctiunii smalt/ceme


nt radicular.
2./ Semne clinice parodontale.
Sunt de facto semnele tolerantei biologice depasite, extenuarea in timp a parodont
iului fata de stresurile ocluzale.

Distrugerea fibrelor transseptale si a celor cementoperiostale.

Retractie gingivala.

Gingivita localizata.

Rizaliza radiculara, cementala.

Necroza fibrelor colagene.

Resorbtii alveolare si al limbusului interradicular.

Pungi gingivo-osoase.

3/. Simptomatologie musculara.

Tensiune si/sau oboseala musculara.

Redoare dimineata la trezire.

Limitare a deschiderii gurii

Tendinta de interpunere sau muscare a buzelor, a limbii al obrajilor.

Cefalee si alte manifestari algice complexe.

Dureri musculare diurne sau nocturne.

Dureri la contractia muschilor temporali si maseteri in timpul deglutitiei

4/. Manifestari articulare.

Dureri articulare.

Limitarea deschiderii gurii

Devieri ale mandibulei.

Salturi articulare.

Subluxatia si chiar luxatia de obicei unilaterala a unui condil.

Gnatosonii: cracmente, crepitatii.

Nr. xxxxxTRATAMENTUL BRUXISMULUI.


In medicina organismul uman este privit ca un tot unitar. Astfel, si in cazul mi
jloacelor terapeutice utilizate in bruxism sunt utilizate metode generale, care
se adreseaza diferitelor trepte ale reflexelor ce controleaza ADM si sunt folosi
te tratamente locale. Reusita in aceste interventii terapeutice este vindecarea
sau cel putin ameliorarea suferintelor acestor pacienti care sufera de o boala
b
ruxomania
de care nu au nicio vina.
Metode de tratament general, care se adreseaza intregului organism:

Relaxarea musculara prin administrare de miorelaxante.

Acupunctura.

Psihosedativele.

Metode stomatologice, tratamentul local:

Slefuirile selective si coronoplastia.

Gutierele ocluzale.

In continuare prezentam fazele de executie a gutierelor tip sina GOTTLIEB.


Dupa asanarea cavitatii bucale si slefuirea selectiva a dintilor urmeaza amprent
area cu un material tip alginat. Pe arcada superioara se prepara sablonul de ocl
uzie care se executa din ceara, astfel vom avea ocazia de a amprenta arcada infe
rioara. Urmeaza montarea in articulator a modelelor, urmatoarele faze fiind conf
ectionarea sabloanelor de ocluzie, montarea corectarea acestora. Cu timpul pacie
ntul se obisnuieste cu purtarea acestora si nu mai poate dormi fara ele.
Gutiera se comporta si ca o perete de protectie ocrotind tesuturile dure
si moi de agenti nocivi. Nu este recomandabil in cazul unor over bite-uri prea m
ari sau in cazul curbei de compensatie lui von Spee prea mare.
Aceste gutiere au fost utilizati cu precadere la categoriile de la 16 la 50 de a
ni, la pacienti cu arcadele dentare intregi sau partial complete, la care disfun
ctiile apar in special datorita supraincarcarii psihice.
ETAPELE DE REALIZARE A GUTIERELOR.
ETAPE CLINICE (I):

Examenul clinic pentru cunoasterea starii generale a pacientului si a stat


usului odonto-parodontal in contextul diagnosticului complex al sistemului stoma
tognat.

Indicatii de tratament si stabilirea planului terapeutic,

Prepararea si pregatirea campului protetic pentru amprentare,

Amprentarea campului protetic.

ETAPE DE LABORATOR:

Confectionarea modelului de studiu si de lucru.

Fixarea modelului in ocluzor sau in articulator.

Realizarea machetei.

Ambalarea machetei.

Realizarea tiparului.

Pregatirea materialului din care va fi confectionata gutiera.

Indesarea materialului din care va fi confectionata guiera.

Polimerizarea materialului acrilic.

Dezambalarea, prelucrarea, lustruirea, finisarea.

ETAPE CLINICE (II):

Verificarea adaptarii gutierei pe campul protetic.

Comunicarea informatiilor privind inserarea si scoaterea gutierei de pe ca


mpul protetic.

Controlul modului de utilizare si slefuirile selective.

5./ GUTIERE DE VERTICALIZARE.


Sunt piese protetice auxiliare, folosite ca terapie initiala in cazurile de repr
otezare la pacientii cu proteze mobilizabile cu abrazia avansata a dintilor arti
ficiali sau al arcadelor cu dintii naturali cu abrazie patologica inestetica, as
imetrica.
Numerosi pacienti varstnici se prezinta in cabinetul de medicina dentara cu pies
e protetice purtate de un timp indelungat: 15
20 sau chiar de 30 de ani. Datorit
a unor factori functionali, ca de exemplu:
- stereotipia masticatorie,
- folosirea preferentiala doar al unui segment al protezelor,
- uzura neuniforma a dintilor artificiali, executati cu precadere din material a
crilic,
- scaderea si reducerea considerabila al etajului inferior al fetei,
- manifestari articulare: dureri, crepitatii sau cracmente,
- obiceiuri vicioase, parafunctii etc. pot apare o serie de modificari si altera
ri ale pieselor protetice mobilizabile, care fac ca eficienta masticatorie sa fi
e redusa sau imposibila. Functiile importante, cum ar fi masticatia, fonatia si
functia estetica sunt serios afectate.
Autorii ca BADEL, PANDURIC, BUMANN si GROOT LANDEWEER au pus la punc
t un mijloc eficient de reabilitare al acestor piese protetice. Desigur, este v
orba despre proteze care au o stabilitate buna si pacientii nu doresc o schimbar
e totala a piesei protetice.
Primul pas este un examen clinic atent si minutios. Sunt inregistrate gradul de

atrofie a crestelor alveolare, modificarile dimensiunii verticale, eventualele t


ulburari ATM, starea generala a pacientului.
Urmeaza modelarea din ceara al unei gutiere de verticalizare. Modelele sunt fixa
te in articulator, iar modelarea se face tinand cont de urmatoarele:

Realizarea unei dimensiuni verticale noi, de convenienta,

Realizarea conducerii canine in lateropulsie,

Realizarea conducerii incisive in propulsie.

Dupa modelarea si verificarea piesei din ceara, se trece la executia tehnica a g


utierei din acrilat transparent. Dupa aplicarea gutierei, pe parcursul purtarii
acestuia se pot face slefuiri selective, pana la obtinerea confortului mio-artic
ular optim.
Aceste sine sunt de obicei confectionate pe proteza superioara, deoarece relativ
a instabilitate a protezei inferioare poate duce la fracturarea acesteia. Dupa o
perioada de purtare, se poate trece la inlocuirea dintilor abrazati dupa parame
trii inregistrati pe articulator.
Dar, abrazia dentara patologica poate sa apara si la nivelul coroanelor dintilor
naturali. In mod deosebit la pacientii, care au pierdut tampoanele ocluzale bim
axilare, bilateral si efectueaza functia masticatorie doar cu grupul frontal max
ilar sau mandibular. Si in aceste cazuri, se pot confectiona gutiere de vertical
izare. Metoda confectionarii este asemanatoare cu cea descrisa anterior. Dupa tr
atamentele odonto
parodontale si stabilirea dimensiunii verticale optime, se tre
ce la executarea unei lucrari protetice fixe stabilizatoare. Edentatia termino t
erminala va fi protezata cu piese mobilizabile clasice sau scheletizate, cu sist
eme de mentinere speciale.
6./ GUTIERE DE PROTECTIE, utilizate pentru profilaxia traumatismelor dento-maxil
are la sportivi, (numite si protectori dentari).
Confectionarea pentru sportivi, la care exista pericolul fracturarii dintilor, a
unor protectori dentari individuali este mult mai indicata decat purtarea unor
linguri protectoare prefabricate, standardizate.
Materialele utilizate sunt: polimeri acrilici plastifiati, copolimeri de acetat
de vinil, silicon si latex. Acrilatul rezilient si siliconii se utilizeaza in li
nguri
portamprente flexibile. Practic se amprenteaza arcada dentara cu materialu
l depus in portamprenta, ambele servind ulterior drept protector dentar.
Copolimerii de acetat de vinil si etena se inmoaie la caldura si se modeleaza ma
nual pe modelul din gips dur, sub presiune sau in vacuum, in timp ce poliuretanu
l, datorita temperaturii inalte de plastifiere se modeleaza numai sub presiune,
in vederea obtinerii unei adaptari bune pe model. Latexul se picteaza pe model, pa
sta fiind vulcanizata intr-un cuptor.
Cu toate ca proprietatile fizice (rezistenta, elasticitate) difera de la materia
l la material, purtarea protectorilor s-a dovedit a fi satisfacatoare. Factorii,
cum ar fi confort, usurinta de a vorbi, si respiratia sau estetica pot influent
a proprietatile unui anumit material.
Studiile efectuate, privind transmiterea stresului la modelul experimental, au p
us in evidenta faptul, ca cel mai important parametru il reprezinta grosimea pro
tectorului dentar. Majoritatea lingurilor tip gutiera prefabricate, mai groase,
au transmis mai putin stres arcadei dentare decat protectorii dentari individual
i, mai subtiri, realizati in laborator de tehnica dentara.

In contextul dezvoltarii accelerate a sportului creste riscul accidentarilor si


traumatismelor atat fizice cat si psihice, medicina sportiva dobandeste noi vale
nte in sensul orentarii spre o activitate preventiva de depistare a cauzelor si
mecanismelor accidentarilor.
Regiunea orala se afla pe locul doi in ceea ce priveste regiunile anatomice impl
icate in accidentele sportive. Gutierele sportive sunt create pentru a proteja b
uzele si tesuturile moi ale cavitatii bucale de contuzii si lovituri, dintii de
fracturi coronare, radiculare, dislocatii, evulsii si ofera suport pentru spatii
le edentate.
O gutiera care se adapteaza corect trebuie sa fie protectiva, confortabila, elas
tica, inodora, volum adecvat, sa produca doar o interferenta minima intre vorbir
e si respiratie, sa se pastreze bine, sa se potriveasca si sa aiba o grosime suf
icienta in zonele de rezistenta.
Exista gutiere prefabricate, standardizate ce pot fi cumparate din magazinele de
articole sportive si gutiere individualizate realizate de echipa stomatolog
teh
nician dentar.
Avantajul gutierelor standardizate il constituie pretul scazut de achizitionare
in comparatie cu cele individualizate si timpul scurt de obtinere prin simpla cu
mparare.
Dezavantajele acestor gutiere sunt: au o durata scurta de utilizare, interfereaz
a vorbirea, respiratia, sunt voluminoase si au proprietati protective reduse. De
seori lezeaza gingia.
Avantajele gutierelor individualizate sunt: au o adaptare buna, sunt cele mai sa
tisfacatoare din punct de vedere protectiv, prezinta confort si biocompatibilita
te, interfereaza minim vorbirea si nu stanjenesc respiratia.
Dezvanatajele gutierelor individualizate sunt: costul mai mare decat al unei gut
iere standard, vizitele la medicul stomatolog, durata mai lunga de realizare.
Figura 4. Tip de gutiera pentru protectie (pentru sportivi)
7./ GUTIERE sau SINE DE SUPORT pentru aplicarea locala de solutii fluorurate in
concentratii mari, la copii si adolescenti, din categoria acelora cu risc ridica
t la atacul cariogen.
Majoritatea autorilor considera ca cea mai importanta actiune a fluoru
lui este favorizarea remineralizarii in cazul cariilor timpurii. Desi incorporar
ea fluorurilor in dezvoltarea smaltului are ca rezultat o concentrare locala cre
scuta dupa un atac acid, beneficiul maxim apare in cazul administrarii locale, f
recvente, cu doze scazute.
Florurarea locala este indicata si efectuata de catre medicul dentis
t. El hotaraste daca copilul trebuie sa primeasca doze normale de fluor pe zi sa
u daca apartine unui grup cu risc ridicat fata de procesul carios.
In cazul copiilor cu risc ridicat fata de procesul carios
de obicei
copii cu handicap, neingrijiti, din orfelinate sau dintr-un mediu social precar
una din metodele de fluorizare este aplicarea gelurilor peste arcadele dentare.
In prima faza dinti sunt bine curatati, printr-un periaj profesional, dupa care
se amprenteaza cu alginat arcadele dentare. Pe baza modelului de lucru se efectu
eaza doua sine suport, sau in cazul in care nu exista aparat de termoformare, do
ua gutiere subtiri din acrilat transparent autopolimerizabil.

Aceste sine sau gutiere sunt umplute cu geluri cu continut ridicat de fluor (Dur
aphat nu se pune in gutiera pentru ca este lac, nu gel; se folosesc alte produse
ca Provifil plus , Promedica, Germania) o concentratie de pana la 23.000 ppm flu
orura apoi aplicate peste arcadele dentare curate. Saliva este aspirata de catre
asistenta, copilul tine capul usor aplecat in fata, ca sa nu inghite solutia. D
upa 5 10 minute se indeparteaza sinele. Copilul clateste gura cu atentie, sa nu
inghita gelul restant. Sinele sunt bine spalate, asezate intr-un recipient (paha
r) cu apa. Dupa doua saptamani operatiunea se poate repeta.
Per ansamblu s-au raportat reduceri de 20
40% ale cariilor dentare. Este o metod
a de fluorizare intensa individuala, care faciliteaza oprirea evolutiei procesul
ui carios.
Fig.5. Sine de suport pentru geluri fluorurate.
8./ GUTIERE individual confectionate pentru suport ale unor solutii desensibiliz
ante.
Hipersensibilitatea dentinara sau cea de colet este o afectiune dentara frecvent
a. Etiologia este complexa in care gasim: ocluzia traumatica, periaj dentar inco
rect, atritia, abrazia patologica si o serie de alte cauze inca neelucidate. Cli
nic apare o largire a spatiului la nivelul jonctiunii smalt-cement, microfisuri,
fisura cuspizilor etc. Semnele subiective sunt neplacute: durere lancinanta, vi
e la periaj dentar, la ingerarea alimentelor prea reci sau calde, durere la acru
, dulce, chiar si la aer rece.
Tratamentul hipersensibilitatii dentinare are ca principiu sigilarea canaliculel
or dentinare. Astfel se blocheaza mecanismele hidrodinamice si se intrerupe tran
smiterea receptorilor nervosi. In SUA sunt folosite pastele de dinti cu concentr
atie ridicata de fluorizi, chiar pana la 5000 ppm. Aceste preparate se vand la f
armacie doar pe retete.
In revista Quintessenz autorii ca JEROME si HAYWOOD o noua modalitate de aplicar
e a pastelor desensibilizante, folosind gutiere individualizate confectionate di
n acrilat transparent. In aceste gutiere, care se adapteaza perfect la nivelul c
oletului al dintilor sensibili, sunt aplicate paste de dinti cu continut de kali
u-sodiu in concentratie de 5%. Aceste gutiere sunt purtate zilnic timp de 10 30
minute. De obicei dupa o perioada de 2-3 saptamani hipersensibilitatea scade sim
titor sau dispare definitiv. Aceasta modalitate si tehnica de desensibilizare se
foloseste si in cazurile de albire a dintilor, cand, dupa terminarea procedurii
terapeutice, deseori acesti dinti raman cu o hipersensibilitate marcata.
Cateva observatii tehnice: tehnicianul dentar trebuie sa stie scopul pentru care
confectioneaza aceasta gutiera. Deoarece, la nivelul coletului trebuie modelat
foarte atent designul gutierei. Acrilatul trebuie sa acopere in totalitate dinte
le, zona coletului, chiar si la dintii cu retractii mai avansate, dar trebuie sa
ocoleasca partile moi: papila interdentara, sulcusul gingival si parodontiul de
invelis.
9./ GUTIERE sau SINE utilizate ca suport pentru aplicarea locala al unor materia
le de albire a dintilor.
Dorintele de a corespunde social la cote maxime, a orientat atentia
pacientilor asupra esteticii dentare. Nu numai forma, pozitia sau alinierea dint
ilor poate deveni un factor psiho complexant, dar si culoarea dintilor este dese
ori o preocupare serioasa pentru pacienti.
Albirea dintilor este un act medical, de natura terapeutica conserva
toare. Ceea ce presupune din pornire, o atitudine medicala precisa, o pregatire

de specialitate bine fundamentata. Medicina dentara cosmetica cunoaste doua forme


clinice distinse de discromie dentara: cele de natura extrinseca si cele de natu
ra intrinseca.
Disparitia discromiilor de natura extrinseca este mult mai usoara si
spectaculoasa. Cele de origine intrinseca necesita o buna pregatire a medicului
.
Materialul cel mai frecvent folosit pentru albirea dintilor este carbamid-peroxi
dul. Penetrarea peroxidului in interiorul prismelor de smalt si a dentinei, prin
eliberarea de oxigen atomic produce albirea tesuturilor din perimetru. In ultim
ii ani au aparut pe piata materialelor stomatologice o serie de produse de albir
e (whitening) iar medicii stomatologi trebuie sa aiba o experienta bine fondata,
ca sa poata alege produsul cel mai adecvat pentru majoritatea cerintelor.
Albirea si / sau deschiderea culorii dentare intra in spectrul de activitate a m
edicului stomatolog. Numeroase firme care produc materiale de albire a dintilor,
sub forma de paste, geluri, creme etc. ataseaza in pachetul oferit si o sina di
n celuloid. Aceasta sina are menirea, ca pacientul sa efectueze albirea dintilor
acasa, in timpul noptii. Desigur indicatiile sunt apreciate si date de catre me
dicul curant. De regula aceste sine de celuloid prefabricate nu sunt corespunzat
oare, din urmatoarele motive:

Fiind prefabricare nu se adapteaza perfect pe arcadele dentare, chiar daca


sunt elastice,

Nu protejeaza corect si in totalitate lizereul gingival, deci materialul d


e albire poate ataca tesuturile moi, care poate suferi modificari de tip inflama
tor.
In aceasta situatie, medicul stomatolog amprenteaza arcada care vine tratata, si
prin termoformare, confectioneaza o sina individualizata.
In cazurile, in care pacientul prezinta anomalii dentare de pozitie, inghesuiri,
diastema, rotiri dentare, anomalii de forma etc. pe amprenta luata de medicul s
tomatolog se confectioneaza o gutiera personalizata, individuala, din acrilat tr
ansparent.
Astfel, ori sina de celuloid, ori gutiera din acrilat autopolimerizabil transpar
ent poate fi atent rascroita in dreptul papilelor gingivale si a parodontiului m
arginal. Eficienta tratamentului nu scade, dar siguranta evitarii unui accident
sau manopera de natura iatrogena se previne cu siguranta.
10./ GUTIERE sau SINE utilizate provizoriu in tratamentu
l parodontopatiilor.
Dupa precizarea diagnosticului si stabilirea prognosticului se elabo
reaza planul de tratament al bolii parodontale. Acesta trebuie sa includa toate
procedurile terapeutice necesare restabilirii si mentinerii sanatatii parodontal
e si orale.
Scopul terapiei parodontale este redobandirea functiilor aparatului masticator,
in conditiile unei insanatosiri parodontale de durata.
Etapele tratamentului parodontal:
1.

/ Terapia initiala:
Tratamentul leziunilor acute,

Educatia pentru igiena buco-dentara,

Detartraj supra- si subgingival,

Indepartarea factorilor iatrogeni de microiritatie,

Tratamentul leziunilor odontale,

Chiuretajul gingival,

Extractii dentare strategice,

Tratamentul ortodontic proparodontal,

Contentia provizorie,

Reevaluarea situatiei clinice.

2. / Tratamentul medical si chirurgical antiinflamator corectiv si / sau reco


nstitutiv.
3.

/ Controlul si perfectarea ocluziei.

4.

/ Reabilitarea protetica si / sau contentia finala.

5.

/ Dispensarizarea pentru terapia de sustinere.

In cadrul acestui tratament parodontal complex, medicul stomatolog apeleaza la t


ehnicianul dentar pentru:
o
Executarea unor piese protetice de scurta durata in scop de imobilizare.
Aceste modalitati sunt:
- imobilizare cu sarma,
- imobilizare cu sine de compozit sau metoda colajelor.
a). GUTIERA ACRILICA poate imobiliza dintii pe o intreaga arcada maxilara. Se re
alizeaza cu ajutorul modelelor de gips pe care se modeleaza gutiera din ceara ro
z, care apoi vine ambalata si confectionata din acrilat. Aceste contentii proviz
orii fac parte din terapia de restaurare temporara, se foloseste la evaluarea un
ei situatii ocluzale modificate. Dupa controlul si adaptarea acestor gutiere se
pot asigura conditii pentru o piesa protetica provizorie pana la insertia unei r
estaurari protetice fixe finale.
b). GUTIERE sau SINE DE IMOBILIZARE sunt utilizate provizoriu dupa interventii
chirurgicale pe parodontiul marginal, cu interesarea a mai multor dinti, cu sco
p de imobilizare si contentie. Nu toate formele clinice de boala parodontala ben
eficiaza de tratament chirurgical (doar 5
10% din totalul cazurilor dupa STAEGMA
NN). Acele cazuri insa care nu pot fi rezolvate decat prin interventii cu lambou
, operatia NEUMANN - WIDMANN, gingivo-osteoplastia tip WIDMANN necesita o imobil
izare in grup pe un timp delimitat, pana la reepitelizarea si vindecarea plagii
postoperatorii. Problemele esentiale in aceste situatii prezinta acumularea plac
ii bacteriene in spatiile interdentare, care si asa sunt deja vulnerabile. Din a
cest motiv se foloseste in mod uzual imobilizarea temporara a dintilor imediat d
upa interventia chirurgicala. In anii 1930 au fost folosite ligaturi de sarma fo
arte subtire. Aplicarea lor a fost greoaie si cu o eficienta scazuta. Dupa intro
ducerea acrilatelor din 1936 s-au folosit gutiere acrilice termo - sau autopolim
erizabile. Actualmente metoda colajului oral asigura o buna contentie si accesul
la spatiile interdentare libere a mijloacelor suplimentare de igiena sau pentru

controlul chimic al placii (Clorhexidina, Corsodil).


O buna parte a parodontologilor a revenit insa la metoda clasica oferita de guti
erele acrilice.
Motivatia:
o
Prezinta exactitate, deoarece vin confectionate dupa o amprenta corecta s
i pe un model de buna calitate.
o
Fiind modelat din ceara calibrata, se poate obtine o extindere limitata,
care sa lase liber in totalitate ambrazurile, spatiile interdentare si papila in
curs de vindecare.
o
.

Se indeparteaza usor, se igienizeaza simplu si se repune fara dificultati

o
Fiind foarte subtire si executat din acrilat transparent, produce un disc
onfort estetic minor pacientului, pana la indepartarea finala.
o
Acrilatele moderne au calitati superioare, nu sunt toxice, mentin forma,
nu se fractureaza usor, sunt comode si se prelucreaza usor.
c.) GUTIERE sau SINE utilizate pentru mentinerea pansamentelor parodontale. De r
egula aceste piese orto-protetice sunt confectionate din materiale termoplastice
si executate cu ajutorul aparatelor de termoformare. Aceste piese sunt asezate
peste arcadele dentare si sunt conformate in asa fel, incat sa elibereze continu
u geluri sau paste antiinflamatoare, in cazurile de gingivita de grup sau genera
lizate.
Se aplica si la bolnavii sub tratament parodontal si la pacientii cu handicap, c
are nu se pot deplasa la medicul stomatolog.
In interiorul acestor gutiere sunt
tiinflamator
cum ar fi Biotenul,
ic pe o perioada indelungata. Este
c si se foloseste dupa indicatiile

asezate diferite geluri sau paste cu efect an


Gingisolul etc.
care isi exercita efectul benef
usor de indepartat, se poate intretine igieni
medicului parodontolog.

11./ GUTIERE HEMOSTATICE care formeaza un suport pentru aplicarea locala al unui
material coagulant.
In cadrul clinicilor de chirurgie oro-maxilo-faciale se prezinta des
eori bolnavi cu diferite tulburari de coagulare.
Aceste stari patologice se datoreaza uneori tulburarilor trombocitar
e, cum ar fi sindromul von WILLEBRAND - JRGENS, tratamente anticoagulante prelung
ite, purpura idiopatica trombocitopenica virala, medicamente toxice sau efectele
secundare ale medicamentelor (aspirina, cloramfenicol) etc.
Absenta ereditara, congenitala al unor factori de coagulare pot cont
ribui la aparitia hemofiliei. Astfel absenta factorului VIII produce hemofilia t
ip A, iar lipsa factorulu IX de coagulare duce la hemofilia tip B.
Toate aceste tulburari de coagulare si diateze hemoragice duc la prelungirea tim
pului de sangerare si de coagulare.
Acesti bolnavi se prezinta la medicul specialist de chirurgie oro-ma
xilo-faciala pentru diverse interventii chirurgicale, dintre care predomina extr
actia dentara. Dupa o buna investigare clinica si paraclinica bolnavul este preg
atit medicamentos cu anumite substante coagulante.

In acele cazuri, in care pe o hemiarcada sunt mai multe resturi radi


culare si chirurgul ia decizia de a extrage intr-o singura sedinta pe toate se i
mpune necesitatea confectionarii unei gutiere hemostatice. Procedeul este cel cl
asic. Se amprenteaza campul afectat, se amprenteaza si antagonistii. Tehnicianul
dentar confectioneaza o gutiera, de obicei prin termoformare, dar in cazul in c
are spatiul interarcadic este prea mare, se efectueaza gutiera din acrilat autop
olimerizabil. Trebuie avut in vedere, ca arcada antagonista sa aiba amprenta din
tilor, cu care bolnavul poate exercita o presiune continua dupa operatie.
Interventia consta din anestezie, extractia dintilor in cauza, sutur
a ferma a plagii postextractionale si apoi aplicarea in partea mucozala a gutier
ei unui coagulant, tip Gelaspon, fibrina uscata, oxyceluloza, mixtura de colagen
etc. Dupa aceasta aplicare de coagulat, se pozitioneaza gutiera peste plaga, ia
r bolnavul este rugat sa stranga in ocluzie centrica aceasta gutiera timp de cat
eva ore. De doua ori pe zi materialul coagulant este schimbat, iar dupa cateva z
ile, cand cheagul s-a organizat, se poate renunta la purtarea gutierei.
12./ GUTIERA HIBRID (sablon, sina sau gutiera) de ghidaj chirurgical pentru orie
ntarea implantelor, utilizat in chirurgia implantologica.
Chirurgia implantologica si confectionarea unor suprastructuri prote
tice pe implante s-a perfectionat deosebit de mult in ultimii ani. Implantologia
vine astazi sa completeze cu rezultate bune si foarte promitatoare in timp, ars
enalul terapeutic al stomatologiei contemporane in ceea ce priveste rezolvarea p
rotetica a edentatiilor.
In ultima perioada, datorita rezultatelor obtinute prin fenomenul de
osteointegrare si durabilitate in timp, implantele endoosoase osteointegrate, d
e diferite tipuri si forme, isi fac tot mai mult loc in rezolvarea edentatiilor.
In arcadele edentate partial sau total se pot introduce unul sau mai
multe implanturi. Tehnica chirurgicala propriu zisa a inserarii infrastructurii
unui implant necesita cunostinte serioase de anatomie, fiziologie si o perfecta
stapanire a tehnicilor de introducere a implantului.
Problema cea mai spinoasa este si ramane aplicarea ulterioara a pies
ei protetice, denumita si suprastructura. Daca bonturile sau bontul, in cazul un
ui implant singular, nu este directionat corect, se compromite succesul protetic
. Din acest motiv, inainte de inceperea actului chirurgical de asezare a implant
ului, tehnicianul dentar confectioneaza o gutiera de orientare, in care sunt ase
zate niste cilindrii de ghidaj. De obicei se monteaza doua cape sau cilindrii pr
efabricati, care vor fi ancorati cu suruburi pe implante in timpul inregistrarii
relatiilor ocluzale, oferind placilor stabilirea necesara pentru manevrele de i
nregistrare.
Aceste piese metalice, cilindrice vor fi asezat in masa gutierei, dupa o atenta
verificare a lor pe paralelograf. Astfel se asigura paralelismul perfect intre i
mplante sau dintii naturali invecinati. Aceste piese orto-protetice au diferite
denumiri in literatura de specialitate, cum ar fi: sablon, sina sau gutiera de g
hidaj chirurgical, gutiera hibrid pentru orientarea implantelor, folosit in chir
urgia implantologica.
13./ GUTIERE UTILIZATE IN TERAPIA ONCOLOGICA.
Gutiera hibrida de protectie este aplicata peste dinti acoperiti cu coroane meta
lice sau care au obturatii din amalgam de argint, cu scopul de a preveni inflama
tia rebela a mucoaselor dupa tratamentul radiant, dupa interventiile de ablatie
chirurgicala a tumorilor partilor moi.

Este bine cunoscut, ca pacientii care sufera de carcinoame orale, dupa intervent
ia chirurgicala sunt supusi unui tratament radioterapeutic si citostatic. Observ
atiile clinice au demonstrat, ca in jurul dintilor care au fost restaurate prin
obturatii de amalgam de argint, aur sau sunt acoperite cu coroane de invelis cu
componenta metalica, apare o gingivo-stomatita rebela, care deseori se complica
cu un aspect clinic ulcerat. Metalele acumuleaza razele electronice si elibereaz
a aceste radiatii timp de mai multe zile dupa sedinta de tratament.
Pentru a preveni aceste complicatii iatrogenice se recomanda confectionarea unei
gutiere hibrid peste campul dentat si/sau edentat partial, acolo unde exista lu
crari protetice din metale. Acoperirea acestora cu o gutiera hibrid, confectiona
t dupa un model in laborator impiedica penetrarea si raspandirea nedirijata a ra
zelor de radioterapie si previne complicatiile postterapeutice.
Materialele folosite: acrilatul auto
sau termopolimerizabil sau placa de celuloi
d realizata prin termoformare. Grosimea unei gutiere de radioprotectie este de 5
mm. Autorii ca SCHRATTEN
SEHN si colaboratorii au demonstrat, ca o grosime de 2
sau de 3 mm este suficient, pentru a acumula razele care sunt proiectate dinspr
e coroana metalica spre exterior. Captarea si acumularea acestor raze necontrola
bile cu exactitate este de mare folos pentru medic si pacient. REITEIMER propune
o grosime de 3 4 mm grosime. Echipa oncologica
medicul terapeut, radioterapeutu
l si chimioterapeutul au convenit, ca aceasta gutiera sa aiba o grosime de 5 mm,
pentru o marja crescuta de siguranta.
De regula sunt utilizate in cazurile de carcinoame ale limbii, al planseului buc
al, al regiunii geniene. Se foloseste o iradiere de Iridium 192, Co 60, unde num
arul sedintelor si doza aplicata este stabilita de catre medicul radioterapeut.
Aplicarea acestor gutiere de preventie este o metoda noua, recent introdusa in t
erapia oncologica. Eficienta, executarea simpla si un pret de cost neglijabil a
facut sa se extinda cu repeziciune in toate clinicile de specialitate din Europa
si SUA.
CONCLUZII:
ADM este intr-o permanenta miscare, cu modificari si remanieri morfologice s
i functionale.
In numeroase situatii clinice, se poate spune, ca in toate ramurile medicine
i dentare, folosirea gutierelor poate avea indicatii precise.
Aceste piese orto-protetice temporare sunt folosite la adulti numai de catre
medici cu experienta, care cunosc bine indicatiile si limitele utilizarii acest
or piese exigente.
Aceste piese au un rol temporar, si cu o destinatie foarte diferita.
Gutierele dupa ce si-au indeplinit rolul sunt aruncate, nu pot fi refolosite
.
Etapele tehnice trebuiesc executate cu pedanterie si acuratete.
Tehnicianul trebuie sa stie exact, in mod concret, cu ce scop vin efectuate
aceste piese temporare de tipul gutierelor.