Manual de Planes de Cuidados Estándar

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Manual de Planes de Cuidados

Direccin de Enfermera
PRESENTACIN MANUAL DE PLANES DE CUIDADOS

ESTANDARIZADOS HURH:
En este momento, en el que ya estn los futuros Grados (Licenciados) en Enfermera
en las Universidades del Pas, y en el que empezamos a gestionar cambios orientados a la
innovacin, me satisface, enormemente, presentar el Manual de Planes de Cuidados
Estandarizados en el que han trabajado, sin pausa, Enfermeras de las distintas Unidades y
Servicios de nuestro Hospital.
El proceso ha sido largo, no menos de cuatro aos, desde que las enfermeras de las
diferentes Unidades empezaron a realizar Planes de Cuidados Estandarizados, asociados a los
problemas mdicos que con ms frecuencia presentaban nuestros pacientes. Fue objetivo del
Plan de Gestin de esos aos y nos sumergimos en un proceso de implementacin de la
metodologa enfermera en nuestra prctica asistencial, que nos condujo, en un primer
momento, a tener ms de 100 Planes de Cuidados Estandarizados que recogan:
Problemas / Diagnsticos de Enfermera
Objetivos
Actividades
Complicaciones Potenciales
En una segunda etapa y, coincidiendo con la difusin e implantacin en el Hospital del
programa informtico GACELA-CARE, que soporta el registro de los cuidados que
llevan a cabo las enfermeras, tuvimos que plantearnos el traducir todos los Planes
previamente realizados, a la taxonoma de uso internacional para Cuidados de Enfermera:
NANDA / NIC/ NOC/ (problemas, intervenciones y criterios de resultado).
Siendo conscientes de los problemas que encontramos las enfermeras en el da a da con la
aplicacin prctica de las diferentes taxonomas, no podemos obviar que debemos utilizarlas
para entendernos, pues ello es necesario y fundamental por la relevancia en la prctica clnica,
de la precisin con que realizamos los juicios clnicos diagnsticos y teraputicos. Adems, es
la realidad clnica la que es y, debe ser la base de la investigacin y el desarrollo de los
diagnsticos enfermeros.
Los Cuidados de Enfermera forman parte de la Cartera de Servicios de este Hospital y
el Modelo de Cuidados en el que sos se inspiran, forma parte de las Lneas Estratgicas
2008-2011 del Hospital. Los Cuidados constituyen la esencia de la enfermera y la
metodologa enfermera el instrumento imprescindible de garanta de la calidad de los mismos.
Sirva este Manual de Cuidados Estandarizados como un Indicador claro de la calidad
de los cuidados que aportamos a nuestros pacientes. Sin duda, la posibilidad de individualizar
el Plan de Cuidados del Paciente, desde Planes previamente Estandarizados, supone una
aportacin indiscutible a una mejor salud y seguridad de nuestros pacientes.
Por ello, agradezco a todas las Enfermeras, Supervisoras y Directivas que han participado
en el proyecto, su esfuerzo y empeo, por conseguir una Atencin de Enfermera ms
excelente cada da.
Muchas gracias
M Arnzazu Rodrguez Ferrer
Directora de Enfermera
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DIRECTORAS DEL MANUAL

Rodrguez Ferrer, M Arnzazu
Directora de enfermera
Tejedor Franco, Araceli
Subdirectora de enfermera
Gonzlez Snchez, M Jess
Subdirectora de enfermera
Ramos Sastre, M Mercedes
Supervisora de rea de Formacin y Calidad
AUTORES (COMISIN DE PLANES DE CUIDADOS)

PRESIDENTA: Rodrguez Ferrer, M Arnzazu, Directora de enfermera
-
Tejedor Franco, Araceli, Subdirectora de enfermera

Ramos Sastre, M Mercedes, Supervisora de rea de Formacin y Calidad
Aldonza Valderrey, Carmen, Enfermera de reanimacin infantil
Bilbao Sez, Pilar, Enfermera de ginecologa/neurologa
Galvn Garca, M Cruz, Enfermera de respiratorio
Lpez Prez, Matilde, Supervisora de urologa/cardiologa
Pastor Prez, Ana Isabel, Supervisora de pediatra
Pea Dez, Mara, Supervisora de cardiologa
Redondo Casasola, Fabiola, Supervisora general de tardes/noches
COLABORADORES
lvarez Barrero, Nieves
Alonso Prez, M Jess
Alonso Villalba, M Teresa
Arribas Sanz, Rosario
Caldern Lpez, Julia
Corada Ginel, Beatriz
Cortejoso Gonzlez, M Jos
Crespo Crespo, Mercedes
Cuadrado de Valles, Mercedes
Domnguez Caballero, Carlos
Fraile Prez, Begoa
Gimeno Escudero, Marta
Gmez Crcaba, Olga
Gonzlez Snchez, M Jess
Henderson Talavera, Toms
Izquierdo Misiego, Mercedes
Lzaro Lzaro, Cristina
Libana Gonzlez, Azucena
Lpez Moreno, Elisabet
Lpez Prez, Matilde
Manzano Botrn, Esperanza
Marinas Prez, M Jess
Martn Ferreira, Trinidad
Martn Martn, Asuncin
Martn Prez, Mercedes
Mateo Herrero, M Luisa
Medina Relea, Pilar

Merchn Cecilia, Esperanza
Merino Arranz, M Jos
Merino Martn, Jos Ramn
Merino Saiz, Almudena
Miguel Antoln, Raquel
Miguel Medrano, Alicia
Mozo Llorente, Covadonga
Navamuel Retuerto, Carmen
Nez Ortega, Felipe
Olmos Sancho, Ana
Rebollo Lozano, Carmen
Revilla Llerena, Rosa M
Rincn Maestro, Begoa
Rodrguez Simarro, Margarita
Romo Sanz, Jos Lus
Ruiz Barrios, Bibina
Sagarda Redondo, Loreto
Snchez Mesonero, Esther
Surez Velasco, M Amor
Tesedo Prieto, Beatriz
Tostado Santos, M Jess
Valle Sahn, Beatriz
Viejo Alija, Judith
Villaffila Domnguez, Carmen
Viloria Muoz, Rosa M
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PLANES ESTNDAR POR ESPECIALIDADES

CARDIOLOGA ........................................................................................................................................................................................ 7
PES00006 Infarto agudo de miocardio ................................................................................................................................................... 8
PES00007 Angor................................................................................................................................................................................. 12
PES00013 Edema agudo de pulmn ................................................................................................................................................... 15
PES00021 Cateterismo cardiaco y coronariografa .............................................................................................................................. 18
PES00057
Insercin de marcapasos permanente ............................................................................................................................... 21
PES00068
Endocarditis ....................................................................................................................................................................... 24
PES00069
Pericarditis ......................................................................................................................................................................... 28
PES00070
Sncope ............................................................................................................................................................................. 32
PES00089
Disritmias........................................................................................................................................................................... 35
CIRUGA ................................................................................................................................................................................................ 39
PES00058 Colecistectoma ................................................................................................................................................................... 40
PES00059 Hernia................................................................................................................................................................................. 43
PES00100 Pacientes intervenidos de neoplasia de colon...................................................................................................................... 46
DIGESTIVO............................................................................................................................................................................................ 50
PES00008 Cirrosis heptica con descompensacin hidrpica .............................................................................................................. 51
PES00009 Hemorragia digestiva por lcera pptica ............................................................................................................................. 54
PES00010 Colecistitis aguda ............................................................................................................................................................... 58
PES00016 Gastroenteritis .................................................................................................................................................................... 60
PES00017 Enfermedad inflamatoria intestinal ...................................................................................................................................... 63
PES00018 Preintervencin de trasplante heptico ............................................................................................................................... 66
PES00036 Trasplante heptico ............................................................................................................................................................ 68
PES00066
Pancreatitis ........................................................................................................................................................................ 73
PES00073
Hemorragia digestiva baja ................................................................................................................................................. 77
PES00081
Colangiopancreatografia retrgrada endoscpica (CPRE) ................................................................................................ 80
PES00096
Dolor abdominal ................................................................................................................................................................ 84
GINECOLOGA...................................................................................................................................................................................... 89
PES00019 Postquirrgico inmediato en intervenciones mayores abdominales .................................................................................... 90
PES00020 Postquirrgico tardo en intervenciones mayores abdominales ........................................................................................... 93
PES00049 Postquirrgico inmediato en intervenciones mayores vaginales ......................................................................................... 96
PES00050 Postquirrgico tardo en intervenciones mayores vaginales .............................................................................................. 100
PES00051 Postquirrgico inmediato en intervenciones mayores mama ............................................................................................ 103
PES00052 Postquirrgico tardo en intervenciones mayores de mama .............................................................................................. 107
PES00053 Legrado e intervenciones menores vaginales ................................................................................................................... 111
PES00054 Posquirrgico inmediato en intervenciones menores abdominales ................................................................................... 114
PES00055 Posquirrgico tardo en intervenciones menores abdominales ......................................................................................... 117
MEDICINA INTERNA ........................................................................................................................................................................... 119
PES00001 Paciente geritrico encamado........................................................................................................................................... 120
PES00002 Paciente diabtico ............................................................................................................................................................ 123
PES00003 Paciente toxicmano en fase aguda ................................................................................................................................. 126
PES00047 Paciente toxicmano en fase no aguda ............................................................................................................................ 129
PES00072
Fiebre de origen desconocido (F.O.D.) ............................................................................................................................ 133
PES00083
Sndrome anmico........................................................................................................................................................... 135

NEFROLOGA ..................................................................................................................................................................................... 138

PES00040 Insuficiencia renal crnica................................................................................................................................................. 139
PES00041 Fstula arteriovenosa interna (F.A.V.I.).............................................................................................................................. 145
PES00042 Implantacin de catter para dilisis peritoneal ................................................................................................................. 147
PES00043 Implantacin de catter central permanente ..................................................................................................................... 152
PES00044 Biopsia renal ..................................................................................................................................................................... 154
PES00048 Hipertensin (H.T.A.) ....................................................................................................................................................... 157
PES00082
Retirada de catter de dilisis peritoneal ......................................................................................................................... 159
NEUROLOGA ..................................................................................................................................................................................... 161

PES00011 Paciente neurolgico con riesgo sndrome de desuso ...................................................................................................... 162
PES00012 Esclerosis mltiple ............................................................................................................................................................ 167
PES00071
ACVA .............................................................................................................................................................................. 171
PES00084
Accidente isqumico transitorio (AIT) ............................................................................................................................... 176
PES00098 Crisis convulsivas ............................................................................................................................................................. 179

NEUROCIRUGA ................................................................................................................................................................................. 182
PES00088
Hemorragia cerebral ........................................................................................................................................................ 183
OBSTETRICIA ..................................................................................................................................................................................... 187

PES00032 Recin nacido sano .......................................................................................................................................................... 188
PES00045 Puerperio .......................................................................................................................................................................... 191
PES00061
Cesrea ........................................................................................................................................................................... 195
OFTALMOLOGA ................................................................................................................................................................................ 199

PES00039 Ciruga ocular ................................................................................................................................................................... 200
ONCO-HEMATOLOGA....................................................................................................................................................................... 202
PES00077
Paciente en tratamiento con quimioterapia ...................................................................................................................... 203
PES00078
Paciente terminal ............................................................................................................................................................. 208
PES00092
Paciente sometido a TASPE ............................................................................................................................................ 214
OTORRINO .......................................................................................................................................................................................... 219

PES00085
Paciente laringuectomizado ............................................................................................................................................. 220
PES00086
Paciente sometido a septoplastia .................................................................................................................................... 224
PES00087
Paciente con epistaxis ..................................................................................................................................................... 226
PEDIATRA .......................................................................................................................................................................................... 228

PES00022
Alteracin respiratoria ...................................................................................................................................................... 229
PES00023
Insuficiencia respiratoria grave ........................................................................................................................................ 233
PES00024
Postquirrgico en pediatra .............................................................................................................................................. 236
PES00025
Meningitis y sepsis en pediatra ....................................................................................................................................... 239
PES00026
Ictericia neonatal ............................................................................................................................................................. 242
PES00027
Membrana hialina ............................................................................................................................................................ 244
PES00028
Convulsin febril .............................................................................................................................................................. 246
PES00029
Traumatismo craneoenceflico ........................................................................................................................................ 248
PES00030
Gran prematuro ............................................................................................................................................................... 252
PES00031
Gastroenteritis aguda ...................................................................................................................................................... 255
PES00033
Sepsis neonatal ............................................................................................................................................................... 258

PES00034
Ciruga menor en el nio.................................................................................................................................................. 260
PES00035
Apendicitis ....................................................................................................................................................................... 263
PES00037
Encefalopata................................................................................................................................................................... 266
PES00038
Asma ............................................................................................................................................................................... 270
PES00046
Infeccin del tracto urinario .............................................................................................................................................. 274
PES00090
Diabetes .......................................................................................................................................................................... 278
PES00091
Neumona ........................................................................................................................................................................ 281
PES00095
Fractura de fmur con traccin al cenit ............................................................................................................................ 284
PES00097
Cetoacidosis diabtica ..................................................................................................................................................... 288
RESPIRATORIO .................................................................................................................................................................................. 291

PES00004 Bronquitis crnica, reagudizacin ..................................................................................................................................... 292
PES00005 Neumona ......................................................................................................................................................................... 295
PES00014 Tromboembolismo pulmonar (T.E.P.) ............................................................................................................................... 299
PES00015 Tuberculosis pulmonar (T.B.P.) ........................................................................................................................................ 302
PES00056
Asma ............................................................................................................................................................................... 306
PES00067
Masa Pulmonar a estudio ................................................................................................................................................ 309
PES00079
Hemoptisis ....................................................................................................................................................................... 311
PES00093
Insuficiencia respiratoria .................................................................................................................................................. 315
TRAUMATOLOGA ............................................................................................................................................................................. 320

PES00074
Hernia discal .................................................................................................................................................................... 321
PES00075
Hallux valgus (juanete) postquirrgico ............................................................................................................................. 324
PES00076
Fractura de cadera. Traccin esqueltica ........................................................................................................................ 326
PES00094
Prtesis de rodilla ............................................................................................................................................................ 331
UROLOGA .......................................................................................................................................................................................... 335

PES00060
Hematuria ........................................................................................................................................................................ 336
PES00062
Prostatectoma ................................................................................................................................................................ 340
PES00063
Cistectoma ..................................................................................................................................................................... 344
PES00064
Clico nefrtico ................................................................................................................................................................. 349
PES00065
Hidrocele ......................................................................................................................................................................... 351
PES00080
Reseccin transuretral (RTU) .......................................................................................................................................... 353
PES00099
Ciruga del Suelo Plvico ................................................................................................................................................. 357

Cardiologa

PLAN ESTNDAR: INFARTO DE MIOCARDIO.
COD: PES 00006
DEFINICIN: Pacientes que ingresan en planta con una cardiopata isqumica caracterizada por una lesin necrtica del miocardio.
POBLACIN DIANA: Adultos.
DIAGNSTICOS: DRE / DRI
F. RELACIN/RIESGO
RESULTADOS/ INDICADORES
INTERVENCIONES ACTIVIDADES
DRI 00015:
Riesgo de estreimiento.
RES 00501:
Eliminacin intestinal.
INT 00450: Manejo del estreimiento/ impactacin.
FRI 00005:
Actividad fsica insuficiente.
IND 10002:
Facilidad de eliminacin de las heces.
DRE 00110:
Dficit de autocuidado: uso del WC.
RES 00310:
Autocuidados: uso del inodoro.
FRE 01004:
Barreras ambientales.
IND 08110:
Entra y sale del cuarto de bao.
IND 34098:
Se coloca en el inodoro o en el orinal.
FRE 15047:
Prescripcin de restriccin de
movimientos.
DRE 00092:
Intolerancia a la actividad.
FRE 03045:
Desequilibrio entre aportes y
demandas de O2.
DRE 00109:
Dficit de autocuidado:
vestido/acicalamiento.
FRE 01004:
FRE 15047:
movimientos.
RES 00005:
Tolerancia a la actividad.
IND 10092:
Frecuencia cardiaca en respuesta a la
actividad.
IND 08158:
Esfuerzo respiratorio en respuesta a
la actividad.
IND 28239:
Presin arterial sistlica en respuesta
a la actividad.
IND 28235:
Presin arterial diastlica en
respuesta a la actividad.
RES 00302:
Autocuidados: vestir.
IND 34146:
Se pone la ropa de la parte superior
del cuerpo.
- ACT 60193: Vigilar la aparicin de sntomas/signos de

estreimiento. (Describir)
- ACT 06589: Comprobar los movimientos intestinales incluyendo
consistencia, forma, volumen y color, si procede.
- ACT 24164: Identificar los factores (medicamentos, reposo en
cama, dieta) que pueden ser causa del estreimiento o que
contribuyan al mismo.
INT 01804: Ayuda con los autocuidados: aseo.

- ACT 01694: Ayudar al paciente en el aseo/ cua/cua de
fractura/orinal a intervalos especificados.
- ACT 09918: Disponer de intimidad durante la eliminacin.
- ACT 15090: Facilitar la higiene de aseo despus de terminar con la
eliminacin.
INT 00180: Manejo de la energa.

- ACT 60239: Vigilar la respuesta cardio-respiratoria a la actividad
(taquicardia, otras disritmias, disnea, diaforesis, palidez, presiones
hemodinmicas y frecuencia respiratoria).
- ACT 24718: Instruir al paciente/ser querido a reconocer los signos
y sntomas de fatiga que requieren una disminucin de la actividad.
- ACT 01808: Ayudar en las actividades fsicas normales
(deambulacin, traslados, giros y cuidado personal), si resulta
necesario.
INT 06680: Monitorizacin de los signos vitales.
- ACT 07054: Controlar peridicamente presin sangunea, pulso
temperatura y estado respiratorio, si procede.
- ACT 39181: Observar peridicamente color, temperatura y
humedad de la piel.
INT 01630: Vestir.

- ACT 42497: Proporcionar asistencia hasta que el paciente sea
totalmente capaz de responsabilizarse y vestirse por si mismo.
IND 34145:
Se pone la ropa de la parte inferior del
cuerpo.
IND 34153:
Se quita la ropa.

COD: PES 00006
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00108:
Dficit de autocuidados: bao/
higiene.
RES 00301:
Autocuidados: bao.
INT 01801: Ayuda con los autocuidados: bao / higiene.
IND 08110:
FRE 01004:
FRE 15047:
movimientos
DRI 00004:
Riesgo de infeccin.
FRI 15046:
Procedimientos invasivos
DRE 00146:
Ansiedad.
INT 01710: Mantenimiento de la salud bucal.

RES 00308:
Autocuidados: higiene bucal.
- ACT 00762: Animar y ayudar al paciente a lavarse la boca.
IND 34123:
Se lava la boca, las encas y lengua.
RES 00702:
Estado inmune.
IND 36051:
Temperatura corporal
RES 01101:
Integridad de la piel y membranas
mucosas.
IND 08141:
Eritema.
IND 16137:
Induracin.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
IND 00206:
Ansiedad verbalizada.
FRE 00132:
Amenaza de cambio en: el rol, el
estado de salud, los patrones de
interaccin, las funciones del rol, el
entorno, la situacin econmica.
- ACT 42506: Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea

totalmente capaz de asumir los autocuidados.
IND16204:
Inquietud.
IND 36131:
Trastorno de los patrones de sueo.
INT 02440: Mantenimiento de los dispositivos de acceso venoso (DAV)

- ACT 39399: Observar si hay signos y sntomas asociados con
infeccin local o sistmica (enrojecimiento, tumefaccin,
sensibilidad, fiebre, malestar).
- ACT 33155: Mantener una tcnica asptica siempre que se
manipule el catter venoso. Procedimiento: catter perifrico,
mantenimiento.
INT 05820: Disminucin de la ansiedad.

- ACT 39396: Observar si hay signos verbales y no verbales de
ansiedad.
- ACT 00757: animar la manifestacin de sentimientos,
percepciones y miedos.
- ACT 13295: Explicar todos los procedimientos, incluyendo las
posibles sensaciones que se han de experimentar durante el
procedimiento.
INT 01850: Mejorar el sueo.
- ACT 06458: Comprobar el esquema de sueo del paciente y
observar las circunstancias fsicas (apnea del sueo, vas areas
obstruidas, dolor/molestias, y frecuencia urinaria) y/o psicolgicas
(miedo o ansiedad) que interrumpen el sueo.
- ACT 00390: Ajustar el ambiente (luz, ruidos, t, colchn y cama)
para favorecer el sueo.
- ACT 00393: Ajustar el programa de administracin de
medicamentos para apoyar el ciclo sueo/vigilia del paciente.

COD: PES 00006
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00126:
Conocimientos deficientes:
FRE 05035:
Falta de exposicin.
RES 01824:
Conocimiento: cuidados en la
enfermedad.
INT 05606: Enseanza: individual.
IND 06530:
Descripcin del rgimen teraputico.
IND 06523:
Descripcin del procedimiento
teraputico.
- ACT 24865: Instruir al paciente, cuando corresponda.

- ACT 24274: Incluir a la familia/ser querido, si es posible.
INT 05618: Enseanza: procedimiento/tratamiento.
- ACT 13248: Explicar el propsito del procedimiento / tratamiento.
INT 05612: Enseanza: actividad/ejercicio.
- ACT 24406: Informar al paciente acerca de las actividades
apropiadas en funcin del estado fsico.
INT 05614: Enseanza: dieta prescrita.
- ACT 24789: Instruir al paciente sobre comidas prohibidas y
permitidas.
INT 05616: Enseanza: medicamentos prescritos.
- ACT 24737: Instruir al paciente acerca de los efectos adversos de
cada medicamento.
COD: PES 00006
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00008:
Disritmias.
RES 00405:
Perfusin tisular cardiaca.
IND 10095:
Frecuencia del pulso radial.
IND 28238:
Presin sangunea sistlica.
IND 28234:
Presin sangunea diastlica.

humedad de la piel.
- ACT 07034: Controlar peridicamente el ritmo y la frecuencia
cardiacos.
- ACT 07043: Controlar peridicamente la pulsioximetra.
INT 04090: Manejo de la disritmia.
- ACT 09670: Determinar si el paciente sufre dolor torcico o
sncope asociado con la disritmia.
- ACT 15115: Facilitar la realizacin de un ECG de 12 electrodos, si
procede.
10

COD: PES 00006
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00007:
Infarto de miocardio de repeticin.
RES 02102:
Nivel de dolor.
INT 04044: Cuidados cardiacos: agudos.
IND 06443:
Dolor referido.
IND 06756:
Duracin de los episodios de dolor.
RES 00405:
IND06584:
Diaforesis profusa.
IND 00195:
Angina.
CPO 00010:
Tromboembolismo pulmonar.
RES 00408:
Perfusin tisular pulmonar.
IND 00204:
Ansiedad inexplicada.
IND 06744:
Dolor.
IND 10133:
Funcin respiratoria.
- ACT 12873: Evaluar el dolor torcico (intensidad, localizacin,

radiacin, duracin y factores precipitadores y de alivio).
- ACT 39590: Obtener ECG de 12 derivaciones si procede.
- ACT 00302: Administrar medicamentos que alivien /eviten el dolor
y la isquemia, si estn pautados.
humedad de la piel.
- ACT 07034: Controlar peridicamente el ritmo y la frecuencia
cardiacos.
INT 04106: Cuidados del embolismo: pulmonar.

- ACT 12871: Evaluar el dolor torcico (intensidad, localizacin
radiacin, duracin y factores de intensidad o alivio).
- ACT 39043: Observar el esquema respiratorio por si aparecen
sntomas de dificultad respiratoria (disnea, taquipnea y falta de
aire).
- ACT 39441: Observar si hay sntomas de oxigenacin tisular
inadecuada (palidez, cianosis y llenado capilar lento).
humedad de la piel
CPO 00046:
Shock cardiognico.
RES 00405:
IND 10095:
IND 28238:
Presin sistlica.
INT 04260: Prevencin del shock.

- ACT 06459: Comprobar el estado circulatorio: presin sangunea,
color y temperatura de la piel, sonidos cardiacos, frecuencia y ritmo
cardiacos, presencia y calidad de los pulsos perifricos y replecin
capilar.
- ACT 30139: Llevar un registro preciso de ingesta y eliminaciones.
INT 00590: Manejo de la eliminacin urinaria.
IND 28234:
Presin diastlica.
- ACT 07039: Controlar peridicamente la eliminacin urinaria,

incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color.
IND 06584:
Diaforesis profusa.

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PLAN ESTNDAR: NGOR
COD: PES 00007
DEFINICIN: Dolor torcico, generalmente retroesternal de intensidad variable y motivado por una isquemia del miocardio. El patrn y el ritmo de
aparicin del ngor determinan que sea estable o inestable.
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00110:
RES 00310:
FRE 03114:
Dolor.
IND 08110:
FRE 01004:
IND 34098:
Se coloca en el inodoro o en el orinal

- ACT 15090: Facilitar la higiene de aseo despus de terminar con
la eliminacin.
FRE 15047:
movimientos.
DRE 00092:
RES 00005:
FRE 03045:
demandas de oxgeno
IND 10092:
actividad.
IND 08158:
Esfuerzo respiratorio en respuesta a
la actividad.
IND 28239:
Presin arterial sistlica en respuesta
a la actividad.
IND 28235:
Presin arterial diastlica en
respuesta a la actividad.
DRI 00004:
Riesgo de infeccin.
FRI 15046:
DRE 00109:
Dficit de autocuidado: vestido /
acicalamiento.
FRE 01004:
RES 00702:
Estado inmune.
IND 36051:
RES 01101:
Integridad tisular: piel y membranas
mucosas.
IND 08141:
Eritema.
IND 16137:
Induracin.
RES 00302:
IND 34146:
Se pone la ropa en la parte superior
del cuerpo.

- ACT 60239: Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad
- ACT 24718: Instruir al paciente/ser querido a reconocer los
sntomas de fatiga que requieran una disminucin de la actividad.
(deambulacin, traslados, giros y cuidados personal), si resulta
necesario.
- ACT 07054: Controlar peridicamente presin sangunea, pulso,

mantenimiento.
humedad de la piel.
INT 01630: Vestir.

IND 34145:
cuerpo.
IND 34153:
Se quita la ropa.
12

PLAN ESTNDAR: NGOR
COD: PES 00007
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00108:
higiene.
FRE 01004:
FRE 15047:
movimientos.
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 00301:
Autocuidados: bao.
IND 08110:
RES 00308:
IND 34123:
Se lava la boca, las encas y lengua.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
IND 16204:
Inquietud.
FRE 00132:
Amenaza de cambio en: el rol, el
estado de salud, los patrones de
interaccin, las funciones de rol, el
entorno, la situacin econmica.
IND 00206:
IND 36131:
Trastorno de los patrones del sueo
FRE 00131:
Amenaza de muerte.


procedimiento.
- ACT 39396: Observar signos verbales y no verbales de ansiedad.
- ACT 57220: Utilizar un enfoque sereno que de seguridad.
- ACT 00757: Animar la manifestacin de sentimientos,
percepciones y miedos.
- ACT 00277: Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad,
si estn prescritos
obstruidas, dolor/molestias, y frecuencia urinaria) y/o psicolgicas
(miedo o ansiedad) que interrumpen el sueo
- ACT 00390: Ajustar el ambiente (luz, ruidos, t, colchn y cama)
DRE 00126:
Conocimientos deficientes.
FRE 05035:
Falta de exposicin
RES 01824:
enfermedad.
IND 06524:
Descripcin del proceso de la
enfermedad.
INT 06512: Enseanza: actividad/ejercicio prescrito.
IND 06530:

- ACT 24789: Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y
prohibidas.
- ACT 24737: Instruir al paciente acerca de los posibles efectos
adversos de cada medicamento.

13
PLAN ESTNDAR: NGOR
COD: PES 00007
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00007:
Infarto agudo de miocardio.
RES 02102:
Nivel de dolor.
INT 04044: Cuidados cardiacos agudos.
IND 064743:
Dolor referido.
IND 06756:
RES 00405:
CPO 00008:
Disritmias.
IND 06584:
Diaforesis profusa.
IND 00195:
Angina.
RES 00405:
IND 10095:
IND 28238:
IND 28234:
14

radiacin, duracin y factores precipitadores y de alivio).
- ACT 33250: Monitorizacin del ritmo y la frecuencia cardiaca
- ACT 39590: Obtener ECG de 12 derivaciones, si correspondiera.
- ACT 06511: Comprobar la efectividad de la oxigenoterapia, si
correspondiera.
- ACT 00302: Administrar medicamentos que alivien /eviten el dolor
y la isquemia, si estn pautados.

humedad de la piel.

procede.
- ACT 09670: Determinar si el paciente sufre dolor torcico o
sncope asociado con la disritmia.
humedad de la piel.

PLAN ESTNDAR: EDEMA AGUDO DE PULMN E INSUFICIENCIA CARDIACA
COD: PES 00013
DEFINICIN: Es una situacin de urgencia en la que hay un aumento de la presin hidrosttica de los vasos pulmonares. Las causas mas frecuentes
son insuficiencia cardiaca (fracaso miocrdico), hipertensin, sobrecarga de volumen o trastornos del SNC.
POBLACIN DIANA: Adultos
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00032:
Patrn respiratorio ineficaz.
RES 00403:
Estado respiratorio: ventilacin.
IND 00288:
Frecuencia respiratoria.
IND 06621:
Dificultad respiratoria.
- ACT 07054: Controlar peridicamente la presin sangunea, pulso,

- ACT 39181: Observar peridicamente el color, temperatura y
humedad de la piel.
INT 03350: Monitorizacin respiratoria.
FRE 18021:
Sndrome de hipoventilacin.
- ACT 60213: Vigilar la frecuencia, ritmo y profundidad de la

respiracin.
- ACT 39259: Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran y
empeoran.
FRE 00088:
Ansiedad.
INT 03390: Ayuda a la ventilacin.

- ACT 06183: Colocar al paciente de forma tal que alivie la disnea.
- ACT 24541: Iniciar y mantener suplemento de oxgeno, segn
prescripcin. Adjuntar procedimiento oxigenoterapia.
DRE 00026:
Exceso de volumen de lquidos
RES00603:
Severidad de la sobrecarga de lquidos.
IND 00298:
Aumento de peso.
FRE 02039:
Compromiso de mecanismos
reguladores.
INT 04130: Monitorizacin de lquidos.

- ACT 60171: Vigilar el peso.
- ACT 30139: Llevar un registro preciso de ingresos y egresos.
- ACT 60321: Vigilar presin sangunea, frecuencia cardiaca y
estado de la respiracin.
- ACT 39149: Observar las mucosas, turgencia de la piel y la sed.
INT 00580: Sondaje vesical.
- ACT 13235: Explicar el procedimiento y fundamento de la
intervencin. Se adjunta procedimiento.
DRI 00015:
FRI 02006:
Cambio en el tipo de alimentos
ingeridos o en el patrn de
eliminacin.
RES 00501:
IND 28080:
Patrn de eliminacin.
IND 10002:
Facilidad de eliminacin de las heces

- ACT 60193: Vigilar la aparicin de signos y sntomas de
estreimiento.
- ACT 06589: Comprobar movimientos intestinales, incluyendo
frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede.
FRI 14007:
Opiceos.

15
COD: PES 00013
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00110:
Dficit de autocuidado: uso del
WC
RES 00310:
IND 08110:
FRE 01004:
- ACT 01694: Ayudar al paciente en el aseo/ cua/ cua de fractura/

orinal a intervalos especificados.
eliminacin.
FRE 03063:
Deterioro de la movilidad.
DRE 00092:
FRE 03045:
demandas de O2
DRE 00109:
RES 00005:
IND 08158:
Esfuerzo respiratorio en respuesta a la
actividad.
IND 10092:
actividad.
RES 00302:
INT 01630: Autocuidados: vestir.
IND 34145:
cuerpo.
FRE 01004:
IND 34153:
Se quita la ropa.
DRI 00047:
Riesgo de deterioro de la
integridad cutnea.
RES 01101:
Integridad tisular: piel y mucosas.
IND 28136:
Perfusin tisular.
FRI 00075:
Alteraciones del turgor
(cambios en la elasticidad).
FRI 00051:
Alteraciones de la circulacin.
DRE 00108:
Dficit de autocuidado: bao/
higiene.

- ACT 15179: Favorecer el reposo/ limitacin de actividades
(aumentar el nmero de periodos de descanso).

INT 03540: Prevencin de UPP.

- ACT 57245: Utilizar una herramienta de valoracin de riesgo
establecida para valorar los factores de riesgo del individuo.
(Protocolo escala de Norton).Adjuntar procedimiento.
- ACT 33079: Mantener la cama limpia y seca, y sin arrugas.
IND 28161:
Piel intacta.
RES 00301:
Autocuidados: bao.
IND 08110:
INT 01801: Ayuda con los autocuidados: bao.

FRE 03005:
Debilidad o cansancio.
FRE 01004:
16
RES 00308:
IND 34123:
Se lava los dientes, encas y lengua.
- ACT 00859: Aplicar lubricante para humedecer los labios y la

mucosa bucal, si es necesario.

COD: PES 00013
F.RELACIN/RIESGO
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
IND 16204:
Inquietud.
FRE 00132:
IND 00288:
Amenaza de cambio en: el rol,
Aumento de la frecuencia respiratoria.
el estado de salud, los patrones IND 00291:
de interaccin, las funciones del Sudoracin.
IND 36131.
rol, el entorno la situacin
econmica.
Trastorno de los patrones del sueo.
DRI 00004:
Riesgo de infeccin
FRI 15046:
RES 00702:
Estado inmune.
IND 36051:
RES 01101:
mucosas.
IND 08141:
Eritema.
IND 16137:
Induracin.

si estn prescritos.
obstruidas, dolor/molestias, y frecuencia urinaria) y/ o psicolgicas
- ACT 00390: Ajustar el ambiente (luz, ruidos, temperatura, colchn y
cama) para favorecer el sueo.

sensibilidad, fiebre, malestar)
mantenimiento.
COD: PES 00013
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00008:
Disritmias.
RES 00405:
IND 10095:
IND 28238:
IND 28234:

procede.
- ACT 09670: Determinar si el paciente sufre dolor torcico asociado
con la disritmia.
humedad de la piel.

17
PLAN ESTNDAR: CATETERISMO CARDIACO, CORONARIOGRAFIA, ANGIOPLASTIA.
COD: PES 00021
DEFINICIN: Pacientes ingresados que precisan pruebas cardiolgicas.

F. RELACIN/RIESGO
DRE 00110:
WC.
RES 00310:
IND 08110:
IND 34098:
FRE 01004:

eliminacin.
FRE 15047:
movimientos
DRE 00109:
acicalamiento.
RES 00302:
IND 34146:
Se pone la ropa en la parte superior del
cuerpo.
FRE 15047:
movimientos.
FRE 01004:
INT 01630: Vestir.

IND 34145:
cuerpo.
IND 34153:
Se quita la ropa.
DRE 00095:
Deterioro del patrn del sueo
RES 00004:
Sueo.
IND 04010:
Calidad del sueo.
FRE 15037:
Posicin corporal.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
FRE 00088:
Ansiedad.
IND 16204:
Inquietud.
IND 00206:

obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicolgicas
medicamentos para apoyar el ciclo de sueo/vigilia del paciente.
procedimiento.
DRE 00126:
FRE 05035:
Falta de exposicin.
RES 01824:
enfermedad.
IND 06523:
teraputico.
18
INT 05618: Enseanza procedimiento/ tratamiento.

- ACT 24465: Informar al paciente/ser querido acerca de cuando y
donde tendr lugar el procedimiento tratamiento, si procede.
- ACT 13240: Explicar el procedimiento /tratamiento.
- ACT 12411: Ensear al paciente como cooperar/participar durante
el procedimiento, si procede.

COD: PES 00021

COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00028:
Tromboembolismo perifrico.
RES 00407:
Perfusin tisular perifrica.
INT 04104: Cuidados del embolismo: perifrico.
IND 36055: Temperatura de extremidades

caliente.
- ACT 39268: Observar si hay dolor en la zona afectada.

- ACT 48195: Realizar una valoracin exhaustiva de la circulacin
perifrica (comprobar pulso perifrico, edema, llenado capilar, color
y temperatura de las extremidades)
IND 06739: Dolor localizado en

extremidades.
IND 10109: Frecuencia de pulso radial
derecho.
IND 10110: Frecuencia pulso radial
izquierdo.
IND10107: Frecuencia pulso pedio
derecho.
IND 10108: Frecuencia pulso pedio
izquierdo.
IND 20046: Llenado capilar de los dedos
de los pies.
CPO 00013:
Hemorragia.
RES 00413:
Severidad de la prdida de sangre.
IND 28133:
Prdida de sangre visible.
IND 06671:
Disminucin de la presin arterial sistlica
INT 04160: Control de hemorragias.

- ACT 39081: Observar la cantidad y naturaleza de la prdida de
sangre.
- ACT 00925: Aplicar vendaje compresivo, si est indicado.
- ACT 00880.: Aplicar presin manual sobre el punto hemorrgico o
la zona potencialmente hemorrgica.
INT 04028: Disminucin de la hemorragia: heridas.
- ACT 57053: Utilizar dispositivos mecnicos (abrazadera tipo C)
para la aplicacin de presin durante periodos mas largos, si
correspondiera.
- ACT 33319: Monitorizar los pulsos distales al sitio de la
hemorragia.
- ACT 24793: Instruir al paciente sobre las restricciones de actividad,
si correspondiera.
- ACT 24806: Instruir al paciente y o a la familia acerca de los signos
de hemorragia y sobre las acciones apropiadas si se produjeran
mas hemorragias.
- ACT 60185: Vigilar tamao y carcter del hematoma, si lo hubiera.
INT06680: Monitorizacin de los signos vitales.
- ACT 39181: Observar peridicamente el color, la temperatura y la
humedad de la piel.

19
COD: PES 00021

INT 02939: Preparacin quirrgica.
-
ACT 06441: Completar la lista de preparaciones preoperatorios.

ACT 00989: Asegurarse de que el paciente no recibe nada por boca, si procede.
ACT48635: Retirar las alhajas y/o anillos, si procede.
ACT 45005: Quitar el esmalte de uas, maquillaje u horquillas del pelo, si procede.
ACT 13345: Extraer dentaduras postizas, gafas y lentillas u otras prtesis, si procede.
ACT 48013: Realizar afeitado quirrgico, friccin, ducha, enema y/o irrigacin, si procede.
ACT 06595: Comprobar que el paciente vista las prendas adecuadas, segn normas del centro.
ACT 42149: Poner en marcha terapia intravenosa, segn proceda.
ACT 60110: Verificar que se ha realizado un ECG, si procede.
20

PLAN ESTNDAR: INSERCIN DE UN MARCAPASOS PERMANENTE
COD: PES 00057
DEFINICIN: Pacientes ingresados para colocacin de un marcapasos.

F. RELACIN/RIESGO
DRE 00102:
alimentacin.
FRE 01004:
RES 00303:
Autocuidados: comer.
INT 01803: Ayuda con los autocuidados: alimentacin.
IND 22009:
Maneja utensilios.
- ACT 00981: Arreglar la comida en la bandeja, si es necesario,

como cortar la carne o pelar un huevo.
- ACT 10082: Colocar al paciente en una posicin cmoda.
FRE 15047:
movimientos.
DRE 00110:
WC.
FRE 01004:
RES 00310:
IND 08110:

eliminacin.
FRE 15047:
movimientos
DRE 00109:
acicalamiento
FRE 01004:
RES 00302:
IND 34146:
cuerpo.
INT 01630: Vestir.

FRE 15047:
movimientos.
DRE 00108:
higiene.
FRE 01004:
RES 00301:
Autocuidados: bao.
IND 08110:

FRE 15047:
movimientos.

21
COD: PES 00057

F. RELACIN/RIESGO
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
IND 00206:
FRE 00132:
el estado de salud, los patrones
de interaccin, las funciones de
rol, el entorno, la situacin
econmica.
IND 36131:
DRE 00126:
RES 01824:
enfermedad.
FRE 05035:
Falta de exposicin.

procedimiento.
- ACT 00757: Animar la manifestacin de sentimientos, percepciones
y miedos.
IND 06530:

IND 06523:
teraputico.
22


COD: PES 00057

COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00013:
Hemorragia.
RES 00413:
IND 28133:
IND 06671:
Disminucin de la presin arterial
sistlica.

humedad de la piel.
INT 044020: Disminucin de la hemorragia.
- ACT 09410: Determinar la cantidad y naturaleza de la prdida de
sangre.
- ACT 24792: Instruir al paciente sobre la restriccin de actividades,
si procede.
CPO 00017:
Infeccin.
RES 00702:
Estado inmune.
IND 36051:
Temperatura corporal.
IND 16209:
Integridad cutnea.
INT 02440: Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV).

manipule el catter venoso (Procedimiento mantenimiento vas
perifricas)
humedad de la piel.
INT 03440: Cuidados del sitio de incisin.
- ACT 30099: Limpiar la zona que rodea la incisin con una solucin
antisptica apropiada. Procedimiento cura herida quirrgica.
CPO 00008:
Disritmias.
RES 00405:
IND 10095:
IND 28238:
IND 28234:


- ACT 00856: Aplicar electrodos de ECG y conectar al monitor.
- ACT 09670: Determinar si el paciente sufre dolor torcico o sncope
asociado con la disritmia.
- ACT 07034: Controlar peridicamente el pulso y la frecuencia
cardiacos.
23
PLAN ESTNDAR: ENDOCARDITIS
COD: PES 00068
DEFINICIN: Pacientes ingresados por una endocarditis: inflamacin del revestimiento interno de las cmaras y vlvulas cardiacas.
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00031:
Diarrea.
RES 00501:
INT 00460: Manejo de la diarrea.
FRE 04007:
Efectos adversos de los
medicamentos
DRE 00110:
WC.
IND 14028:
Heces blandas y formadas.
RES 00310:
IND 08110:
FRE 01004:
- ACT 51135: Solicitar al paciente/ miembro familiar que registre el

color, volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones.
- ACT 39407: Observar si hay signos y sntomas de diarrea.
- ACT24163: Identificar los factores (medicamentos, bacterias, y
alimentacin por tubo) que pueden ocasionar o contribuir a la
existencia de la diarrea.

eliminacin.
FRE 15047:
movimientos.
DRE 00092:
FRE 03045:
demandas de O2.
DRE 00109:
acicalamiento.
FRE 01004:
24
RES 00005:
IND 10092:
actividad.
IND 08158:
actividad.
IND 28239:
Presin arterial sistlica en respuesta a la
actividad.
IND 28235:
Presin arterial diastlica en respuesta a
la actividad.
RES 00305:
Autocuidados: higiene.
IND 22115:
Mantiene una apariencia pulcra.
RES 00302:
IND 34146:
cuerpo.
IND 34145:
Se pone la ropa en la parte inferior del
cuerpo.
IND 34153:
Se quita la ropa.

- ACT 24718: Instruir al paciente/ser querido a reconocer los signos y
sntomas de fatiga que requieren una disminucin de la actividad.
(deambulacin, traslados, giros y cuidado personal), si resulta
necesario.
INT 01630: Vestir.


COD: PES 00068
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00007:
Hipertermia.
RES 00800:
Termorregulacin.
INT 03740: Tratamiento de la fiebre.
FRE 04029:
Enfermedad o traumatismo.
IND 38030:
Hipertermia.
- ACT 54025: Tomar la temperatura lo mas frecuentemente que sea

posible.
- ACT00270: Administrar medicacin antipirtica si procede.
- ACT 07159: Cubrir al paciente con una sbana, si procede.
DRE 00108:
higiene.
RES 00301:
Autocuidados: bao.
IND 08110:

FRE 01004:
RES 00308:
FRE 15047:
movimientos.
IND 34123:
Se lava la boca, las encas y la lengua.
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
IND 00206:
FRE 00132:
econmica.
IND 36131:


procedimiento.
y miedos.
25
COD: PES 00068
F.RELACIN/RIESGO
DRE 00126:
RES 01824:
enfermedad.
IND 06530:
FRE 05035:
Falta de exposicin.
IND 06524:
enfermedad.
- ACT 09571: Determinar las necesidades de enseanza del

paciente.
- ACT 24274: Incluir a la familia /ser querido, si es posible.

- ACT 24737: Instruir al paciente acerca de posibles efectos
adversos de cada medicacin.
COD: PES 00068
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00046:
Shock cardiognico.
RES 00405:
IND 06584:
Diaforesis profusas.
IND 28238:
Presin arterial sistlica.
IND 28234:
Presin arterial diastlica.
IND 10095:
RES 00407:

cardiaco, presencia y calidad de los pulsos perifricos y replecin
capilar.
- ACT 39561: Observar si se producen signos precoces de shock
cardiognico: disminucin del gasto cardiaco, y la diuresis, aumento
de RVS y PCPE, crepitantes en pulmones, sonidos cardiacos S3 y
S4 y taquicardia.
- ACT 30139: Llevar un registro preciso de ingestas y eliminaciones.
- ACT 07039: Controlar peridicamente la eliminacin urinaria
incluyendo frecuencia, consistencia, olor, volumen y color.
IND 04138:
Coloracin cutnea.
RES 00909:
Estado neurolgico.

INT 02440: Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso.
IND 04202:
Conciencia.
26

perifricas)

COD: PES 00068
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00250:
Dolor.
RES 02102:
Nivel de dolor.
INT 01400: Manejo del dolor.
IND 064743:
Dolor referido.
IND 08423:
Expresiones faciales de dolor.
CPO 00051:
Insuficiencia cardiaca
congestiva.
RES 00400:
Efectividad de la bomba cardiaca.
IND 06618:
Disnea.
IND 08122:
Equilibrio entre ingesta y excrecin en 24
horas.
IND 28238:
IND 28234:
IND10086:
Frecuencia cardiaca.
IND 00298:
Aumento de peso.
IND 08015:
Edema pulmonar.
IND 08009:
Edema perifrico.

- ACT 48196: Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que

incluya la localizacin, caractersticas, aparicin/duracin,
frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores
desencadenantes.
- ACT 12914: Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a
travs de una valoracin continua de la experiencia dolorosa.
- ACT 24400: Proporcionar a la persona un alivio del dolor ptimo
mediante analgsicos prescritos.

humedad de la piel.
INT 03320: Oxigenoterapia.
- ACT 00318: Administrar oxgeno suplementario segn rdenes.
Procedimiento.
- ACT 39590. Obtener ECG de 12 derivaciones, si correspondiera.
correspondiera.
INT 02080: Manejo de lquidos /electrolitos.
- ACT 39644: Obtener muestras para el anlisis en el laboratorio de
los niveles de lquidos o electrolitos alterados (Hematocrito, BUN,
protenas, sodio y potasio), si procede.
- ACT 42092: Pesar a diario y valorar la evolucin.
- ACT33082: Mantener la solucin intravenosa que contenga los
electrolitos a un nivel de flujo constante, cuando sea preciso.
- ACT 30139: Llevar un registro preciso de ingestas y eliminacin.
27
PLAN ESTNDAR: PERICARDITIS
COD: PES 00069
DEFINICIN: Pacientes ingresados por una pericarditis: inflamacin de la doble membrana (pericardio) que rodea el corazn. Puede dar lugar a un
derrame pericrdico y tambin a un engrosamiento, retraccin y calcificacin del mismo.
F. RELACIN/RIESGO
DRI 00015:
RES 00501:
FRI 00005:
IND 10002:
FRI 15040:
Problemas durante la
defecacin (falta de tiempo,
posicin inadecuada, falta de
intimidad)
IND 28080:
DRE 00110:
WC.
RES 00310:
IND 08110:
FRE 01004:

estreimiento.
frecuencia, consistencia, volumen y color.
- ACT 24868: Instruir al paciente / familia sobre el uso correcto de
laxantes.
- ACT 24164: Identificar factores (medicamentos, reposo en cama y
dieta) que pueden ser causa del estreimiento o que contribuyan al
mismo.

eliminacin.
FRE 03005:
DRE 00092:
FRE 17017:
Reposo en cama o inmovilidad.
FRE 03045:
demandas de O2.
RES 00005:
IND 10092:
actividad.
IND 08158:
actividad.
IND 28239:
actividad.
IND 28235:
la actividad.

INT 00840: Cambio de posicin.
- ACT 06256: Colocar en la posicin teraputica especificada.
- ACT 09207: Desarrollar un protocolo para el cambio de posicin, si
procede.
DRE 00109:
acicalamiento.
RES 00305:
IND 22115:
INT 01802: Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal.
FRE 01004:
RES 00302:
IND 34146:
cuerpo.
IND 34145:
cuerpo.
IND 34153:
Se quita la ropa.
INT 01630: Vestir.
FRE 03114:
Dolor.
28
- ACT 15057: Facilitar la ayuda de un barbero o esteticista, si es

necesario.


COD: PES 00069
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00007:
Hipertermia.
RES 00800:
Termorregulacin.
FRE 04029:
IND 38030:
Hipertermia.
DRE 00108:
higiene.
RES 00301:
Autocuidados: bao.
IND 08110:

posible.
- ACT00270: Administrar medicacin antipirtica si procede.
- ACT 00825: Aplicar bolsas de hielo cubiertas con una toalla en las
ingles y las axilas, si procede

FRE 01004:
RES 00308:
IND 34123:
DRE 00146:
Ansiedad.
FRE 00132:
econmica.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
IND 16204:
Inquietud.
IND 00206:
IND 36131:
RES 00004:
Sueo.
IND 28086:
Patrn de sueo.
IND 04010:
Calidad del sueo.
DRE 00126:
FRE 05035:
Falta de exposicin.
RES 01824:
enfermedad.
IND 06530:

procedimiento.
y miedos.

paciente.
IND 06524:
enfermedad.

29
COD: PES 00069
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00250:
Dolor.
RES 02102:
Nivel de dolor.
IND 064743:
Dolor referido.
IND 08423:
CPO 00051:
congestiva.
RES 00400:
IND 06618:
Disnea.
IND 08122:
horas.
IND 28238:
IND 28234:
IND10086:
IND 00298:
Aumento de peso.
IND 08015:
Edema pulmonar.
IND 08009:
Edema perifrico.
30

desencadenantes.

humedad de la piel.
Procedimiento.
04044: Cuidados cardiacos agudos.
correspondiera.
los niveles de lquidos o electrolitos alterados (Hematocrito, BUN,
protenas, sodio y potasio), si procede.
- ACT33082: Mantener la solucin intravenosa que contenga los

COD: PES 00069
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00046:
Shock cardiognico.
RES 00405:
IND 06584:
IND 28238:
IND 28234:
IND 10095:

capilar.
- ACT 39561: Observar si se producen signos precoces de shock
cardiognico: disminucin del gasto cardiaco, y la diuresis, aumento
de RVS y PCPE, crepitantes en pulmones, sonidos cardiacos S3 y
S4 y taquicardia.
RES 00407:
IND 04138:
Coloracin cutnea.
RES 00909:
Estado neurolgico.
IND 04202:
Conciencia.


perifricas)
31
PLAN ESTNDAR: SNCOPE
COD: PES 00070
DEFINICIN: Pacientes que ingresan por una prdida de conocimiento repentina y por lo general breve y reversible. En muchas ocasiones no se
consigue determinar la etiologa.
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00102:
alimentacin.
RES00303:
Autocuidados comer.
IND 22009:
Maneja utensilios.
FRE 15047:
movimientos.
DRI 00015:
RES 00501:
FRI 00005:
IND 10002:
DRE 00110:
WC.
RES 00310:
IND 08110:
FRE 15047:
movimientos
DRE 00092:
FRE 03045:
demandas de O2.
RES 00005:
IND 10092:
actividad.
IND 08158:
actividad.
IND 28239:
actividad.
IND 28235:
la actividad
- ACT 24080: Identificar la dieta prescrita.


estreimiento.
laxantes.

eliminacin.

(deambulacin, traslados, giros y cuidado personal) si resulta
necesario.
humedad de la piel.
32

COD: PES 00070
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00109:
acicalamiento.
RES 00305:
IND 22115:
INT 01630: Vestir.
RES 00302:
FRE 01004:
FRE 15047:
movimientos.
IND 34146:
cuerpo.
IND 34145:
cuerpo
IND 34153:
Se quita la ropa.
DRE 00108:
higiene.
RES 00301:
Autocuidados: bao.
IND 08110:
FRE 01004:

RES 00308:
FRE 15047:
movimientos.
IND 34123:
DRI 00038:
Riesgo de traumatismo.
RES 01909:
Conducta de prevencin de cadas.
FRI 07031:
Historia de traumatismos
previos.
IND 04122:
Colocacin de barreras para prevenir
cadas.
IND 38007:
Uso correcto de dispositivos de ayuda.
INT 06490: Prevencin de cadas.

- ACT 24040: Identificar conductas y factores que afectan al riesgo
de cadas.
- ACT 48697: Revisar la historia de cadas con el paciente y la
familia.
- ACT 57023: Utilizar barandillas laterales de longitud y altura
adecuadas para evitar cadas de la cama, si es necesario.
FRI 15039:
Problemas de equilibrio.

33
COD: PES 00070
F.RELACIN/RIESGO
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
IND 16204:
Inquietud.
FRE 00132:
econmica.
IND 00206:
IND 36131:

procedimiento.
y miedos.
DRE 00126:
FRE 05035:
Falta de exposicin.
RES 01824:
enfermedad.
IND 06530:
IND 06524:
enfermedad.
34

paciente.

PLAN ESTNDAR: DISRITMIAS
COD: PES 00089
DEFINICIN: Adultos que ingresan con fibrilacin auricular, bradicardia, flutter,etc.

F. RELACIN/RIESGO
DRE 00102:
alimentacin.
FRE 01004:
Barreras ambientales
RES 00303:
IND 22009:
Maneja utensilios.

FRE 15047:
movimientos.
DRI 00015:
RES 00501:
FRI 00005:
RES 28080:
FRI 07003:
Hbitos de defecacin
irregulares.
IND 10002:
DRE 00110:
WC.
RES 00310:
FRE 01004:
FRE 15047:
movimientos
DRE 00109:
acicalamiento.
IND 08110:
IND 34098:
Se coloca en el inodoro u orinal.
RES 00302:
FRE 01004:
IND 34146:
cuerpo.
FRE 15047:
movimientos
IND 34145:
cuerpo.

estreimiento.
- ACT 01060: Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en
fibra para evitar el estreimiento.

eliminacin.
- ACT09918: Disponer de intimidad durante la eliminacin.
INT 01630: Vestir.

IND 34153:
Se quita la ropa.

35
COD: PES 00089

F. RELACIN/RIESGO
DRE 00092:
RES 00005:
FRE 17017:
IND 10092:
actividad.
IND 08158:
actividad.
IND 28239:
actividad.
IND 28235:
la actividad.
FRE 03045:
demandas de O2.

- ACT 12346: Ensear al paciente y a los seres queridos aquellas
tcnicas de autocuidados que minimicen el consumo de oxgeno
(tcnicas de automonitorizacin y por pasos en la realizacin de las
actividades de la vida diaria)
(deambulacin, traslados, giros y cuidados personal), si resulta
necesario.
humedad de la piel.
- ACT 00318: Administracin suplementaria de oxgeno segn
rdenes. Adjuntar procedimiento.
- ACT 06026: Cambiar el dispositivo de aporte de oxgeno de la
mscara a cnulas nasales durante las comidas, segn tolerancia.
DRE 00108:
higiene.
RES 00301:
Autocuidados: bao.
IND 08110:
FRE 01004:

RES 00308:
FRE 15047:
movimientos
DRI 00004:
Riesgo de infeccin.
FRI 15046:
Procedimientos invasivos.
36
IND 34123:
RES 00702:
Estado inmune.
IND 36051:
RES 01101:
mucosas.
IND 08141:
Eritema.
IND 16137:
Induracin

perifricas)

COD: PES 00089

F.RELACIN/RIESGO
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
FRE 00132:
econmica.
IND 16204:
Inquietud.
IND 00206:
IND 36131:

procedimiento.
y miedos.
DRE 00126:
RES 01824:
enfermedad.
IND 06530:

paciente.
FRE 05035:
Falta de exposicin.

permitidas.

37
COD: PES 00089

COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00250:
Dolor.
RES 02102:
Nivel de dolor.
IND 064743:
Dolor referido.

IND 06756:

procede.
- ACT 09670: Determinar si el paciente sufre dolor torcico o sncope
asociado con la disritmia.
- ACT 00302: Administrar medicamentos que alivien /eviten el dolor y
la isquemia, si estn pautados.
CPO 00051:
congestiva.
RES 00400:
IND 06618:
Disnea.
IND 08122:
horas.
IND 28238:

correspondiera.
IND 28234:

IND10086:
IND 00298:
Aumento de peso.
IND 08015:
Edema pulmonar.
IND 08009:
Edema perifrico.
38

Ciruga

39
PLAN ESTNDAR: COLECISTECTOMA
COD: PES 00058
DEFINICIN: Pacientes que ingresan programados para extirpacin quirrgica de la vescula biliar.
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00110:
WC.
RES 00310:
NT 01804: Ayuda con los autocuidados: aseo.
IND 08110:
FRE 01004:
DRE 00109:
acicalamiento.
RES 00302:
IND 34146:
cuerpo.
FRE 01004:

eliminacin.
INT 01630: Vestir.

IND 34145:
cuerpo.
IND 34153:
Se quita la ropa.
DRE 00108:
higiene.
RES 00301:
Autocuidados: bao.
IND 08110:
FRE 01004:

IND 34126:
Se lava la parte superior del cuerpo.
IND 34125:
Se lava la parte inferior del cuerpo.
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
IND 16204:
Inquietud.
FRE 00132:
econmica.
40
IND 00206:

procedimiento.
- ACT 00757: Animar la manifestacin de sentimientos percepciones
y miedos.

COD: PES 00058
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00250:
Dolor.
RES 02102:
Nivel de dolor.
IND 064743:
Dolor referido.
CPO 00218:
Retencin urinaria.
RES 00503:
Eliminacin urinaria.
IND 04045:
Cantidad de orina.

desencadenantes.

- ACT 39435: Observar si hay signos y sntomas de retencin
urinaria.
INT 00620: Cuidados de la retencin urinaria.
IND 16128:
Retencin de orina.
CPO 00013:
Hemorragia.
RES 00413.
IND 28133:
IND 06671:
sistlica.
- ACT 12825: Estimular el reflejo de la vejiga aplicando fro en el

abdomen, frotando la parte inferior del muslo o haciendo correr
agua.
- ACT 24553: Insertar catter urinario, si procede.
INT 04010: Precauciones con hemorragias.

- ACT 39416: Observar si hay signos y sntomas de hemorragia
persistente (comprobar si hay sangre franca u oculta en todas las
secreciones).
- ACT 33107: Mantener reposo en cama mientras dure la hemorragia
activa.
humedad de la piel.
CPO 00238:
Nuseas y vmitos
postoperatorios.
RES 02103:
Severidad de las nuseas y los vmitos.
IND 10098:
Frecuencia de las nuseas.
IND 10100:
Frecuencia de los vmitos.

INT 01570: Manejo del vmito.

- ACT 60013: Valorar el color, la consistencia, la presencia de
sangre, la duracin y el alcance de la emesis.
- ACT 06178: Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir
la aspiracin.
41
COD: PES 00058
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00017:
Infeccin.
RES 00703:
Severidad de la infeccin
IND 10025:
Fiebre.
INT 01870: Cuidado del drenaje.
RES 01102:
Curacin de la herida por primera
intencin.
IND 34174:
Secrecin serosanguinolenta de la herida.
IND 00244:
Aproximacin de los bordes de la herida.
RES 01101:
mucosas.
IND 08141:
Eritema.
IND 16137:
Induracin.
- ACT 15230: Fijar el tubo firmemente, si procede, para evitar

presin y la extraccin accidental.
- ACT 39185: Observar peridicamente la cantidad, color y
consistencia del drenaje.
- ACT 00179: Administrar cuidados de la piel en el sitio de insercin
del tubo, si procede.
INT 03660: Cuidados de las heridas.
- ACT 30062: Limpiar con solucin salina normal o un limpiador no
txico, si procede. Adjuntar procedimiento cura herida quirrgica.
- ACT 06964: Controlar las caractersticas de la herida, incluyendo
drenaje, color, tamao y olor.
- ACT 12499: Ensear al paciente o a los miembros de la familia los
procedimientos de cuidado de la herida.
INT 06680: Mantenimiento de los dispositivos de acceso venoso. DAV.
manipule el catter venoso. Adjuntar procedimiento
COD: PES 00058
INTERVENCIONES /ACTIVIDADES
INT 02870: Cuidados postanestesia.
- ACT 39059: Observar nivel de conciencia.
- ACT 06534: Comprobar el estado de oxigenacin.
- ACT 06562: Comprobar la zona de la intervencin, si procede.
- ACT 42254: Preparar el equipo de oxgeno y administrar a travs de un sistema calefactado y humidificado.
- ACT 00318: Administrar oxgeno suplementario, segn rdenes.
- ACT 06905: Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioximetra, gasometra de sangre arterial), si procede.
42

PLAN ESTNDAR: HERNIA
COD: PES 00059
DEFINICIN: Pacientes que ingresan para ser intervenidos de hernia inguinal, umbilical y / o crural.
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00110:
WC.
RES 00310:
IND 08110:
FRE 01004:
IND 34098:
DRE 00109:
acicalamiento.
RES 00302:
IND 34146:
cuerpo.
FRE 01004:

eliminacin.
INT 01630: Vestir.

IND 34145:
cuerpo.
IND 34153:
Se quita la ropa.
DRE 00108:
higiene.
RES 00301:
Autocuidados: bao.
IND 08110:

FRE 01004:
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
IND 16204:
Inquietud.
FRE 00132:
econmica.
IND 00206:

procedimiento.
IND 36131:


43
COD: PES 00059
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00126:
FRE 05035:
Falta de exposicin.
RES 01824:
enfermedad.
IND 06523:
teraputico.

COD: PES 00059
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00017:
Infeccin.
RES 00703:
IND 10025:
Fiebre.
RES 01102:
intencin.
IND 34174:
IND 00244:
RES 01101:
mucosas.
IND 08141:
Eritema.
IND 16137:
Induracin.
- ACT 15230: Fijar el tubo firmemente, si procede, para evitar

presin y la extraccin accidental.
consistencia del drenaje del tubo.
- ACT 00179: Administrar cuidados de la piel en el sitio de insercin
manipule el catter venoso. Adjuntar procedimiento.
humedad de la piel.
- ACT 24580: Inspeccionar el sitio de incisin por si hubiera
enrojecimiento, inflamacin o signos de dehiscencia o evisceracin.
antisptica apropiada. Adjuntar procedimiento de cura herida
quirrgica,
- ACT 12464: Ensear al paciente y/o familia a cuidar la incisin,
incluyendo signos y sntomas de infeccin.
44

COD: PES 00059
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00250:
Dolor.
RES 02102:
Nivel de dolor.
IND 064743:
Dolor referido.
CPO 00221:
Retencin urinaria.
RES 00503:
IND 04045:
Cantidad de orina.
IND 32304:
Retencin de orina.

desencadenantes.

agua.
- ACT 24553: Insertar catter urinario, si procede.
- ACT 06021: Vigilar peridicamente el grado de distensin de la
vejiga mediante la palpacin y percusin.
INT 00590: Manejo de la eliminacin urinaria
urinaria.
CPO:
Hematoma.
RES 01102:
intencin.
IND 04445:
Contusin cutnea circundante.
CPO 00218:
Efectos secundarios de la
anestesia raqudea.
RES 00909:
Estado neurolgico.
IND 10135:
Funcin sensitiva motora medular.
IND 04084:
Cefalea.


- ACT 60185: Vigilar el tamao y carcter del hematoma, si lo
hubiera.
- ACT 06819: Controlar al paciente para que aplique presin al sitio
cuando estornude o tosa.
INT 02620: Monitorizacin neurolgica.

- ACT 39337: Observar si hay parestesia: entumecimiento y
hormigueos.
- ACT 39093: Observar de la existencia de quejas por jaquecas.
- ACT 13313: Explorar el tono muscular, el movimiento motor, el
paso y la propiocepcin.
45
PLAN ESTNDAR: PACIENTES INTERVENIDOS DE NEOPLASIA DE COLON
COD: PES 00100
DEFINICIN: Pacientes intervenidos de cncer de colon, con o sin colostoma.

F. RELACIN/RIESGO
DRE 00032:
RES 00403:
FRE 00088:
Ansiedad.
IND 28257:
Profundidad de la respiracin.
- ACT 01737: Ayudar con el espirmetro incentivo.

- ACT 24541: Iniciar y mantener oxgeno, segn prescripcin.
- ACT 00265: Administrar medicacin contra el dolor para evitar
la hipoventilacin.
FRE 03114:
Dolor.
DRE 00110:
WC.
RES 00310:
IND 08110:
FRE 01004:

- ACT 01694: ayudar al paciente en el aseo, cua/cua de
fractura/orinal, a intervalos especificados.
- ACT 15090: Facilitar la higiene de aseo despus de terminar
con la eliminacin.
INT 01874: Cuidados de la sonda gastrointestinal.
- ACT 39087: Observar la correcta colocacin de la sonda,
siguiendo el protocolo del centro.
consistencia del contenido naso gstrico.
- ACT 42538: Proporcionar cuidados de la piel alrededor de la
zona de insercin de la sonda.
DRE 00085:
Deterioro de la movilidad fsica.
RES 00208:
Movilidad.
IND 34141:
Se mueve con facilidad.
FRE 03114:
Dolor.
IND 00189:
Ambulacin.
46

- ACT 00661: Animar al paciente a participar en los cambios de
posicin.
- ACT 15394: Fomentar la realizacin de ejercicios activos o
pasivos con un margen de movimientos, si resulta apropiado.
- ACT12296: Ensear al paciente a adoptar una buena postura y
utilizar una buena mecnica corporal mientras realiza cualquier
actividad

COD: PES 00100

F. RELACIN/RIESGO
DRE 00095:
Deterioro del patrn del sueo.
RES 00004:
Sueo.
FRE 00088:
Ansiedad.
FRE 04074:
Estimulacin excesiva.
IND 28086:
Patrn del sueo.
IND 04010:
Calidad del sueo.

observar las circunstancias fsicas (apnea del sueo, vas
areas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o
psicolgicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueo.
- ACT 00390: Ajustar el ambiente (luz, ruidos, temperatura,
colchn y cama) para favorecer el sueo.
procedimiento.
y miedos.
DRE 00109:
Dficit de autocuidado: vestido
/acicalamiento.
FRE 01004:
RES 00302:
IND 34146:
cuerpo.
INT 01630: Vestir.

IND 34145:
cuerpo.
IND 34153:
Se quita la ropa.
DRI 00047:
integridad cutnea.
FRI 05003:
Factores mecnicos (por ej.
Fuerzas de cizallamiento,
presin, sujeciones)
RES 01101:
mucosas.
IND28161:
Piel intacta.
FRI 00051:
Excreciones o secreciones.

INT 00480: Cuidados de la ostoma.

- ACT 24867: Instruir al paciente/cuidador en la utilizacin del
equipo de la ostoma /cuidados.
- ACT 00905: Aplicar un dispositivo de ostoma que se adapte
adecuadamente, si es necesario.
- ACT 60203: Vigilar la curacin del estoma /tejido circundante y la
adaptacin del equipo de ostoma.
- ACT 01632: Ayudar al paciente a practicar los autocuidados
- ACT 24866: Instruir al paciente/ cuidador acerca de la dieta
adecuada y los cambios esperados en funcin de eliminacin.
- ACT 15383: Fomentar la participacin en grupos de apoyo de
ostoma despus del alta hospitalaria.
47
COD: PES 00100

F. RELACIN/RIESGO
DRE 00108:
Dficit de autocuidados: bao
/higiene.
RES 00301:
Autocuidados: bao.
IND 34126:
FRE 01004:

IND 34125:
IND 34164:
Seca el cuerpo.
DRI 00004:
Riesgo de infeccin
RES 00702:
Estado inmune.
IND 36051:
RES 01101: Integridad tisular: piel y
membranas mucosas.
FRI 15046:
IND 08141:
Eritema.
IND 16137:
Induracin.

perifricas)
humedad de la piel.
antisptica apropiada.
- ACT54038: Tomar nota de las caractersticas de cualquier drenaje.
- ACT 33074: Mantener la posicin de cualquier tubo de drenaje.
DRE 00118:
Trastorno de la imagen
corporal.
RES 01200:
Imagen corporal.
IND 40080:
Voluntad para tocar la parte corporal
afectada.
IND 00092:
Adaptacin a cambios en la funcin
corporal.
FRE 02028:
Ciruga.
48
INT 05220: Potenciacin de la imagen corporal.

- ACT 01482: Ayudar al paciente a discutir los cambios causados por
la enfermedad o ciruga, si procede.
- ACT 24067: Identificar grupos de apoyo disponibles para el
paciente.
- ACT 01526: Ayudar al paciente a identificar acciones que mejoren
su aspecto
- .

COD: PES 00100

F.RELACIN/RIESGO
DRE 00126:
FRE 05035:
Falta de exposicin.
RES 01824 :
enfermedad.
IND 06523:
teraputico.
- ACT 13240: Explicar el procedimiento/tratamiento.

- ACT 12411: Ensear al apaciente como cooperar/ participar
durante el procedimiento/tratamiento.
IND 06524:
enfermedad.
- ACT 24721: Instruir al paciente acerca de la administracin/

aplicacin de cada medicamento.
- ACT 13243: Explicar el propsito de la dieta.
COD: PES 00100

COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00250:
Dolor.
RES 02102:
Nivel de dolor.
IND 064743:
Dolor referido.


incluya la localizacin, caractersticas, aparicin/ duracin,
desencadenantes.
49
Digestivo
50

PLAN ESTNDAR: CIRROSIS HEPTICA CON DESCOMPENSACIN HIDRPICA
COD: PES 00008
DEFINICIN: Pacientes que ingresan con una enfermedad crnica grave en la que se altera la configuracin normal del hgado (necrosis
hepatocelular). Con diagnstico mdico de cirrosis heptica.
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00026:
Exceso de volumen de lquidos.
RES 00603:
FRE 02039:
Compromiso de los
mecanismos reguladores.
IND 00298:
Aumento de peso.
IND 00283:
Aumento de la circunferencia abdominal.

- ACT 60231: Vigilar la presin sangunea, la frecuencia cardiaca y el
- ACT 39149: Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed.
- ACT 39403: Observar si hay signos y sntomas de ascitis.
- ACT 07040:Controlar peridicamente la eliminacin urinaria
incluyendo frecuencia, consistencia, olor, volumen y color
DRE 00110:
WC.
FRE 01004:
DRE 00092:
FRE 03045:
demandas de oxgeno.
DRE 00109:
Dficit autocuidado:
FRE 01004:
DRI 00047:
integridad cutnea.
FRI 00051:
RES 00310:
IND 08110:
RES 00005:
IND 08158:
actividad.
RES 00302:
IND 34146:
Se pone la ropa de la parte superior del
cuerpo.
IND 34145:
cuerpo.
IND 34153:
Se quita la ropa.
RES 01101:
IND 28161:
Piel intacta.

- ACT01694: Ayudar al paciente en el aseo/ cua/ cua de
la eliminacin.

necesario.
INT 01630: Vestir.

INT 03540: Prevencin de lceras por presin.

establecida para valorar los factores de riesgo del individuo
(protocolo prevencin UPP).
- ACT 33079: Mantener la ropa de cama limpia seca, y sin arrugas.
FRI 08028:
Inmovilizacin fsica.

51
COD: PES 00008
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00108:
higiene.
FRE 01004:
RES 00301:
Autocuidados: bao.
IND 08110:
RES 00308:
Autocuidados: Higiene bucal.
IND 34123:
RES 01601:
Conducta de cumplimiento.
INT 04360: Modificacin de la conducta.
FRE 03005:
DRE 00078:
Manejo inefectivo del rgimen
teraputico.
IND 04186:
Comunica seguir la pauta prescrita.
FRE 02037:
Complejidad del rgimen
teraputico.
FRE 02038:
Complejidad el sistema de
cuidados de salud.
DRI 00004;
Riesgo de infeccin.
RES 01813:
Conocimiento del rgimen teraputico.
IND 06217:
Descripcin de la justificacin del rgimen
teraputico.
RES 00702:
Estado inmune.
IND 36051:
FRI 15046:
RES 01101:
mucosas.
IND 08141:
Eritema.
IND 16137:
Induracin.
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
FRE 00132:
de interaccin, las funciones del
econmica.
FRE 19002.
Temor.
52
IND 00206:
IND 36131.


- ACT 39414: Observar si hay signos y sntomas de glositis y
estomatitis.
- ACT 15403: Fomentar la sustitucin de hbitos indeseables por

hbitos deseables.
- ACT 15097: Facilitar la implicacin familiar en el proceso de
modificacin, si procede.
INT 05618: Enseanza: Procedimiento/tratamiento.
- ACT 13248: Explicar el propsito del procedimiento/tratamiento.

mantenimiento.

ansiedad. (Describir)
- ACT 12611: Escuchar con atencin.


COD: PES 00008
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00075:
Hemorragia gastrointestinal.
RES 00413:
IND 28133:
IND 06671:
sistlica.
IND 00203:
Ansiedad.
- ACT09410: Determinar la cantidad y naturaleza de la prdida de

sangre.
- ACT 24806: Instruir al paciente y/o a la familia acerca de los signos
de hemorragia y sobre las acciones apropiadas, si se produjeran
ms hemorragias.
- ACT 24792: Instruir al paciente sobre las restricciones de
actividades, si correspondiera.
humedad de la piel.
CPO 00073:
Encefalopata heptica.
RES 01204:
Equilibrio emocional.
IND 08223: Euforia.
IND 0670: Depresin.
RES 00909:
Estado neurolgico.
IND04202:
Conciencia.
IND 26050:
Orientacin cognitiva.
INT 05330: Control del humor.

- ACT 60214: Vigilar la funcin cognoscitiva (capacidad de
concentracin, atencin, memoria, habilidad para procesar
informacin y toma de decisiones).
- ACT 60165: Vigilar nivel de conciencia.
- ACT 06476: Comprobar nivel de orientacin.
INT 00420: Irrigacin intestinal.
- ACT 24561: Insertar la sustancia por el recto, segn indicacin.
(Adjuntar procedimiento de administracin medicacin va
rectal).Enema medicamentoso.
CPO 00077:
Peritonitis.
RES 00703.
Severidad de la infeccin.
IND 10025:
Fiebre.
IND 06727:
Dolor/ hipersensibilidad.
IND 34249:
Sntomas gastrointestinales.

humedad de la piel.
INT01400: Manejo del dolor.
desencadenantes.
sangre, la duracin y el alcance de la tmesis.

53
PLAN ESTNDAR: HEMORRAGIA DIGESTIVA POR LCERA PPTICA
COD: PES 00009
DEFINICIN: Eliminacin de sangre fresca o desnaturalizada a travs del vmito o las deposiciones de un paciente. El punto de sangrado se sita
entre el esfnter esofgico superior y el ngulo duodenal de Treitz. En el 60% de los casos es por una lcera pptica.
F. RELACIN/RIESGO
DRI 00039:
Riesgo de aspiracin.
RES 01918:
Prevencin de la aspiracin.
INT 03200: Precauciones para evitar la aspiracin.
IND 08263:
Evitar factores de riesgo.
RES 01010:
Estado de deglucin.
- ACT 60166: Vigilar el nivel de conciencia, reflejos de tos, reflejos de

gases y capacidad deglutiva.
- ACT 06150: Colocacin vertical a 90 o lo ms incorporado posible.
INT 01860: Terapia de deglucin.
- ACT 39398: Observar si hay signos y sntomas de aspiracin
FRI 03026:
Deterioro de la deglucin.
IND 00277:
Atragantamiento, tos, nuseas.

- ACT 39087: Observar la correcta colocacin de la sonda, siguiendo
el protocolo del centro.
consistencia del contenido naso gstrico.
- ACT 42538: Proporcionar cuidados de la piel alrededor de la zona
de insercin de la sonda.
DRE 00002:
Desequilibrio nutricional por
defecto.
FRE 08022:
Incapacidad para digerir o
absorber los nutrientes debido a
factores biolgicos, psicolgicos
o econmicos.
DRE 00110:
WC.
RES 01004:
Estado nutricional.
- ACT 39335: Observar si hay nuseas y vmitos.

IND 16181:
Ingestin alimentaria.
RES 00310:
IND 08110:
FRE 01004:
INT 01240: Ayuda para ganar peso.
IND 34098:

- ACT 01694: Ayudar al paciente en el aseo/ cua/ cua de
eliminacin.
INT 00430: Manejo intestinal.
frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede
FRE 03005:
DRE 00092:
RES 00005:
FRE 17017:
Reposo en cama.
IND 10092:
actividad.

- ACT60239: Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad
FRE 03045:
demandas de oxgeno.
54

COD: PES 00009
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00109:
FRE 01004:
FRE 03114:
Dolor.
DRE 00108:
Dficit autocuidado:
bao/higiene.
RES 00301:
INT 01630: Vestir.
IND34146:
cuerpo.
IND 34145:
cuerpo.
IND 34153:
Se quita la ropa.
RES 00301:
Autocuidados: bao.
IND 08110:
FRE 01004:
FRE 03005:

totalmente capaz de responsabilizarse y de vestirse por si mismo.
INT 01801: Ayuda con los autocuidados: bao/higiene.

RES 00308:
IND 34123.
Se lava la boca, encas y lengua.

- ACT 42539: Proporcionar cuidados de nariz y boca de tres a cuatro
veces al da, o cuando sea necesario.
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
FRE 00132:
econmica.
IND 00206:
IND 16204:
Inquietud.
FRI 15046:

procedimiento.
IND 36131:
DRI 00004;
Riesgo de infeccin.
RES 00702:
Estado inmune.
IND 36051:
RES 01101:
mucosas.
IND 08141:
Eritema.
IND 16137:
Induracin.


obstruidas, dolor/ molestias y frecuencia urinaria) y/o psicolgicas

sensibilidad, fiebre, malestar). Procedimiento: catter perifrico,
mantenimiento.
mantenimiento.
55
COD: PES 00009
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00126:
FRE 05035:
Falta de exposicin.
RES 01824:
Conocimiento: Cuidados en la
enfermedad.

- ACT 09571: Determinar las necesidades de enseanza.
IND 06524:
Descripcin del proceso teraputico.
COD: PES 00009
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00075:
RES 00413:
IND 28133:
IND 06671:
sistlica.
IND 28004:
Palidez de membranas cutneas y
mucosas.

sangre.
- ACT 24806: Instruir al paciente y o familia acerca de los signos de
hemorragia y sobre las acciones apropiadas (avisar al cuidador), si
se produjeran ms hemorragias.
si procede.
- ACT39415: Observar si hay signos y sntomas de hemorragia
persistente (Comprobar si hay sangre franca u oculta en todas las
secreciones).
humedad de la piel.
56

COD: PES 00009
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00061:
Perforacin intestinal.
RES 02102:
Nivel de dolor.
IND 06743:
Dolor referido.
IND 12008:
Gemidos y gritos.
CPO 00040:
Shock hipovolmico.
RES 00601:
Equilibrio Hdrico.
IND 14031:
Hematocrito.
IND28233:
Presin arterial.
RES 00909:
Estado neurolgico.
IND04202:
Conciencia.

desencadenantes.

color y temperatura de la piel, sonidos cardiacos, frecuencia y rimo
capilar.
- ACT 39355: Observar si se producen respuestas compensatorias
precoces a la prdida de lquidos: aumento del gasto cardiaco,
disminucin de la presin sistlica, hipotensin ortosttica,
disminucin de la diuresis, presin del pulso reducida, disminucin
del llenado capilar, temor, piel plida y fra y diaforesis.
- ACT 30139: Llevar un registro preciso de ingesta y eliminaciones.

57
PLAN ESTNDAR: COLECISTITIS AGUDA
COD: PES 00010
DEFINICIN: Pacientes que ingresan por presentar una inflamacin aguda de la vescula biliar, que se acompaa de dolor, hipersensibilidad y fiebre.
Se asocia con obstrucciones, infecciones o isquemias de la vescula.
F. RELACIN/RIESGO
DRI 00028:
RES 02107:
Riesgo de dficit de volumen de Severidad de las nuseas y los vmitos
lquidos.
IND 10098:
FRI 15010:
IND 10100:
Prdida excesiva a travs de
vas normales.
INT 01570: Manejo del vmito
DRE 00109:
/acicalamiento.
INT 01630: Vestir
FRE 01004:
RES 00302:
IND 34146:
cuerpo.
IND 34145:
cuerpo.
IND34153:
Se quita la ropa.
DRE 00007:
Hipertermia.
RES 00800:
Termorregulacin.
FRE 04029:
IND 38030:
Hipertermia.
DRE 00108:
Dficit autocuidado:
bao/higiene.
RES 00301:
Autocuidados: bao.
FRE 03114:
Dolor.
IND 08110:


- ACT 54025: Tomar la temperatura lo ms frecuentemente que sea

oportuno.
- ACT 00270: Administrar medicacin antipirtica, si procede.

FRE 01004:
RES 00308:
FRE 03114:
Dolor.
IND 34123.
DRI 00004:
Riesgo de infeccin.
RES 00702:
Estado inmune.
FRI 00040:
Alteracin de las defensas
primarias (rotura de la piel,
traumatismo de los tejidos,
disminucin de la accin ciliar,
xtasis de los lquidos
corporales, cambio de pH en
las secreciones, alteracin del
peristaltismo).
IND 08197:
Estado gastrointestinal.
IND 36051:
FRI 15046:
Procesos invasivos
58
RES 01101:
mucosas.
IND 08141:
Eritema.
IND 16137:
Induracin.
INT 06550: Proteccin contra infecciones.

- ACT 39174: Observar signos y sntomas de infeccin sistmica y
localizada.
INT 06680: Monitorizacin de signos vitales.
humedad de la piel.
INT 02440: Mantenimiento de los dispositivos de acceso venoso
manipule el catter venoso. Procedimiento: catter perifrico.

COD: PES 00010
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
FRE 00132:
econmica.
IND 00206:
IND 16204:
Inquietud.
IND 36131:
FRE 05035:
Falta de exposicin.

- ACT 00390: Ajustar el ambiente (luz, ruidos, tp, colchn y cama)
FRE 19002:
Temor.
DRE 00126:

ansiedad.
procedimiento.
RES 01824:
Conocimentos: Cuidados en la
enfermedad.
IND 06530:

prohibidas.
COD: PES 00010
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00250:
Dolor.
RES 02102:
Nivel de dolor.
IND 064753:
Dolor referido.
IND 06756:
Duracin de los episodios de dolor


desencadenantes.
59
PLAN ESTNDAR: GASTROENTERITIS
COD: PES 00016
DEFINICIN: Inflamacin y/o disfuncin del intestino producida por un germen o sus toxinas, que da lugar a una alteracin de su capacidad para
regular la absorcin y secrecin de sales y agua. Los sntomas son: diarrea, nauseas y vmitos y dolor abdominal.
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00002:
defecto.
FRE 08022:
absorber los nutrientes, debido
a factores biolgicos,
psicolgicos o econmicos.
RES 01004:
Estado nutricional.
INT01240: Ayuda para ganar peso.
IND 16181:
DRI 00028:
RES 00602:
Riesgo de dficit de volumen de Hidratacin.
lquidos.
IND 22144:
Membranas mucosas hmedas.
FRI 15010:
IND 06723:
las vas normales.
Diuresis.
- ACT 42093: Pesar al paciente a intervalos determinados, si

procede.
- ACT 39335: Observar si hay nauseas y vmitos.
INT 04120: Manejo de lquidos.

- ACT 48164: Realizar un registro preciso de ingesta y eliminacin.
- ACT 60142: Vigilar el estado de hidratacin (membranas
mucosas hmedas, pulso adecuado, y presin sangunea
ortosttica), segn sea el caso.
INT 02440: Mantenimiento dispositivos de acceso venoso, DAV.
DRE 00013:
Diarrea.
RES 00501.
FRE 08038:
Inflamacin.
IND 04044:
Cantidad de heces en relacin con la
dieta.
FRE 08036:
Infeccin.
IND 14028:

- ACT 51135: Solicitar al paciente/ miembro familiar que registre
color, volumen, frecuencia, consistencia de las deposiciones.
- ACT 39407: Observar si hay s/s de diarrea.
- ACT 42199: Practicar acciones que supongan un descanso
intestinal (NPO, dieta lquida).
INT 07820: Manejo de muestras.
- ACT 39635: Obtener la muestra requerida de acuerdo a protocolo.
DRE 00007:
Hipertermia.
RES 00800:
Termorregulacin.
FRE 04029:
IND 28161:
Piel intacta.
DRI 00047.
integridad cutnea.
RES 01101:
IND 28161:
Piel intacta.
FRI 04055:
60

posible.
INT 03540: Prevencin de UPP

- ACT 12075: Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la
transpiracin, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o
urinaria.
- ACT 33079: Mantener la ropa de cama limpia y seca y sin arrugas.

COD: PES 00016
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
IND 16204:
Inquietud.
FRE 00132:
el estado de salud, los patrones IND 00206:
de interaccin, las funciones del Ansiedad verbalizada.
IND 36131.
econmica


procedimiento.
61
COD: PES 00016
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00250:
Dolor.
RES 02102:
Nivel de dolor.
IND 064743:
Dolor referido.
CPO 00120:
Deshidratacin.
RES 00602:
Hidratacin.
IND 22144.
IND 06723:
Diuresis.
IND 06585:
Diarrea.
frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dlor y factores
desencadenantes.
INT 02080: Manejo de lquidos/ electrolitos.

- ACT 30139: Llevar un registro preciso de ingesta y eliminacin.
- ACT 39321: Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de
lquidos.
- ACT 33082: Mantener la solucin intravenosa que contenga los
- ACT 60037: Valorar las mucosas bucales del paciente, la
esclertica y la piel por si hubiera indicios de alteracin de lquidos
y del equilibrio de electrolitos (sequedad, cianosis e ictericia)
humedad de la piel.
62

PLAN ESTNDAR: ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
COD: PES 00017
DEFINICIN: Proceso inflamatorio crnico de carcter sistmico y expresin predominante en el tracto gastrointestinal, de etiologa desconocida.
Tipos: Colitis ulcerosa y Enfermedad de Crohn.
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00002:
defecto.
RES 01004:
Estado nutricional.
IND 16181:
FRE 08022:
IND 32225:
Relacin peso / talla.

procede.
- ACT 42448: Proporcionar alimentos adecuados al paciente: dieta
general, de masticacin fcil, frmulas mezcladas o comerciales
por medio de sonda naso gstrica o de gastrostoma, o nutricin
parenteral total, segn rdenes mdicas.
INT 01030: Manejo de los trastornos de la alimentacin.
- ACT 06925: Controlar la ingesta y eliminacin de lquidos.
- ACT 12766: Establecer un programa de tratamiento y un
seguimiento de los cuidados (mdicos y asesoramiento) para el
manejo en casa.
DRE 00013:
Diarrea.
RES 00501.
FRE 08038:
Inflamacin.
IND 04044:
dieta.
IND 14028:

- ACT 51135: Solicitar al paciente/ miembro familiar que registre
color, volumen, frecuencia, consistencia de las deposiciones.
- ACT 39407: Observar si hay s/s de diarrea.
- ACT 12461: Ensear al paciente tcnicas de disminucin del
estrs, si procede.
DRI 00047.
integridad cutnea.
RES 01101:
IND 28161:
Piel intacta.
FRI 04055:


urinaria.
63
COD: PES 00017
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
IND 16204:
Inquietud.
FRE 00132:
IND 36131.
econmica

procedimiento.
- ACT 00757. Animar la manifestacin de sentimientos, percepciones
y miedos.
ansiedad.
- ACT 57220: utilizar un enfoque sereno, que de seguridad.
- ACT 00390: Ajustar el ambiente (luz, ruidos, temperatura
COD: PES 00017
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO:
Dolor.
RES 02102:
Nivel de dolor.
IND 064743:
Dolor referido.
CPO 00153:
Obstruccin intestinal.
RES 00501:
IND 04317:
Control de movimientos intestinales.
64
desencadenantes.

- ACT 06589: Comprobar (controlar) movimientos intestinales,
incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si
procede.

COD: PES 00017
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00077:
Peritonitis.
RES 00703.
IND 10025:
Fiebre.
IND 06727:

humedad de la piel.
INT01400: Manejo del dolor.
desencadenantes.
CPO 00075:
Hemorragia gastrointestinal
RES 00413:
IND 28133:
IND 06671:
sistlica.
IND 00203:
Ansiedad.

sangre.
INT 04238: Flebotoma: muestra de sangre venosa.(Hto/Hb)
- ACT 33216: Minimizar la ansiedad explicando el procedimiento.

65
PLAN ESTNDAR: PREINTERVENCIN TRASPLANTE HEPTICO
COD: PES 00018
DEFINICIN: Pacientes que ingresan para la intervencin quirrgica: TOH (Trasplante Ortotpico de Hgado)
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
FRE 00132:
econmica.
IND 16204:
Inquietud.
IND 00206:
IND 36131:
FRE:
Temor.

procedimiento.
y miedos.
FRE:
Miedo a la muerte.
DRE 00126:
FRE 05035:
Falta de exposicin.
RES 01824:
enfermedad.
IND 06523:
teraputico.

- ACT 09089: Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y
discuta sus inquietudes.
IND 06524:
enfermedad.
66


PLAN ESTNDAR: PREINTERVENCIN TRASPLANTE HEPTICO
COD: PES 00018
DEFINICIN: Pacientes que ingresan para la intervencin quirrgica: TOH

INTERVENCIONES/ ACTIVIDADES
- ACT 07054: Controlar peridicamente presin sangunea, pulso temperatura y estado respiratorio, si procede.
- ACT 39181: Observar peridicamente color, temperatura y humedad de la piel.
INT 02930: Preparacin quirrgica.
-
ACT 06441: Completar la lista de preparaciones preoperatorios.

ACT 00989: Asegurarse de que el paciente no recibe nada por boca, si procede.
ACT 60103: Verificar que la banda de identificacin del paciente, la banda de alergias y las bandas de sangre son legibles y estn en su sitio.
ACT 00366: Administrar y registrar los medicamentos preoperatorios, si procede.
ACT 48013: Realizar afeitado quirrgico, friccin, ducha, enema y/o irrigacin, si procede.
ACT 42149: Poner en marcha terapia intravenosa, segn proceda.
ACT 60110: Verificar que se ha realizado un ECG, si procede.

- ACT 39635: Obtener la muestra requerida, segn protocolo.
INT 04238: Flebotoma: muestra de sangre venosa
INT04232: Flebotoma: muestra de sangre arterial. Adjuntar procedimientos de hemocultivo, urocultivo, gasometra, etc.

67
PLAN ESTNDAR: TRASPLANTE HEPTICO
COD: PES 00036
DEFINICIN: Pacientes intervenidos de un TOH (Trasplante Ortotpico de Hgado)

F. RELACIN/RIESGO
DRE 00032:
RES 00403:
FRE 18021:
IND 28257:
IND 06021:
FRE 03114:
Dolor.
DRE 00102:
alimentacin.
RES 00303:
IND 22009:
Maneja utensilios.
FRE 01004:

- ACT 01737: Ayudar con el espirmetro incentivo, si procede.
- ACT 07032: Controlar peridicamente el estado respiratorio y de
oxigenacin.
- ACT 12569: Ensear tcnicas de respiracin, si procede.
INT 01803: Ayuda con los autocuidados: comer

FRE 03005:
DRI 00015:
FRI 00005:
RES 00501:
IND 28080:

- ACT 60193: vigilar la aparicin de s/s de estreimiento.
ACT 06589: comprobar movimientos intestinales, incluyendo
IND10002:
FRI 14007:
Opiceos.
DRE 00110:
WC.
RES 00310:
IND 08110:
FRE 01004:

- ACT 15090: Facilitar la higiene de aseo despus de terminar la
eliminacin.
FRE 03005:
FRE 03063:
68

COD: PES 00036

F. RELACIN/RIESGO
DRE 00092:
RES 00005:
FRE 17017:
IND 08158:
actividad.
FRE 03045:
demandas de O2.
DRE 00109:
acicalamiento.
IND 28239:
actividad.
RES 00305:
IND 22115:
FRE 01004:
FRE 12004:
Malestar.

necesario.
INT 01802: Ayuda con los autocuidados: vestir /arreglo personal

- ACT 15057: Facilitar ayuda del barbero o esteticista si es
necesario.
INT 01670: Cuidados del cabello.
RES 00302:
IND 34146:
cuerpo.
DRI 00047:
integridad cutnea.
RES 01101:
mucosas.
FRI 01101:
(cambios de elasticidad).
IND 28161:
Piel intacta.
- ACT 30004: Lavar el cabello, si es necesario.

INT 01630: Vestir.

- ACT 12075: Eliminar la humedad excesiva de la piel causada por la
urinaria.
ACT 33079: Mantener la ropa de la cama limpia y seca, y sin arrugas
FRI 00051:
DRE 00045:
Deterioro de la mucosa oral.
RES 01100:
Higiene bucal.
FRE 08046:
Inmunosupresin.
IND 20035:
Limpieza de la boca.
FRE 07009:
Higiene oral ineficaz,
sensibilidad al calor o fro.
IND 16210:
Integridad de la mucosa oral.
FRE 05005:
Factores mecnicos (p. ej.,
puentes, tubos endotraqueal
/nasogstrico, ciruga de la
cavidad oral)

INT 01730: Restablecimiento de la salud bucal.

- ACT 60254: Vigilar labios, lengua, membranas mucosas, fosas
tonsilares y encas para determinar la humedad, color, textura,
presencia de restos e infeccin, disponiendo para ello de una
buena iluminacin y una hoja para la lengua.
- ACT 12571: Ensear y ayudar al paciente a realizar la higiene
bucal despus de las comidas y lo mas a menudo que sea
necesario.
- ACT 15035: Fomentar enjuagues frecuentes de la boca con
cualquiera de las siguientes sustancias: solucin de bicarbonato de
sodio, solucin salina normal o solucin de peroxido de hidrgeno.
69
COD: PES 00036

F.RELACIN/RIESGO
DRE 00108:
higiene.
RES 00301:
Autocuidados: bao.
IND 08110:

FRE 01004:
FRE 03005:
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
IND 16204:
Inquietud.
FRE 00132:
econmica.
IND 00206:
IND 36131:

procedimiento.
y miedos.
DRE 00126:
FRE 05035:
Falta de exposicin.
RES 01824:
enfermedad.
IND 06530:

paciente.
INT 05621: Enseanza: actividad /ejercicio prescrito.
IND 06524:

- ACT 24789: Instruir al paciente acerca de las comidas permitidas y
prohibidas.
- ACT 24721: Instruir acerca de la administracin/ aplicacin de cada
medicamento.
70

COD: PES 00036

COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00250:
Dolor.
RES 02102:
Nivel de dolor.
IND 064743:
Dolor referido.
CPO 00017:
Infeccin.
RES 00703:
IND 10025:
Fiebre.
RES 01102:
Curacin de la herida por 1 intencin.
IND 00244:
IND34173:
Secrecin sero-sanguinolenta de la
herida.
IND 34174:
Secrecin sero-sanguinolenta del drenaje.

desencadenantes.
- ACT 12525: Ensear el uso de tcnicas no farmacolgicas
(retroalimentacin, estimulacin nerviosa elctrica transcutnea,
hipnosis, relajacin, capacidad de imaginacin guiada,
musicoterapia, distraccin, terapia de juegos, terapia de actividad,
acupresin, aplicacin de calor/fro y masajes)antes, despus y, si
fuera posible, durante las actividades dolorosas; antes de que se
produzca dolor o de que aumente, y junto con las otras medidas de
alivio del dolor.

humedad de la piel.
- ACT 54038: Tomar nota de las caractersticas de cualquier drenaje.
INT 06550: Proteccin contra las infecciones.
- ACT 39174: Observar s/s de infeccin sistmica y localizada.
- ACT 48150: Realizar tcnicas de aislamiento, si es preciso.
- ACT 12472: Ensear al paciente y a la familia a evitar infecciones.

71
COD: PES 00036

COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00013:
Hemorragia.
RES 00413:
IND 28133:
IND 06671:
sistlica.
- ACT39416: Observar signos y sntomas de hemorragia persistente

(comprobar todas las secreciones para ver si hay presencia de
sangre franca u oculta).
- ACT 33107: Mantener reposo en cama durante la hemorragia
activa.
- ACT 09410: Determinar la naturaleza de la prdida de sangre.
- ACT 60145: Vigilar el estado de lquidos, incluyendo entradas y
salidas, si procede.
CPO 00174.
Rechazo agudo de trasplante
heptico.
RES 00707:
Respuesta de hipersensibilidad
inmunolgica.
IND 32044:
Rechazo de trasplante.
IND 32298:
Respuestas inflamatorias localizadas.
IND16001: Ictericia.
RES 00702:
Estado inmune.

humedad de la piel.
desencadenantes.
IND 36051:
CPO 00048:
Insuficiencia renal.
RES 00504:
Funcin renal.
IND14065:
Hipertensin.
IND 08121:
Equilibrio de la ingesta y el gasto en 24
horas.
- ACT 39635: Obtener la muestra requerida segn protocolo.
INT 02080: Manejo de lquidos / electrolitos.

- ACT 39664: Obtener muestras para anlisis en el laboratorio de los
niveles de lquidos y electrolitos alterados (hematocrito, BUN,
protenas, sodio y potasio), si procede
electrolitos a nivel de flujo constante, cuando sea preciso.
- ACT30139: Llevar un registro preciso de ingestas y eliminaciones.
RES 00601:
Equilibrio hdrico.
IND 08009:
Edema perifrico.
IND 04246:
Confusin.

- ACT 60165: Vigilar el nivel de conciencia.
- ACT 06476: Comprobar el nivel de orientacin.
RES 00503:
IND04045:
Cantidad de orina.
72

PLAN ESTNDAR: PANCREATITIS
COD: PES 00066
DEFINICIN: Pacientes que ingresan con diagnstico mdico de pancreatitis aguda: proceso inflamatorio del pncreas con afectacin variable de
otros tejidos regionales, rganos o sistemas alejados.
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00110:
WC.
FRE 03114:
Dolor.
FRE 01004:
DRE 00109:
acicalamiento.
FRE 03114:
Dolor.
FRE 01004:
RES 00310:
IND 08110:
IND 34098:
RES 00302:
IND 34146:
cuerpo.

eliminacin.
INT 01630: Vestir.

IND 34145:
cuerpo.
IND 34153:
Se quita la ropa.
DRE 00108:
higiene.
RES 00301:
Autocuidados: bao.
IND 34125:
IND 34126:
IND 34164:
Seca el cuerpo.
FRE 03114:
Dolor.

- ACT 01762: Ayudar con los cuidados de la dentadura postiza.
RES 00308:
IND 34123:
IND 20032:
Limpia la dentadura postiza o prtesis
dentales.

73
COD: PES 00066
F. RELACIN/RIESGO
DRI 00004:
Riesgo de infeccin.
RES 00702:
Estado inmune.
IND 36051:
RES 01101:
mucosas.
FRI 15046:
DRE 00146:
Ansiedad.
IND 08141:
Eritema.
IND 16137:
Induracin.
IND 36052:
Temperatura de la piel
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
IND 16204:
Inquietud.
IND 00206:
FRE 00132:
econmica.
74
IND 36131:

perifricas)
- ACT 24863: Instruir al paciente y/o a la familia en el mantenimiento
del dispositivo.
humedad de la piel.

procedimiento.
y miedos.

COD: PES 00066
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00016:
Desequilibrio hdrico.
RES 00602:
Hidratacin.
IND 06099:
Descenso de la presin arterial.
IND 22144:
IND 06723:
Diuresis.
RES 02107:
IND 10098:
IND 10100:

lquidos.
humedad de la piel.
sangre, la duracin y el alcance de la tmesis.
incluyendo la frecuencia, consistencia. Olor, volumen y color.
CPO 00250:
Dolor.
RES 02102:
Nivel de dolor.
IND 064743:
Dolor referido.
IND 08423:
CPO 00094:
Septicemia.
RES 00703:
IND 10025:
Fiebre.
IND 20022:
Letargia.
RES 00909:
Estado neurolgico.

desencadenantes.

humedad de la piel.
INT02620: Monitorizacin neurolgica.
IND 04202:
Conciencia.

75
COD: PES 00066
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00001:
Hiperglucemia.
RES 02300:
Nivel de glucemia.
INT 02120: Manejo de la hiperglucemia.
IND 04199:
Concentracin sangunea de glucemia.
- ACT 60281: Vigilar niveles de glucosa en sangre, si esta indicado.

- ACT 39420: Observar si hay signos y sntomas de hiperglucemia:
poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, letargia, visin
borrosa o jaquecas.
INT 04035: Muestra de sangre capilar.
- ACT 48214: Recoger la sangre de la manera adecuada para la
realizacin de la prueba.
CPO 00075:
RES 00413:
IND 28133:
IND 06671:
Disminucin de la presin arterial.
IND 28004:
Palidez de las membranas cutneas y
mucosas.

- ACT 39081: Observar la cantidad de la prdida de sangre.
- ACT 39415: Observar signos y sntomas de hemorragia persistente
(comprobar si hay sangre franca u oculta en todas las secreciones).
IND 04115:
Cognicin disminuida.
CPO 00070:
leo paraltico.
RES 00501:
IND04317:
Control de los movimientos intestinales.

frecuencia, consistencia, forma, olor volumen y color, si procede.
- ACT 60213: Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de
la respiraciones.
- ACT 39259: Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran y
empeoran.
CPO:
Derrame pleural.
RES 00403:
IND 00288:
IND 06621:
Dificultad respiratoria

- ACT 24541: Iniciar y mantener suplemento de oxigeno, segn
prescripcin. Adjuntar procedimiento
oxigenacin.
76

PLAN ESTNDAR: HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
COD: PES 00073
DEFINICIN: Pacientes que ingresan con una HDB: aquella hemorragia que se origina a partir de lesiones localizadas por debajo del ligamento de
Treitz, manifestndose habitualmente como hematoquecia (sangre roja) y mas raramente como melenas.
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00110:
WC.
FRE 01004:
FRE 15047:
movimientos.
DRE 00110:
FRE 01004:
FRE 15047:
movimientos.

eliminacin.
INT 00410: Cuidados de la incontinencia intestinal.
- ACT 06315: Colocar paales de incontinencia si es necesario.
- ACT 33050: Mantener la cama y la ropa de cama limpias.
- ACT 06901: Controlar la dieta y las necesidades de lquidos.
DRE 00108:
higiene.
FRE 01004:
FRE 03005:
FRE 15047:
movimientos.
DRI 00004:
Riesgo de infeccin.
FRI 15046:
RES 00301:
Autocuidados: bao.
IND 08110:
FRE 05035:
Falta de exposicin.

RES 00308:
IND 34123:
RES 00702:
Estado inmune.
IND 16209:
Integridad cutnea.
IND 36051:
DRE 00126:
RES 01824:
enfermedad.
IND 06530:
IND 06524:
enfermedad.



perifricas)

paciente.
permitidas.
77
COD: PES 00073
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
FRE 00132:
econmica.
IND 16204:
Inquietud.
IND 00206:
IND 36131:

procedimiento.
y miedos.
COD: PES 00073
POBLACIN DIANA:
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00250:
Dolor.
RES 02102:
Nivel de dolor.
IND 064743:
Dolor referido.
78

desencadenantes.

COD: PES 00073
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00013:
Hemorragia.
RES 00413:
IND 28133:
IND 06671:
sistlica.
IND 28004:
mucosas.

sangre.
- ACT 24806: Instruir al paciente y /o familia acerca de los signos de
hemorragia y sobre las acciones apropiadas si se produjeran mas
hemorragias.
- ACT 60145. Vigilar el estado de lquidos, incluyendo entradas y
humedad de la piel.
- ACT 42254: Preparar el equipo de oxgeno y administrar a travs
de un sistema calefactado y humidificado.
Procedimiento.
CPO 00061:
RES 02102:
Nivel de dolor.
IND 064743:
Dolor referido.
IND 12008:
Gemidos y gritos.
IND 08423:

desencadenantes.
RES 02107:
Severidad de las nauseas y los vmitos.
IND10098:

sangre, la duracin y el alcance de la emesis
la aspiracin.
- ACT 33021: Medir o estimar el volumen de la emesis.
IND 10100:

79
PLAN ESTNDAR: COLANGIO PANCREATOGRAFA RETRGRADA ENDOSCPICA

(CPRE)
COD: PES 00081
DEFINICIN: Exploracin endoscpica de vas biliares que se utiliza para el diagnstico y tratamiento de enfermedades del pncreas, la va biliar, el
hgado y la vescula biliar (clculos, pancreatitis, fstulas, neoplasias, parsitos, etc.).
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00110:
WC.
FRE 15047:
movimientos
RES 00310:
IND 08110:

eliminacin.
FRE 01004:
DRE 00085:
FRE 15047:
movimientos.
DRE 00109:
acicalamiento.
FRE 01004:
FRE 15047:
movimientos.
DRE 00007:
Hipertermia.
RES 00208:
Movilidad.
IND 34141:
RES 00302:
IND 34146:
cuerpo.
IND 34145:
cuerpo.
IND 34153:
Se quita la ropa.
RES 00800:
Termorregulacin.
FRE 04029:
DRE 00108:
higiene.
IND 38080:
Hipertermia.
RES 00301:
Autocuidados: bao.
IND 08110:
FRE 01004:

procede.
- ACT 12296: Ensear al paciente a adoptar una buena postura y
actividad.
INT 01630: Vestir.


oportuno.
- ACT 00270. Administrar medicacin antipirtica, si procede.

RES 00308:
FRE 15047:
movimientos.
80
IND 34123:


(CPRE)
COD: PES 00081
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
FRE 00132:
econmica.
IND 16204:
Inquietud.
DRI 00004:
Riesgo de infeccin.
RES 00702:
Estado inmune.
FRI 15046:
FRI 00040:
corporales, cambio de pH de
peristaltismo)
IND 00206:
IND 36051:
RES 01101:
mucosas.

procedimiento.
y miedos.

perifricas)
IND 08141:
Eritema.
IND 16137:
Induracin.
- ACT 39174: Observar los signos y sntomas de infeccin sistmica

o localizada.
humedad de la piel.
DRE 00126:
RES 01824:
enfermedad.
IND 06530:
FRE 05035:
Falta de exposicin.
IND 06524:
enfermedad.


paciente.
- ACT 13240: Explicar el procedimiento /tratamiento
81

(CPRE)
COD: PES 00081
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00250:
Dolor.
RES 02102:
Nivel de dolor.
IND 064743:
Dolor referido.
IND 08423:
RES 02102:
Nivel de dolor.

desencadenantes.
- ACT 12980: Evitar colocar al paciente en una posicin que le
aumente el dolor
CPO 00061:
IND 06743:
Dolor referido.
IND 12008:
Gemidos y gritos.
RES:
IND 10098:
Frecuencia de las nauseas.
IND 10100:
CPO 00094:
Septicemia.
RES 00703:
IND 10025:
Fiebre.
IND 06727.
RES 00909:
Estado neurolgico.

desencadenantes.
la aspiracin.

humedad de la piel.
IND 04202.
Conciencia.
RES: Fallo circulatorio.

capilar.
82


(CPRE)
COD: PES 00081
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00075:
Hemorragia
RES 00413:
IND 28133:
IND 06671:
sistlica.

sangre.
si procede.
persistente.
humedad de la piel.

83
PLAN ESTNDAR: DOLOR ABDOMINAL
COD: PES 00096
DEFINICIN: Pacientes ingresados por dolor abdominal: sntoma que se produce en el rea abdominal tanto a nivel alto (estmago) o mas bajo (nivel
intestinal). La etiologa puede ser muy variada
F. RELACIN/RIESGO
DRI 00028:
RES 00602:
lquidos.
IND 06177:
Ingesta adecuada de lquidos.
IND 06723:
Diuresis.
FRI 18021:
Situaciones que afectan al
acceso, ingesta o absorcin de
lquidos (p. ej. Inmovilidad
fsica).
IND 06525:
Diarrea.
IND 28164:
Piel tersa
- ACT 48164: Realizar registro preciso de ingesta y eliminacin.
- ACT 60142: Vigilar estado de hidratacin (membranas mucosas
hmedas, pulso adecuado y presin sangunea ortosttica), segn
sea el caso.
- ACT 60013: Valorar el color, consistencia, la presencia de sangre,
la duracin y el alcance de la emesis.
frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, si procede.
FRI 15010:
las vas normales.

incluyendo la frecuencia, consistencia, olor volumen y color, si
procede.
DRI 00015:
RES 00501:
IND 28080:
Patrn de eliminacin-
FRI 03049:
Disminucin de la motilidad del
tracto gastrointesrtinal.
IND 10002:
DRE 00013:
Diarrea.
RES 00501:
Eliminacin intestinal:
IND 14028:
FRE 08036:
Infeccin.
IND 28080:
FRE 08038:
Inflamacin.
INT 00450: Manejo del estreimiento / impactacin.

estreimiento.
- ACT 24715: Instruir al paciente/familia sobre la relacin entre dieta,
ejercicio e ingesta de lquidos para el estreimiento /impactacin.

- ACT 39407: Observar si hay signos y sntomas de diarrea.
intestinal (NPO; dieta lquida).
- ACT 39110: Observar la piel perianal para ver si hay irritacin o
ulceracin.
- ACT 33199: Medir la produccin de diarrea/ defecacin.
- ACT51135: Solicitar al paciente / miembro familiar que registre el
FRE 12003:
Mala absorcin.
84

COD: PES 00096
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00110:
WC.
FRE 01004:
FRE 03114:
Dolor.
RES 00310:
IND 08110:

eliminacin.
FRE 03005:
DRE 00109:
acicalamiento.
FRE 01004:
RES 00302:
IND 34146:
cuerpo.
FRE 12004:
Malestar.
IND 34145:
cuerpo.
FRE 03114:
Dolor.
IND 34153:
Se quita la ropa.
DRE 00007:
Hipertermia.
RES 00800:
Termorregulacin.
IND 38030:
Hipertermia.
FRE 04029:
DRE 00108:
higiene.
RES 00301:
Autocuidados: bao.
IND 08110:
INT 01630: Vestir.


oportuno.
ingles y las axilas, si procede.

FRE 01004:
RES 00308:
FRE 03114:
Dolor.
IND 34123:

85
COD: PES 00096
F.RELACIN/RIESGO
DRI 00004:
Riesgo de infeccin.
RES 00702:
Estado inmune.
IND 36051:
FRI 15046:
RES 01101:
mucosas.

perifricas)
IND 08141:
Eritema.
IND 16137:
Induracin.
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
IND 16204:
Inquietud.
FRE 00132:
econmica.
IND 00206:
IND 36131:

procedimiento.
- ACT 24778: Instruir al paciente en el uso de tcnicas de relajacin.
y miedos.
FRE 19002:
Temor.
DRE 00126:
FRE 05035:
Falta de exposicin.
RES 01824:
enfermedad.
IND 06524:
enfermedad.
86

paciente.

COD: PES 00096
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00250:
Dolor.
RES 02102:
Nivel de dolor.
IND 064743:
Dolor referido.
IND 06756:
IND 08423:

desencadenantes.
aumente el dolor.
CPO 00061:
RES 02102:
Nivel de dolor.
IND 064743:
Dolor referido.
IND 12008:
Gemidos y gritos.
IND 08423:

desencadenantes.
RES 02107:
IND10098:

sangre, la duracin y el alcance de la emesis
la aspiracin.
IND 10100:

87
COD: PES 00096
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00077:
Peritonitis.
RES 00703:
NT 01400: Manejo del dolor.
IND 10025:
Fiebre.
IND 06727:
Dolor / hipersensibilidad.
IND 34249:

desencadenantes.
- ACT 60013: Valorar el color, consistencia, presencia de sangre, la
duracin y el alcance de la emesis.
humedad de la piel.
CPO 00040:
Shock hipovolmico.
RES 00601:
Equilibrio Hdrico.
IND 14031:
Hematocrito.
IND 28233:
Presin arterial.
RES00909:
Estado neurolgico.
IND04202:
Conciencia.

capilar.
- ACT 39355: Observar si se producen respuestas compensatorias
precoces a la prdida de lquidos: aumento del gasto cardiaco,
disminucin de la presin sistlica, hipotensin ortosttica,
disminucin de la diuresis, presin del pulso reducida, disminucin
del llenado capilar, temor, piel plida y fra y diaforesis.
88

Ginecologa

89
PLAN ESTNDAR: LAPAROTOMA GINECOLGICA. POSTQUIRRGICO INMEDIATO.

(Antes: Postquirrgico inmediato en intervenciones mayores abdominales ginecolgicas.)
COD: PES 00019
DEFINICIN: Mujeres sometidas a una laparotoma en las primeras 24 horas de postoperatorio.

POBLACIN DIANA: Mujeres.
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00110:
WC.
FRE 01004:
FRE 03114:
Dolor.
FRE 03005:
FRE 03063:
DRE 00109:
acicalamiento.
RES 00310:
IND 08110:
RES 00302:
IND 34146:
cuerpo.
IND 34145:
cuerpo.
IND 34153:
Se quita la ropa.
FRE 01004:
FRE 03114:
Dolor.
DRE 00108:
/higiene.
RES 00301:
Autocuidados: bao.
IND 08110:
FRE 03114:
Dolor.

eliminacin.
INT 01630: Vestir.

INT 01801: Ayuda con los autocuidados: bao/ higiene.

FRE 01004:
DRE 00146:
Ansiedad.
IND 16204:
Inquietud.
IND 00206:
FRE 00132:
econmica.
90
IND 36131:

procedimiento.


COD: PES 00019

F. RELACIN/RIESGO
CPO 00124:
Insuficiencia respiratoria.
RES 00403:
Estado respiratorio: Ventilacin.
IND 00288:
IND 28257:
- ACT 06534: Comprobar la oxigenacin.

- ACT 00312: Administrar medidas de calor (mantas calientes,
mantas de conveccin), si es necesario.
- ACT 42750: Proporcionar medidas no farmacolgicas y
farmacolgicas de alivio del dolor, si es necesario.
- ACT 39059: Observar el nivel de conciencia.
humedad de la piel.
CPO 00238:
Nuseas y vmitos
postoperatorios.
RES 02107:
IND 10098.

la aspiracin.
IND 10100:
Frecuencia de los vmitos
CPO 00250:
Dolor.
RES 02102:
Nivel de dolor.
IND 064743:
Dolor referido.
CPO 00013:
Hemorragia.
RES 00413:
IND 28133:
IND 34010:
Sangrado vaginal.
IND 06671:

desencadenantes.

sangre.
- ACT 54059: Tomar nota del nivel de Hb / Hto antes y despus de la
prdida de sangre, si est indicado.
secreciones).
- ACT 06562: Comprobar la zona de intervencin, si procede.

91

COD: PES 00019

COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00028:
RES 00407:
INT 04104: Cuidados del embolismo perifrico.

caliente.
extremidades.

y temperatura de las extremidades)
- ACT 48050: Realizar ejercicios de movimientos articulados pasivos
o activos en las extremidades afectadas.

derecho.
izquierdo.
de los pies.
CPO 00017:
Infeccin
RES 00703:
IND 10025:
Fiebre.
RES 01102:
intencin.
IND 00244:
Aproximacin de los bordes.
IND 34174:
Secrecin serosanguinolenta del drenaje.
RES 01101:
mucosas.
IND 08141:
Eritema.
IND 16137:
Induracin.
INT 02440: Mantenimiento dispositivos de acceso venoso, DAV

manipule el catter venoso. Adjuntar procedimiento.
humedad de la piel.
INT 01876: Cuidado del catter urinario.
- ACT 33139: Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado.
- ACT 33070: Mantener la permeabilidad del sistema de catter
urinario.
- ACT 60002: Vaciar el dispositivo de drenaje urinario en los
intervalos especificados.
- ACT 15230: Fijar el tubo firmemente, si procede, para evitar presin
y la extraccin accidental.
- ACT 60003: Vaciar el dispositivo de recogida, si procede.
- ACT 00179: Administrar cuidados de la piel en el sitio de incisin
- ACT 24580: Inspeccionar sitio de incisin por si hubiera
- ACT 30009: Limpiar zona de incisin con una solucin antisptica
apropiada. Procedimiento.
- ACT 12464: Ensear al paciente y/o a la familia a cuidar la incisin,
92

PLAN ESTNDAR: LAPAROTOMA GINECOLGICA, POSTQUIRRGICO TARDO

(INTERVENCIONES MAYORES ABDOMINALES GINECOLGICAS, POSTQUIRRGICO TARDIO)
COD: PES 00020
DEFINICIN: Pacientes sometidas a histerectoma, laparotoma, etc a partir de 24 horas de la intervencin.

F. RELACIN/RIESGO
DRI 00015:
RES 00501:
FRI 00005:
IND 10002:
FRI 03049:
tracto gastrointestinal.
DRE 00108:
/higiene.
RES 00301:
Autocuidados: bao.
IND 08110:
- ACT 60193. Vigilar la aparicin de signos y sntomas de

estreimiento.
- ACT 15260: Fomentar el aumento de la ingesta de lquidos, si no
est contraindicado.
- ACT 24868: Instruir al paciente / familia sobre el uso de laxantes.

FRE 03114:
Dolor.
FRE 01004:
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
IND 16204:
Inquietud.
FRE 00132:
IND 36131.
econmica


procedimiento.
93

COD: PES 00020
DEFINICIN: Pacientes sometidas a histerectoma, laparotoma, etc a partir de 24 horas de la intervencin

CPO 00250:
Dolor.
RES 02102:
Nivel de dolor.
IND 064743:
Dolor referido.
CPO 00221:
Retencin urinaria.
RES 00503:
IND 04045:
Cantidad de orina.
desencadenantes.

- ACT 07040: Controlar peridicamente le eliminacin urinaria,
incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, si
procede.
urinaria.
CPO 00013:
Hemorragia.
RES 00413:
IND 28133:
IND 34010:
Sangrado vaginal.
IND 06671:
sistlica.

sangre.
- ACT 54059: Tomar nota del nivel de Hb / Hto antes y despus de la
prdida de sangre, si est indicado.
secreciones).
humedad de la piel.
CPO 00070:
leo paraltico.
RES 00501:
IND 04317:
94

ACT 06589: comprobar movimientos intestinales, incluyendo


COD: PES 00020
DEFINICIN: Pacientes sometidas a histerectoma, laparotoma, etc a partir de 24 horas de la intervencin

COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00028:
RES 00407:


caliente.
IND 08009: Edema perifrico.
extremidades.
derecho.
INT 04110 Precauciones en el embolismo.

- ACT 00861: Aplicar medias antiembolia (medias elsticas o
neumticas) , si corresponde.
- ACT48195: Realizar una valoracin exhaustiva de la circulacin
y temperatura de las extremidades).
- ACT 12823: Estimular ejercicios activos o pasivos, si procede.

izquierdo.
derecho.
- ACT 07054: controlar peridicamente presin arterial, pulso,

humedad de la piel.

izquierdo.
de los pies.
IND 04138: Coloracin de la piel.
CPO 00017:
Infeccin
RES 00703:
IND 10025:
Fiebre.
RES 01102:
intencin.
IND 00244:
Aproximacin de los bordes.
IND 34173:
IND 34174:

humedad de la piel.
- ACT 30009: Limpiar zona de incisin con una solucin antisptica
apropiada. Procedimiento.

95
PLAN ESTNDAR: INTERVENCIONES MAYORES VAGINALES. POSTQUIRRGICO INMEDIATO.
COD: PES 00049
DEFINICIN: Mujeres sometidas a una histerectoma,, por va vaginal en las primeras 24 horas del postoperatorio.
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00110:
WC.
RES 00310:
IND 08110:
FRE 03114:
Dolor.

eliminacin.
FRE 01004:
FRE 15047:
movimientos.
DRE 00085:
RES 00208:
Movilidad
IND 34141:
FRE 03114:
Dolor.

posicin, si procede.
- ACT 06283: Colocar luz de llamada a su alcance.
FRE 01004:
FRE 15047:
movimientos.
DRE 00109:
acicalamiento.
RES 00302:
IND 34146:
cuerpo.
FRE 01004:
INT 01630: Vestir.

FRE 15047:
movimientos.
FRE 03114:
Dolor.
DRE 00108:
higiene.
RES 00301:
Autocuidados: bao.
IND 08110:

FRE 01004:
FRE 15047:
movimientos.
FRE 03114:
Dolor.
96

COD: PES 00049
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
IND 16204:
Inquietud.
FRE 00132:
econmica.
IND 36131:

procedimiento.
y miedos.
COD: PES 00049
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00221:
Retencin urinaria.
RES 00503:
IND 04045:
Cantidad de orina.
IND 32304:
Retencin de orina.

procede.
urinaria.
INT 01876: Cuidados del catter urinario.
- ACT 33070: Mantener la permeabilidad del sistema de catter.
CPO 00250:
Dolor.

RES 02102:
Nivel de dolor.
IND 064743:
Dolor referido.


desencadenantes.
97
COD: PES 00049
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00238:
Nuseas y vmitos
postoperatorios.
RES 02107:
IND 10098.

la aspiracin.
IND 10100:
CPO 00013:
Hemorragia.
RES 00413:
IND 28133:

sangre.
si procede.
IND 34010:
Sangrado vaginal.
IND 06671:
sistlica.
CPO 00124:
RES 00403:
IND 00288:
IND 28257:

humedad de la piel.

mantas de conveccin).
- ACT 60250: Vigilar la diuresis.??
farmacolgicas de alivio del dolor.
- ACT 06562: Comprobar la zona de intervencin, si procede.
humedad de la piel.
CPO 00017:
Infeccin
RES 00702:
Estado inmune.
IND 36051:
IND 16209:
Integridad cutnea.

humedad de la piel.
98

COD: PES 00049
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00028:
RES 00407:
INT 04104: Cuidados en el embolismo.

INT 04110: Precauciones en el embolismo.
caliente.
extremidades.
derecho.

neumticas), si corresponde

izquierdo.
IND 04138: Coloracin de la piel

- ACT 07054: Controlar peridicamente presin arterial, pulso,

humedad de la piel.
99
PLAN ESTNDAR: INTERVENCIONES MAYORES VAGINALES. POSTQUIRRGICO

TARDO.
COD: PES 00050
DEFINICIN: Mujeres sometidas a una histerectoma,, por va vaginal en las a partir de 24 horas del postoperatorio.
F. RELACIN/RIESGO
DRI 00015:
RES 00501:
FRI 00005:
IND 10002:
FRI 15040:
defecacin (falta de intimidad).
DRE 00085:
RES 00208:
Movilidad
FRE 03114:
Dolor.
IND 34141:
DRE 00085:
RES 00004:
Sueo.
FRE 02017:
Cambios frecuentes del horario
sueo vigilia.
DRE 00126:
IND 28086:
Patrn del sueo.
RES 01824:
enfermedad.
IND 06524:
enfermedad.
FRE 05035:
Falta de exposicin.
100

estreimiento.
- ACT 15260: Fomentar el aumento de la ingesta de lquidos, a
menos que est contraindicado.
fibra, para evitar el estreimiento.
INT 00221: Terapia de ejercicios: ambulacin.

- ACT 01670: Ayudar al paciente a sentarse en un lado de la
cama, para facilitar los ajustes posturales.
- ACT 01540: Fomentar una deambulacin independiente dentro
de los lmites de seguridad.


paciente.


TARDO.
COD: PES 00050
CPO 00250:
Dolor.
RES 02102:
Nivel de dolor.
IND 064743:
Dolor referido.
CPO 00221:
Retencin urinaria.
RES 00503:
IND 04045:
Cantidad de orina.
IND 32304:
Retencin de orina.
desencadenantes.

(Protocolo de sondaje)
- ACT 60002: Vaciar el dispositivo de drenaje urinario a intervalos
especificados.
procede.
urinaria.
INT 00620: Cuidados de la retencin urinaria (si ya est instaurada).
- ACT 12825: Estimular reflejo de la vejiga aplicando fro en el
abdomen, frotando la parte interior d4el muslo o haciendo correr
agua.
CPO 00013:
Hemorragia.
RES 00413:
IND 28133:

sangre.
si procede.
IND 34010:
Sangrado vaginal.
IND 06671:


humedad de la piel.
101

TARDO.
COD: PES 00050
CPO 00028:
RES 00407:
INT 04104: Cuidados en el embolismo.

INT 04110: Precauciones en el embolismo.
caliente.
extremidades.
derecho.

neumticas), si corresponde

izquierdo.
CPO 00017:
Infeccin
RES 00702:
Estado inmune.
IND 36051:

humedad de la piel.

humedad de la piel.
IND 16209:
Integridad cutnea.
IND 08198:
Estado genitourinario.

especificados.
- ACT 00786: Anotar las caractersticas del lquido drenado.
- ACT 39174. Observar signos y sntomas de infeccin sistmica o
localizada.
CPO 00070:
leo paraltico.
RES 00501:
IND 04317:
102


PLAN ESTNDAR: INTERVENCIONES MAYORES DE MAMA. POSTQUIRRGICO

INMEDIATO.
COD: PES 00051
DEFINICIN: Mujeres postmenrquicas sometidas a extirpacin total o parcial de la mama con o sin vaciamiento axilar, en las primeras 24 horas
del postoperatorio.
POBLACIN DIANA: Mujeres
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00110:
WC.
FRE 03114:
Dolor.
RES 00310:
IND 08110:

eliminacin.
FRE 01004:
FRE 15047:
movimientos.
DRE 00085:
FRE 03114:
Dolor.
RES 00208:
Movilidad
IND 34141:

- ACT 06283: Colocar luz de llamada a su alcance.
- ACT 12066: Elevar la parte corporal afectada, si est indicado.
FRE 01004:
FRE 15047:
movimientos.
DRE 00109:
acicalamiento.
RES 00302:
FRE 01004:
IND 34146:
cuerpo.
FRE 15047:
movimientos.
IND 34145:
cuerpo.
FRE 03114:
Dolor.
IND 34153:
Se quita la ropa.
DRE 00108:
higiene.
RES 00301:
Autocuidados: bao.
IND 08110:
INT 01630: Vestir.


FRE 01004:
FRE 15047:
movimientos.
FRE 03114:
Dolor.

103

INMEDIATO.
COD: PES 00051
del postoperatorio.
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
FRE 00132:
econmica.
IND 16204:
Inquietud.
IND 00206:
IND 36131:

procedimiento.
y miedos.
104


INMEDIATO.
COD: PES 00051
del postoperatorio.
CPO 00250:
Dolor.
RES 02102:
Nivel de dolor.
IND 064743:
Dolor referido.
CPO 00221:
Retencin urinaria.
RES 00503:
IND 04045:
Cantidad de orina.

desencadenantes.

- ACT 48398: Registrar la hora de la primera eliminacin despus
del procedimiento, si procede.
urinaria.
IND 32304:
Retencin de orina.
abdomen, frotando la parte interior d4el muslo o haciendo correr
agua.
CPO 00143:
Linfedema.
RES 00407:
IND 08009:
Edema perifrico.
IND 06739.
Dolor localizado en extremidades.
IND 20045:
Llenado capilar de los dedos de las
manos.
IND34196:
Sensibilidad.
CPO 00013:
Hemorragia.
RES 00413:
IND 28133:
IND 06671:
sistlica.

perifrica (comprobar pulso perifrico, edema, llenado caplar,
color y temperatura de las extremidades).
humedad de la piel.

sangre.
si procede.
consistencia de drenaje del tubo.
- ACT 15230: Fijar el tubo, firmemente si procede, para evitar presin
y la extraccin accidental.

105

INMEDIATO.
COD: PES 00051
del postoperatorio.
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00017:
Infeccin
RES 00703:
IND 09727:
RES 00702:
Estado inmune.
IND 16209:
Integridad cutnea.
IND 36051.
Temperatura de la piel.

- ACT 33155:
humedad de la piel.
INT 03660: Cuidados de la heridas.
drenaje, color tamao y olor.
- ACT 06024: Cambiar el apsito segn la cantidad de exudado y
drenaje
CPO 00238:
Nuseas y vmitos
postoperatorios.
RES 02107:
IND 10098.

la aspiracin.
IND 10100:
CPO 00124:
RES 00403:
IND 00288:
IND 28257:

mantas de conveccin).
- ACT 60250: Vigilar la diuresis.
farmacolgicas de alivio del dolor.
humedad de la piel.
106

PLAN ESTNDAR: INTERVENCIONES MAYORES DE MAMA. POSTQUIRRGICO TARDO.
COD: PES 00052
DEFINICIN: Mujeres postmenrquicas sometidas a extirpacin total o parcial de la mama, con o sin vaciamiento axilar, a partir de las 24 horas del
postoperatorio.
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00110:
WC.
FRE 03114:
Dolor.
RES 00310:
IND 08110:

eliminacin.
FRE 01004:
INT 00221: Terapia de ejercicios: ambulacin

DRE 00085:
Deterioro de la movilidad fsica
FRE 03114:
Dolor.
DRE 00109:
acicalamiento.
FRE 01004:
FRE 03114:
Dolor.
RES 00208:
Movilidad
IND 34141:
RES 00302:
IND 34146:
cuerpo.
- ACT 01670: Ayudar al paciente a sentarse en un lado de la cama

para facilitar los ajustes posturales.
- ACT 15450: Fomentar una deambulacin independiente dentro
de los lmites de seguridad.
INT 01630: Vestir.

IND 34145:
cuerpo.
IND 34153:
Se quita la ropa.
DRE 00108:
higiene.
FRE 01004:
RES 00301:
Autocuidados: bao.
IND 08110:

FRE 03114:
Dolor.

107
PLAN ESTNDAR: INTERVENCIONES MAYORES DE MAMA. POSTQUIRURGICO TARDIO.
COD: PES 00052
postoperatorio.
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
FRE 00132:
econmica.
IND 16204:
Inquietud.
IND 00206:
IND 36131:

procedimiento.
y miedos.
DRE 00118:
corporal.
RES 01200:
Imagen corporal.
IND 05220:
Voluntad de tocar la parte corporal
afectada.
FRE 02028:
Ciruga.
IND 00090:
Adaptacin a cambios en el aspecto
fsico.
DRE 00126:
RES 01824:
enfermedad.
FRE 05035:
Falta de exposicin.
IND 06523:
teraputico.
IND 06530:
Descripcin del rgimen terapeutico.
108

- ACT 57244: Utilizar una gua previsora en la preparacin del
paciente para los cambios de imagen corporal que sean previsibles.
- ACT 39210: Observar si el paciente puede mirar la parte corporal
que ha sufrido el cambio.
- ACT 09580: Determinar las percepciones del paciente y las de la
familia sobre la alteracin de la imagen corporal frente a la realidad.
- ACT 24067: Identificar los grupos de apoyo disponibles para el
paciente.

- ACT 24865: Instruir al paciente cuando corresponda.
- ACT 07130: Corregir las malas interpretaciones de la informacin,
si procede.
INT 05618: Enseanza: procedimiento/ tratamiento.
- ACT 13240: Explicar el procedimiento/ tratamiento.
ACT 24274: Incluir a la familia/ ser querido, si es posible.

PLAN ESTNDAR INTERVENCIONES MAYORES DE MAMA. POSTQUIRURGICO TARDIO.
COD: PES 00052
postoperatorio.
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00250:
Dolor.
RES 02102:
Nivel de dolor.
IND 064743:
Dolor referido.
CPO 00013:
Hemorragia.
RES 00413:
IND 28133:
IND 06671:
sistlica.

desencadenantes.

sangre.
si procede.
humedad de la piel.
drenaje.
CPO 00017:
Infeccin
RES 00703:
IND 09727:
RES 00702:
Estado inmune.
IND 16209:
Integridad cutnea.
IND 36051.

humedad de la piel.
INT 03660: Cuidados de la heridas.
drenaje. Procedimiento cura herida quirrgica.
RES 01103:
Curacin herida por 2 intencin.
IND 12018:
Granulacin.

109
PLAN ESTNDAR: INTERVENCIONES MAYORES DE MAMA. POSTQUIRURGICO TARDIO.
COD: PES 00052
postoperatorio.
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00143:
Linfedema.
RES 00407:
IND 08009:
Edema perifrico.
IND 06739.

perifrica (comprobar pulso perifrico, edema, llenado caplar,
color y temperatura de las extremidades).
- ACT 48050: Realizar ejercicios de movimientos articulados
activos o pasivos en las extremidades afectadas.
IND 20045:
Llenado capilar de los dedos de las
manos.
IND34196:
Sensibilidad.
110

PLAN ESTNDAR: LEGRADO E INTERVENCIONES MENORES VAGINALES
COD: PES 00053
DEFINICIN: Mujeres en edad frtil/ postmenopusicas sometidas a legrado, bartolinitis, conizacindurante el periodo postquirrgico inmediato.
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
FRE 00132:
econmica.
IND 16204:
Inquietud.
IND 00206:
IND 36131:

procedimiento.
y miedos.
ansiedad
DRE 00126:
FRE 05035:
Falta de exposicin.
RES 01824:
enfermedad.
IND 06530:

- ACT 07130: Corregir las malas interpretaciones de la informacin.
- ACT 24274: Incluir a la familia/ ser querido, si es posible.
INT 05618: Enseanza procedimiento /tratamiento.
IND 06523:
teraputico.


111
COD: PES 00053
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00221:
Retencin urinaria.
RES 00503:
IND 04045:
Cantidad de orina.
IND 32304:
Retencin de orina.

procede.
urinaria.
del procedimiento, si procede
- ACT12825: Estimular el reflejo de la vejiga aplicando fro en el
agua.
CPO 00013:
Hemorragia.
RES 00413:
IND 28133:
IND 34010:
Sangrado vaginal.
IND 06671:
sistlica.
CPO 00017:
Infeccin.
RES 00702:
Estado inmune.
IND 36051:
IND 16209:
Integridad cutnea.
RES 00703:
IND 06727:

sangre.
si procede.
humedad de la piel.

humedad de la piel.
perifricas)
drenaje.
112

COD: PES 00053
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00250:
Dolor.
RES 02102:
Nivel de dolor.
IND 064743:
Dolor referido

desencadenantes.
- ACT 42631: Proporcionar informacin acerca del dolor, tal como
causas del dolor, tiempo que durar y las incomodidades que se
esperan debido al procedimiento.
113
PLAN ESTNDAR: INTERVENCIONES MENORES ABDOMINALES GINEC.

POSTQUIRRGICO INMEDIATO.
COD: PES 00054
DEFINICIN: Adolescentes y mujeres premenopusicas sometidas a laparoscopia en las primeras 24 horas post ciruga.
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
FRE 00132:
econmica.
IND 16204:
Inquietud.
DRE 00126:
RES 01824:
enfermedad.
FRE 05035:
Falta de exposicin.
IND 00206:

procedimiento.
y miedos.

IND 06524:
enfermedad.
114


COD: PES 00054
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00250:
Dolor.
RES 02102:
Nivel de dolor.
IND 064743:
Dolor referido.
CPO 00017:
Infeccin
RES 00702:
Estado inmune.
IND 36051:
IND 16209:
Integridad cutnea.

desencadenantes.

perifricas)
humedad de la piel.
CPO 00221:
Retencin urinaria.
RES 00503:
IND 04045:
Cantidad de orina.
IND 32304:
Retencin de orina.

del procedimiento, si procede.
urinaria.
(Protocolo de sondaje)
CPO 00238:
Nuseas y vmitos
postoperatorios
RES 02107:
IND 10098.

la aspiracin.
IND 10100:

115

COD: PES 00054
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00013:
Hemorragia.
RES 00413:
IND 28133:
IND 06671:
sistlica.

humedad de la piel.
sangre.
si procede.

COD: PES 00054
INT 01800: Ayuda al autocuidado.
- ACT 06498: Comprobar la capacidad del paciente para ejercer los autocuidados independientemente.
- ACT42506: Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.
116


POSTQUIRRGICO TARDO.
COD: PES 00055
DEFINICIN: Adolescentes y mujeres premenopusicas sometidas a laparoscopia despus de las primeras 24 horas post ciruga.
F. RELACIN/RIESGO
DRI 00015:
RES 00501:
FRI 03049:
Hbitos irregulares.
IND28080:
FRI 15040:
DRE 00126:
FRE 05035:
Falta de exposicin
RES 01824:
enfermedad.
IND 06524:
enfermedad.


estreimiento.
- ACT 24715: Instruir al paciente / familia sobre la relacin de dieta,
ejercicio e ingesta de lquidos para el estreimiento / impactacin.

paciente.
117

POSTQUIRRGICO TARDO.
COD: PES 00055
DEFINICIN: Adolescentes y mujeres premenopusicas sometidas a laparoscopia despus de las primeras 24 horas post ciruga.
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00250:
Dolor.
RES 02102:
Nivel de dolor.
IND 064743:
Dolor referido.
CPO 00017:
Infeccin.
RES 00702:
Estado inmune.
IND 36051:
IND 16209:
Integridad cutnea.

desencadenantes.

perifricas)
humedad de la piel.
- ACT 39174: Observar signos y sntomas de infeccin sistmica y/ o
localizada.
CPO 00221:
Retencin urinaria.
RES 00503:
IND 04045:
Cantidad de orina.
IND 32304:
Retencin de orina.
118

- ACT12825: Estimular el reflejo de la vejiga aplicando fro en el
agua.

Medicina Interna

119
PLAN ESTNDAR: PACIENTE GERITRICO ENCAMADO
COD: PES 00001
DEFINICIN: Adultos con incapacidad para el autocuidado y deterioro de la movilidad.

POBLACIN DIANA: Adultos mayores de 70 aos.
F. RELACIN/RIESGO
DRI 00039:
FRI 17013:
Reduccin del nivel de
conciencia.
RES 01918:
IND 08263:
Evita factores de riesgo.
RES 01010:
Estado de deglucin
IND 00277:
Atragantamiento, tos, nauseas.
- ACT 60166: Vigilar el nivel de consciencia, reflejo de tos, reflejo de

- ACT 33018: Mantener el cabecero de la cama elevado durante 3045 minutos despus de la alimentacin.
- ACT 42391: Proporcionar/comprobar la consistencia de los
alimentos en funcin de los hallazgos del estudio de deglucin.
DRE 00102:
alimentacin.
FRE 03075:
Deterioro neuromuscular.
RES 00303:
IND 22009:
Maneja utensilios.
FRE 03076:
Deterioro perceptivo o cognitivo
(falta total o parcial de
habilidades motoras groseras o
finas).
DRE 00101:
WC.
FRE 03063:

- ACT 00981: Arreglar la comida en la bandeja, si es necesario como
cortar la carne o pelar un huevo.
INT 01050: Alimentacin.
- ACT 48079: Realizar la alimentacin sin prisas/lentamente.
RES 00310:
IND 34098:
FRE 03076:
finas).
INT 01803: Ayuda con los autocuidados.

eliminacin.
- ACT 33050: Mantener la cama y ropa de cama limpias.
- ACT 06315: Colocar paales de incontinencia, si es necesario.
procede.
120

COD: PES 00001

F. RELACIN/RIESGO
DRI 00015:
RES 00501:
FRI 40005:
IND 10002:
FRI 15040:
posicin inadecuada para
defecar, falta de intimidad).
IND 28080:

- ACT 24868: Instruir al paciente/familia sobre el uso correcto de los
laxantes.
INT 0110: Manejo de la nutricin.
fibra para evitar el estreimiento
DRE 00109:
acicalamiento.
FRE 03075:
DRI 00047:
integridad cutnea.
RES 00302:
IND 34146:
cuerpo.
IND 34145:
cuerpo.
IND 34153:
Se quita la ropa.
RES 01101:
mucosas.
IND 08067:
Elasticidad.
FRI 05003:
presin, sujeciones)
FRI 08028:
IND 28136:
Perfusin tisular.
IND28161:
Piel intacta.
INT 01630: Vestir.

INT 03500: Manejo de presiones.

- ACT 06221: Colocar al paciente en un colchn o cama teraputica.
- ACT 18003: Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas,
de acuerdo con el programa especfico.
- ACT 57133. Utilizar los dispositivos adecuados para mantener los
talones y prominencias seas libres de presin continuas.
INT 00224: Terapia de ejercicios: movilidad articular.
- ACT15441: Fomentar sentarse en la cama, en un lado de las cama,
o en la silla, segn tolerancia.
FRI 00045:
Alteracin del estado nutricional
(obesidad, emaciacin)

- ACT 57245: Utilizar una herramienta de valoracin del riesgo

Adjuntar procedimiento Prevencin UPP.
- ACT 33079: Mantener la ropa de cama limpia seca, y sin arrugas.
- ACT 12170: Ensear a los miembros de la familia/cuidador a vigilar
si hay signos de rotura de la piel, si procede.
121
COD: PES 00001

F.RELACIN/RIESGO
DRE 00108:
higiene.
FRE 03076:
Deterioro perceptual o
cognitivo.
RES 00301:
Autocuidados: bao.
IND 34126:
IND 34125:
IND 34164:
Seca el cuerpo.
FRE 03075:
RES 00308:
IND 34123:
IND 20032:
Limpia la dentadura postiza o las prtesis
dentales
DRI 00038:
RES 01909:
FRI 03037:
Dificultades cognitivas o
emocionales.
IND 04122:
cadas.
IND 00117:
Agitacin e inquietud controladas.

- ACT 39414: Observar si hay signos y sntomas de glositis o
estomatitis.
- ACT 01762: Ayudar con los cuidados de la dentadura postiza, si es
necesario.

- ACT 06307: Colocar los objetos al alcance del paciente, sin que
tenga que hacer esfuerzos.
INT 04820: Orientacin de la realidad.
- ACT 24409: Informar al paciente acerca de personas lugares y
tiempo, si es necesario.
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01208:
Nivel de depresin.
FRE 00132:
econmica.
IND 36149:
Tristeza.
122
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
IND 16204:
Inquietud.
IND 36131:

-
ACT 12611: Escuchar con atencin.

ACT 39396: Observar signos verbales y no verbales de ansiedad.
ACT 57220: Utilizar un enfoque sereno que de seguridad.
ACT 00757: Animar la manifestacin de sentimientos, percepciones
y miedos.


PLAN ESTNDAR: DIABETES
COD: PES 00002
DEFINICIN: Pacientes que ingresan con diagnstico mdico de diabetes mellitus I-II.
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00126:
RES 01619:
Autocontrol de la diabetes.
INT 05603: Enseanza: cuidados de los pies.
IND 34240:
Sigue prcticas preventivas de cuidados
de los pies.
FRE 05035:
Falta de exposicin
RES 01824:
enfermedad.
IND 06524:
enfermedad.
IND 06523:
teraputico.
IND 06530:
- ACT 48244: Recomendar que se explore diariamente toda la

superficie de los pies y entre los dos dedos buscando la presencia
de enrojecimiento, tumefaccin, calor, sequedad, maceracin,
sensibilidad y zonas abiertas.
- ACT 12535: Ensear la tcnica adecuada para arreglarse las uas
de los pies(es decir, cortar las uas rectas, seguir el contorno del
dedo y limpiar el borde con la lima de uas).
- ACT 242377: Incluir a la familia y a otros en la enseanza, si
procede.
INT 05614: Enseanza de la dieta prescrita.
- ACT 13243. Explicar el propsito de la dieta.
prohibidas.
- ACT12573: Ensear y dirigir la autoextraccin de muestras de
sangre capilar, si procede.
INT 05612: Enseanza: actividad/ ejercicio prescrito.

123
COD: PES 00002
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00017:
Infeccin.
RES 01101:
Integridad tisular piel y membranas
mucosas.
INT 02440: Mantenimiento de los dispositivos de acceso venoso.
IND 08141:
Eritema.

perifricas)
IND 16137:
Induracin.
RES 00702:
Estado inmune.
IND 36051:
IND 16282:
Infecciones recurrentes.
CPO 00001:
Hiperglucemia.
RES 01619:
IND 32021:
Realiza el rgimen de tratamiento segn
est prescrito.
RES 02300:
Nivel de glucemia.
IND 04199:
Concentracin sangunea de glucosa

humedad de la piel.
localizada.

- ACT 39420: Observar si hay signos y sntoma s de hiperglucemia:
borrosa o jaquecas.
- ACT 00216: Administrar insulina, segn prescripcin.
- ACT 24109: Identificar las causas posibles de la hierglucemia.
- ACT 24841: Instruir al paciente y cuidador acerca de la actuacin
con la diabetes durante la enfermedad, incluyendo el uso de
insulina y/ o antidiabticos orales; control de ingesta de lquidos;
reemplazo de los hidratos de carbono, y cuando debe solicitarse
asistencia sanitaria profesional, si procede.
realizacin de la prueba (p.ej. dejar que una gotas de sangre caiga
en la zonaadjuntar procedimiento puncin capilar.
124

COD: PES 00002
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO00000 :
Hipoglucemia.
RES 01619:
INT 02130: Manejo de la hipoglucemia.
IND 06056:
Demuestra el procedimiento correcto para
la administracin de la insulina.
IND 32021:
Realiza el rgimen de tratamiento segn
est prescrito.
RES 02300:
Nivel de glucemia.
IND 04199:
Concentracin sangunea de glucosa

- ACT 09710: Determinar signos y sntomas de la hipoglucemia.

- ACT 60281: Vigilar niveles de glucosa en sangre si est indicado.
- ACT00210: Administrar hidratos de carbono simples, si est
indicado.
- ACT 00206: Administrar glucosa intravenosa, si est indicado.
- ACT13164: Examinar sucesos anteriores a la hipoglucemia para
determinar la posible causa.
- ACT 12498: Ensear al paciente y familia los signos y sntomas,
factores de riesgo y tratamiento de la hipoglucemia.
realizacin de la prueba (p.ej. dejar que una gotas de sangre caiga
en la zonaadjuntar procedimiento puncin capilar.
125
PLAN ESTNDAR: PACIENTE TOXICMANO EN FASE AGUDA
COD: PES 00003
DEFINICIN: Pacientes que ingresan con alteraciones fsicas y psquicas (sndrome de abstinencia) por alguna drogodependencia (incluido
alcoholismo), al margen de otras patologas aadidas.
F. RELACIN/RIESGO
DRI 00039:
RES 01918
Prevencin de la aspiracin
IND 08263
Evita factores de riesgo
- ACT 60166: Vigilar nivel de consciencia, reflejo de tos, reflejo de

gases, y capacidad deglutiva.
INT 01570 Manejo del vmito.
FRI 17013
conciencia
DRE 00110:
WC

la aspiracin.(Descripcin s/s de aspiracin)
- ACT 60013: Valorar el color la consistencia, la presencia de sangre,
la duracin y el alcance de la tmesis.
RES 00310

- ACT 01694: Ayudar al paciente en el aseo/cua/cua de fractura/
IND 08110
FRE 01004
INT 00410: Cuidados de incontinencia intestinal.

- ACT 30006: Lavar la zona perianal con jabn y agua y secarla bien.
FRE 03076
finas)
DRE 00109:
acicalamiento.
FRE 03076:
cognitivo.
DRE00007:
Hipertermia.

procede.
- ACT39435: Observar signos y sntomas de retencin urinaria.
RES 00302:
IND 34146:
cuerpo
IND 34145:
cuerpo.
IND 34153:
Se quita la ropa.
RES 00800:
Termorregulacin.
FRE 04029:
IND 38030:
Hipertermia.
IND 14072:
Hipotermia.
INT 01630: Vestir.


oportuno.
- ACT 00825: Aplicar bolsas de hielo cubiertas con una toalla en
ingles y axilas, si procede.
INT 03800: Tratamiento de la hipotermia.
- ACT Cubrir con mantas calientes, si procede.
126

COD: PES 00003
F. RELACIN/RIESGO
DRI 00047:
integridad cutnea.
RES 01101:
mucosas.
FRI 05003:
Factores mecnicos (p. ej.
presin, sujeciones)
FRI 00045:
Alteracin estado nutricional
(emaciacin).
FRI 04055:
IND 28161:
Piel intacta.
DRE 00108:
bao/higiene.
RES 00301:
Autocuidados: bao.
FRE 01004
FRE 03076:
cognitivo.
DRI 00038:
FRI 03018:
Deslizarse sobre la ropa de
cama muy basta o luchar con
sujecin fsica a la cama.
FRI 03037:
emocionales
DRE 00146:
Ansiedad.
- ACT 33079: Mantener la ropa de cama limpia y seca, y si arrugas.

- ACT 57245: utilizar una herramienta de valoracin del riesgo
establecida para valorar los factores de riesgo del individuo. Escala
Norton.
IND 08110:

RES 00308:
- ACT 00762: Animar y ayudar al paciente a lavarse la boca
IND 34123:
Se lava la boca las encas y la lengua.
RES 01909:
IND 00117:
IND 04122:
cadas.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
IND 16204:
Inquietud.
DRE 00132:
econmica.
- ACT 15149: comprobar la movilidad y actividad del paciente.
IND 00206:
IND 36131 :


de cadas.

si estn prescritos.
127
COD: PES 00003
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00017:
Infeccin.
RES 00702:
Estado inmune.
IND 36051:
- ACT 39174: Observar signos y sntomas de infeccin sistmica o

localizada.
INT 02440: Mantenimiento de los dispositivos de acceso venoso. DAV
IND 16209.
Integridad cutnea.
IND 16282.
Infecciones recurrentes

manipule el catter venoso. Procedimiento cura va venosa.
- ACT 39399: Observar si ha y signos y sntomas asociados con
sensibilidad, fiebre y malestar)
RES 01101:
mucosas.
IND 36052:
IND 08141:
Eritema.
IND 16137.
Induracin.
128

PLAN ESTNDAR: PACIENTE TOXICMANO EN FASE NO AGUDA
COD: PES 00047
DEFINICIN: Pacientes drogodependientes que ingresan en el hospital.

F. RELACIN/RIESGO
DRE 00002:
defecto.
RES 01004:
Estado nutricional.
IND 16181:
FRE 08022:
DRE 00011:
Estreimiento.
FRE 12007:
Malos hbitos alimentarios.
RES 00501:
IND 14028:
FRE 14007:
Opiceos.
DRE 00109:
acicalamiento.
RES 00305:
IND 22115:
FRE 03097:
Disminucin de la motivacin.

- ACT 39335: Observar si hay nuseas o vmitos.
- ACT 48814: Proporcionar suplementos dietticos, si procede.

- ACT 24868: Instruir al paciente sobre el uso correcto de laxantes.
cama, dieta) que pueden ser causa del estreimiento o que
- ACT 24715: Instruir al paciente / familia sobre la relacin entre
dieta, ejercicio y la ingesta de lquidos para el estreimiento/
impactacin.
INT 01802: Ayuda con los autocuidados: vestir /arreglo personal.

- ACT 12814: Estar disponible para ayudar en el vestir, si es
necesario.
INT 01680: Cuidados de las uas.
- ACT 07024: Controlar o ayudar en la limpieza de las uas, de
acuerdo con la capacidad de autocuidados del individuo
DRE 00008:
Termorregulacin ineficaz.
RES 00800:
Termorregulacin.
IND 38030:
Hipertermia.
FRE 04029 :
Traumatismo o enfermedad.
INT 03900: Regulacin de la temperatura.

- ACT 39578: Observar y registrar si hay signos y sntomas de
hipotermia e hipertermia.
IND 14072:
Hipotermia.
DRI 00047:
integridad cutnea.
RES 01101:
mucosas.
FRI 00045:
Alteraciones del estado
nutricional.
IND 28161:
Piel intacta.

oportuno.
- ACT 00270: Administrar medicacin antipirtica si procede.
INT 03540: Prevencin de lceras por decbito.

- ACT 48362: Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego
a diario.
- ACT 01029: Asegurar una nutricin adecuada, especialmente
protenas, vitaminas B y C, hierro y caloras por medio de
suplementos, si es preciso.
FRI 05002:
Factores inmunolgicos.

129
COD: PES 00047

F. RELACIN/RIESGO
DRE 00045:
RES 01100:
Higiene bucal.
FRE 03051:
Desnutricin o dficit de
vitaminas.
IND 20035:
IND 16210:
FRE 07009:
Higiene oral ineficaz,
sensibilidad al calor o fro.

presencia de restos e infeccin, disponiendo de una buena
iluminacin y una hoja para la lengua.
necesario.
sodio, solucin salina normal o solucin de perxido de hidrgeno.
FRE 04009:
Efectos secundarios de los
medicamentos.
DRE 00108:
higiene.
RES 00301:
Autocuidados: bao.
IND 08110:

FRE 03005:
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
IND 16204:
Inquietud.
FRE 00132:
econmica.
130
IND 00206:
IND 36131:

- ACT 00277: Administra medicamentos que reduzcan la ansiedad, si
estn prescritos.

COD: PES 00047

F.RELACIN/RIESGO
DRE 00078:
teraputico.
FRE 02037:
teraputico.
RES 01601:
IND 04186:
- ACT 09491: Determinar la motivacin al cambio del paciente.

deseables.
FRE 05015:
Falta de confianza en el
rgimen teraputico o en el
personal de cuidados de la
salud.
FRE 03086:
Dificultades econmicas.
DRE 00055:
Desempeo inefectivo del rol.
RES 01501:
Ejecucin del rol.
FRE 00007:
Abuso de sustancias.
IND 04061:
Capacidad para cumplir las expectativas
del rol.
INT 05230: Aumentar el afrontamiento.

- ACT 01537: Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas
para hacerse cargo de sus limitaciones, y a manejar su estilo de
vida o su papel necesario en ella.
FRE 18035:
Socializacin inadecuada del rol
(modelo de rol, expectativas)
FRE 00072:
Alteraciones de la salud (salud
fsica)
DRE 00120:
Baja autoestima situacional.
RES 01205:
Autoestima.
FRE 02015:
Cambios del rol social.
IND 40046:
Verbalizaciones de autoaceptacin.
IND 22051:
Mantenimiento del cuidado / higiene
personal.

INT 05400: Potenciacin de la autoestima.

- ACT 15264: Fomentar el aumento de responsabilidad de si mismo,
si procede.
su aspecto.
paciente.
131
COD: PES 00047

COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00017:
Infeccin.
RES 00703:
IND 10025:
Fiebre.
IND 06727:
IND 08173:
Esputo purulento.
RES 00702 :
Estado inmune.
IND 36051:

humedad de la piel.
- ACT 60264: Vigilar las secreciones respiratorias.
- ACT 39259: Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran o
empeoran.
IND 16282:
132

PLAN ESTNDAR: FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
COD: PES 00072
DEFINICIN: Pacientes que ingresan para estudio de una hipertermia sin foco identificado.
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00092:
RES 00005:
FRE :
Debilidad generalizada.
IND 10092:
actividad.
FRE 03045:
demandas de O2.
IND 08158:
actividad.

necesario.
DRE 00007:
Hipertermia.
RES 00800:
Termorregulacin.
IND 38030:
Hipertermia.
FRE 04029:
DRE 00108:
higiene.
FRE 03005:
RES 00301:
Autocuidados: bao.
IND 08110:

- ACT 54025: Tomar la temperatura lo mas frecuentemente que
sea posible.
- ACT 00825: Aplicar bolsas de hielo cubiertas con una toalla en
las ingles y las axilas, si procede.

RES 00308:
IND 34123:

133
PLAN ESTNDAR: FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
COD: PES 00072
DEFINICIN: Pacientes que ingresan para estudio de una hipertermia sin foco identificado.
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00120:
Deshidratacin.
RES 00602:
Hidratacin.
IND 22144:
IND06723:
Diuresis.
- ACT 48164: Realizar un registro preciso de ingesta y eliminacin.

- ACT 60142: Vigilar el estado de hidratacin (membranas mucosas
sea el caso.
- ACT..: Favorecer la ingesta oral (proporcionar una pajita para
beber, ofrecer lquidos entre comidas, cambiar el agua con hielo de
forma rutinaria, preparar polos con zumo preferido del nio, cortar
gelatina en formas divertidas y utilizar recipientes pequeos de
medicamentos), si procede.
procede.
CPO 00086:
Convulsiones.
RES 00909:
Estado neurolgico.
IND 00069:
Actividad comicial
RES 00800:
Hipertermia.
IND 38030:
Hipertermia.
INT 02680: Manejo de las convulsiones.

- ACT 33035: Mantener abierta la va area y usar un protector
de lengua para evitar que la lengua obstruya la va area.
- ACT 48402: Registrar la informacin acerca del ataque.
- ACT 06463: Comprobar el estado neurolgico.
- ACT 42063: Permanecer con el paciente durante el ataque.
humedad de la piel.
134

PLAN ESTNDAR: SNDROME ANMICO
COD: PES 00083
DEFINICIN: Pacientes con un trastorno caracterizado por una disminucin de la hemoglobina funcional por debajo de lmites normales (10-12 mg/dl)
que produce hipoxia tisular y una disminucin del hematocrito.
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00032:
Patrn respiratorio ineficaz
RES 00403:
FRE 03091:
Disminucin de energa o
fatiga.
IND 00288:

oxigenacin.
IND 06621:
DRE 00032:
defecto.
FRE 08022:
RES 01004:
Estado nutricional.
IND 16181:
IND 32225:
Relacin peso / talla.
DRE 00092:
RES 00005:
FRE 17017:
Reposo en cama.
IND 10092:
actividad.
FRE 03005:
Debilidad generalizada
IND 08158:
actividad.
IND 28235:
la actividad.
DRE 00095:
RES 00004:
Sueo.
FRE 02017:
sueo/ vigilia.
FRE 00288:
Ansiedad.
IND 28086:
Patrn del sueo.


procede.

necesario.
humedad de la piel.

135
COD: PES 00083
F. RELACIN/RIESGO
DRI 00038:
FRI 03001.
Debilidad.
RES 01101:
mucosas.
INT 06486: Manejo ambiental: seguridad.
IND 28161:
Piel intacta.
RES 01909:
IND 38007:
- ACT 24131: Identificar las necesidades de seguridad, segn la

funcin fsica y cognoscitiva y el historial de conducta del paciente.
- ACT 24040: Identificar conducta s y factores que afectan al riesgo
de cadas. (documento, procedimiento)
- ACT 06307: Colocar los objetos al alcance del paciente sin que
- ACT 57245: utilizar una herramienta de valoracin del riesgo
(documento, procedimiento UPP).
COD: PES 00083
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00250:
Dolor.
RES 02102:
Nivel de dolor.
IND 064743:
Dolor referido.
136
desencadenantes.

COD: PES 00083
- ACT..: Colocar toallas, jabn, desodorante, equipo de afeitado, y dems accesorios a pie de cama / bao.
INT 01802: Ayuda con los autocuidados: vestir / arreglo personal.
- ACT.: Disponer las prendas del paciente en una zona accesible (al pie de la cama).
- ACT 12814: Estar disponible para ayudar en el vestir si es necesario.
- ACT 15057: Facilitar la ayuda de un barbero, esteticista, si es necesario.
INT 06480: Manejo ambiental.
- ACT.: Arreglo con esmero la ropa de cama y todo el material que est a la vista del paciente.
INT 04030: Administracin de productos sanguneos.
- ACT 39351: Observar si hay reacciones a la transfusin.

137
Nefrologa
138

PLAN ESTNDAR: INSUFICIENCIA RENAL CRNICA
COD: PES 00040
DEFINICIN: Pacientes que ingresan con un estado de enfermedad irreversible en el que los riones no son capaces de llevar a cabo las funciones
de depuracin y regulacin hidroelectroltica, acumulndose en la sangre sustancias derivadas del metabolismo o de la dieta
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00002:
defecto.
RES 01004:
Estado nutricional.
IND 16181:
FRE 08022:
IND 32225:
absorber los nutrientes debido a Relacin peso /talla.
o econmicos.
DRE 00026:
Exceso de volumen de lquidos.
FRE 02039:
Compromiso de mecanismos
reguladores.
FRE 04083:
Exceso de aporte de sodio.
DRE 00092:
Intolerancia a la actividad
RES 00603:
IND 00298:
Aumento de peso.
IND 08006:
Edema generalizado.

-
ACT 30139: Llevar un registro preciso de ingresos y egresos.

ACT 39149: Observar las mucosas, turgencia de la piel y la sed.
ACT 39403: Observar signos y sntomas de ascitis.
ACT 60321: Vigilar presin sangunea, frecuencia cardiaca y
IND 00283:
Aumento de la circunferencia abdominal.
RES 00005:
IND 10092:
actividad.
FRE 03045:
demandas de O2.

procede.
IND 08158:
actividad.

necesario.
IND 28239:
actividad.
IND 28235:
la actividad.
DRI 00047:
integridad cutnea.
RES 01101:
mucosas.
FRI 00075:
(cambios en al elasticidad).
IND 28161:
Piel intacta.

FRI 00045:
Alteraciones del estado
nutricional

139
COD: PES 00040
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
FRE 00132:
econmica.
IND 00206:
IND 36131:

procedimiento.
y miedos.
DRE 00078:
teraputico.
RES 01601:
IND 04186:

- ACT 39739: Ofrecer un refuerzo positivo a las decisiones del
paciente que han sido tomadas independientemente.
- ACT 15097: Facilitar la implicacin familiar.
FRE 02037:
teraputico.
DRE 00074:
Afrontamiento familiar
comprometido.
RES 02208:
Factores estresantes del cuidador familiar.
IND 04043:
Cantidad de cuidados requeridos o
vigilancia.
INT 07040: Apoyo al cuidador principal.

- ACT 39303: Observar si hay indicios de estrs.
- ACT 24388: Informar al cuidador sobre recursos sanitarios y
comunitarios.
- ACT 06356: Comentar con el paciente los lmites del cuidador.
FRE 15062:
Prolongacin de la enfermedad
o progresin de la incapacidad
que agota la capacidad de
apoyo de las personas de
referencia.
140

COD: PES 00040
F.RELACIN/RIESGO
DRE 00055:
RES 01501:
Ejecucin del rol.
IND 04061:
Incapacidad para cumplir las expectativas
del rol.
FRE 00072:
Alteraciones de la salud (salud
fsica).

para hacerse cargo de sus limitaciones, y a manejar su estilo de
vida o su papel necesario en ella.
IND 08032:
Ejecucin de las conductas de rol de
intimidad (sexualidad).
RES 01205:
Autoestima.
IND 40046:
Verbalizaciones de auto aceptacin.
DRE 00126:
RES 01824:
enfermedad.
IND 06530:
FRE 05035:
Falta de exposicin.

paciente.
IND 06523:
teraputico.
IND 06524:
enfermedad.

permitidas.
- ACT 24721: Instruir al paciente acerca de la administracin
/aplicacin de cada medicamento.

141
COD: PES 00040
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00101:
Desequilibrio hidroelectroltico.
RES 00601:
Equilibrio hdrico.
INT 02080: Manejo de lquidos- electrolitos.
IND 08111:
Entradas y salidas diarias equilibradas.
IND 28145:
Peso corporal estable.
IND 08071:
Electrolitos sricos.
IND 04004:
Calambres musculares.

los niveles de lquidos o electrolitos alterados (niveles hematocrito,
BUN, protenas, sodio, potasio), si procede.
electrolitos a un nivel de flujo constante.
- ACT 42092: Pesar a diario.
- ACT 33297: Monitorizar respuesta del paciente a la terapia de
lquidos-electrolitos prescrita.
humedad de la piel.
CPO 00309:
Acidosis metablica.
RES 00600:
Equilibrio electroltico y acido base.
IND 28153:
pH srico.
IND 02010:
CO3H- srico.
IND 26050:

los niveles de lquidos o electrolitos alterados (niveles hematocrito,
BUN, protenas, sodio, potasio), si procede.
- ACT 07041: Controlar peridicamente la frecuencia y el ritmo
respiratorio (profundidad y simetra).
IND 00146:
Alerta mental
IND 32317:
Ritmo respiratorio.

INT 02020: Monitorizacin de electrolitos.
- ACT 39548.: Observar si se producen nuseas, vmitos y diarrea.
CPO 00177:
Hipertensin arterial.
RES 00504:
Funcin renal.
IND 14065:
Hipertensin arterial.
142


COD: PES 00040
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00049:
Anemia.
RES 00005:
IND 08158:
actividad.
CPO 00308:
Osteodistrofia renal.
RES 00208:
Movilidad.
IND 34141:
RES 02102:
Nivel de dolor.
IND 064743:
Dolor referido.
CPO 00051:
congestiva.
RES 00400:
IND28238:
IND28234:
IND 10086:
IND 06688:
Disnea.
CPO 00307:
Polineuropatia perifrica.
RES 00909:
Estado neurolgico.
IND 10135:
Funcin sensitiva motora/ medular.



- ACT 12296: Ensear al paciente a adoptar una buena postura y a
actividad

- ACT 39590: Obtener ECG de 12 derivaciones si correspondiera.
- ACT 06987: Controlar los electrolitos que puedan aumentar el
riesgo de disritmias (Ca y Mg en suero), si procede.

- ACT13313: Explorar el tono muscular, el movimiento motor, el paso
y la propiocepcin.
hormigueos.
143
COD: PES 00040
INTERVENCIONES / ACTIVIDADES
- ACT 39399: Observar si hay signos y sntomas asociados con infeccin local o sistmica (enrojecimiento, tumefaccin, sensibilidad, fiebre,
malestar).
- ACT 39635: Obtener la muestra requerida, de acuerdo con el protocolo.
INT 04240: Mantenimiento de los accesos a dilisis.
- ACT 39215: Observar si en el lugar de acceso hay enrojecimiento, edema, calor, drenaje, hemorragia, hematoma y disminucin de la sensibilidad.
- ACT 12312: Ensear al paciente a cuidar el lugar de acceso de dilisis.
- ACT 13084: Evitar la venipuntura y la medicin de la presin sangunea en la extremidad de acceso perifrico.
144

PLAN ESTNDAR: FSTULA ARTERIOVENOSA (FAVI)
COD: PES 00041
DEFINICIN: Paciente con insuficiencia renal que ingresa para realizarles una fstula arteriovenosa
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
IND 16204:
Inquietud.
IND 00206:

procedimiento.
y miedos.
FRE 00132:
econmica.
IND 36131:
DRE 00126:
RES 01824:
enfermedad.
IND 06523:
teraputico.
INT 03440: Cuidados del sitio de incisin
FRE 05035:
Falta de exposicin.

- ACT 12464: Ensear al paciente y o familia a cuidar la incisin,

incluyendo signos y sntomas de infeccin
COD: PES 00041
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00017:
Infeccin.
RES 00413:
IND 06727:
IND 10025:
Fiebre.

y localizada.
- ACT 24817: Instruir al paciente y familia acerca de los s /s de
infeccin y cuando debe informar de ellos al cuidador.
- ACT 12472: Ensear al paciente y familia a evitar infecciones.
humedad de la piel.

145
COD: PES 00041
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00250 :
Dolor.
RES 02102:
Nivel de dolor.
IND 064743:
Dolor referido.
desencadenantes.

CPO 00013 :
Hemorragia.
RES 00413:
IND 28133:
IND 06671:
sistlica.
- ACT 24806: Instruir al paciente y o a la familia acerca de los signos

de hemorragia y de las acciones apropiadas, si se produjeran mas
hemorragias.
hubiera.
humedad de la piel.
CPO 00146:
Trombosis de la fstula.
RES 00407:
IND 34196:
Sensibilidad.
IND 34275:
Soplos en extremidades
INT 04240: Mantenimiento acceso dilisis.

- ACT 39215: Observar si en lugar de acceso hay enrojecimiento,
edema, calor, drenaje, hemorragia, hematoma y disminucin de la
sensibilidad.
- ACT 12312: Ensear al paciente a cuidar el lugar de acceso de
dilisis.
- ACT 13084: Evitar la venipuntura y la medicin de la presin
sangunea en la extremidad de acceso perifrico.
146

PLAN ESTNDAR: IMPLANTACIN DE CATETER PARA DIALISIS PERITONEAL
COD: PES 00042
DEFINICIN: Adultos con IRC que ingresan para insercin de un catter peritoneal.
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00110:
WC.
RES 00310:
IND 08110:
FRE 01004:

eliminacin.
FRE 15047:
movimientos.
DRE 00109:
acicalamiento.
RES 00305:
IND 22115:
INT 01802: Ayuda con los autocuidados: vestir/ arreglo personal

- ACT 15057: Facilitar la ayuda de un barbero o esteticista si
resulta necesario.
INT 01630: Vestir.
FRE 01004:
RES 00302:

IND 34146:
cuerpo.
IND 34145:
cuerpo.
IND 34153:
Se quita la ropa.
DRI 00047:
integridad cutnea.
FRI 05003:
Factores mecnicos.
RES 01101:
IND 28161:
Piel intacta.

- ACT 12170: Ensear a los miembros de la familia/ cuidador a
vigilar si hay signos de rotura de la piel, si procede.
- ACT 12312: Ensear al paciente a cuidar el lugar de acceso de
dilisis.
DRE 00108:
higiene.
FRE 01004:
RES 00301:
Autocuidados: bao.
IND 08110:

FRE 15047:
movimientos.

147
COD: PES 00042
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
FRE 00132:
econmica.
IND 00206:
IND 36131:

RES 00004:
Sueo.
IND 28086:
Patrn de sueo.
DRE 00118:
corporal.
RES 01200:
Imagen corporal.
IND 00090:
fsico.
FRE 02028:
Ciruga.
FRE 04019:
Enfermedad.
IND 00092:
Adaptacin a cambios en la imagen
corporal.
DRE 00126:
Especificar: dilisis peritoneal.
RES 01824:
enfermedad.
FRE 05035:
Falta de exposicin.

procedimiento.
y miedos.
IND 06530:
IND 06523:
teraputico.
IND 06524:
enfermedad.


- ACT 15264: Fomentar el aumento de responsabilidad en si mismo,
si procede.

paciente.
permitidas.
148

COD: PES 00042
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00250:
Dolor.
RES 02102:
Nivel de dolor.
IND 064743:
Dolor referido.
IND 08423:
CPO 00013:
Hemorragia.
RES 00413:
IND 28133:
IND 06671:
Disminucin de la presin sangunea.

desencadenantes.

- ACT 06819: Controlar al paciente para que aplique presin al sitio
cuando estornude, tosa, etc.
mas hemorragias.
sangre.
CPO 00017:
Infeccin.
RES 00702:
Estado inmune.
IND 16209:
Integridad cutnea.
IND 36051:

y localizada.
- ACT 12472: Ensear al paciente o familia a evitar infecciones.
- ACT 39215: Observar si en lugar de acceso hay enrojecimiento,
edema, calor, drenaje, hemorragia, y disminucin de la
sensibilidad.
- ACT 30099: limpiar la zona que rodea la incisin con una solucin

149
COD: PES 00042
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00077:
Peritonitis.
RES 00703:
IND 10025:
Fiebre.
IND 06727:
IND 34249:

desencadenantes.
- ACT 60013: Valorar el color, consistencia, presencia de sangre, la
duracin y el alcance de la emesis.
humedad de la piel.
CPO 00101:
RES 00601:
Equilibrio hdrico.
IND 28145:
Peso corporal estable.
IND 28233:
Presin arterial.
IND 08009:
Edema perifrico.
IND 04004:
Calambres musculares.
IND 0811:
IND 08071:
Electrolitos sricos.

humedad de la piel.
cardiacos.
INT 02080: Manejo de lquidos/electrolitos.
- ACT 42092: Pesar a diario y valorar evolucin.
- ACT 07019: Controlar valores de laboratorio relevantes para el
equilibrio de lquidos (nivel de hematocrito, BUN, albmina,
protenas totales, osmolaridad del suero, y gravedad especfica de
la orina).
- ACT 39321: Observar si hay signos y sntomas de desequilibrio
hidroelectroltico.
INT 02150: Terapia de dilisis peritoneal.
- ACT 30137: Llevar un registro de los volmenes de flujo de
entrada/salida y del equilibrio de lquido individual /acumulado.
- ACT 48031: Realizar cambios de dilisis (flujo entrada, parada
momentnea, flujo salida), segn protocolo del centro
150

COD: PES 00042
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00126:
Complicaciones mecnicas del
catter.
RES 01908:
Deteccin del riesgo.
INT 02150: Terapia dilisis peritoneal.
IND 32092:
Reconoce los signos y sntomas que
indican riesgos.
- ACT 60031: Valorar la permeabilidad del catter, anotando la

dificultad del flujo de entrada/salida.
- ACT 01027: Asegurar una manipulacin asptica del catter
peritoneal y las conexiones.
- ACT 15241: Fijar las conexiones y el tubo de forma segura.
- ACT 12356: Ensear al paciente a observar el mismo los signos y
sntomas que indiquen la necesidad de tratamiento mdico (fiebre,
hemorragia, distrs respiratorio, pulso irregular, flujo de salida turbio
y dolor abdominal).
COD: PES 00042
- ACT 07039: Controlar peridicamente la eliminacin urinaria incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color.
- ACT 39435: Observar si hay signos y sntomas de retencin urinaria.
INT 00420: Irrigacin intestinal.
- ACT 24561: Insertar la sustancia por el recto, segn indicacin.
- ACT 39635: Obtener la muestra requerida segn protocolo.

151
PLAN ESTNDAR: IMPLANTACIN CATETER CENTRAL PERMANENTE
COD: PES 00043
DEFINICIN: Pacientes que ingresan para la colocacin de una va central.

F. RELACIN/RIESGO
DRE 00108:
higiene.
RES 00301:
Autocuidados: bao.
IND 08110:

FRE 01004:
DRE 00085:
RES 00004:
Sueo.
IND 28086:
Patrn del sueo.
FRE 02017:
Cambios frecuentes en el
horario sueo vigilia.
DRE 00118:
corporal.
RES 01200:
Imagen corporal.
IND 00090:
fsico.
FRE 01004:


- ACT 01526: Ayudar al paciente a discutir los cambios causado por
FRE 19030:
Tratamiento de la enfermedad.
DRE 00126:
RES 01824:
enfermedad.
IND 06523:
teraputico.
FRE 05035:
Falta de exposicin.

- ACT 13248: Explicar el propsito del procedimiento /tratamiento.
- ACT 24865: Instruir al paciente, cuando corresponda. Adjuntar
procedimiento mantenimiento catter central.
152

PLAN ESTNDAR: IMPLANTACIN CATETER CENTRAL PERMANENTE
COD: PES 00043
DEFINICIN: Pacientes que ingresan para la colocacin de una va central.

COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00250:
Dolor.
RES 02102:
Nivel de dolor.
IND 064743:
Dolor referido.
CPO 00013:
Hemorragia.
RES 00413:
IND 28133:
IND 06671:
sistlica.

desencadenantes.
- ACT 39023: Observar claves no verbales de molestias,
especialmente en aquellos que no pueden comunicarse
eficazmente.

- ACT 00879: Aplicar presin directa o vendaje de presin si
procede.
hubiera.
- ACT 24793: Instruir al paciente sobre las restriccines de actividad,
si correspondiera.
humedad de la piel.
CPO 00017:
Infeccin.
RES 00703:
IND10025:
Fiebre.
IND 06727:
Dolor/hipersensibilidad.


perifricas)
153
PLAN ESTNDAR: BIOPSIA RENAL
COD: PES 00044
DEFINICIN: Pacientes que ingresan para realizacin de una biopsia renal por sospecha de IRC.
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00110:
WC.
RES 00310:
IND 08110:
FRE 01004:

eliminacin.
FRE 15047:
movimientos.
DRE 00109:
acicalamiento.
FRE 01004:
FRE 15047:
movimientos.
DRE 00108:
higiene.
RES 00302:
IND 34146:
cuerpo.
RES 00301:
Autocuidados: bao.
IND 08110:
INT 01630: Vestir.


FRE 01004:
FRE 15047:
movimientos.
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
FRE 00132:
econmica.
IND 00206:
IND 36131:

procedimiento.
y miedos.
154

COD: PES 00044
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00126:
FRE 05035:
Falta de exposicin.
RES 01824:
enfermedad.

IND 06530:
IND 06523:
teraputico.


155
COD: PES 00044
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00221 :
Retencin urinaria.
RES 00503:
IND 04045:
Cantidad de orina.

urinaria.
IND 32304:
Retencin de orina.
CPO 00250 :
Dolor.
RES 02102:
Nivel de dolor.
IND 064743:
Dolor referido.
CPO 00017:
Infeccin.
RES 00702:
Estado inmune.
IND 36051:
IND 16209:
Integridad cutnea.

desencadenantes.

humedad de la piel.
- ACT 12464: Ensear al paciente y/o familia a cuidar la incisin,
CPO 00036:
Hemorragia de las vas
urinarias.
RES 00413:
IND 14035:
Hematuria.

- ACT33107: Mantener reposo en cama durante la hemorragia
activa.
IND 06671:
sistlica.
- ACT 09410: Determinar cantidad y naturaleza de la prdida de

sangre.
salidas si procede.
156

PLAN ESTNDAR: HIPERTENSIN ARTERIAL
COD: PES 00048
DEFINICIN: Pacientes que ingresan para estudio de su hipertensin (Elevacin de las cifras de la tensin arterial sistlica > 140mm de Hg. y/o
tensin arterial diastlica > de 90 mm de Hg. La hipertensin ser primaria (90%) o secundaria (endocrina, renal, neurolgica, vascular, etc) en funcin
de su origen.
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00078:
terapeutico.
RES 01601:
IND 04186:
FRE 02037:
teraputico.
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
IND 16204:
Inquietud.
FRE 00132:
econmica.
DRE 00126:
FRE 05035:
Falta de exposicin.

hbitos deseables.
- ACT 39739: Ofrecer un refuerzo positivo a las decisiones del
paciente que han sido tomadas independientemente.

y miedos.
IND 00206:
RES 01824:
enfermedad.
IND 06530:

paciente.
permitidas.

157
PLAN ESTNDAR: HIPERTENSIN ARTERIAL
COD: PES 00048
DEFINICIN: Pacientes que ingresan para estudio de su hipertensin (Elevacin de las cifras de la tensin arterial sistlica > 140mm de Hg. y/o
tensin arterial diastlica > de 90 mm de Hg. La hipertensin ser primaria (90%) o secundaria (endocrina, renal, neurolgica, vascular, etc) en funcin
de su origen.
-
ACT 07054: Controlar peridicamente presin sangunea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si procede.
ACT 39181: Observar peridicamente color, temperatura y humedad de la piel.
ACT 00794: Anotar tendencias y fluctuaciones de la presin sangunea.
ACT 33293: Monitorizar la presin sangunea despus de que el paciente tome las medicaciones, si es posible.
158

PLAN ESTNDAR: RETIRADA CATETER DIALISIS PERITONEAL.
COD: PES 00082
DEFINICIN: Pacientes portadores de un catter peritoneal que ingresan para le retirada del mismo.
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
FRE 00132:
econmica.
IND 00206:


procedimiento.
y miedos.
159
PLAN ESTNDAR: RETIRADA CATETER DIALISIS PERITONEAL.
COD: PES 00082
DEFINICIN: Pacientes portadores de un catter peritoneal que ingresan para le retirada del mismo.
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00250:
Dolor.
RES 02102:
Nivel de dolor.
IND 064743:
Dolor referido.
CPO 00013:
Hemorragia.
RES 00413:
IND 28133:
IND 06671:
sistlica.

desencadenantes.

sangre.
si procede.
humedad de la piel.
CPO 00017:
Infeccin.
RES 00703:
IND10025:
Fiebre.
IND06727:

humedad de la piel.
RES 01102:
intencin.
IND 08142:
Eritema cutneo circundante.
160

enrojecimiento, inflamacin, o signos de dehiscencia o
evisceracin.
- ACT 12464: Ensear al paciente y / o familia a cuidar la incisin,
- ACT 30098: Limpiar la zona que rodea cualquier sitio de drenaje o
el final del tubo de drenaje (procedimiento cura herida).

Neurologa

161
PLAN ESTNDAR: PACIENTE NEUROLGICO CON RIESGO DE SNDROME POR

DESUSO.
COD: PES 00011
DEFINICIN: Paciente neurolgicos con riesgo de deterioro de los sistemas corporales a consecuencia una inactividad inevitable.
POBLACIN DIANA:
F. RELACIN/RIESGO
DRI 00039:
RES 01918:
FRI 00028:
Alimentacin por sonda.
IND 08263:
FRI 17013:
conciencia.
DRI 00015:
RES 00501: Eliminacin intestinal.

IND 28080:
FRI 00005:
DRE 00110:
WC.
IND 10002:

estreimiento.
ACT 01060: Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en
RES 00310:
IND 34098:
RES 00503:
IND 04045:
Cantidad de orina.
IND 32304:
Retencin urinaria.
IND 16128:
Incontinencia urinaria.
FRE 03063.
FRE 03076:
Deterioro perceptivo o
cognitivo.
- ACT 60166: Vigilar el nivel de conciencia, reflejos de tos, reflejos de

gases, y capacidad deglutiva.
- ACT 06502: Comprobar la colocacin de la sonda nasogstrica o
de gastrostoma. Procedimiento.
RES 00501:
IND 28080:
- ACT 01694: Ayudar la paciente en el aseo/ cua/ cua de

incluyendo la frecuencia, olor, consistencia, volumen y color.
urinaria.
- ACT 24553: Insertar catter urinario, si procede. Adjuntar protocolo
sondaje vesical
162


DESUSO.
COD: PES 00011
POBLACIN DIANA:
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00085:
RES 00208:
Movilidad.
FRE 03095:
Disminucin de la fuerza,
control o masa muscular.
IND22209:
Movimiento muscular.
IND 22194:
Movimiento articular.
INT 00840: Cambio de posicin

- ACT 06259: Colocar en una posicin de alineacin corporal
correcta.
- ACT 06283: Colocar la luz de llamada al alcance.
FRE17024:
Rigidez o contracturas
articulares.
DRE 00109:
Dficit de autocuidado: vestido/
acicalamiento.
- ACT 60116: Vestir al paciente con prendas cmodas.

- ACT 48051: Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si est indicado.
- ACT15441: Fomentar sentarse en la cama, en un lado de la cama,
RES 00305:
IND22115:
INT 01802: Ayuda con los autocuidados: vestir/ arreglo personal.

necesario.
FRE 03076:
Deterioro perceptual o cognitivo
.
FRE 03075:
FRE 03072:
Deterioro musculoesqueltico.
DRI 00047:
Riesgo deterioro de la
integridad cutnea.
RES 00302:
IND 34146:
cuerpo.
IND 34145:
cuerpo.
IND 34153:
Se quita la ropa.
RES 01101:
IND 28136:
Perfusin tisular.
FRI 08028:
- ACT 30004: Lavar le cabello, si es necesario y segn se desee.
IND 28161:
Piel intacta.
FRI 04055:
FRI 00051:


acuerdo con la capacidad de autocuidados del individuo.
INT 01630 Autocuidados: vestir.
totalmente capaz de responsabilizarse y de vestirse por si mismo
- ACT 06221: Colocar al paciente sobre un colchn/cama

teraputica.
establecida para valorar los factores s de riesgo del individuo.
Norton.
- ACT 33079: Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas
163

DESUSO.
COD: PES 00011
POBLACIN DIANA:
F.RELACIN/RIESGO
DRE 00108:
Dficit autocuidado:
bao/higiene.
FRE 03075:
FRE 03076:
habilidades motoras)
RES 00301:
Autocuidados: bao.
IND 34126:
IND 34125:
IND 34164:
Seca el cuerpo.

RES 00308:
IND 34123.
DRI 00038:
FRI 02004:
Camas altas.
FRI 03037:
emocionales.
DRE 00051:
Deterioro de la comunicacin
verbal
RES01909:
IND 04122:
cadas.
IND 00095:
Adaptacin de la cama a la altura
adecuada.
IND 00117:
RES 00902: Comunicacin.

IND 32089.
Reconoce los mensajes recibidos.
IND 16240.
Intercambia mensajes con los dems
FRE 00070:
Alteracin del SNC.

de cadas.
- ACT 06276: Colocar la cama mecnica en la posicin mas baja.
INT 04976: Mejorar la comunicacin: dficit del habla.

- ACT 51146: Solicitar ayuda a la familia en la comprensin del
lenguaje del paciente.
- ACT 57161: Utilizar palabras simples y frases cortas.
INT 04979: Mejorar la comunicacin: dficit auditivo.
- ACT 33227: Mirar directamente al paciente, hablar despacio, claro
y conciso.
- ACT 30113: Llamar la atencin del paciente mediante el contacto
fsico.
DRE 00074:
comprometido.
FRE 15602:
apoyo de la persona de
referencia.
FRE 11004:
La persona de referencia tiene
informacin o comprensin
inadecuada.
164
RES 02208:
- ACT 09370: Determinar el nivel de conocimientos del cuidador.
IND10010:
Factores estresantes referidos por el
cuidador.
comunitarios.
IND 04003:
Cantidad de cuidados requeridos, o
vigilancia.


DESUSO.
COD: PES 00011
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00118:
corporal.
FRE 04019:
Enfermedad.
RES 01200:
Imagen corporal.
IND 00092:
corporal.
- ACT 01413: Ayudar al paciente a aceptar la dependencia de otro, si

procede.
- ACT 15264: Fomentar el aumento de la responsabilidad de si
mismo, si procede.

DESUSO.
COD: PES 00011
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00076:
Infeccin urinaria.
RES 00702:
Estado inmune.
IND 08198:
Estado genitourinario.
RES 00703:
IND 10025:
Fiebre.

procede.
- ACT 39234: Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad/
malestar.
IND 06727:
CPO 00028:
RES 00407:
caliente.

oportuno.
- ACT 15262: Fomentar el aumento de la toma de lquidos orales, si
procede.


extremidades.
derecho.
izquierdo.
de los pies.

humedad de la piel.

165

DESUSO.
COD: PES 00011
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00004:
Infeccin pulmonar.
RES 00702:
Estado inmune.
IND 08201:
Estado respiratorio.
RES 00703:
IND 10025:
Fiebre.
IND 08173:
Esputo purulento.
RES00410:
Estado respiratorio: permeabilidad de las
vas respiratorias.
IND 22193:
Movilizacin del esputo hacia fuera de las
vas respiratorias.
CPO 00010:
RES 00403:
IND 00288:
IND 06621.
- ACT 60213: Vigilar la frecuencia, el ritmo, profundidad y esfuerzo

de las respiraciones.
- ACT 60264: Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.
- ACT 00773: Anotar la aparicin, caractersticas y duracin de la
tos.
oportuno.
procede.
- ACT15398: Fomentar la respiracin y tos profunda, si est
indicado.

- ACT24541: Iniciar y mantener suplemento de O2, segn
prescripcin. Adjuntar procedimiento oxigenoterapia
oxigenacin.
INT 04106: Cuidados del embolismo pulmonar.
RES 00408:
Perfusin tisular: pulmonar.
IND 06744:
Dolor torcico.
IND 00204:
IND 34050:
Saturacin de O2
IND 14043:
Hemoptisis.
166

sntomas de dificultad respiratoria (disnea, taquipnea y falta de
aire).
inadecuada (palidez, cianosis y llenado capilar lento.).

PLAN ESTNDAR: ESCLEROSIS MLTIPLE
COD: PES 00012
DEFINICIN: Proceso inflamatorio que da lugar a una desmielinizacin dispersa y espordica del SNC, en la que se interrumpe la transmisin de los
impulsos nerviosos y da lugar a una sintomatologa variada
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00102:
alimentacin.
RES00303:
Autocuidados. Comer.
IND 22009:
Maneja utensilios.

- ACT 00009: Abrir los alimentos empaquetados.
FRE 03076:
finas).
DRE 00110:
Dficit de autocuidado: Uso del
WC
FRE 03063.
FRE 03076:
finas).
DRE 00085:
RES 00310:
IND 08110:
IND 34074:
Se ajusta la ropa despus de usar el
inodoro.
RES 00208:
Movilidad.
IND 04375:
Coordinacin.
FRE 03095:
IND 22209:
Movimiento muscular.

- ACT 42549: Proporcionar dispositivos de ayuda (catter externo,
orinal), si procede.
eliminacin.

- ACT60166: Vestir al paciente con ropas cmodas.
- ACT15441: Fomentar sentarse en la cama, en un lado de las cama,
- ACT 15394: Fomentar la realizacin de ejercicios activos o pasivos
con un margen de movimientos, si resulta necesario.
- ACT 06308: Colocar los objetos de uso frecuente al alcance.
DRE 00108:
Dficit autocuidado:
Bao/higiene.
RES 00301:
Autocuidados: bao.
IND 08110:

FRE 03075:
RES 00308:
IND 34123.

167
COD: PES 00012
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00109:
RES 00305:
IND22115:
INT 01802: Ayuda con los autocuidados: vestir/ arreglo personal.
FRE 03075:
RES 00302:
IND 34146:
cuerpo.
IND 34145:
cuerpo.
IND 34153:
Se quita la ropa

necesario.
- ACT 30004: Lavar le cabello, si es necesario y segn se desee.

acuerdo con la capacidad de autocuidados del individuo.
INT 01630 Autocuidados: vestir.
DRI 00004:
Riesgo de infeccin.
RES 00702:
Estado inmune.
FRI 15046:
IND 36051:
INT 06540: Control de infecciones.

- ACT 33117: Mantener tcnicas de aislamiento, si procede.
RES 01101: Integridad tisular: piel y

membranas mucosas.
IND 08141:
Eritema.
IND 16137:
Induracin.

localizada.
temperatura, y estado respiratorio, si procede.
- ACT 39181: observar peridicamente el color, temperatura y
humedad de la piel.
perifricas)
168

COD: PES 00012
F.RELACIN/RIESGO
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
FRE 00132:
Amenaza de cambio: en el rol,
econmica.
IND 16204:
Inquietud.
IND 00206:

procedimiento.
y miedos.
IND 36131:
DRE 00122:
Trastorno de la percepcin
sensorial.
FRE 00055:
Alteraciones de la percepcin
sensorial.
RES 00914:
Estado neurolgico: control motor central.
IND 08118:
Equilibrio.
IND 22205:
Movimientos intencionados a partir de una
orden.
RES 02404:
Funcin sensitiva: visin.
IND 40063:
Visin distorsionada.
DRE 00120:
FRE 0371:
Deterioro funcional.
FRE 02015:
Cambios en el rol social.
RES 01205.
Autoestima.
IND 40046:
Verbalizacines de autoaceptacin.

- ACT 13313: Explorar el tono muscular, movimiento motor, el paso y
la propiocepcin.
- ACT 39451: Observar si hay trastornos visuales: diplopia, nistagmo,
cortes del campo visual, visin borrosa y agudeza visual.
- ACT 39337: Observar si hay parestesias: entumecimiento y
hormigueos.
de cadas. (aplicar protocolo riesgo cadas)
- ACT 01236: Ayudar en la deambulacin de la persona inestable.

- ACT 01413: Ayudar al paciente a aceptar la dependencia de otros,
si procede.
IND 22051:
Mantenimiento del cuidado/ higiene
personal.

- ACT 01475: Ayudar al paciente a desarrollar una valoracin

objetiva del acontecimiento.
169
COD: PES 00012
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00126:
FRE 05035:
Falta de exposicin.
RES 01824:
enfermedad.
IND 06524:
enfermedad.
IND 06530:

paciente.
- ACT 00391: Ajustar el contenido de acuerdo con las capacidades/
incapacidades cognoscitivas, psicomotoras y afectivas del paciente.
- ACT 24737: Instruir al paciente acerca de los posibles efectos
adversos de cada medicamento.
INT 05612: Enseanza: actividad/ ejercicio prescrito.
- ACT 24406: Informar al paciente de las actividades apropiadas en
funcin del estado fsico.
170

PLAN ESTNDAR: ACVA (ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR AGUDO)
COD: PES 00071
DEFINICIN: Trastorno brusco de un dficit neurolgico de origen vascular. Segn el mecanismo etiopatognico se clasifican en isqumicos y
hemorrgicos.
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00031.
Limpieza ineficaz de las vas
areas.
FRE 17022:
Retencin de las secreciones.
FRE 12022:
Mucosidad excesiva.
RES 00410:
Permeabilidad de la s vas areas.
INT 03140: Manejo de las vas areas.
IND 32317:
Ritmo respiratorio.
- ACT 12229: Ensear a toser de manera efectiva.

- ACT 60160: Vigilar el estado respiratorio y de oxigenacin, si
procede.
- ACT 48080: realizar aspiracin endo o nasotraqueal, si procede.
Procedimiento.
IND 22193:
Movilizacin del esputo hacia fuera de la s
INT 03160: Aspiracin de las vas areas.
vas respiratorias.
- ACT 00769: Anotar el tipo y cantidad de secreciones.
DRI 00039:
Riesgo de aspiracin
FRI 03026:
FRI 17013:
conciencia.
RES 01918:
IND 08263:
RES 01010:
Estado de deglucin.
IND 00277:

- ACT 60166: Vigilar el nivel de consciencia, reflejos de tos, de gases
y capacidad deglutiva.
- ACT 06150: Colocar en posicin vertical a 90 o lo mas incorporado
posible.
- ACT 33018: Mantener el cabecero de la cama elevado durante 30
a 45 minutos despus de la alimentacin.
- ACT 39318: Observar si hay signos y sntomas de aspiracin.
ACT42391: Proporcionar / comprobar la consistencia de los alimentos
/lquidos en funcin de los hallazgos del estudio de deglucin.
DRE 00102:
alimentacin.
RES 00303:
IND 22009:
Maneja utensilios.
FRE 03075:

FRE 03076:
(falta tal de habilidades motoras
groseras o finas)
DRI 00015:
FRI 00005:
- ACT 48079: Realizar la alimentacin sin prisas, lentamente.

- ACT 15088. Facilitar la higiene bucal despus de las comidas.
- ACT 42932: Proteger con un babero, si procede.
RES 00501:
IND 10002:
Facilidad de eliminacin de la s heces.


estreimiento.
171
COD: PES 00071
hemorrgicos.
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00110:
WC.
RES 00310:
IND 08110:
FRE 03063:

eliminacin.
procede.
FRE 03076:
(falta total o parcial de las
finas)

DRE 00085:
RES 00208:
Movilidad.
FRE 01004:
IND 04375:
Coordinacin.
FRE 03095:
IND 34141:
IND 22194:

- ACT 06259: Colocar en posicin de alineacin corporal correcta.
con un margen de movimientos, si resulta apropiado.
aumente el dolor.
procede (cada 3 horas).
- ACT 15441: Fomentar sentarse en la cama, en un lado de la cama
o en una silla, segn tolerancia.
DRE 00109:
acicalamiento.
RES 00305:
IND 22115:
FRE 01004:
INT 01630: Vestir.

RES 00302:
FRE 03076:
cognitivo.
FRE 03075:
172
IND 34146:
cuerpo.
IND 34145:
cuerpo.
IND 34153:
Se quita la ropa.

necesario.
- ACT 30004: lavar el cabello si es necesario y segn se desee.

COD: PES 00071
hemorrgicos.
F.RELACIN/RIESGO
DRI 00047:
integridad cutnea.
RES 01101:
mucosas.
FRI 08028:
IND 28161:
Piel intacta.
FRI 04055:
- ACT 06221: Colocar al paciente sobre un colchn / cama

teraputica.
- ACT 15149: Facilitar pequeos cambios del peso corporal.
urinaria.
- ACT 33079: Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
DRE 00108:
higiene.
RES 00301:
Autocuidados: bao.
IND 08110:
FRE 01004:
FRE 03075:

RES 00308:
IND 34123:

FRE 03076:
Deterioro perceptual o cognitivo
DRI 00004:
Riesgo de infeccin.
RES 00702:
Estado inmune.
IND 16209:
Integridad cutnea.
FRI 15046:
IND 36051:

perifricas)
humedad de la piel.

173
COD: PES 00071
hemorrgicos.
F.RELACIN/RIESGO
DRI 00038:
RES 01909:
FRI 03037:
emocionales.
IND 04122:
cadas.
IND00117:
- ACT 24040: Identificar conductas o factores que afectan al riesgo

de cadas. (Hoja valoracin cada).
- ACT 06307: Colocar objetos al alcance del paciente sin que tenga
que hacer esfuerzos.
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
IND 16204:
Inquietud.
FRE 00132:
econmica.
IND 36131:
DRE 00501:
verbal.
RES 00902:
Comunicacin.
174

procedimiento.
y miedos.
IND 16240:
Intercambia mensajes con los dems.
FRE 02042:
Alteracin del SNC.

- ACT 51146: Solicitar la ayuda del a familia en la comprensin del
lenguaje del paciente, si procede.
- ACT 57161: Utilizar palabras simples y frases cortas, si procede.

COD: PES 00071
hemorrgicos.
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00250:
Dolor.
RES 02102:
Nivel de dolor.
IND 064743:
Dolor referido.
IND 08423:
CPO 00221:
Retencin urinaria
RES 00503:
IND 04005:
IND 32304:
Retencin urinaria.

desencadenantes.
eficazmente.

incluyendo frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, si
procede.
urinaria.
- ACT 24553. Insertar catter urinario, si procede. Adjuntar
procedimiento catter vesical.

175
PLAN ESTNDAR: AIT (ACCIDENTE ISQUMICO TRANSITORIO)
COD: PES 00084
DEFINICIN: Adultos con episodios temporales de disfuncin neurolgica profunda o con dficits focales producidos por un estado temporal de
reduccin del flujo sanguneo a una parte del cerebro.
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00085:
RES 00208:
Movilidad.
FRE 15047:
movimientos.
IND 34141:

- ACT 15394: fomentar la realizacin de ejercicios activos o pasivos
IND 04375:
FRE 03095:
Coordinacin.
Disminucin de la fuerza control
o masa muscular.
DRI 00038:
RES 01909:
IND 04122:
cadas.
FRI 15039:
IND 38007:

de cadas.
- ACT 06307: Colocar los objetos al alcance del paciente, sin que
- ACT 57023: Utilizar barandillas de longitud y altura adecuadas para
evitar cadas de la cama, si es necesario.
- ACT 24761: Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si
lo precisa.
- ACT 12080: Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando
sea posible.
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
IND 16204:
Inquietud.
IND 00206:
FRE 00132:
econmica.
176
IND 36131:

procedimiento.
y miedos.
- ACT 24778: Instruir al paciente sobre el uso de tcnicas de
relajacin.

COD: PES 00084
F. RELACIN/RIESGO
DRI 00004:
Riesgo de infeccin.
RES 00702:
Estado inmune.
IND 36051:
FRI 15046:
RES 01101:
mucosas.

perifricas)
IND 08141:
Eritema.
IND 16137:
Induracin.


humedad de la piel.
177
COD: PES 00084
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00063:
Accidente cerebro vascular
agudo: ACVA.
RES 00406:
Percusin tisular cerebral.
IND 10130:
Funcin neurolgica.
IND 00204:

- ACT 60267: Vigilar las tendencias de la escala de coma de
Glasgow.
- ACT 39451: Observar si hay trastornos visuales. Diplopia,
nistagmo, cortes del campo visual, visin borrosa y agudeza visual.
- ACT 60255: Vigilar las caractersticas del habla: fluidez, presencia
de afasias, o dificultad para encontrar palabras.
hormigueos.
humedad de la piel.
COD: PES 00084
- ACT 39106: Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptacin para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el
aseo y alimentarse.
- ACT 42506: Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.
178

PLAN ESTNDAR: CRISIS CONVULSIVAS
COD: PES 00098
DEFINICIN: Pacientes ingresados por presentar episodios de convulsiones o crisis de descargas elctricas neuronales cerebrales atpicas. Son
descargas hipersncrnicas o paroxsticas de un grupo de neuronas del crtex cerebral.
F. RELACIN/RIESGO
DRI 00039:
RES 01918:
FRI 17013:
conciencia.
INT 08263:
- ACT 60166: Vigilar nivel de conciencia, reflejos de tos, gases y

capacidad deglutiva.
la aspiracin.
- ACT 33005: Mantener abierta la va area y usar un protector de
lengua para evitar que la lengua obstruya las vas areas.
ACT 48080: Realizar la aspiracin naso o endotraqueal, si procede.
Adjuntar procedimiento.
DRE 00110:
WC
RES 00310:
IND 08110:
FRE 03076:
(falta de habilidades motoras
groseras o finas).

eliminacin.
incluyendo la frecuencia, consistencia, olor volumen y color, si
procede.
DRI 00004:
Riesgo de infeccin.
FRI 15046:
RES 00702:
Estado inmune.
IND 36051:
RES 01101:
mucosas.
IND 08141:
Eritema.
IND 16137:
Induracin.


perifricas)
179
COD: PES 00098
F. RELACIN/RIESGO
DRI 00038:
FRI 03045:
Disminucin de la coordinacin
de los msculos grandes y
pequeos.
FRI 03037:
emocionales.
RES 01101:
mucosas.
IND 28161:
Piel intacta.
RES 01909:

IND 04122:
cadas.
IND 00177:
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
FRE 00132:
econmica.

de cadas.
adecuadas para evitar cadas de la cama, si es necesario
IND 00206:
- ACT 18028: Guiar los movimientos para evitar lesiones

- ACT 42063: Permanecer junto al paciente durante el ataque.
- ACT 33005: Mantener abierta la va y usar un protector de lengua
para evitar que la lengua obstruya la va area.

procedimiento.
y miedos.
FRE 19002:
Temor.
DRE 00126:
FRE 05035:
Falta de exposicin.
RES 01824:
enfermedad.
IND 06530:

paciente.
IND 06524:
enfermedad.
180


COD: PES 00098
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO:
Convulsiones de repeticin.
RES 00909:
Estado neurolgico.
IND 00069:
Actividad comicial.
IND 04202:
Conciencia.
- ACT 00250: Administrar los anticonvulsivos prescritos, si es el

caso.
- ACT 33005: Mantener abierta la va y usar un protector de lengua
para evitar que la lengua obstruya la va area.
- ACT 48402: Registrar informacin acerca del ataque.
humedad de la piel.
CPO:
Dao cerebral permanente
RES 00909:
Estado neurolgico.
IND 00069:
Actividad comicial.

- ACT 60267: Vigilar las tendencias en la escala de coma de
Glasgow.
IND 04202:
Conciencia.
IND 26050:

181
Neurociruga
182

PLAN ESTNDAR: HEMORRAGIA CEREBRAL
COD: PES 00088
DEFINICIN: Pacientes ingresados por una hemorragia cerebral: sangrado en el interior del parnquima enceflico producida por la rotura de un vaso
y que puede extenderse al sistema ventricular e al espacio subaracnoideo.
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00031.
Limpieza ineficaz de las vas
areas.
RES 00410:
Permeabilidad de las vas areas.
IND 00288:
FRE 17022:
FRE 12022:
Mucosidad excesiva.
IND 22193:
vas respiratorias.
- ACT 00136: Administrar aire u oxgeno humidificado, si procede.

- ACT 06213: Colocar al paciente en una posicin que alivie la
disnea.
procede.
- ACT 48080: Realizar aspiracin endo o nasotraqueal, si procede.
Procedimiento.
- ACT 00769: Anotar el tipo y cantidad de secreciones.
DRI 00039:
RES 01918:
IND 08263:
FRI 03026:
RES 01010:
Estado de deglucin.
FRI 17013:
conciencia.
IND 22169:
Momento del reflejo de deglucin.

- ACT 60166: Vigilar el nivel de consciencia, reflejos de tos, de gases
y capacidad deglutiva.
- ACT 06150: Colocar en posicin vertical a 90 o lo mas incorporado
posible.
- ACT 33018: Mantener el cabecero de la cama elevado durante 30
a 45 minutos despus de la alimentacin.
- ACT42391: Proporcionar / comprobar la consistencia de los
alimentos /lquidos en funcin de los hallazgos del estudio de
deglucin.
FRI 00028:
INT 01056: Alimentacin por sonda.

- ACT 39460: Observar si la colocacin de la sonda es correcta
inspeccionando la cavidad bucal, comprobando si hay residuo
gstrico o escuchando durante la inyeccin y extraccin del aire,
segn el protocolo del centro. Adjuntar procedimiento SNG.
DRE 00102:
alimentacin.
FRE 03075:
RES 00303:

IND :
Deglute la comida.
FRE 03076:
groseras o finas)


- ACT 42932: Proteger con un babero, si procede.
183
COD: PES 00088
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00011:
Estreimiento.
RES 00501:
FRE 00022:
IND 14028:
IND 06731:
Dolor con el paso de las heces.
DRE 00110:
WC.
FRE 03063:
FRE 03076:
finas).
RES 00310:
IND 08110:
IND 34098:

estreimiento.
- ACT 00189: Administrar el enema o la irrigacin, cuando proceda.
- ACT 13355: Extraer la impactacin fecal manualmente, si fuera
necesario.

eliminacin.
- ACT 33070: Mantener la permeabilidad del catter urinario.
- ACT 60002: Vaciar el dispositivo de drenaje a intervalos
especificados
FRE 15047:
movimientos.

DRE 00085:
RES 00208:
Movilidad.
IND 04375:
Coordinacin.
FRE 03095:
IND 34141:

- ACT 06256: Colocar al paciente en la posicin teraputica
especificada.
procede (cada 3 horas).
- ACT 00815: Aplicar/ proporcionar un dispositivo de ayuda (bastn,
muletas, silla de ruedas) para la deambulacin. Si el paciente no
camina bien.
- ACT 15441: Fomentar sentarse en la cama, en un lado de la cama
o en una silla, segn tolerancia.
184

COD: PES 00088
F.RELACIN/RIESGO
DRE 00109:
acicalamiento.
RES 00305:
IND 22115:
INT 01630: Vestir.
FRE 03076:
cognitivo.
FRE 03075:
RES 00302:

necesario.
IND 34146:
cuerpo.

- ACT 30004: Lavar el cabello si es necesario y segn se desee.
IND 34145:
cuerpo.
IND 34153:
Se quita la ropa.
DRI 00047:
integridad cutnea.
FRI 08028:
FRI 04055:
DRE 00108:
higiene.
RES 01101:
mucosas.
IND 28161:
Piel intacta.

- ACT 06533: Comprobar la movilidad y actividad del paciente.
IND 28136:
Perfusin tisular.
RES 00301:
Autocuidados: bao.
IND 08110:


FRE 03075:
IND 34126:
FRE 03076:
cognitivo.
RES 00308:

IND 34123:

185
COD: PES 00088
F.RELACIN/RIESGO
DRI 00004:
Riesgo de infeccin.
RES 00702:
Estado inmune.
FRI 15046:
IND 36051:
RES 01101:
mucosas.

perifricas)
IND 16137:
Induracin.

humedad de la piel.
IND 08141:
Eritema.
DRI 00038:
FRI 03037:
emocionales.
RES 01909:
IND 04122:
cadas.

- ACT 24040: Identificar conductas o factores que afectan al riesgo
de cadas. (Hoja valoracin cadas).
IND 00117:
IND 38007:
Uso correcto dispositivos ayuda.
DRE 00501:
verbal.
RES 00902:
Comunicacin.
IND 16240:
FRE 00070:
Alteracin del SNC.
DRE 00122:
sensorial.
RES 00901:
IND 16003:
Identifica a los seres queridos.
FRE 00055:
sensorial.
186

- ACT 51146: Solicitar la ayuda del a familia en la comprensin del
- ACT 57161: Utilizar palabras simples y frases cortas, si procede.

- ACT 24409: Informar al paciente acerca de personas, lugares y
tiempos, si es necesario.
- ACT 42822: Proporcionar un ambiente fsico consecuente y una
rutina diaria.
- ACT 12749: Establecer un ambiente de baja estimulacin para el
paciente en el que la desorientacin aumente debido a la
sobreestimulacin.

Obstetricia

187
PLAN ESTNDAR: RECIEN NACIDO SANO
COD: PES 00032
DEFINICIN: Recin nacido a trmino sin patologa asociada.

POBLACIN DIANA: Recin nacido
F. RELACIN/RIESGO
DRI 00039:
RES 01918:
INT 01860: Estado de deglucin.

IND 08263:
FRI 03026:
RES 01010:
Estado de deglucin.
INT 06880: Cuidados del recin nacido.

- ACT 39582: Observar / evaluar el reflejo de succin durante la
alimentacin.
IND 22169:
DRE 00104:
Lactancia materna ineficaz.
FRE 03015:
Dficit de conocimientos.
FRE 17011:
Reflejo de succin dbil del
lactante.
RES 01000:
Establecimiento de la lactancia materna:
lactante
IND 34289:
Succin y colocacin de la lengua
correctamente.
RES 01001:
Establecimiento de la lactancia materna:
madre
IND 34029:
Satisfaccin con el proceso de la
lactancia.
INT 01054: Ayuda en la lactancia materna.

- ACT 39006: Observar al beb al pecho para determinar si la
posicin es correcta, si se oye la deglucin y el patrn de
mamar/deglutir.
- ACT 39083: Observar la capacidad del beb para coger
correctamente el pezn (habilidades de agarre).
- ACT 42397: Proporcionar a la madre la oportunidad de contacto
con el beb para que d el pecho dentro de las 2 horas siguientes
al nacimiento.
- ACT 12148: Ensear a la madre la posicin correcta que debe
adoptar.
- ACT00525: Animar a la madre a que no limite el tiempo de mamar
del beb.
- ACT24881: Instruir sobre el almacenamiento y calentamiento de la
leche materna.
- ACT 12546. Ensear los cuidados de los pezones, incluida la
prevencin de grietas en los mismos.
- ACT 12123: Ensear a controlar la congestin de los pechos con el
vaciado oportuno, ocasionado por el mamar o el bombeo.
INT 06890: Monitorizacin del recin nacido.
- ACT 60173: Vigilar el peso del recin nacido.
- ACT 48409: Registrar la primera deposicin y el primer movimiento
intestinal del recin nacido.
DRE 00095:
Deterioro del patrn de sueo.
RES 00004:
Sueo.
IND 28086:
Patrn del sueo.
FRE 02017:
sueo vigilia.
FRE 00088 :
Ansiedad.

- ACT 00390: Ajustar el ambiente (luz, ruidos, temperatura, colchn
y cama) para favorecer el sueo.
- ACT 15036: Facilitar el mantenimiento de las rutinas habituales del
paciente a la hora de irse a la cama, indicios de presueo y objetos
familiares (para los nios su manta/juguete favorito, ser mecidos,
chupete o cuento; para los adultos leer un libro, etc.), si procede.
- ACT 063 57: Comentar con el paciente y la familia tcnicas para
favorecer el sueo.
188

COD: PES 00032

F. RELACIN/RIESGO
DRE 00008:
RES 00801:
Termorregulacin: recin nacido.
INT03900: Regulacin de la temperatura.
FRE 08042:
Inmadurez.
IND 16140:
Inestabilidad de la temperatura.
IND 14020:
Cambios en la coloracin cutnea.
DRI 00047:
integridad cutnea.
FRI 04055:
RES 01101:
mucosas.
IND 28161:
Piel intacta.
- ACT 60249: Vigilar la temperatura del recin nacido hasta que se

estabilice.
- ACT39038: Observar el color y la temperatura de la piel.
- ACT 33083: Mantener la temperatura corporal.
INT 06890: Monitorizacin del Recin nacido.

- ACT 39037: Observar el color del recin nacido.
- ACT 39382: Observar si hay signos de hiperbilirrubinemia.
- ACT 39041: Observar el cordn umbilical.
INT 06820: Cuidados del lactante.
IND 08141:
Eritema.
- ACT 06046: Cambiar los paales, si procede.

a diario.
DRI 00004:
Riesgo de infeccin.
FRI 15046:
FRI 17025:
Rotura de las membranas
amniticas.
RES 00702:
Estado inmune.
IND 36051:

humedad de la piel.
INT 06880: Cuidados del recin nacido.
IND 16209:
Integridad cutnea.
DRI 00038:
Riesgo de traumatismo
RES 01909:
FRI 02004:
Camas altas.
IND 04122:
cadas.
- ACT 48057: Realizar el cuidado ocular profilctico.

- ACT30069: Limpiar el cordn umbilical con un preparado prescrito.

- ACT 24040: Identificar conductas y factores que afectan que
afectan al riesgo de cadas.
- ACT 33092: Mantener las barras laterales de las cunas levantadas
cuando no se est cuidando al beb.

189
COD: PES 00032

F.RELACIN/RIESGO
DRE 00126:
RES (01800):
Conocimiento: lactancia materna.
INT 05244: Asesoramiento en lactancia.
FRE 05035:
Falta de exposicin.
IND :
Descripcin de la tcnica adecuada para
amamantar al bebe.
IND :
Descripcin de los signos de aporte lcteo
adecuado.
IND :
Descripcin de las tcnicas adecuadas de
expulsin y almacenamiento de la leche
materna.
190
- ACT 07125: Corregir conceptos equivocados, mala informacin e

imprecisiones acerca de la alimentacin a pecho.
- ACT33360: Mostrar la forma de amantar, si procede.
adoptar.
leche materna.
- ACT 12536. Ensear a la madre la tcnica correcta de interrumpir
la succin del beb.

PLAN ESTNDAR: PUERPERIO
COD: PES 00045
DEFINICIN: Mujeres que ingresan en la unidad tras un parto eutcico con/ sin anestesia epidural.
F. RELACIN/RIESGO
DRI 00015:
RES 00501:
FRI 15040:
defecar y falta de intimidad)
IND 10002:

estreimiento.
impactacin.
FRI 07006:
Hemorroides.
DRE 00008:
FRE 04029:
RES 00800:
Termorregulacin.
IND 38030:
Hipertermia.

IND 14072:
Hipotermia.
DRI 00038:
RES 01909:
FRI 15039:
IND 38007:

humedad de la piel.

de cadas.
- ACT 01236: Ayudar a la deambulacin de la persona inestable.
FRI 03001:
Debilidad.
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
IND 00206:
FRE 00132:
el estado de salud, los patrones IND 36131.
de interaccin, las funciones del Trastorno de los patrones del sueo.
econmica


- ACT 00757: animar la manifestacin de sentimientos, percepciones
y miedos.
ansiedad.
191
COD: PES 00045
DEFINICIN: Mujeres que ingresan en la unidad tras un parto eutcico con/ sin anestesia epidural.
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00118:
corporal.
FRE 01015:
Biofisiolgico (cambios
postparto).
RES 01200:
Imagen corporal.
IND 00090:
fsico.

su aspecto.
INT 06930: Cuidados postparto.
- ACT 34439. Observar si hay depresin postparto.
DRE 00126:
RES 01824:
Especificar: puerperio, cuidados enfermedad.
del beb y lactancia materna.
IND 06530:
FRE 05035:
Falta de exposicin.
IND 06523:
teraputico.

paciente.
- ACT 48322: Reforzar la conducta si se considera oportuno.
DRE 00104:
Lactancia materna ineficaz.
FRE 03015:
192
RES 01001:
Establecimiento de lactancia materna:
madre.
IND 34029:
Satisfaccin con el proceso de lactancia.

al nacimiento.
adoptar.
- ACT 39006: Observar al beb al pecho para determinar si la
mamar/deglutir.
- ACT 00525: Animar a la madre a que no limite el tiempo de mamar
del beb.
leche materna.

COD: PES 00045
DEFINICIN: Mujeres que ingresan en la unidad tras un parto eutcico con / sin anestesia epidural.
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00221 :
Retencin urinaria.
RES 00503:
IND 04045:
Cantidad de orina.
- ACT 48398: Registrar la hora de la primera eliminacin despus del

procedimiento.
urinaria.
IND 32304:
Retencin de orina.
CPO 00012:
Atona uterina.
RES 02511:
Estado materno: puerperio.
IND 00184:
Altura del fondo uterino.
CPO 00138:
Trombosis venosa profunda.
RES 00407:
IND 06739:
IND 36055:
Temperatura de extremidades caliente.
IND 04138:
Coloracin de la piel.
IND 10107:
Frecuencia de pulso pedio derecho.
IND10108:
Frecuencia de pulso pedio izquierdo.
INT 06930: Cuidados post parto.

- ACT 06616: Comprobar y registrar la altura del fundus cada
15minutos/ 1 hora, luego cada 30 min / 1 hora, despus cada
horas y finalmente cada 4/24 horas.
ACT 33179: Masajear suavemente el fundus hasta que est firme, si es
necesario.

- ACT 15451: Fomentar una deambulacin precoz, para promover la
movilidad intestinal y evitar tromboflebitis.
INT04104: Cuidados del embolismo perifrico.
- ACT 06608: Comprobar si hay presencia de signos de Homan
(dolor cuando se flexiona dorsalmente el pie).
INT 04066: Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa.
- ACT 12064: Elevar el miembro afectado 20 o ms, por encima del
nivel del corazn, para mejorar el retorno venoso, si procede.
- ACT 00864: Aplicar modalidades de terapia de compresin
(vendajes de larga/ corta extensin), segn sea conveniente.
CPO 00013:
Hemorragia.
RES 00413:
IND 34010: Sangrado vaginal.
IND 06671:
sistlica.

INT 04026: Disminucin de la hemorragia: tero postparto.

- ACT 39139: Observar las caractersticas de los loquios (por ej.
color, cogulos y volumen).
- ACT 33195: Medir la cantidad de sangre perdida.
- ACT 60135: Vigilar el color, nivel de conciencia y dolor de la madre.
- ACT 42541: Proporcionar cuidados perianales, si es necesario.
193
COD: PES 00045
DEFINICIN: Mujeres que ingresan en la unidad tras un parto eutcico con / sin anestesia epidural.
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00015:
Hematoma en episiotoma.
RES 01102:
intencin.
IND 04445:

- ACT 60141: Vigilar el estado de la episiotoma para ver si hay
enrojecimiento, edema, equimosis, supuracin y aproximacin.
- ACT 06339: Colocar una bolsa de hielo en el perineo despus del
parto para minimizar la inflamacin.
CPO 00017:
Infeccin.
RES 00702 :
Estado inmune.
IND 36051:
IND 16209:
Integridad cutnea.

- ACT 60141: Vigilar el estado de la episiotoma para ver si hay
enrojecimiento, edema, equimosis, supuracin y aproximacin.
- ACT 48336: Reforzar las tcnicas de higiene perineal adecuadas
para evitar infecciones.
- ACT 06439: Complementar la enseanza sobre el alta con folletos
y hojas informativas.
194

PLAN ESTNDAR: CESREA
COD: PES 00061
DEFINICIN: Mujeres que ingresan despus de un parto por cesrea.

F. RELACIN/RIESGO
DRI 00015:
RES 00501:
FRI 15040:
defecar y falta de intimidad)
IND 10002:
FRI 07006:
Hemorroides.
FRE 00015:
DRE 00110:
WC.
FRE 01004:

estreimiento.
impactacin.
- ACT 06339: Colocar una bolsa de hielo en el perineo despus del

parto para minimizar la inflamacin.
RES 00310:
IND 08110:

- ACT 15090: Facilitar la higiene de aseo despus de terminar la
eliminacin.
FRE 03005:
FRE 03063:
DRE 00095:
RES 00004:
Sueo.
IND 28806:
Patrn de sueo.
FRE 02017:
Cambios frecuentes en el
horario sueo/ vigilia (lactancia)
IND 04010:
Calidad del sueo
FRE 00088:
Ansiedad.

- ACT 06357: Comentar con el paciente y la familia tcnicas para
favorecer el sueo.
procedimiento.
y miedos.

195
COD: PES 00061

F. RELACIN/RIESGO
DRE 00109:
acicalamiento.
RES 00302:
IND 34146:
cuerpo.
FRE 01004:
INT 01630: Vestir.
FRE 03005:
DRE 00108:
higiene.
RES 00301:
Autocuidados: bao.
IND 08110:

FRE 01004:
FRE 03005:
DRI 00004:
Riesgo de infeccin.
RES 00702:
Estado inmune.
FRI 15046:
IND 36051:
FRI 00040:
primarias ( rotura de la piel,
corporales, cambio de pH de
peristaltismo)
IND 16209:
Integridad cutnea.

y localizada.
RES 01102:
IND 00244:
- ACT 12464: Ensear al paciente a cuidar la incisin, incluyendo
signos y sntomas de infeccin. (procedimiento cura herida
quirrgica).
humedad de la piel.
perifricas)
196

COD: PES 00061

F.RELACIN/RIESGO
DRE 00126:
RES 01824:
Especificar: puerperio, cuidados enfermedad.
del beb y lactancia materna.
IND 06530:
FRE 05035:
Falta de exposicin.

paciente.

al nacimiento.
adoptar.
- ACT39006: Observar al beb al pecho para determinar si la
mamar/deglutir.
- ACT 00525: Animar a la madre a que no limite el tiempo de mamar
del beb.
- ACT 24881: Instruir sobre el almacenamiento y calentamiento de la
leche materna.

197
COD: PES 00061

COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00221 :
Retencin urinaria.
RES 00503:
IND 04045:
Cantidad de orina.
IND 32304:
Retencin de orina.

urinario.
- ACT 13349: Extraer el catter lo antes posible.
- ACT 48398: Registrar la hora de la primera eliminacin despus del
procedimiento (retirada de s. vesical).
urinaria.
CPO 00250:
Dolor.
RES 02102:
Nivel de dolor.
IND 064743:
Dolor referido.
CPO 00013:
Hemorragia.
RES 00413:
IND 34010: Sangrado vaginal.
IND 06671:
sistlica.

desencadenantes.
INT 04026: Disminucin de la hemorragia: tero postparto.

- ACT 39139: Observar las caractersticas de los loquios (por ej.
color, cogulos y volumen).
- ACT 33195: Medir la cantidad de sangre perdida.
- ACT 60135: Vigilar el color, nivel de conciencia y dolor de la madre.
- ACT 06819: Controlar al paciente para que aplique presin al punto
cuando estornude, tosa, etc.
- ACT 24793: Instruir al paciente sobre las restricciones de actividad
si correspondiera.
198

Oftalmologa

199
PLAN ESTNDAR: CIRUGA OCULAR
COD: PES 00039
DEFINICIN: Pacientes intervenidos de ciruga ocular: vitrectoma, glaucoma, cataratas, pterigium, dacriocistectoma, diatermia.
F. RELACIN/RIESGO
DRI 00038:
RES 01909:
FRI 12004:
Mala visin.
IND 38007:

de cadas.
- ACT 01236: Ayudar a la deambulacin a la persona inestable.
FRI 03037:
emocionales.
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
FRE 00132:
econmica.
DRE 00122:
sensorial: visual.
IND 00206:
RES 02404:
Funcin sensitiva: visin.
IND 40063:
Visin distorsionada.

procedimiento.
INT 04978: Mejorar la comunicacin: dficit visual.

- ACT 24240: Identificarse al entrar en el espacio del paciente.
- ACT 09225: Describir el ambiente al paciente.
FRE00055:
sensorial: visual.
DRE 00126:
FRE 05035:
Falta de exposicin.
200
RES 01824:
enfermedad.
IND 06523:
teraputico.
- ACT 24274: Instruir al paciente acerca de la administracin /

aplicacin de cada medicamento (procedimiento de medicacin
oftlmica).

COD: PES 00039
DEFINICIN: Pacientes intervenidos de ciruga ocular: vitrectoma, glaucoma, cataratas, pterigium, dacriocistectoma, diatermia
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00250:
Dolor.
RES 02102:
Nivel de dolor.
IND 064743:
Dolor referido.
desencadenantes.
COD: PES 00039
DEFINICIN: Pacientes intervenidos de ciruga ocular: vitrectoma, glaucoma, cataratas, pterigium, dacriocistectoma, diatermia
- ACT 60332: Vigilar y registrar los signos vitales y realizar valoracin del dolor cada 15 minutos o mas a menudo, si procede.
- ACT 09657: Determinar si el paciente cumple con los criterios del alta.
- ACT 06874: Controlar el retorno de la funcin sensorial y motora.

201
Oncohematologa
202

PLAN ESTNDAR: PACIENTE EN TRATAMIENTO CON QUIMIOTERAPIA
COD: PES 00077
DEFINICIN: Pacientes con patologa onco-hematolgica que ingresan para tratamiento con quimioterapia.
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00002:
defecto.
RES 01004:
Estado nutricional.
IND 16181:
FRE 08022:
IND16192:
Ingestin de lquidos.
factores biolgicos psicolgicos
y sociales.
- ACT 39335: Observar si hay nauseas/ vmitos.

- ACT 12476: Ensear al paciente/ familia a planificar las comidas si
procede.
- ACT42093: Pesar al paciente a intervalos determinados, si
procede.
INT 02240: Manejo de la quimioterapia.
- ACT 00195: Administrar frmacos antiemticos para la nusea y el
vmito.
- ACT 42520: Proporcionar comidas nutritivas, apetitosas para el
paciente.
- ACT 60156: Vigilar el estado nutricional y el peso.
- ACT 33226: Minimizar los estmulos de ruidos, luz y olores(
especialmente alimentos)
DRE 00013:
Diarrea.
RES 00501:
FRE 04007:
medicamentos.
IND 28080:
IND 14028:
DRI 00015:
RES 00501:
FRI 03049:
IND 28080:
IND10002:
FRI 14007:
Opiceos.

- ACT 39407: Observar s/s de diarrea.
- ACT 51135: Solicitar al paciente/miembro familiar que registre el
- ACT 33199: Medir la produccin de diarrea/defecacin.
INT 00450: Manejo del estreimiento.

consistencia, forma, volumen y color, si procede.
- ACT 60193: Vigilar la aparicin de s/s de estreimiento.
- ACT 24715: Instruir al paciente/ familia sobre la relacin entre dieta,
ejercicio y la ingesta de lquidos para el estreimiento/impactacin.
- ACT 24868: Instruir al paciente/familia sobre el uso correcto de
laxantes.
FRI 00005:
DRE 00109:
- ACT01060: Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en

RES 00305:
IND 22115:
FRE 03097:
FRE 01004:
INT 01802: Ayuda con los autocuidados. Vestir/arreglo personal.

- ACT 15057: Facilitar ayuda de un barbero o esteticista, si es
necesario.
INT 01630: Vestir.
RES 00302:
IND 34146:
cuerpo.


203
COD: PES 00077
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00045:
RES 01100:
Higiene bucal.
FRE 08046:
Inmunosupresin.
IND 16210:
Integridad mucosa oral.
FRE 04009:
medicacin.
IND 06726:
Dolor.
FRE 04067:
Efectos patolgicos de la
cavidad oral (radiaciones)
RES 01010:
Estado de deglucin.
IND 22087:
Mantiene la comida en la boca.
buena iluminacin y de una hoja para la lengua.
necesario.
cualquiera de las siguientes sustancias: solucin de bicarbonato
de sodio. S. salina normal o s. de perxido de hidrgeno. Adjuntar
documento procedimiento de mucositis.
- ACT 42107: Planificar comidas de poca cantidad, frecuentes;
seleccionar alimentos suaves, y servir los alimentos a temperatura
ambiente o fros.
alimentos/ lquidos en funcin de los hallazgos de la deglucin.
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
IND 16204:
Inquietud.
IND 00206:
FRE 00132:
econmica.
IND 36131:

procedimiento.
- ACT 00277: Administrar medicamentos que disminuyan la
ansiedad, si esta prescrito.
FRE 19002:
Temor.
DRE 00055:
RES 01501:
Ejecucin del rol.
FRE 00072:
Alteraciones de la salud (p. ej.
Salud fsica, imagen corporal,
autoestima, salud mental, salud
psicosocial, cognicin
disminuida).
IND 04061:
Capacidad para cumplir las expectativas
del rol.
204

para hacerse cargo de sus limitaciones, y manejar su estilo de vida
y su papel necesario en ella.
- ACT 00756: Animar la implicacin familiar, si procede.

COD: PES 00077
F.RELACIN/RIESGO
DRE 00118:
corporal.
RES 01200:
Imagen corporal.
FRE 04019:
Enfermedad.
IND 40008:
Voluntad para tocar la parte corporal
afectada.
FRE 02028:
Ciruga.
IND 00090:
Adaptacin a cambios en aspecto fsico.

su aspecto.
paciente.
IND 00092:
corporal.

si procede.
- ACT 24443: Informar al paciente que se espera una cada del
cabello, segn el tipo de quimioterapia.
DRE 00126:
FRE 05035:
Falta de exposicin..
RES 01824:
enfermedad.
IND 06523:
teraputico.
IND 06530:

- ACT 13248: Explicar el propsito del procedimiento /tratamiento.
- ACT 24837: Instruir al paciente/familia sobre modos de prevencin
de infecciones, tales como evitar las multitudes y poner en prctica
buenas tcnicas de higiene y lavado de manos.
- ACT 24442: Informar al paciente que notifique inmediatamente la
existencia de fiebre, hemorragias nasales, hematomas excesivos y
heces de color oscuro.
- ACT 24443: Informar que espera una cada del cabello, segn el
tipo de quimioterpico utilizado.
- ACT 39276: Observar si hay efectos secundarios y efectos txicos
derivados de los agentes quimioterpicos.
- ACT 24795: Instruir al paciente sobre tcnicas de higiene bucal
correctas.

205
COD: PES 00077
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00101:
RES 00602:
Hidratacin.
IND28239:
Pulso rpido.
IND06723:
Diuresis.
INT 02080: Manejo de lquidos/electrolitos.
RES 00601:
Equilibrio hdrico.
IND 08111:
IND28233:
Presin arterial.
IND 08009:
Edema perifrico.
IND 14080:
Humedad de las membranas mucosas.
CPO 00013:
Hemorragia.
RES 00413:
IND 28133:
IND 06671:
Disminucin de la PA sistlica.

lquidos.
- ACT 00246: Administrar lquidos si procede
- ACT 60293: Vigilar los signos vitales segn protocolo, si es
necesario.
procede.

- ACT 39416: Observar si hay s/s de hemorragia persistente
(comprobar todas las secreciones para ver si presencia de sangre
franca u oculta) (descripcin s/s hemorragia).
- ACT 33107: Mantener reposo en cama durante la hemorragia
activa.
IND 28004:
mucosas.
CPO 00034:
Extravasacin de citostticos
RES 01103:
Curacin de la herida por segunda
intencin.
IND 04142:
Eritema cutneo.
IND 24004:
Necrosis.
RES 01101:
Integridad tisular.

- ACT 39181: Observar peridicamente el color, la temperatura y
humedad de la piel.

- ACT 39390: Observar si hay signos de oclusin del catter.
- ACT 39399: Observar si hay s/s de infeccin local o sistmica
(enrojecimiento, tumefaccin, sensibilidad, fiebre, malestar).
Describir
- ACT 51034: Seguir las normas recomendadas para que la
manipulacin de frmacos antineoplsicos parenterales durante la
preparacin y administracin de medicamentos sea segura. (
adjuntar protocolo de extravasacin de citostticos)
IND 28161:
Piel intacta.
206

COD: PES 00077
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00250:
Dolor.
RES 02102:
Nivel de dolor.
IND 064743:
Dolor referido.
IND 06756:
IND 08423:

desencadenantes.
INT 02210: Administracin de analgsicos.
- ACT 00248: Administrar los analgsicos a la hora adecuada para
evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor
severo.
- ACT12670: Establecer expectativas positivas respecto de la
eficacia de los analgsicos para optimizar la respuesta del paciente.
- ACT 00144: Administrar analgsicos y /o frmacos
complementarios cuando sea necesario para potenciar la
analgesia.
- ACT 48412: Registrar la respuesta al analgsico y cualquier efecto
adverso.
COD: PES 00077
INT 01801: Ayuda con los autocuidados: bao e higiene.
INT 01804: Ayuda con los autocuidados: aseo (WC)
- ACT 42549: Proporcionar dispositivos de ayuda, si procede.
INT 07880: Manejo de la tecnologa.
- ACT 06687: Conocer el equipo y dominar su uso.

207
PLAN ESTNDAR: PACIENTE TERMINAL
COD: PES 00078
DEFINICIN: Pacientes que ingresan con un pronstico de vida inferior a 6 meses y con un diagnstico mdico establecido previamente, (aunque el
bito sea posterior)
POBLACIN DIANA: Adulto
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00031:
Limpieza ineficaz de vas areas.
RES 00410:
vas respiratorias.
INT 03160: Aspiracin de las vas areas:
IND 32317:
Ritmo respiratorio.
FRE 17022:
IND 32344:
Ruidos respiratorios patolgicos.
FRE 12022:
Mucosidad excesiva.
DRI 00039:
RES 01918:
FRI 17013:
conciencia.
IND 08263:
FRI 03026:
RES 01010:
Estado de deglucin.
FRE 08022:
absorber los nutrientes, debido a
factores biolgicos, psicolgicos o
econmicos.
208

- ACT 48075: Realizar fisioterapia respiratoria si est indicado.
- ACT 00136: Administrar aire u oxgeno humidificado, si est
indicado. Adjuntar procedimiento.
- ACT 06213: colocar al paciente en una posicin tal que alivie la
disnea.
- ACT 60160: Observar el estado respiratorio y oxigenacin, si
procede.

- ACT 60166: Vigilar nivel de conciencia, reflejos de tos, reflejos de
- ACT 13098: Evitar lquidos y utilizar agentes espesantes.
- ACT 33018: Mantener cabecero de la cama elevado durante 3045 minutos despus de la alimentacin
IND 00277:
Atragantamiento, tos nauseas
DRE 00002:
defecto
- ACT 00769. Anotar tipo y cantidad de secreciones. Adjuntar

procedimiento.
RES 01004:
Estado nutricional.
IND 16181:
- ACT 39398: Observar s/s de aspiracin.

- ACT 39335: Observar si hay nauseas o vmitos.
- ACT 00297: Administrar medicamentos para reducir la nausea o
el dolor antes de comer si es necesario.
- ACT 01819: Ayudar a alimentar al paciente, si procede.
- ACT 42814: Proporcionar suplementos dietticos.
- ACT 06733: Considerar las preferencias alimentarias del
paciente.

COD: PES 00078
bito sea posterior)
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00102:
Dficit autocuidado:
alimentacin.
FRE 03114:
Dolor.
RES 00303.
IND 22009:
Maneja utensilios.
FRE 03076:
finas)

- ACT 42458: Proporcionar alivio del dolor antes de las comidas, si
procede.
INT 01050. Alimentacin.
- ACT 15088: Facilitar la higiene bucal.
FRE 03072:
DRI 00015.
FRI 00005:
FRI 03049:
RES 00501:
IND 28080:
IND 10002:
FRI 02006:
Cambios en el tipo de alimentos
o en el patrn de eliminacin
FRI 14007:
Opiceos.
DRE 00110:
WC.
FRE 01004:
RES 00310:
IND 34098:

- ACT 60193: Vigilar la aparicin de los signos y sntomas de
estreimiento.
- ACT 24868: Instruir al paciente /familia sobre el uso correcto de
laxantes.
impactacin.
- ACT 13355: Extraer impactacin fecal, manualmente, si fuera
necesario. proced. . extraccin fecalomas
- ACT 00189: Administrar el enema /irrigacin cuando proceda.
- ACT 06589: Comprobar movimientos intestinales incluyendo
frecuencia consistencia, forma, olor volumen y color, si procede.

- ACT 01694: Ayudar al paciente en el aseo /cua/cua de fractura /
eliminacin.
FRE 03005:
FRE 03063:

209
COD: PES 00078
bito sea posterior)
F.RELACIN/RIESGO
DRE 00109:
acicalamiento.
FRE 03097:
RES 00302:
INT 01630: Vestir.
IND 34146:
cuerpo
FRE 03114:
Dolor.
IND 34145:
cuerpo
FRE 01004:
IND 34153:
Se quita la ropa.
DRE 00108:
Bao /higiene.
RES 00301: Autocuidados: bao.

IND 34126:
IND 34125:
FRE 01004:
FRE 03005:
IND 34164:
Seca el cuerpo

INT 01801: Ayuda con los autocuidados: bao /higiene.

- ACT 39414: Observar signos y sntomas de glositis y estomatitis
RES 00308:
Autocuidados higiene bucal.
FRE 03114:
Dolor.
IND 34123:
DRE 00045:
RES 01100:
Higiene bucal.
IND 16210:
FRE 08046:
Inmunosupresin.
FRE 04009:
medicacin.
FRE 04067:
Estados patolgicos de la
cavidad oral.
IND 20035:
IND 06726:
Dolor.

- ACT 15035: Fomentar enjuagues de la boca con cualquiera de las
siguientes sustancias: solucin de bicarbonato de sodio, solucin
salina normal o solucin de perxido de hidrgeno. Adjuntar
procedimiento de mucositis.
tonsilares, y encas para determinar la humedad, color, textura,
- ACT 12571: Ensear / ayudar al paciente a realizar la higiene bucal
despus de las comidas y lo mas a menudo que sea necesario.
FRE 17018:
Respiracin bucal.
FRE 03051:
Desnutricin / dficit de
vitaminas.
210

COD: PES 00078
bito sea posterior)
F.RELACIN/RIESGO
DRI 00047:
integridad cutnea.
FRI 08028:
Inmoviliacin fsica.
RES 01101:
Integridad tisular.
IND 28161:
Piel intacta.

FRI 18036:
Sustancias qumicas.

Protocolo y procedimiento.
- ACT 24591: Inspeccionar la piel de las prominencias seas y
dems puntos de presin al cambiar de posicin al menos una vez
al da.
urinaria.
- ACT 33079: Mantener la cama limpia y seca y sin arrugas.
- ACT 57026: Utilizar camas y colchones especiales, si procede.
FRI 17001:
Radiacin.
FRI 04055:
FRI 15053:
Prominencias seas.
FRI 00045:
Alteracin del estado
nutricional.
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
FRE 00132:
Amenaza de cambio en el rol, el
estado de salud, las funciones
del rol, el entorno, la situacin
econmica.
IND 16204:
Inquietud.
FRE 19002:
Temor.
IND 36131:
IND 00206:
FRE 00131:
Amenaza de muerte.

procedimiento.
y miedos.
si estn prescritos.

211
COD: PES 00078
bito sea posterior)
F.RELACIN/RIESGO
DRI 00004:
Riesgo de infeccin.
FRI 15046:
FRI 00040:
traumatismos de los tejidos,
corporales, cambio del pH de
peristaltismo)
DRE 00047:
comprometido.
RES 00702:
Estado inmune.
IND 36051:
RES 01101:
mucosas.
IND 08141:
Eritema.
IND 16137:
Induracin.

perifricas)
humedad de la piel.
FRE 15062:
o progresin de la incapacidad,
apoyo de la persona de
referencia.
RES 02208:
- ACT 09370: Determinar el nivel de conocimientos del cuidador.
IND 12021:
- ACT 00600: Animar al cuidador a participar en grupos de apoyo.
- ACT 00941: Apoyar al cuidador a establecer lmites y a cuidar de si
Gravedad de la enfermedad del receptor
de los cuidados.
mismo.
- ACT24388: Informar al cuidador sobre recursos de cuidados
IND00169:
sanitarios y comunitarios.
Alteracin de la relacin entre el cuidador
y el paciente.
DRE 00136:
Duelo anticipado.
RES 01304:
Resolucin de la afliccin.
FRE: (Pendiente desarrollo

NANDA)
IND 08363:
Expresa sentimientos sobre la prdida.

- ACT 00457: Alentar una actitud de esperanza realista como forma
de manejar los sentimientos de impotencia.
INT 07140: Apoyo a la familia.
- ACT 42791: Proporcionar recursos espirituales a la familia, segn
lo precisen.
- ACT 01308: Ayudar a los miembros de la familia durante los
procesos de muerte y pena, si procede.
- ACT 12618: Escuchar inquietudes, sentimientos y preguntas de la
familia.
212

COD: PES 00078
bito sea posterior)
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00250:
Dolor.
RES 02102:
Nivel de dolor.
IND 064743:
Dolor referido.
IND 06756:
IND 08423:

desencadenantes.
eficazmente.
- ACT 57232: Utilizar un mtodo de valoracin adecuado que permita
el seguimiento de los cambios en el dolor y que ayude a identificar
los factores desencadenantes reales y potenciales (hoja de
informes, llevar un diario).
- ACT 57080: Seleccionar y desarrollar aquellas medidas
(farmacolgicas y no farmacolgicas e interpersonales) que
faciliten el alivio del dolor, si procede.
COD: PES 00078
bito sea posterior)
INT 05260: Cuidados en la agona.
-
ACT 00948: Apoyar al paciente y a la familia en los estadios de pena.

ACT 33220: Minimizar la incomodidad, cuando sea posible.
ACT 24276: Incluir a la familia en las decisiones y actividades de cuidados, segn se desee.
ACT 15106: Facilitar la obtencin de apoyo espiritual al paciente y a la familia.
INT 01770: Cuidados postmortem.

-
ACT 48651: Retirar los tubos, si es necesario.

ACT 30070: Limpiar el cuerpo, si es necesario.
ACT 06334: Colocar un paal de incontinencia bien sujeto debajo de las nalgas y entre las piernas.
ACT 06083: Cerrar los ojos.
ACT 33047: Mantener la alineacin corporal correcta.
ACT 48092: Realizar la notificacin a los diversos departamentos y al personal, de acuerdo con las normas.
ACT 01118: Avisar a un clrigo, segn la solicitud de la familia.
ACT 09922: Disponer intimidad y apoyar a los miembros de la familia.
ACT 12851: Etiquetar el cuerpo, de acuerdo con las normas, despus de que la familia haya salido.
ACT 54082: Trasladar el cuerpo al depsito de cadveres.

213
PLAN ESTNDAR: PACIENTE SOMETIDO A TASPE
COD: PES 00092
DEFINICIN: Pacientes -con patologa de LNH (linfoma No Hodking), LH (Linfoma Hodking), LMA (Leucemia Mieloide Aguda), LLA (Leucemia
Linfoide Aguda), LLC ( Leucemia Linfoide Crnica), LMC Leucemia Mieloide Crnica), Melanoma maligno o tumor slido- que ingresan para ser
sometidos a un trasplante autlogo de sangre perifrica.
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00002:
defecto.
RES 01004:
Estado nutricional.
IND 16181:
IND 116192:
FRE 08022:
RES 02103:
IND 10098:
IND 10100:

procede.
- ACT 39335: Observar si hay nauseas o vmitos.
- ACT 06733: Considerar las preferencias alimentarias del paciente.
- ACT 00297: Administrar medicamentos para reducir la ansiedad y
el dolor, si es necesario.
- ACT 06529: Comprobar la ingesta registrada para ver el contenido
nutricional y calrico.
la aspiracin.
DRE 00011:
Estreimiento.
RES 00501:
FRE 00022:
IND 04044:
dieta
FRE 03096:
IND 10002:
DRE 00013:
Diarrea.
RES 00501:
FRE 04007:
medicamentos.
IND 14028:

- ACT 24715: Instruir al paciente /familia sobre la relacin entre
dieta, ejercicio y la ingesta de lquidos para el estreimiento.
- ACT 06589: Comprobar movimientos intestinales incluyendo
frecuencia consistencia, forma, olor volumen y color, si procede.

- ACT 24163: Solicitar al paciente / miembro familiar que registre el
- ACT 33199: Medir la produccin de diarrea/defecacin.
(hace referencia a la recogida del coprocultivo, adjuntar
procedimiento).
214

COD: PES 00092
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00085:
RES 00004:
Sueo.
FRE 04074:
(por bombas de perfusin)
IND 04010:
Calidad del sueo.
IND 28086:
Patrn del sueo.
DRE 00007:
Hipertermia.
RES 00800:
Termorregulacin.
FRE 04029:
IND 38030:
Hipertermia.
DRE 00045:
RES 01100:
Higiene bucal.
IND 16210:
FRE 08046:
Inmunosupresin.
IND 06726:
Dolor.
RES 01010:
Estado de deglucin.
IND 22087:
Mantiene la comida en la boca


oportuno.
ingles y las axilas, si procede.
- ACT 60308: Vigilar por si hubiera descenso de los niveles de
conciencia.

- ACT 15035: Fomentar enjuagues de la boca con cualquiera de las
siguientes sustancias: solucin de bicarbonato de sodio, solucin
salina normal o solucin de perxido de hidrgeno. Adjuntar
procedimiento de mucositis.
tonsilares, y encas para determinar la humedad, color, textura,
- ACT 12571: Ensear / ayudar al paciente a realizar la higiene bucal
despus de las comidas y lo mas a menudo que sea necesario.
alimentos/lquidos en funcin de los hallazgos del estudio de
deglucin.
desencadenantes.

215
COD: PES 00092
F.RELACIN/RIESGO
DRI 00004:
Riesgo de infeccin.
RES 00702:
Estado inmune.
FRI 15046:
(herida, va).
IND 36051:

manipule el catter venoso. Adjuntar protocolo cura va central.
- ACT 24863: Instruir al paciente y/o familia en el mantenimiento del
dispositivo.
RES 01101:
mucosas.
FRI 08032:
Inmunosupresin.
IND 08141:
Eritema.
IND 16137:
Induracin.
RES 00703:

localizada.
- ACT 48150: Ralizar tcnicas de aislamiento si es preciso. Adjuntar
protocolo de aislamiento de la unidad.
humedad de la piel.
INT 04238: Flebotoma: muestra de sangre venosa.
IND 10025:
Fiebre.
IND 06727:
Dolor/hipersensibilidad
- ACT 33216: Minimizar la ansiedad del paciente, explicando las

razones de la extraccin.
- ACT 48633: Retirar la muestra de sangre. Procedimiento
INT 04238: Flebotoma: muestra de sangre arterial.
- ACT 39695: Obtener una muestra de 3 a 5 cc de sangre
INT 04235: Flebotoma: va canalizada.
- ACT 01127: Aspirar suavemente la sangre en la jeringa o tubo de
muestras adecuado (procedimiento)
- ACT 39635: Obtener la muestra requerida, de acuerdo con el
protocolo. Adjuntar procedimiento de hemocultivo y urocultivo,
hace referencia a l.
- ACT 42644: Proporcionar informacin al paciente o la familia sobre
el funcionamiento de los frmacos antineoplsicos sobre las clulas
cancergenas.
- ACT 24837: Instruir al paciente y la familia sobre los modos de
prevencin de infecciones tales como evitar multitudes y poner en
prctica buenas tcnicas de higiene y lavado de manos. (Zona de
aislamiento)
- ACT 24442: Informar al paciente que notifique inmediatamente la
existencia de fiebre, hemorragias nasales, hematomas excesivos y
heces de color oscuro.
216

COD: PES 00092
F.RELACIN/RIESGO
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
FRE 00132:
Amenaza de cambio en el rol, el
estado de salud, las funciones
del rol, el entorno, la situacin
econmica
IND 16204:
Inquietud.
IND 00206:

procedimiento.
y miedos.
IND 36131:
DRE 00060:
Interrupcin de los procesos
familiares.
RES 02608:
Resistencia familiar.
FRE 02007:
Cambio en el estado de salud
de un miembro de la familia.
IND 38084:
Utilizar estrategias positivas de gestin de
conflictos.
IND 38071:
Utilizar el equipo de asistencia sanitaria
para informacin y ayuda.


- ACT 12618: Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de
la familia...
- ACT 42791: Proporcionar recursos espirituales a la familia, segn
lo precisen.
- ACT 48597: Responder a todas las preguntas de los miembros de
la familia o ayudarles a obtener respuestas.
- ACT 15145: Facilitar oportunidades de apoyo de grupos del mismo
tipo.
217
COD: PES 00092
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00013:
Hemorragia.
RES 00413:
IND 28133:

IND 06671:
sistlica.
CPO 00101:
RES 00601: Equilibrio hdrico.

IND 28247:
Presin venosa central.
- ACT 39146: Observar si hay signos y sntomas de hemorragia

persistente (Comprobar todas las secreciones para ver si hay
sangre franca u oculta).
- ACT 42929: Proteger al paciente de traumatismos que puedan
ocasionar hemorragias.
- ACT 57140: Utilizar mquina de afeitar elctrica en lugar de hoja de
afeitar.
- ACT 13116: Evitar procedimientos invasivos, si fueran necesarios,
vigilar de cerca si se produce hemorragia.
- ACT24806: Instruir al paciente y/o familia acerca de los signos de
hemorragia y de las acciones apropiadas si se produjeran mas
hemorragias

- ACT 30139: Llevar un registro preciso de ingresos y
egresos.(balance)
- ACT 33034: Mantener el flujo intravenoso prescrito.
IND08111:
Entradas / salidas diarias equilibradas.
INT 00590: Manejo de la diuresis.
RES 00602:
Hidratacin.

incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color
IND 06723:
Diuresis.
COD: PES 00092
- ACT 06498: Comprobar la capacidad del paciente para ejercer los autocuidados independientes.
- ACT00451: Alentar la independencia, pero interviniendo si el paciente no puede realizar la accin dada.
- ACT 12814: Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario.( por las bombas de infusin)
- ACT 15057: Facilitar la ayuda de un barbero, esteticista, si es necesario.
218

Otorrino

219
PLAN ESTNDAR: PACIENTE LARINGUECTOMIZADO
COD: PES 00085
DEFINICIN: Pacientes que han sido intervenidos de extirpacin de laringe debido a un proceso tumoral
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00031:
Limpieza ineficaz de vas
areas.
RES 00410:
Estado respiratorio. Permeabilidad de las
vas areas.
INT 03160: Aspiracin vas areas.
FRE 12022:
Mucosidad excesiva.
IND 22193:
va respiratoria.
IND 00288:
DRI 00039:
RES 01918:
FRI 15034:
Presencia de tubo de
traqueostoma o endotraqueal.
IND 08263:
FRI 00028:
- ACT 00769: Anotar tipo y cantidad de secreciones obtenidas.

- ACT 12499: Ensear al paciente y/o a la familia a succionar la va
area, si resulta adecuado.
procede
- ACT 48080: Realizar la aspiracin endotraqueal o nasotraqueal, si
procede.
- ACT 48075: Realizar fisioterapia torcica, si est indicado.

- ACT 06150: Colocacin vertical o lo mas incorporado posible.
- ACT 06502: Comprobar la colocacin de la sonda nasogstrica o
de gastronoma antes de la alimentacin. Adjuntar procedimiento
SNG.
- ACT 33018: Mantener
- ACT 065781: Comprobar los residuos nasogstricos o de
gastrostoma antes de la alimentacin.
INT 03180: Manejo de las vas areas artificiales.
- ACT 33030: Mantener inflado el globo del tubo endotraqueal
/cnula de traqueotoma de 15 a20 mmde hg durante la ventilacin
mecnica y durante y despus de la alimentacin.
- ACT 42533: Proporcionar cuidados de la trquea. Adjuntar
procedimientos cuidados traqueotoma.
DRE 00002:
defecto.
RES 01004:
Estado nutricional.
IND 16181:
Ingestin alimentaria
FRE 08022:
absorber los nutrientes debido a RES 01010:
factores biolgicos, psicolgicos Estado de deglucin.
o econmicos.
IND 22169:

- ACT 42391: Proporcionar/ comprobar la consistencia de los
alimentos/ lquidos en funcin de los hallazgos de la deglucin.
INT 01030: Manejo de los trastornos de la alimentacin.
- ACT 06925: Controlar la ingesta y eliminacin de lquidos.
- ACT 12766: Establecer un programa de tratamiento y un
seguimiento de los cuidados (mdicos y asesoramiento) para el
manejo en casa.
por medio de sonda nasogstrica o de gastrostoma, o nutricin
220

COD: PES 00085
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00045:
FRE 05005:
Dentadura mal adaptada,
puentes, tubos endotraqueales/
nasogstricos, ciruga de la
cavidad oral.
RES 01100:
Higiene bucal.
IND 20035:
IND16210:
FRE 03051:
Desnutricin o dficit de
vitaminas.
DRE 00146:
Ansiedad.
FRE 00132:
econmica.
DRE 00051:
verbal.
FRE 01007:
Barreras fsicas.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
IND 16204:
Inquietud.
IND 00206:

procedimiento.
si estn prescritos.
IND 36131:
RES 00902:
Comunicacin.
IND 16240:
DRE 00120:
RES 01205:
Autoestima.
FRE 00054:
Alteracin de la imagen
corporal.
IND 22051:
Mantenimiento del cuidado/higiene
personal.
FRE 02015:
Cambios de rol social.
RES 01200:
Imagen corporal.
IND 00090:
fsico.
IND 00092:
Adaptacin a cambios en la imagen
corporal
FRE 00092:
Adaptacin a cambios en la
imagen corporal.

sodio, solucin salina normal, o solucin de perxido de hidrgeno.
necesario.

INT 04976: Mejorar la comunicacin: dficit del haba.

- ACT 51146: Solicitar la ayuda de la familia en la comprensin del
- ACT 24827: Instruir al paciente y a la familia sobre el uso de
dispositivo de ayuda del habla (prtesis traqueoesofgicas y
laringes artificiales).
- ACT 42865: Proporcionar un refuerzo y valoracin positivos, si
procede.
- ACT 57093: Utilizar gestos con las manos, si procede

su aspecto.
paciente.
- ACT 42586: proporcionar experiencias que aumenten la autonoma
del paciente, si procede.
si procede.
221
COD: PES 00085
F.RELACIN/RIESGO
DRE 00126:
FRE 05035:
Falta de exposicin.
RES 01824:
enfermedad.
IND 06530:
IND 06523:
teraputico.
- ACT 13240: Explicar el procedimiento /tratamiento. Adjuntar el

procedimiento cuidados de traqueostoma: cura y mantenimiento.
IND 06524:
enfermedad.

paciente.
COD: PES 00085
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00250:
Dolor.
RES 02102:
Nivel de dolor.
IND 064743:
Dolor referido.
IND 08423:
222

desencadenantes.
eficazmente.

COD: PES 00085
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00017:
Infeccin.
RES 00702:
Estado inmune.
IND 36051:
RES 01101:
mucosas.
IND 08141:
Eritema.
IND 16137:
Induracin.

perifricas)
humedad de la piel.
enrojemiento, inflamacin o signos de dehiscencia o evisceracin.
antisptica apropiada. Adjuntar procedimiento cura herida
quirrgica.
CPO 00013:
Hemorragia.
RES 00413:
IND 28133:
IND 06671:
sistlica.

sangre.
si procede.
CPO 00148:
Enfisema subcutneo.
RES 00410:
Estado respiratorio: permeabilidad de la
va respiratoria.
IND 32344:
RES 01101:
mucosas.

INT 03180: Manejo de las vas area artificial.
- ACT 24520: Iniciar la aspiracin endotraqueal, si est indicado.
IND 36063:
Textura.

223
PLAN ESTNDAR: SEPTOPLASTIA.
COD: PES 00086
DEFINICIN: Pacientes ingresados para la correccin quirrgica de la desviacin del tabique nasal. Si junto con la patologa funcional se corrige la
esttica la tcnica se llama septo-rinoplastia.Tambin puede ir acompaada de la extirpacin de cornetes, plipos, tumores,etc.
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00102:
alimentacin.
RES 00303:
IND 02006:
Bebe de una taza o vaso.

- ACT 42458: Proporcionar alivio adecuado del dolor antes de las
comidas, si procede
FRE 03114:
Dolor.
- ACT 15088: Facilitar la higiene bucal despus de las comidas.
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
IND 16204:
Inquietud.
FRE 00132:
econmica.
IND 00206:
IND 36131:

procedimiento.
y miedos.
- ACT24778: Instruir al paciente sobre el uso de tcnicas de
relajacin.
DRE 00118:
corporal.
RES 01200:
Imagen corporal.
IND 00090:
fsico.
FRE 02028:
Ciruga.
224

su aspecto.
paciente.

PLAN ESTNDAR: SEPTOPLASTIA.
COD: PES 00086
DEFINICIN: Pacientes ingresados para la correccin quirrgica de la desviacin del tabique nasal. Si junto con la patologa funcional se corrige la
esttica la tcnica se llama septo-rinoplastia.Tambin puede ir acompaada de la extirpacin de cornetes, plipos, tumores,etc.
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00013:
Hemorragia.
RES 00413:
INT 04024: Disminucin de la hemorragia: nasal.
IND 28133:
IND 06671:
sistlica.
IND 00202:
Ansiedad.
CPO 00017:
Infeccin.
RES 00703:
IND 10025:
Fiebre.
IND 06727:
Dolor/ hipersensibilidad
ACT 06894: Controlar la cantidad de hemorragia en la faringe.

ACT 04024: Colocar tapones en la cavidad nasal, si est indicado.
ACT 01687: Ayudar al paciente con el cuidado bucal, si lo precisa.
ACT 00850: Aplicar hielo en la zona afectada.


humedad de la piel.
RES 01103:
Curacin de la herida por segunda
intencin.
IND 34172:
Secrecin serosanguinolenta.
IND 26035:
Olor de la herida.
RES 01100:
Higiene bucal.
- ACT 30062: Limpiar con solucin salina normal o un limpiador no

txico, si procede.
- ACT 48314: Reforzar el apsito, si es necesario.
IND 14016:
Halitosis.

225
PLAN ESTNDAR: PACIENTE CON EPISTAXIS
COD: PES 00087
DEFINICIN: Paciente que ingresa por epistaxis. Epistaxis: hemorragia que se origina en las fosas nasales, es muy frecuente debido a la alta
vascularizacin nasal. Las epistaxis son anteriores si la sangre sale al exterior por los orificios nasales, y posteriores si la sangre llega a la faringe por
las coanas.
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00031:
areas.
RES 00410:
vas areas.
IND 08084:
Elimina obstculos de la va area.
FRE 17022:
Retencin de las
secreciones.(sangre, cogulos)

procede.
- ACT 00136: Administrar aire u oxgeno humidificado, si procede.
disnea.
INT 03160: Aspiracin vas areas:
DRI 00039:
RES 01010:
Estado de deglucin
FRI 02020:
Ciruga o traumatismo facial.
IND 00277:
DRI 00004:
Riesgo de infeccin.
RES 00702:
Estado inmune.
FRI 15046:
IND 36051:
FRI 00040:
corporales, cambio de PH de
peristaltismo)
RES 01101:
mucosas.
226

- ACT 39398: Observar signos y sntomas de aspiracin.
- ACT 01344: Ayudar a mantener una posicin sentada durante 30
minutos despus de terminar de comer.

perifricas)
IND 08141:
Eritema.
IND 16137:
Induracin.

humedad de la piel.

PLAN ESTNDAR: PACIENTE CON EPISTAXIS
COD: PES 00087
DEFINICIN: Paciente que ingresa por epistaxis. Epistaxis: hemorragia que se origina en las fosas nasales, es muy frecuente debido a la alta
vascularizacin nasal. Las epistaxis son anteriores si la sangre sale al exterior por los orificios nasales, y posteriores si la sangre llega a la faringe por
las coanas.
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00013:
Hemorragia.
RES 00413:
INT 04024: Disminucin de la hemorragia: nasal.
IND 28133:
IND 06671:
sistlica.
ACT 06894: Controlar la cantidad de hemorragia en la faringe.

ACT 04024: Colocar tapones en la cavidad nasal, si est indicado.
ACT 01687: Ayudar al paciente con el cuidado bucal, si lo precisa.
ACT 00850: Aplicar hielo en la zona afectada.

sangre.
- ACT 00880: Aplicar presin manual sobre el punto hemorrgico o
la zona potencialmente hemorrgica.

227
Pediatra
228

PLAN ESTNDAR: ALTERACIN RESPIRATORIA EN NIOS
COD: PES 00022
DEFINICIN: Nios que ingresan con un deterioro (agudo o crnico) de la funcin respiratoria de carcter restrictivo/ obstructivo de las vas areas
que disminuye la capacidad de intercambio gaseoso pulmonar y la oxigenacin tisular.
POBLACIN DIANA: Infantil
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00031:
areas.
RES 00410:
vas respiratorias.
INT 03160: Aspiracin de las vas areas. Procedimiento.
IND 00288:
INT 03140: Manejo de las vas areas:
FRE 17022:
FRE 04059:
Espasmo de las vas areas.
DRE 00032:
IND 22193:
vas respiratorias.
RES 00403:
IND 38120:
Utilizacin de los msculos accesorios.
FRE 03091:
Disminucin de la energa o
fatiga.
DRI 00039:
FRI 03026:
DRE 00102:
alimentacin.
- ACT 60160: Vigilar el estado respiratorio y de oxigenacin.

- ACT 60213: colocar al paciente en una posicin que alivie la
disnea.
- ACT 48080: Realizar la aspiracin naso o endotraqueal si procede.
- ACT 00353: Administrar tratamientos en aerosol, si est indicado.
IND 32344:
IND 06621:
FRE 18021:
- ACT 00763: anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas.

- ACT 06113: Colocar la paciente de forma tal que alivie la disnea.
- ACT 39287: Observar si hay fatiga muscular respiratoria.
prescripcin.
humedad de la piel.
RES 01918:
INT 08263:
RES 00303:
IND 22009:
Maneja utensilios.

- ACT 60166: Vigilar el nivel de consciencia, reflejos de tos, reflejos
de gases y capacidad deglutiva.

FRE 01004:
FRE 12004:
Malestar.

229
COD: PES 00022
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00110:
Dficit de autocuidados: uso del
WC
RES 00310:
IND 08110:
FRE 01004:
DRE 00092:
FRE 03045:
demandas de oxgeno.
DRE 00109:
Dficit de autocuidados: vestir.
RES 00005:
IND 08158:
actividad.
RES 00302:
IND 34145:
cuerpo.

eliminacin.

(deambulacin, traslados, giros, y cuidado personal), si es
necesario.
- ACT 24718: Instruir al paciente / familia a reconocer los signos y
sntomas de fatiga que requieran una disminucin de la actividad.
INT 01630: Vestir.

FRE 01004:
DRE 00007:
Hipertermia.
RES 00800:
Termorregulacin.
IND 38030:
Hipertermia.
FRE 04029:
230

oportuno.
- ACT 15262: Fomentar el aumento de lquidos orales, si procede.
- ACT 60307: Vigilar por si hubiera actividad de ataques.

COD: PES 00022
F.RELACIN/RIESGO
DRE 00108:
Dficit de autocuidados: bao /
higiene
RES 00301:
Autocuidados: bao.
IND 08110:

RES 00308:
FRE 01004:
IND 34123:
Se lava los dientes, encas y lengua
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
IND 16204:
Inquietud.
IND 00288:
IND 36131.
FRE 00132:
econmica
DRE 00097:
Dficit da actividades
recreativas
RES 00116:
Participacin en juegos.
IND 28063:


procedimiento.
- ACT 00757: Animar la manifestacin de percepciones, sentimientos
o miedos.
medicamentos para apoyar el ciclo de sueo/ vigila del paciente.
paciente a la hora de irse a la cama, indicios de presuelo y objetos
familiares (para los nios su manta /juguete favorito, ser mecido,
INT 04430: Terapia con juegos.

- ACT 42844: Proporcionar un equipo de juegos de desarrollo
adecuado.
FRE 04049:
Entorno desprovisto de
actividades recreativas, como
en la hospitalizacin
prolongada, tratamientos
frecuentes y largos.

231
COD: PES 00022
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00124:
Insuficiencia respiratoria
RES 00403:
IND 00288:
IND 06621:

humedad de la piel.

- ACT 39390: Vigilar signos de oclusin del catter:
- ACT 60213: Vigilar el ritmo la profundidad y esfuerzo de las
respiraciones.
- ACT 00773: Anotar aparicin, caractersticas y duracin de la tos.
232

PLAN ESTNDAR: INSUFICIENCIA RESPIRATORIA GRAVE EN PEDIATRA
COD: PES 00023
DEFINICIN: Nios ingresados con un compromiso grave del patrn respiratorio (disfuncin pulmonar que se traduce en mal intercambio gaseoso, lo
que lleva a hipoxemia e hipercapnia) precisa de atencin en unidades especiales.
POBLACIN DIANA: Nios hasta 14 aos
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00031:
areas.
RES 00410:
vas respiratorias.
IND 22193:
vas respiratorias.
- ACT 00769: Anotar tipo y cantidad de secreciones.

- ACT 39045: Observar el estado de oxgeno del paciente (niveles de
SaO2 ySvO2) y estado hemodinmica (nivel de PAM y ritmo
cardiaco) inmediatamente antes, durante y despus de la succin.
INT 03140: Manejo de vas areas.
FRE 12022:
Mucosidad excesiva.
IND 22344:
Ruidos respiratorios patolgicos
FRE 17022:
FRE 21005:
Va area artificial
DRE 00032:
RES 00403:
IND 00288:
IND 06621:
FRE 18021:
IND 38210:
Utilizacin de los msculos accesorios
FRE 03090:
fatiga.
FRE 00088:
Ansiedad.

procede.
- ACT 48080: Realizar aspiracin naso o endotraqueal, si procede.
Adjuntar procedimiento y tener en cuenta consideraciones
peditricas.
- ACT 48075: Realizar fisioterapia torcica, si est indicado.
- ACT 00136: Administrar aire u oxgeno humidificados, si procede.

- ACT 24541: Iniciar y mantener suplemento de oxgeno segn
prescripcin. Adjuntar procedimiento.
oxigenacin.
humedad de la piel.
INT 03300: Ventilacin mecnica.
- ACT 6105: Colaborar con el mdico en el uso de CPAP o PEEP
para minimizar la hipoventilacin alveolar, si es el caso.
- ACT 13208: Explicar al paciente y a la familia las razones de las
sensaciones esperadas asociadas al uso de los respiradores
mecnicos.
- ACT 06448: Comprobar de forma rutinaria los ajustes del
ventilador.
- ACT 48027: Realizar aspiracin, en funcin de la presencia de
sonidos adventicios y/o aumento de las presiones de inspiracin.

233
COD: PES 00023
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00110:
WC.
RES 00310:
IND 08110:
IND 34098:
FRE 01004:

eliminacin.
FRE 15047:
movimientos
DRE 00092:
FRE 03045:
demandas de O2.
DRE 00109:
acicalamiento.
RES 00005:
IND 10092:
actividad.
IND 08158:
actividad.
RES 00302:
FRE 01004:
IND 34146:
cuerpo.
DRE 00007:
Hipertermia.
RES 00800:
Termorregulacin.
FRE 04029:
IND 38030:
Hipertermia.
DRE 00045:
RES 01100:
Higiene bucal.
FRE 04009:
medicacin.
IND 16210:

tcnicas que minimicen el consumo de oxgeno (tcnicas de
automonitorizacin y por pasos en la realizacin de las actividades
diarias.)
INT 01630: Vestir.


oportuno.

- ACT 60254: Vigilar labios lengua, fosas tonsilares y encas para
determinar la humedad, color, textura, presencia de restos e
infeccin, disponiendo para ello de una buena iluminacin y una
hoja para la lengua.
FRE 17018:
Respiracin bucal.
234

COD: PES 00023
F.RELACIN/RIESGO
DRE 00108:
higiene.
FRE 01004:
RES 00301:
Autocuidados: bao.
IND 08110:

RES 00308:
IND 34123:
DRI 00004:
Riesgo de infeccin.
FRI 15046:
RES 00702:
Estado inmune.
IND 36051:
RES 01101:
mucosas.

perifricas)
IND 08141:
Eritema.

humedad de la piel.
IND 16137:
Induracin.
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
IND 16204:
Inquietud.
FRE 00132:
econmica.
IND 00206:
IND 00288:
IND 36131:
FRE 19002:
Temor.


procedimiento.
y miedos.
235
PLAN ESTNDAR: POSTQUIRURGICO EN PEDIATRA. (TARDO)
COD: PES 00024
DEFINICIN: Nios intervenidos quirrgicamente, a partir de 24 horas de evolucin.

POBLACIN DIANA: Infantil.
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00102:
alimentacin.
RES 00303:
NT 01803: Ayuda con los autocuidados: alimentacin.
IND 22009:
Maneja utensilios.
FRE 01004:

- ACT 42458: Proporcionar al paciente un alivio adecuado del dolor
antes de las comidas, si procede.
DRI 00015:
Riesgo de estreimiento
FRI 00005:
DRE 00110:
WC.
RES 00501:
IND 28080:
RES 00310:
IND 08110:
FRE 01004:

est contraindicado.
- ACT 24715: Instruir al paciente /familia sobre la relacin dieta,
ejercicio e ingesta de lquidos para el estreimiento / impactacin.

eliminacin.
FRE 03005:
DRE 00095:
RES 00004:
Sueo.
FRE 00088:
Ansiedad.
IND 04010:
Calidad del sueo.
FRE 08057:
Interrupciones para procesos
teraputicos, controles o
pruebas de laboratorio.
FRE 15037:
Posicin corporal.
236

familiares (para los nios su manta /juguete favorito, ser mecido,

COD: PES 00024

F. RELACIN/RIESGO
DRE 00109:
acicalamiento.
FRE 01004:
DRE 00108:
/higiene.
RES 00302:
IND 34146:
cuerpo.
RES 00301:
Autocuidados: bao.
IND 08110:


FRE 01004:
DRE 00126:
RES 01824:
enfermedad.
FRE 05035:
Falta de exposicin.
IND 06524:
Descripcin del proceso de al enfermedad
DRE 00097:
recreativas.
RES 00116:
IND 28063:

- ACT 24274: Incluir a la familia / ser querido, si es posible.
- ACT00391: Ajustar el contenido de acuerdo con las capacidades /

adecuado.
FRE 04049:

237
COD: PES 00024

COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00250:
Dolor.
RES 02102:
Nivel de dolor.
IND 064743:
Dolor referido.
IND 08423:
Expresiones faciales de dolor
CPO 00017:
Infeccin
RES 00703:
IND 10025:
Fiebre.
RES 01102:
intencin.
IND 08142:
IND 34341:
Supuracin purulenta.
desencadenantes.
especialmente en aquellos que pueden comunicarse eficazmente.
- ACT 24891: I integrar a la familia en la modalidad de alivio del
dolor, si fuera posible.

- ACT 12464: Ensear al paciente o familia a cuidar la incisin,
humedad de la piel.
238

PLAN ESTNDAR: MENINGITIS Y SEPSIS EN PEDIATRA
COD: PES 00025
DEFINICIN: Nios ingresados por una infeccin grave del Sistema Nervioso Central (inflamacin menngea de causa infecciosa), pudiendo poner en
peligro la vida del nio o dejar secuelas importantes.
POBLACIN DIANA: Infantil, hasta 14 aos.
F. RELACIN/RIESGO
DRI 00015:
RES 00501:
RES 28080:
FRI 00005:
DRE 00110:
WC
FRE 01004:
DRE 00109:
acicalamiento.
IND 10002:
RES 00310:
IND 08110:
IND 34098:
RES 00302:
IND 34146:
cuerpo.

estreimiento.

eliminacin.
INT 01630: Vestir.

FRE 01004:
DRE 00007:
Hipertermia.
RES 00800:
Termorregulacin.
FRE 04029:
IND 38030:
Hipertermia.
IND 04020:
Cambios de coloracin cutnea.


posible.
- ACT 39036: Observar el color de la piel y la temperatura.
- ACT60307: Vigilar por si hubiera actividad de ataque
239
COD: PES 00025
F. RELACIN/RIESGO
DRI 00047:
integridad cutnea.
RES 01101:
mucosas.
FRI 00051:
Alteracin de la circulacin.
IND 28136.
Perfusin tisular.
IND 28161:
Piel intacta.
IND 14047:
Hidratacin.
- ACT 48362: Registrar el estado de la piel al ingreso y luego a

diario.
- ACT 57026: Utilizar camas y colchones especiales, si procede.
- ACT09207: Desarrollar un protocolo para el cambio de posicin, si
procede.
INT 01650: Cuidados de los ojos.
- ACT 00884: Aplicar proteccin ocular, si procede.
DRE 00108:
higiene.
RES 00301:
Autocuidados: bao.
IND 08110:
FRE 01004:

RES 00308:
IND 34123:
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
IND 16204:
Inquietud.
FRE 00132:
econmica.
IND 36131:

procedimiento.
y miedos.
240

COD: PES 00025
F.RELACIN/RIESGO
DRE 00074:
comprometido.
FRE 15062:
referencia.
RES 02208:
- ACT 00941: Apoyar al cuidador a establecer lmites y cuidar de si
IND 12021:
mismo.
- ACT 48018: Realizar afirmaciones positivas sobre los esfuerzos del
Gravedad de la enfermedad del receptor
de los cuidados.
cuidador.
COD: PES 00025
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00094:
Septicemia.
RES 00703:
IND 10025:
Fiebre.
IND 20022:
Letargia.

humedad de la piel.
RES 00407:
IND 04138:
IND 20046:
Llenado capilar de los dedos de los pies.

- AC T 06459: Comprobar el estado circulatorio: presin sangunea,
cardiaco, presencia y calidad de los pulsos y repleccin capilar.
perifricas)
- ACT 07039: controlar peridicamente la eliminacin urinaria,
procede.

241
PLAN ESTNDAR: ICTERICIA NEONATAL
COD: PES 00026
DEFINICIN: Recin nacidos ingresados por presentar una coloracin amarillenta de la piel y mucosas relacionadas un exceso de bilirrubina en la
sangre del nio, que supera los lmites fisiolgicos y precisa tratamiento.
POBLACIN DIANA: Recin nacidos
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00013:
Diarrea.
RES 00501:
FRE :
Irradiacin.
IND 14028:
DRE 00008:
RES 00801:
IND 16140:
FRE 08042:
Inmadurez.
IND 14020:
DRI 00047:
integridad cutnea.
FRI 04055:
RES 01101:
mucosas.
IND 28161:
Piel intacta.
- ACT 39407: Observar signos y sntomas de diarrea.

- ACT 39110: Observar la piel perianal para ver si hay irritacin o
ulceracin.

- ACT 06225: Colocar al recin nacido en incubadora o calentador, si
es necesario.

IND 08141:
Eritema.

a diario.
INT 06924: Fototerapia: neonato.
- ACT: Observar si hay signos de ictericia.
- ACT 00870: Aplicar parches para cubrir los ojos, evitando ejercer
demasiada presin.
- ACT: Retirar los parches cada 4 horas o cuando se apaguen las
luces para el contacto y alimentacin maternos.
- ACT 06299: Colocar las luces de fototerapia encima del beb, a
una altura adecuada.
- ACT: Cambiar la posicin del beb cada 4 horas, segn
protocolo.
- ACT 07004: Controlar los niveles de bilirrubina segn protocolo o
solicitud del mdico.
- ACT: Pesar a diario.
- ACT: Vigilar los signos vitales, segn protocolo o si es necesario.
- ACT 13166: Explicar a la familia los procedimientos y cuidados de
la fototerapia.
- ACT: Evaluar el estado neurolgico cada 4 horas o segn
protocolo.
242

PLAN ESTNDAR: ICTERICIA NEONATAL
COD: PES 00026
DEFINICIN: Recin nacidos ingresados por presentar una coloracin amarillenta de la piel y mucosas relacionadas un exceso de bilirrubina en la
sangre del nio, que supera los lmites fisiolgicos y precisa tratamiento.
POBLACIN DIANA: Recin nacidos
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00146:
Ansiedad.
FRE 00132:
Amenaza de cambio en: el rol, el estado
de salud, los patrones de interaccin, las
funciones de rol, el entorno, la situacin
econmica.

y miedos.
INT 06924: Fototerapia: neonato.
- ACT 13166: Explicar a la familia los procedimientos y cuidados de
la fototerapia

243
PLAN ESTNDAR: MEMBRANA HIALINA
COD: PES 00027
DEFINICIN: Recin nacidos prematuros con una inmadurez pulmonar provocada por la inactivacin o falta de surfactante pulmonar, que ocasiona
un sndrome de distrs respiratorio mas o menos grave.
POBLACIN DIANA: Recin nacidos prematuros.
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00032:
RES 00403:
IND 00288:
FRE 18021:
IND 06621:
FRE 03090:
fatiga.

oxigenacin.
prescipcin.
humedad de la piel.
FRE:
Inmadurez neurolgica.

- ACT 42536: Proporcionar cuidados bucales y de la orofaringe, si
procede.
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
FRE 00132:
econmica.
IND 16204:
Inquietud.

y miedos.
IND 00206:
FRE 19002:
Temor.
DRE 00126:
FRE 05035:
Falta de exposicin.
RES 01824:
enfermedad.

IND 06523:
teraputico.
244

PLAN ESTNDAR: MEMBRANA HIALINA
COD: PES 00027
DEFINICIN: Recin nacidos prematuros con una inmadurez pulmonar provocada por la inactivacin o falta de surfactante pulmonar, que ocasiona
un sndrome de distrs respiratorio mas o menos grave.
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00094:
Septicemia.
RES 00703:
IND 10025:
Fiebre.
IND 20022:
Letargia.

humedad de la piel.
RES 00407:
IND 04138:
IND 20046:

cardiaco, presencia y calidad de los pulsos y replecin capilar.
manipule el catter venoso.
CPO 00124:
RES 00403:
IND 00288:
IND 06621:
CPO 00013:
Hemorragia.
RES 00413:
IND 06671:
sistlica.
RES 00909:
Estado neurolgico.

humedad de la piel.

IND 04202:
Conciencia.
IND 00069:
Actividad comicial.

245
PLAN ESTNDAR: CONVULSIN FEBRIL
COD: PES 00028
DEFINICIN: Cuadro de prdida de conciencia acompaado de crisis generalizadas tnico-clnicas o hipertnicas, que coinciden con episodios
febriles. Afecta ms a los varones alrededor de los 18 meses.
POBLACIN DIANA: Nios/as de 6 meses a 5 aos.
F. RELACIN/RIESGO
DRI 00039:
RES 01918:
FRI 17013:
conciencia.
IND 08263:
DRE 00007:
Hipertermia.
RES 00800:
Termorregulacin.
FRE 04029:
IND 38030:
Hipertermia.
- ACT 60166: Vigilar nivel de conciencia, reflejos de tos, reflejos


- ACT 54025: Tomar la temperatura lo mas frecuentemente que
sea posible.
- ACT 39635: Obtener la muestra requerida de acuerdo con el
protocolo. Adjuntar procedimiento.
DRI 00038:
RES 01909:
FRI 02004:
Camas altas.
IND 04122:
cadas.

- ACT 24040: Identificacin de conductas y factores que afectan
al riesgo de cadas.
adecuadas para evitar cadas de la cama.
FRI 03037:
emocionales.
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
FRE 00132:
econmica.
DRE 00126:
FRE 05035:
Falta de exposicin.
IND 00206:
Ansiedad verbalizada (padres).
RES 01824:
enfermedad.

percepciones o miedos.

- ACT 13240: Explicar el procedimiento / tratamiento
IND 06523:
teraputico.
246

PLAN ESTNDAR: CONVULSIN FEBRIL
COD: PES 00028
DEFINICIN: Cuadro de prdida de conciencia acompaado de crisis generalizadas tnico-clnicas o hipertnicas, que coinciden con episodios
febriles. Afecta ms a los varones alrededor de los 18 meses.
POBLACIN DIANA: Nios/as de 6 meses a 5 aos.
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00086:
Convulsiones, repeticin.
RES 00909:
Estado neurolgico.
IND 00069:
Actividad comicial
- ACT 33035: Mantener abierta la va area y usar un protector

de lengua para evitar que la lengua obstruya la va area.
- ACT 48402: Registrar la informacin acerca del ataque.
RES 00800:
Hipertermia.
IND 38030:
Hipertermia.


humedad de la piel.
247
PLAN ESTNDAR: TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO (TCE) INFANTIL
COD: PES 00029
DEFINICIN: Nios que ingresan por presentar un impacto en la cabeza (contusin, fractura, fisura, etc.) que potencialmente modifica su nivel de
conciencia por lesin o compresin de estructuras.
POBLACIN DIANA: Infantil ( hasta 14 aos)
F. RELACIN/RIESGO
DRI 00039:
RES 01918:

IND 08263:
FRI 17013:
conciencia.
DRE 00102:
alimentacin.

la aspiracin.
RES 00303:
IND 02006:
FRE 03076:
groseras o finas).
DRE 00110:
WC
FRE 03076:
groseras o finas).
DRE 00109:
FRE 03076:
groseras o finas).
RES 00310:
IND 34098:
Se coloca en el inodoro u orinal.
RES 00302:
IND 34145:
cuerpo.

- ACT 15088: Facilitar la higiene bucal despus de las comidas.
- ACT.: Identificar la presencia del reflejo de deglucin, si fuera
necesario

INT 01630: Vestir.

IND 34146:
cuerpo.
IND 34153:
Se quita la ropa.
248

COD: PES 00029
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00007:
Hipertermia.
RES 00800:
Termorregulacin.
FRE 04029:
IND 38030:
Hipertermia
DRE 00108:
Dficit de autocuidados: bao /
higiene
RES 00301:
Autocuidados: bao.
IND 08110:
FRE 01004:
FRE 03076:
groseras o finas).

oportuno.
- ACT 60308: Vigilar por si hubiera disminucin de los niveles de
consciencia.

RES 00308:
IND 34123:
FRE 03075:
Deterioro neuromuscular
DRE 00122:
sensorial.
RES 00901:
IND 34084:
Se autoidentifica.
FRE 00055:
sensorial.
IND 16017:
Identifica el lugar donde est.
IND 10134:
Funcin sensitiva / motora de los pares
craneales.
FRI 03037:
emocionales.
FRI 15039:
- ACT 24409: Informar al paciente acerca de lugares, personas y

tiempo, si es necesario.
- ACT 12749: Establecer un ambiente de baja estimulacin para el
paciente en el que la desorientacin aumente debido a la
sobreestimulacin.
RES 00909:
Estado neurolgico.
DRI 00038:
RES 01909:
IND 04122:
cadas.
- ACT 06484: Comprobar el tamao, forma, simetra y capacidad de

reaccin de las pupilas.
- ACT 60165: vigilar e nivel de conciencia.
- ACT 60267: Vigilar las tendencias en la escala de coma de
Glasgow.

de cadas.
IND 00177:

249
COD: PES 00029
F.RELACIN/RIESGO
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
IND 16204:
Inquietud.
FRE 00132:
el estado de salud, los patrones IND 36131.
de interaccin, las funciones del Trastorno de los patrones del sueo.
econmica
DRE 00097:
recreativas
RES 00116:
IND 28063:

ansiedad.

adecuado.
FRE 04049:
DRE 00126:
FRE 05035:
Falta de exposicin.
RES 01824:
enfermedad.
IND 06530:

IND 06524:
enfermedad.
250
- ACT 24465: Informar al paciente/ ser querido de cuando y donde

tendr lugar el procedimiento o tratamiento, si procede.

COD: PES 00029
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00029:
Hipertensin craneal.
RES 00909:
Estado neurolgico.
IND 04084:
Cefalea.
IND 04202:
Conciencia.
IND 26050:

- ACT60267: Vigilar las tendencias de la escala del coma de
Glasgow. Describir.
- ACT 13085: Evitar factores que aumenten la presin intracraneal.
- ACT 06484: Comprobar el tamao, forma, simetra y capacidad de
reaccin de las pupilas.
humedad de la piel.
CPO 00250:
Dolor.
RES 02102:
Nivel de dolor.
IND 064743:
Dolor referido.
IND 08423:


desencadenantes.
- ACT 24891: Integrar a la familia en la modalidad de alivio del dolor,
si fuera posible.
251
PLAN ESTNDAR: GRAN PREMATURO
COD: PES 00030
DEFINICIN: Recin nacidos pretrminos de 24 a 30 semanas de gestacin y de 500 a 1000 gramos de peso
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00032:
RES 00403:
IND 00288:
FRE 18021:

oxigenacin.
IND 06621:
FRE 03090:
fatiga.
FRE:
Inmadurez neurolgica.

humedad de la piel.
INT 03300: Ventilacin mecnica.
para minimizar la hipoventilacin alveolar.
- ACT 24526: Iniciar la preparacin y aplicacin del respirador.
ventilador.
- ACT 48027: Realizar aspiracin, en funcin de la presencia de
sonidos adventicios y/o aumento de las presiones de inspiracin.
- ACT 42536: Proporcionar cuidados bucales y de la orofaringe, si
procede.

DRE 00002:
defecto.
RES 01004:
Estado nutricional.
IND 32225:
Relacin peso/ talla.

procede.
INT 06890: Monitorizacin del recin nacido.
FRE 08022:
IND 16192:
ACT 60173: Vigilar el peso del recin nacido.

ACT 39037: Observar el color del recin nacido.
ACT 39382: Observar si hay signos de hiperbilirrubinemia.
ACT 39041: Observar el cordn umbilical.
ACT 30139: Llevar un registro preciso de ingesta y eliminaciones.

consistencia del contenido nasogstrico.
- ACT 24328: Informar a la madre acerca de las opciones de
bombeo disponibles, si ello fuera necesario para el mantenimiento
de la lactancia.
leche materna.
252

COD: PES 00030
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00008:
RES 00801:
IND 16140:
FRE 08042:
Inmadurez.
IND 14020:
DRI 00047:
integridad cutnea.
RES 01101:
mucosas.
IND 28161:
Piel intacta.

- ACT 06225: Colocar al recin nacido en incubadora o calentador, si
es necesario.

FRI 04055:
IND 08141:
Eritema.

a diario.
- ACT 33079: Mantener la ropa de cama (incubadora) limpia y seca y
sin arrugas.
procede.
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
IND 00206:

procedimiento.
y miedos.
INT 06840: Cuidados de canguro.
FRE 00132:
econmica.
- ACT 13281: Explicar los cuidados de canguro del nio prematuro y

sus beneficios a la madre.
- ACT 06156: Colocar al beb con paales en posicin recta sobre el
pecho de la madre/padre.
INT (08250): Cuidados del desarrollo.
- ACT: Ensear a los padres a reconocer las conductas y estados
del beb pretrmino.
- ACT: Modificar la iluminacin ambiental para facilitar el ritmo
diurno.

253
COD: PES 00030
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00017:
Infeccin.
RES 00703:
IND 10025:
Fiebre.
IND 20022:
Letargia.

humedad de la piel.
RES 00702:
Estado inmune.
IND 16209:
Integridad cutnea.
IND 16282:

manipule el catter venoso.
- ACT 06047: Cambiar los sistemas, vendajes y tapones de acuerdo
con el protocolo del centro.
INT 01875: Cuidados del catter umbilical.
- ACT: Registrar el aspecto de la zona umbilical y de los cuidados
aplicados.
- ACT: Perfundir medicacin y nutricin segn rdenes o de
acuerdo con el protocolo.
y localizada.
- ACT39234: Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad o
malestar.
254

PLAN ESTNDAR: GASTROENTERITIS (GEA) AGUDA INFANTIL.
COD: PES 00031
DEFINICIN: Nios que ingresan con un cuadro de diarrea, con o sin vmitos, nuseas fiebre y dolor abdominal. De instauracin brusca y origen
infeccioso vrico (rotavirus) o bacteriano (campilobacter, salmonella)
POBLACIN DIANA: Nios hasta 14 aos.
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00013:
Diarrea.
RES 00501:
INT 00460: Manejo de la diarrea:
FRE 08036:
Infeccin.
IND 28080:
IND 14028:
- ACT 39407: Observar signos y sntomas de diarrea.

- ACT 39110: Observar la piel perianal por si hay irritacin o
ulceracin.
- ACT 42096: Pesar regularmente al paciente.
- ACT 60222: Vigilar la ingesta y eliminacin.
- ACT 00583: Animar a los padres a que realicen los cuidados del
lactante, si procede.
DRE 00110:
WC.
FRE 01004:
FRE 03005:
DRE 00007:
Hipertermia.
FRE 04029:
Enfermedad.
DRE 00108:
higiene.
FRE 01004:
RES 00310:
IND 34098:
IND 34153:
Se quita la ropa.
IND 34074:
Se ajusta la ropa despus de usar el
inodoro.
RES 00800:
Termorregulacin.
IND 38030:
Hipertermia.
RES 00301:
Autocuidados: bao.
IND 08110:

eliminacin.

oportuno.
- ACT 00270: Administracin de medicacin antipirtica, si procede.

FRE 03005:

255
COD: PES 00031
F. RELACIN/RIESGO
DRI 00038:
RES 01101:
mucosas.
IND 28161:
Piel intacta.
FRI 02004:
Camas altas.
RES 01909:
FRI 03001:
Debilidad.
IND 04122:
cadas.
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
IND 16204:
Inquietud.
IND 36131:
- ACT 12080: Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando

sea posible.
de cadas.

procedimiento.
y miedos.
FRE 00132:
econmica.
DRE 00097:
Dficit de actividades
recreativas.

familiares (su manta/juguete favorito, ser mecidos, chupete o
cuento), si procede.
RES 00116:
IND 28063:
RES 01824:
enfermedad.

adecuado.
FRE 04049:
actividades recreativas.
DRE 00126:
IND 06530:
IND 06524:
enfermedad.
FRE 05035:
Falta de exposicin.
256

paciente.

COD: PES 00031
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00250:
Dolor.
RES 02102:
Nivel de dolor.
IND 064743:
Dolor referido.
IND 08423:
IND 12008:
Gemidos y gritos.
CPO 00101 :
RES 00602:
Hidratacin.
IND 22144.
IND 06099:
Descenso de la presin arterial.
IND 28130:
Prdida de peso.
IND 28239:
Pulso rpido.

desencadenantes. Escala de caras.
eficazmente.
- ACT 24891: Integrar ala familia en la modalidad de alivio del dolor,
si fuera posible.
(farmacolgicas, no farmacolgicas e interpersonales) que facilite el
alivio del dolor, si procede.

- ACT 30139: Llevar un registro preciso de ingesta y eliminacin.
- ACT42092: Pesar a diario y controlar la evolucin.
los niveles de lquidos o electrolitos alterados (niveles de
hematocrito, BUN, protenas, sodio y potasio), si procede.
lquidos.
- ACT 60037: Valorar las mucosas bucales del paciente, la
esclertica y la piel por si hubiera indicios de alteracin de lquidos
y del equilibrio de electrolitos (sequedad, cianosis e ictericia)
humedad de la piel.
la aspiracin.

257
PLAN ESTNDAR: SEPSIS NEONATAL
COD: PES 00033
DEFINICIN: Nios ingresados por presentar una infeccin sistmica grave y aguda durante el primer mes de vida. La bacteriemia es demostrada por
un hemocultivo positivo.
POBLACIN DIANA: Recin nacidos.
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00002:
defecto.
RES 01004:
Estado nutricional.
IND 32225:
Relacin peso/ talla.
FRE 08022:
IND 16192:

procede.
- ACT 60222: Vigilar la ingesta y eliminacin
consistencia del contenido nasogastrico.
DRE 00007:
Hipertermia.
RES 00800:
Termorregulacin.
FRE 04029:
IND 38030:
Hipertermia.
IND 04020:
Cambios de coloracin cutnea.
DRI 00004:
Riesgo de infeccin.
RES 00702:
Estado inmune.
IND 08201:
Estado respiartorio.
FRI 15046:
RES 01101:
mucosas.
IND 08141:
Eritema.
IND 16137:
Induracin.

posible.
- ACT60307: Vigilar por si hubiera actividad de ataques.

perifricas)
humedad de la piel.
- ACT 33117: Mantener tcnicas de aislamiento, si procede.
258

COD: PES 00033
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00126:
FRE 05035:
Falta de exposicin.
RES 01824:
enfermedad.
INT 05618: Enseanza procedimiento/tratamiento.
IND 06523:
teraputico.
- ACT 24465: Informar al paciente / ser querido acerca de cuando y

donde tendr lugar el procedimiento/tratamiento, si procede.
COD: PES 00033
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00046:
Shock cardiognico.
RES 00405:
IND 06584:
IND 28238:
IND 28234:
IND 10095:
RES 00407:
IND 04138:
Coloracin cutnea.
RES 00909:
Estado neurolgico.

capilar.
- ACT00766: Anotar color, cantidad y frecuencia de deposiciones,
vmitos y drenaje nasogastrico.
IND 04202:
Conciencia.

259
PLAN ESTNDAR: CIRUGA MENOR EN EL NIO
COD: PES 00034
DEFINICIN: Nios intervenidos de amigdalitis, adenoides, fimosis, hernias, nevus, retirada de material de traumatologa y otras patologas menores
susceptibles de ciruga.
F. RELACIN/RIESGO
DRI 00039:
RES 01918:
FRI 17013:
conciencia.
IND 08263:
- ACT 60166: Vigilar el nivel de conciencia, reflejos de tos, reflejos

- ACT 60013: Valorar el color, consistencia, la presencia de sangre,
la duracin y el alcance de la emesis.
- ACT 33021: Medir o estimar el alcance de la emesis.
- ACT 24062: Identificar factores (medicacin y procedimientos) que
pueden causar o contribuir al vmito.
la aspiracin.
DRE 00110:
WC.
RES 00310:
IND 08110:
FRE 01004:
DRE 00109:
acicalamiento.
RES 00302:
IND 34146:
cuerpo.
FRE 01004:

eliminacin.
- ACT 43549: Proporcionar dispositivos de ayuda.
INT 01630: Vestir.

IND 34145:
cuerpo.
IND 34153:
Se quita la ropa.
DRI 00038:
RES 01909:
FRI 02004:
Camas altas
IND 04122:
cadas.
FRI 15039:
Problemas de equilibrio
IND 00117:
260

de cadas.

COD: PES 00034
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
FRE 00132:
econmica.
IND 16204:
Inquietud.
IND 00206:
IND 36131:

procedimiento.
y miedos.
INT 01850: Mejorar el sueo
DRE 00126:
FRE 05035:
Falta de exposicin.
RES 01824:
enfermedad.
IND 06530:
IND 06523:
teraputico.


INT 05606. Enseanza individual.
261
COD: PES 00034
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00250:
Dolor.
RES 02102:
Nivel de dolor.
IND 08423:
IND 12008:
Gemidos y gritos.
262

desencadenantes. Escalas .
eficazmente.
- ACT 12525: Ensear el uso de tcnicas no farmacolgicas de alivio
del dolor (retroalimentacin, estimulacin nerviosa elctrica
transcutnea, hipnosis, relajacin, capacidad de imaginacin
guiada, musicoterapia, distraccin, terapia de juegos, terapia de
actividad, acupresin, aplicacin de calor/fro, masajes)antes,
despus y si fuera posible, durante las actividades dolorosas; antes
de que reproduzca el dolor o de que aumente, y junto con las otras
medidas de alivio del dolor.
farmacolgicas, no farmacolgicas e interpersonales que faciliten el
alivio del dolor, si procede.
- ACT 1489. Integrar a la familia en la modalidad de alivio, si fuera
posible.

PLAN ESTNDAR: APENDICITIS
COD: PES 00035
DEFINICIN: Proceso postoperatorio de nios intervenidos de apendicitis.

POBLACIN DIANA: Nios.
F. RELACIN/RIESGO
DRI 00028:
RES 00602:
lquidos.
IND 22144:
FRI 18021:
Situaciones que afectan al
acceso, ingesta o absorcin de
lquidos (por ejemplo inmovidad
fsica).
IND 06723:
Diuresis.
- ACT 48164: Realizar un registro preciso de ingesta y eliminaciones.
- ACT 60142: Vigilar el estado de hidratacin (membranas mucosas
sea el caso.
humedad de la piel.
DRE 00102:
alimentacin.
RES 00303:
IND 22009:
Maneja utensilios.
FRE 01004:

DRI 00015:
Riesgo de estreimiento
RES 00501:
FRI 00005:
IND 28080:
DRE 00110:
WC.
RES 00310:
FRE 01004:
IND 08110:

est contraindicado.
- ACT 24715: Instruir al paciente /familia sobre la relacin dieta,
ejercicio e ingesta de lquidos para el estreimiento / impactacin

eliminacin.
FRE 03005:

263
COD: PES 00035

F. RELACIN/RIESGO
DRE 00109:
acicalamiento.
RES 00302:
IND 34146:
cuerpo.
FRE 01004:
DRE 00108:
/higiene.
RES 00301:
Autocuidados: bao.
IND 08110:
FRE 01004:


FRE 03005:
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
IND 16204:
Inquietud.
FRE 00132:
IND 36131.
econmica
DRE 00097:
recreativas
RES 00116:
FRE 04049:
DRE 00126:
FRE 05035:
Falta de exposicin.
IND 28063:
RES 01824:
enfermedad.
IND 06524:
Descripcin del proceso de al enfermedad
264

procedimiento.
familiares (su manta /juguete favorito, ser mecido, chupete o
cuento, etc.), si procede.

adecuado.


COD: PES 00035

COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00250:
Dolor.
RES 02102:
Nivel de dolor.
IND 064743:
Dolor referido.
IND 08423:
CPO 00017:
Infeccin
RES 00703:
IND 10025:
Fiebre.
RES 01102:
intencin.
IND 08142:
IND 34341:
Supuracin purulenta.
desencadenantes.
si fuera posible.

- ACT 12464: Ensear al paciente o familia a cuidar la incisin,
humedad de la piel.
CPO 00238:
Nauseas y vmitos
postoperatorios.
RES 02107:
IND 10098:
Frecuencia de las nauseas.
IND 10100:


sangre, y el alcance de la emesis.
- ACT 24062: Identificar factores (medicamentos y procedimientos)
que pueden causar o contribuir al vmito.
la aspiracin.
265
PLAN ESTNDAR: ENCEFALOPATIA
COD: PES 00037
DEFINICIN: Pacientes que presentan un deterioro neurolgico y /o cognitivo en un grado variable.

POBLACIN DIANA: Nios/as hasta 14 aos.
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00031:
areas.
RES 00410:
Estado respiratorio: Permeabilidad de las
vas respiratorias.
FRE 17022:
Retencin de secreciones.
IND 22193:
vas respiratorias.
- ACT 00353: Administrar tratamientos con aerosol, si esta indicado.

- ACT 48080: Realizar aspiracin endotraqueal o nasotraqueal, si
procede. (Adjuntar procedimiento)
IND 32344:
DRE 00002:
defecto.
RES 01004:
Estado nutricional.
IND 16181.
FRE 08022:
o econmicos.
RES 01010:
Estado de deglucin.
DRE 00102:
alimentacin.
RES 00303:
FRE 03075:
IND 00277:
Atragantamiento, tos, nuseas.
IND 02006:

- ACT.: Ayudar o alimentar al paciente.
- ACT 42391: Proporcionar / comprobar la consistencia de los
alimentos / lquidos en funcin de los hallazgos del estudio de
deglucin.

FRE 03076:
groseras o finas).
DRE 00110:
WC.
FRE 03063:
RES 00310:
IND 34098:
RES 00503:
IND 04045:
Cantidad de orina.

INT 00410: Cuidados de la incontinencia intestinal
FRE 03076:
finas)
266
RES 00501:
IND 28080:

incluyendo la frecuencia, olor, volumen y color.
- ACT 39435: Observar s/s de retencin urinaria.

COD: PES 00037

F. RELACIN/RIESGO
DRE 00085:
RES 00208:
Movilidad.
FRE 03095:
IND 22194:
FRE 17024:
Rigidez o contractura muscular.
DRE 00085:
FRE 04074:
DRE 00109:
acicalamiento.
FRE 03076:
cognitivo.

- ACT 09207: Desarrollar un protocolo para el cambio de posicin.
IND 34141:
RES 00004:
Sueo.
IND 28086:
Patrn del sueo.
RES 00302:
IND 34153:
Se quita la ropa.

INT 01630: Vestir.

FRE 03072:
DRE 00007:
Hipertermia.
RES 00800:
Termorregulacin.
IND 38030:
Hipertermia.
FRE 04029:

- ACT 39578: Observar si hay signos y sntomas de hipotermia e
hipertermia.
IND 14072:
Hipotermia.


humedad de la piel.
267
COD: PES 00037

F.RELACIN/RIESGO
DRI 00047:
integridad cutnea.
RES 01101:
mucosas.
FRI 08028:
IND 28161:
Piel intacta.

de acuerdo con un programa especfico.
- ACT 15149: Facilitar pequeos cambios de peso corporal.
FRI 04055:
DRE 00108:
higiene.

urinaria.
RES 00301:
Autocuidados: bao.
IND 08110:
FRE 03076:
cognitivo.
RES 00308:
FRE 03072:
IND 34123:
DRE 00051:
oral.
RES 00902:
Comunicacin.

IND 32089:
Reconoce los mensajes.

- ACT 51146: Solicitar la ayuda de la familia en la comprensin del
estado del paciente.
FRE 00070:
Alteraciones del SNC.
RES 00901:
IND 16003:
Identifica los seres queridos.
DRI 00038:
RES 01909:
FRI 02004:
Camas altas.
IND 04122:
cadas.
FRI 03037:
Dificultades cognitivas.
- ACT 42074: Permitir el acceso a objetos familiares, cuando sea

posible.
- ACT39233: Observar si hay cambios de sensibilidad y orientacin.

de cadas.
IND 00017.
FRI 03018:
Deslizarse sobre la ropa de
cama muy basta, o luchar
contra sujeciones fsicas.
268

COD: PES 00037

F.RELACIN/RIESGO
DRE 00074:
comprometido.
FRE 15062:
referencia.
RES 02208:
IND 10010:
cuidador.
comunitarios.
- ACT 00941: Apoyar al cuidador a establecer lmites y a cuidar de
si mismo
IND 04043:
Cantidad de cuidados requeridos o
vigilancia.
COD: PES 00037

COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00124:
RES 00403:
IND 00288:
IND 06621:

humedad de la piel.
- ACT 00318: Administrar O2 suplementario, segn rdenes.

269
PLAN ESTNDAR: ASMA INFANTIL
COD: PES 00038
DEFINICIN: Nios que ingresan con una obstruccin de la va area total o parcialmente reversible, debida a una hiper-reactividad bronquial que
cursa con tos, pitidos y disnea.
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00031:
areas.
RES 00410:
vas respiratorias.
IND 32344:
FRE 04059:
IND 00288:
FRE 17022:
- ACT 00353: Administrar tratamientos con aerosol, si est

indicado.
- ACT 00136: Administrar aire u oxgeno humidificado, si
procede.
disnea.
- ACT 60160: Vigilar el estado respiratorio y de oxigenacin si
procede.
- ACT 48453: Regular la ingesta de lquidos para optimizar el
equilibrio de lquidos.
INT Manejo del asma
DRE 00110:
WC.
RES 00310:
IND 08110:
FRE 01004:

eliminacin.
FRE 03005:
DRE 00092:
RES 00005:
IND 10092:
actividad.
FRE 03045:
demandas de O2.
IND 08158:
actividad.

necesario.
humedad de la piel.
270

COD: PES 00038
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00095:
RES 00004:
Sueo.
IND 28086:
Patrn del sueo.
FRE 00088:
Ansiedad.
IND 04010:
Calidad del sueo.
FRE 08057:
Interrupciones para procesos
teraputicos, controles o
pruebas de laboratorio.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
IND 16204:
Inquietud.

IND 00288:
DRE 00109:
acicalamiento.
FRE 01004:
DRE 00108:
higiene.
RES 00302:
IND 34146:
cuerpo.
RES 00301:
Autocuidados: bao.
IND 08110:

y miedos.
INT 01630: Vestir.


FRE 01004:
RES 00308:
IND 34123:
DRE 00078:
teraputico.
RES 01813:
Conocimiento: rgimen teraputico.
IND 06524:
FRE 02037:
teraputico.
IND 06220:
Descripcin de la medicacin prescrita.


- ACT 24274: Incluir a la familia / ser querido, si resulta oportuno.
- ACT 09559: Determinar las experiencias anteriores del paciente y
el nivel de conocimientos relacionados con el procedimiento/
tratamiento.
271
COD: PES 00038
F.RELACIN/RIESGO
DRE 00097:
recreativas
RES 00116:
FRE 04049:
DRI 00038:
IND 28063:
RES 01901:
IND 04122:
cadas.
FRI 02004:
Camas altas.
DRE 00126:
FRE 05035:
Falta de exposicin.
RES 01824:
enfermedad.
IND 06530:
adecuado.

de cadas.

- ACT 00391: Ajustar el contenido de acuerdo con las capacidades /
INT 05612: Enseanza: actividad / ejercicio prescrito.
aplicacin de cada medicamento (uso de inhaladores).
272

COD: PES 00038
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00124:
RES 00403:
IND 06621:
IND 00288:
- ACT 60213: Vigilar frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las

respiraciones.
- ACT 00318: Administra O2 suplementario, segn rdenes
(procedimiento).

273
PLAN ESTNDAR: INFECCIN DEL TRACTO URINARIO
COD: PES 00046
DEFINICIN: Nios que ingresan con una sintomatologa clnica variada, asociada con una colonizacin bacteriana del tracto urinario.
POBLACIN DIANA: Recin nacidos-lactantes
F. RELACIN/RIESGO
DRI 00039:
RES 01918:
FRI 03026:
Deterioro d la deglucin.
(Edades extremas, vmitos).
DRE 00002:
defecto.
IND 08263:
RES 01004:
Estado nutricional.
IND 16181:
FRE 08022:
absorber los nutrientes.
IND 32225:
Relacin peso/talla.
DRE 00107:
Patrn de alimentacin ineficaz
del lactante.
RES 01010:
Estado de deglucin.
- ACT 60166: Vigilar el nivel de conciencia, reflejos de tos,

reflejos de gases y capacidad deglutiva.
- ACT 33018: Mantener cabecero de la cama elevado durante
30-45 minutos despus de la alimentacin.
INT 01240. Ayuda para ganar peso.

- ACT 42093: Pesar al paciente a intervalos determinados.
- ACT 39235: Observar si hay nuseas o vmitos.
- ACT: Ayudar o alimentar al paciente.
- ACT 60222: Vigilar la ingesta y eliminacin.
- ACT 00583: Animar a los padres a que realicen los cuidados
diarios del lactante, si procede.
IND 00051:
Acepta la comida.
DRE 00105:
Interrupcin de la LM.
RES 01002:
Mantenimiento de la lactancia materna.
FRE 03080:
Dieta absoluta prolongada ms
de 24 horas.
IND 04058:
Capacidad materna para recoger y
almacenar de forma segura la leche
materna cuando desee.

- ACT 00583: Animar a los padres a que realicen los cuidados
diarios del lactante.

- ACT 24328: Informar a la madre acerca de las opciones de
bombeo disponibles, si ello fuera necesario para el mantenimiento
de la lactancia.
- ACT 42591: Proporcionar frmulas suplementarias, solo en caso
necesario.
INT 01052: Alimentacin por bibern.
FRE:
Enfermedad de la madre o del
nio.
274
- ACT 06959: Controlar la toma del alimento.

- ACT 2101: Hacer eructar al beb frecuentemente en mitad de la
toma y despus de la alimentacin.
- ACT 06163: Colocar al beb en una posicin semi Fowler durante
la alimentacin

COD: PES 00046
POBLACIN DIANA: Recin nacidos-lactantes.
F.RELACIN/RIESGO
DRE 00095:
RES 00004:
Sueo.
IND 28086:
Patrn de sueo.
FRE 00088:
Ansiedad.
FRE 08057:
Interrupciones para
procedimientos teraputicos,
controles o pruebas de
laboratorio.

DRI 00047:
integridad cutnea.
RES 01101:
mucosas.
IND 28161:
Piel intacta.
FRI 04055:
DRE 00007:
Hipertermia.
FRE 04029:

a diario.
RES 00800:
Termorregulacin.
IND 38030:
Hipertermia.


oportuno.
- ACT 00358: Administrar un bao tibio con una esponja
275
COD: PES 00046
DIAGNSTICOS: DRE/DRI
F.RELACIN/RIESGO
DRI 00038:
RES 01909:
FRI 02004:
Camas altas.
IND 04122:
cadas.
- ACT 24040: Identificar conductas y factores que afectan que afectan

al riesgo de cadas.
- ACT 33092: Mantener las barras laterales de la cuna levantadas
cuando no se est cuidando al beb.
DRE 00126:
FRE 05035:
Falta de exposicin.
RES 01824:
enfermedad.
IND 06530:
INT 05244: Asesoramiento en lactancia.

- ACT 07125: Corregir conceptos equivocados, mala informacin e

imprecisiones acrezca de la alimentacin a pecho.
- ACT 33360: Mostrar la forma de amantar, si procede.
COD: PES 00046
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00250:
Dolor.
RES 02102:
Nivel de dolor.
IND 08423:
IND 12008:
Gemidos y gritos.
276

si fuera posible.
eficazmente.

COD: PES 00046
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00094:
Retencin urinaria.
RES 00503:
IND 04045:
Cantidad de orina.

urinaria.
IND 31304:
Retencin de orina.
CPO 00094:
Septicemia.
RES 00703:
IND 10025:
Fiebre.
IND 20022:
Letargia.

humedad de la piel.
RES 00407:
IND 04138:
IND 20046:

cardiacos, presencia y calidad de los pulsos y repleccin capilar.
- ACT 09470: Determinar la frecuencia del flujo, capacidad del
depsito y colocacin de la bomba de perfusin
COD: PES 00046
INT 07680: Ayuda en la exploracin.
- ACT 06253: Colocar al paciente en una posicin adecuada y tapar al paciente, si es el caso.
INT 07820: Manejo de muestras (urocultivo).

277
PLAN ESTNDAR: DIABETES INFANTIL
COD: PES 00090
DEFINICIN: Nios ingresados en la Unidad, en la etapa inicial de la enfermedad

POBLACIN DIANA: Hasta 14 aos
F. RELACIN/RIESGO
DRI 00038:
FRI 02004:
Camas altas.
RES 01101:
mucosas.
IND 26161:
Piel intacta.
FRI 03001:
Debilidad.
RES 01909:
IND 04122:
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
FRE 00132:
econmica.
DRE 00097:
recreativas.
IND 16204:
Inquietud.
IND 00206:
RES 00116:
FRE 04049:
278
IND 28063:
- ACT 12080: Eliminacin de factores de peligro del ambiente,

cuando sea posible.
de cadas.

procedimiento.
INT 04430: Terapia de juegos.

adecuado.

COD: PES 00090

F. RELACIN/RIESGO
DRE 00126:
FRE 05035:
Falta de exposicin.
RES 01824:
enfermedad.
IND 06524:
IND 06530:

incapacidades cognoscitivas, psicomotoras y afectivas del
pacientes.
- ACT24724: Incluir a la familia/ser querido, si es posible.
- ACT 24406: Informar al paciente de las actividades apropiadas en
funcin del estado fsico.
- ACT 24721: Instruir al paciente en la administracin /aplicacin de
cada medicamento.
- ACT 01273: Ensear y dirigir la autoextraccin de muestras de
sangre capilar, si procede.
- ACT 24844: Instruir al paciente/ser querido en reconocimiento y
actuacin en hiperglucemia.

279
COD: PES 00090

COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00001 :
Hiperglucemia.
RES 02300:
Nivel de glucemia.
IND 04199:
Concentracin sangunea de glucosa.
RES 00503:
IND 04045:
Cantidad de orina.

- ACT 39420: Observar si hay signos y sntomas de hiperglucemia:
borrosa o jaquecas.
- ACT 00216: Administrar insulina, segn prescripcin.
- ACT 24109: Identificar las causas posibles de la hiperglucemia.
- ACT : Vigilar presencia de cuerpos cetnicos en orina.
realizacin de la prueba (p. ej. Dejar que una gota de sangre caiga
en la zona del papel de filtro especificada para ello por el fabricante,
colocar la sangre en tubos por capilaridad)
incluyendo la frecuencia, consistencia, olor volumen y color.
CPO 00000 :
Hipoglucemia.
RES 02300:
Nivel de glucemia.
IND 04199:
Concentracin sangunea de glucosa.
RES 00503:
IND 04045:
Cantidad de orina.
INT 02130: Manejo de la hipoglucemia.

- ACT 09710: Determinar signos y sntomas de la hipoglucemia.
- ACT 60281: Vigilar niveles de glucosa en sangre si est indicado.
- ACT00210: Administrar hidratos de carbono simples, si est
indicado.
- ACT 12498: Ensear al paciente y familia los signos y sntomas,
factores de riesgo y tratamiento de la hipoglucemia.
realizacin de la prueba (p. ej. Dejar que una gota de sangre caiga
en la zona del papel de filtro especificada para ello por el fabricante,
colocar la sangre en tubos por capilaridad)
280

PLAN ESTNDAR: NEUMONA INFANTIL
COD: PES 00091
DEFINICIN: Nios ingresados por una inflamacin aguda del pulmn caracterizada por febrcula o fiebre, un regular estado general y un
compromiso respiratorio pulmonar mas o menos importante.
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00031:
areas
RES 00410:
vas areas.
FRE 12022:
Mucosidad excesiva.
IND 00288:
FRE 08036:
Infeccin.
IND 22193:
vas respiratorias.

equilibrio de los mismos.
- ACT 48080: Realizar aspiracin endo / nasotraqueal, si procede.
- ACT 00353: Administrar tratamientos con aerosol, si est indicado.
INT 03160: Aspiracin de las vas areas (procedimiento).
DRE 00032:
RES 00403:
FRE 18021:
IND 00288:
FRE 03114:
Dolor.
IND 06621:
FRE 03091:
fatiga.

- ACT 06183: Colocar al paciente de forma tal que le alivie la disnea.
oxigenacin.
prescripcin.
- ACT00265: Administrar medicacin adecuada contra el dolor para
evitar la hipoventilacin.
DRE 00092:
RES 00005:
FRE 03045:
demandas de oxgeno.
IND 08158:
actividad.
DRE 00095:
RES00004:
Sueo.
FRE 00088:
Ansiedad.
IND 28086:
Patrn del sueo.
FRE 08057:
Interrupciones para
procedimientos teraputicos.
IND 04010:
Calidad del sueo.
FRE 01004:



familiares (para los nios su manta / juguete favorito, ser mecidos,
chupete o cuento, etc. ), si procede.
281
COD: PES 00091
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00045:
RES 01100:
Higiene bucal.
FRE 04009:
medicacin.
IND 16210:
- ACT 60254: Vigilar labios, lengua y encas para determinar la

humedad, color, textura, presencia de restos e infeccin,
disponiendo para ello de una buena iluminacin y una hoja para la
lengua.
FRE 17018:
Respiracin bucal.
DRE 00097:
recreativas
RES 00116:
FRE 04049:
DRE 00126:
IND 28063:
RES 01824:
enfermedad.
IND 06523:
teraputico.
FRE 05035:
Falta de exposicin.
282

adecuado.
INT 05606: Enseanza individual.


COD: PES 00091
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00124:
RES 00403:
IND 00288:
IND 06621:

humedad de la piel.
- ACT 00318: Administracin de oxgeno suplementario segn
rdenes. (Adjuntar procedimiento administracin de oxgeno).
- ACT 00773: Anotar las caractersticas y duracin de la tos.

283
PLAN ESTNDAR: FRACTURA DE FMUR CON TRACCIN AL CNIT
COD: PES 00095
DEFINICIN: Nios que ingresan con una fractura de fmur (diafisaria) y se les aplica una inmovilizacin de ambas extremidades con un sistema de
traccin cutneaal cnit o de Bryant. Es un mecanismo ortopdico que les mantiene las piernas en suspensin vertical y alinea la fractura. Tambin
usado en la correccin de la luxacin congnita de cadera.
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00102:
alimentacin.
RES 00303:
IND 02006:
FRE 01004:
ACT 48079: Realizar la alimentacin sin prisas, lentamente.

ACT 24080: Identificar la dieta prescrita.
ACT 42932: Proteger con un babero, si procede.
ACT00558: Animar a los padres / familia a que alimenten al
paciente.
FRE 03072:
FRE 15047:
movimientos.
DRI 00015:
RES 00501:
FRI 00005:
IND 10002:
FRI 15040:
defecacin (posicin
inadecuada)
IND 28080:
DRE 00110:
WC.
RES 00310:
FRE 03063:
IND 34098:
Se coloca en el orinal o inodoro.

estreimiento.

eliminacin.
FRE 01004:
DRE 00085:
RES 00208:
Movilidad.
FRE 03114:
Dolor.
IND 00189:
Ambulacin.
FRE 15047:
movimientos.
IND 34141:

- ACT 12296: Ensear al paciente a adoptar una buena postura
actividad.
- ACT 33075: Mantener la posicin y la integridad de la traccin.
INT 00940: Cuidados de traccin / inmovilizacin.
- ACT 51187: Sujetar las pesas de traccin al mover al paciente.
- ACT 60228: Vigilar la piel y las prominencias seas para ver si hay
signos de lceras por decbito.
- ACT 60198: Vigilar la circulacin, movimientos y sensibilidad de la
extremidad afectada.
284

COD: PES 00095
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00109:
acicalamiento.
RES 00305:
IND 22115:

INT 01630: Vestir.
FRE 03114:
Dolor.
RES 00302:
IND 34146:
cuerpo.
DRI 00047:
Riesgo de deterioro integridad
cutnea.
RES 01101:
mucosas.
IND 28161:
Piel intacta.
IND 28136:
Perfusin tisular.
FRI 05003:
Factores mecnicos.
FRI 08028:
DRE 00108:
higiene.
FRE 01004:
FRE 03114:
Dolor.


- ACT 00469: Almohadillar los bordes de yesos speros y las
conexiones de traccin, si procede.
- ACT 06533: Comprobar la movilidad y actividad del paciente.
- ACT 48362: Registrar el estado de la piel durante el ingreso y a
diario.
- ACT 12075: Eliminar humedad excesiva de la piel causada por la
urinaria.
RES 00301:
Autocuidados: bao.
IND 34126:

IND 34125:
IND 34126:
Seca el cuerpo.
DRI 00038:
RES 01909:
FRI 02004:
Camas altas
IND04122:
cadas.

tenga que hacer esfuerzos
IND 38007:

285
COD: PES 00095
F.RELACIN/RIESGO
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
FRE 00132:
econmica.
IND 16204:
Inquietud.
IND 00206:
IND 36131:

procedimiento.
y miedos.
DRE 00097:
recreativas.
RES 00116:
IND 28063:

adecuado.
FRE 04049:
DRE 00074:
comprometido.
RES 02208:
FRE 15062:
referencia.
286
IND 10010:
cuidador.

- ACT 12562: Ensear tcnicas de cuidados para mejorar la
seguridad del paciente.
- ACT 00941: Apoyar al cuidador a establecer lmites y a cuidar de si
mismo.

COD: PES 00095
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00250:
Dolor.
RES 02102:
Nivel de dolor.
IND 08423:
IND 12008:
Gemidos y gritos.


desencadenantes.
eficazmente.
- ACT 12525: Ensear el uso de tcnicas no farmacolgicas de alivio
del dolor (retroalimentacin, estimulacin nerviosa elctrica
trascutanea, hipnosis, relajacin, capacidad de imaginacin guiada,
musicoterapia, distraccin, terapia de juegos, terapia de actividad,
acupresin, aplicacin de calor/fro, masajes)antes, despus y si
fuera posible, durante las actividades dolorosas; antes de que
reproduzca el dolor o de que aumente, y junto con las otras
medidas de alivio del dolor.
287
PLAN ESTNDAR: CETOACIDOSIS DIABTICA
COD: PES 00097
DEFINICIN: Nios que presentan un cuadro clnico caracterizado por hiperglucemia, cetonuria, acidosis metablica y signos y sntomas de
deshidratacin.
POBLACIN DIANA: Nios hasta los 14 aos.
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00032:
RES 00403:
IND 00288:
FRE 18021:
IND 28257:

oxigenacin.
prescripcin.
FRE 03114:
Dolor.

FRE 03091:
fatiga.
DRI 00039:
RES 01918:
FRI 17013:
conciencia.
DRI 00028:
Riesgo de dficit del volumen
de lquidos.
IND 08263:
- ACT 60166: Vigilar nivel de consciencia, reflejos de tos, reflejos de

- ACT 33201: Medir o estimar el volumen de la tmesis.
la aspiracin.
RES 00602:
Hidratacin.
IND 22144:
FRI 15010:
vas normales.
IND 06723:
Diuresis.

- ACT 60321: Vigilar la presin sangunea, frecuencia cardiaca y
- ACT 39149: Observar las mucosas, turgencia de la piel y la sed.
- ACT 33034: Mantener el nivel de flujo intravenoso prescrito.
procede.
DRE 00110:
WC
RES 00310:
IND 08110:
IND 34098:
FRE 01004:

eliminacin.
FRE 03035:
288

COD: PES 00097
deshidratacin.
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00109:
acicalamiento.
RES 00302:
FRE 01004:
IND 34146:
cuerpo.
DRE 00008:
RES 00800:
Termorregulacin.
FRE :
IND 14072:
Hipotermia.
INT 01630: Vestir.
INT 03800: Tratamiento de la hipotermia.

- ACT07162: Cubrir con mantas calientes, si procede.

humedad de la piel.
DRE 00108:
higiene.
RES 00301:
Autocuidados: bao.
IND 08110:
FRE 01004:

RES 00308:
IND 34123:
DRI 00004:
Riesgo de infeccin.
RES 00702:
Estado inmune.
IND 36051:
FRI 15046:
RES 01101:
mucosas.

perifricas)
IND 08141:
Eritema.
IND 16137:
Induracin.


humedad de la piel.
289
COD: PES 00097
deshidratacin.
F.RELACIN/RIESGO
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
IND 16204:
Inquietud.
FRE 00132:
econmica.
IND 00206:

IND 36131:
FRE 19002:
Temor.
DRE 00126:
RES 01824:
enfermedad.
IND 06523:
teraputico.
FRE 05035:
Falta de exposicin.

procedimiento.
y miedos.


- ACT 00391: Ajustar el contenido de acuerdo con las
capacidades/incapacidades cognoscitivas, psicomotoras y afectivas
del paciente.
IND 06530:
290
- ACT 12411: Ensear al paciente como participar / cooperar en el

tratamiento, si procede.

Respiratorio

291
PLAN ESTNDAR: EPOC. (BRONQUITIS CRNICA, REAGUDIZACIN)
COD: PES 00004
DEFINICIN: Enfermedad respiratoria crnica que obstruye el flujo de aire desde o hacia los bronquiolos. Incluye asma crnico, bronquitis crnica,
enfisema, etc.
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00031:
areas.
RES 00410:
vas respiratorias.
IND 22193:
vas respiratorias.
FRE 01722:
IND 22344:
FRE 19001:
Tabaquismo.
DRE 00032:
RES 00403:
IND 00288:
FRE 18021:
IND 06621:
- ACT12229: Ensear a toser eficazmente.

- ACT 48453: Regular ingesta de lquidos para optimizar el equilibrio
de lquidos.
disnea.
procede.
Adjuntar procedimiento aspiracin vas areas

prescripcin. Proced. Administracin de oxgeno.
oxigenacin.
FRE 38210:
Utilizacin de los msculos
accesorios.
DRI 00015:
RES 00501:
IND 10002:
INT 00450: Manejo del estreimiento/impactacin.

estreimiento.
- ACT06589: Comprobar movimientos intestinales, incluyendo
FRI 00005:
DRE 00092:
Intolerancia a la actividad
FRE 03045:
demandas de oxgeno.
RES 00005:
Tolerancia de la actividad.
IND 10092:
actividad.
IND 08158:
actividad.
292

- ACT 60239: Vigilar respuesta cardiorespiratoria a la actividad
necesario.
- ACT 24718: Instruir al paciente/ser querido a reconocer los signos
y sntomas que requieren una disminucin de la actividad.

COD: PES 00004
enfisema, etc.
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00044:
Deterioro de la integridad
tisular.
RES 01101:
mucosas.
IND 34196:
Sensibilidad.
FRE 12010:
Mecnicos (p. ej. Presin,
cizallamiento, friccin)
IND 14047:
Hidratacin
FRE 15059:
Productos irritantes, qumicos
(incluyendo las secreciones y
excreciones corporales y los
medicamentos)
RES 01100:
Higiene bucal.
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
IND 16210:
IND 00206:
IND16204:
Inquietud.
FRE 00132:
econmica.
DRE 00078:
teraputico
IND 00288:

- ACT 60254: Vigilar labios lengua, fosas tonsilares y encas para
infeccin, disponiendo para ello de una buena iluminacin y una
- ACT 15305: Fomentar enjuagues frecuente de la boca con
sodio, solucin salina normal, o solucin de perxido de H2.

IND 36131:
RES 01813:
Complejidad del rgimen teraputico.
IND 06524:
enfermedad.
FRE 02037:
teraputico.
- ACT 39280: Observar si hay enrojecimiento, exudacin, ulceracin


procedimiento.
y miedos.
si estn prescritos
INT 05618: Enseanza del procedimiento/tratamiento.

tratamiento..
- ACT 24274: Incluir a la familia, si resulta oportuno.
IND 06220:

293
COD: PES 00004
enfisema, etc.
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00017:
Infeccin.
RES 01101:
mucosas.
IND 36052:
IND 08141:
Eritema.

perifricas)
IND 16137.
Induracin.
RES 00703:
IND 08173:
Esputo purulento.
IND 10025:
Fiebre.
CPO 00124:
Insuficiencia respiratoria
RES 00403:
IND 00288:
IND 06621:
RES 00909:
Estado neurolgico.
IND 04084:
Cefalea.
IND 04202:
Conciencia.
CPO 00051:
Insuficiencia cardiaca.
RES 00400:
IND28238 :
Presin arterial sistlica
IND28234:
IND 10086:
IND06688:
Disnea.
IND08122:
Equilibrio ingesta/excrecin en 24 horas.
- ACT 39671: Obtener muestras para realizar un cultivo, si es

necesario.
- ACT 12472: Ensear al paciente y a la familia a evitar infecciones.
- ACT 15398: Fomentar la respiracin y tos profunda, si esta
indicado.
humedad de la piel.

humedad de la piel.
cardiacos.
- ACT 60165. Vigilar nivel de conciencia.
NT 06680: Monitorizacin de los signos vitales.

humedad de la piel.
cardiacos.
procede.
294

PLAN ESTNDAR: NEUMONIA.
COD: PES 00005
DEFINICIN: Pacientes que ingresan por una infeccin aguda con inflamacin del parnquima pulmonar que afecta al intercambio gaseoso y
produce una consolidacin alveolar
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00031:
areas.
RES 00410:
vas areas.
FRE 12022:
Mucosidad excesiva.
IND 00288:
IND 22193:
vas respiratorias.

equilibrio de los mismos.
- ACT 06213: colocar al paciente en una posicin que le alivie la
disnea.
- ACT 00353: Administrar tratamientos con aerosol, si est indicado.
- ACT 48075: Realizar fisioterapia torcica, si est indicada.
INT 03160: Aspiracin de las vas areas (procedimiento).
DRE 00032:
RES 00403:
IND 00288:
FRE 18021:
IND 06621:
FRE 03114:
Dolor.

oxigenacin.
prescripcin.
FRE 03091:
fatiga.
DRE 00092:
RES 00005:
IND 10092:
actividad.
FRE 17017:
IND 08158:
actividad.
FRE 03045:
demandas de oxgeno.
IND 28239:
actividad.

hemodinmicas y frecuencia respiratoria)
necesario.
(tcnicas de automonitorizacin y por pasos en la realizacin de
las actividades diarias).
- ACT 15179: Favorecer el reposo / limitacin de actividades.
IND 28235:
la actividad


295
COD: PES 00005
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00095:
RES00004:
Sueo.
IND 28086:
Patrn del sueo.
FRE 00088:
Ansiedad.
IND 04010:
Calidad del sueo.
FRE 08057:
Interrupciones para
procedimientos teraputicos.
FRE 15037:
Posicin corporal.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
IND 00206:
Ansiedad verbalizada
FRE 01004:
DRE 00007:
Hipertermia.
RES 00800:
Termorregulacin.
FRE 04029:
DRE 00045:
FRE 04009:
medicacin.
IND 38080:
Hipertermia.
RES 01100:
Higiene bucal.
IND 16210:
IND 20035:
FRE 17018:
Respiracin bucal.
DRI 00004;
Riesgo de infeccin.
RES 00702:
Estado inmune.
IND 16209:
Integridad cutnea.
FRI 15046:
296
IND 36051:

- ACT 39396: Observar signos verbales y no verbales de ansiedad
(describir).
percepciones, miedos.

oportuno.
ingles y axilas, si procede.

- ACT 60254: Vigilar labios, lengua y encas para determinar la
humedad, color, textura, presencia de restos e infeccin,
disponiendo para ello de una buena iluminacin y una hoja para la
lengua.
necesario.

mantenimiento

COD: PES 00005
F.RELACIN/RIESGO
DRE 00126:
FRE 05035:
Falta de exposicin.
RES 01824:
enfermedad.

- ACT 24274: Instruir a la familia/ser querido, si es posible.
IND 06530:
COD: PES 00005
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00250:
Dolor.
RES 02102:
Nivel de dolor.
IND 064743:
Dolor referido.
CPO 00124:
RES 00403:
IND 00288:
IND 06621:

desencadenantes.

humedad de la piel.
- ACT 00318: Administracin de oxgeno suplementario segn
rdenes. (Adjuntar procedimiento administracin de oxgeno).
- ACT00767: Anotar el movimiento torcico mirando la simetra,
utilizacin de msculos accesorios y retracciones de msculos
intercostales y supraclaviculares.
- ACT 00773: Anotar la aparicin, caractersticas y duracin de la
tos.

297
COD: PES 00005
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00094:
Septicemia.
RES 00703:
IND 10025:
Fiebre.

humedad de la piel.
IND 20022:
Letargia..
capilar.
- ACT 07039: controlar peridicamente la eliminacin urinaria,
procede.
PLAN ESTNDAR: NEUMONIA
COD: PES 00005
- ACT 06498: Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes.
- ACT 39106: Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptacin para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el
aseo y alimentarse.
- ACT 00451: Alentar la independencia, pero interviniendo si el paciente no puede realizar la accin dada.
298

PLAN ESTNDAR: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
COD: PES 00014
DEFINICIN: Alteracin de la perfusin pulmonar causada por el paso de un trombo sanguneo a la arteria pulmonar o sus ramas, producindose una
obstruccin del riego sanguneo al pulmn. La causa mas frecuente es la trombosis venosa profunda.
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00032:
Patrn respiracin ineficaz.
RES 00403:

IND 00288:
IND 06621:

- ACT 00318: Administrar O2 suplementario, segn rdenes.
- ACT 06905: Controlar la eficacia de la oxigenoterapia
(pulsioximetra, gasometra de sangre arterial), si procede.
INT 04106: Cuidados del embolismo: pulmonar.
sntomas de dificultad respiratoria (disnea, taquipnea, falta de aire).
FRE 18021:

humedad de la piel.
FRE 00088:
Ansiedad.
DRE 00102:
alimentacin.
RES 00303:

IND 22009:
Maneja utensilios.
FRE 01004:
FRE 15047:
movimientos.
DRI 00015:
FRI 00005:
RES 00501:
IND 28080:


estreimiento.
299
COD: PES 000
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00110:
WC.
RES 00310:
IND 08110:
FRE 01004:

eliminacin.
FRE 03063:
Deterioro de la movilidad
DRE 00108:
higiene.
RES 00301:
Autocuidados: bao.
IND 08110:
FRE 01004:

RES 00308:
FRE 15047:
movimientos.
IND 34123:
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
IND 16204:
Inquietud.
IND 00288:
FRE 00132:
econmica
DRE 00126:
FRE 05035:
Falta de exposicin.

si estn prescritos.
procedimiento.
ansiedad.
IND 00206:
IND 36131.
RES 01824.
Conocimientos: cuidados en la
enfermedad.
IND 06530:
300

- ACT 00762: animar y ayudar al paciente a lavarse la boca.



COD: PES 00014
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00013:
Hemorragia.
RES 00413:
IND 28133:
IND 06671:
sistlica.
IND 28004:
Palidez de las mucosas.
- ACT 39416: Observar si hay s/s de hemorragia persistente

(comprobar las secreciones para ver si hay signos de sangre franca
u oculta).
humedad de la piel.
CPO 00250:
Dolor.
RES 02102:
Nivel de dolor.
IND 064743:
Dolor referido.
IND 08423:
CPO 00028:
RES 00407:

desencadenantes.


caliente.
INT 04110 Precauciones en el embolismo.
extremidades.
derecho.

neumticas), si corresponde.

izquierdo.
derecho.
izquierdo.
- ACT 07054: controlar peridicamente presin arterial, pulso,

humedad de la piel.

de los pies.

301
PLAN ESTNDAR: TUBERCULOSIS PULMONAR.
COD: PES 00015
DEFINICIN: Enfermedad infecto-contagiosa crnica, producida por el Mycobacterium Tuberculosis o bacilo de Koch (BK). Su localizacin ms
frecuente es en el aparato respiratorio.
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00032:
RES 00403:
FRE 18021:
IND 00288:
FRE 03091:
fatiga.
IND 06621:
DRE 00002:
defecto.
RES 01004:
Estado nutricional.

oxigenacin.
IND 16181:
FRE 08022:
IND 32225:
absorber los nutrientes debido a Relacin peso / talla.
o econmicos.
DRE 00102:
alimentacin.
RES 00303:
IND 22009:
Maneja utensilios.
- ACT 48075: Realizar fisioterapia, si esta indicado.

- ACT 12401: Ensear al paciente a utilizar los inhaladores
prescritos, si es el caso.
- ACT 00136: Administrar aire u oxgeno humidificados, si procede.
- ACT 06123: Colocar al paciente en una forma tal que alivie la
disnea.

- ACT 42093: pesar al paciente a intervalos determinados, si
procede.
- ACT 12476: Ensear al paciente y a la familia a planificar las
comidas, si procede.
- ACT 42535: Ayudar o alimentar al paciente, si procede.

- ACT 10082: Colocar al paciente en una posicin cmoda
FRE 03005:
DRI 00015:
RES 00501:
IND 28080:
FRI 00005:
DRE 00110:
WC.
IND 04044:
dieta.
RES 00310:
IND 08110:

estreimiento.
- ACT 15260: Fomentar el aumento de ingesta de lquidos, a menos
que est contraindicado.
- ACT 24868: Instruir al paciente y familia sobre el uso correcto de
laxantes.

FRE 03005:
302

COD: PES 00015
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00092:
RES 00005:
NT 00180: Manejo de la energa.
FRE 03045:
demandas de oxgeno.
IND 10092:
actividad.
- ACT 60239: Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad(

taquicardia, otras disritmias, disnea, diaforesis, palidez, presiones
hemodinmicas y frecuencia respiratoria)
IND 08158:
actividad.
DRE 00109:
Dficit de autocuidados:
FRE 03097:
RES 00302:
IND 34146:
cuerpo.

IND 34153:
Se quita la ropa.
DRE 00007:
Hipertermia.
RES 00880:
Termorregulacin.
IND 36053:
Temperatura cutnea aumentada.

- ACT 54025: Tomar la temperatura lo ms frecuentemente que sea
oportuno.
FRE 04029:
DRE 00108:
higiene.
RES 00301:
Autocuidados: bao.
IND 08110:

FRE 03005:

303
COD: PES 00015
F.RELACIN/RIESGO
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
IND 00206:
IND 36131.
FRE 00132:
econmica
DRE 00126:

procedimiento.
ansiedad.
RES 01824:
enfermedad.
IND 06530:
INT 05606: Enseanza: individual:

INT 05616: Enseanza: Medicamentos prescritos.
FRE 05035:
Falta de exposicin.

COD: PES 00015
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00124:
RES 00403:
IND 00288:
- ACT 00318: Administrar O2 suplementario, segn rdenes

(procedimiento).
IND 06621:
304
- ACT 07054: Controlar peridicamente la presin sangunea, pulso,

humedad de la piel.

COD: PES 00015
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00013:
Hemorragia.
RES 00413:
IND 28133:
IND 14043:
Hemoptisis.

sangre.
mas hemorragias.
si procede.
CPO 00250:
Dolor.
RES 02102:
Nivel de dolor.
IND 064743:
Dolor referido.
IND 08423:

desencadenantes.
travs de una valoracin contina de la experiencia dolorosa.
COD: PES 00015
- ACT 33117: Mantener tcnicas de aislamiento (aislamiento respiratorio) si procede.
- ACT 39756: Ordenar alas visitas que se laven las manos al entrar o salir de la habitacin.
- ACT 12472: Ensear al paciente o familia a evitar infecciones.
- ACT 39635: Obtener la muestra requerida de acuerdo con el protocolo.

305
PLAN ESTNDAR: ASMA
COD: PES 00056
DEFINICIN: Pacientes que ingresan con una obstruccin de la va area total o parcialmente reversible, debida a una hiper-reactividad bronquial
que cursa con tos, pitidos y disnea.
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00031:
areas.
RES 00410:
vas respiratorias.
FRE 04059:
IND 32344:
FRE 17022:
IND 00288:
- ACT 00353: Administrar tratamientos con aerosol, si est

indicado.
- ACT 60160: Vigilar el estado respiratorio y de oxigenacin si
procede.
equilibrio de lquidos.
DRE 00032:
RES 00032:
FRE 18021:
IND 06621:
IND 38110:
Utilizacin de los msculos accesorios.

- ACT 24541: Iniciar y mantener suplemento de O2, segn
prescripcin (procedimiento).
oxigenacin.
humedad de la piel.
DRE 00102:
alimentacin.
RES 00303:
IND 22009:
Maneja utensilios.
FRE 01004:

FRE 12004:
Malestar.
DRE 00110:
WC.
RES 00310:
IND 08110:
FRE 01004:

eliminacin.
FRE 03005:
306

PLAN ESTNDAR: ASMA
COD: PES 00056
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00092:
RES 00005:
FRE 03045:
demandas de O2.
IND 10092:
actividad.
IND 08158:
actividad.
DRE 00109:
acicalamiento.
RES 00302:
IND 34146:
cuerpo.

necesario.
(tcnicas de automonitorizacin y por pasos en la realizacin de
actividades diarias).
INT 01630: Vestir.

FRE 01004:
DRE 00108:
higiene.
RES 00301:
Autocuidados: bao.
IND 08110:
FRE 01004:
RES 00308:
IND 34123:
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
DRE 00146:
Ansiedad.
IND 00288:
FRE 00132:
econmica.
IND 00206:
IND 36131:



procedimiento.
307
PLAN ESTNDAR: ASMA
COD: PES 00056
POBLACIN DIANA:
F.RELACIN/RIESGO
DRE 00078:
teraputico.
RES 01813:
IND 06524:
FRE 02037:
teraputico.
DRE 00126:
FRE 05035:
Falta de exposicin.
IND 06220:
RES 01824:
enfermedad.
IND 06530:

tratamiento.
- ACT 24274: Incluir a la familia / ser querido, si resulta oportuno.

- ACT 00391: Ajustar el contenido de acuerdo con las capacidades /
INT 05612: Enseanza: actividad / ejercicio prescrito.
aplicacin de cada medicamento (uso de inhaladores).
PLAN ESTNDAR: ASMA
COD: PES 00056
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00124:
RES 00403:
IND 06621:
IND 00288:
- ACT 60213: Vigilar frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las

respiraciones.
- ACT 00318: Administra O2 suplementario, segn rdenes .
308

PLAN ESTNDAR: MASA PULMONAR A ESTUDIO
COD: PES 00067
DEFINICIN: Adultos que ingresan con un ndulo pulmonar a estudio.

F. RELACIN/RIESGO
DRE 00032:
RES 00403:
FRE 18021:
IND 00288:
IND 06621:

oxigenacin.
prescripcin.
DRI 00015:
FRI 00005:
RES 00501:
IND 10002:
IND 28080:
DRE 00146:
Ansiedad.
FRE 00132:
econmica.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
IND 16204:
Inquietud.
IND 00206:
IND 36131:

- ACT 60193: Vigilar la aparicin de sntomas/signos de
estreimiento.
laxantes.
- ACT 24164. identificar los factores (reposo en cama, medicamentos
y dieta) que pueden ser causa del estreimiento o contribuyan al
mismo.

procedimiento.
y miedos.

309
COD: PES 00067

F. RELACIN/RIESGO
DRE 00120:
RES 01205:
Autoestima.
IND 40006:
Verbalizaciones de autoaceptacin.
- ACT 42586: Proporcionar experiencias que aumenten la autonoma

del paciente, si procede.
FRE 03071:
Deterioro funcional (fatiga).
IND 22051:
Mantenimiento del cuidado /higiene
personal.
DRE 00074:
comprometido.
RES 02208:
ACT 12618: Escuchar la s inquietudes, sentimientos y preguntas de la
IND 10010:
familia
cuidador.
FRE 11004:
La persona de referencia tiene
informacin inadecuada o
incorrecta.
- ACT 01475: Ayudar al paciente a desarrollar una valoracin

objetiva del acontecimiento.
- ACT 00452: Alentar la manifestacin de sentimientos, percepciones
y miedos.
- ACT 00756: Animar la implicacin familiar, si procede.
COD: PES 00067

COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00250:
Dolor.
RES 02102:
Nivel de dolor.
IND 064743:
Dolor referido.
310

desencadenantes.

PLAN ESTNDAR: HEMOPTISIS
COD: PES 00079
DEFINICIN: Pacientes con diagnstico inicial de hemoptisis: expulsin de sangre fresca con la tos o el esputo, procedente de la va respiratoria
subgltica. Las causas principales son infecciosas (60%), neoplsicas (20%) y cardiovasculares (5%).
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00031:
areas.
RES 00410:
vas areas.
FRE 12022:
Mucosidad excesiva.
IND 22193:
va respiratoria.
FRE 08036:
Infeccin.
IND 00288:
DRE 00032:
RES 00403:
FRE 18021:
FRE 03114:
Dolor
IND 06621:
IND 00288:

procede.
INT 03160: Aspiracin vas areas:

oxigenacin.
prescripcin.
ACT 07043: Controlar peridicamente la pulsioximetra.
DRE 00102:
Dficit de autocuidados:
alimentacin
FRE 01004:
RES 00303.
IND 22009:
Maneja utensilios.

FRE 15047:
movimientos.
DRI 00015:
FRI 00005:
RES 00501:
IND 10002:
FRI 07003:
Hbitos de defecacin
irregulares.


estreimiento.
laxantes.
311
COD: PES 00079
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00092:
RES 00005:
IND 10092:
actividad.
FRE 03045:
demandas de O2.

- ACT 01669: Ayudar al paciente a sentarse en el borde de la cama,
si no puede moverse o caminar.
IND 08158:
actividad.
IND 28239:
actividad.
IND 28235:
la actividad.
DRE 00109:
acicalamiento.
FRE 01004:
FRE 15047:
movimientos.
DRE 00108:
higiene.
RES 00302:
IND 34146:
cuerpo.
IND 34145:
cuerpo.
IND 34153:
Se quita la ropa.
RES 00301:
Autocuidados: bao.
IND 08110:
FRE 01004:
INT 01630: Vestir.

INT 01801: Ayuda con los autocuidados: bao /higiene.

FRE 15047:
movimientos.
312
RES 00308:
IND 34123:

COD: PES 00079
F.RELACIN/RIESGO
DRI 00004:
Riesgo de infeccin.
RES 00702:
Estado inmune.
IND 36051:
FRI 15046:
RES 01101:
mucosas.

perifricas)
IND 08141:
Eritema.
IND 16137:
Induracin.
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
IND 16204:
Inquietud.
FRE 00132:
econmica.
IND 00206:
IND 36131:

procedimiento.
y miedos.

313
COD: PES 00079
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00250:
Dolor.
RES 02102:
Nivel de dolor.
IND 064743:
Dolor referido.
CPO 00013:
Hemorragia.
RES 00413:
IND 28133:
IND 06671:
sistlica.
IND 28004:
mucosas.
314

desencadenantes.

sangre.
si procede.
humedad de la piel.

PLAN ESTNDAR: INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
COD: PES 00093
DEFINICIN: Pacientes que ingresan con una IR Aguda. La Insuficiencia Respiratoria se debe al intercambio inadecuado de O2 y CO2 entre los
pulmones y la sangre o a una alteracin de la ventilacin. Las causas pueden ser mltiples y variadas.
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00031:
areas.
RES 00410:
vas respiratorias.
IND 22193:
vas respiratorias.
FRE 12022:
Mucosidad excesiva.
FRE 08036:
Infeccin.
IND 22344:
DRE 00032:
RES 00403:
FRE 18021:
IND 00288:
FRE 03090:
Disfuncin neuromuscular.
IND 06621:
FRE 03114:
Dolor.
IND 38210:
Utilizacin de los msculos accesorios

procede.

prescripcin. Adjuntar procedimiento.
oxigenacin.
humedad de la piel.
INT 03300: Ventilacin mecnica (no invasiva).
para minimizar la hipoventilacin alveolar, si es el caso.
- ACT 13208: Explicar al paciente y a la familia las razones de las
sensaciones esperadas asociadas al uso de los respiradores
mecnicos.
ventilador.
DRE 00102:
alimentacin.
RES 00303:
IND 22009:
Maneja utensilios.

ACT 00981: Arreglar la comida en la bandeja, si es necesario, como
cortar la carne o pelar un
FRE 01004:
FRE 12004:
Malestar.

315
COD: PES 00093
DEFINICIN: Pacientes que ingresan con una IR Aguda. La Insuficiencia Respiratoria se debe al intercambio inadecuado de O 2 y CO2 entre los
F. RELACIN/RIESGO
DRI 00015:
RES 00501:
FRI 00005:
RES 28080:
IND 10002:
DRE 00110:
WC.
RES 00310:
IND 08110:
IND 34098:
FRE 01004:

estreimiento.

eliminacin.
FRE 15047:
movimientos
DRE 00092:
FRE 03045:
demandas de O2.
RES 00005:
IND 10092:
actividad.
IND 08158:
actividad.

tcnicas que minimicen el consumo de oxgeno ( tcnicas de
automonitorizacin y por pasos en la realizacin de las actividades
diarias.)
IND 28239:
actividad.
IND 28235:
la actividad.
DRE 00109:
acicalamiento.
RES 00302:
IND 34146:
cuerpo.
FRE 01004:
INT 01630: Vestir.

FRE 15047:
movimientos
316

COD: PES 00093
F.RELACIN/RIESGO
DRE 00044:
Deterioro de la integridad
tisular.
(tratamos aqu la piel, nariz,
ojos; la boca en dficit del
bao)
FRE 12010:
Mecnicos (p. ej. Presin,
cizallamiento, friccin)
RES 01101:
mucosas.
IND 34196:
Sensibilidad.
IND 28161:
Piel intacta.
IND 14047:
Hidratacin.
- ACT 39280: Observar si hay enrojecimiento, exudacin, ulceracin

- ACT 33079: Mantener la ropa de la cama limpia seca y sin arrugas
FRE 15059:
Productos irritantes, qumicos
(incluyendo las secreciones y
excreciones corporales y los
medicamentos)
DRE 00108:
higiene.
RES 00301:
Autocuidados: bao.
IND 08110:

FRE 01004:
RES 00308:
FRE 15047:
movimientos.
IND 34123:
DRE 00078:
Manejo ineficaz del rgimen
teraputico.
RES 01601:
FRE 03015:

- ACT 60254: Vigilar labios lengua, fosas tonsilares y encias para
infeccion, disponiendo para ello de una buena iluminacin y una
- ACT 15305: Fomentar enjuagues frecuente de la boca con
cualquiera de las siguientes sustancias: soluc. de bicarbonato de
sodio, soluc. salina normal, o soluc. de perxido de H2.
IND 04186:
FRE 02037:
teraputico.
RES 01813:
IND 06524:
enfermedad.

deseables.
- ACT 09559: Determinar la s experiencias anteriores del paciente y
el nivel de conocimientos
- ACT 13240: Explicar el procedimiento/tratamiento. ( O2 aerosoles)
IND 06220:

317
COD: PES 00093
F.RELACIN/RIESGO
DRI 00004:
Riesgo de infeccin.
RES 00702:
Estado inmune.
IND 36051:
FRI 15046:
RES 01101:
mucosas.

perifricas)
IND 08141:
Eritema.

humedad de la piel.
IND 16137:
Induracin.
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
FRE 00132:
econmica.
FRE 00131:
Amenaza de muerte.
IND 16204:
Inquietud.
IND 00206:
IND 00288:
IND 36131:
318

procedimiento.
y miedos.

COD: PES 00093
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00051:
congestiva.
RES 00400:
IND 06618:
Disnea.
IND 08122:
horas.
IND 28238:

correspondiera.
IND 28234:

IND10086:
IND 00298:
Aumento de peso.
IND 08015:
Edema pulmonar.
IND 08009:
Edema perifrico.

319
Traumatologa
320

PLAN ESTNDAR: HERNIA DISCAL
COD: PES 00074
DEFINICIN: Pacientes intervenidos de h. discal: Enfermedad en la que el disco intervertebral- ncleo pulposo- se desplaza hacia la raz nerviosa, la
presiona y produce lesiones neurolgicas derivadas de esta presin. Pueden ser contenidas- deformacin-, o con rotura. El sntoma principal es el
dolor.
F. RELACIN/RIESGO
DRI 00039:
RES 01918:
FRI 02020:
Ciruga o traumatismo.
IND 08263:
FRI 17013:
conciencia.
DRI 00015:
FRI 00005:
- ACT 60166: Vigilar el nivel de consciencia, reflejos de tos, reflejos


- ACT60332: Vigilar y registrar los signos vitales y realizar una
valoracin del dolor cada 15 minutos o mas a menudo, si procede.
mantas de conveccin), si es necesario.
RES 00501:
IND 10002:
DRE 00085:
RES 00208:
Movilidad.
FRE 12004:
Malestar.
IND 00189:
Ambulacin.
FRE 03114:
Dolor.
IND 34141:

estreimiento.

- ACT 01689: Ayudar al paciente con la deambulacin inicial, si es
necesario.
FRE 15047:
movimientos.

aumente el dolor.
- ACT 39106: observar la necesidad por parte del paciente de
dispositivos de adaptacin para la higiene personal, vestirse, el
arreglo personal, el aseo y alimentarse.

321
COD: PES 00074
dolor.
F. RELACIN/RIESGO
DRI 00004:
Riesgo de infeccin.
RES 00702:
Estado inmune.
FRI 15046:
IND 16209:
Integridad cutnea.
IND 36051:
RES 01102:
IND 08142:
Eritema cutaneo circundante.

Adjuntar procedimiento cura herida quirrgica.
perifricas)
humedad de la piel.
DRE 00085:
RES 00004:
Sueo.
IND 04010:
Calidad del sueo.
FRE 00088:
Ansiedad.
IND 28086:
Patrn del sueo.
FRE 15037:
Posicin corporal.

procedimiento.
DRE 00126:
FRE 05035:
Falta de exposicin.
RES 01824:
enfermedad.

IND 06530:
322

COD: PES 00074
dolor.
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00221:
Retencin urinaria.
RES 00503:
IND 04005:
IND 32304:
Retencin urinaria.
CPO 00250:
Dolor.
RES 02102:
Nivel de dolor.
IND 064743:
Dolor referido.


incluyendo frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, si
procede.
urinaria.
abdomen, frotando la parte interior del muslo, o haciendo correr
agua.
vejiga mediante la palpacin o percusin.

desencadenantes.
323
PLAN ESTNDAR: HALLUX VALGUS POSTQUIRRGICO.
COD: PES 00075
DEFINICIN: Pacientes ingresados por intervencin de hallux valgus: Deformidad de la articulacin de la base del dedo grueso del pie que determina
una protrusin de la misma.
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00085:
RES 00208:
Movilidad.
IND 34141:
FRE 0314:
Dolor.

necesario.
- ACT 00815: Aplicar/ proporcionar un dispositivo de ayuda (bastn,
muletas, silla de ruedas, etc.) para la deambulacin si el paciente
no camina bien.
- ACT 00084: Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite
la deambulacin y evite lesiones.
- ACT 24709: Instruir al paciente/ cuidador acerca de las tcnicas de
traslado y deambulacin seguras.
FRE 03095:

aumente el dolor.
- ACT 12066: Elevar la parte corporal afectada.
- ACT 39106: Observar la necesidad por parte del paciente de
dispositivos de adaptacin para la higiene personal, vestirse, el
arreglo personal, el aseo y alimentarse.
- ACT42506: Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea
DRI 00004:
Riesgo de infeccin.
RES 00702:
Estado inmune.
IND 16209:
Integridad cutnea.
IND 36051:
FRI 15046:
RES 01102:
IND 08142:

Adjuntar procedimiento cura herida quirrgica.
perifricas)
humedad de la piel.
324

COD: PES 00075
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00126:
RES 01824:
enfermedad.
IND 06530:
FRE 05035:
Falta de exposicin.
IND 06524:
enfermedad.

paciente.

COD: PES 00075
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00250:
Dolor.
RES 02102:
Nivel de dolor.
IND 064743:
Dolor referido.
IND 08423:


desencadenantes.
325
PLAN ESTNDAR: FRACTURA DE CADERA
COD: PES 00076
DEFINICIN: Pacientes ingresados e intervenidos de una fractura de cadera.

F. RELACIN/RIESGO
DRE 00102:
alimentacin.
RES 00303:
IND 22009:
Maneja utensilios.
FRE 03114:
Dolor.

FRE 03072:
Deterioro msculo esqueltico
FRE 15047:
movimientos.
DRI 00015:
FRI 00005:
DRE 00110:
WC.
FRE 15047:
movimientos
RES 00501:
IND 10002:
RES 00310:
IND 08110:

estreimiento.
- ACT 24164: Identificar factores que pueden ser causa del
estreimiento o que contribuyen al mismo.

la eliminacin.
FRE 03063:
DRE 00085:
RES 00208:
Movilidad.
IND 00189:
Ambulacin.
FRE 03114:
Dolor.
FRE 15047:
movimientos.
IND 34141:

necesario.
- ACT 00815: Aplicar /proporcionar dispositivos de ayuda (bastn,
muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulacin del paciente si
este no camina bien.
- ACT 24709: Instruir al paciente /cuidador acerca de tcnicas de
- ACT 48051: Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si est
indicado.
- ACT15441: Fomentar sentarse en la cama, en un lado de la cama,
326

COD: PES 00076

F. RELACIN/RIESGO
DRE 00109:
acicalamiento.
FRE 03063:
FRE 15047:
movimientos.
DRI 00047:
Riesgo de deterioro integridad
cutnea.
RES 00305:
IND 22115:

INT 01630: Vestir.
RES 00302:
IND 34146:
cuerpo.
IND 34145:
cuerpo.
IND 34153:
Se quita la ropa

RES 01101:
mucosas.
IND 28161:
Piel intacta.
RES 00301:
Autocuidados: bao.

FRI 05003:
Factores mecnicos.
FRI 08028:
Inmovilizacin fsica
DRE 00108:
higiene.
IND 08110:

FRE 15047:
movimientos.
FRE 03005:
RES 00308:
IND 34123:
DRI 00038:
RES 01909:
FRI 03037:
emocionales.
IND04122:
cadas.
IND 38007:


- ACT 24040: identificar conductas y factores que afectan al riesgo
de cadas.
- ACT 42549: Proporcionar dispositivos de ayuda (bastn o barra de
apoyo para caminar) para conseguir una deambulacin estable.
327
COD: PES 00076

F.RELACIN/RIESGO
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
IND 16204:
Inquietud.
FRE 00132:
econmica.
DRE 00126:
FRE 05035:
Falta de exposicin.
IND 00206:
IND 36131:

RES 01824:
enfermedad.
IND 06530:
IND 06524:
enfermedad.
328

procedimiento.
y miedos.

paciente.

COD: PES 00076

COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00250:
Dolor.
RES 02102:
Nivel de dolor.
IND 064743:
Dolor referido.
IND 08423:
CPO 00221
Retencin urinaria.
RES 00503:
IND 04045:
Cantidad de orina.
IND 32304:
Retencin de orina.

desencadenantes.

incluyendo la frecuencia, consistencias, olor, volumen y color, si
procede.
urinaria.
abdomen, frotando la parte interior del muslo o haciendo correr
agua.
CPO 00010:
RES 00408:
Perfusin tisular pulmonar.
IND 06744:
Dolor torcico.
IND 00204:
IND 10133:
Funcin respiratoria.
IND 14043:
Hemoptisis.

INT 04106: Cuidados del embolismo pulmonar.

sntomas de dificultad respiratoria (disnea, taquipnea y falta de aire)
inadecuada (palidez, cianosis, llenado capilar lento)
- ACT 00156: Administrar anticoagulantes, si procede.
329
COD: PES 00076

COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00049:
Anemia.
RES 00005:
IND 08158:
actividad.

IND 04133:
Color de la piel.
CPO 00013:
Hemorragia.
RES 00413:
IND 28133:
IND 06671:
sistlica.
IND 28004:
mucosas.
CPO 00017:
Infeccin.
RES 00703:
IND10025:
Fiebre.
IND06727:
RES 01101:
mucosas.
IND 34196:
Sensibilidad.
RES 01102:
intencin.
IND 04445:

humedad de la piel.

sangre.
si procede.

o localizada.
- ACT 39234: Observar cambios de vitalidad o malestar.
humedad de la piel.
perifricas)
enrojecimiento, inflamacin o signos de dehiscencia y evisceracin.
antisptica apropiada (procedimiento cura herida).
330

PLAN ESTNDAR: PROTESIS DE RODILLA
COD: PES 00094
DEFINICIN: Pacientes ingresados para intervencin quirrgica de prtesis de rodilla. Consiste en sustituir la articulacin de la rodilla y reemplazarla
por una prtesis articular, con el propsito de restaurar/mejorar la funcin articular y aliviar el dolor.
F. RELACIN/RIESGO
DRI 00015:
RES 00501:
IND 10002:
FRI 00005:
IND 28080:
DRE 00110:
WC.
RES 00310:
IND 34098:
FRE 15047:
movimientos
DRE 00085:
RES 00208:
Movilidad.
IND 00189:
Ambulacin.
FRE 03114:
Dolor.
IND 22194:
Movilidad articular.
FRE 17024:
Rigidez o contracturas
articulares.

estreimiento.

eliminacin.

necesario.
- ACT 00815: Aplicar /proporcionar dispositivos de ayuda (bastn,
muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulacin del paciente si
este no camina bien.
- ACT 24709: Instruir al paciente /cuidador acerca de tcnicas de
- ACT 48051: Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si est
indicado.
- ACT 12285: Ensear al paciente/familia a realizar de forma
sistemtica los ejercicios de arco de movimiento pasivos o activos.
DRE 00109:
acicalamiento.
RES 00302:
IND 34146:
cuerpo.
FRE 15047:
movimientos.
INT 01630: Vestir.

IND 34145:
cuerpo.
IND 34153:
Se quita la ropa

331
COD: PES 00094
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00108:
higiene.
RES 00301:
Autocuidados: bao.
IND 08110:
RES 01211:
Nivel de ansiedad.

FRE 15047:
movimientos.
DRE 00146:
Ansiedad.
IND 16204:
Inquietud.
IND 00206:
FRE 00132:
econmica.
332
IND 36131:

procedimiento.
y miedos.

COD: PES 00094
F.RELACIN/RIESGO
CPO 00250:
Dolor.
RES 02102:
Nivel de dolor.
IND 064743:
Dolor referido.
IND 08423:
CPO 00221:
Retencin urinaria.
RES 00503:
IND 04045:
Cantidad de orina.
IND 32304:
Retencin de orina.

desencadenantes.

procede.
urinaria.
agua.
CPO 00017:
Infeccin.
RES 00703:
IND10025:
Fiebre.
IND 06727:
RES 01101:
mucosas.
IND 08141:
Eritema.

humedad de la piel.
perifricas)
IND 16137:
Induracin.
RES 01102:
intencin.

enrojecimiento, inflamacin o signos de dehiscencia y evisceracin.
IND 34174:

333
COD: PES 00094
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00013:
Hemorragia.
RES 00413:
IND 28133:
IND 06671:
Disminucin de la presin arterial sistlica.

sangre.
- ACT 00850: Aplicar hielo en la zona afectada.
- ACT 24793: Instruir al paciente sobre las restriccines de
actividad, si correspondiera.
humedad de la piel.
CPO 00015:
Hematoma.
RES 01101:
mucosas.
IND 34196:
Sensibilidad.
RES 01102:
intencin.
IND 04445:
334

enrojecimiento, inflamacin o signos de dehiscencia y
evisceracin.
hubiera

Urologa

335
PLAN ESTNDAR: HEMATURIA
COD: PES 00060
DEFINICIN: Pacientes con hematuria. Hematuria: presencia de sangre (macro o microscpica) durante la miccin. Es un signo de alerta que indica
la existencia de una enfermedad que puede ir desde una simple cistitis, hasta una neoplasia.
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00102:
alimentacin.
RES 00303:
IND 22009:
Maneja utensilios.

FRE 01004:
DRE 00013:
Diarrea.
RES 00501:
FRE 04007:
medicamentos.
DRI 00015:
FRI 00005:
IND 14028:
RES 00501:
IND 10002:
FRI 15040:
DRE 00110:
WC.
RES 00310:
IND 08110:
FRE 01004:
DRE 00109:
acicalamiento.
RES 00302:
IND 34146:
cuerpo.
FRE 01004:

- ACT 51135: Solicitar al paciente / miembro familiar que registre el
- ACT 24163: Identificar los factores (medicamentos, bacterias y
alimentacin por tubo) que pueden ocasionar o contribuir a la
existencia de diarrea.

estreimiento.
- ACT 24164: Identificar los factores (dieta, reposo en cama y
medicamentos) que pueden ser causa del estreimiento o que

eliminacin.
INT 01630: Vestir.

IND 34145:
cuerpo.
IND 34153:
Se quita la ropa.
336

COD: PES 00060
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00108:
higiene.
RES 00301:
Autocuidados: bao.
IND 08110:

FRE 01004:
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
IND 00206:
FRE 00132:
econmica.
IND 36131:
DRE 00126:
(especificar: cuidados del
catter urinario, medidas
higinico dietticas)
RES 01824:
enfermedad.
FRE 05035:
Falta de exposicin.

procedimiento.
y miedos.
IND 06530:
IND 06523:
teraputico.


337
COD: PES 00060
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00221:
Retencin urinaria.
RES 00503:
IND 04045:
Cantidad de orina.
IND 32304:
Retencin de orina.
- ACT 24951: Irrigar el sistema de catter mediante tcnica estril, si

procede.
urinario.
procede.
urinaria.
INT 00550: Irrigacin de la vejiga.
- ACT 24627: Instilar el lquido de irrigacin segn el protocolo del
centro.
- ACT 48390: Registrar la cantidad de lquido utilizado,
caractersticas del mismo, cantidad egresada y capacidad de
respuesta del paciente, de acuerdo con el protocolo del centro.
CPO 00250:
Dolor.
RES 02102:
Nivel de dolor.
IND 064743:
Dolor referido.
IND 08423:
IND 12008:
Gemidos y gritos.
CPO 00036:
Hemorragia de las vas
urinarias.
RES 00702:
IND 28133:
IND 06671:
sistlica.
IND 00202:
Ansiedad.
IND 14035:
Hematuria.
338

desencadenantes.

humedad de la piel.
sangre.
si procede.

COD: PES 00060
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00076:
Infeccin urinaria.
RES 00703:
IND 10025:
Fiebre.
IND 06727:

perifricas)
humedad de la piel.
- ACT 39174. Observar signos y sntomas de infeccin sistmica o
localizada.
- ACT 39671: Obtener muestras para cultivo si es necesario.

339
PLAN ESTNDAR: PROSTATECTOMA
COD: PES 00062
DEFINICIN: Pacientes que ingresan para reseccin de parte o la totalidad de la glndula prosttica por va abdominal (prostatectoma abierta).
POBLACIN DIANA: Varones adultos.
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00102:
alimentacin.
RES 00303:
IND 22009:
Maneja utensilios.
FRE 01004:

FRE 15047:
movimientos.
DRI 00015:
FRI 00005:
FRI 03049:
tracto gastrointestinal
DRE 00110:
WC.
RES 00501:
IND 10002:
IND 28080:
RES 00310:
IND 08110:
FRE 01004:

estreimiento.
- ACT 24715: Instruir al paciente y familia sobre la relacin entre
impactacin.
laxantes.

eliminacin.
FRE 15047:
movimientos.
DRE 00109:
acicalamiento.
RES 00302:
IND 34146:
cuerpo.
FRE 01004:
INT 01630: Vestir.

IND 34145:
cuerpo.
FRE 15047:
movimientos.
340
IND 34153:
Se quita la ropa.

COD: PES 00062
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00108:
higiene.
FRE 01004:
RES 00301:
Autocuidados: bao.
IND 08110:

FRE 15047:
movimientos.
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
IND 16204:
Inquietud.
FRE 00132:
econmica.
IND 36131:

procedimiento.
y miedos.
DRE 00118:
corporal.
FRE 02028:
Ciruga.
RES 01200:
Imagen corporal.
IND 00092:
Adaptacin a los cambios en la funcin
corporal.


- ACT 01482: Ayudar al paciente a discutir los cambios causados por
341
COD: PES 00062
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00250:
Dolor.
RES 02102:
Nivel de dolor.
IND 064743:
Dolor referido.
CPO 00238:
Nuseas y vmitos
postoperatorios.
RES 02107:
IND 10098.

desencadenantes.

la aspiracin.
IND 10100:
CPO 00221:
Retencin urinaria.
RES 00503:
IND 04045:
Cantidad de orina.
IND 32304:
Retencin de orina.

procede.
urinaria.
- ACT 24951: Irrigar el sistema de catter mediante tcnica estril, si
procede.
urinario.
centro.
342

COD: PES 00062
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00013:
Hemorragia.
RES 00702:
IND 28133:
IND 06671:
sistlica.
IND 14035:
Hematuria.

humedad de la piel.
sangre.
si procede.
centro. (sueros fros).
CPO 00017:
Infeccin
RES 00702:
Estado inmune.
IND 36051:
IND 16209:
Integridad cutnea.

humedad de la piel.
perifricas)
drenaje, color, tamao y olor.
- ACT 30062: Limpiar con solucin salina normal o con un limpiador
no txico, si procede.

343
PLAN ESTNDAR: CISTECTOMA
COD: PES 00063
DEFINICIN: Pacientes que ingresan para una cistectoma radical, con o sin plastia vesical.
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00002:
defecto.
RES 01004:
Estado nutricional.
IND 16181:
FRE 08022:
o econmicos.
DRI 00015:
FRI 00005:
DRE 00017:
Incontinencia urinaria de
esfuerzo.
FRE 03004:
Debilidad de los msculos
plvicos y de los soportes
estructurales.
RES 00501:
IND 10002:
RES 00502:
Continencia urinaria.
IND 28235:
Prdidas de orina entre micciones.
IND 28134:
Prdidas de orina al aumentar la presin
abdominal (estornudar, rer, levantar
pesos).

por medio de sonda nasogstrica o de gastrostoma, o nutricin
parenteral total, segn rdenes mdicas. Procedimiento nutricin
parenteral.
procede.

estreimiento.
- ACT 24868: Instruir al paciente o familia sobre el uso correcto de
laxantes.
INT 00560: Ejercicio del suelo plvico.

- ACT12241: Ensear al individuo a ajustar y luego relajar el anillo
muscular alrededor de la uretra y el ano, como si intentara evitar
orinar o el movimiento intestinal.
- ACT 09052: Dar instrucciones escritas donde se describa la
intervencin y el nmero de repeticiones recomendadas.
INT 006610: Cuidados de la incontinencia urinaria.
- ACT42783: Proporcionar prendas protectoras, si es necesario.
(paal, colector).
DRE 00110:
WC.
RES 00310:
IND 08110:
FRE 01004:
FRE 15047:
movimientos.
344

eliminacin.
- ACT 00786: Anotar caractersticas del lquido drenado.
- ACT 33070: Mantener permeabilidad del sistema de catter
urinario.
- ACT 30068: Limpiar el catter urinario por fuera en el meato.

COD: PES 00063
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00109:
acicalamiento.
RES 00302:
FRE 01004:
IND 34146:
cuerpo.
FRE 15047:
movimientos.
IND 34145:
cuerpo.
INT 01630: Vestir.
IND 34153:
Se quita la ropa.
DRI 00047:
integridad cutnea.
FRI 08028:
RES 01101:
mucosas
IND 28161:
Piel intacta

- ACT 33079: Mantener la ropa de la cama limpia y seca y sin
arrugas.
INT 01874: Cuidados sonda gastrointestinal.
FRI 05003:
Factores mecnicos (sondas).
DRE 00108:
higiene.
FRE 01004:
- ACT 42538: Proporcionar cuidados de la piel alrededor de la zona

de insercin de la sonda.
- ACT 15238: Fijar la sonda a la parte corporal correspondiente
teniendo en cuenta la comodidad e integridad de la piel del
paciente.
RES 00301:
Autocuidados: bao.
IND 08110:

FRE 15047:
movimientos.

345
COD: PES 00063
F.RELACIN/RIESGO
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
IND 00206:
IND 36131:
FRE 00132:
econmica.
IND 16204:
Inquietud.
DRE 00118:
corporal.
RES 01200:
Imagen corporal.

IND 00092:
Adaptacin a los cambios en la funcin
corporal.
IND 00090:
fsico.
FRE 02028:
Ciruga.

procedimiento.
y miedos.

- ACT 57244: Utilizar una gua previsora en la preparacin del
paciente para los cambios de imagen corporal que sean
previsibles.
su aspecto.
- ACT 24067: Identificar grupos de apoyo disponibles.
INT 00480: Cuidados de la ostoma.
- ACT 24867: Instruir al paciente/ cuidador en la utilizacin del
equipo de la ostoma / cuidados.
- ACT 01632: Ayudar al paciente a practicar los autocuidados.
- ACT15383: Fomentar la participacin en grupos de apoyo de
ostoma despus del alta hospitalaria
346

COD: PES 00063
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00250:
Dolor.
RES 02102:
Nivel de dolor.
IND 064743:
Dolor referido.
CPO 00070:
leo paraltico.
RES 00501:
IND 04317:

desencadenantes.

- ACT 24491: Informar si hay disminucin de sonidos intestinales.
consistencia del contenido gstrico.
CPO 00017:
Infeccin.
RES 00702:
Estado inmune.
IND 36051:

antisptica apropiada. Adjuntar procedimiento.
IND 16209:
Integridad cutnea.
RES 00703:
IND 06727:

- ACT 06047: Cambiar los sistemas, vendajes y tapones de acuerdo
con el protocolo del centro. Adjuntar procedimiento va venosa
central.
humedad de la piel.

347
COD: PES 00063
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00013:
Hemorragia.
RES 00413:
IND 28133:

sangre.
si procede.
IND 06671:
humedad de la piel.
centro.
348

PLAN ESTNDAR: CLICO NEFRTICO
COD: PES 00064
DEFINICIN: Pacientes que ingresan con un cuadro doloroso intenso originado por una dilatacin sbita del tracto urinario producida por el paso de
un cuerpo slido en recorrido hacia el exterior (clculo, cogulo, etc.)
F. RELACIN/RIESGO
DRI 00015:
RES 00501:
IND 10002:
FRI 03049:
tracto gastrointestinal
DRE 00095:
FRE 00088:
Ansiedad (por el dolor).
FRE 04074:
DRE 00109:
acicalamiento.
RES 00004:
Sueo.
IND 28086:
Patrn del sueo.
IND 04010:
Calidad del sueo.
RES 00302:
FRE 01004:
IND 34146:
cuerpo.
DRE 00007:
Hipertermia.
RES 00800:
Termorregulacin.
FRE 04029:
IND 38020:
Hipertermia.


estreimiento.
cama y dieta) que pueden ser causa del estreimiento o que
laxantes.

INT 01630: Vestir.


posible.
procede.
349
PLAN ESTNDAR: CLICO NEFRTICO
COD: PES 00064
DEFINICIN: Pacientes que ingresan con un cuadro doloroso intenso originado por una dilatacin sbita del tracto urinario producida por el paso de
un cuerpo slido en recorrido hacia el exterior (clculo, cogulo, etc.)
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00250:
Dolor.
RES 02102:
Nivel de dolor.
IND 064743:
Dolor referido.
IND 08423:
IND 12008:
Gemidos y gritos.
CPO 00074:
Pielonefritis.
RES 00703:
IND 10025:
Fiebre.
IND 06727:

desencadenantes.

humedad de la piel.
perifricas)
procede.
urinaria.
350

PLAN ESTNDAR: HIDROCELE
COD: PES 00065
DEFINICIN: Pacientes intervenidos de hidrocele, varicocele, extirpacin de teste, quiste epiddimo, etc.
POBLACIN DIANA: Adultos varones.
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00110:
WC.
FRE 01004:
RES 00310:
IND 08110:

eliminacin.
RES 00302:
INT 01630: Vestir.
FRE 03063:
DRE 00109:
acicalamiento.
IND 34146:
cuerpo.
FRE 01004:
FRE 15047:
movimientos.
DRE 00108:
higiene.
FRE 01004:

IND 34145:
cuerpo.
IND 34153:
Se quita la ropa.
RES 00301:
Autocuidados: bao.
IND 08110:

FRE 15047:
movimientos.
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
FRE 00132:
econmica.
IND 00206:
IND 16204:
Inquietud.


procedimiento.
y miedos.
351
PLAN ESTNDAR: HIDROCELE
COD: PES 00065
DEFINICIN: Pacientes intervenidos de hidrocele, varicocele, extirpacin de teste, quiste epiddimo, etc.
POBLACIN DIANA: Adultos varones.
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00250:
Dolor.
RES 02102:
Nivel de dolor.
IND 064743:
Dolor referido.
CPO 00221:
Retencin urinaria.
RES 00503:
IND 04045:
Cantidad de orina.
IND 32304:
Retencin de orina.

desencadenantes.

procede.
urinaria.
agua.
CPO 00017:
Infeccin
RES 00702:
Estado inmune.
IND 36051:
IND 16209:
Integridad cutnea.

perifricas)
RES 01102:
intencin.

humedad de la piel.
CPO 00013:
Hemorragia.
RES 00413:
IND 28133:
IND 06671:
sistlica.
352

humedad de la piel.
hubiera.
- ACT 24793: Instruir al paciente sobre las restricciones de actividad,
si correspondiera.

PLAN ESTNDAR: RTU. RESECCIN TRANSURETRAL
COD: PES 00080
DEFINICIN: Pacientes que ingresan para ser intervenidos de un tumor vesical y /o hipertrofia benigna de prstata.
F. RELACIN/RIESGO
DRI 00015:
RES 00501:
FRI 00005:
RES 28080:
IND 10002:
Facilidad de eliminacin de las heces
FRI 15040:
defecacin.
DRE 00110:
WC.
RES 00310:
IND 08110:
FRE 01004:
DRE 00109:
acicalamiento.
FRE 01004:
DRE 00108:
higiene.
FRE 01004:
RES 00302:
IND 34146:
cuerpo.
IND 34145:
cuerpo.
IND 34153:
Se quita la ropa
RES 00301:
Autocuidados: bao.
IND 08110:


estreimiento.
- ACT 15260. Fomentar el aumento de la ingesta de lquidos, a

eliminacin.
INT 01630: Vestir.


353
COD: PES 00080
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
FRE 00132:
econmica.
IND 16204:
Inquietud.
IND 00206:
IND 36131:
FRE 19002:
Temor

procedimiento.
y miedos.
DRE 00126:
FRE 05035:
Falta de exposicin.
RES 01824:
enfermedad.
IND 06523:
teraputico.

IND 06530:
354

COD: PES 00080
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00250:
Dolor.
RES 02102:
Nivel de dolor.
IND 064743:
Dolor referido.
IND 08423:
CPO 00013:
Hemorragia.
RES 00413.
IND 28133:
IND 06671:
sistlica.

desencadenantes.
- ACT 42631: Proporcionar informacin acerca del dolor tal como
causas del dolor, el tiempo que durar y las incomodidades que se
esperan debido a los procedimientos.

- ACT 09410: Determinar la cantidad y naturaleza de la perdida de
sangre.
- ACT 24792: instruir al paciente sobre la restriccin de actividades,
si procede.
humedad de la piel.
CPO 00221:
Retencin urinaria.
RES 00503:
IND 04045:
Cantidad de orina.
IND 32304:
Retencin de orina.

- ACT 06030: Cambiar el sistema de drenaje urinario a intervalos
regulares.
urinario.
- ACT 30068: Limpiar el catter urinario por fuera en el meato.
especificados.
- ACT 24627: Instilar lquido de irrigacin segn protocolo del centro.

355
COD: PES 00080
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00017:
Infeccin.
RES 00703:
IND 10025:
Fiebre.
RES 01101:
mucosas.
IND 08141:
Eritema.
IND 16137:
Induracin.
CPO 00218:
anestesia raqudea.
RES 00909:
Estado neurolgico.
IND 10135:
Funcin sensitiva motora medular.
IND 04084:
Cefalea.

perifricas)
humedad de la piel.

hormigueos.
- ACT 39093: Observar de la existencia de quejas por jaquecas.
- ACT 13313: Explorar el tono muscular, el movimiento motor, el
paso y la propiocepcin.
COD: PES 00080
INT 04238: Flebotoma: muestra de sangre venosa.
- ACT 33216: Minimizar la ansiedad del paciente explicando el procedimiento y razones de la extraccin, si procede.
- ACT 48633: Retirar la muestra de sangre.
INT 04030: Administracin de productos sanguneos.
- ACT 39351: Observar si hay reacciones a la transfusin
- ACT 48394: Registrar la duracin del tiempo de la transfusin
356

PLAN ESTNDAR: CIRUGA DEL SUELO PLVICO
COD: PES 00099
DEFINICIN: Mujeres con prolapsos uretral, rectal y/o vaginal, con o sin incontinencia urinaria.
POBLACIN DIANA: Mujeres adultas.
F. RELACIN/RIESGO
DRI 00015:
RES 00501:
FRI 40005:
IND 10002:
FRI 15040:
defecar, falta de intimidad).
DRE 00101:
WC.
FRE 01004:
DRE 00109:
acicalamiento.
FRE 01004:
DRE 00108:
higiene.
FRE 01004:
RES 00310:
IND 08110:
RES 00302:
IND 34146:
cuerpo.
IND 34145:
cuerpo.
IND 34153:
Se quita la ropa.
RES 00301:
Autocuidados: bao.
IND 34126:

- ACT 24868: Instruir al paciente/familia sobre el uso correcto de los
laxantes.

eliminacin.
INT 01630: Vestir.


IND 34125:
IND 34164:
Seca el cuerpo.

357
COD: PES 00099
F. RELACIN/RIESGO
DRE 00146:
Ansiedad.
RES 01211:
Nivel de ansiedad.
IND 16204:
Inquietud.
IND 36131:
FRE 00132:
econmica.
IND 00206:
DRI 00004:
Riesgo de infeccin
RES 00702:
Estado inmune.
FRI 15046:
IND 36051:
RES 01101:
mucosas.
DRE 00126:
FRE 05035:
Falta de exposicin.


perifricas)
IND 08141:
Eritema.
IND 16137:
Induracin.
RES 01824:
enfermedad.
IND 06523:
teraputico.
IND 06530:
358

y miedos.

humedad de la piel.


COD: PES 00099
COMPLICACIONES
POTENCIALES: CPO
CPO 00221:
Retencin urinaria.
RES 00503:
IND 04045:
Cantidad de orina.
IND 32304:
Retencin de orina.

procede.
urinaria.
CPO 00013:
Hemorragia.
RES 00413:
IND 28133:
IND 34010:
Sangrado vaginal.
IND 06671:
CPO 00250:
Dolor.
RES 02102:
Nivel de dolor.
IND 064743:
Dolor referido.


sangre.
si procede.
humedad de la piel.

desencadenantes.
359

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Manual de Planes de Cuidados

PRESENTACIN MANUAL DE PLANES DE CUIDADOS

Manual de Planes de Cuidados

DIRECTORAS DEL MANUAL

AUTORES (COMISIN DE PLANES DE CUIDADOS)

Tejedor Franco, Araceli, Subdirectora de enfermera

Medina Relea, Pilar

PLANES ESTNDAR POR ESPECIALIDADES

Insercin de marcapasos permanente ............................................................................................................................... 21

Hemorragia digestiva baja ................................................................................................................................................. 77

Colangiopancreatografia retrgrada endoscpica (CPRE) ................................................................................................ 80

Dolor abdominal ................................................................................................................................................................ 84

Fiebre de origen desconocido (F.O.D.) ............................................................................................................................ 133

Sndrome anmico........................................................................................................................................................... 135

Manual de Planes de Cuidados

NEFROLOGA ..................................................................................................................................................................................... 138

Retirada de catter de dilisis peritoneal ......................................................................................................................... 159

NEUROLOGA ..................................................................................................................................................................................... 161

ACVA .............................................................................................................................................................................. 171

Accidente isqumico transitorio (AIT) ............................................................................................................................... 176

PES00098 Crisis convulsivas ............................................................................................................................................................. 179

Hemorragia cerebral ........................................................................................................................................................ 183

OBSTETRICIA ..................................................................................................................................................................................... 187

Cesrea ........................................................................................................................................................................... 195

OFTALMOLOGA ................................................................................................................................................................................ 199

Paciente en tratamiento con quimioterapia ...................................................................................................................... 203

Paciente terminal ............................................................................................................................................................. 208

Paciente sometido a TASPE ............................................................................................................................................ 214

OTORRINO .......................................................................................................................................................................................... 219

Paciente laringuectomizado ............................................................................................................................................. 220

Paciente sometido a septoplastia .................................................................................................................................... 224

Paciente con epistaxis ..................................................................................................................................................... 226

PEDIATRA .......................................................................................................................................................................................... 228

Alteracin respiratoria ...................................................................................................................................................... 229

Insuficiencia respiratoria grave ........................................................................................................................................ 233

Postquirrgico en pediatra .............................................................................................................................................. 236

Meningitis y sepsis en pediatra ....................................................................................................................................... 239

Ictericia neonatal ............................................................................................................................................................. 242

Membrana hialina ............................................................................................................................................................ 244

Convulsin febril .............................................................................................................................................................. 246

Traumatismo craneoenceflico ........................................................................................................................................ 248

Gran prematuro ............................................................................................................................................................... 252

Gastroenteritis aguda ...................................................................................................................................................... 255

Sepsis neonatal ............................................................................................................................................................... 258

Manual de Planes de Cuidados

Ciruga menor en el nio.................................................................................................................................................. 260

Apendicitis ....................................................................................................................................................................... 263

Asma ............................................................................................................................................................................... 270

Infeccin del tracto urinario .............................................................................................................................................. 274

Diabetes .......................................................................................................................................................................... 278

Neumona ........................................................................................................................................................................ 281

Fractura de fmur con traccin al cenit ............................................................................................................................ 284

Cetoacidosis diabtica ..................................................................................................................................................... 288

RESPIRATORIO .................................................................................................................................................................................. 291

Asma ............................................................................................................................................................................... 306

Masa Pulmonar a estudio ................................................................................................................................................ 309

Hemoptisis ....................................................................................................................................................................... 311

Insuficiencia respiratoria .................................................................................................................................................. 315

TRAUMATOLOGA ............................................................................................................................................................................. 320

Hernia discal .................................................................................................................................................................... 321

Hallux valgus (juanete) postquirrgico ............................................................................................................................. 324