20/11/2013

Ginecologa y Obstetricia

Raygre Colina

MORBIMORTALIDAD MATERNO FETO-NEONATAL. FACTORES DE RIESGO

PERINATAL.

Clase 1 I Parcial
Prof. Jorge E. Gaviria R.

Posiblemente este tema ya fue estudiado en Salud Pblica pero se har un recordatorio en relacin con los
aspectos primordiales de esta mortalidad.

CLASIFICACION DE LA MORTALIDAD___________________________________________________________________________
Se tienen dos aspectos de la obstetricia: la parte fetal durante el embarazo y la parte del recin nacido y el
lactante ya que involucra algunos rasgos primordiales de la perinatologa, siendo sta los fundamentos
cientficos para la atencin de la madre, feto y el recin nacido en ciertas etapas.
Muchas veces el desarrollo de un pas se mide por ciertas caractersticas como el ingreso per cpita,
consumo, entre otras cosas, pero tambin por las estadsticas de salud donde anteriormente se hablaba de la
mortalidad infantil pero ahora la mortalidad perinatal es un fiel reflejo de esta rea (tanto obsttrica como
peditrica) al involucrar a los dos departamentos: a la madre en su consulta prenatal y la atencin del recin
nacido.
En el esquema se observa la clasificacin.
La mortalidad fetal se subdivide a su vez en:
- Mortalidad fetal temprana: ocurre antes de las 22
semanas de gestacin.
- Mortalidad Fetal Intermedia: entre 22 y 28 semanas.
- Mortalidad Fetal Tarda: de las 28 semanas en
adelante.
La mortalidad infantil es aquella que ocurre desde el
nacimiento hasta el primer ao de vida. Esta a su vez se
subdivide en neonatal (primeros 28 das) y postneonatal (desde los 28 das hasta el ao de edad), donde se
tiene:
- Mortalidad Infantil Neonatal Precoz: muertes ocurridas en los primeros 7 das de vida.
- Mortalidad Infantil Neonatal Tarda: muertes ocurridas despus de los siete das pero antes de los 28
das completos de vida.
- Mortalidad Infantil Postneonatal: muertes ocurridas desde los 28 das hasta el ao de edad.
Ha surgido la mortalidad perinatal que es aquella que va desde las 28 semanas hasta los primeros 7 das de
vida. En nuestro pas y en el caso particular de Mrida la tasa de mortalidad perinatal y materna son
suficientemente altas donde muchas veces se acercan a las tasas de pases menos desarrollados; sin
embargo en pases desarrollados se ha observado una gran disminucin de la misma.
Al revisar las tasas del ministerio, se habla de una tasa perinatal de por debajo de 20 por 1000 NV (siempre
las tasas se expresan por 1000 NV). Hay algunas tasas en ciertos centros regionales de Mrida que se
encuentran entre 30 y 40 por 1000 NV.

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ACLARATORIAS:
- Al preguntarle a una paciente por la fecha de la ltima menstruacin generalmente expresa
cuando se quit y para los clculos de toma en cuenta es el primer da de la ltima regla.
- El embarazo dura 280 das que al dividirlos entre 7 correspondera a 40 semanas. El trmino de
gestacin vara pues no todas parirn en las 40 semanas ya que algunas lo hacen antes y otras
posteriormente.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO INTRAUTERINO______________________________________________________________

Se habla de un buen control prenatal cuando se tienen ms de
4-5 consultas y el 60% de las embarazadas tienen un mal
control prenatal. Es primordial la atencin de las embarazadas
haciendo un buen control prenatal para detectar los factores de
riesgo que producen mayor morbimortalidad (obesidad,
diabetes, hipertensin, entre otros) y a su vez observar el
crecimiento y desarrollo.
En el grfico se observa lo que se denomina pretrmino,
trmino y postrmino.
Menos de 37 semanas se tiene un embarazo de pretrmino y
se presentan en alrededor del 10% (anteriormente se
denominaba prematuro, adjetivo que tambin era usado cuando
el feto pesaba menos de 1 kilo pero actualmente incluye otros
aspectos, y esta prematuridad es considerado como una de las
principales causas de morbimortalidad fetoneonatal).
Entre las 37 y 42 semanas corresponde a un embarazo a trmino donde una gran proporcin, alrededor del
35%, de los embarazos se presentan en este tiempo.
El embarazo postrmino es aquel cronolgicamente prolongado y sobremaduro que ocurren despus de las
42 semanas y se presentan en un 5%. Esto no quiere decir que la placenta deje de funcionar sino que los
cambios entre el feto y la madre ya no son los ms adecuados, observndose a travs de diferentes estudios
que la morbimortalidad aumenta despus de la semana 42.
Es necesario ponerle un lmite al embarazo ya que involucra aspectos desde el punto de vista clnico y de
hospitalizacin, estndose en la obligacin en detener en lo posible el parto al tener un embarazo menor a las
37 semanas pues se tendr una mayor morbimortalidad y muchas veces utilizar tcnicas para ayudar con la
maduracin pulmonar fetal; en algunos casos pacientes que tienen mucha actividad uterina en lo que se
refiere a contractibilidad es necesario hospitalizar a la paciente.
En lo relacionado con el peso del feto, el lmite es 2,500 gramos, razn por la que se dice que un recin
nacido es de bajo peso al nacer cuando tiene menos de 2,500 gramos. Se tienen las curvas relacionadas con
los percentiles donde se tiene el percentil 10 y el percentil 90, donde el percentil 50 corresponde a la media
siendo los ms adecuados; de esta manera surgen 3 categoras:
- El apropiado para la edad gestacional que es aquel que est entre el percentil 10 y 90.
- Por debajo del percentil 10 es el pequeo para la edad y por debajo del percentil 35 se considerado
retardo del crecimiento intrauterino.
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Por encima del percentil 90 es considerado grande para la edad gestacional, observado en fetos
voluminosos y pacientes diabticas donde tambin hay mayor morbimortalidad que los adecuados para
la edad gestacional.

Todos estos aspectos son necesarios evaluarlos en la consulta prenatal a travs de la clnica con la medicin
de la altura uterina y con diversos estudios. Es importante expresar que en el Instituto Nacional de
Perinatologa se hizo una comparacin entre la ecografa y la medicin de la altura uterina y se encontraron
estadsticas significativas.

FACTORES DE RIESGO PERINATAL_____________________________________________________________________________

Es una especie de crculo, donde factores preconcepcionales pueden influir sobre el embarazo, parto,
postparto e incluso sobre el recin nacido o en embarazos posteriores pueden tener repercusin, por lo que
no se consideran factores aislados sino que deben ser tomados como un conjunto.
Para mtodos didcticos y docentes se dividen en: preconcepcionales embarazo, parto, postparto, recin
nacido.
Las variables preconcepcionales que son aquellas que estn
antes del embarazo son clasificadas en biolgicas y sociales.
Dentro de las biolgicas se encuentran:
- Edad: donde los extremos de la vida son muy
interrumpidos, tanto para menor edad como para edades
avanzadas. Segn la OMS una embarazada
adolescente corresponde a aquella con 18 aos y en el
IAHULA se tienen embarazadas de esta edad que ya
han tenido 3 4 embarazos, tomando en cuenta que en
esta poca de vida existen factores agregados que
provocan un riesgo muy elevado al estar predispuesta a
intervenciones quirrgicas y otras situaciones; dicha
situacin es debido al fallo de polticas sanitarias para
hacer una buena planificacin familiar y de educacin
por parte de los padres y escuelas para evitar este problema de salud pblica. De igual manera las
embarazadas de avanzada edad, sobre todo las primerizas aosas, que a pesar de estar determinado
por un parte de la gentica se debe tener cuidado pues a medida que van envejeciendo los vulos se
tiene mayor probabilidad de problema genticos como malformaciones congnitas o sndromes;
actualmente hay mejor control con las tcnicas modernas de fertilizacin de aquellas que tenan
problemas de infertilidad han sido corregidos.
-

Talla: existen trabajos tanto nacionales como internaciones en relacin a este aspecto, donde algunos
expresan que 1,52 metros corresponde a talla baja (propensas a intervenciones quirrgicas) y 1,90
metros a talla alta (atletas o algn sndrome escondido como Klinefelter).

Peso: si no hay una buena alimentacin se tendrn recin nacidos con bajo peso, o en el caso
contrario donde se tienen pacientes con sobrepeso envueltas en una serie de factores que pueden
terminar en una preeclampsia siendo una de las principales causas de morbimortalidad fetal y materna.
La preeclampsia se refiere a hipertensin arterial, edema, albuminuria y la eclampsia a las
convulsiones.

Paridad: es lgico pensar que existe mayor morbimortalidad en las primerizas y en las multparas (lo
ideal es el segundo o tercer embarazo).
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Intervalo intergensico: corresponde al intervalo entre una gestacin y otra, donde lo ideal es que las
madres tengan reposo entre un parto y otro en alrededor de dos o tres aos para tener una
recuperacin emocional, fsica y econmica.

Antecedentes de aborto, nios de bajo peso, muertes perinatales y de malformaciones: deben ser
estudiadas para buscar las causas que pueden estar provocando estos problemas.

Incompatibilidad sangunea: donde la principal o que causa mayor estrago es cuando la madre es Rhy el Padre Rh+, ya que tambin existe la incompatibilidad de grupo y otros aspectos sanguneos. Este
punto es prevenible, primero a travs del control de la pareja haciendo exmenes de Rh sobre todo si
hay antecedentes, determinacin de la aglutininas, entre otros. Es necesario hacer la determinacin del
grupo Rh a todas las embarazadas ya que la sensibilizacin se produce en el momento del parto
debido al paso de la sangre no compatible del feto hacia la madre.
ACLARATORIA:
Se debe estudiar durante el embarazo haciendo la determinacin de las aglutininas anti-Rh donde el
99% no va a estar sensibilizada pero en una primeriza (Rh ) es obligatorio hacerle los ttulos de
aglutinina anti Rh. Puede ser que la paciente se haya sensibilizado, que haya tenido un aborto, un
embarazo molar o un embarazo ectpico, porque se sensibiliza en el momento del parto, cuando
hay pasa sangre del feto a la madre, a travs de la placenta.
El Rhogam es una solucin de IgG anti-D (anti-Rh) anticuerpos que llevan a la destruccin de los
glbulos rojos del feto Rh D positivo, que han pasado de la circulacin fetal a la circulacin materna.
Se lo coloca a las mujeres las primeras 48-72 horas, despus del parto como prevencin para que la
no se sensibilice, y prevenir la condicin inmunolgica conocida como enfermedad de Rhesus o
enfermedad hemoltica del recin nacido.

Cesrea anterior: actualmente la mayora de las pacientes presentan este factor; no es ser enemigo de
la cesrea si no que se debe ser ms proclive a las indicaciones de la misma. Si existe una cesrea
reciente es necesario tomarla en consideracin, preguntando donde fue realizada, que tcnicas usadas
y otros aspectos relevantes por los problemas de sutura o de ruptura uterina que puede acarrear.

Patologa general: pacientes que tengan problemas renales, cardiovasculares, o alguna otra patologa
antes del embarazo.

Dentro de las variables sociales se encuentran: la escolaridad, trabajo, vivienda, estado civil. stas son
consideradas como un tringulo ya que van ligadas, y se ha observado a travs de numerosos estudios como
la parte socioeconmica afecta la morbimortalidad.

CLASIFICACION DEL RIESGO OBSTETRICO_____________________________________________________________________

Existe el bajo, mediano y alto riesgo obsttrico. Si no hay ninguno de los factores que sern mencionados a
continuacin se considera una embarazada de bajo riesgo perinatal no slo desde el punto de vista clnico
sino tambin de atencin (puede ser controlada por una comadrona, ambulatorio, MIC); cuando es de
mediano riesgo si debe ser vista en un ambulatorio con presencia de un obstetra y las de alto riesgo deben ser
vista en una consulta con un obstetra calificado y un perinatlogo.
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Mediano Riesgo:
1. Alcoholismo crnico: existen estudios donde se relacionan hbitos como el alcohol, tabaco, chimo,
refrescos y el efecto sobre el feto. El alcoholismo crnico se refiere a la ingesta consuetudinaria,
mientras menos se consuma mejor para evitar el llamado sndrome alcohlico fetal. Hay algo muy
curioso y es el uso del alcohol etlico para la detencin del parto prematuro, el punto est en que las
dosis teraputicas se encuentran muy cerca de las dosis txicas.
2. Amenaza de parto prematuro que no haya requerido hospitalizacin: pacientes que llegan como 26,
27, 30 32 semanas que tuvieron su forma de emergencia es necesario hacerle un seguimiento de
mediano riesgo con un obstetra.
3. Amenorrea incierta: ya sea por no recordar la fecha de la ltima menstruacin, por presentar periodos
anovulatorios, amenorrea, etc.
4. Anomala plvica: si existe alguna distrofia de caderas u otra anormalidad.
5. Cardiopata clase I: como aquellas que no le impiden realizar esfuerzos fsicos y es muy leve.
6. Condiciones socio-econmicas muy bajas.
7. Diabetes a
8. Edad extrema (menor de 16 aos y mayor de 35 aos)
9. Embarazo gemelar
10. Esterilidad primaria o secundaria: para determinar la causa y as establecer su control prenatal.
11. Frmacos teratognicos o irradiacin en el primer trimestre: mientras menos medicinas reciba una
embaraza mucho mejor y sobretodo en la etapa de la embriognesis. Se ha determinado que muchas
veces una embarazada con una buena alimentacin no necesita la mayora de elementos que
usualmente se usan, sin embargo es recomendable el uso del cido flico que lo ideal sera antes de la
concepcin y los primeros 6 meses. Todo mdico debe evitar dejarse llevar por los visitadores
mdicos, usar los medicamentos ms conocidos e inocuos y guiarse por la clasificacin de la FDA para
el uso de medicamentos en el embarazo (en la parte inferior les anexo la misma).

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12. Fumadora habitual: ms de 10 cigarrillos por da debido a todos los efectos txicos que provoca. No
solo debe ser tomada en cuenta la fumadora activa si no tambin la pasiva.
13. Hemorragia del primer trimestre: que puede ser debido a un aborto en sus diferentes fases clnicas,
mola hidatiforme o a un embarazo ectpico. Si se diagnostic una mola hidatiforme debe resolverse y
no llegar a la consulta pues algunos hablan que no hay embrin aunque otros autores hablan de mola
parcial; de igual manera si es una hemorragia por embarazo ectpico ya ha debido terminarse con
ciruga que constituye el tratamiento para esta situacin.
ACLARATORIA: Una mola es una degeneracin hidrtica de las vellosidades corinicas que
producen hemorragias marrones en borra de caf y se denomina as por ser ramificadas. Puede
haber una degeneracin y existir embrin caso que se denomina incompleta o parcial, y el caso
de la mola completa no hay embrin pero si hay embarazo pues existi fecundacin.
14. Hemorragia del tercer trimestre que no haya requerido hospitalizacin: la placenta previa que de
acuerdo a la localizacin es clasificada de diferente manera (marginal, lateral, oclusiva parcial, oclusiva
total), desprendimiento prematuro de la placenta, rotura uterina (puede ser en el embarazo, parto,
influye mucho los antecedentes de una cesrea anterior, rotura iatrognica por el uso indiscriminado de
oxitcicos como el syntocinon que provoca contractibilidad uterina), rotura de vasa previa, rotura del
seno marginal.
15. Historia obsttrica desfavorable que incluye factores ya estudiados como abortos a repeticin,
malformaciones, entre otras.
16. Incompatibilidad materno-fetal por grupo sanguneo
17. Infeccin materna activa (rubeola, toxoplasmosis, venreas). La toxoplasmosis causa muchos efectos
cuando es activa, sobre todo a nivel cardiovascular o visual en el feto.
18. Infeccin urinaria baja: relacionado con cistitis; la pielonefritis en la embarazada tambin es una causa
primordial de prematurez. Se debe tener especial cuidado con las embarazadas al retener la orina
pues se concentran grmenes que pueden ayudar a problemas urinarios (en las infecciones lo ideal es
hacer el cultivo),
19. Intervalo intergensico menor de un ao
20. Malformacin uterina o ciruga uterina previa
21. Obesidad
22. Patologa no grave asociada al embarazo
23. Presentacin viciosa: se refiere a la manera de presentacin del feto ante la cavidad pelviana, ya que
puede ser de cabeza, nalgas, hombros, pies o en situacin transversa. La ms fisiolgica es de cabeza
y de vrtice.
24. Rh no sensibilizada: se debe educar a la paciente de mantener con ella el carnet donde se registra
este aspecto sanguneo, pues se puede dar el caso en llega al hospital sin l. Es importante tomar la
muestra del cordn para hacer el Coombs directo e indirecto con la finalidad de conocer si es Rh+ o
existe alguna incompatibilidad.
25. Riesgo del retardo del crecimiento intra-uterino por medicin clnica o ultrasonogrfica.
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26. Sospecha de malformacin fetal por antecedentes o por ecografa.

27. Talla menor de 1.50 mts.
28. Toxemia leve que corresponde a la preeclampsia con cifras tensionales no mayor de 140mmHg de
sistlica y 90mmHg de diastlica. Muchas veces una toxemia leve puede ser maneja con dieta y
reposo. Se habla de eclampsia cuando las cifras tensionales estn por encima de 150mmHg y 100
mmHg respectivamente.

Alto Riesgo:
Se dice que es de alto riesgo cuando exista un solo factor de los que se presentan a continuacin, o dos o
ms de mediano riesgo.
1. Amenaza de parto prematuro que haya requerido hospitalizacin: donde lo importante es conocer la
causa ya que puede ser por ejemplo por una infeccin urinaria (pielonefritis)
2. Anemia severa (Hb menor de 8 gramos): el lmite para una persona adulta para considerar anemia es
10 gramos pero en la embarazada se considera cuando tiene menos de 12 gramos.
3. Cardiopata clase II-III-IV: aquellas que ante el pequeo esfuerzo fsico producen ciertas alteraciones
cardiovasculares.
4. Diabetes b y subsiguientes: recordando que existe la diabetes gestacional, que en el puerperio se
debe hacer el seguimiento para conocer si desaparece.
5. Drogadiccin: hay muchos hbitos que pueden ser perjudiciales en el embarazo, razn por la cual se
debe hacer nfasis en el seguimiento.
6. Embarazado cronolgicamente prolongado (comprobado): se debe hacer nfasis en la edad
gestacional calculada de acuerdo a la fecha de la ltima menstruacin; estas pacientes deben
controlarse desde la semana 41 pues se ha observado un aumento de la tasa de morbimortalidad.
7. Enfermedad hipertensiva: sobre todo referida a la producida por el embarazo o una hipertensin
crnica.
8. Hemorragia del tercer trimestre que haya requerido hospitalizacin
9. Infeccin urinaria alta
10. Morbilidad perinatal recurrente sin causa conocida: como abortos a repeticin, malformaciones
congnitas, etc., deben ser estudiados y no conformarse.
1. Oligoamnios. Hidramnios: cuando se tiene menos de 500ml de lquido amnitico. Frecuentemente se

ha escuchado el trmino coloquial que se le baja la barriga y esto es debido a que la reabsorcin del
lquido amnitico se produce en las ltimas semanas o das. En la actualidad se hacen las mediciones
a travs de ecosonografa y se mide el ndice del lquido amnitico ya que ste cumple con una funcin
protectora (el feto toma lquido y orina dentro de la cavidad amnitica y dicho lquido tiene muchas
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cualidades donde posee 95% de agua y elementos primordiales como vitaminas, hormonas y otras
sustancias para el intercambio de electrolitos); en sntesis, si no hay la cantidad adecuada puede
provocar una serie de alteraciones como mecnicas para la movilidad del feto que puede ser el reflejo
de que algo est mal; esto es denominado signo de rouget, que se caracteriza por la disminucin del
lquido amniotico en las ltimas etapas del embarazo por reabsorcin. De igual manera se debe prestar
atencin cuando hay mucha cantidad que constituye el polihidramnios (mayor de 1500 a 2000ml).
11. Patologa grave asociada al embarazo: como algn problema renal o cardiopata debe hacerse el
seguimiento conjuntamente con los otros servicios involucrados.
12. Retardo del Crecimiento Intrauterino (R.C.I.U.) confirmado con la clnica o ecogrfica.
13. Rh sensibilizada
14. Toxemia grave: por encima de 100mmHg de la diastlica y 150mmHg de la sistlica.

MORTALIDAD MATERNA ________________________________________________________________________________________

La mortalidad materna es aquella que ocurre desde el embarazo (fecundacin) hasta el puerperio (42 das o 6
semanas posteriores al parto). Dicha mortalidad puede variar de una regin a otra pero las principales causas
son:
-

Hemorragias: ya sean durante el parto, alumbramiento puerperio inmediato. Las hemorragias durante
el alumbramiento una de las principales son la atonas uterinas, por infeccin, por problemas der
retencin de la placenta o de restos ovulares.
Toxemias que son prevenibles con un buen control prenatal.
Infecciones que muchas veces no son detectadas durante el embarazo, como las infecciones urinarias
y vaginitis que puede ir ascendiendo y producir una corioamnionitis que puede dar como consecuencia
de la rotura de las membranas ovulares, parto prematuro, infeccin amnitica agravada producto de
una cesrea de histerectoma, entre otras complicaciones.

Las metas del milenio con respecto a la mortalidad materna es disminuir de 60 de 13,3 14 por 100.000 NV;
las cifras del 2.009 hablan de 70 a 90 por 100.000NV, es decir, que en lugar de disminuirla ha ido aumentado
y Mrida es uno de los estados que presenta una cifra bastante elevada de esta mortalidad sobre todo el ao
pasado.
Lo importante es detectar las causas de este problema de salud pblica pues muchas son prevenibles y otras
son accidentes, producto de patologas, entre otras.
En la clasificacin de la mortalidad materna se ha escuchado ltimamente la muerte sobrevenida, sin embardo
la clasificacin clsica es la siguiente:
-

Mortalidad Materna Directa: es aquella producida como consecuencia per s del mismo embarazo o de
complicaciones de ste o parto.
Mortalidad Materna Indirecta: es aquella que no tiene relacin alguna con la gestacin, como por
ejemplo una paciente con alguna patologa y que con el embarazo la situacin se agrava produciendo
la muerte de la misma.
Mortalidad Materna No Obsttrica: es aquella que no est relacionada ni con el embarazo ni con
patologas existentes, como por ejemplo un accidente automovilstico.
Mortalidad Materna Tarda: es aquella que se produce despus de los 42 das hasta el ao.
Muerte relacionada con el embarazo: son todas, ya sean directas o indirectas, tardas, no obsttricas,
es decir, son producto de la sumatoria de todas.

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Se ha observado una gran disminucin de la mortalidad materna en los ltimos aos en pases desarrollados
(cifras que van desde 2 a 3 por 100.000NV). A continuacin se muestra la frmula de mortalidad materna:
TASA DE
=
MORTALIDAD MATERNA

MUERTES MATERNAS x 100000 NV

NACIDOS VIVOS

ACLARATORIA DE DUDAS:
- El puerperio es clasificado en: puerperio inmediato (en las primeras 24-48 horas), mediato
(hasta la semana) y el tardo (de la semana a los 42 das).
-

En ciruga se habla de enfriar el proceso o plastrn apendicular, expresin que se refiere a dejar
que los antibiticos acten (esperar de 24 a 48 horas) para luego intervenir. En el caso de
obstetricia cuando hay embarazos ectpicos y existe un plastrn es difcil intervenir por lo que
se debe enfriar el proceso para luego actuar, al menos que sean hemorragias intensa donde
hay que actuar inmediatamente pues se corre el riesgo de muerte de la paciente. En la literatura
se habla que el antineoplsico Metrotexate puede influenciar y acabar con un embarazo
ectpico pero se debe tener especial cuidado ya que en el caso de embarazos eutpicos puede
provocar abortos y originar malformaciones congnitas por ser un gran teratognico.

Un embarazo ectpico es aquel fuera de la cavidad uterina o de la zona normal de implantacin

(en el fondo uterino); el sitio ms comn del embarazo ectpico es en las trompas.

En ocasiones con la presentacin de un caso es suficiente para confirmar ciertas situaciones,

como por ejemplo en el caso de teratognicos al usar Talidomida en una embarazada se tiene
100% de probabilidad.

Quien atiende un parto sin las condiciones de asepsia y antisepsia no puede ser considerado como un
ignorante si no como un delincuente

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