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AVALIAO

PR-OPERATRIA

Mauricio de Albuquerque

INTRODUO
Durante a avaliao pr-operatria do paciente candidato cirurgia oral preciso considerar
trs etapas sucessivas, que devem ser estudadas e esto intimamente relacionadas, sendo elas:
avaliao clnica;
avaliao laboratorial do estado geral;
correlao de patologias presentes.
Os procedimentos cirrgicos de maior ou menor porte encerram riscos que tornam
imprescindvel que o paciente esteja em bom estado geral de sade ou, pelo menos,
compensado de possveis patologias, para poder suportar todas as alteraes hemodinmicas
e metablicas decorrentes do trauma cirrgico e do uso de medicamentos.1,2,3,4
A correta avaliao clnica e laboratorial ser obtida por meio de procedimentos clnicos
bsicos, como anamnese e exame fsico, aliados a exames complementares.5 Outra aspecto a
ser avaliado a necessidade de uso de antibioticoprofilaxia no contexto de cirurgia oral.6

OBJETIVOS
Aps a leitura deste captulo, espera-se que o leitor possa:
avaliar clinicamente o paciente, classificando seu estado geral de sade;
avaliar a necessidade de solicitao de exames complementares;
identificar se o paciente portador de enfermidades est apto ou no a ser submetido
ao procedimento programado;
determinar a necessidade de utilizao do protocolo de reduo da ansiedade;
prescrever profilaxia antibitica quando necessrio.

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ESQUEMA CONCEITUAL
Identificao do paciente

Avaliao clnica do paciente

Queixa principal
Histria mdica
Pacientes com comprometimento sistmico
Exame fsico da cavidade bucal
Exame maxilofacial
Exame fsico geral

Avaliao laboratorial
Determinao do risco cirrgico

Antibioticoprofilaxia na infeco
odontognica oral

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Classificao ASA
Preveno de infeco das feridas cirrgicas
Preveno de infeco metastsica

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AVALIAO CLNICA DO PACIENTE


A avaliao clnica do paciente a fase pr-operatria e tem carter sumrio e objetivo de
obter informaes gerais elementares. A seguir sero apresentados e detalhados os aspectos
que devem ser contemplados por essa avaliao.

IDENTIFICAO DO PACIENTE
O nome do paciente deve ser sempre escrito em sua ficha por extenso e completo. Para fins
de apresentao de casos em publicaes cientficas ou aulas, deve ser registrado apenas
pelas iniciais. Algumas vezes, o nome e sobrenome do paciente sugerem que ele pertence a
uma famlia conhecida por ter sido atingida por doena hereditria ou alguma anomalia, por
exemplo, paciente E. P. B. portador de displasia ectodrmica.3,7, 8,9

QUEIXA PRINCIPAL
Todo paciente deve ser perguntado sobre o motivo da consulta. O profissional deve dar
nfase queixa principal do paciente, devendo transcrev-la com as prprias palavras do
doente, evitando-se, naturalmente, o emprego de expresses grosseiras.

O paciente deve ser argido e estimulado a descrever a histria da queixa ou


doena atualmente presente, especialmente seu aspecto inicial, como cor, ulceraes,
tamanho, sintomatologia, tempo de aparecimento e crescimento, presena de
sangramentos ou secrees. Nesta etapa, deve ser includa a dor, com sua descrio
de intensidade, durao, localizao, se irradiada e fatores que a exacerba ou a
alivia.9 Deve-se colher informaes sobre sinais e sintomas associados queixa
principal, como febre, calafrios, letargia, anorexia, mal-estar, fraqueza e outros.

HISTRIA MDICA
Uma anamnese simples, dirigida a problemas dos principais aparelhos e sistemas, capaz
de revelar patologias pregressas e atuais que podem vir a interferir na cirurgia.10,11 O Quadro
1 apresenta um questionrio de sade que serve de exemplo de ficha para avaliao clnica.

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Quadro 1
EXEMPLO DE FICHA PARA AVALIAO CLNICA
QUESTIONRIO DE SADE
Nome:
Endereo:
Bairro:
CEP:
Cidade:
Nasc.:
Natural:
Tel.:
Profisso:
Indicado por:
Data:
Leia atentamente as perguntas e marque com um X nas respostas N(no), S(sim) e NS(no sei)
S
N
NS
1 Apresenta algum problema de sade?
Qual?
2 Est sob algum cuidado mdico atualmente?
S
N
NS
Nome do mdico assistente:
Tel:
S
N
NS
3 J teve alguma doena grave no passado?
Qual?
S
N
NS
4 J esteve hospitalizado alguma vez?
Qual o motivo?
5 Tem ou j teve alguns dos problemas de sade ou sintomas abaixo?
Doena cardiovascular
S
N
NS
S
N
NS
Presso alta
Epilepsia
S
N
Diabete
S
N
NS
Asma
S
N
NS
S
N
Hepatite
Presso baixa
S
N
NS
Algum problema de viso excetuando os culos
S
N
Aids
S
N
NS
Dor no peito aps fazer algum esforo leve?
S
N
Pernas e tornozelos incham?
S
N
Falta de ar quando deita?
S
N
Sede e vontade de urinar anormais?
S
N
6 J necessitou de transfuso de sangue?
S
N
NS
7 J apresentou sangramento anormal devido a extrao dentria,
cirurgia ou traumatismo?
S
N
8 Est tomando algum remdio no momento?
S
N
Quais?
9 Tem alergia a algum medicamento?
S
N
NS
Qual?
S
N
10 Vomita freqentemente?
S
N
NS
11 Tem dificuldade de mastigar? S N NS
E de engolir?
12 Sofre de sinusite?
S
N
13 Costuma respirar pela boca?
S
N
14 Fica muito apreensivo ao submeter-se a tratamento odontolgico?
S
N
S
N
NS
15 J tomou anestesia local ou geral? S N NS Teve algum problema?
16 No caso de mulher, est grvida?
S
N
NS
Quantos meses?
Fonte: Prado e Salim (2004).9

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PACIENTES COM COMPROMETIMENTO SISTMICO


Grande parte das situaes de emergncias mdicas em ambiente ambulatorial poderia ser
evitada ou minimizada com a utilizao de um protocolo para reduo da ansiedade.
Peterson2 propuseram um protocolo (Quadro 2) que auxilia na maioria das alteraes sistmicas
que sero posteriormente descritas.

Quadro 2
PROTOCOLO DE REDUO DA ANSIEDADE
Antes da cirurgia

Agentes hipnticos para provocar sono na noite anterior cirurgia (opcional).


Agentes sedativos para reduzir a ansiedade na manh da cirurgia (opcional).
Marcao da consulta pela manh, e agendamento de forma a reduzir o tempo
de sala de espera.

Durante a consulta

Mtodos no-farmacolgicos de controle da ansiedade:


- afirmaes verbais freqentes;
- conversao com intuito de distrao;
- evitar surpresas (preparar o paciente antes de fazer qualquer procedimento
que possa causar ansiedade);
- evitar barulho desnecessrio;
- manter os instrumentos cirrgicos fora da vista do paciente;
- msica de fundo relaxante.

Mtodos farmacolgicos de controle da ansiedade:


- anestsicos locais de intensidade e durao suficientes;
- xido nitroso;
- ansiolticos intravenosos.

Instrues sucintas dos cuidados ps-operatrios.


Informar o paciente sobre possveis seqelas ps-cirrgicas (por exemplo, edema
ou pequena exsudao de sangue).
Mais reafirmaes de confiana.
Analgesia eficiente.
Informar ao paciente sobre quem deve ser contatado caso ocorra algum
problema.
Telefonar para o paciente em casa, durante a noite aps a cirurgia, para verificar
se existem problemas.

Aps a cirurgia

Fonte: Malamed (1998); Petterson (2005); Prado e Salim (2004).2,9,12

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PROBLEMAS CARDIOVASCULARES

Angina pectoris
A angina pectoris um dos problemas de sade mais comuns com o qual o dentista se
depara. definida como uma dor subesternal que pode se irradiar para o ombro e brao
esquerdos e para a regio mandibular.2 produzida por isquemia do miocrdio e aliviada
pelo repouso ou pela administrao de vasodilatador, que dever estar sempre ao alcance do
profissional.
No caso de um quadro de angina pectoris estvel, conforme definido pela classificao ASA
III (apresentada no item 6.1), o profissional dever ter como uma de suas principais
preocupaes o emprego de um protocolo para reduo da ansiedade, j que se sabe que o
aumento do estresse emocional durante a realizao do procedimento poder desencadear
o quadro de angina.
Alm disso, importante consultar o cardiologista do paciente para a realizao do
procedimento. Durante a cirurgia deve-se ter como principais cuidados a monitorizao dos
sinais vitais, a administrao de oxignio suplementar e limitao da quantidade de adrenalina
utilizada a 0,04mg por consulta. A angina instvel (angina pr-infarto) representa um risco,
classificando o paciente como ASA IV.13

Infarto do miocrdio
O infarto do miocrdio ocorre quando a isquemia (decorrente da discrepncia entre a demanda
e o suprimento de oxignio) resulta em morte celular. Devido grande incidncia de recidiva
nos primeiros seis meses aps o infarto, qualquer tratamento odontolgico eletivo est contraindicado.12
Alm dos cuidados mencionados anteriormente com o quadro de angina, importante
pesquisar se o paciente faz uso de medicao anticoagulante (por exemplo, 100mg de cido
acetisaliclico diariamente), o que afetaria o tratamento cirrgico, devendo-se ser suspensa
antes do procedimento, com o consentimento do cardiologista.

Hipertenso arterial
Deve-se utilizar o protocolo para reduo da ansiedade e monitorar os sinais vitais dos pacientes
com histria de hipertenso arterial. O uso de anestsicos locais contendo adrenalina
deve ser feito com muito critrio, e somente deveremos manipular os pacientes com
hipertenso arterial que estejam sistemicamente controlados pelo mdico que lhes d
assistncia.12

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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL


Qualquer tratamento odontolgico eletivo em um paciente com histria prvia de acidente
vascular cerebral (AVC) dever ser adiado nos primeiros seis meses aps o ltimo episdio de
AVC. Deve-se investigar o uso de medicao anticoagulante, e a aferio da presso arterial
de fundamental importncia durante a realizao do procedimento. Faz-se necessrio o
uso do protocolo de reduo da ansiedade no-farmacolgico, bem como a utilizao de
oxignio suplementar.2,12

ASMA
As principais questes a serem abordadas no paciente com histria de crise asmtica
relacionam-se aos fatores desencadeantes, freqncia e gravidade dos ataques, medicao
utilizada e respostas aos medicamentos. O uso do protocolo para reduo da ansiedade se
faz necessrio na maioria dos pacientes portadores dessa alterao, pois se sabe que o estresse
emocional um dos principais fatores desencadeantes.2,12
importante ainda salientar que o paciente dever ter sempre a mo a bomba de inalao,
e o profissional dever dispor de adrenalina e teofilina injetveis no seu kit de emergncia
para a eventualidade de uma crise. O procedimento dever ser adiado se o paciente apresentar
infeco do trato respiratrio ou sibilo. O uso de frmacos antiinflamatrios no-esteroidais
(AINEs) dever ser evitado, pois pode precipitar crise asmtica.13

DILISE RENAL
Os pacientes que so submetidos a sesses rotineiras de dilise renal possuem uma fstula
arteriovenosa que permite a passagem do sangue para a mquina de hemodilise. Essa fstula
pode se tornar um foco de infeco metastsica, sendo assim, necessria a realizao de
antibioticoterapia profiltica.2,6

Os procedimentos cirrgicos eletivos devem ser agendados com intervalo superior a


24 horas da ltima sesso de hemodilise, pois a terapia com medicao
anticoagulante (heparina) pode interferir no controle do sangramento. Medicamentos
com metabolismo ou excreo renal devem ser evitados, ou suas doses devem ser
modificadas, para prevenir toxicidade sistmica. O uso de anestsicos locais no
est contra-indicado, porm, deve-se ter cuidado com reaes de superdosagem.

DIMINUIO DA FUNO HEPTICA


Pacientes portadores de doena heptica grave podem apresentar alteraes na produo
de fatores da coagulao sangnea, sendo necessria a solicitao de exames laboratoriais
(tempo de protrombina e tempo de tromboplastina parcial).

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Outro problema causado pela doena heptica grave a hipertenso porta, que pode levar
a um quadro de trombocitopenia, detectado pelo aumento do tempo de sangramento. O
paciente com doena heptica grave deve ser considerado portador do vrus da hepatite, e
todas as precaues usuais devero ser tomadas.

DIABETE MELITO
Em caso de pacientes com diabete melito, preciso avaliar se so insulino-dependentes ou
no. As recomendaes bsicas so as mesmas para os dois grupos: importante adiar a
cirurgia at que o paciente apresente nveis de glicose sangnea aceitvel, considera-se ideal
que o paciente apresente no mximo 200mg/dL para a realizao do procedimento.5
A consulta dever ser marcada para o incio da manh, cerca de uma hora aps o desjejum.
O protocolo de reduo da ansiedade dever ser utilizado, sendo tambm importante a
monitorao dos sinais vitais. O profissional deve estar preparado para tratar um quadro de
hipoglicemia. Infeces no so mais freqentes nesses pacientes, mas o organismo apresenta
uma dificuldade maior em desencadear uma resposta por causa de uma alterao da funo
leucocitria.

No paciente no-insulino-dependente, orienta-se a suspenso do uso de


hipoglicemiantes orais no dia da cirurgia. Nos pacientes insulino-dependentes
normalmente solicita-se uma alterao da posologia da insulina de acordo com a
orientao do mdico- assistente. Essa posologia s dever ser normalizada quando
o paciente retomar suas atividades habituais e puder se alimentar de forma adequada.

PROBLEMAS HEMATOLGICOS
Os problemas hematolgicos que devem ser observados no momento da avaliao properatria so as coagulopatias hereditrias e os casos em que pacientes utilizam terapias
anticoagulantes.

Coagulopatias hereditrias
Em caso de coagulopatias hereditrias, o hematologista responsvel pelo paciente dever ser
consultado sobre a viabilidade da realizao do procedimento. Os exames laboratoriais
solicitados so:
tempo de protrombina, que avalia os fatores relacionados com o mecanismo extrnseco
da coagulao sangnea;
tempo de tromboplastina parcial, que avalia os fatores relacionados com o mecanismo intrnseco da coagulao sangnea;
tempo de sangramento e a contagem de plaquetas, que avaliam alteraes plaquetrias.

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Est indicado o uso de substncias tpicas que promovem a coagulao. A sutura da


ferida dever ser realizada de forma criteriosa, sendo aconselhvel que o profissional avalie o
paciente por duas horas, para se assegurar que houve uma boa coagulao no local da
ferida.2,14

Pacientes em uso de teraputica anticoagulante


muito comum que pacientes que apresentam alteraes cardiovasculares faam uso dirio
de medicao anticoagulante. Nesse caso, o mdico do paciente dever ser consultado quanto
a possibilidade do procedimento cirrgico, pois o momento de suspender a medicao pode
no ser adequado para a realizao da cirurgia com maior segurana.

Os pacientes que fazem uso de cido acetilsaliclico 100mg dirios devero suspender
a medicao com pelo menos sete dias de intervalo em relao ao dia da cirurgia. J
o uso de derivados cumarnicos deve ser suspenso pelo menos dois dias antes da
data da cirurgia, para que o tempo de protrombina caia para pelo menos 1 vez e
do tempo de controle.

Os pacientes que fazem dilise renal e utilizam heparina como medicao anticoagulante
devero agendar a cirurgia com um intervalo superior a 24 horas em relao ltima
administrao do frmaco, para que haja segurana na realizao do procedimento.2

PACIENTES GRVIDAS
Durante a gravidez, qualquer procedimento eletivo deve ser adiado para o perodo psparto, sempre que possvel. Isso porque, a principal preocupao refere-se aos efeitos que os
frmacos administrados podero ter sobre o feto. No caso de necessidade de interveno
nessas pacientes, exames radiogrficos devem ser evitados pelo seu potencial teratognico,
ou utilizar aventais de chumbo quando tiver que realizar uma tomada radiogrfica. O uso de
frmacos com potencial efeito teratognico dever ser descartado. O obstetra sempre dever
ser consultado quanto viabilidade de realizao do procedimento.

Consultas no primeiro e no ltimo trimestre de gravidez devero ser evitadas, sendo


o segundo trimestre o perodo mais seguro para intervenes odontolgicas.

No se deve manter a paciente em posio supina durante perodos prolongados por provocar
compresso da veia cava inferior, podendo levar a um comprometimento do retorno venoso
ao corao e, conseqentemente, provocar dbito cardaco. Desse modo, a paciente dever
ficar um pouco virada para um dos lados, e sempre que sentir necessidade de urinar durante

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a realizao do procedimento, deve-se liberar a paciente. Anestsicos locais como a lidocana,


bupivacana e outros frmacos, como o acetaminofen e penicilinas podero ser administrados
sem maiores problemas.12

1. Cite, em linhas gerais, os aspectos que devem ser contemplados na avaliao pr-operatria para cirurgia bucal.

2. Complete o quadro a seguir, apontando e justificando os principais cuidados especiais e


condutas para a avaliao pr-operatria de pacientes com os comprometimentos
sistmicos listados.
Problemas sistmicos

Cuidados e condutas

Por qu?

Angina pectoris
Infarto do miocrdio
Hipertenso arterial
AVC
Asma
Dilise renal
Doena heptica grave
Diabete melito
Coagulopatias hereditrias
Usurios de anticoagulantes

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3. Por que os procedimentos cirrgicos devem ser evitados durante a gravidez, e como
proceder caso sejam estritamente necessrios?

4. Assinale a alternativa que NO representa um cuidado que se deve ter no atendimento


de pacientes com histria de infarto do miocrdio.
A)
B)
C)
D)

No necessria a utilizao do protocolo de reduo da ansiedade.


Evitar procedimentos eletivos nos primeiros seis meses aps o infarto.
Pesquisar o uso de medicao anticoagulante.
Limitar o uso de epinefrina a 0,04mg por consulta.

Resposta no final do captulo

5. Dentre os cuidados que se deve ter quando do atendimento de pacientes que apresentam quadro de diabete, marque a alternativa ERRADA:
A)
B)
C)
D)

Quadro hipoglicmico pode ser uma alterao importante.


O ideal atender o paciente em jejum.
Os nveis ideais de glicose so de at 200mg/dL para realizarmos a cirurgia.
O emprego do protocolo de reduo da ansiedade est indicado nestes pacientes.

Resposta no final do captulo

6. Dentre os cuidados que se deve ter antes da cirurgia, baseado no protocolo de reduo
da ansiedade, assinale a alternativa FALSA:
A)
B)
C)
D)

Utilizar agentes hipnticos para provocar sono na noite anterior cirurgia.


Utilizar agentes sedativos para reduzir a ansiedade na manh da cirurgia.
Agendar a cirurgia de forma a reduzir o tempo de sala de espera.
Deixar para montar a bandeja cirrgica na frente do paciente, para que ele veja que
o material est estril.

Resposta no final do captulo

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7. Quais as indicaes para adoo de protocolo para reduo da ansiedade antes, durante
e depois da cirurgia?

EXAME FSICO DA CAVIDADE BUCAL


Na avaliao pr-operatria, fundamental a realizao do exame fsico da cavidade bucal
do paciente por meio dos mtodos de inspeo, palpao, percusso e auscultao.15
A inspeo o exame visual por meio do qual se observa os seguintes aspectos da cavidade
bucal:
colorao da mucosa;
forma das estruturas normais;
mobilidades;
presena de ulceraes;
secrees;
sangramentos;
quantidade de dentes;
tratamentos j realizados.
A palpao deve ser feita intra-oralmente, visando obter informaes quanto consistncia
das estruturas, como lngua, bochechas, assoalho bucal (glndula sublingual), rebordos
alveolares, palato duro e mole, entre outras. A presena de sintomatologia dolorosa deve ser
avaliada. Extra-oralmente deve-se palpar as regies paratotdeas, submandibulares e
submentonianas, avaliando a consistncia das respectivas glndulas, sintomatologia dolorosa
e enfartamento ganglionar.
A percusso de dentes um recurso muito utilizado para identificao de dentes com
comprometimento pulpar, prematuridades, pericementites, entre outros.
A auscultao pode ter grande valia no exame da articulao temporomandibular (ATM). Os
clicks podem ser auscultados nas movimentaes realizadas pelos cndilos mandibulares,
discos articulares e ligamentos.9 O Quadro 3 sintetiza os aspectos a serem avaliados no exame
da cavidade bucal.

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Quadro 3
RESUMO DO EXAME DA CAVIDADE BUCAL
Exame

Descrio

Intra-oral

Extra-oral

avaliao da ATM por meio dos movimentos funcionais com palpao, auscultao,
medio, entre outros
ocluir as narinas individualmente para ser observada a obstruo
retirar todas as prteses removveis para inspeo de cavidade bucal, em busca de
leses nos dentes, mucosas oral e faringeana, observao de amgdalas e lngua
palpao da lngua, lbios, assoalho bucal e glndulas salivares
palpar pescoo procura de linfonodos, tamanho da tireide, veias jugulares e
glndulas salivares

EXAME MAXILOFACIAL
Enquanto realiza a anamnese, o cirurgio-dentista deve avaliar visualmente o paciente quanto
a sua forma geral, simetria da cabea e esqueleto facial. Deve ainda observar: movimento
dos olhos, colorao da conjuntiva, esclera e acuidade auditiva, problemas na fala, sons da
ATM e capacidade respiratria, bem como contorno dorsonasal.16

8. Que aspectos devem ser investigados no exame da cavidade bucal?

9. A partir de sua prtica clnica, defina os principais parmetros para a avaliao maxilofacial.

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EXAME FSICO GERAL


Uma vez realizado o questionrio (anamnese) e o exame fsico da regio bucomaxilofacial, a
avaliao clnica do paciente completada por meio de um exame sumrio das regies,
aparelhos e sistemas. Este exame pode ser realizado pelo cirurgio-dentista treinado ou por
um mdico-clnico, que se deter um pouco mais nos setores em que a anamnese por ventura
tenha sugerido ou revelado alteraes ou problemas. As solues dos problemas, sua
elucidao ou a compensao sistmica do paciente caber ao mdico-clnico ou especialista.

AUSCULTA CARDACA
A presena de sopros rudes pode ser detectada facilmente, e esto presentes na maioria
das cardiopatias que possam exigir cuidados especiais durante qualquer cirurgia. A inexistncia
de sopros facilmente audveis j exclui grande parte das afeces cardacas que podem interferir
em uma cirurgia. As cardiopatias que no produzem sopros, principalmente, as isqumicas e
as insuficincias miocrdicas, so evidenciadas inicialmente pela intolerncia aos exerccios e
observadas no eletrocardiograma e no ecocardiograma.15

MEDIDA DA PRESSO ARTERIAL


Deve-se anotar a medio da presso arterial com o paciente em repouso. Com relao
baixa ou elevao dos nveis da presso arterial, sabe-se que elas no constituem contraindicaes de cirurgia, desde que sua intensidade ou causa seja analisada e compensada.
Sob o ponto de vista didtico, o Quadro 4 apresenta os parmetros para anlise da presso.

Quadro 4
PARMETROS PARA VERIFICAO DE PRESSO ARTERIAL
Presso arterial

Sistlica

Diastlica

Normal

< 140

< 90

Hipertenso leve

140-159

90-94

Hipertenso moderada A

160-179

95-104

Hipertenso moderada B

180-199

105-114

Hipertenso grave

> 200

> 115

Hipertenso maligna

hipertenso grave frequentemente associada a sintomas do sistema


nervoso central, tais como viso turva, cefalia ou alterao do estado
mental.

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O Quadro 5 mostra a classificao mais recente da hipertenso arterial.

Quadro 5
CLASSIFICAO DA HIPERTESO ARTERIAL
Estadiamento

Sistlica

Diastlica

Normal

< 120

< 80

Pr-hipertenso

120-139

80-89

Hipertenso Grau I

140-159

90-99

Hipertenso Grau II

> 160

> 100

Fonte: Chobanian e colaboradores (2003).17

Uma vez conhecida a gravidade da hipertenso, o cirurgio-dentista pode elaborar o plano


de tratamento. O tratamento mdico para compensar o paciente pode estar indicado, bem
como controle da ansiedade com sedao venosa ou oral.2,9,12

AVALIAO DE PULSOS RADIAIS


A avaliao de pulsos radiais importante para detectar alteraes graves de freqncia e
ritmo cardaco, como bradicardias, taquicardias, entre outras. Essas alteraes podem requerer
a presena de cardiologista. As pequenas alteraes, de uma maneira em geral, no contraindicam a cirurgia. A tenso, amplitude e plenitude do pulso so tambm importantes, pois
a ausncia ou debilidade unilateral de pulsos distais sugere a presena de processos obstrutivos
arteriais aterosclerticos crnicos ou tumorais que devem ser abordados por especialistas.
O pulso uma avaliao perifrica da freqncia e do ritmo cardaco.5 Pode-se medir o pulso
radial, carotdeo, femural, entre outros.

O pulso radial localizado fazendo-se o paciente voltar a palma da mo para cima.


O pulso pode ser sentido apoiando-se os dedos logo acima do punho e atrs do
polegar. Deve-se tocar o paciente com os dedos indicador e mximo, nunca com o
polegar, e contar por 60 segundos. O valor normal mdio de 72 bat/min., variando
de 60 a 100 bat/min. Tambm preciso avaliar a harmonia do ritmo.2,12,15

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FREQNCIA RESPIRATRIA
A freqncia respiratria facilmente determinada, fazendo-se a contagem da elevao e
descida do trax do paciente durante 60 segundos. No devemos informar ao paciente que
a freqncia respiratria est sendo medida, por que ento ele poder alterar o padro de
respirao.5 importante anotar quaisquer sinais de alterao de qualidade respiratria tais
como chiado, estridor ou dificuldade.2,12
Os parmetros de normalidade do ritmo respiratrio, de acordo com a idade, so:
40-45 resp/min em recm nascidos;
25-35 resp/min em lactentes;
18-22 resp/min em adolescentes;
16-20 resp/min em adultos.

TEMPERATURA
A temperatura deve ser tomada em qualquer paciente com suspeita de infeco. A maneira
mais conveniente de execut-la usando um termmetro na boca ou na axila. A temperatura
axilar considerada normal varia de 35,5C a 37C (mdia de 36C a 36,5C). J a temperatura
bucal pode ser at 0,4C maior do que a axilar.15

PESQUISA DE EDEMAS DE TORNOZELOS E MEMBROS INFERIORES


(1/3 DISTAL)
A pesquisa de edemas de tornozelos e membros inferiores (1/3 distal) feita para identificar
estases venosas, arteriopatias perifricas, flebotromboses, cardiopatias congestivas,
hipoproteinemias, entre outras. Somente os edemas pronunciados e persistentes so
importantes e requerem a presena do especialista. Alteraes trficas da pele das pernas,
sugestivas de flebotrombose, estase venosa ou arteriopatia devem tambm ser avaliadas
nesta fase. 2,12

EXAME DO ABDOME
No exame fsico do abdome, devem ser essencialmente pesquisados: abaulamentos localizados,
tumores, distenses em geral, dor intensa palpao e flacidez.

EXAME NEUROLGICO MNIMO


O exame neurolgico mnimo indicado para evidenciar alteraes grosseiras de sensibilidade,
mobilidade e reflexos.

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10. Faa um esquema que sintetize o exame fsico geral de avaliao pr-operatria:

11. Quais os parmetros para identificao de casos de hipertenso arterial?

12. Como deve ser verificada a normalidade do ritmo respiratrio?

AVALIAO LABORATORIAL
Para fins didticos, o Quadro 6 apresenta os exames laboratoriais indicados avaliao properatria, divididos conforme as situaes cirrgicas.5,10

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Quadro 6
EXAMES LABORATORIAIS PARA A AVALIAO PR-OPERATRIA
Tipo de procedimento

Exames

Procedimentos cirrgicos em nvel de


consultrio, apenas sob anestesia local

Hemograma completo:
hemoglobina(Hgb);
hematcrito(Hlt);
leucometria;
leucometria diferencial;
taxa de glicose srica em jejum;
HIV.
Coagulograma, composto por:
tempo de sangramento;
tempo de coagulao;
contagem plaquetria;
tempo de protombina (TP);
tempo de tromboplastia parcial (TTP);
prova do lao.

Procedimentos cirrgicos em nvel


hospitalar, sob anestesia local e
sedao venosa

Material sangue:
hemograma completo;
uria;
glicose;
creatinina;
bilirrubina;
coagulograma;
tipagem sangunea;
HIV.
Material urina: elementos anormais e sedimentos (E.A.S.)
Radiografia de trax: incidncias em P.A. e perfil
Eletrocardiograma
Avaliao de risco cirrgico

Procedimentos cirrgicos sob anestesia


geral

Material sangue:
hemograma completo;
uria;
glicose;
creatinina;
bilirrubina;
coagulograma;
tipagem sangunea;
HIV.
Material urina: elementos anormais e sedimentos (E.A.S.)
Radiografia de trax: incidncias em P.A. e perfil
Eletrocardiograma
Avaliao de risco cirrgico
Avaliao de alteraes sseas: com dosagem de calico,
fsforo e fosfatase alcalina
Avaliao de infeces importantes: HIV e hepatite A e B

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Sobre o exame radiolgico do trax, importante destacar que uma radiografia simples
PA e perfil, de campos pleuropulmonares e de corao e vasos da base, permite evidenciar as
patologias torcicas capazes de interferir no bom andamento da anestesia e da cirurgia.
O exame pode detectar facilmente a presena de alteraes que aumentam consideravelmente
o risco anestsico e tumultuam o curso ps-operatrio, como, por exemplo:
derrames pleurais;
condensaes parenquimatosas (tumorais ou inflamatrias);
enfisemas;
atelectasias;
bronquiectasias;
fibroses intersticiais;
hipertenses pulmonares.
Muitos problemas cardiovasculares centrais podem ser tambm detectados nesse simples
exame radiolgico, por meio da utilizao de brio como contraste, que mostrar dimenses
e contornos de trios, ventrculos e vasos da base, bem como o estado das demais estruturas
mediastinais.14,15

13. Durante os exames pr-operatrios de um paciente cirrgico, o hematcrito um exame


que serve para avaliar:
A)
B)
C)
D)

Via intrnseca da coagulao.


Morfologia plaquetria.
Morfologia das hemcias.
Porcentagem de elementos figurados no sangue.

Resposta no final do captulo

14. Que exames laboratoriais devem ser realizados durante a avaliao para procedimento
cirrgico em ambiente hospitalar, sob anestesia local ou geral?

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15. Qual a importncia da radiografia de trax na avaliao pr-operatria?

DETERMINAO DO RISCO CIRRGICO


Com o trmino de todas as etapas da avaliao pr-operatria (avaliao fsica), o cirurgiodentista deve ser capaz de responder os seguintes questionamentos:
O paciente est apto fisiologicamente e psicologicamente para suportar, com o mximo
de segurana possvel, o tratamento proposto?
Existe um risco de morbidade ou mortalidade para o paciente no tratamento proposto?
Qual a gravidade?
Que preparo pr-operatrio deve ser realizado no paciente para minimizar ou eliminar
tais riscos?
Devido a esse risco, qual a indicao da melhor forma de tratamento? No consultrio
ou em ambiente hospitalar com equipe multidisciplinar?
O encaminhamento ao especialista ou a solicitao de exames complexos so, muitas vezes,
desnecessrios, embora alguns grupos especiais de pacientes requeiram maior ateno. Os
mtodos mais freqentemente utilizados para avaliar os riscos cirrgicos so os da American
Society of Anesthesiologists (ASA) e os de Goldman.18

CLASSIFICAO ASA
A classificao do grau de risco clnico feita pelo mtodo da ASA simples, sendo muito
utilizada por manter boa correlao com a intensidade do risco cirrgico. baseada em
parmetros clnicos, no havendo a necessidade de exames subsidirios.

O sistema de avaliao fsica baseado no mtodo ASA possibilita a condio de


risco.12,14,15 O risco cirrgico pode ser realizado por um mdico clnico ou cardiologista.
Para que seja o mais preciso possvel, o cirurgio-dentista deve repassar ao especialista as principais informaes do caso.

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Cabe ao cirurgio-dentista informar a identificao do paciente, contendo descrio do


procedimento cirrgico, o tempo estimado de cirurgia, a previso de sangramento, o tipo de
anestesia e as provveis complicaes. Exemplo: O paciente R.F.P. necessita ser submetido
cirurgia para instalao de implantes na cavidade oral, sob anestesia local, com tempo cirrgico
estimado de uma hora e sangramento mximo esperado de 80mL. Necessito do risco cirrgico.
Em anexo a estas informaes devem ser enviados os exames pr-operatrios ao especialista.
Caso seja descoberta ou sugerida a presena de alguma patologia sistmica, caber ao
especialista solicitar outros exames bem como a compensao pr-operatria do paciente.
O Quadro 7 apresenta a classificao do estado fsico do paciente, conforme orientao da
ASA.

Quadro 7
CLASSIFICAO DO ESTADO FSICO, CONFORME ORIENTAO DA ASA
ASA I

Paciente normal

ASA II

Paciente com doena sistmica leve ou fator de risco de sade insignificante

ASA III

Paciente com doena sistmica grave, mas no incapacitante

ASA IV

Paciente com doena sistmica grave que uma constante ameaa vida

ASA V

Paciente moribundo com expectativa de vida menor que 24 horas, com ou sem cirurgia

ASA VI

Paciente com morte cerebral declarada, cujos rgos esto sendo removidos com propsito
de doao

Fonte: Malamed (1998); Petterson (2005).2,12

16. A partir de sua prtica clnica e do estudo deste texto, como voc definiria o risco cirrgico?

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17. Exemplifique em que situaes voc no optaria pela teraputica cirrgica, em funo
dos riscos envolvidos:

ANTIBIOTICOPROFILAXIA NA INFECO
ODONTOGNICA ORAL
O uso de antibiticos no tratamento de infeces odontognicas j est bem estabelecido,
porm, o uso profiltico ainda gera grandes discusses na comunidade cientfica,
principalmente, no que diz respeito s vantagens e desvantagens desses medicamentos. O
protocolo para uso profiltico dos antibiticos vem sendo modificado ao longo dos ltimos
anos, graas evoluo dos conhecimentos de farmacologia e fisiologia humana,
principalmente, sendo os critrios modificados de acordo com a evoluo cientfica. 2,6
A seguir discute-se o emprego de antibiticoprofilaxia em duas situaes distintas:
primeiramente, para evitar infeco da ferida aps a cirurgia, e, em seguida, para prevenir a
infeco metastsica.2,6

PREVENO DE INFECO DAS FERIDAS CIRRGICAS


O uso dos antibiticos para profilaxia de infeco das feridas aps cirurgias pode ser
considerado polmico por envolver pacientes hgidos. Porm, pode ser eficaz e desejvel por
apresentar vrias vantagens, como a reduo da incidncia de infeces, diminuindo dessa
forma a morbidade ps-operatria do paciente.
Com a adoo de teraputica antibitica, h tambm uma diminuio dos custos para o
paciente, tanto com medicamentos quanto com consultas mdicas, podendo retornar s
atividades profissionais mais rapidamente. H ainda uma reduo do uso total dos antibiticos
diminuindo dessa forma o surgimento de bactrias resistentes quando se utilizam antibiticos
eficazes na profilaxia.2,6
Por outro lado, as principais desvantagens do uso de antibiticos esto relacionadas s
alteraes da flora do hospedeiro, j que uma srie de microrganismos possui uma relao
de simbiose com o hospedeiro. Esses microrganismos podem ser eliminados do organismo,
levando a uma seleo de cepas resistentes aos antibiticos podendo ser mais patognicas e
causar infeces mais graves.

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Outra desvantagem que o uso de antibiticos pode no trazer nenhum benefcio ao paciente,
devido ao risco de infeco ser muito baixo no procedimento a ser realizado. O uso profiltico
pode, tambm, estimular a utilizao de tcnica imprecisa e/ou atitude negligente por parte
do profissional, alm do aumento de custos que os antibiticos trazem para o paciente. Do
mesmo modo, no se pode esquecer que qualquer frmaco apresenta, alm das aes
desejadas, uma srie de outras aes indesejadas que variam em funo do grau de toxicidade
do frmaco escolhido.

O uso profiltico de antibiticos deve ser considerado quando o procedimento


cirrgico for de risco significativo de contaminao e alta incidncia de infeco.
Para a determinao da necessidade de profilaxia deve-se considerar a quantidade
de inoculao bacteriana e a durao do procedimento, pois quanto mais longa a
cirurgia, maior ser a probabilidade de infeco.

Cirurgias para instalao de corpos estranhos necessitam de profilaxia antibitica, pois h


maior facilidade de colonizao bacteriana no interior do implante e porque a ao das
clulas de defesa do organismo est dificultada na superfcie desses corpos. O estado de
resistncia do hospedeiro tambm um fator fundamental.

O antibitico escolhido deve ser eficaz com relao a estreptococos anaerbios e


aerbios e bacilos gram-negativos que so os responsveis por mais de 90%
das infeces odontognicas. O antibitico deve apresentar espectro o mais seletivo possvel, menor toxicidade e ser bactericida. Precisa, ainda, apresentar nveis
sricos elevados no momento da cirurgia, sendo importante administr-lo uma hora
antes do procedimento (quando administrao for por via oral), e a dose deve ser
pelo menos duas vezes a dose usual do frmaco.

PREVENO DE INFECO METASTSICA


A utilizao de antibioticoprofilaxia indicada aos pacientes que apresentem um stio distante
suscetvel infeco, onde haver disseminao de bactrias por via hematognica (qualquer
procedimento onde haja sangramento), e que apresentem as defesas locais enfraquecidas.2,6
As leses da vlvula cardaca que podem predispor a endocardite infecciosa so:
vlvula cardaca prottica;
malformaes congnitas;
doena valvular reumtica;
doena valvular degenerativa;
estenose subartica hipertrfica idioptica;
prolapso da vlvula mitral com insuficincia cardaca;
episdios prvios de endocardite bacteriana.

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Os procedimentos odontolgicos que exigem profilaxia so:


exodontias;
cirurgia periodontal;
raspagem subgengival;
cirurgia parndodontica;
inciso e drenagem de infeco;
anestesia local intraligamentar.
A antibioticoprofilaxia recomendada para odontologia e vias areas superiores para profilaxia
de endocardite infecciosa, consta no Quadro 8.

Quadro 8
ESQUEMAS PARA ANTIBIOTICOPROFILAXIA
Indicaes

Frmaco de dosagem

Administrao

Esquema padro

Amoxicilina 2g

1 hora antes da cirurgia, por via oral

Pacientes alrgicos
s penicilinas

Clindamicina 600mg

1 hora antes da cirurgia por via oral

Esquema peditrico

Amoxicilina, 50mg/Kg VO

1 hora antes da cirurgia (nunca exceder a dose


do adulto)

Clindamicina, 20mg/Kg VO

1 hora antes da cirurgia (nunca exceder a dose


do adulto)

18. Em que situaes o uso profiltico de antibiticos deve ser considerado?

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19. Com relao ao uso profiltico dos antibiticos correto afirmar, EXCETO:
A)
B)
C)
D)

A concentrao utilizada deve ser a mesma da dose teraputica.


O antibitico deve ser bactericida.
O uso do antibitico no deve permitir o surgimento de bactrias resistentes.
O antibitico deve ser o menos txico possvel.

Resposta no final do captulo

20. Assinale a alternativa que NO caracteriza uma alterao cardaca que seja necessria
utilizao de antibioticoprofilaxia:
A)
B)
C)
D)

Doena valvular reumtica.


Estenose subartica hipertrfica idioptica.
Prolapso da vlvula mitral sem insuficincia cardaca.
Episdios prvios de endocardite bacteriana.

Resposta no final do captulo

RESPOSTAS S ATIVIDADES E COMENTRIOS


Atividade 4
Resposta: A
Comentrio: O uso do protocolo de reduo de ansiedade (PRA) reduz a possibilidade de
ocorrncia de um novo episdio de infarto.

Atividade 5
Resposta: B
Comentrio: Deve-se sempre programar as intervenes nestes pacientes cerca de uma hora
aps a ltima refeio, para diminuir a possibilidade de ocorrncia de um quadro de
hipoglicemia.

Atividade 6
Resposta: D
Comentrio: A bandeja j deve estar montada e organizada quando o paciente entrar na sala
de cirurgia, pois a demora na arrumao do material e a possibilidade de observar algum
grau de desorganizao por parte do profissional podem estressar o paciente.

Atividade 13
Resposta: D
Comentrio: Se o percentual de elementos figurados no sangue estiver abaixo dos valores
referenciais, a cirurgia eletiva poder ser contra-indicada.

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Atividade 19
Resposta: A
Comentrio: A dose profiltica do antibitico de ser pelo menos duas vezes a dose teraputica,
para que se tenha nveis sricos adequados do frmaco no momento da cirurgia.

Atividade 20
Resposta: C
Comentrio: Somente ser caracterizada a necessidade de profilaxia nos casos em que se
observe algum grau de insuficincia cardaca associada ao prolapso, merecendo desta forma
uma investigao mais ampla por parte do cirurgio-dentista.

REFERNCIAS
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Petterson LJ. Cirurgia Oral e Maxilo-Facial Contempornea. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara
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1985.

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Erratum in: JAMA. 2003 Jul 9;290(2):197.
18 Vasconcellos RJ. Estudo comparativo de anestsicos locais do grupo amida em exodontiad de
terceiros molares inferiores [tese]. Pernambuco (PE): Universidade de Pernambuco; 2004.

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