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LECCIN69.ANATOMA,FISIOLOGA,EXPLORACINMAMARIA.

MTODOSAUXILIARESDEEXPLORACIN.ENFERMEDADESBENIGNAS
FISIOLOGADELAGLNDULAMAMARIA
Launidadfuncionaldelaglndulamamariaesla Unidadductolobulillarterminal, quees
sensiblealaestimulacinhormonal.(Preguntadeexamen)
Haytrescircunstanciasconllevancambiosdrsticosenlamamanormal:
a. Elciclomenstrual:faseproliferativayfasesecretora
b. Elembarazoylalactancia:fasedemayorproliferacindelaunidadductolobulillar.
c. Lamenopausia:Disminucindelnmerodeunidadesyatrofia
Controlhormonaldeldesarrollodelamama:
Enestedibujo(derecha)seexplicaloscambiosquevasufriendolamamadesdelainfancia:
Primeroesinmaduraconlosductosatrficos.
Lleganestrgenos,hormonadecrecimientoyhaycrecimientodelrbol
canalicular.Tambinhaydesarrollodelosbroteslobulillaresqueaumentan
detamaoyseramificancomoresultadodelaaccindelaprogesterona.
Estosbroteslobulillaresconlamadurezalcanzansudesarrolloenacinos,
desarrolloquesermximoenlagestacinylalactancia.
Paralafinalsecrecindelecheesvitallaprolactina.
Finalmentelamamavuelveainvolucionarenlamenopausiayseparece
aladelainfanciaperoelvolumenessimilardebidoalagrasaquesustituye
engranparteelparnquima.
Microanatomadelalveolomamario:
Comoseapreciaeneldibujoelacinoestrecubiertoporclulasmioepitelialesquesecontraenenelmomentodela
lactanciayexprimenlalechefueradellobulilloparaquelleguealosconductosglandulares.Lasclulasalveolares
producenlalecheylasclulasmiepitelialesaplastanlasclulasalveolaresparaexcretarlaleche.
stoesestimuladoporlaOT(oxitocina)quellegaalacinograciasalagran
vascularizacinquetieneellobulillo.(redcapilarenrojoenlaimagen)
Ciclohormonal:(esquemaderecha)
Igualqueelaparatogenitalrespondealoscambioshormonaleslamama
tienesucicloigual:
Fase folicular: en la que predomina el estrgeno hay un estroma
denso.Laluzestcerradaynoexistesecrecin.Esunamamadensa
conconductosvacios.
o Estromadenso
o Luzcerrada
o Nosecrecin
Faselutenica,traselpicodeLH,:dondepredominalaprogesterona,el
estromavadesdeelsticoaedematosoyseabrenlaslucesyexiste
secrecinfinal.Lamamaduele(matodinia)yestinflamada.Existeun
agrandamiento de la mama con aumento de la consistencia, de la
sensibilidad,ynodulacinetc.
o Estromaelsticooedematoso
o Luzabierta
o Secrecinalfinal
Fasemenstrual:conladeprivacinhormonal,encontramosunestromadenso,unaluz dilatada,secreciny
finalmentereabsorcinparavolveralestadonormal.Alfinaldeestafasealgunasvecesaparecenquistesporla
acumulacindelasecrecin,peroquenormalmentesereabsorben.
o Estromadenso
o Luzdilatada
o Secrecin

o Reabsorcin
Trasestafasesereiniciaelciclo

DESARROLLODELAGLNDULAMAMARIA
FasesdeTanner:Desdelapubertadalamenopausia.Son5fases
EldesarrollodelamamaseconocecomoTelarquia:
EtapaI:Desarrolloprepuberal:Ausenciadetejidomamariopalpableyareolas
menores de 2 cm .Es una nia con un complejo areolar no desarrollado,
pequeo.
Etapa II: Montculos mamarios (se ven como un botn mamario que puede
simularunquisteyenalgunasocasionessehaextirpadoyenrealidadseha
realizadounamastectomaalania!!).Pieladelgazada.Desarrollodepezny
areola.Etapadelamenarquia.
EtapaIII:Crecimientoyelevacinmayores.
EtapaIV:Proyeccindeareolaypapilaporencima.Etapaenlaqueestnlamayoradelasmujeressinhijos.
EtapaV:Maduracin.Peznpigmentado,glndulasdeMontgomery(glndulagrasaquelubricaalpeznen
lalactancia,paraelmomentodelasuccindelnio.Sonblanquecinasyesunaevolucinfisiolgicadela
mama), pezn por debajo de lalnea media. La etapa V se completa en muchas mujeres en elprimer
embarazo.
Eldesarrollocompletosonde3a6aos(quitandoeltiempohastaelprimerembarazo)

PATOLOGADELAMAMA:MTODOSDIAGNSTICOS:

1ANAMNESIS:
Elproblemaeselpocotiempodelquesedisponeenlaconsulta.
o Establecerunpuenteconlapaciente.Saludarla,presentarse,darlelamanoetc.Darlemsconfianza.
o Edad:PreguntarEDAD,teniendoenmentequeelriesgodecncerdemamaaumentaconlaedad
o Antecedentesfamiliares:porqueelriesgoesmayordecncersitieneantecedentesdecncerdemama
enlafamilia.
o ACO,Lactancia
o FUR,Estadomenopusica,THS
o Preguntarantecedentesginecolgicosobstetricos(AGO)
o Lo ms importante es ESCUCHAR A LA PACIENTE. Porque la paciente es la que mejor conoce las
alteracionesdesusmamas.Preguntarporsntomas:
Mastodinia:dolormamario
Telorrea:salidadelquidoporelpezn(telorragiasiessangre)
Ndulos,masas,quistes
Nospermitirclasificaralamujeresparaconoceraquellasqueobientenganlesin,otenganriesgodedesarrollar
unalesin.

2EXPLORACINMAMARIA:
Inspeccin:Tamao,piel,coloracin,simetra,ndulos,masas,retracciones,areolas.
Levantandolosbrazossemueveelpectoralmayor,sihayuntumorancladoal,unamamaquedaancladayno
asciendeydesciendetanfcilcomolaotra,aspodemosencontrarretraccindelasmamasalelevarlosbrazosy
seraindicativodetumor.
Palpacin:Simetra,consistencia,nodularidad,presenciadendulos,masas,retraccin.
Elcarcinomademamaesmsfrecuenteenlazonaretroareolar,yenellaseconcentralamayor
partedetejidomamario.
Esimportanterecordarquelaaxilallegahastalaclavcula.Serealizaconlapacienteendecbito
supinoosentadaysepalpacontralaparrillacostal.Silasmamassonmuygrandesavecessehace
depie.Hayqueejercersobrelamamapresinsobretodosloscuadrantesconlasuperficiepalmar
delosdedos.
Palpacinaxilar:Pacientesentada.Ledecimosquelevantelamanoyluegolabajeparapalpar
elhueco axilar. Puedehabergangliosypatologadeotrotipo porloque esfundamental
revisarlo.Avecesnotienealteracinenlamamayenlaaxilas.
Pellizcarelpezn:
Telorragia
Telorrea
Galactorrea
Siencontramossecrecin:SetomamuestradecitologaysemandaaAPynosorientaeneldiagnstico.

3MTODOSDIAGNSTICOSCOMPLEMENTARIOSRADIOLGICOS:

Mamografa
Eco
RM
Galactografia

EsimportantediferenciarentreBAGyPAAF(Examen)
BAG: Es para estudio histolgica. Se utiliza para los ndulos solidos al tener una fiabilidad del 100%
aproximadamente.
PAAF:Esparaelestudiocitolgico.Seutilizaespecialmenteparaquistes,rellenosdelquido.
ClasificacinBIRADSderadiologa:
1. Noposibilidaddediagnstico. Nosevenada,lamamaesmuydensa,puedeocultarlesionesynosevenen
mamografayhayquehacerleotraprueba.
2. Normal
3. Hallazgos benignos, porque esa mujer ya se sabe lo que tiene o sea es una prueba de control de un
fibroadenomaporejemplo.

4.
5.
6.
7.

Necesitapruebascomplementariasevaluacinacortoplazo
Sospechosodemalignidad.Indicacindebiopsia
Maligno,sehacebiopsiadeagujagruesa.
Yabiopsiadoconresultadodemalignidad.Seponecuandoyavasapedirotrapruebaporejemploparapreparar
laciruga.Ej.VercmorespondealtumorunapacienteentratamientoconQuimioterapia

MAMOGRAFA:Funciones:
1.Cribadopoblacional:Dependeensuorganizacindecadacomunidadautnoma.Sehacemuybien.
o Hacerlapruebaapacientesconriesgoelevadodecncerdemama.
o El cncer de mama es una enfermedad prevalente cuyo cribado debe incluir pruebas sencillas con
elevadasensibilidad,baratas,fcilesyconpocosefectossecundarios.
o Hacerelcribadohadisminuidolamortalidadenun30%enlosltimosaos.
Diana:
o Pacientesasintomticasconriesgoaumentadodepadecercncerdemama
o EDAD:Esnecesariohacerscreeningdecncerdemamaatodaslasmujeresdesdelos50aosalos70
cada2aos.
Elriesgodecncerdemamaaumentaconlaedad.Peroapartirdelos70elriesgoesmenor
porqueeltumorcrecemsdespacioyademstienesriesgosmsaltosdemorirtedeotras
enfermedades.
Ademssecreeque apartirdelos70ladiferencia entredetectar eltumorpalpandooen
mamografanoestangrandecomoparamejorarlaevolucinypronsticodelaenfermedad.
Poresosehacehastalos70.
Porotroladolasensibilidaddelamamografaesmuchomenorenmenoresde40yporesose
estableceapartirdelos50empezarelcribado.Enalgunascomunidadessehacetambinentre
los40a50.(EnMadridNo)
o Incluimosapacientessanasmayoresde50ysehaceporsistema,desdeelmdicodeatencinprimaria.
o FACTORESGENTICOS:ConAF(antecedentesfamiliares)muyimportantesdecncerdemama(novale
quehayatenidounamadresloconcncerdemama,perosesdemasriesgosihatenidomadrey
hermana,madreconcncerdeovario ymama,opadremama,yelriesgodefactoresgenticoses
mayorsiasusfamiliaresleshaocurridoantesdelamenopausia)
Aestaspacientesseleshaceestudiocada6meses.
SonpacientesconmutacionesenBCRA1oconsndromesfamiliares(comoeldeLynch)
Tambin se realiza en pacientes con sntomas
independientementedelaedad.
El cribado slo se hace con mamografa ( pregunta de
examen)noconmamografayecografa.Laecosehace
cuando es BIRADS 0 o BIRADS 3 en la que necesitas otra
evaluacincomplementaria.
Tcnica: Latcnicadelamamografaincluyeelusoderayos
normalesqueincidensobrelamama(queesaplastadaentre
dosplacas)endosproyeccionesporcadamama:
o Proyeccin medio oblicuolateral : Vemos axila y
cuadrantesinferioresysuperioresdelamama
o Proyeccincrneocaudal:veremosloscuadrantes
internosyexternos.
Quepuedeaparecerenlamamografa:
Microcalcificaciones agrupadas, polimorfas, algunas
siguenunducto.

Nduloespiculado.

Distorsindelparnquima.

Densidadasimtrica.

Gangliosospechoso.

Muchasquepuedensersospechosasyquehayquecontrolarsuevolucin,nosonnormales.
2.Localizador
Lesionesnopalpablesparaguiaralcirujanoparatomarbiopsiaquirrgica.
o Esto se puede hacer con el Roll y Snoll: Tcnica de medicina nuclear en la que se inyectan
macromolculasquemarcaneltumor.
o SepuedehacertambinconECOoRMN.
3.Biopsianoquirrgicadepartedelalesin:ParaobtenerundiagnosticodeAPyquesesacacon
biopsiaporagujagruesa.
ECOGRAFA
NOSUSTITUYEALAMAMOGRAFA,NOESUNMTODODECRIBADOSINOCOMPLEMENTARIO
(Examen)
1.Complementariodeldiagnsticodelesinenmamografacomplementariodeestudiodeglndulamamaria
densa.
2.Localizador:lesionesnopalpablesparaguiaralcirujano.
3.ESTUDIOAXILAR:lamamografanosirveparaestudiodelaaxilaelcualnosdamuchainformacinsobreganglios
ynospermitehacerbiopsiapuncindelosmismos.
4.PAAF(agujade26G)Biopsia(agujade19G):puncincitolgicabiopsianoquirrgicadepartedelalesin,
pararealizarundiagnstico
Hallazgosquesugierenmalignidad:
o Irregularidades
o Malatransmisin;tejidomuydenso
o DIMETROANTEROPOSTERIORMAYORQUEELLATERAL.MuyImportanteeldimetroanteroposterior
esmayorquelosotrosdimetrosporqueeltumornocreceexpandindosecomounobenigno(pej
fibroadenomaqueocupalamama)sinoquehacecomoespculas,vainfiltrandolamama,yesoesuna
lesinmaligna.
Sugierenbenignidad
o Dimetroparalelo
o Regular
o Refuerzoposterior
RMN:RESONANCIAMAGNETICANUCLEAR:
Nosustituyealamamografaporquenopuedeserunapruebadecribadoyaque:
Aunquelasensibilidadesdel83%,ysevenmuybienlostumores
Tieneuncosteelevado
Ademssenecesitaunatcnicaespecifica,unprofesionalqueseparealizarlo,as
comosuplementos.

Yademsesunapruebainvasivaquerequiereinyeccindeunmediodecontraste
(Gadolinio). Eltumorcaptaelgadolinioypuedeliberarlomsrpidoomslento, siesmslento(como las
lesionestipoIIyIII)indicamalignidad,retienenelcontraste.

Lasindicacionessevernenlasegundapartedelaclaseelda23/05.(Engeneralserealizan
cuandohayunadiscordanciaentrelaspruebasylaclnica,BIRADS0enlasotraspruebas)

DUCTOSCOPIA:
Sehaceparalesionesintraductales,sisabemosquehayafectacindeundeterminadoconducto;porejemploun
papilomaquepodemosquitar.

Diagnstica

Lavadoductal(consisteenintroducirlquidodentro delamamayluego succionar el


lquido).Pacientesderiesgo

Serealizaconanestesialocalysedacin

Procedimientoinvasivo

PATOLOGABENIGNADELAMAMA

FIBROADENOMA
Eseltumorbenignomsfrecuentedelamama,formadoporlaproliferacindeelementosepitelialesy
mesenquimatososbiendiferenciados,predominasucarcterfibrosofrentealglandular.Sonpseudoencapsulados,
biendelimitados,mviles,normalmentesonovoideos,peropuedensermultilobulados.Nosuelenalcanzarun
tamaosuperioralos23cm.Conrelativafrecuencia,enel1015%delasmujeres,puedenaparecerenambas
mamasysernumerosos.Sonestrgenodependientes,pudiendoaumentarconsiderablementeenlagestacinyla
lactancia,einclusoconlaterapiahormonalsustitutiva.Puedenresponderalatomadeanticonceptivosorales..
EPIDEMIOLOGIA
Puedenaparecerenlaadolescencia,siendomsfrecuenteentre20y30aos.Noseoriginandespusdela
menopausia,dondesueleninvolucionarycalcificarsedeformacaractersticaenimagendepalomitasdemazenla
mamografa
DIAGNOSTICO:clnicadendulodecaractersticasbenignas,confirmndosepormamografay/oecografa.Suelen
alcanzaruncrecimientomenora2cmymantenerseestableduranteaos(50%),puedeninvolucionar(30%)yen
menosdel10%aumentandetamao.FIBROADENOMA
TRATAMIENTO:
RealizarpreviamenteBAG
ConsiderarelttoconACO
Seguimientoclnicoradiolgico
Esrecomendablesuextirpacinsi:

Eltamaodeltumoresmayorde2,5cm,

Presentauncrecimientorpido,

Presentaalgunacaractersticarxdesospecha

Presentaansiedadmarcadadelapacientedolor,

Siaparececomonuevoenpaciente>35aos,oconhistoriafamiliardecncerdemama,

TUMORPHYLLODES
Constituyeunaentidadbenignadelamama,derivadadeltejidoconectivo,quesepresentaenun0,5a1%delos
tumoresmamarios.Esunavariedaddisplsicadefibroadenomacanaliculargigante.Presenta,ademsdelndulo
voluminoso,dilatacinvenosasuperficial,locualpuedeconllevaraulceracionesysobreinfeccinodolor.
Puedemalignizarhastaenun20%deloscasosensarcomaderivadodephyllodes.Sunombrederivadelgrigo
phyllosuhojas,porlacaractersticadesucrecimientoencapasconcntricasoestratificadasdetejidoslidofibroso.
Estoproduceunanodularidadcuyocentromalvascularizadoderivaennecrosis.Ecogrficamentesepresentacomo
unnduloslidoheterogneoconrefuerzoposterior.Mamogrficamentecomodensidadradioopacadebordes
netos,nodular.
Diagnstico:BAG
TRATAMIENTO:
Siempreextirpacinconmrgeneslibres.Tratamientoconservador.
Simalignizacintamaogigante:mastectomasubtotalsimpleconmrgenesdeseguridadeinmediata
reconstruccin.

Esimprescindiblelareseccinadecuada,afindeevitarlarecidiva,locualesfrecuente(hastaun25%),encada
recidivaseincrementaelnmerodemitosisdelalesin,porlocualuntumorbenignopuedederivaraunborderline
yaunomaligno

HAMARTOMAMAMARIO
Sepresentacomounamasapalpablebiendefinidadecaractersticasbenignas.Estaslesionesestncompuestaspor
ductos,lobulillos,estromafibrosoytejidoadiposoendiferentesproporciones(adenolipofibroma).Sondifcilesde
reconocerparalospatlogosalpasarinadvertidasdebidoalasimilitudhistolgicaconlosprocesosbenignosdela
mama.
Coloquialmenteseconsideraunamamadentrodelamama.
Noesnecesarialapuncin,soloelseguimiento.
Noesnecesariasuextirpacin,solosiensucrecimientodistorsionaelcontornomamario

PAPILOMAS
Sonproliferacionesexofticasdeclulasepitelialesdelosconductosgalactforossobreunejefibrovascular.La
formadepresentacinesvariada:papilomasolitario,papilomaqustico,papilomatosis,papilomatosisjuvenil.
Elsntomamsfrecuenteeslatelorreaunilateralyuniorificial,espontneaypersistente.
DIAGNOSTICO:Citologadelatelorrea,mamografa,ecografiaygalactografayRMN,yBAG
TRATAMIENTO:Quirrgico,ductoscopia,seguimientodespusdeBAG

QUISTESMAMARIOS
Hastael7%delasmujerespresentanquistesmamariospalpables,denominadosmacroquistes.
Tpicamenteaparecenentrelos35y50aos,puedenserdolorosossipresentanuncrecimientorpidodebidoala
tensindellquidoquecontienenensuinterior.
Puedenserdivididosporlascaractersticasdellquidoenapocrinosynoapocrinos.Losquistesapocrinostienenuna
mayortendenciaarecurrir.
Losmicroquistes(<1cm)nopresentanningunasignificacinclnicaespecialexceptosupotencialintrnsecode
evolucionaraunmacroquiste.
DIAGNOSTICO:
Ecografa.PAAF
TRATAMIENTO
MACROQUISTES
Losquistesasintomticosnonecesitan.
Losquistesvoluminososodolorososdeberanaspirarseensutotalidadyanalizarsucelularidad,sobretodosiel
lquidoeshemorrgico.

ECTASIADUCTALMAMARIA
Esconsideradacomolaevolucinfinaldeunamastitisperiductal.
Sepresentaenmujeresperimenopusicasymenopusicas,msfrecuentementeenfumadoras.
Secaracterizaporunadilatacindelosductossubareolaresprincipalesqueclnicamenteserepresentacomouna
nodulacinpalpableasociadaonoaunasecrecinespontneaporelpezn.
Siseinfectapuedeabscesificarseyfistulizarapiel(enfermedaddeZuska).
Tratamiento:Siexisteinfeccin:ttomdico(ddos.Depenicilina)
Siseproduceabsceso:drenajequirrgico.Traselttodelprocesoagudo:reseccindelductoafectadodeforma
completa.Dejardefumar.

DISPLASIAMAMARIAOMASTOPATAFIBROQUSTICA
DEFINICIN:Proliferacinestromalydelparnquimamamario,desarrollandotumoresoquistespalpables.Eslams
frecuentedetodaslasalteracionesmamariasbenignas,siendolaenfermedadmsfrecuentedelamamaenmujeres
premenopusicas.A.N.D.I.(Alteracionesdelnormaldesarrolloeinvolucin)

CAUSA:Desconocida,aunqueexistenhiptesissobrelainfluenciadeunarespuestaexcesivaalashormonas,
alteracindelaproporcindeestrgenosyprogesteronaounaumentoenlatasadesecrecindeprolactina.
CLNICA
Asintomtica(50%).Lamastodiniaeselsntomamsfrecuente,siendodoloreingurgitacincclicos,difusosy
bilateralesagravadospreviaalamenstruacinyquesealivianconlamenstruacin.Estedolorasociadoacambios
fibroqusticospuedeirradiarseahombrosobrazos
CLASIFICACIN:Enfuncindelcomponentepredominanteeneltejidomamario:depredominiofibroso,de
predominioepitelial,depredominioqusticoydetipomixto.Ladisplasiamamariaincluyeunaseriedecambios
benignos,quenoseasocianaunincrementodelriesgodecncerdemama.Peroesteriesgopuedeencontrarse
elevadoenlahiperplasiaductalatpicaylahiperplasialobularatpica
DIAGNSTICO:Basadoentrespilaresfundamentales:laclnica,laspruebasdeimagen(ecografaymamografa)y
estudioscitolgicosohistolgicos.
TRATAMIENTO:Medidasmecnicas(empleodesujetadordaynoche),analgsicoseinformacintranquilizadoraa
lapacienteexplicndolelanaturalezabenignadelproceso.
Ttosintomtico:MASTODINIA:aceitedeprmula,vitaminaE,vitexagnuscastus

MASTITIS
Lamastitisagudamsfrecuenteeslapuerperal.Existenotroscuadrosinflamatoriosdelamamacomolaerisipela
mamaria,lamastitisnecrotizanteylamastitisagudanopuerperal.Eledemaylainfiltracinleucocitariasonlas
caractersticasdelasmastitisdecarcteragudo
CAUSAS:Generalmentesondeorigenbacteriano,predominandogrmenescomoelStaphylococcusaureus,
StaphylococcusepidermidisyStreptococcuspyogenes.OtrosgrmenescomunessonHaemophilusinfluenzae,
Haemophilusparainfluenzae,EscherichiacoliyKlebsiellapneumoniae
FACTORESDERIESGO:Diabetes,usodecorticoides,grandesfumadorasyretraccindelpezn.
CLNICA
Apareceunainduracindolorosaenlasuperficiedelamama,asociadoaloscuatrosignosdelainflamacin(tumor,
dolor,caloryrubor)yfiebrede3940C.Tambinsesueleacompaardelinfangitismamariayafectacinganglionar
axilarhomolateraldolorosa.Enpacientesnolactantes,puedeaparecerunamasarecidivante,palpable,acompaada
deunasecrecinmulticolorprocedentedelpezn.
Silainfeccinprogresa,sepuedeformarunabsceso.Elabscesosuperficialtransformaesteprocesoinflamatorioen
unazonafluctuantedefcildiagnsticoporlaexploracin.
Pruebascomplementarias,comolaecografaylapuncinaspiracinconagujafina(PAAF)
Coleccinanehipoecognica.
Morfologairregular.
Refuerzoposterior.
Engrosamientocutneo(avecesfistulizaalapiel).
Niveles.
ABSCESOCRONICO:Zonasdeecogenicidadmedia,noreaslquidas.RealizarPAAF.
DIAGNSTICODIFERENCIAL:Esfundamentalestablecerdichodiagnsticoconelcarcinomainflamatorio(no
asociadoafiebre,porlogeneral),empleandolabiopsiasiexistendudasalrespecto(M.nopuerperal).
TRATAMIENTO:sintomtico(calorlocal,antiinflamatorios,antilgicos),asociadoaantibioterapia:cloxacilina(500
mg/6horasvaoral),yencasodealergiaempleareritromicina
ABSCESO:Hospitalizacin,DrenajequirrgicoyABIV

Leyo todo, yo creo que es menos importante que patologa benigna es menos importante que lo
anterior,yquevaapreguntaralgunadelascosasqueponeExamen,peroestudiarosloquequeris.