PROTOCOLO DE DERIVACIN EN OTORRINOLARINGOLOGIA

Propuesta Servicio de Salud Araucana Sur

AUTORES:

Jessica Pustela Gallegos, Mdico APS Consultorio Miraflores Temuco

Renato Alarcn Poblete, Mdico APS Hospital Nueva Toltn
Juan Saavedra Daz, Mdico Jefe Servicio Otorrinolaringologa Hospital Dr. Hernn
Henrquez Aravena, Temuco
Loreto Nicklas D., Mdico Otorrinolaringlogo Hospital Dr. Hernn Henrquez Aravena
Jorge Hernndez Espinoza, Tecnlogo Mdico Otorrinolaringologa Servicio Salud
Araucana Sur

Temuco, Mayo 2010

INDICE

INTRODUCCION

HIPERTROFIA AMIGDALIANA..
Definicin.
Descripcin de las patologas..
Clasificacin Grado Hipertrofia Amigdaliana.
Clasificacin Grado Hipertrofia Adenoidea.

2
2
3
4
4

CRITERIOS DE DERIVACIN.

Bibliografa 5
FLUJOGRAMA DERIVACION HIPERTROFIA AMIGDALIANA.

FLUJOGRAMA HIPERTROFIA ADENOIDEA

HIPERTROFIA ADENOAMIGDALIANA
DEFINICION
La hipertrofia adenoamigdaliana es el aumento de volumen del tejido linftico adenoideo o
amigdalar.
El Anillo linftico de Waldeyer es un acmulo de tejido linfoide que abarca desde la rinofaringe
hasta la base de la lengua. Presenta funciones inmunolgicas, con mayor actividad en los primeros 6
a 12 meses de vida. Sus problemas fundamentales se relacionan con la infeccin y la obstruccin
del tracto respiratorio superior. Est constituido por:
- Amgdalas faringeas
- Amgdalas peritubricas
- Cordones farngeos laterales
- Amgdalas palatinas
.
Adenoides
Masas linfoides de forma triangular, localizadas en la pared postero-superior del rinofarinx que
estn presentes al nacer y tienden a involucionar en el adulto.
Estn en relacin con la Trompa de Eustaquio, fosas nasales y su irrigacin proviene de las ramas
farngeas de la cartida externa, maxilar interna y facial.
Estn inervadas por el IX y X par.
Amgdalas
Masas linfoides ovoideas localizadas en las paredes laterales de la orofaringe.
Se encuentran adosadas a la fascia del msculo constrictor superior de la faringe, cuyo lmite
anterior es el msculo palatogloso, y su lmite posterior es el msculo palatofaringeo.
Inferiormente se relaciona con la amgdala lingual y su irrigacin proviene de la arteria faringea
ascendente, palatina ascendente, ramas de la arteria facial y lingual. Su inervacin por el IX par y
ramas del nervio palatino menor
DESCRIPCIN DE LAS PATOLOGAS
Procesos Inflamatorios Infecciosos
Adenoiditis aguda: se manifiesta con obstruccin nasal, rinorrea purulenta, fiebre y en ocasiones
otitis media. Aunque puede ser difcil de diferenciar de un proceso catarral vrico agudo, su curso es
ms prolongado y febril.
- Adenoiditis recurrente: se denomina as a la concurrencia de 4 o ms episodios de adenoiditis
aguda en 6 meses, separados por intervalos asintomticos. Su presentacin es similar a la de la
rinosinusitis aguda recurrente.
- Adenoiditis crnica: se manifiesta por rinorrea persistente, drenaje postnasal (la calle del moco,
al ver la faringe), respiracin maloliente, a veces acompaada de otitis media, con una duracin de
al menos 3 meses.
- Amigdalitis aguda: para comprender posteriormente las indicaciones, se considera en acuerdo
con Paradise et al (3), que existe un brote agudo de faringo-amigdalitis si el paciente presenta dolor
de garganta y alguno de los siguientes hallazgos clnicos: T oral de al menos 38,3 C, adenopata
cervical dolorosa >2 cm, exudado amigdalino o cultivo positivo a estreptococo Beta-hemoltico del
Grupo A.
Se debe hacer el diagnstico diferencial entre mononucleosis infecciosa, difteria, gonorrea,
sarampin, herpes simple, citomegalovirus, sfilis, VIH, hongos, TBC, Granulomatosis de Wagener,
neoplasias.
- Amigdalitis recurrente: de acuerdo a Paradise et al (3), la amigdalitis recurrente se define

en caso de 7 episodios como el descrito en 1 ao, o 5 en dos aos, o 3 en 3 aos consecutivos.

- Amigdalitis crnica: es una entidad pobremente definida, basada en la clnica, que asocia dolor de
garganta, halitosis, tonsilolitos, eritema peri tonsilar y/o linfadenopata cervical dolorosa, que no
cede con tratamiento mdico durante al menos 3 meses consecutivos (habiendo previamente
descartado otras fuentes de infeccin, como amigdalitis lingual o patologa sinusal)(1).
Procesos obstructivos
- Hiperplasia adenoidea obstructiva: se manifiesta por obstruccin nasal crnica, con rinorrea,
respiracin por la boca que permanece abierta, ronquido nocturno y rinolalia cerrada (hablan por o
de nariz).
- Hiperplasia amigdalar obstructiva: se caracteriza porque el ronquido y la respiracin forzada
aparecen en el nio tanto dormido (sobre todo en decbito supino) como despierto, pudindose
asociar con disfagia para slidos, enuresis nocturna, disminucin del rendimiento escolar
y cambios de voz (faringolalia de patata caliente en la boca). En estos casos el paciente puede
presentar un Sndrome de apnea/hipopnea obstructiva del sueo (SAOS). Los criterios que se
aplican al adulto no sirven para el nio y la clnica de obstruccin parcial de las vas areas
Superiores (manifestada por una disminucin del flujo areo con aumento del esfuerzo respiratorio)
es ms frecuente en nios, pudiendo provocar hipoxemia e hipercapnia, con todas las consecuencias
que se derivan. Aunque la mayor parte de casos con SAOS en nios se deben a hiperplasia
Adeno-amigdalar, hay otros casos dudosos (clnica y exploracin no compatibles) o en < de 2 aos
o que se asocian otras patologas (neurolgicas, cardacas, sndromes craneoenceflico)
Procesos neoplsicos
- Entre las tumoraciones amigdalares congnitas destacan el teratoma, hemangioma, linfagioma e
higroma qustico.
La neoplasia amigdalar maligna ms frecuente es el linfoma, generalmente no Hodgkin. Se
manifiesta como un crecimiento rpido de una amgdala palatina, que suele asociarse con
adenopatas cervicales y sntomas sistmicos, facilitando el diagnstico de sospecha. La hiperplasia
linfoide en un adolescente tambin debe hacernos pensar en un linfoma.
CLASIFICACIN DEL GRADO DE HIPERTROFIA AMIGDALIANA
Esta clasificacin se basa en la observacin de la medida del radio comprendido entre la tonsila y el
orofrinx, sin sacar la lengua:
Grado 1: Menor de 25 % de la luz faringea, no sobrepasa pilar posterior
Grado 2: Hipertrofia entre 25 y 50 % de la luz faringea, hasta el pilar posterior o lo sobrepasa
levemente.
Grado 3: Hipertrofia amigdalina entre 50 a 75 % de la luz faringea, sobrepasa pilar posterior
Grado 4: Se contactan en la lnea media
CLASIFICACION DEL GRADO DE HIPERPLASIA ADENOIDEA
Esta medicin se toma con radiografa lateral de cavum, trazando una lnea que pase por el velo del
paladar y otra lnea paralela a esta que corre por el cuerpo del esfenoides.
Hiperplasia No obstructiva: obstruccin <33% ( de 1/3 de la columna area)
Hiperplasia Semi obstructiva: Entre 33 y 66%
Hiperplasia Obstructiva: Estrechamiento de la columna area en rinonfaringe de ms del
66% o ms de 2/3

CRITERIOS DE DERIVACION
-Sospecha de cncer de amgdalas
-Obstruccin grave de la va area en la orofaringe
-Amigdalitis crnica:
7 episodios en el ltimo ao
5 episodios en los 2 ltimos aos cada ao
3 episodios en los ltimos 3 aos cada ao
-Hiperplasia amigdaliana severa: grado III y IV
-Apnea obstructiva del sueo
-Absceso amigdalino en segunda oportunidad
-Tonsilolitiasis
-Hipertrofia adenoidea que origina respiracin bucal mantenida, documentado con radiografa
lateral de cavum.
-Otitis media aguda recidivante
-Otitis media secretora persistente
-Rinosinusitis
-Adenoiditis crnica: 4 episodios de adenoiditis en el semestre

BIBLIOGRAFA
1) J.I. Benito Orejas Ciruga Infantil y la Pediatra BOL PEDIATR 2003; 43: 140-146
2) Apuntes de ORL www.escuela.med.puc.cl
3) Paradise, JL et al Efficacy of tonsillectomy for recurrent throat infections in severely affected
children: results of parallel randomized and non randomized clinical trials.N.Eng.J Med
1984;310:674-683
4) Shieds G, et al.The tonsils and adenoids in pediatric patients en www.utmb.edu/otoref
5) LlorenteJl, Suarez.Indicaciones de la adenoamigdalectomaBol Pediat 1999; 39:72-75 en
www.intermedicina.com

FLUJOGRAMA DE DERIVACION EN HIPERTROFIA AMIGDALIANA

CONSULTA MORBILIDAD APS

ANAMNESIS, RINOSCOPA, FARINGOSCOPA, OTOSCOPA

CUADRO AGUDO

Descartar
Mononucle
osis,
difteria,
gonorrea,
sfilis,
sarampin,
Herpes
simple,
citomegalo
virus, VIH,
hongos,
TBC,
Garnuloma
tosis,
Neoplasias

TRATAMIENTO

Control 15 dias
sano

enfermo

CUADRO NO AGUDO

Hiperplasia
con
obstruccin
respiratoria

Absceso
amigdalino
por segunda
vez
NO

Apnea
Obstructi
va del
sueo

SI

SI

Respiracin
bucal por
Hipertrofia
adenoidea
NO

Rinosinusitis
recurrente (ms
de una por
semestre)

SI

NO

SI

NO

SI

NO
SI

NO

Rx
cavum

Adenoiditis
crnica

litiasis
Hiperplasia Grado
III y IV

SI

SI

Tonsilo-

Hiperplasia
Grado I y II

Sospecha
neoplasia
amgdala
NO

NO

Otitis
Media con
Efusin o
aguda
recidivante

Rx cavum

DERIVACION

ORL

NO

Rx cavum

SI

FLUJOGRAMA DE DERIVACION EN HIPERTROFIA ADENOIDEA

CONSULTA MORBILIDAD APS

ANAMNESIS, RINOSCOPA, FARINGOSCOPA, OTOSCOPA

CUADRO AGUDO

TRATAMIENTO

CUADRO NO AGUDO

Apnea
Obstructiva
del sueo

Hiperplasia
con
obstruccin
respiratoria

Otitis
Media con
Efusin

Adenoiditis
recurrente
(mas de 4
anuales)

Rinosinusitis
recurrente (ms
de una por
semestre)

Control 15
dias

NO

sano

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

enfermo

Rx
cavum

Rx
cavum

DERIVACION

Rx
cavum

ORL

Rx
cavum

Rx
cavum