Date dmission

Facult des sciences infirmires

POLITIQUE DE VACCINATION
DES TUDIANTES DE LA
FACULT DES SCIENCES
INFIRMIRES

28 mai 2009
Date de rvision :

13 juin 2014

TABLE DES MATIRES

Introduction...........................................................................................................................................................
chanciers 2014-2015..........................................................................................................................................
Politique de vaccination des tudiantes de la Facult des sciences infirmires......................................................
Programme de vaccination.....................................................................................................................................

ANNEXES
Annexe 1 : Formulaire de vaccination et de dpistage tuberculinique.................................................................11
Annexe 2 : Exemple dun programme de vaccination .........................................................................................12
Annexe 3 : Calendrier des rendez-vous de vaccination........................................................................................13
Annexe 4 : Formulaire : Engagement de ltudiante : sjour en rgion risque pour la tuberculose...................14
Annexe 4.1 : valuation de lindication des dpistages de tuberculose................................................................15
Annexe 5 : Formulaire : Contre-indication..........................................................................................................16
Annexe 6 : Formulaire : Refus de se faire vacciner.............................................................................................17
Annexe 7 : Formulaire : Attestation de vaccination contre l'influenza.................................................................18
Annexe 8 : Formulaire : Contre-indication la vaccination contre l'influenza....................................................19
Annexe 9 : Formulaire : Refus de se faire vacciner contre l'influenza.................................................................20

INTRODUCTION

La Facult des sciences infirmires, en tant qutablissement denseignement, a la responsabilit de

sassurer que limmunit du stagiaire est conforme aux recommandations du Ministre de la Sant et des
Services sociaux (MSSS). Un tablissement de sant pourrait refuser daccueillir une stagiaire qui ne
rpond pas aux exigences.

Le prsent document comprend les directives adoptes par la Facult des sciences infirmires en ce qui
concerne limmunisation des tudiantes admises aux programmes de baccalaurat . Ces lments sont
dicts par les recommandations du MSSS. Ces dernires sont tires du Protocole dimmunisation du
Qubec1 (PIQ). Tous les stagiaires doivent se soumettre cette politique et recevoir les vaccins
recommands.

Les ententes pralables entre la Facult et les tablissements de sant recevant les stagiaires sont aussi
prises en considration dans ce texte. Le prsent document est

une adaptation de la Politique de

vaccination de la Facult de pharmacie de lUniversit de Montral 2.

1 Ministre de la sant et des services sociaux (2009). Protocole dimmunisation du Qubec, 5e dition, Qubec,
ministre de la sant et des services sociaux, 448 p.
2 Politique de vaccination pour les tudiants en pharmacie, numro CFPHM339-4, approuve par le 339e conseil de
facult du 25 avril 2007.

Facult des sciences

infirmires

CHANCIER
DU PROGRAMME DE VACCINATION DES TUDIANTES DE LA FACULT DES SCIENCES INFIRMIRES
BACCALAURAT INITIAL
9 SEPTEMBRE 2014
REMETTRE UNE PHOTOCOPIE DES FORMULAIRES SUIVANTS :

Annexe 1 : Programme de vaccination et de dpistage tuberculinique

Annexe 3 : Calendrier des rendez-vous de vaccination
Annexe 4 : Engagement de ltudiante : sjour en rgion risque pour la tuberculose
Annexe 4.1 : valuation de lindication des dpistages de tuberculose

10 MARS 2015
REMETTRE LORIGINAL DE LANNEXE 1 COMPLT : Programme de vaccination et de dpistage tuberculinique ainsi
que les preuves de vaccination manquantes sil y a lieu
LA FACULT DES SCIENCES INFIRMIRES A LA RESPONSABILIT DE SASSURER QUE LIMMUNISATION DES
STAGIAIRES EST CONFORME AUX RECOMMANDATIONS DE SANT MISES PAR LE MINISTRE DE LA SANT ET DES
SERVICES SOCIAUX ET DEN INFORMER LES REPRSENTANTS DES TABLISSEMENTS DE SANT. DANS LE CAS O
LTUDIANTE NE REMET PAS CES DOCUMENTS LA DATE PRVUE, ELLE PEUT SE VOIR REFUSER LACCS AU
MILIEU DE STAGE PAR LTABLISSEMENT DE SANT.

Facult des sciences

infirmires

CHANCIER
DU PROGRAMME DE VACCINATION DES TUDIANTES DE LA FACULT DES SCIENCES INFIRMIRES
DEC-BACC.
4 NOVEMBRE 2014
REMETTRE UNE PHOTOCOPIE DES FORMULAIRES SUIVANTS :

Annexe 1 : Programme de vaccination et de dpistage tuberculinique

Annexe 3 : Calendrier des rendez-vous de vaccination SIL YA LIEU
Annexe 4 : Engagement de ltudiante : sjour en rgion risque pour la tuberculose
Annexe 4.1 : valuation de lindication des dpistages de tuberculose
CARNET DE VACCINATION POUR VALIDATION

LE PROGRAMME DE VACCINATION DEVRA TRE COMPLT POUR LE

13 JANVIER 2015

REMETTRE LORIGINAL DE LANNEXE 1 COMPLT : Programme de vaccination et de dpistage tuberculinique ainsi

que les preuves de vaccination manquantes sil y a lieu
LA FACULT DES SCIENCES INFIRMIRES A LA RESPONSABILIT DE SASSURER QUE LIMMUNISATION DES
STAGIAIRES EST CONFORME AUX RECOMMANDATIONS DE SANT MISES PAR LE MINISTRE DE LA SANT ET DES
SERVICES SOCIAUX ET DEN INFORMER LES REPRSENTANTS DES TABLISSEMENTS DE SANT. DANS LE CAS O
LTUDIANTE NE REMET PAS CES DOCUMENTS LA DATE PRVUE, ELLE PEUT SE VOIR REFUSER LACCS AU
MILIEU DE STAGE PAR LTABLISSEMENT DE SANT.

POLITIQUE DE VACCINATION DES TUDIANTES DE LA FACULT DES SCIENCES

INFIRMIRES
La politique de vaccination des tudiantes de la Facult des sciences infirmires dcrite dans ce document
sapplique toutes les tudiantes qui effectuent des stages en milieu clinique dans le cadre des programmes de
baccalaurat en sciences infirmires.

Objectifs de la politique de vaccination

Ces mesures de vaccination sont prises afin dassurer la scurit des stagiaires, des personnes de leur entourage,
des patients et des autres professionnels de la sant. Le Ministre de la Sant et des Services sociaux considre
quune stagiaire devrait avoir reu les vaccins recommands par le Protocole dimmunisation du Qubec. Les
tablissements de sant peuvent refuser daccueillir une stagiaire qui ne respecte pas ces mesures.
1.Responsabilits de ltudiante
Chaque tudiante admise un des programmes de baccalaurat de la Facult des sciences infirmires est
responsable deffectuer les dmarches ncessaires pour remplir toutes les exigences dcrites dans la Politique de
vaccination des tudiantes de la Facult des sciences infirmires, et ce dans les dlais requis. Assurez-vous que
chaque vaccin reu soit inscrit dans votre carnet de vaccination ET sur le formulaire (Annexe 1).
Tout tudiant qui a perdu son carnet, qui la laiss dans son pays dorigine ou qui na en sa possession aucune
preuve de vaccination devra effectuer toutes les dmarches possibles pour retrouver ces preuves, sinon la
vaccination devra tre reprise compltement. Cela peut faire la diffrence entre quelques jours pour complter le
formulaire ou 7 mois!
2.Responsabilits de la Facult
La Facult des sciences infirmires a la responsabilit de sassurer que limmunisation des stagiaires est
conforme aux recommandations de sant mises par le Ministre de la Sant et des Services Sociaux et dans le
cas contraire den informer les reprsentants des tablissements de sant.
3.Endroits o ltudiante peut se faire vacciner
La vaccination ou la mise jour de la vaccination doit tre effectue au CLSC de votre rgion ou dans une
clinique mdicale.
4.Documents apporter lors des rendez-vous mdicaux

Votre carnet de vaccination personnel ainsi que toute autre preuve de vaccination antrieure (enfance,
adolescence, lors dune blessure, lhpital, dans un CLSC ou dans une clinique, lors dun voyage ou
dun autre stage en milieu hospitalier). Toutes ces preuves peuvent tre sous forme de carnet de sant ou
de vaccination, de carte- fiche, de photocopie, de dossier mdical ou de dossier informatique.
Le formulaire Programme de vaccination et de dpistage tuberculinique (Annexe 1) doit tre
complt et sign par le mdecin ou linfirmire et le sceau de linstitution doit y tre appos;
Le formulaire Engagement de ltudiante : Sjour en rgion risque pour la tuberculose
(Annexe 4).
Le formulaire dvaluation de lindication des dpistages de tuberculose. (Annexe 4.1)

5. Dure du programme de vaccination

Le programme de vaccination exige 7 8 mois pour une tudiante ayant dj reu limmunisation de base et
jusqu 9 mois pour ltudiante non immunise. Il est donc ncessaire que vous dbutiez le processus de
vaccination ds votre admission la Facult des sciences infirmires.
Par exemple, une tudiante ayant reu limmunisation de base lenfance aura complt son programme de
vaccination, dans les dlais prescrits (mars de lanne suivante) seulement si elle dbute le processus de
vaccination au plus tard le 1er juillet. Voir un exemple de calendrier de vaccination (Annexe 2).
6.En cas de refus ou de contre-indication la vaccination

Vaccination contre-indique : certaines tudiantes ne peuvent tre vaccines pour des raisons juges
acceptables par les autorits mdicales (par exemple: allergie au vaccin, grossesse ou autre). Si tel est
le cas, le professionnel de la sant (infirmire ou mdecin) doit complter le formulaire attestant la
contre-indication (Annexe 5)

Refus de se faire vacciner : ltudiante qui, par choix, refuse de se faire vacciner, doit complter et
signer le formulaire cet effet (Annexe 6)

Documents remettre
BACCALAURAT INITIAL
Le 9 SEPTEMBRE 2014

Une photocopie du formulaire Programme de vaccination et de dpistage tuberculinique (Annexe

1) dment rempli par un mdecin ou une infirmire;
Les formulaires Engagement de ltudiante : sjour en rgion risque pour la tuberculose
(Annexe 4 et 4.1) signs par ltudiante;
Le calendrier des rendez-vous de vaccination (Annexe 3)

Annexe 4.1 : valuation de lindication des dpistages de tuberculose

Le 10 MARS 2015:

Loriginal du formulaire Programme de vaccination et de dpistage tuberculinique (Annexe 1)

rempli.

DEC-BACC.
Le 4 NOVEMBRE 2014 :
Une photocopie du formulaire Programme de vaccination et de dpistage tuberculinique (Annexe

1) rempli;
Votre carnet de vaccination pour validation;
Le calendrier des rendez-vous de vaccination sil y a lieu (Annexe 3);
Les formulaires Engagement de ltudiante : sjour en rgion risque pour la tuberculose
(Annexe 4 et 4.1) signs par ltudiante.

Annexe 4.1 : valuation de lindication des dpistages de tuberculose

Le 13 JANVIER 2015 :
Loriginal du formulaire Programme de vaccination et de dpistage tuberculinique (Annexe 1)

complt.

Endroit o remettre ces documents :

CAMPUS DE MONTRAL :
Tous les formulaires dment remplis doivent tre dposs dans la bote de courrier de la
responsable des stages.
- Baccalaurat 1-630-1-1 au bureau 6042, 6e tage du Pavillon Marguerite-dYouville
- Dec Bacc 1-630-1-2 au bureau 6024, 6e tage du Pavillon Marguerite-dYouville.
CAMPUS DE LAVAL :

Tous les formulaires dment remplis doivent tre remis la commis aux stages au bureau 3264 ou
laccueil.

Consquences encourues par les tudiantes dont le dossier de vaccination demeure

incomplet aux dates dchance
Toute tudiante dont le dossier de vaccination est incomplet dans les dlais prescrits risque les consquences
suivantes :
a. Dans lventualit o il y aurait une closion dans ltablissement de sant, une stagiaire non vaccine
pourrait se voir refuser laccs au stage par la direction de cet tablissement;
b. Si la Facult ne peut dmontrer que la vaccination est complte selon des directives du MSSS,
ltablissement de sant pourrait refuser cette tudiante en stage;
c. Dans un contexte de non-respect de la politique de vaccination, une lettre pourrait tre dpose au
dossier de ltudiante afin de souligner le manque de professionnalisme de ltudiante.

Vaccins recommands selon le programme universitaire

Programmes

Vaccins ncessaires

Audiologie
Nutrition
Optomtrie
Orthophonie

Coqueluche
Diphtrie
Ttanos
Rougeole

Rubole
Oreillons
Mningocoque C
Varicelle

Ergothrapie
Mdecine
Mdecine dentaire
Pharmacie
Physiothrapie
Sciences infirmires

Dpistage tuberculinique**
Coqueluche
Rougeole
Diphtrie
Rubole
Ttanos
Oreillons
Hpatite B
Mningocoque C
Varicelle

** Si indiqu selon les recommandations du PIQ

PROGRAMME DE VACCINATION
DPISTAGE TUBERCULINIQUE : TCT (PPD) (2 TAPES)
Indiqu

Stagiaires des
2
programmes dergothrapie,
de mdecine, de mdecine
dentaire, de pharmacie, de
physiothrapie et des sciences
infirmires
Histoire vaccinale de BCG

Non indiqu
Vous avez dj une
preuve de dpistage
antrieure positive
(10mm) : preuve crite
obligatoire
Histoire
antrieure de
tuberculose

Particularits
Si vous avez dj fait un
dpistage ngatif en 2
tapes, un seul test de
contrle est requis si vous
avez t expos de faon
significative

Si indiqu selon les recommandations du PIQ

Lecture du test :

er
e
1 test : raction < 10 mm refaire un 2 test un intervalle de 1 4 semaines.
re
e
Ds que rsultat 10 mm (1
ou 2 tape) la personne sera dirige vers un mdecin
pour entreprendre les procdures habituelles (examen mdical et/ou radiographie
pulmonaire et suivi, si ncessaire).

Ne pas administrer de vaccin vivant (varicelle ou MMR) avec le 1

e
avant deffectuer le 2 TCT.

er

TCT sinon il faudra attendre 4 semaines

COQUELUCHE

Toutes les tudiantes doivent avoir a u m o i n s UNE DOSE de rappel avec le

vaccin dcaT depuis 2004 (associ avec diphtrie et ttanos).
Une dose du composant contre la coqueluche doit tre donne lge adulte. Lintervalle
minimal respecter est de 10 ans depuis la dose du composant coqueluche reue
ladolescence, le cas chant.
Si primo-vaccination refaire contre la diphtrie et le ttanos, une de ces doses devra tre
associe avec la coqueluche.

DIPHTRIE-TTANOS

3 ou 4 doses selon lge de ladministration de la premire dose et dun rappel dans les 10 dernires
annes.
Si primo-vaccination refaire : 3 doses de dT dont une de dcaT, rparties sur 7 mois.

POLIOMYLITE

La poliomylite tant radique des Amriques, il nest maintenant plus ncessaire de vacciner les adultes
au Canada selon la mise jour du PIQ de novembre 2013.
Toutefois, si les preuves vaccinales contre la polio sont disponibles, les inscrire tout de mme sur le
formulaire.
Assurez-vous que le nombre de doses reues est inscrit en chiffre sur la ligne ainsi que la date de la
dernire dose (attention : la dose aprs 4 ans est souvent inscrite dans la section de la diphtrie-ttanos
du carnet de vaccination).

VARICELLE
Est considr protg contre la varicelle, ltudiante qui :

A une histoire antrieure de varicelle, partir de lge de 1 an (assurez-vous que lge ou

lanne de la maladie est crite sur le formulaire);
A une preuve srologique dimmunit contre la varicelle;
A une preuve crite de vaccination (1 dose de vaccin si reu avant lge de 13 ans sinon 2 doses de
vaccin un mois ou plus dintervalle).

ROUGEOLE, RUBOLE, OREILLONS

Rougeole
Est considr protg contre la rougeole, ltudiante qui :

Est ne en 1969 ou avant : aucun vaccin;

Est ne en 1970 ou aprs : a reu 2 doses de vaccin; aprs lge dun an, en respectant un intervalle
dun mois ou plus entre les 2 doses;
A une attestation mdicale certifiant avoir fait la rougeole avant 1996;
A une srologie dmontrant la prsence danticorps contre la rougeole.

Rubole
Est considr protg contre la rubole, ltudiante qui :

A une preuve crite dimmunisation avec 1 dose de vaccin;

A une srologie dmontrant la prsence danticorps contre la rubole ( 10 UI/ml).

Oreillons
Est considr protg contre les oreillons, ltudiante qui :

Est ne en 1969 ou avant : aucun vaccin;

Est ne en 1970 ou aprs : a une preuve crite dimmunisation avec 1 dose de vaccin reue aprs
lge dun an;
A une srologie dmontrant la prsence danticorps contre les oreillons.

N.B.Si ltudiant nest pas protg contre une ou lautre de ces 3 maladies, il devra recevoir le vaccin
combin trivalent MMR.

HPATITE B
La srie vaccinale de 3 doses en 6 mois devrait tre reue avant une exposition professionnelle ventuelle,
accompagn dune recherche srologique danticorps aprs la vaccination de 3 doses dhpatite B.
Toutefois, la srologie systmatique pour les travailleurs et stagiaires de la sant nest plus recommande si la
dernire dose remonte plus de 6 mois ; une valuation en post-exposition est recommande en cas
daccident.

Pour la vaccination en cours, le dosage danti-HBS devrait tre ralis aprs un intervalle de
1 mois et dau plus 6 mois aprs la fin de la srie vaccinale.
Si le 1er dosage est ngatif, vous devrez recevoir entre 1 et 3 doses du vaccin et faire
dautres srologies.

MNIGOCOQUE C

Toutes les tudiantes de moins de 18 ans doivent avoir reu 1 dose du vaccin contre le
mningocoque C.

Source : Programme dimmunisation du Qubec, Direction des communications du ministre de la Sant et des Services
sociaux du Qubec, Gouvernement du Qubec, 2009, mise jour fvrier 2012.

10

ANNEXE 1
FORMULAIRE DE VACCINATION ET DE DPISTAGE TUBERCULINIQUE

Facult des sciences infirmires Universit de Montral

Nom _______________________________________

Prnom ______________________________

Matricule ____________________________

Date de naissance ______________________

1-630-1-1 (Bac. Initial)

1-630-1-2 (DEC-Bacc.)
1-630-1-8 (Bac initial-Laval)

1-630-1-9 (DEC-Bacc-Laval)

Nom du vaccin ou du test

Dpistage tuberculinique (2 tapes)
1 TCT
lecture : ____________mm
2 TCT
lecture : ____________mm
3 TCT
lecture : ____________mm
Rfr : ________________________________

Date du vaccin (A/M/J)

Non-indiqu
_____/____/____
_____/____/____
_____/____/____
_____/____/____
_____/____/____
_____/____/____
_____/____/____

Copie

Primo-vaccination
complte
_____/____/____

Section
dcaT 1 dose
remplir si
DT 2e dose

vaccination DT 3e dose ou rappel

dbuter
Vaccin poliomylite
Nombre reu lenfance : _____ et date dernire dose
Polio rappel

_____/____/____
_____/____/____
_____/____/____

_____/____/____
_____/____/____

1 MMR RRO (rougeole-rubole-oreillons)

2 MMR ou anti-rougeoleux

_____/____/____
_____/____/____

Vaccin diphtrie-coqueluche-ttanos
Vaccin diphtrie-ttanos-polio
Rappel dcaT (Adacel ou Boostrix) reu le

re

Vaccin Hpatite B
1re dose :
2e dose:
3e dose:
anti-HBs : pos.10 UI/L _______ng _______
Si dosage ngatif : refaire une dose de vaccin hpatite B
suivi dun autre dosage un mois aprs.
4e dose :
anti-HBs : pos.10 UI/L _______ng _______
Si le 2e dosage est ngatif redonner 2 autres doses
5e dose :
6e dose :
anti-HBs : pos.10 UI/L _______ng _______

Aucune

Non-indiqu
_____/____/____
_____/____/____
_____/____/____
_____/____/____
Srologie non requise
_____/____/____
_____/____/____
_____/____/____
_____/____/____
_____/____/____

Anne ou ge :

Signature et sceau ou institution

Est-ce que ltudiant a eu la varicelle?

Oui non ET anne ou ge
Si non, preuve srologique :
Rsultat : ngatif positif
Si ngatif : Vaccin varicelle dose 1
Vaccin varicelle dose 2

_____/____/____
_____/____/____
_____/____/____

Mningite :
< de 18 ans : mningocoque C ncessaire
Non applicable
Dose reue

_____/____/____

11

Validation du carnet de vaccination faite par : ________________________________________________________________________

Signature
date
sceau

Programme complt

Complter toutes les cases (date et signature).

Si vous ne les avez pas administr vous-mme, inscrire (copies ou transcription) et apposer votre sceau.
Toute case non signe et non date ne sera pas valide.
Mise jour 11 July 2015

ANNEXE 2

EXEMPLE DUN PROGRAMME DE VACCINATION

1.

TUDIANTES AYANT REU LIMMUNISATION DE BASE

Visite
1

Intervalle

0
er

Ex : 1 juillet
2

1 mois aprs la premire visite

Ex : 1er aot
3

Test/Srologie
*Si indiqus*
er
1 TCT (lecture 48-72
heures aprs)
Srologie varicelle
Srologie HB
2e TCT (lecture 48-72
heures aprs)

5 mois aprs la deuxime visite

Ex : 1er janvier

1-2 mois aprs la dernire dose du

vaccin HB

Vaccins
*Si indiqus*

HB (dose 1)
dcaT rappel

HB (dose 2)
Varicelle (dose 1)
RRO rappel

HB (dose 3)
Varicelle (dose 2)

Srologie HB

Ex : 5 fvrier

2.

TUDIANTES NON-IMMUNISES
Visite
1

Intervalle
0

Ex : 1er juillet

Srologie varicelle

1 mois aprs la premire visite

Ex : 1er aot

Test/Srologie
Selon lindication
1er TCT (lecture 48-72
heures aprs)

6 mois aprs la deuxime visite

Ex : 5 fvrier

2e TCT (lecture 48-72

heures aprs)

Vaccins

HB (dose 1)
dcaT

HB (dose 2)
Varicelle (dose 1)
RRO (dose 1)
dT

HB (dose 3)
Varicelle (dose 2)
RRO (dose 2)
dT

12

1-2 mois aprs la dernire dose du

vaccin HB

Srologie HB

Ex : 5 mars

N.B. : Le vaccin contre linfluenza doit tre administr annuellement lautomne

13

ANNEXE 3
CALENDRIER DES RENDEZ-VOUS DE VACCINATION
Nom _______________________________
Matricule_______________________

Prnom _____________________ Programme :

Date de naissance ___/____/____

(a)

Nom du vaccin

(m) (j)

1-630-1-1 (Bacc. Initial)

1-630-1-2 (DEC-Bacc.)
1-630-1-8 (Bac initial Laval)
1-630-1-9 (DEC-Bacc-Laval)

Date du rendez-vous

Campus de Montral :
Remettre ce formulaire la responsable des stages : Baccalaurat 1-630-1-1 au bureau 6042 et
Dec-Bacc 1-630-1-2 au bureau 6024 du Pavillon Marguerite-dYouville.
Campus de Laval :
Remettre ce formulaire la commis aux stages au bureau 3264 ou laccueil.

Facult des sciences

infirmires

ANNEXE 4
FORMULAIRE
ENGAGEMENT DE LTUDIANTE
SJOUR EN RGION RISQUE POUR LA TUBERCULOSE
Engagement de ltudiante :
sjour en rgion risque pour la tuberculose

Politique de vaccination des tudiantes de la Facult des sciences infirmires

Toute tudiante inscrite au programme de baccalaurat en sciences infirmires de lUniversit de
Montral qui, aprs avoir mis jour sa vaccination auprs de la Facult des sciences infirmires, sjourne
dans une rgion o la tuberculose est endmique*, est responsable de procder un TCT (Test cutan la
tuberculine) de contrle trois (3) mois aprs son retour. Ds lecture du test, ltudiante doit aviser la
Facult des sciences infirmires du rsultat de celui-ci.
* Pour connatre les rgions o la tuberculose est endmique, ltudiante est invite communiquer avec
lInstitut Thoracique de Montral (514-843-2080) ou consulter le site web de lOrganisation mondiale de
la Sant (www.who.int/fr/).

Je mengage respecter cette politique.

(Nom, prnom)

(Matricule)

(Signature)

(Date)

Campus de Montral :
Remettre ce formulaire la responsable des stages : Baccalaurat 1-630-1-1 au bureau 6042 et
Dec Bacc 1-630-1-2 au bureau 6024 du Pavillon Marguerite-dYouville.
Campus de Laval :
Remettre ce formulaire la commis aux stages au bureau 3264 ou laccueil.

Facult des sciences

infirmires

ANNEXE 4.1

valuation de lindication des dpistages de tuberculose

Les tudiants des programmes dont le dpistage de tuberculose est recommand doivent rpondre
aux questions suivantes :
tes-vous n lextrieur du Canada?.......................................................

oui* non

tes-vous n au Canada avant le 1er janvier 1976?....................................

oui* non

Avez-vous dj reu le vaccin contre la tuberculose (BCG)?...................

oui* non

Avez-vous dj eu une exposition connue dans le pass

un cas de tuberculose contagieuse?.........................................................

oui* non

Avez-vous fait un sjour dune dure cumulative de 3 mois

ou plus dans un pays autre que ceux numrs ici-bas?............................

oui* non

Dans lincertitude, joindre la page de votre carnet de vaccination

Si vous avez rpondu oui la dernire question, dans quel(s) pays avez-vous
voyag et combien de temps?
_________________________________________________________
_________________________________________________________

Canada,
tats-Unis,
Australie,
Nouvelle-Zlande,
Pays dEurope de lOuest (Allemagne, Autriche, Belgique, Danemark, Finlande, France,
Grce, Irlande, Italie, Luxembourg, Norvge, Pays-Bas, Royaume-Uni, Sude, Suisse),
Les Antilles ( lexception dHati et de la Rpublique dominicaine).
*Rpondre une question avec astrisque ncessite de pratiquer les dpistages de tuberculose tel que
recommand par le MSSS, selon lvaluation du professionnel de la sant

Nom en lettres moules : __________________________________________________________________

Date : __________________

Signature : __________________________________

Campus de Montral :
Remettre ce formulaire la responsable des stages : Baccalaurat 1-630-1-1 au bureau 6042 et
Dec Bacc 1-630-1-2 au bureau 6024 du Pavillon Marguerite-dYouville.
Campus de Laval:

Remettre ce formulaire la commis aux stages au bureau 3264 ou laccueil.

Facult des sciences

infirmires

ANNEXE 5
FORMULAIRE CONTRE-INDICATION LA VACCINATION
Formulaire tre rempli et sign par une autorit mdicale
en cas de contre-indication la vaccination
_________________________________________________________________________
(Nom, prnom de ltudiante)
(Matricule)
Par la prsente, j'atteste avoir procd la mise jour de la vaccination de la personne mentionne
ci-haut selon la Politique de vaccination des tudiantes de la Facult des sciences infirmires
Par contre, jattire lattention sur les particularits suivantes dont devraient tenir compte les
autorits facultaires :
Le ou les tests/vaccins suivants nont pu tre administrs pour le motif suivant :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Je considre cette tudiante apte poursuivre ses stages la Facult des sciences infirmires.
Ltudiante sera en mesure de complter son dossier de vaccination en date du _____________ (inscrire la
date).
Je considre que cette tudiante devrait complter son dossier de vaccination selon la politique de
vaccination avant quelle ne puisse effectuer un stage dans le cadre de son programme en sciences
infirmires.
___________________________________________________________________________
(Nom, prnom)
(Matricule)

___________________________________________________________________________
(Signature de lautorit mdicale)
(Date)
Campus de Montral :
Remettre ce formulaire la responsable des stages : Baccalaurat 1-630-1-1 au bureau 6042 et
Dec Bacc 1-630-1-2 au bureau 6024 du Pavillon Marguerite-dYouville.
Campus de Laval:

Remettre ce formulaire la commis aux stages au bureau 3264 ou laccueil.

Facult des sciences

infirmires

ANNEXE 6
FORMULAIRE : REFUS DE SE FAIRE VACCINER

Refus de se faire vacciner

Politique de vaccination des tudiantes de la Facult des sciences infirmires
La Facult des sciences infirmires, en tant qutablissement denseignement, a la responsabilit de
sassurer que limmunit du stagiaire est conforme aux recommandations du Ministre de la Sant et des
Services sociaux. Un tablissement de sant peut refuser daccueillir une stagiaire qui ne rpond pas aux
exigences.
En dpit de cette politique, je, _____________________________ (nom de ltudiante), refuse de
respecter la politique de vaccination de la Facult des sciences infirmires.
De ce fait, je comprends que les tablissements peuvent refuser de maccueillir et que consquemment, je
ne serai pas en mesure de participer mes stages dans le cadre de mon programme.
Vaccin(s) refus(s) :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________
(Nom, prnom)
(Matricule)

___________________________________________________________________________
(Signature de ltudiante)
(Date)
Campus de Montral :
Remettre ce formulaire la responsable des stages : Baccalaurat 1-630-1-1 au bureau 6042 et
Dec Bacc 1-630-1-2 au bureau 6024 du Pavillon Marguerite-dYouville.
Campus de Laval:
Remettre ce formulaire la commis aux stages au bureau 3264 ou laccueil.

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ANNEXE 7
FORMULAIRE : ATTESTATION DE VACCINATION
CONTRE LINFLUENZA SAISONNIER

Ce formulaire dattestation doit tre sign par la personne qui vaccine dans le cas o aucun formulaire
nest prvu par ltablissement de sant. Il constitue une preuve crite de la vaccination.
Lorsque linstitution dlivre une attestation, cest une copie de cette attestation qui doit tre remise la
Facult; le prsent formulaire nest donc pas ncessaire dans ce dernier cas.
Nom de ltudiante : ________________________________________________
Vaccin INFLUENZA SAISONNIER : __________________________________
Date : __________________________________________________________
Signature de linfirmire : ____________________________________________
tablissement de sant ou institution : ____________________________________

Campus de Montral :
Remettre ce formulaire la responsable des stages : Baccalaurat 1-630-1-1 au bureau
6042 et Dec Bacc 1-630-1-2 au bureau 6024 du Pavillon Marguerite-dYouville.
Campus de Laval:
Remettre ce formulaire la commis aux stages au bureau 3264 ou laccueil.

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ANNEXE 8
FORMULAIRE : CONTRE-INDICATION LA VACCINATION CONTRE LE VIRUS DE
LINFLUENZA SAISONNIER

Je confirme que cette tudiante

____________________________________________________________________________
(Nom, prnom de ltudiant(e))
(Matricule)

Nest pas en mesure de recevoir le vaccin contre le virus _________________________

Pour la ou les raisons suivantes :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________
(Signature de lautorit mdicale)
(Date)

Campus de Montral :
Remettre ce formulaire la responsable des stages : Baccalaurat 1-630-1-1 au bureau
6042 et Dec Bacc 1-630-1-2 au bureau 6024 du Pavillon Marguerite-dYouville.
Campus de Laval:
Remettre ce formulaire la commis aux stages au bureau 3264 ou laccueil.

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ANNEXE 9
FORMULAIRE : REFUS DE SE FAIRE VACCINER CONTRE LINFLUENZA
SAISONNIER

Politique de vaccination de la Facult des sciences infirmires

La Facult des sciences infirmires, en tant qutablissement denseignement, a la responsabilit de
sassurer que limmunit du stagiaire est conforme aux recommandations du Ministre de la Sant et des
Services sociaux. Un tablissement de sant peut refuser daccueillir une stagiaire ou un stagiaire qui ne
rpond pas aux exigences.
Dans le cas o une tudiante refuse de se faire vacciner contre linfluenza saisonnier il ou elle assume que
les tablissements de sant peuvent refuser de laccueillir en stage. Par consquent, une tudiante ou un
tudiant qui ne peut effectuer ses stages en milieu clinique ne peut rpondre aux exigences du programme
de formation.
En toute connaissance de cause je refuse de recevoir le vaccin contre linfluenza saisonnier
______________________________________________________________________
(Nom, prnom)
(Matricule)

______________________________________________________________________
(Signature de ltudiant(e))
(Date)

Campus de Montral :
Remettre ce formulaire la responsable des stages : Baccalaurat 1-630-1-1 au bureau
6042 et Dec Bacc 1-630-1-2 au bureau 6024 du Pavillon Marguerite-dYouville.
Campus de Laval:
Remettre ce formulaire la commis aux stages au bureau 3264 ou laccueil.

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