You are on page 1of 2

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Jl. Pos Tromol No. 1 Gonilan Kartasuro, Sukoharjo Telp (0271) 716844

WORKSHOP EFFECTIVE LEARNING SKILL
FORMULIR PENDAFTARAN
1. Nama
2. Nama Panggilan
3. NIM
4. No. Telp. /Hp
:
5. Tempat, Tanggal Lahir
6. Agama
:
7. Alamat Asal
8. Alamat Sekarang
9. Asal Sekolah
10. E-mail
11. Media Sosial
a. BBM
b. Line
c. Twitter
d. Facebook
e. Instagram
12. Hobi
13. Moto Hidup
14. Riwayat Pendidikan
No

Foto
3x4

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Jenjang

Nama Sekolah

Tahun

Jabatan

Periode

15. Pengalaman Organisasi
No

Nama Organisasi

16. Pengalaman Kepanitiaan
No

Kepantiaan

Jabatan

Tahun

17. Prestasi yang pernah diraih:
1)
2)
3)
Dengan ini saya menyatakan akan sungguh – sungguh mengikuti Workshop Effective
Learning Skill di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta dan bersedia
mematuhi semua peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Sukoharjo, ..…………… 2015

(

)