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FICHA DE INSCRIPCION PRIMARIA AO ESCOLAR 2015 - 2016


Fecha:_____________________________________
FICHA N _____________________
Grado: ____________
Seccin:____________
Apreciacin Literal: _________________
Nombre y Apellido del Docente o Administrativo que realiza la inscripcin:___________________________
DATOS DEL ESTUDIANTE:
Apellidos: __________________________________Nombres: ____________________________________
C.I. ______________________ Nacionalidad: _________________ Edad: ________ Sexo ______Lugar de
nacimiento: ________________________________Fecha de nacimiento: ______________________
Talla _____________ Peso ___________
Camisa ___________
Zapatos _____________
Direccin de Habitacin ________________________Telfono __________________________
Plantel de procedencia_________________________ Cdigo DEA_____________ Repitiente: Si__ No_
Posee Beca___ hermanos cobrando beca__ Canaima____ Coleccin Bicentenario____ Motivo del
cambio_____________________________________ El estudiante se traslada solo a la institucin SI__NO__
Su Representado participa en actos culturales,____ deportivos,___ otros fuera de la institucin Si __ No__
Por qu?____________
ESTILO DE APRENDIZAJE
Para Realizar Actividades Necesita Ayuda: Nunca__ Ocasionalmente__ Siempre__. Al Trabajar lo Hace de
Forma: Impulsiva___ A gusto___ Disgusto ________ Espontaneo______
Tiene alguna dificultad para pronunciar letras? _______
Cules?_____________________________________________
El estudiante trabaja Si________ No ________
Especifique__________________________________________________
Tiene Hermanos estudiantes en la Institucin Si____ No____ Cuantos? ____________
APELLIDOS Y NOMBRES

GRADO

SALUD
Posee alguna Enfermedad Si_ No_. Explique Cual_________________ Alrgico Si____ No____A
qu?_______________Tipo de Sangre______________
En caso de Jornada de Vacunacin est de acuerdo en permitir vacunar a su Representado Si ___ No___.
Tiene alguna Enfermedad Si_ No_. Explique Cual_________________ Alrgico Si_ No_ A
qu?______________Tipo de Sangre_____
Utiliza algn tipo de medicamento___ especifique cual______________ dosis recomendada___________
Habito de alimentacin: come solo __desayuna antes de venir a la escuela__ tiene buen apetito___

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL


Nombre y Apellido _______________________________ C.I.N________________
Parentesco____________________
Nacionalidad V______ E _____ Fecha de Nacimiento______________ Lugar de
Nacimiento______________________
Estado civil ___________ Nivel de Estudio ______________________Profesin _______________
Oficio ____________
En caso de emergencia llamar a: ____________________________________ Parentesco con
nio ________________________________
Vive con el nio
Razn si es negativa la respuesta __
_______
Direccin de trabajo ______
_______Telfono______________
Cmo es la relacin con el nio ____________________________________________________
Direccin de habitacin _________________________ Telfono __________________________
Disponibilidad del representante para asistir a las reuniones que convoque la institucin:
maana___________ tarde________________ o despus de las 4_________________________
DATOS DE LA MADRE
Nombre y Apellido _______________________________ C.I.N______________________
Nacionalidad V______ E _____ Fecha de Nacimiento______________ Lugar de
Nacimiento______________________
Estado civil ___________ Nivel de Estudio ______________________Profesin _______________
Oficio __________Direccin de habitacin _____________________________________________
Telfono _______________Vive con el nio
Razn si es negativa la respuesta _______
__________________________Direccin de trabajo _____________________________________
Telfono_________________________ Cmo es la relacin con el nio ____________________
____________________________
DATOS DEL PADRE

Nombre y Apellido _______________________________ C.I.N______________________


Nacionalidad V______ E _____ Fecha de Nacimiento______________ Lugar de
Nacimiento______________________

FOTOS

Estado civil ___________ Nivel de Estudio ______________________Profesin _______________


Oficio __________Direccin de habitacin _____________________________________________
Telfono _______________Vive con el nio
Razn si es negativa la respuesta _______
__________________________Direccin de trabajo
_____________________________________
Telfono_________________________ Cmo es la relacin con el nio _____________
TRANSPORTE ESCOLAR
Apellidos Y Nombre del Chofer_______________________________________ Cedula de
Identidad_________________
Telfono _____________ Tipo de Carro y placas_______________________
ESTUDIO SOCIO ECONMICO
Padre o Madre solo (a) Si _____ No ____ Trabaja SI ____ No ____ Horario de trabajo
___________________ Ingreso Mensual _______________ Lugar donde vive: Casa ___ Apartamento ___
Pensin __ Rancho__ Invasin __ Ubicacin geogrfica Urbana___ Rural ___ Fronteriza___ Caractersticas
de la vivienda: Cartn ___ Zinc ___ Madera ___ otros ___
Participa Ud. En tareas comunitarias Si ___ No___ Especifique en cual
________________________________________
Pertenece Ud. A los Comit de la Resolucin 058. Especifique a cual
_________________________________________
Te gustara asistir a las actividades institucionales Si ____ No ___ Por qu?
_____________________________________
Posee ayuda por alguna de las Misiones Cual?
____________________________________________________________
Nmero de miembros que conforma el grupo familiar _____________
Direccin del trabajo_______________________________________________________ Telfono
_____________ ____
DOCUMENTOS CONSIGNADOS
SI
NO
( ) Copia partida de nacimiento
_____
_____
( ) Copia Cedula del estudiante
_____
_____
( ) Fotos del Estudiante
_____
_____
( ) Fotos del Representante
_____
_____
( ) Carta de residencia
_____
_____
Observaciones:___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________.
Firma del representante Legal____________________________ Cdula de Identidad
Nro.________________________

Huella Dactilar
DERECHO

Firma y Sello del Director (a) encargado (a)

IZQUIERDO

_____
_____( ) Cop
_____
_____