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FUNDACIÓN

GAUDIUM

ACTUALIZACIÓN
EN EL TRATAMIENTO
DEL JUEGO PATOLÓGICO

Agencia Antidroga
ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DEL JUEGO PATOLÓGICO

Coordinador: Elisardo Becoña


Edita: Consejería de Sanidad y Consumo.

Tirada: 500 Ejemplares.

Edición: Febrero 2007.

Depósito legal: M-6553-2007.

Imprime: CONSEJERÍA DE SANIDAD Y CONSUMO.

Secretaría General Técnica.

Servicio de Asuntos Generales.

Centro Digital de Reprografía.


INDICE

Agradecimientos.
Fundacion Gaudium

Prólogo
Manuel Molina Muñoz, Director Gerente, Agencia Antidroga

Relación de autores

1. El juego patológico en el marco de las adicciones sin drogas.


Enrique Echeburúa Odriozola

2. Tratamiento integral de la ludopatía.


Blas Bombín Mínguez

3. Tratamiento comunitario de la ludopatía.


Antonio Fernández de la Cruz

4. Ludopatía (enfermedad del juego) y esquizofrenia (mente dividida).


Montse Gómez García.

5. Comorbilidad del juego patológico y otros tóxicos. Variables


clínicas, de personalidad y respuesta al tratamiento.
Susana Jiménez Murcia, Roser Granero Pérez, Eva Álvarez Moya, Mª Neus
Aymamí Sanromà , Mónica Gómez Peña, Blanca Bueno Julià-Capmany,
Raquel Martínez Giménez y Julio Vallejo Ruiloba (1)

6. El juego controlado como objetivo terapéutico.


María Prieto Ursúa

7. El manejo de los problemas de juego: opciones terapéuticas y


preventivas.
Nady el-Guebaly.

8. La activación como factor determinante del juego patológico.


Francisco Javier Labrador (1) y Gema Rubio

Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico. 3


AGRADECIMIENTOS

Con el objetivo de poner al día los últimos avances en la investigación de la


ludopatía, la Fundación Gaudium organizó el encuentro “Actualización en el
Tratamiento del Juego Patológico” que tuvo el 25 de Septiembre de 2006, como
parte del CICLO SOBRE NUEVAS ADICCIONES, con la colaboración de la Agencia
Antidroga de la Comunidad de Madrid. Esta publicación monográfica es fruto de las
ponencias y trabajos que se presentaron en aquella jornada.

La Fundación Gaudium quiere agradecer la colaboración de los eminentes


investigadores y expertos cuyos nombres aparecen a continuación en la Relación de
Autores, que con sus aportaciones científicas han hecho posible la realización de esta
publicación, así como el inestimable apoyo de la Agencia Antidroga de la Comunidad
de Madrid.

La Fundación Gaudium (www.fundaciongaudium.com) constituida como


organización sin ánimo de lucro en el año 1997, fue creada con el fin de fomentar la
investigación de la ludopatía y demás adicciones sin sustancia, en sus aspectos
psicológicos y sociológicos, prevención y tratamiento, así como las técnicas de ayuda,
rehabilitación y reeducación para los afectados de estas adicciones.

Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico. 5


PRÓLOGO

Constituye siempre un placer prologar publicaciones del interés como la que


nos ocupa, ya que la ludopatía o juego patológico es un problema sanitario que
merece toda la atención de los profesionales, la administración y del conjunto de la
sociedad. Si, además, observamos el máximo nivel científico de los expertos cuyo
conocimiento y experiencia se recoge en este volumen, prologarlo es todo un honor.

Desde las administraciones públicas con competencia en el abordaje de las


adicciones, ya sean con sustancia o no, valoramos enormemente iniciativas como
esta porque nos proporcionan la información necesaria para conocer la evolución y
situación del problema, y apuntan hacia las medidas que podemos adoptar para
atajarlo.

Cabe destacar que la Ley 5/2002 sobre Drogodependencias y Otros Trastornos


Adictivos de la Comunidad de Madrid, incluye, plenamente, a las adicciones sin
sustancia, tal y como reza su propio título, dentro de las medidas normativas que
contempla. De esta forma la Comunidad de Madrid asume, por Ley, que el ciudadano
que padece un trastorno de dependencia sin sustancia es un enfermo, como lo es el
drogodependiente, y que comparte todos los derechos de cualquier otro paciente
usuario del sistema público. En este contexto, la Agencia Antidroga quiere jugar un
papel fundamental de apoyo a los profesionales e instituciones que trabajen en el
campo de las adicciones sin sustancia, así como promover y desarrollar iniciativas
que contribuyan, especialmente desde la prevención, a un abordaje eficaz de este
problema.

Por este motivo hemos brindado nuestro apoyo a la realización de la Jornada


de Actualización del Conocimiento en Juego Patológico, y ha comenzado, como
proyecto piloto, la aplicación del programa “Avanzamos” para la prevención de la
adicción a las nuevas tecnologías entre los menores de edad de la Comunidad de
Madrid. En estas dos iniciativas, la aportación de
la Fundación Gaudium, como entidad especializada en este campo, ha sido esencial.

Recomiendo vivamente al profesional o interesado en acercarse a la


problemática del juego patológico la lectura de esta publicación, en la que podrá
hallar los últimos conocimientos adquiridos sobre el juego patológico.

Fdo.: Manuel Molina Muñoz


Director gerente de la Agencia Antidroga de la Comunidad de Madrid

Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico. 7


RELACIÓN DE AUTORES

Eva Alvarez Moya


Contratada Juan de la Cierva
Unidad de Juego Patológico, Servicio de Psiquiatría.
Hospital Universitario de Bellvitge, Barcelona.

María Neus Aymamí Sanromà


Psicóloga Adjunta
Unidad de Juego Patológico, Servicio de Psiquiatría.
Hospital Universitario de Bellvitge, Barcelona

Elisardo Becoña Iglesias.


Catedrático de Psicología Clínica.
Facultad de Psicología. Universidad de Santiago de Compostela.
Santiago de Compostela.

Blas Bombín Mínguez.


Psiquiatra.
Director del Centro Específico de Tratamiento y de Rehabilitación de Adicciones
Sociales (CETRAS).
Valladolid.

Blanca Bueno Julià-Capmany


Licenciada en Psicología, Becaria de Grupos Consolidados Clínicos.
Unidad de Juego Patológico, Servicio de Psiquiatría.
Hospital Universitario de Bellvitge, Barcelona

Enrique Echeburúa
Catedrático de Psicología Clínica. Universidad del País Vasco.
San Sebastián

Nady el-Guebaly.
Catedrático y Director de la Addictions Division.
University of Calgary, Calgary, Alberta, Canadá.
Medical Director, Addictions Program, Calgary Health Region.
Chair, Alberta Gaming Research Institute [AGRI], Canadá.

Antonio Fernández de la Cruz


Asociación Terapéutica del Juego (ATEJ)
Madrid.

Montse Gómez García


Psicóloga clínica.
ABLA. Concilio de Trento, 136, int. Bjs.
Barcelona

Mónica Gómez Peña


Psicóloga Adjunta
Unidad de Juego Patológico, Servicio de Psiquiatría.
Hospital Universitario de Bellvitge, Barcelona

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Roser Granero Pérez
Doctor en Psicología. Contratado Juan de la Cierva
Unidad de Juego Patológico, Servicio de Psiquiatría.
Hospital Universitario de Bellvitge, Barcelona

Susana Jiménez Murcia


Doctora en Psicología
Coordinadora Unidad de Juego Patológico.
Servicio de Psiquiatría.
Hospital Universitario de Bellvitge, Barcelona

Francisco Labrador
Catedrático en Psicología Clínica.
Facultad de Psicología. Universidad Complutense.
Madrid

Raquel Martínez Giménez


Licenciada en Psicología, Residente en Psicología Clínica (2º año)
Unidad de Juego Patológico, Servicio de Psiquiatría.
Hospital Universitario de Bellvitge, Barcelona

María Prieto
Doctora en Psicología
Universidad de Comillas
Facultad de Psicología
Madrid

Julio Vallejo Ruiloba


Catedrático de Psiquiatría
Jefe de Servicio. Director Clínico.
Servicio de Psiquiatría.
Hospital Universitario de Bellvitge, Barcelona

10 Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico.


EL JUEGO PATOLÓGICO EN EL MARCO DE LAS ADICCIONES SIN
DROGAS

Enrique Echeburúa Odriozola

Dirección: Facultad de Psicología. Universidad del País Vasco. Avda. de


Tolosa, 70. 20018 San Sebastián.
E-mail: enrique.echeburua@ehu.es
INTRODUCCIÓN

Durante muchos años la noción de adicción ha sido sinónima de adicción a las


drogas. Sin embargo, si los componentes fundamentales de los trastornos adictivos
son la falta de control y la dependencia, las adicciones no pueden limitarse a las
conductas generadas por sustancias químicas como los opiáceos, los ansiolíticos, la
nicotina o el alcohol. De hecho, existen hábitos de conducta aparentemente inofensivos
que, en determinadas circunstancias, pueden convertirse en adictivos e interferir
gravemente en la vida cotidiana de las personas afectadas (Echeburúa y Corral, 1994).

No se trata de conferir atributos psicopatológicos a conductas habituales en


muchas personas, como comer, comprar, tener relaciones sexuales, usar el ordenador,
jugar a las máquinas tragaperras, etc., y mucho menos de psicopatologizar la vida
cotidiana. Simplemente se quiere señalar que de conductas normales -incluso
saludables- se pueden hacer usos anormales en función de la intensidad, de la
frecuencia o de la cantidad de tiempo/dinero invertido y, en último término, en función
del grado de interferencia en las relaciones familiares, sociales y laborales de las
personas implicadas (Echeburúa, 1999; Mellody, 1997).

Cualquier conducta normal placentera tiende a repetirse y es, por ello,


susceptible de convertirse en un comportamiento adictivo. Pero esto último sólo ocurre
cuando el sujeto muestra una pérdida habitual de control al realizar una determinada
conducta, continúa con ella a pesar de las consecuencias negativas, manifiesta una
dependencia de la misma, no puede quitársela de la cabeza, se muestra desasosegado
si no puede llevarla a cabo de inmediato y, por último, pierde interés por otro tipo de
actividades que antes le resultaban gratificantes. Desde esta perspectiva, lo que
diferencia al hábito o afición de la adicción es que esta última produce efectos
contraproducentes para el sujeto (tabla 1).

TABLA 1

LÍMITES ENTRE LAS CONDUCTAS


NORMALES Y LAS CONDUCTAS
ADICTIVAS
PÉRDIDA DE CONTROL

FUERTE DEPENDENCIA PSICOLÓGICA

PÉRDIDA DE INTERÉS POR OTRAS


ACTIVIDADES GRATIFICANTES

INTERFERENCIA GRAVE EN LA VIDA


COTIDIANA

Sin embargo, no es posible una clasificación estricta de las adicciones


psicológicas, menos aún cuando estas adicciones sin droga no figuran incluidas como
tales ni en el DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) ni en la CIE-10
(Organización Mundial de la Salud, 1992), a excepción de la ludopatía, que se enmarca
en el apartado de los trastornos del control de los impulsos. En estas clasificaciones
psicopatológicas el término adicción se reserva para los trastornos producidos por el
abuso de sustancias psicoactivas (alcohol, cocaína, opiáceos, etc.). Pero este
planteamiento del DSM-IV-TR y de la CIE-10 no deja de ser un error porque el perfil
clínico de las adicciones sin droga y el enfoque terapéutico requerido son muy similares
a los del resto de las adicciones.

Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico. 13


Algunas adicciones, como la ludopatía o la adicción al trabajo, están fomentadas
por la sociedad actual, que prima el éxito y el dinero rápido. Asimismo la adicción a las
compras no es ajena a los valores sociales, que impulsan al consumo en una sociedad
en la que se es tanto más cuanto más se tiene y que no ve ningún peligro en el
consumo desmesurado (De la Gándara, 1996; Rodríguez-Villarino, Otero-López y
Rodríguez-Castro, 2001; Sender, 1997).

Las adicciones sin droga son muy similares a las toxicomanías. Conviene resaltar
este hecho porque todavía existen muchas personas que consideran a estas conductas
-el juego, por ejemplo- como un vicio. Esta idea es un error. El vicio es una categoría
moral; las adicciones sin droga, sin embargo, constituyen un trastorno mental.

La percepción social es diferente en función de los diversos tipos de adicciones.


Todas son valoradas como negativas, pero el grado de desaprobación varía. En el
extremo de mayor rechazo social se sitúa la conducta adictiva considerada como delito
(la adicción al sexo en forma de exhibicionismo o de pedofilia, por ejemplo); en un
punto intermedio de desaprobación se valora una adicción considerada como
enfermedad (la ludopatía, por ejemplo); y en el extremo de menor rechazo se sitúa la
adicción considerada meramente como un mal hábito (por ejemplo, la adicción a la
comida o a las compras). Estas diferentes percepciones sociales tienen diversas
implicaciones para la posible necesidad de tratamiento, el control que se espera de la
persona y la percepción de la gravedad de las consecuencias.

CONCEPTO DE ADICCIONES SIN DROGA

La drogodependencia se refiere conceptualmente a las sustancias químicas. Pero


ciertas conductas, como el juego patológico, la dependencia del ordenador, la
hipersexualidad, el apetito desmesurado, la dependencia de las compras, el ejercicio
físico irracional, el trabajo excesivo, etc., pueden considerarse psicopatológicamente
como adicciones (Alonso-Fernández, 1996; Echeburúa y Corral, 1994). Los síntomas
de abstinencia que se observan en estos casos, cuando no se pueden llevar a cabo las
conductas, son básicamente similares a los generados por las drogodependencias
(Fernández-Montalvo y Echeburúa, 1998): un humor depresivo, irritabilidad, deterioro
en la concentración y trastornos del sueño (tabla 2).

TABLA 2
CLASIFICACIÓN DE LAS ADICCIONES

TIPOS VARIANTES MÁS COMUNES

Juego patológico
Adicción al sexo
Adicción a las compras
Adicción a la comida
Psicológicas Adicción al trabajo
Adicción al ejercicio físico
Adicción al móvil
Adicción a Internet
Opiáceos
Alcoholismo
Cocaína/anfetaminas
Químicas Alucinógenos
Otras drogas (cannabis, drogas de síntesis)
Tabaquismo

14 Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico.


Todas las conductas potencialmente adictivas comienzan a ser controladas por
reforzadores positivos -el aspecto placentero de la conducta en sí misma-, pero
terminan siéndolo por reforzadores negativos -el alivio del malestar emocional,
especialmente-. En estos casos el sujeto muestra una fuerte dependencia psicológica
hacia las mismas, actúa con ansia y de forma impulsiva y pierde interés por cualquier
otro tipo de actividades gratificantes anteriores, sin ser capaz de controlarse a pesar de
las consecuencias negativas experimentadas (Echeburúa y Fernández-Montalvo,
2006) (tabla 3).

TABLA 3

CARACTERÍSTICAS DE LAS
CONDUCTAS ADICTIVAS

CONTROL INICIAL POR REFORZADORES


POSITIVOS

CONTROL FINAL POR REFORZADORES


NEGATIVOS

SÍNDROME DE ABSTINENCIA

La dependencia, entendida como la necesidad subjetiva de realizar


imperativamente la conducta para restaurar un equilibrio homeostático, y la
supeditación del estilo de vida al mantenimiento del hábito conforman el núcleo central
de la adicción. Lo que caracteriza, por tanto, a una adicción sin droga no es el tipo de
conducta implicada, sino el tipo de relación que el sujeto establece con ella
(Echeburúa y Corral, 1994).

La secuencia evolutiva habitual de las adicciones sin droga es la siguiente


(Krych, 1989):

a) La conducta es placentera y recompensante para la persona.

b) Hay un aumento de los pensamientos referidos a dicha conducta en los


momentos en que la persona no está implicada en ella.

c) La conducta tiende a hacerse cada vez más frecuente.

d) El sujeto tiende a quitar importancia al interés o al deslumbramiento


suscitados en él por la conducta (mecanismo psicológico de la negación).

e) Se experimenta un deseo intenso -sentido periódicamente- de llevar a


cabo la conducta y se tienen expectativas muy altas acerca del alivio del
malestar que se va a sentir tras la ejecución de la misma.

Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico. 15


f) La conducta se mantiene a pesar de las consecuencias negativas
crecientes. Hay una justificación personal y un intento de convencimiento
a los demás por medio de una distorsión acentuada de la realidad.

g) A medida que los efectos adversos de la conducta aumentan, el adicto


comienza a tomar conciencia de la realidad y realiza intentos -
habitualmente fallidos- de controlar la conducta por sí mismo.

h) Lo que mantiene ahora la conducta no es ya el efecto placentero, sino el


alivio del malestar. Este alivio es cada vez de menor intensidad y de más
corta duración.

i) El sujeto muestra una capacidad de aguante cada vez menor ante las
emociones negativas y las frustraciones cotidianas. Las estrategias de
afrontamiento se debilitan debido a la falta de uso. De este modo, el
comportamiento adictivo se convierte en la única vía para hacer frente al
estrés.

j) La conducta adictiva se agrava. Una crisis externa -la ruptura de la


pareja, una estafa, la pérdida de empleo, etc.- lleva al paciente o a la
familia a solicitar tratamiento.

Como consecuencia de todo ello, los comportamientos adictivos se vuelven


automáticos, emocionalmente activados, con poco control intelectual sobre el acierto o
error de la decisión. El adicto sopesa los beneficios de la gratificación inmediata, pero
no repara en las posibles consecuencias negativas a largo plazo.

ADICCIONES SIN DROGA Y ADICCIONES QUÍMICAS

La experimentación del síndrome de abstinencia es el núcleo fundamental de


todas las adicciones, sean éstas químicas o sin droga. Al margen de los aspectos
peculiares de cada adicción específica, las características comunes de un síndrome de
abstinencia son las siguientes (Gil-Roales, 1996):

a) Impulso intenso para realizar una conducta que trae consigo efectos
perjudiciales para la persona que la ejecuta.

b) Tensión creciente (humor depresivo, irritabilidad, deterioro de la concentración,


trastornos del sueño, etc.) hasta que la conducta es llevada a cabo.

c) Desaparición temporal de la tensión.

d) Vuelta gradual del impulso con fuerza creciente, que está asociada a la
presencia de estímulos internos (disforia, tensión emocional, aburrimiento,
recuerdos del placer experimentado en ocasiones anteriores, etc.) o externos
(olor a alimentos en el caso de un adicto a la comida o la visión de un
escaparate en el caso de un adicto a las compras).

e) Condicionamiento secundario a dichos estímulos internos y externos.

Las adicciones psicológicas o sin droga se diferencian, sin embargo, en algunos


aspectos de las adicciones químicas. Desde una perspectiva psicopatológica, las

16 Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico.


adicciones químicas múltiples (tabaco, alcohol, ansiolíticos, cocaína, etc.) -es decir, las
politoxicomanías- son relativamente habituales. No es frecuente, por el contrario,
encontrarse con pacientes aquejados de adicciones psicológicas múltiples (ludopatía,
hipersexualidad, sobreingesta compulsiva, etc.). Ello no obsta para que en algunos
casos la adicción al trabajo, determinada por la ambición desmesurada de superar a
los demás y de lograr una alta meta profesional, pueda ir acompañada del consumo de
cocaína o de otros estimulantes como factor energizante del rendimiento, o que la
ludopatía coexista con un consumo abusivo de alcohol como forma de hacer frente a
las pérdidas experimentadas.

Respecto al síndrome de abstinencia, en ambos tipos de adicciones hay una


pérdida de control. Una posible diferencia es que en las drogas con una dosis se
controla el síndrome de abstinencia; en las adicciones psicológicas, por el contrario, el
paciente -un jugador patológico o un adicto a las compras, por ejemplo- puede pasar
horas, incluso días, jugando o comprando sin que ello ponga fin a su abstinencia
(García-Andrade, 1993).

Desde una perspectiva terapéutica, la motivación para el tratamiento -siempre


escasa y fluctuante- suele ser algo mayor en el caso de las adicciones sin droga que en
el caso de las adicciones químicas, lo que ofrece unas perspectivas terapéuticas más
halagüeñas (figura 1).

FIGURA 1:
ADICCIONES

QUÍMICAS PSICOLÓGICAS

POLITOXICOMANÍAS POLITOXICOMANÍAS
FRECUENTES NO FRECUENTES

MOTIVACIÓN MOTIVACIÓN
MUY BAJA MENOS BAJA

VULNERABILIDAD PSICOLÓGICA A LAS ADICCIONES SIN DROGA

El ser humano necesita alcanzar un nivel de satisfacción global en la vida.


Normalmente, éste se obtiene repartido en diversas actividades: la familia, el
trabajo, la pareja, la comida, las aficiones, el deporte, etc. Según señala Bertrand
Russell en La conquista de la felicidad, un mayor número de aficiones e intereses de
una persona está en relación directa con una mayor probabilidad de ser feliz. De
este modo, las carencias en una dimensión pueden compensarse, en cierto modo,
con las satisfacciones obtenidas en otras (Echeburúa, 1999).

Por el contrario, si una persona es incapaz de diversificar sus intereses o se


siente especialmente frustrada en una o varias de estas facetas, puede entonces

Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico. 17


centrar su atención en una sola. El riesgo de adicción en estas circunstancias es alto.
De este modo, la adicción constituye una afición patológica que, al causar
dependencia, restringe la libertad del ser humano (Alonso-Fernández, 1996).

En algunos casos hay ciertas características de personalidad o estados


emocionales que aumentan la vulnerabilidad psicológica a las adicciones: la
impulsividad; la disforia (estado anormal del ánimo que se vivencia subjetivamente
como desagradable y que se caracteriza por oscilaciones frecuentes del humor); la
intolerancia a los estímulos displacenteros, tanto físicos (dolores, insomnio, fatiga,
etc.) como psíquicos (disgustos, preocupaciones, responsabilidades, etc.); y la
búsqueda exagerada de sensaciones nuevas. Hay veces, sin embargo, en que en la
adicción subyace un problema de personalidad -de baja autoestima, por ejemplo- o
un estilo de afrontamiento inadecuado ante las dificultades cotidianas.

Otras veces se trata de personas que carecen de un afecto consistente y que


intentan llenar esa carencia con sustancias químicas (drogas, alcohol o tabaco) o con
conductas sin sustancias (compras, juego, Internet o trabajo). Lo que falta a estas
personas es el cariño, que llena de sentido nuestra vida y contribuye de forma
decisiva a nuestro equilibrio psicológico (tabla 4).

TABLA 4
FACTORES PSICOLÓGICOS DE PREDISPOSICIÓN

- Impulsividad
- Búsqueda de sensaciones
- Autoestima baja
Variables de personalidad - Intolerancia a los estímulos displacenteros
- Estilo de afrontamiento inadecuado de las dificultades
- Estado de ánimo disfórico
Vulnerabilidad emocional - Carencia de afecto
- Cohesión familiar débil
- Pobreza de relaciones sociales

En resumen, un sujeto con una personalidad vulnerable, con unos recursos


psicológicos defectuosos, con una cohesión familiar débil y con unas relaciones
sociales pobres corre un gran riesgo de hacerse adicto si cuenta con un hábito de
recompensas inmediatas, tiene el objeto de la adicción a mano, se siente presionado
por el grupo y está sometido a circunstancias de estrés (fracaso escolar,
frustraciones afectivas, competitividad, etc.) o de vacío existencial (inactividad,
aislamiento social, falta de objetivos, etc.). El esquema del inicio y mantenimiento
de las adicciones psicológicas se describe en la figura 2.

INICIO MANTENIMIENTO

Déficit de autocontrol
Vulnerabilidad y del control de los
psicológica impulsos

Actividades ADICCIÓN
placenteras SIN DROGA Dependencia

Presión social Falta de actividades


gratificantes

FIGURA 2. INICIO Y MANTENIMIENTO DE LAS


ADICCIONES SIN DROGAS

18 Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico.


CONCLUSIONES

Las adicciones psicológicas (adicciones sin droga) son aquellas conductas


repetitivas que resultan placenteras, al menos en las primeras fases, y que generan
una pérdida de control en el sujeto (más por el tipo de relación establecida por el
sujeto que por la conducta en sí misma). Desde esta perspectiva, lo fundamental para
determinar si una conducta es adictiva no es la presencia de una droga, sino más bien
una experiencia que es buscada con ansia y pérdida de control por el sujeto y que
produce una relación de placer/culpa. El núcleo de la adicción es que uno se
autodestruye, pero no puede parar. Finalmente, todas las adicciones acaban por minar
la vida de quienes las sufren y de todos los que les rodean.

Las adicciones psicológicas funcionan, en unos casos, como conductas


sobreaprendidas que traen consigo consecuencias negativas y se adquieren a fuerza de
repetir conductas que un principio resultan agradables; y en otros, como estrategias
de afrontamiento inadecuadas para hacer frente a los problemas personales (por
ejemplo, comer en exceso para hacer frente a la ansiedad o al aburrimiento). El uso
adictivo de una conducta placentera implica el control de la misma por reforzadores
negativos (evitación de algún tipo de malestar); el uso no adictivo, por el contrario, de
la misma está asociado al control por reforzadores positivos. Todas las adicciones
psicológicas están relacionadas con déficits en el control de los impulsos y con
problemas de autocontrol (Marks, 1990).

En todos los casos los estímulos condicionados desempeñan un papel importante


en el mantenimiento de las adicciones psicológicas. Los estímulos condicionados
externos pueden variar de una adicción a otra: la presencia de un ordenador, en el
caso de un adicto a Internet; el sonido de una máquina tragaperras, en el caso de
un jugador patológico; el olor a alimentos, en el caso de un adicto a la comida; la
visión de una mujer sola, en el caso de un sexoadicto; los anuncios de rebajas, en el
caso de un adicto a las compras, etc. Sin embargo, los estímulos condicionados
internos son muy similares en todas las adicciones. La disforia es, sin duda, el más
importante. De hecho, todo tipo de adictos tienden a recaer cuando se encuentran
nerviosos, enfadados o deprimidos (Guerricaechevarría y Echeburúa, 1997).

Las adicciones múltiples -reflejo de la impulsividad o de un cerebro adictivo- son


relativamente habituales. No es por ello infrecuente que un ex alcohólico pueda
hacerse consumidor abusivo de benzodiacepinas o que un jugador patológico abuse del
alcohol, corra el riesgo de hacerse un comprador compulsivo o adquiera una
dependencia al trabajo. La compra compulsiva aparece asociada con la adicción a la
comida y con la bulimia (Fairburn, 1998).

Del mismo modo que en las toxicomanías, los sujetos afectados por una adicción
psicológica se resisten a reconocerse como tales (negación de la enfermedad). No sólo
es que mienten, sino que se autoengañan. Son las personas que están alrededor del
adicto (familiares, amigos, compañeros de trabajo, etc.) las primeras en darse cuenta
de que hay un verdadero problema. De hecho, son habitualmente otros los sucesos
negativos -divorcio, estafa, despido, depresión, etc.- que les fuerzan a tomar
conciencia del problema y a ponerse en tratamiento.

Desde la perspectiva de la intervención clínica, una terapia psicológica no puede


ser efectiva si no toma en consideración los múltiples estímulos condicionados que
ponen en marcha la conducta adictiva y no enseña al paciente estrategias terapéuticas
orientadas al control de estímulos y a la regulación de la impulsividad. De hecho, la
efectividad de la terapia a largo plazo está en función de la identificación de las

Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico. 19


situaciones de alto riesgo, de la enseñanza de estrategias de afrontamiento efectivas
en esas circunstancias y de la búsqueda de actividades sustitutivas satisfactorias para
reemplazar las conductas adictivas (Echeburúa, 1999; Fernández-Montalvo y
Echeburúa, 1997).

En último término, los objetivos de cualquier intervención terapéutica son


controlar el estrés, reorganizar la vida y prevenir las recaídas. Concluida la
intervención terapéutica inicial, los programas de prevención de recaídas, en los que
se prepara al paciente para afrontar las situaciones críticas y para abordar la vida
cotidiana de una forma distinta, pueden reducir significativamente el número de
recaídas en los primeros meses de seguimiento, que constituyen el momento crítico
(Echeburúa, Corral y Amor, 2005; Marlatt y Donovan, 2005).

Si una persona se mantiene alejada de la adicción durante un período


prolongado (1 ó 2 años), la probabilidad de recaída disminuye considerablemente. A
medida que aumenta temporalmente el control de la conducta y que se es capaz de
hacer frente con éxito a las diversas situaciones presentadas en la vida cotidiana, el
sujeto experimenta una percepción de control, que aumenta la expectativa de éxito
en el futuro. Todo ello genera una gran confianza en el logro de los objetivos
terapéuticos y una disminución de la probabilidad de recaída (Echeburúa, 1999;
Echeburúa, Amor y Fernández-Montalvo, 2000).

Los problemas respecto al tratamiento de las conductas adictivas distan de estar


resueltos en la actualidad. Muchos de los pacientes aquejados con este tipo de
trastornos se niegan a reconocer el problema; otros muchos no buscan ayuda
terapéutica; otras la solicitan, pero abandonan la terapia al cabo de una o dos
sesiones; otros muchos, tras el tratamiento, acaban por recaer; y otros, por último,
abandonan los hábitos adictivos por sí mismos, sin ayuda terapéutica (Echeburúa,
1993).

Finalmente, el papel de la motivación y el control clínico de la misma, tanto al


comienzo del tratamiento como en el mantenimiento del cambio de hábitos, es uno de
los retos más importantes de la investigación actual (Echeburúa, 2005; Miller y
Rollnick, 1999).

20 Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico.


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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TRATAMIENTO INTEGRAL DE LA LUDOPATÍA

Blas Bombín Mínguez


Director Técnico de A.JU.PA.RE.VA.

Dirección:
Dr. Blas Bombín Minués. CETRAS. Avda. Esqueva, 8, 47011. Valladolid.
E-mail: blasbombin@hotmail.com
“El todo es algo que está sobre y por encima de sus partes,
y no es sólo la suma de todas ellas…”
“Los hombres, delante de las ideas sencillas, son como murciélagos delante de la luz”

Aristóteles

INTRODUCCIÓN

El tratamiento de la ludopatía, como en general el de cualquier enfermedad,


evoluciona acorde con el conocimiento y las experiencias clínicas que se puedan
acumular a lo largo del tiempo sobre ella. Sólo un conocimiento profundo de la
enfermedad y sus mecanismos etio-pato-génicos, así como de su sensibilidad a las
diversas opciones y prácticas terapéuticas, puede auspiciar un tratamiento con
razonables expectativas de eficacia y de éxito.

Entendemos, con Zubiri (1962), tal y como ya lo hemos subrayado en otras


ocasiones, que el hombre no es un compuesto, sino una unidad sustantiva, radical e
indisoluble de cuerpo y alma (una corporeidad psíquica o un alma corpórea, en
palabras suyas). En consecuencia con ello, cualquier dolencia que sufra le afectará
tanto a su estrato físico como también al psíquico; y por lo mismo precisará
tratamientos que atiendan ambos aspectos implicados, tanto si se trata de una
enfermedad predominantemente física (cual pueda ser el caso de un cáncer o una
enfermedad cardio-respiratoria) como predominantemente psíquica (una
enfermedad mental endógena o una adicción, por ejemplo), y con mayor razón aún
si es de las llamadas enfermedades psicosomáticas. Incluso podrían mencionarse
aquí, a este respecto, enfermedades que, habiendo sido conceptuadas en sus
orígenes como "morales" (la epilepsia era llamada "mal sagrado" en la antigüedad, y
posteriormente pasó a engrosar el capítulo de las neurosis, o afecciones nerviosas
no lesivas, hasta que pudo ser catalogada como enfermedad orgánica tras
descubrirse su origen lesivo-cerebral), han pasado finalmente a ser consideradas
somáticas, requiriendo sucesivamente el tratamiento correspondiente a la modalidad
de su concepción. Ello nos sitúa ante la relatividad del concepto de enfermedad física
o enfermedad corpórea, y no sólo por la evolución histórica de algunas
enfermedades, sino por su misma concepción y naturaleza. Hoy, por ejemplo,
tenemos claro que la adicción, como ente clínico genérico, es una de las
manifestaciones más complejas de la clínica humana, porque abarca aspectos físico-
químicos cada vez más evidentes a la luz de las investigaciones actuales, e incluso
genéticos, también en consonancia con los avances de la química molecular, y por
otro lado conocemos con suficiencia su naturaleza psíquica, porque no otra índole
reconocen fenómenos tan básicos en la adicción como son los deseos, los impulsos,
los complejos afectivos que se involucran en su génesis y en su evolución, y los
factores sociales y económicos (macro y macroeconómicos) que también se ven
implícitos en el origen y desarrollo de tales procesos.

En realidad, el panorama terapéutico de cualquier enfermedad o dolencia


viene necesariamente definido en función de la concepción que de ella se tenga, del
modelo perceptivo que prevalezca en el contexto social y científico del momento.
Con la ludopatía nos enfrentamos a una entidad clínica relativamente nueva, desde
el punto de vista nosológico. Bien es cierto que el fenómeno de la adicción es
universal y presente en todos los tiempos, desde los más remotos de la historia
hasta la actualidad. Pero hasta hace unos decenios, la ludopatía carecía de entidad
clínica suficiente. De hecho, ha entrado tímidamente, por una puerta lateral, en el
ámbito de las adicciones, y sólo en tanto en cuanto se la ha tipificado como
trastorno del control de los impulsos. Sin embargo, actualmente, y a la luz de los

Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico. 25


conocimientos que se han ido acumulando sobre esta entidad, ya nadie duda de que
tanto por su relevancia social, como por su desarrollo, su fisiopatología, su clínica, y
la complejidad de sus interrelaciones psicofísicas y psicosociales, la ludopatía haya
alcanzado la categoría de una entidad nosológica bien definida en el mundo de las
adicciones.

Las interrelaciones de los elementos son las que dan sentido a lo que
tenemos, y no sólo el recuento matemático, de suma o multiplicación, de lo que
suponen en conjunto. Se ha querido explicar todo con funciones matemáticas, pero
es bueno recordar lo que dijo Einstein en el sentido de que "la matemática se ocupa
exclusivamente de las relaciones de los conceptos entre sí, sin considerar su relación
con la experiencia". Brian Swimme, en sus principios sobre holismo, aconseja ver a
los elementos en su interacción y comportamiento con el universo, lo que implica
tener una visión más amplia de los sistemas dinámicos que se presentan, además de
alejarse de una falsa objetividad científica para una mayor comprensión del mundo y
las sustancias que lo conforma buscando su origen y propósito. El pensamiento
holista considera que el análisis de los componentes no puede explicar toda la
realidad. Sostiene que el todo es algo más que la suma de las partes. El holismo
biológico, por ejemplo, considera que los organismos vivos tienen propiedades que
no se pueden predecir en función de sus componentes químicos.

La misma complejidad nosológica de la ludopatía propicia su concepción como


un todo que abarca numerosos aspectos a considerar; y por lo mismo, que su
tratamiento deba ser holístico, para tener en consideración las interrelaciones que se
suscitan en torno a cualquier enfoque destinado a superar la adicción. Y en este
sentido, apuntamos que el tratamiento debería tener las siguientes características:
1) Íntegro, es decir que “no carece de ninguna de sus partes”, o elementos
constitutivos (medios de todo tipo que se puedan manejar), abarcando todos
cuantos medios técnicos y asistenciales se puedan considerar útiles para el
tratamiento, con tal de superar y vencer su arraigo y prevalencia en el sujeto.
2) Integral, es decir, “que abarca todos los aspectos, partes o elementos de la
cosa o persona que se trata”, en este caso aspectos a tratar en el paciente ludópata,
tanto en su dimensión física como en su dimensión psíquica (cognitiva, conductual y
emocional) y social. Este sería el fiel reflejo del concepto de rehabilitación, como
meta de un plan terapéutico individualizado que incorporaría la remodelación
estructural de la personalidad del ludópata, hasta donde sea posible, además de
lograr y controlar por completo la abstinencia del juego como requisito previo. Así
como hay varios modos de concebir la ludopatía, hay también varios modos de
tratarla. Y al mismo tiempo que adscribir el concepto de ludopatía a un modelo
parcial puede sesgar inadecuadamente su conocimiento, tratarla con arreglo a un
enfoque igualmente parcial puede resultar asimismo insuficientemente operativo o
resolutivo. De ahí que no sea conveniente, ni conceptualmente, para entenderla, ni
operativamente, para tratarla, aparcelar en demasía la ludopatía, o establecer
criterios cognitivo-terapéuticos que puedan discurrir en compartimientos estancos,
independientes los unos de los otros, o excluyentes los unos de los otros. Más bien
hay que aspirar a entender y tratar el problema de la ludopatía en la doble vertiente
que implica la constitución humana, con arreglo a un criterio antropológico que
integre los aspectos médicos, psicológicos y sociales, tal como ya lo instituyera
Platón en el Cármides a través del consejo del médico tracio que le decía:
"Acuérdate de no dejarte sorprender para no curar a nadie la cabeza si él no te ha
entregado el alma para que le cures con estas palabras, porque hoy día es un error
de la mayor parte de los hombres el creer que se puede ser médico de una parte sin
serlo de otra".

26 Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico.


3) Integrado, es decir, incorporado, incardinado o articulado como parte
dentro de un contexto o de un todo asistencial, abarcando a ser posible todas las
adicciones sociales, e incluso las variantes posibles de patología dual, que suelen
presentarse a veces asociadas en el mismo sujeto, como es el caso del centro
asistencial de referencia desde el que se desarrolla este estudio (CETRAS).
4) Integrador, esto es, a) “Que hace que alguien o algo pase a formar parte
de un todo” (familia, trabajo y sociedad), del que por razones obvias estuviera
desconectado, descolgado o desgajado, alcanzando de este modo un grado de
reinserción en todos los órdenes del paciente. Y b) Que recoge todos los elementos o
aspectos de algo, o sea, que combina e integra todos los planteamientos así
contemplados.
5) Integrable, o unitario, para expresar la idea, en sintonía con la teoría del
“monismo integrable” de Zubiri, de que el tratamiento, si bien puede administrarse
en determinados aspectos con medios dirigidos a tales síntomas parciales, ello nunca
debe obstar para mantener en todo momento la perspectiva unitaria del mismo, a la
que en todo caso hay que regresar siempre, como referente que nunca hay que
perder.

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

Son cuatro, fundamentalmente, los objetivos que nos trazamos en el


tratamiento integral de la ludopatía:
1) El impulso patológico a jugar como núcleo esencial de la conducta adictiva,
que se ubica estructuralmente dentro del contexto de la impulsividad general como
síntoma, síndrome o rasgo, y que nos remite a la personalidad del ludópata, con
todas las implicaciones que ello supone. Cumplir con este objetivo sería alcanzar una
abstinencia estable respecto al juego de azar, como requisito inicial de todo el
proceso terapéutico.
2) La psicopatología asociada, y que habitualmente se expresa en forma de
perturbaciones emocionales que acompañan a la conducta adictiva como si se
tratara de su propia sombra, y en este concepto se encuentran la angustia (sobre
todo en las primeras fases de la adicción), la depresión (en fases algo más
avanzadas), la irritabilidad (como resultado de una estrategia instrumental de
alejamiento de la familia) o la distimia (como estado anímico que se desarrolla en
fases avanzadas y prolongadas). También se incluyen en este apartado fenómenos
de somatización psico-vegetativos y sensitivos como los trastornos del sueño, las
disfunciones digestivas y cefálicas (cefaleas), etc. Y finalmente, dentro de este
capítulo de la psicopatología asociada, cabe mencionar por su posible trascendencia
la ideación autolítica que, aunque no llegue a la fase conductual, recogida en el
apartado siguiente como conductas suicidas o parasuicidas, se asocia con frecuencia
a la adicción al juego de azar, como expresión sobre todo de la impotencia del
portador para resolver por sí mismo toda la problemática que se le ha venido
encima.
3) La comorbilidad (patología dual) que a veces se asocia a la ludopatía, unas
veces a título de entidad psiquiátrica previa, endógena (esquizofrenia, trastorno
bipolar, sobre todo en sus fases hipertímicas) o exógena (psicosis tóxica, traumática,
tumoral, etc.), pero en todo caso como entidad psiquiátrica de origen (en cuyo caso
la ludopatía tendría carácter sintomático o secundario); y otras veces como entidad
concomitante o consecuente, respecto a la ludopatía, como es el caso de la
depresión, la distimia o las conductas parasuicidas que a veces se asocian a la
ludopatía como expresión de una patología concomitante pero siempre agravada
como consecuencia del impacto anímico que genera en el portador.
4) La persona, que es a fin de cuentas el eslabón último, pero más global y
más elevado, en la cadena de objetivos a tratar en el ludópata, con todas las

Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico. 27


implicaciones que conlleva, y no sólo de naturaleza psíquica, sino también física y
social. Con tal objetivo se alcanza la remodelación de la personalidad del ludópata,
en la medida de lo posible, a través de un largo y complejo proceso psicoterapéutico
que se engloba en el concepto de rehabilitación, al que eventualmente se añade el
de la reinserción.

NIVELES Y RECURSOS ASISTENCIALES. MODUS OPERANDI

Nos parece interesante mostrar, como telón de fondo del proceso terapéutico-
asistencial, los principales recursos asistenciales con los que puede contar una
familia, o el propio ludópata, como medios para acceder a un tratamiento de la
ludopatía con suficiente garantía, considerando tales recursos referidos a los tres
niveles asistenciales que se pueden distinguir al respecto, como por cierto, también
en el tratamiento de cualquier enfermedad.
1) En el primer nivel asistencial, o nivel primario, al que pueden acceder los
interesados de forma directa, contamos con la consulta sanitaria a cargo del médico
de atención primaria, así como con los centros de acción social (CEAS), ambos con
funciones de orientación y derivación hacia los recursos específicos y si acaso de
“counseling”; y las propias asociaciones de autoayuda, bien de forma personal
directa o, cada vez con mayor frecuencia, mediante el acceso “on line”, a través de
las páginas web de Internet, a las que se van asomando estas asociaciones
aprovechando el gran escaparate que representa la Red.
2) En el segundo nivel, o nivel secundario, de asistencia especializada,
contamos con los servicios y centros de salud mental, tanto los que están adscritos
al INSALUD como los que lo están a las administraciones autonómicas, provinciales y
locales, así como con las asociaciones de autoayuda, cuando cuentan en su
equipamiento asistencial con profesionales de la psiquiatría o la psicología expertos
en el tratamiento de esta adicción; los centros específicos de tratamiento de
conductas adictivas, como el Cetras, centrado en las adicciones sociales, y otros
servicios terapéuticos específicos como los de las comunidades del Proyecto Hombre
y otras comunidades terapéuticas en las cuales se incluye la ludopatía como objetivo
terapéutico, dada su gran proyección social pero sobre todo su gran afinidad clínica
y concomitancia con otras adicciones. También en este nivel hay que hacer mención
de los consultorios privados desempeñados por profesionales y asimismo los
recursos on-line, publicitados desde las propias asociaciones de autoayuda y otros
centros o servicios especializados en el tratamiento de las conductas adictivas en
general y de la ludopatía en particular. Se ve cómo las asociaciones de autoayuda,
que se presentan como recursos primarios, también funcionan como recursos
específicos, de modo que su opción resulta ventajosa sobre otras porque desde el
primer momento permiten a los usuarios un seguimiento integral, sin precisar de
más derivaciones, salvo complicaciones o imprevistos en casos excepcionales en que
haya que recurrir al tercer nivel, de hospitalización o inclusión en dispositivos
asistenciales intermedios.
3) En el tercer nivel o nivel terciario contamos con los centros hospitalarios
que de alguna manera se han especializado en el tratamiento y asistencia de la
ludopatía, tanto en el sector público (Hospital Ramón y Cajal de Madrid, Hospital de
Belvitge en Barcelona, Hospital de Mataró, también en la provincia de Barcelona y
otros) como en el privado (Clínica Capistrano, en Palma de Mallorca, entre otros); y
asimismo con dispositivos asistenciales intermedios, a medio camino, como son los
pisos tutelados por Caritas o incluso por asociaciones de autoayuda (ACOGER, en
Córdoba); y las propias asociaciones de autoayuda, que trabajan en íntima conexión
con todos los restantes recursos asistenciales, para recibir y derivar pacientes en la
medida que los casos lo puedan requerir.

28 Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico.


Sobre la base de este panorama asistencial puede trazarse el modus operandi
mediante el que el ludópata, por su propia iniciativa, o por iniciativa de la familia,
accede al centro o servicio asistencial de que se trate, y que normalmente es una
asociación de autoayuda, por su versatilidad asistencial, en el sentido de poder
funcionar como recurso de cualquier nivel, primario y secundario sobre todo, para
iniciar, desarrollar y completar el proceso de su tratamiento y rehabilitación.
El ludópata recala en una asociación de autoayuda, de forma directa o
mediante derivación desde otro recurso primario o secundario de los que componen
el abanico asistencial referido, en nuestro caso de forma automática desde el centro
especializado en el tratamiento de conductas adictivas (Cetras)
La primera actuación asistencial que recibe el ludópata y su familia en estas
entidades asistenciales es la de la acogida a cargo de un equipo social compuesto
por un ludópata bien rehabilitado (si acaso acompañado por un familiar que atiende
a la familia del recién llegado), que inmediatamente le transfiere el calor de su
experiencia personal y contribuye a generar en el ludópata en ciernes un clima de
confianza, desculpabilización y colaboración. Se trata de un primer acto
motivacional, de abono del terreno clínico para la siembra que posteriormente va a
hacer el equipo terapéutico.
En un segundo momento asistencial, se procede al estudio bio-psico-social
completado con el examen mediante cuestionarios al uso de la personalidad, del
nivel de impulsividad y del estado emocional del titular de esta operación, a cargo de
un profesional de la psicología, que aprovecha su intervención para establecer,
aparte de la aproximación diagnóstica, una primera actuación propiamente
terapéutica, un refuerzo motivacional, preparatorio para el resto de las actuaciones
terapéuticas.
En el tercer paso asistencial, el paciente, ya en manos del médico psiquiatra,
recibe el juicio diagnóstico definitivo y el plan terapéutico individualizado, que suele
orientarse hacia una estrategia psicoterapéutica (de grupo, individual, de familia y
eventualmente de pareja) a la que eventualmente se añade tratamiento
farmacológico (en hasta un 20% de los casos) y ocasionalmente alguna estrategia
cognitivo-conductual especial en función de la evolución del paciente.
El cuarto paso asistencial, tutelado conjuntamente por el equipo terapéutico y
el equipo social de asistencia y seguimiento de la asociación, es el proceso de
instauración de la abstinencia y consolidación de la deshabituación, que dura
aproximadamente un año. Este es tal vez el paso más delicado, en el que por un
lado se concitan los mayores riesgos de recaída y abandono del proceso terapéutico,
y en el que si todo discurre según las previsiones, se fragua realmente el futuro del
proceso, se fortalece la motivación y la voluntad de abandono definitivo del juego de
azar como ingrediente de la vida y se restablecen los cauces normales de la
convivencia y la vida de relación en torno al ludópata como protagonista.
El quinto paso asistencial representa la culminación del proceso terapéutico, y
se considera que desde el término del primer año se instaura la auténtica
remodelación de la personalidad y estilo de vida del ludópata, accediendo
plenamente a la rehabilitación, y eventual reconversión de beneficiario a
dispensador, de paciente a agente de salud para la comunidad, integrándose en la
comisión de trabajo asistencial, para la acogida y seguimiento de los ludópatas que
puedan incorporarse a la asociación, por los que él trabajará con el mismo
entusiasmo y entrega que su padrino de incorporación empleó previamente con él.
Es una cadena de solidaridad asistencial en torno al eje de la rehabilitación.

CRITERIOS Y MODELOS TERAPÉUTICOS

Desde la concepción holística de la ludopatía no cabe sólo una visión


longitudinal de su tratamiento, como se ha venido exponiendo hasta ahora. También

Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico. 29


hay que referirse a los criterios y modelos que nos van a permitir determinar, en una
perspectiva transversal, el orden y la proporción de los recursos terapéuticos a
utilizar, aunque ya de antemano hay que advertir que probablemente ningún medio
sea a priori desestimable ni desdeñable habida cuenta la complejidad y la gran
resistencia de esta adicción a ser erradicada de su individuo portador.

En este sentido, la ludopatía, como el alcoholismo, y algunas otras entidades


que se basan en una anomalía conductual, ha experimentado una curiosa evolución.
De mal moral o vicio, que era considerada por la sociedad prevalente de otros
tiempos (modelo moral), ha pasado en poco tiempo: primero, a engrosar el capítulo
de las que en su momento fueron denominadas por Pinel "monomanías instintivas"
(modelo psicológico conductual), entre las que se encontraban la piromanía, la
cleptomanía, la sexomanía y el alcoholismo, y enseguida a ser considerada
enfermedad, dentro de ese ambiguo concepto introducido en las clasificaciones
psiquiátricas internacionales de los "trastornos de los impulsos no clasificados en
otros apartados" (modelo médico). En un paso más adelante, la ludopatía ha
entrado desde hace unos años en una nueva onda perceptiva de la mano de su
escalada epidemiológica, que le adjudica la condición de mal social o de sociosis
lúdica (modelo social). Finalmente, la tendencia científica frente a la ludopatía es la
concepción integradora (modelo médico-psico-social), inspiradora del concepto o
modelo antropológico, al que desde luego nos adherimos.

Paralelamente, los tratamientos, que en su primera etapa ni siquiera se


planteaban como tales, ya que la actitud unánime de la sociedad era la condena y el
rechazo, o al menos la inhibición, han ido ampliándose y diversificándose hasta
componer todo un abanico de posibilidades de difícil valoración comparativa, pero de
evaluación necesaria si se quiere tener opción a un progreso terapéutico basado en
una investigación metodológicamente bien fundamentada.

No obstante, el modelo que prevalece en la actualidad admite algunas


variantes en función de los criterios que sea pertinente tener en consideración,
referentes al perfil del caso y al perfil del centro o servicio donde se trata. El perfil
del caso, ampliamente descrito en la primera publicación de la Fundación Gaudium
sobre esta materia, es obvio que introduzca variaciones en cuanto al orden, la
composición y la proporción de los medios a utilizar; y asimismo se puede decir del
perfil del centro, que también está legitimado para introducir las variaciones que se
puedan derivarse de la mayor experiencia del mismo en orden a la utilización de
determinados recursos terapéuticos. No hay que olvidar que con frecuencia, por
distintos caminos, se puede llegar al mismo sitio, aunque obviamente hay que
procurar llegar con la mayor fuerza y eficacia posibles.

Fiel a la filosofía de mi planteamiento expositivo, las posibilidades que ofrece


una asociación de autoayuda, en orden a preservar el carácter íntegro, integral,
integrado, integrador e integrable, son las más idóneas, porque abarca no sólo las
dos grandes opciones o modalidades de tratamiento personal, individual, familiar y
grupal posibles, sino también una conjunción de técnicas en torno a los dos grandes
modelos a emplear, como son la psicoterapia y la farmacoterapia, amén de la
socioterapia que se administra desde el mismo hecho de la incorporación a una
institución social por antonomasia; y asimismo un contexto multiasistencial (en
referencia a otras adicciones sociales) que parece el más adecuado para prevenir el
fenómeno de los deslizamientos adictivos vicariantes o la complicación simultánea de
otras adicciones paralelas.

30 Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico.


LUDOPATÍA

Sin co-morbilidad Con co-morbilidad

Sin psico- Con psico-


patología asociada patología asociada

Sin riesgo Con riesgo


de autolisis de autolisis

Carácter Carácter Terapia-


complejo sencillo conductista

Psico- Farmaco-
terapia terapia

Figura 1. Árbol de decisiones en el tratamiento de la ludopatía

TRATAMIENTO DE LA IMPULSIVIDAD

Independientemente de las posibilidades optativas que ofrece el tratamiento


de la ludopatía, ya analizadas en la primera publicación de la Fundación Gaudium
sobre esta adicción, queremos hacer hincapié ahora, desde el enfoque terapéutico
que se muestra en este trabajo, en el tratamiento del primero de los objetivos
terapéuticos planteados en el capítulo correspondiente, y que concuerda con el eje
esencial de la ludopatía, el del impulso al juego y, de acuerdo con el espíritu de este
trabajo, como apuesta por la integración, de la impulsividad que le sirve de
contexto. Con ello se hace honor al matiz integral e integrado que preside este
trabajo, porque el impulso al juego del ludópata no es un hecho aislado en su
contexto psicopatológico, sino que el clima psíquico previo suele ser de impulsividad,
un atributo de la inmadurez emocional, y el progreso de la adicción no hará sino
complicar aún más el panorama de la impulsividad característica del ludópata en
otras direcciones clínicas psicopatológicas, adictivas o psiquiátricas en general.
Puede decirse que la impulsividad precede en el ludópata a su ludopatía, hasta el
punto de favorecerla, y se le acrecienta con su desarrollo.

a) Indicadores diagnósticos (E.D. Copeland & V.L. Love 1995)

1. Excitabilidad, con respuesta automática, rápida, precipitada o


desproporcionada, antes de pensar, frente al estímulo o la provocación (déficit en el
control de los impulsos).

Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico. 31


2. Baja tolerancia a la frustración con irritabilidad y explosividad reactivas
frente a contrariedades, situaciones de estrés, impactos psico-traumáticos,
complicaciones emocionales, etc.

3. Baja tolerancia al aburrimiento, con búsqueda de sensaciones, situaciones


o actividades de sobre-excitación que implican una fuerte estimulación emocional
(apuestas, conducción a gran velocidad, carreras de motos, alpinismo, situaciones
comprometidas, huida hacia delante, situaciones de riesgo en general).

4. Tendencia a la desorganización en la vida personal, a los descuidos de


orden y de concentración, a las actuaciones con ligereza (sin pensarlas), a las
conductas de riesgo, a la temeridad y a la accidentabilidad.

5. Dificultad o pereza para la planificación del futuro, con tendencia a la


concentración obcecada en el presente, incapacidad de previsión o de anticipación de
los peligros, impaciencia y aceleración existencial, descuido de la salud y de la
economía, conductas temerarias.

6. Cambios bruscos y frecuentes de humor (labilidad emocional), así como de


una actividad a otra, de unas relaciones a otras, con dificultad para persistir,
perseverar y culminar en una tarea iniciada cuya recompensa exija un largo plazo de
espera o de demora.

7. Dificultad para atenerse a un planteamiento de orden en situaciones


grupales en las que se requiere paciencia para actuar según normas o turnos
establecidos, con dificultad de concentración, tendencia a quitar la palabra a quien
está haciendo uso de ella, etc.

8. Inseguridad personal, con requerimiento de supervisión o dependencia, así


como riesgo de incurrir en conductas adictivas (alcohol, juego de azar, comida, sexo,
compras, consumo de sustancias, etc.).

9. Complicaciones en la vida de relación por comportamientos inapropiados,


imprevisibles e irreflexivos, como conflictos, peleas, incumplimiento de
compromisos, promiscuidad sexual, etc.

10. Dificultades para administrar sus propios medios en general, incluso a veces
la propia vida, y el dinero en particular, abundando en gastos superfluos e
innecesarios, caprichos rápidamente perecederos, etc.

b) Correlaciones clínicas

1. Conductas irracionales en la vida cotidiana, sobre todo en la propia


planificación personal como también en las relaciones interpersonales, tanto en casa
como en la calle; así como también conductas imprudentes o temerarias
(impulsividad motora o conductual), con riesgo innecesario o desmedido, y resultado
posible de consecuencias indeseables o complicaciones irreparables.

2. Disminución de los rendimientos académicos y laborales, debida a la


deficiente capacidad de concentración de la atención en un pensamiento, actividad u
objeto (impulsividad cognitiva), lo que su vez repercute en el orden, en la
organización, en el resultado y por ello en la eficacia y eficiencia de la tarea
emprendida.

32 Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico.


3. Asociación con el déficit de atención y la hiperactividad, para dar como
resultado el TDAH (Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad), cuadro
clínico que aparece en la edad infanto-juvenil, abocando con frecuencia al fracaso
escolar, y que también puede persistir en el adulto en tal misma forma o
transformada en otro tipo de patologías, como algunas de las que aquí se relacionan
a continuación.

4. Asociación con otras alteraciones emocionales, afectivas y cognitivas para


constituir trastornos de naturaleza neurótica, como el trastorno obsesivo-
compulsivo, y también de naturaleza psicótica, tanto endógena (esquizofrenia
paranoide y catatónica, trastorno bipolar), como exógena, consecutivamente a
traumatismos cráneo-encefálicos o a intoxicaciones fortuitas o sistemáticas.

5. Trastornos del control de impulsos, bien por exceso, en cuyo caso se trata
de conductas adictivas, aunque sin “sustancia de procedencia exterior directa”, como
son la ludopatía, la cleptomanía, la piromanía, la tricotilomanía (manía de arrancarse
el pelo de la cabeza y cara), la bulimia, la potomanía, la onicofagia y las parafilias, o
sea, conductas sexuales inadecuadas o aberrantes (exhibicionismo, fetichismo,
paidofilia, sadomasoquismo, trasvestismo, voyeurismo, froteurismo), que son
difíciles o imposibles de controlar por parte del sujeto; o bien por defecto, como es
el caso de las fobias, la rigidez mental, la adinamia, la abulia, la apatía o la acedia.

6. Adicciones en general, tanto las adicciones sociales (alcohol, tabaco) como


las ilegales (a sustancias), constituyendo el fenómeno psicopatológico nuclear de la
adicción (impulso espontáneo a la obtención de placer instantáneo, sin previsión de
las consecuencias).

7. Tendencia a las conductas delictivas, individuales o integradas en grupos


sociales de ideología radical, basadas en actuaciones impulsivas y/o violentas, como
desacato, violencia callejera, conducción temeraria, conductas fascistas, xenófobas y
represivas de minorías, etc.

8. Asociación con otros trastornos afectivos, emocionales y cognitivos para


constituir varios trastornos de la personalidad, como el trastorno explosivo
intermitente, el trastorno límite o “borderline” de la personalidad, el trastorno anti-
social, el disocial o el pasivo-agresivo.

9. Asociación con estados cognitivos deficitarios, tanto si se trata de cuadros


congénitos (deficiencia mental) como adquiridos, que es el caso de las demencias,
en sus diferentes versiones (tanto preseniles, como la enfermedad de Alzheimer,
como propiamente seniles).

10. Tendencia a las conductas suicidas, tanto en grado de tentativa como de


ideación; o a sus sucedáneos, como son las conductas autolesivas mediante
utilización de las propias manos o bien de objetos punzantes o cortantes.

METODOLOGÍA (Protocolo, procedimiento) para desarrollo del PROGRAMA.

1. Estudio clínico de cada persona en cuanto potencial usuario de este


programa, iniciado por el estudio bio-psico-social y complementado por el examen
específico de la impulsividad (mediante el cuestionario que se adjunta), para
determinar si por su nivel alcanza los valores indicados para entrar en el mismo.

2. Notificación de resultados a los interesados y presentación del Programa.

Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico. 33


3. Una vez detectado el nivel preocupante o patológico de impulsividad, es
conveniente que la persona se incorpore al Programa que aquí se ofrece con la
mayor precocidad y rapidez posible, pues normalmente la impulsividad no
evoluciona favorablemente, sino que más bien suele agravarse y complicarse, en
una espiral clínica cuyas consecuencias, lejos de disuadir a la persona de su
comportamiento impulsivo, le adentran aún más en la dinámica de estos
comportamientos.

4. Inclusión en un pequeño grupo de trabajo específico por cada entidad


asociativa (en el caso de exceder de diez el grupo, se crearían los que conviniera)
para proceder a la administración de las estrategias de modificación de la conducta
mediante técnicas y habilidades de control de la impulsividad o de autocontrol
(Anexo 5):
a) Entrenamiento en habilidades sociales: Asertividad, Comunicación,
Organización del tiempo (Programación, Gestión y Evaluación) y
Afrontamiento del estrés.
b) Estrategias cognitivas: Reestructuración cognitiva, Adiestramiento en
Resolución de Problemas y Adiestramiento en Auto-instrucciones.
c) Adiestramiento en respiración y relajación, por el método progresivo
(Jacobson) o el concentrativo (Schultz)
d) Entrenamiento en habilidades cognitivas: Atención, Concentración y
Memoria.
e) Adiestramiento en el manejo de la ira y la frustración: Discriminación de
sentimientos, Detención del pensamiento, Auto-instrucciones de
afrontamiento.
f) Ocasionalmente, se puede hacer propuesta de terapia familiar sistémica,
para el caso supuesto de que sea importante que la familia se implique en el
cambio del paciente y asimismo en el cambio propio de cada uno de sus
miembros integrantes, en función del bien del conjunto.

5. Evaluación y seguimiento del Grupo de tratamiento constituido y de la


eficiencia de su trabajo, a lo largo de las sesiones psicoterapéuticas, en torno a
cinco.

6. Aplicación del Plan Individualizado de Tratamiento de la Impulsividad


(PITI), que contempla la inclusión del paciente en un proceso específico de
psicoterapia individual, pudiendo precisar eventualmente una ayuda psico-
farmacológica complementaria.

7. Seguimiento clínico de la evolución del paciente a través de las sesiones


terapéuticas y revisiones clínicas que se estipulen, en una cuantía en torno a cinco y
que no superará en ningún caso las diez.

8. Evaluación de los cambios obtenidos mediante la aplicación sucesiva del


cuestionario referido (retest), así como a través de la referencia estimativa del
propio paciente y de su entorno familiar habitual.

9. Finalización del proceso, con evaluación global de resultados obtenidos, en


cuanto a su eficiencia.

10. Alta clínica del paciente, si procede, y entrega a instancia de documento


acreditativo.

34 Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico.


EVALUACIÓN

Empleamos diversas técnicas para la evaluación de la impulsividad en el


paciente ludópata, que se pueden agrupar en dos conceptos, tal y como se expresa
sinópticamente en la tabla insertada a continuación: Evaluación específica, mediante
cuestionarios que exploran de forma concreta la impulsividad, e inespecífica, a
través de cuestionarios que investigan la impulsividad dentro de otros factores de la
personalidad, y que en algunos casos aparece de forma más explícita (rasgos
antisocial y límite) y en otros más tácita (paranoide, esquizoide, histriónico y
narcisista). Habitualmente, la confluencia de estos métodos específicos e
inespecíficos sirve para comprobar la validez dentro de un perfil más completo del
individuo.

ESPECÍFICA: CUESTIONARIOS DE IMPULSIVIDAD

CUESTIONARIOS Nº ÍTEMS PUNTOS MÁXIMO CORTE MÉTODO SUBESCALA

Cognitiva
BARRAT- 11-BIS 30 4 120 50 AUTOEVALUADO Motora
Prospectiva

EI DE PLUTCHIK 15 4 45 20 AUTOEVALUADO NO

INESPECÍFICA: CUESTIONARIOS DE PERSONALIDAD


(FACTORES ANTI-SOCIAL, LÍMITE, HISTRIÓNICO Y NARCISISTA)

CUESTIONARIOS Nº ÍTEMS MÉTODO SUBESCALA

SEMIESTRUCTURADO 14 Factores
IPDE 170
HETERO-APLICADO

CEPER
DE CABALLO SEMIESTRUCTURADO
160 HETERO-APLICADO 16 Factores
(AMPLIADO)

DECÁLOGO

1º.- No admitir ni dar curso a ninguna conducta con apariencia de


espontánea, pero identificable como impulsiva e incontrolada (aprender a decir No),
por cuanto, al burlar el control racional, puede y suele dar lugar a efectos contrarios
a los intereses reales de la persona, por lo cual se recomienda que, a ser posible,
toda conducta humana sea de carácter reflexivo.

2º.- No olvidar la “responsabilidad anticipatoria”, es decir, la facultad de


rechazar o sustraerse especialmente a las apetencias que puedan dar lugar a efectos
negativos ya conocidos, una vez pasado el momento de su disfrute; considerando
que todo impulso tiene unos precedentes, normalmente una apetencia, pero también
unas consecuencias, que determinan a veces que no merezca la pena satisfacer la
apetencia que luego depara un precio demasiado alto.

Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico. 35


3º.- No admitir lo que se sabe que daña. Pensar que en el ser humano todo
impulso debe sufrir un control de calidad basado en la reflexión, y si se tratara de un
deseo o tendencia perjudicial, pensar que es una idea irracional, o tonta, que se ha
pasado momentáneamente por la cabeza, y que por mucho que apetezca, debe
rechazarse, dado que el ser humano puede y debe prever el alcance futuro de todas
sus acciones.

4º.- No dar curso a una respuesta impulsiva frente a un problema, una


provocación o estímulo (“no entrar al trapo”) sin antes haber introducido un tiempo
de demora para la reflexión, aunque sea breve. Contar hasta diez antes de
reaccionar o responder, y si se puede, mejor hasta 100, y todavía mejor si se
demora para el día siguiente, una vez consultado con la almohada.

5º.- No malograr un comportamiento largamente meritorio o prestigioso,


atesorado a base de esfuerzo cotidiano y constante, por la intuición de la posibilidad
de un “arreglo fácil”, ni por la tentación de un placer o desahogo instantáneo,
considerando que es preferible la satisfacción aplazada que el placer puntualmente
descontrolado que la impediría.

6º.- Confiar en el programa de ayuda, en el convencimiento de que será fácil


de aplicar, y sobre todo efectivo, si es ya, cuanto antes mejor; comenzando por
controlar y refrenar la conducta impulsiva mediante un golpe de autoridad sobre
nuestros actos, es decir, mediante un ejercicio firme e implacable de la voluntad,
que nos permita reducir las apetencias a meras tentaciones pasajeras. La tentación,
normalmente, según se viene, se va; y cada vez irá siendo de menor intensidad.

7º.- Distracción de la mente con ocupaciones o tareas mentales que puedan


resultar agradables o al menos absorbentes, y que desvíen la atención de la persona
hacia el impulso que se presente con insistencia.

8º.- Tonificación de la voluntad, mediante actuaciones asertivas que permitan


obtener un avance en el gobierno y control de los propios actos. Imponerse, a ser
posible por escrito, y con compromiso serio, una planificación de la vida cotidiana,
con establecimiento de un nuevo orden de vida, con un horario regular de sueño y
comidas, complementado con pequeños sacrificios como realizar ejercicio físico a
diario, pasear, no comer fuera de horas, no comer golosinas o frutos secos, no beber
bebidas alcohólicas, no permanecer en la cama más tiempo del necesario para
dormir, etc.

9º. Recuerdo y concentración, mediante imágenes al respecto, en los aspectos


positivos de las conductas racionales y de resistencia, en la satisfacción de los
demás con ellas y sobre todo de la propia persona; en el premio asociado a la
fortaleza, en forma de incremento y mejora de la autoestima, dignidad, ánimo,
carácter, etc.

10º.- Aprender a afrontar y manejar, mediante la reflexión, el diálogo y la


calma, que pueden reforzarse mediante ejercicios de respiración y relajación en los
que se le adiestrará y que se le entregarán, los estados emocionales, los conflictos y
adversidades, así como las ideas o deseos irracionales, para parar y cambiar el
pensamiento según convenga, eludiendo caer en prejuicios, placeres o conductas
fáciles.

36 Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico.


EXPERIENCIA CONCRETA

De la experiencia adquirida a través de un material de trabajo constituido por


una muestra de 1.747 jugadores patológicos en tratamiento, de los que 1.622 se
han incluido en terapias de grupo y los restantes en tratamientos individuales
(médico-biológicos o psicoterapéuticos), tal vez los más importantes datos a
destacar sobre los resultados terapéuticos, como producto del cruzamiento, en parte
empírico, y en parte informático de las variables introducidas en este estudio, tanto
las sociodemográficas como las referidas a los procesos, sean:

LUDOPATÍA: REGISTRO ACUMULATIVO DE CASOS


PERFIL CLÍNICO: TRATAMIENTO

1800
1600
1400
1200
1000 1622
800 1191
600
400 372
200 165 65 148 74
0
De grupo: 93%

Individual: 10%

De pareja: 8%
Familiar: 4%

Auto-registro:

Autodenuncia:
Farmacoterapia:

68%

21%
4%

Psicoterapia

Población total:1.747 Figura 2

LUDOPATÍA: REGISTRO ACUMULATIVO DE CASOS


PERFIL CLÍNICO: BALANCE ASISTENCIAL

Abstinencia
total:
791-45%

Reducción
marcada:
244-14% Abandono:
506-29%
Persistencia
hábito:
206-12%

Población total:1.747 Figura 3 Índice de Retención: 71%


Abst.tot. + Red.marc. +

Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico. 37


Figura 4

IMPULSIVIDAD: ANÁLISIS COMPARATIVO


DEL PORCENTAJE DE CASOS PATOLÓGICOS

70
65
60
55
50 63,2
45
40
35
30 38 39,1 41,5
25 36,7 35,7
20
15
10 18
5
0

14

83
8

3
56

29
9

-3

-2

A-

L-
L-
A-

TO

2
IA

RO
XI

O-
HO

M
IX

E
PA

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LI

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ÍN
BU
DO

CO
PO
AL

AN

CL
LU

RU

PO
L
TA
G

RU
TO

RESUMEN Y CONCLUSIONES

Se realiza un estudio sobre la caracterización conjunta de los tratamientos de


la ludopatía, centrándose principalmente en el cómputo general de datos. Se expone
un somero análisis de los objetivos y de los criterios, recursos y modelos más
comunes, para finalizar aportando una experiencia concreta con evaluación sumaria
de resultados.

38 Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico.


BIBLIOGRAFÍA

Swimme, B (2002). El corazón secreto del cosmos. Buenos Aires: Ediciones


San Pablo.
Swimme, B (1998). El universo es un dragón verde. Madrid: Editorial Sello Azul.
(2ª edición.

Swimme, B. y Berry, T. (1992). The Universe Story (Harper). San Francisco,


San Francisco, 1992. San José : Universidad para la Paz. 1996.

Zubiri, X. D. (1985). Sobre la esencia. Madrid: Alianza Editorial.

Zubiri, X. D. (1963). El hombre, realidad personal. Revista de Occidente 2ª época ;1


: 5-29.

Zubiri, X. D. (1964). El origen del hombre. Revista de Occidente 2ª época, 1; 146-


173.

Zubiri, X. D. (1984). Inteligencia Sentiente. Inteligencia y Realidad. Madrid: Alianza


Editorial (3º ed. ).

Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico. 39


TRATAMIENTO COMUNITARIO DE LA LUDOPATÍA

Antonio Ferrández de la Cruz


Asociación Terapéutica del Juego, Madrid.

Dirección:
Antonio Fernández de la Cruz. Virgen de la Novena, 5-2º-2. 28027 Madrid.
E-mail: antonio@ferrandez.com
INTRODUCCIÓN
Como es sabido, los intentos de solucionar el problema de las personas que se
sienten incapaces de controlar el impulso de jugar vienen de lejos y han sido, a la
vez, no pocos los procedimientos puestos a prueba con el mismo objetivo. Desde las
terapias exclusivamente farmacológicas hasta los programas multicomponentes, los
tratamientos empleados, tanto en régimen ambulatorio como de internamiento, han
ofrecido unos resultados muchas veces desconcertantes, puesto que una misma
técnica, un tratamiento que utiliza como componente esencial una determinada
estrategia, ofrece resultados dispares en las distintas investigaciones, de tal manera
que a día de hoy no pueda afirmarse que las personas que nos dedicamos al
tratamiento de la ludopatía tengamos “el tratamiento” más eficaz a nuestra
disposición.
Este hecho nos obliga a ir desarrollando nosotros mismos nuestro propio
programa, modificándolo continuamente sobre la base de lo que día a día vamos
comprobando que resulta más eficaz, o por el contrario no aporta mucho a los
resultados.
De esta manera se ha ido desarrollando desde el año 1990 el programa de
tratamiento que se aplica en la Asociación terapéutica del Juego, en el que he
colaborado desde su inicio y que ahora intentaré exponer sucintamente para su
información y para poder enriquecerlo con las aportaciones que ustedes puedan
ofrecer.

BREVE HISTORIA DE A.T.E.J. (ASOCIACIÓN TERAPÉUTICA DEL JUEGO)

La Asociación Terapéutica del Juego fue fundada por un grupo de jugadores


patológicos que descontentos del trato insultante que recibían en la Asociación de
Autoayuda a la que acudían regularmente para solucionar su problema, decidieron
formar ellos un grupo, como los pioneros Alcohólicos Anónimos, e intentar salir del
juego sin ser vejados por el solo hecho de haber caído en una adicción o por sentirse
incapaces de resistir el impulso del juego.

Pronto comenzaron a formularse preguntas a las que no eran capaces de dar


respuestas sólidas; vieron que no progresaban más allá de un determinado punto y
decidieron pedir ayuda a la Psicología. Así entró en A.T.E.J. el primer psicólogo
titulado, que se hizo cargo de los tratamientos, desarrollando desde entonces un
programa sobre la base de las aportaciones que ofrecen las distintas investigaciones
sobre el tema y, como se ha dicho antes, del inigualable enriquecimiento derivado
del contacto continuo con el jugador.

Actualmente, en A.T.E.J. reciben tratamiento alrededor de sesenta personas,


en grupos de terapia dirigidos por Licenciados en Psicología que han recibido una
preparación previa en la misma AsociacIón. También se forman allí alumnos de
distintas Universidades que realizan el Practicum en sus instalaciones.

¿QUÉ DEMANDA NOS LLEGA?

En contra de lo que cabe pensar, no todo aquel que acude a la Asociación lo


hace con la intención de solucionar su problema. Muchos lo hacen “como estrategia
para que les dejen tranquilos” o para suavizar el ultlimatum recibido en los términos
de “o buscas tratamiento o te vas de casa” o simplemente para demostrarle a quien
le presiona que realmente él (o ella) no es un enfermo, que juega porque quiere,
pero que no necesita tratamiento.

Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico. 43


Respecto al tipo de juego problema, la mayoría acude jugando excesivamente
a las máquinas tragaperras. En segundo lugar pero a considerable distancia se
encuentran los jugadores de bingo y los jugadores de casino, estos últimos en un
porcentaje muy pequeño. Jugadores de tragaperras y bingo simultáneamente
también acuden en un porcentaje similar a los jugadores de casino.

La mayoría se pone en contacto con nosotros telefónicamente después de


conseguir nuestro número de teléfono en el teléfono de la Esperanza o llamando a
información telefónica y acuden desde distintos lugares de la Comunidad de Madrid.

La población que nos llega está en consonancia con la que, según los distintos
estudios suele acudir en busca de tratamiento; es decir:
- Es mucho mayor el número de hombres que el de mujeres.
- El nivel socioeconómico es medio o medio bajo.
- El cultural, salvo excepciones, también suele ser medio-bajo.
- La media de edad está en los treinta y tantos años.
Muchos acuden empujados por otra persona de su entorno que suele ser el
familiar que más directamente está sufriendo las consecuencias de la conducta
alterada del sujeto.

¿QUÉ HACEMOS?

Un elemento esencial en nuestro programa de tratamiento es la motivación.


Motivar al sujeto hacia el tratamiento es el objetivo de la primera entrevista una vez
comprobada su adicción al juego mediante las respuestas ofrecidas a las preguntas
formuladas a tal efecto. Lo hacemos intentando inocularle dos ideas; por una parte
se le hace ver que en contra de lo que haya podido escuchar y de los fracasos
sufridos tras los intentos por dejar de jugar, es posible conseguirlo si se sigue el
camino adecuado y por otra parte que en ese camino el sufrimiento es mínimo
comparado con las satisfacciones que se encuentran. Hemos comprobado que
cuando esas dos realidades las expresa un jugador rehabilitado en el que el sujeto
puede verse reflejado, y al que pueda preguntar por su experiencia y comprobar que
también estuvo en otro tiempo tan enganchado al juego como él lo está en ese
momento, aumenta la confianza del sujeto en el tratamiento y la disposición a llevar
a cabo las tareas que se le indiquen.

Generalmente, antes de comenzar su asistencia, es citado para responder a


una entrevista estructurada y para cumplimentar los distintos cuestionarios de
evaluación y un Inventario de Pensamientos sobre el Jjuego que servirán más
adelante para trabajar con él en función de sus respuestas.

Son necesarias dos condiciones a priori para poder incorporarse a un grupo de


terapia: Disponibilidad horaria para asistir un día a la semana a tratamiento, y asistir
al mismo acompañado de una persona cercana que se implique con el sujeto, le
ayude a llevar a cabo el control del dinero y nos confirme la veracidad de lo
manifestado por el sujeto, evitando en lo posible los engaños que muchas veces
expresan y otras están tentados a expresar. Realmente este acompañante, que
actúa como coterapeuta, demuestra ser, a lo largo del tratamiento, un factor muy
relevante de su éxito actuando también como agente regulador de determinadas
conductas.

El tratamiento, como se ha podido intuir, es grupal y multimodal. Utilizamos


como componentes terapéuticos fundamentales el control de estímulos y la
reestructuración cognitiva, pero desde aprender a relajarse hasta el proceso para la

44 Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico.


resolución de problemas o la adquisición de habilidades sociales, se utilizan las
técnicas o estrategias que la Psicología nos ofrece con el objetivo de recomponer
aquellos aspectos psicológicos del sujeto que puedan estar impidiendo su
rehabilitación o puedan representar un factor de riesgo de recaídas. Algunas de las
estrategias empleadas las hemos desarrollado nosotros. Por ejemplo, se diseñó en
A.T.E.J. y se lleva a cabo un procedimiento de exposición a la máquina tragaperras
en los bares que tiene en cuenta el estímulo sonoro de la máquina y que utilizamos
para quitar el miedo al bar y prevenir las recaídas.

El terapeuta en A.T.E.J. es directivo y el funcionamiento de los grupos se basa


en el respeto escrupuloso a la persona y en la exigencia del cumplimiento de los
compromisos. El jugador es considerado como una persona absolutamente normal
que tiene al menos un problema que es incapaz de solucionar él solo, al que se le
agradece la confianza que deposita en nosotros. Al mismo tiempo, él tiene que llevar
a cabo todas las tareas que se le demanden y que se ha comprometido a cumplir.

La duración del tratamiento es de dos años aproximadamente, durante los


cuales el paciente permanece en el mismo grupo. Pensamos que el hecho de no
hacer los grupos en función del tiempo que un paciente lleve en tratamiento o del
momento del proceso de rehabilitación (como lo hacíamos antes o como se lleva a
cabo en otros ámbitos) y hacer que remanezcan en el mismo grupo durante todo el
proceso del tratamiento es enriquecedor y favorece la consolidación de las nuevas
conductas y de los pensamientos aprendidos y compatibles con la abstinencia. A
partir de un determinado momento son los mismos pacientes los encargados de
hacer la reestructuración cognitiva de los recién llegados. Ellos enseñan los que han
aprendido y explican y justifican la necesidad del control del dinero y del resto de los
controles, les felicitan por la consecución de objetivos y les animan o les corrigen.
Todo esto bien diseñado y controlado por el terapeuta se ha manifestado como un
factor consolidador de pensamientos y conductas.

El día que se nos ofrezca un tratamiento que asegure un 100% de éxito,


dejaremos de investigar y nos limitaremos a ponerlo en práctica, pero mientras
tanto hay que contar con las recaídas.

Las recaídas en A.T.E.J. se previenen desde el momento en que el jugador ha


comenzado a confiar en su rehabilitación y ha reducido la angustia que le produjo la
entrada a un grupo formado por personas extrañas ante las que tenía que
descubrirse. Se intenta averiguar las situaciones de riesgo de recaída, tanto intra
como interpersonales y se les enseña las estrategias de afrontamiento adecuadas a
cada una de esas situaciones. Pocas veces falta en un grupo alguna persona que
recayó y que sirve para que el resto compruebe que esa recaída se debió a la falta
de una respuesta adecuada ante la situación de alto riesgo que la produjo o a la no
aplicación en su momento de dicha respuesta.

Nuestro objetivo terapéutico es la abstinencia. La experiencia nos ha mostrado


que es ese el objetivo deseado por la inmensa mayoría de los jugadores patológicos
y por ello nuestro programa de tratamiento se diseña y se corrige teniendo en
cuenta este objetivo. Es posible que antes de comenzar un tratamiento el sujeto se
conforme con jugar menos. Ante la alternativa de perderlo todo o perder parte se
entiende que la persona prefiera perder poco --porque contra el azar siempre se
pierde-, pero una vez que esa persona descubre que no siente deseos de jugar y que
si los siente y pone en práctica la respuesta adecuada lo que ocurre es que es capaz
de no jugar y al mismo tiempo sentirse bien, entonces, y teniendo en cuenta las
consecuencias negativas que su anterior conducta de juego le causó, es lógico

Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico. 45


pensar que esa persona se sienta reforzada y desee seguir sin jugar nada para
seguir sintiéndose bien.

Los resultados que obtenemos nos invitan a seguir en la línea actual. Podemos
asegurar que el porcentaje de éxito de nuestro tratamiento está a la misma altura
que el de los resultados más optimistas ofrecidos por las investigaciones recientes.
Las resistencias mayores se ofrecen en las dos o tres primeras sesiones, cuando no
se entiende que el control del dinero, lejos de ser una falta de consideración y de
confianza en la persona, es una estrategia sencilla que cumple varios objetivos
necesarios para el éxito del tratamiento. A veces -pocas-, se abandona el
tratamiento antes de haber adquirido ese aprendizaje, privándose así de la
posibilidad de dejar de jugar, pero si se supera con éxito ese aprendizaje, los
abandonos son escasísimos y se puede ser muy optimista.

Mejor que los resultados del tratamiento son los resultados en los distintos
seguimientos, pues en los últimos siete años no tenemos evidencia de recaída
alguna tras un seguimiento de dos años después de terminar el tratamiento.
Para concluir, quisiera exponer mi opinión sobre qué puede diferenciar este
tratamiento de otros y algunas consideraciones sobre el jugador.

Se tiene que reconocer que el tratamiento es largísimo, que no es soportable


para la mayoría de las economías y que solamente es posible llevarlo a cabo en
Asociaciones sin fines lucrativos, como la nuestra, puesto que las Administraciones
Locales o Autonómicas no parece que quieran darle la cara a este trastorno que
afecta a muchos ciudadanos.

El tratamiento es efectivo porque se basa en la aplicación de procedimientos


que han sido puestos a prueba y han mostrado su eficacia, pero es posible que
tenga también algún peso en esa eficacia el ambiente en el que se desarrolla y el
hecho de poder descubrir en la interacción semanal ideas irracionales o situaciones
de riesgo de recaídas que no aparecen reflejadas en los cuestionarios de evaluación.
Una vez rehabilitado –y la rehabilitación no sólo es posible sino que es
evidente – el jugador hace una vida normal; organiza su economía libremente y
tiene acceso a sus tarjetas de crédito y a sus libretas de ahorro sin ningún
condicionante; lo contrario, es decir, restringir o anular el acceso al dinero es una
declaración implícita de que la rehabilitación no se ha producido y de que el impulso
de jugar sigue sin ser controlado.

Y por último, deseo manifestar mi convencimiento, apoyado por las


investigaciones más recientes y por nuestra propia experiencia, de que la Psicología
Clínica y sus profesionales –sanitarios, sin ninguna duda – resultan imprescindibles,
a día de hoy, para ayudar a paliar con las mayores garantías de éxito el problema de
la ludopatía.

46 Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico.


Ludopatía (Enfermedad del Juego) y Esquizofrenia (Mente Dividida)

Montse Gómez García (1)


Psicóloga clínica. IDP-Sección Juego Patológico (Tarragona) y ABLA
(Barcelona).

(1) Montse Gómez García. Está realizando la tesis doctoral titulada: “Intervención
del trastorno de juego patológico en pacientes con trastorno dual (esquizofrenia)”.
Co-dirigida por la Dra. Montserrat Freixa (Universidad de Barcelona) y el Dr.
Echeburúa (Universidad del País Vasco).

Dirección: ABLA. Concilio de Trento, 136, int. Bjs. 08020 Barcelona, y IDP-Sección
Juego Patológico. Plaza Prim, 5, entl. 2ª. 43001 Tarragona.
E-mail: psimontse@yahoo.es.
INTRODUCCIÓN
Los estudios teóricos orientados a investigar la comorbilidad del trastorno de
juego patológico y otros trastornos mentales, indican que con cierta frecuencia el
diagnostico de ludopatía se presenta de forma paralela al diagnostico de
esquizofrenia y otros trastornos psicóticos (González et al. 1992; Lesieur y Blume,
1990 ; McCormick, Russo, Ramírez y Taber, 1984).

La práctica clínica diaria refleja la demanda asistencial de programas de


intervención específicos para las personas con trastorno dual (Cabrera, 1998), tanto
por parte de los profesionales del ámbito sanitario (médicos, psiquiatras,
enfermeras, trabajadores y educadores...), como de los familiares e incluso de los
mismos sujetos con patología dual.

Por tanto, la carencia de este tipo de programas y la solicitud reiterada de


tratamiento por parte de pacientes con este tipo de patología dual (ludopatía y
esquizofrenia) y de su entorno (familiares y profesionales) planteó la posibilidad de
elaborar un proyecto de investigación que tuviese como propósito solventar esta
limitación y facilitar el diseño de un programa de intervención específico para el
trastorno dual de ludopatía y esquizofrenia.

El objetivo principal del abordaje terapéutico del trastorno dual, se ha basado


en la coordinación de la tratamiento psicológico del trastorno de juego patológico
con el tratamiento multidisciplinar (psiquiátrico, psicológico, social...) del trastorno
mental paralelo (esquizofrenia), que el sujeto estaba realizando con otros
profesionales de la salud mental (médicos, psiquiatras, enfermeras, trabajadores y
educadores...), con el fin de conseguir un progreso lineal y global del paciente en el
co-tratamiento de la patología dual.Los objetivos secundarios, se han centrado en el
sujeto con trastorno dual, los familiares y los profesionales de la salud mental que
llevaban el caso clínico. Debido a que se ha valorado que es básico en este tipo de
intervención que todas las personas implicadas directa e indirectamente con el
sujeto y con la patología dual, tengan en todo momento la suficiente concienciación
sobre el trastorno de juego patológico y sobre las características específicas de la
aplicación del tratamiento. Ya que en caso contrario, es casi imposible conseguir los
objetivos relativos a la conducta patológica de juego (1. Eliminar y/o reducir el
juego, 2. Prevenir las posibles recaídas de juego durante y después del tratamiento
y, 3. Alcanzar una mejoría global en la calidad de vida del sujeto deteriorada por los
problemas de juego).

La población de sujetos que se valoró idónea para la realización de la


investigación ha estado formada por personas que cumplían de forma simultánea los
criterios diagnósticos del trastorno de juego patológico y de esquizofrenia (trastorno
dual), que estaban vinculados a algún recurso de salud mental, que recibían
tratamiento psiquiátrico del trastorno psicótico y que eran jugadores activos que
accedían de forma voluntaria al tratamiento de juego patológico.

EL ESTUDIO

Los sujetos que han participado en el estudio estaban vinculados a los Centros
de la Red de Salud Mental “Sant Joan de Deu” , a la Asociación AREP y a la
Fundación IDELTA. Y la investigación ha estado co-dirigida por el Dr. Enrique
Echeburúa (UPV) y la Dra. Montserrat Freixa (UB).

Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico. 49


La selección de la muestra de sujetos de la investigación se ha efectuado
utilizando como medida de screening el Cuestionario de Juego Patológico de South
Oaks (SOGS) (Lesieur y Blume, 1987) (Validación española Echeburúa et al., 1994)
y se ha complementado con una sesión de evaluación, con la que confirmar el
diagnóstico de juego patológico.

El número total de sujetos que entraron en el proceso de selección fue de 205,


obteniendose un total de 71 probables jugadores patológicos en la fase de screening
y un total de 61 sujetos que cumplían el diagnóstico de juego patológico en el
momento de la evaluación.

Un total de 3 sujetos abandonaron la investigación y un total de 17 sujetos


fueron excluidos del proceso, porque el equipo clínico que llevaba su caso consideró
que el estado psíquico que presentaba el sujeto en aquel momento, le hacía no apto
para continuar en la investigación.

El diseño que se ha utilizado en la investigación ha sido el de medidas


repetidas, debido a que se han efectuado mediciones de la situación de los sujetos
en relación a la conducta patológica de juego (abstinente, recaído o perdido) en
diferentes momentos temporales del tratamiento y del seguimiento.

Por tanto, la investigación se ha centrado en la validación de la siguiente


hipótesis teórica: “la intervención psicológica del trastorno de juego patológico en
personas diagnosticadas con esquizofrenia, conlleva la reducción y/o control de la
conducta patológica de juego”. Es decir, que a pesar de la existencia de posturas
reacias y pesimistas de algunos profesionales de la salud mental ante este tipo de
intervención, basadas en la afirmación de que en un sujeto con trastorno mental
severo, la intervención de una adicción psicológica estaba condenada al fracaso, se
consideró que si una persona esquizofrénica gastaba toda su pensión en una semana
y ello podía desencadenar en una crisis psicótica o en un deterioro severo y
progresivo de su calidad de vida, como mínimo era ético intentarlo.

Las variables que se han seleccionado para la recogida de datos han sido las
variables dependientes referentes a los trastornos de la patología dual (juego
patológico y esquizofrenia), así como al consumo de sustancias. Y las variables de
control, demográficas y las concernientes a la intervención terapeutica y a su efecto
en la fase de tratamiento y seguimiento.

La evaluación del juego patológico en sujetos con esquizofrenia ha abarcado


la evaluación de la conducta de juego patológico y de la probabilidad de recaída en
el juego.

La evaluación se ha realizado en un número total de 8 sesiones (3 pre-


tratamiento, 1 sesión intra-tratamiento y 4 post-tratamiento), que duraban 30
minutos y eran conducidas por un psicólogo clínico.

LA INTERVENCION

El tratamiento del juego patológico en sujetos con esquizofrenia se ha


realizado en un número total de 20 sesiones (11 individuales y 9 grupales), que se
realizaban con una periodicidad semanal y alternativa de las sesiones individuales y
grupales. La duración de las terapias era de 30 minutos las individuales y de 45
minutos las grupales.

50 Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico.


La intervención psicológica se realizaba en 5 meses y el seguimiento se
efectuaba en 12 meses, con visitas al mes, 3, 6 y 12 meses tras la finalización del
tratamiento y ambos procesos eran conducido por un psicólogo clínico.

La intervención del trastorno de juego patológico en los sujetos con patología


dual: esquizofrenia, se ha centrado en la aplicación de las técnicas utilizadas en la
intervención de sujetos sin trastorno dual, pero adaptándolas a la situación vital de
este tipo de sujetos. En concreto, se ha tomado como referencia teórico-práctica la
adaptación que otros clínicos habían realizado en el tratamiento dual de sujetos con
trastornos relacionados con sustancias y trastorno mental severo (Carey, 1995;
Higgins, Budney y Bickey, 1994; Jerrell y Ridgely, 1995; Miller y Rollnick, 1991;
Shaner et al., 1997; Ziedonis y Fisher, 1994)y que fue presentado en el Congreso
“Comorbidity Across the Addictions” realizado en Tyne (NewCastle) en septiembre de
1998.

Las técnicas de tratamiento individual que se han aplicado son Técnicas de


control de estímulos (dinero, compañías, circuitos de riesgo y acceso a las salas de
juego), las Técnicas de exposición gradual en vivo con prevención de respuesta ante
las máquinas tragaperras y las Técnicas de prevención de recaídas en el juego. Y las
técnicas de tratamiento grupal se han centrado en diversas estrategias terapéuticas:
1) Concienciación sobre el juego patológico y los objetivos terapéuticos; 2)
Creación de clima de soporte y auto-ayuda terapéutico y, 3) Generación de
estrategias prevención de recaídas.

La intervención se ha realizado de forma paralela y conjunta con todas las


personas relevantes en el entorno del sujeto con trastorno dual, los familiares y
profesionales del sujeto.

A ambos grupos se les ha intentado formar con respecto a la adicción de


juego patológico, con la intención de proporcionarles una orientación y
concienciación relativa a la problemática de la ludopatía, que padecen sus familiares
y pacientes jugadores respectivamente.

A nivel familiar, el objetivo ha sido proporcionar a los familiares los recursos


suficientes para que pudiesen afrontar la difícil situación en la que se encuentran
como familiares de un psicótico adicto y obtener su colaboración como coterapeutas
dentro del programa de tratamiento.

Y a nivel profesional, el objetivo ha sido facilitar a los profesionales los


recursos suficientes para que dispusieran de unas estrategias efectivas para la
intervención clínica de estos pacientes con patología dual y conseguir en los casos en
los que el paciente no dispone de apoyo familiar y/o social su cooperación en el
programa de intervención terapeutica.

RESULTADOS PRELIMINARES

Los resultados preliminares de la intervención del trastorno de juego


patológico en sujetos con trastorno de esquizofrenia nos han proporcionado un
probable perfil del sujeto con patología dual (ludopatía y juego patológico). Los
datos demográficos, indican que es un sujeto varón (95,7%), con una edad situada
entre los 25 y 40 años (52,2%), con estado civil de soltero (73,9%), con un nivel de
estudios primario (47,8%), en situación laboral de pensionista (95,7%), que tiene
como lugar de residencia una vivienda particular (56,6%), que convive con sus
padres y hermanos (30,4%), y/o con los compañeros del hospital psiquiátrico en la

Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico. 51


misma proporción (30,4%), que tiene un nivel de ingresos mensuales de 300-600
euros y que cuenta con el soporte familiar (56,5%).

Respecto a los datos relativos al trastorno de esquizofrenia, indican que es un


sujeto que desarrollo la esquizofrenia en el periodo de los 18-30 años (82,6%), por
lo que tiene una antigüedad en la enfermedad superior a los 15 años (39,1%), que
ha tenido entre 1-5 ingresos por crisis psicóticas, que no posee antecedentes
familiares en la enfermedad (65,2%), que inició el tratamiento de esquizofrenia por
recomendación y presión profesional (69,6%) y que está vinculado de forma
conjunta al centro de salud mental y al centro de día (39,1%), recursos donde está
realizando paralelamente un tratamiento psiquiátrico y psicológico (78,3%).

Con relación a los datos correspondientes al trastorno de juego patológico, se


recoge que es un sujeto que juega a las máquinas tragaperras (60,9%), con una
frecuencia semanal de 2-3 días y de 6-7 días en un porcentaje de 30,4 % en ambos
casos, que dedica una hora semanal al juego (34,8%) y que gasta semanalmente
entre 30-60 euros (34,8%). Que tuvo el inicio de la conducta de juego entre los 30-
45 años (52,2%) y que la antigüedad de su problema de juego se sitúa entre 6-10
años (47,8%), siendo la motivación para empezar a jugar el pensamiento sobre
ganancias (73,9%).

Las datos referentes al consumo de sustancias indican que es un sujeto que


no consume alcohol (30,4%) o que lo hace de forma puntual (30,4%), que el
consumo de cafeína es de 2-3 tazas diarias (52,2%), que el consumo de nicotina es
de 2-3 paquetes de cigarrillos al día y el consumo de sustancias tóxicas es nulo
(82%).

Los datos relativos al tratamiento, nos han proporcionado información sobre


las circunstancias relativas a su entorno vital que han facilitado y dificultado la
aplicación del tratamiento y que han sido importantes en el resultado de las
observaciones correspondientes.

A destacar que en los sujetos con trastorno dual se observan diferentes


episodios de recaída, que se caracterizan, porque acostumbran a repetirse en cada
sujeto como algo característico de su tipo de juego.

Nos encontramos con episodios de “recaídas con descontrol”, en las que el


sujeto tras gastar el dinero de su asignación diaria, planifica episodios de juego y
busca métodos para conseguir dinero “extra” para jugar (vender objetos personales,
revender tabaco a otros pacientes, robar dinero al coterapeuta ...), episodios de
“recaídas con control”, en las que el sujeto tras gastar el dinero de su asignación
diaria decide jugar la cantidad de cambio sobrante (normalmente cantidades
inferiores a 1 euro), realizando esta acción de forma esporádica, aunque asidua en el
tiempo. Y episodios de “recaídas oportunista” en las que el sujeto no tiene el
pensamiento de jugar, pero por algún tipo de casualidad (encontrarse dinero en la
calle, recibir un dinero pendiente de algún compañero...) o descuido (el coterapeuta
le da dinero para un pago como prueba de confianza, el coterapeuta no dispone de
cambio y entrega una cantidad elevada de dinero para los gastos diarios...) dispone
de un dinero “extra” con el que no contaba, aprovecha la oportunidad y acaba
jugando.

52 Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico.


CONCLUSIÓN

Como conclusión destacar que el tratamiento con sujetos con trastorno dual,
ludopatía y esquizofrenia, es algo diferente al tratamiento con sujetos que presentan
solo el diagnóstico de juego patológico . Y que tal vez en este tipo de intervención no
es tan importante que el psicólogo alcance sus objetivos clínicos, sino que el sujeto
con patología dual alcance alguno de sus objetivos personales en relación a su
adicción, es decir que aunque no logre una abstinencia completa, consiga disminuir
sus recaídas y mejorar su calidad de vida.

Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico. 53


COMORBILIDAD DEL JUEGO PATOLÓGICO Y OTROS TÓXICOS.
VARIABLES CLÍNICAS, PERSONALIDAD Y RESPUESTA AL
TRATAMIENTO

Susana Jiménez Murcia (1), Roser Granero Pérez (2), Eva Álvarez Moya (1),
Mª Neus Aymamí Sanromà (1), Mónica Gómez Peña (1), Blanca Bueno Julià-
Capmany (1), Raquel Martínez Giménez (1) y Julio Vallejo Ruiloba (1)

(1) Unidad de Juego Patológico. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitari


de Bellvitge (HUB). Barcelona.
(2) Departamento de Psicobiología y Metodología. Universitat Autònoma de
Barcelona.

Dirección:
Susana Jiménez Murcia, Unidad Juego Patológico, Servicio de Psiquiatría, Hospital
Universitario de Bellvitge. Barcelona.
E-mail: sjimenez@csub.scs.es
INTRODUCCIÓN

El juego patológico (JP) es un problema de salud que comporta graves


consecuencias a las personas que lo padecen y a sus familiares. Se trata de un
trastorno altamente incapacitante, que cursa de forma progresiva y crónica y que
afecta y deteriora todas las áreas de la vida del individuo.

El JP se clasifica como un trastorno del control de los impulsos,


configurando un cuadro clínico caracterizado por una serie de síntomas
cognitivos, conductuales y fisiológicos. La conducta de juego problemática o
patológica es un fenómeno que se observa en todos los países. Diversos
estudios muestran que entre el 70-90% de la población adulta y
adolescente ha jugado en alguna ocasión (Abbott, Williams y Volberg, 2004;
Gupta y Derevensky, 1998; Ladouceur, 1991). Estudios epidemiológicos
actuales obtienen tasas de JP entre el 1%-2% de la población general
(Becoña, 1999; Walker & Dickerson, 1996), oscilando la prevalencia de este
trastorno a lo largo de la vida entre el 0.1% al 5.1% (Cunningham-Williams
y Cottler, 2001; Gerstein et al., 1999; NRC, 1999; Petry y Armentano, 1999).

El estudio de la comorbilidad del JP con otros trastornos es uno de los temas


de más interés para el avance del conocimiento sobre la etiología de este trastorno.
Este fenómeno podría sugerir la existencia de algún nexo en común entre el JP y
otros trastornos, es decir que uno fuera la causa del otro compartiendo, por tanto,
una serie de factores de vulnerabilidad comunes o bien, que los dos trastornos no
fueran fenómenos independientes, sino fenotipos distintos de una misma
enfermedad.

JUEGO PATOLÓGICO Y ABUSO DE SUSTANCIAS

Una revisión de la literatura sobre comorbilidad demuestra que los trastornos


por abuso o dependencia de sustancias son los más comúnmente asociados al JP
(Ciarrocchi, 1993; Grant y Kim, 2003; NRC, 1999, Welte et al., 2004). Algunos
estudios destacan que la incidencia del JP es entre 8-10 veces superior en sujetos
con abuso o dependencia de alcohol, comparados con la población general (Lejoyeux
y cols., 2000).

Crockford y el-Guebaly (1998) observaron elevadas tasas de trastornos por


abuso de sustancias en JPs, tanto procedentes de población general como de
muestras clínicas, que oscilaban entre el 25% y el 63%. Estas tasas se han
confirmado en otros estudios más recientes realizados con amplias muestras y en
población general (Cunningham-Williams et al., 1999; Gerstein y cols, 1999; Welte
et al., 2001). Ibáñez et al. (2001) evidenciaron un 33% de problemas de alcohol
en una muestra de 69 JPs que habían solicitado tratamiento por su problema de
juego. Otros estudios, informaban de que entre un 9% y un 30% de los
consumidores de tóxicos, presentaban problemas de juego asociados (Cunningham-
Williams et al., 2000; Lejoyeux et al., 1999; Lesieur, Blume y Zoppa, 1986;
McCormick, 1993; Rupcich, Frisch y Govoni, 1997; Wallisch, 1999).

Dannon et al. (2004) en una muestra de 44 JPs observaban una comorbilidad


con abuso de alcohol del 21%. También en esta línea Petry et al. (2005) afirmaban
que el JP presenta una elevada comorbilidad con otros trastornos mentales,
especialmente con abuso de alcohol y trastornos del estado de ánimo. Un estudio
reciente de Adamson et al. (2006) realizado con una muestra de 105 dependientes a

Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico. 57


tóxicos, identificaba que un 74% presentaban otros trastornos psiquiátricos, entre
ellos JP.

Slutske et al. (2000), se planteaban la clasificación del JP como trastorno del


control del impulso. Para ellos, la estrecha asociación entre abuso y dependencia de
sustancias y JP era el hallazgo que demostraba la existencia de una vulnerabilidad
ambiental, genética y neurobiológica compartida en los dos trastornos y la
posibilidad de que el JP fuera, en realidad, un trastorno adictivo. Sin embargo,
estudios recientes ponen en tela de juicio esta hipótesis (Fernández-Aranda et al.,
2006; Alvarez- Moya y Jiménez-Murcia, en prensa).

JUEGO PATOLÓGICO Y OTROS TRASTORNOS COMÓRBIDOS DEL EJE I

Los trabajos sobre comorbilidad del JP con otros trastornos apuntan que
existen elevadas tasas de trastornos del estado de ánimo (trastorno depresivo
mayor, distimia, manía e hipomanía) que oscilan entre el 76% y el 33%, trastornos
de ansiedad (entre el 40%-9%), otros trastornos del control de los impulsos (43%-
35%) y trastorno por déficit de atención con hiperactividad (20%) (Adamson et al.,
2006; Argo y Black, 2004; Dannon et al., 2004; Fernández et al., 2006; Grant y
Kim, 2003; Ibáñez et al., 2001; Petry et al., 2005 ).

JUEGO PATOLÓGICO Y OTROS TRASTORNOS COMÓRBIDOS DEL EJE II

En cuanto a los trastornos de personalidad, Black y Moyer (1998) observaron


que un 87% de una muestra de 30 JPs presentaba, como mínimo, un trastorno de
personalidad asociado. Describieron como más comunes el trastorno obsesivo-
compulsivo de la personalidad, seguido por el evitativo, esquizotípico y paranoide.
En cuanto a la asociación con el trastorno de personalidad antisocial (TPA) ha sido
demostrada por diversos autores (Blaszczynski, Steel y McConaghy, 1997;
Blaszczynski y Steel, 1998b; Kruedelbach et al., 2006; Pietrzak y Petry, 2005), y
oscilaría entre un 15 y 40%.

En cuanto a los otros trastornos de personalidad, las tasas no serían


superiores a las observadas en población general (Argo y Black, 2004). En otros
estudios los valores oscilan entre el 15 y el 65% (Blaszczynski et al., 1998b;
Fernandez-Montalvo y Echeburua, 2004; Ibañez et al., 2001; Petry, Stinson y Grant,
2005; Specker, Carlson, Christenson y Marcotte, 1995b).

Sin embargo, la presencia de rasgos de personalidad conflictivos, sin la


suficiente gravedad clínica como para merecer un diagnóstico en el eje II, es mucho
más frecuente (Kim y Grant, 2001).

GÉNERO EN JUGADORES PATOLÓGICOS Y COMORBILIDAD

Menos resultados se disponen en relación al género y la comorbilidad. La


mayoría de estudios de prevalencia demuestran que el JP afecta especialmente a los
hombres (Abbott y Volberg, 2000; Bland et al., 1993; Welte et al., 2001). La
literatura también sugiere que hombres y mujeres juegan por razones distintas. En
el caso de los hombres, la conducta suele iniciarse en la juventud y, generalmente,
están implicados el gusto por el riesgo, las sensaciones nuevas, la posibilidad de
ganar dinero, etc. (NRC, 1999; Jiménez et al., 2006), mientras que en el caso de las
mujeres suele ser más frecuente un inicio tardío (en la edad adulta) y como
consecuencia de estados emocionales negativos (Tavares et al., 2001). Estos
patrones, según Petry et al. (2005), pueden extenderse a las características

58 Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico.


diferenciales de la comorbilidad entre géneros. Por ejemplo, en su estudio basado en
los resultados de la National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related
Conditions, observan que algunos trastornos (como los afectivos o el abuso de
tóxicos) se presentan estrechamente asociados al género.

COMORBILIDAD EN JUGADORES PATOLÓGICOS Y EFICACIA DE


TRATAMIENTO

Diversos estudios coinciden en señalar que la existencia de trastornos


comórbidos, especialmente en el caso del abuso o dependencia de sustancias,
complica la evolución y severidad de los problemas de juego (Grant y Kim, 2003;
Ibáñez et al., 2001; NRC, 1999; Welte et al., 2004). La mayoría de trabajos
coinciden en la necesidad de diseñar programas de tratamiento que incluyan las
estrategias terapéuticas adecuadas para los trastornos comórbidos al juego, con el
fin de poder obtener una buena respuesta al tratamiento (Dannon et al, 2004;
Ibáñez et al., 2001; Lesieur y Blume, 1991). Adamson et al., (2006) observaban
cómo a pesar de que la mayoría de pacientes de su estudio presentaban trastornos
comórbidos al juego, sólo una minoría recibían tratamientos específicos para el resto
de síntomas que configuraban sus cuadros clínicos. Los autores indican que ésta es
una situación que debe ser evitada, para mejorar los resultados de los distintos
abordajes terapéuticos.

A pesar de que existen numerosos trabajos a cerca de comorbilidad en


muestras clínicas de muestra patológico, los tamaños muestrales analizados son
bajos y raramente consideran variables relevantes como el género y el sexo,

OBJETIVOS DEL PRESENTE ESTUDIO

1) Describir las características clínicas y la comorbilidad con trastornos DSM-IV de


los ejes I y II, de una muestra de JP, en tratamiento profesional.
2) Identificar la comorbilidad concurrente entre JP y abuso de sustancias (nicotina,
alcohol y otros tóxicos) en la muestra total y por subgrupos (establecidos en función
del género, edad, tipo de juego problema y años de evolución).
3) Verificar la comorbilidad concurrente entre JP y otros trastornos mentales DSM-IV
de los ejes I y II en la muestra total y por subgrupos (género, edad, tipo de juego
problema y años de evolución).
4) Evaluar la relación existente entre rasgos de personalidad y abuso de alcohol y
tóxicos, en los varones con diagnóstico de JP.
5) Observar si el consumo de alcohol y tóxicos predice el estado clínico de los JPs
(psicopatología y severidad del trastorno de JP).

MÉTODO
Sujetos
La muestra estaba formada por 498 sujetos diagnosticados de JP,
según criterios DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000), y que
habían acudido de forma consecutiva a la Unidad de Juego Patológico del
Hospital Universitario de Bellvitge (HUB), en Barcelona. Todos ellos habían
solicitado tratamiento específico por su problema de juego en esta unidad,
ubicada en un hospital general.

Instrumentos
Diversas medidas clínicas y psicopatológicas han sido consideradas,
tales como: Structured clinical interview for DSM IV Axis I and II disorders
- research version (SCID-I,-II) First et al., 1994, 1996), Symptom Check
List -90 items- Revised (SCL-90-R; Derogatis, 1977), Escala de Impulsividad
de Eysenck (I7; Eysenck, Pearson, Easting y Allsopp, 1985), Inventario de
Temperamento y Carácter -Revisado (TCI-R; Cloninger, 1999 -datos no

Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico. 59


publicados), South Oaks Gambling Screen (SOGS, Lesieur y Blume, 1987;
Echeburúa y Báez, 1990) y Cuestionario diagnóstico DSM-IV para juego
patológico de Stinchfield (Stinchfield, 2003; Jiménez et al., en prensa).

El análisis estadístico se efectuó con el programa SPSS, versión 14. Fueron


utilizados diversos procedimientos de comparación de medias y modelos de
predicción.

RESULTADOS

Características clínicas de la muestra

La Tabla 1 presenta la distribución de las principales características clínicas de


los pacientes del estudio, estratificadas por sexo. La edad media de inicio del
problema de juego fue de 41.5 años en la muestra total (49.6 años en las mujeres y
40.5 en los hombres), y el tiempo medio de evolución fue de 6.3 años (7.2 años en
las mujeres y 6.2 en los hombres). El 2.2% de los pacientes cumplió los criterios
DSM-IV para los trastornos de personalidad del cluster A, el 6.5% para el cluster B,
el 3.7% para el cluster C, y el 1.4% para trastornos mixtos de personalidad.
Respecto a los antecedentes psiquiátricos, los trastornos más prevalentes a lo largo
de la vida fueron los afectivos (27.1% en las mujeres y 8.1% en los hombres), de
ansiedad (22.0% en las mujeres y 9.2% en los hombres) y el abuso-dependencia de
sustancias (6.8% en las mujeres y 16.6% en los hombres). En relación a la
comorbilidad concurrente, en el momento de la consulta: el 30.5% de las mujeres y
el 8.5% de los hombres presentaban patología afectiva, el 13.6% de las mujeres y el
8.3% de los hombres cumplían criterios de algún trastorno de ansiedad y un 6.8%
de las mujeres frente a un 11.2% de los hombres eran abusadores-dependientes de
sustancias.

Tabla 1. Características clínicas de la muestra.

Psicopatologías actuales Antecedentes psiquiátricos


Mujeres Hombres Total Mujeres Hombres Total
(n=59) (n=439) (n=498) (n=59) (n=439) (n=498)
Afectivo unipolar 30.51% 08.49% 11.11% 27.12% 08.06% 10.34%
Bipolar 00.00% 01.15% 01.01% 00.00% 00.92% 00.81%
Ansiedad 13.56% 08.26% 08.89% 22.03% 09.22% 10.75%
Fobia social 00.00% 00.00% 00.00% 00.00% 00.46% 00.41%
Fobia específica 00.00% 00.23% 00.20% 00.00% 00.00% 00.00%
TOC 00.00% 01.15% 01.01% 00.00% 01.15% 01.01%
Alimentación 03.39% 00.00% 00.40% 03.39% 00.23% 00.61%
Somatoformo 00.00% 00.00% 00.00% 00.00% 00.00% 00.00%
Abuso-dep. sustancias 06.78% 11.24% 10.71% 06.78% 16.55% 15.38%
Psicosis 03.39% 04.36% 04.24% 05.08% 04.84% 04.87%
Control de impulsos 00.00% 01.15% 01.01% 01.69% 01.38% 01.42%
TDAH 00.00% 00.46% 00.40% 01.69% 01.84% 01.83%
Otros 03.39% 01.38% 01.62% 11.86% 04.60% 05.47%
Trastornos personalidad
• Cluster A 00.00% 02.54% 02.24%
• Cluster B 17.24% 05.08% 06.52%
• Cluster C 03.45% 03.70% 03.67%
• Mixtos 05.17% 00.92% 01.43%
Evolución problema juego
• Edad actual (Media-SD) 49.6 - 11.7 40.5 - 12.9 41.5 - 13.1
• Evolución (Media-SD) 7.2 - 7.0 6.2 - 6.5 6.3 - 6.5

60 Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico.


Comorbilidad concurrente estratificada en la muestra total de pacientes

La Tabla 2 presenta la comorbilidad concurrente entre consumo de sustancias


(nicotina, alcohol y otros tóxicos) y el género, la edad, el tipo de juego problema y el
tiempo de evolución del trastorno. Estos datos indican que el género y el tipo de
juego no se asocian significativamente al uso de sustancias (en estos casos, las OR
obtenidas son estadísticamente no significativas). Sin embargo, existe una relación
positiva entre la edad de los pacientes y la probabilidad de abuso de alcohol (a
mayor edad, mayor proporción de sujetos con abuso de alcohol) y una relación
negativa entre la edad y la probabilidad de consumo de tabaco (a menor edad,
mayor probabilidad de fumar). En comparación con pacientes de edad más joven
(igual o inferior a 30 años), los más mayores (edad superior a 50 años) también
presentan menor probabilidad de abuso de otros tóxicos (OR=0.059). Respecto al
tiempo de evolución, los pacientes que habían sufrido el trastorno entre 5 y 10 años
presentaban mayor hábito tabáquico que los sujetos con evolución breve de 0 a 2
años (OR=1.92).

Tabla 2. Comorbilidad concurrente estratificada entre juego patológico y uso-abuso sustancias.

Prevalencias para sexo Masculino vs. femen.


Femenino Masculino OR IC 95% (OR)
Nicotina 64.4% 75.9% 1.74 .976; 3.09
Alcohol 11.9% 18.9% 1.73 .759; 3.95
Tóxicos 5.1% 8.9% 1.82 .544; 6.09

1
Prevalencias para edad Media vs. Joven Avanzada vs. Joven
Joven Media Avanzada OR IC 95% (OR) OR IC 95% (OR)
Nicotina 88.3% 73.4% 64.8% .365* .192; .693 .245* .124; .484
Alcohol 9.9% 20.1% 21.1% 2.28* 1.14; 4.57 2.43* 1.14; 5.16
Tóxicos 11.7% 10.8% 0.8% .914 .454; 1.84 .059* .008; .462

Prevalencia para tipo de juego Bingo vs. máquinas Otros vs. máquinas
Máquinas Bingo Otros OR IC 95% (OR) OR IC 95% (OR)
Nicotina 77.5% 63.6% 61.5% .508 .207; 1.25 .465 .204; 1.06
Alcohol 18.1% 18.2% 26.9% 1.01 .331; 3.05 1.67 .667; 4.10
Tóxicos 8.6% 00.0% 11.5% -- -- 1.39 .398; 4.85

Prevalencias para evolución (años) 2-5 vs. 0-2 5-10 vs. 0-2 Sup.10 vs. 0-2
0–2 2–5 5 – 10 Sup.10 OR IC 95% OR IC 95% OR IC 95%
Nicotina 68.6% 77.8% 80.8% 73.7% 1.60 .928; 2.75 1.92* 1.11; 3.34 1.28 .698; 2.34
Alcohol 17.2% 12.8% 24.0% 17.1% .710 .362; 1.39 1.53 .860; 2.70 .996 .486; 2.04
Tóxicos 10.1% 7.7% 8.8% 5.3% .745 .320; 1.73 .863 .389; 1.91 .497 .161; 1.53

1
Joven (hasta 30 años); Media (30-50 años); Avanzada (mayor 50 años). *OR significativa (p≤0.05). --OR no estimable.

La Tabla 3 presenta la comorbilidad concurrente entre psicopatología


(antecedentes psiquiátricos y trastornos actuales en los ejes I y II) y el género, la
edad, el tipo de juego y el tiempo de evolución del trastorno. En este caso, el grupo
de edad al que pertenece el paciente no se asocia a la probabilidad de presentar
psicopatología previa o actual. En cambio, ser hombre es un protector estadístico de
tener otras psicopatologías tanto en el pasado como en el presente (OR=0.44 para

Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico. 61


precedentes psiquiátricos, OR=0.38 para patologías eje I y OR=0.40 para patologías
eje II). Si el principal juego problema era el bingo, la probabilidad de presentar
comorbilidad concurrente en el eje I era también estadísticamente superior que si se
era jugador de máquinas (OR=2.44). Asimismo, se evidencia una tendencia lineal
positiva entre el tiempo de evolución del problema de juego y la probabilidad de que
los pacientes presentaran antecedentes psiquiátricos.

Tabla 3 Comorbilidad estratificada entre juego patológico y psicopatología.

Prevalencias para sexo Masculino vs. femen.


Femenino Masculino OR IC 95% (OR)
Anteced. 62.7% 42.4% .438* .250; .768
Psiquiátricos
Trast. eje I 59.3% 35.7% .381* .219; .663
Trast. eje II 25.4% 11.9% .396* .206; .762

1
Prevalencias para edad Media vs. Joven Avanzada vs. Joven
Joven Media Avanzada OR IC 95% (OR) OR IC 95% (OR)
Anteced. 43.2% 44.5% 46.9% 1.05 .672; 1.65 1.16 .694; 1.93
Psiquiátricos
Trast. eje I 39.1% 38.2% 38.6% .964 .610; 1.52 .979 .580; 1.65
Trast. eje II 15.3% 14.3% 10.2% .926 .497; 1.73 .631 .291; 1.37

Prevalencia para tipo de juego Bingo vs. máquinas Otros vs. Máquinas
Máquinas Bingo Otros OR IC 95% (OR) OR IC 95% (OR)
Anteced. 44.9% 42.9% 38.5% .921 .380; 2.23 .767 .341; 1.73
Psiqiátricos
Trast. eje I 37.2% 59.1% 32.0% 2.44* 1.02; 5.83 .794 .335; 1.88
Trast. eje II 12.1% 19.0% 20.0% 1.72 .556; 5.29 1.82 .656; 5.06

Prevalencias para evolución (años) 2-5 vs. 0-2 5-10 vs. 0-2 Sup.10 vs. 0-2
0–2 2–5 5 – 10 Sup.10 OR IC 95% OR IC 95% OR IC 95%
Antec. 39.3% 43.1% 48.8% 53.3% 1.17 .724; 1.89 1.47 .923; 2.35 1.77* 1.02; 3.06
Psiquiátricos
Trast. eje I 37.5% 35.0% 41.6% 42.1% .899 .550; 1.47 1.19 .740; 1.91 1.21 .698; 2.11
Trast. eje II 11.3% 11.1% 16.0% 18.4% .980 .464; 2.07 1.49 .760; 2.94 1.77 .835; 3.75

1
Joven (hasta 30 años); Media (30-50 años); Avanzada (mayor 50 años). *OR significativa (p≤0.05). --OR no estimable.

La Tabla 4 presenta la presencia de comorbilidad entre uso de sustancias y


psicopatología en los estratos definidos por género, edad, tipo de juego y evolución
del problema. Los antecedentes psiquiátricos se asocian estadísticamente al abuso
de tóxicos en los pacientes de género masculino (OR=1.98), de edad media
(OR=2.77), y jugadores de máquinas (OR=2.79). La presencia de trastornos en el
eje I se asocia con el abuso de alcohol en los hombres (OR=1.69), jugadores de
máquinas (OR=1.91) y con una evolución del trastorno de entre 2 y 5 años
(OR=3.28) y entre 5 y 10 años (OR=2.69). También se observa comorbilidad
concurrente entre trastornos del eje I y abuso de otros tóxicos en los hombres
(OR=2.55), jugadores de máquinas (OR=2.71) y de corta evolución (OR=3.49). La
presencia de trastornos en el eje II se asocia al abuso de alcohol en los pacientes
más jóvenes (OR=6.11), con evolución de entre 2 y 5 años (OR=5.88), y se asocia
con el abuso de otros tóxicos, en pacientes con una evolución del trastorno de entre
2 y 5 años (OR=4.90).

62 Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico.


Tabla 4. Comorbilidad entre uso de sustancias y psicopatología, para estratos de sexo, edad, tipo de juego y
evolución.

Antecedentes Tr. eje I Tr. eje II


Sexo Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino
Nicotina 2.70 1.20 1.15 1.28 1.14 1.19
Alcohol .768 1.08 4.76 1.69* 1.20 1.89
Tóxicos – 1.98* .324 2.55* 6.62 1.10

Antecedentes Tr. Eje I Tr. eje II


1
Edad Joven Media Adulta Joven Media Adulta Joven Media Adulta
Nicotina 1.83 1.20 1.34 .506 1.22 1.56 .344 4.72* .197*
Alcohol 1.11 1.03 .883 2.01 1.84 1.36 6.11* 1.58 .647
Tóxicos 1.14 2.77* – 1.98 2.02 – 1.01 1.35 –

Antecedentes Tr. Eje I Tr. eje II


Tipo juego Máquinas Bingo Otros Máquinas Bingo Otros Máquinas Bingo Otros
Nicotina 1.35 2.50 .455 1.52 .800 .417 1.45 1.64 .286
Alcohol 1.10 .375 1.29 1.91* .167 1.95 1.61 1.56 2.00
Tóxicos 2.79* .750 -- 2.71* 1.44 1.07 1.46 -- --

Antecedentes Tr. eje I Tr. eje II


Evolución 0–2 2–5 5–10 >10 0–2 2–5 5–10 >10 0–2 2–5 5–10 >10
Nicotina 1.18 2.48 .766 .691 1.11 1.02 1.24 1.13 .968 3.80 1.42 .574
Alcohol .933 .622 1.81 .571 .854 3.28* 2.69* 1.22 1.32 5.88* 2.52 –
Tóxicos 1.86 2.33 1.29 – 3.49* .505 1.19 – .462 4.90* 1.19 1.51

1
Joven (hasta 30 años); Media (30-50 años); Avanzada (mayor 50 años). *OR significativa (p≤0.05). --OR no estimable
.

Relación entre tipo de personalidad y abuso de sustancias en hombres con


JP
La Tabla 5 presenta la capacidad predictiva de las puntuaciones obtenidas por
los hombres en los cuestionarios de personalidad TCI e I7 sobre la probabilidad de
abuso de alcohol y/o drogas. Estos resultados indican que los sujetos que presentan
exclusivamente abuso de alcohol obtienen puntuaciones análogas en rasgos de
personalidad a los pacientes que no abusan de ninguna de ambas sustancias. En
cambio, puntuaciones bajas en la subescala del TCI-R de dependencia a la
recompensa y altas en la escala de I7 de impulsividad, diferencia a pacientes con
abuso de tóxicos de los no abusadores de sustancias. Finalmente, puntuaciones altas
en la escala TCI-R de auto-trascendencia incrementa la probabilidad de que los
pacientes abusen tanto del alcohol como de otros tóxicos.

Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico. 63


Tabla 5. Capacidad predictiva de la personalidad de los hombres con diagnóstico de JP sobre nivel de abuso de
sustancias.
1
Medias ajustadas por edad Regresión multinomial ajustada por edad
NoAb Alch Drog Alc+Dr Sólo alcohol Sólo drogas Alcohol y drogas
2
TCI-R (R = .13) N=328 n=72 n=28 n=11 OR IC 95% OR IC 95% OR IC 95%
• Búsqueda novedades 109.1 108.8 114.3 117.9 .992 .969; 1.01 1.02 .989; 1.06 1.04 .985; 1.09
• Evitación daño 98.1 99.6 102.5 93.6 .999 .977; 1.02 1.01 .976; 1.04 .981 .933; 1.03
• Depend. Recompensa 101.5 101.0 96.0 96.3 1.01 .987; 1.03 .964* .930; .999 .952 .896; 1.01
• Persistencia 111.6 109.9 108.7 114.0 .997 .980; 1.01 .998 .975; 1.02 .991 .954; 1.03
• Auto-dirección 129.3 125.5 117.3 122.2 .996 .975; 1.02 .979 .949; 1.01 1.00 .956; 1.05
• Cooperación 135.8 131.6 132.4 130.2 .985 .963; 1.01 1.03 .994; 1.06 1.01 .959; 1.06
• Auto-trascendencia 64.5 64.8 70.3 75.3 1.00 .978; 1.02 1.03 .994; 1.07 1.06* 1.01; 1.12
2
I7 (R = .08)
• Impulsivo 44.1 46.8 53.8 56.2 1.01 .992; 1.02 1.02* 1.00; 1.05 1.03 .994; 1.07
• Aventura 42.6 41.8 42.7 48.7 .997 .985; 1.01 .995 .977; 1.01 1.00 .976; 1.03
• Empatía 70.6 72.4 72.1 66.2 1.01 .988; 1.03 1.00 .977; 1.03 .984 .951; 1.02
1
NoAb=No abusan; Alch=Sólo abusa de alcohol; Drog=Sólo abusa de otras drogas; Alc+Dr=Abusa de alcohol y otras drogas.
*OR significativa (p≤0.05). Categoría de referencia en multinomiales: no consumo de alcohol ni de drogas.

Diferencias clínicas en hombres con JP en función del abuso de sustancias

La Tabla 6 presenta el estado clínico de los pacientes hombres en las escalas


SOGS y SCL-90-R, en función de si abusan del alcohol y de otros tóxicos. Estos
datos indican que el abuso de alcohol sólo es un predictor estadístico del nivel de
gravedad del juego patológico: los consumidores de alcohol obtienen una media
estadísticamente superior en el SOGS (p=0.015). Por otro lado, abusar de otras
drogas incrementa todas las puntuaciones medias de psicopatología, excepto en las
subescalas SCL-90-R somatización y obsesivo-compulsivo.
Tabla 6. Diferencias clínicas en hombres con diagnóstico de JP en función del consumo de alcohol y de drogas.

Abuso de alcohol Abuso de otras drogas


No abusan Sí abusan T-TEST No abusan Sí abusan T-TEST
1 1
Media; SD Media; SD P MD IC 95% Media; SD Media; SD P MD IC 95%
SOGS total 10.1; 3.16 11.0; 3.02 .015 .97 .19; 1.76 10.2; 3.11 11.4; 3.45 .033 1.20 .10; 2.31
DSM total 6.95; 2.09 7.42; 1.92 .078 .46 -.05; .98 7.01; 2.08 7.37; 1.91 .325 .36 -.36; 1.08
SCL-90: .78; .72 .79; .65 .947 .01 -.18; .20 .77; .71 .92; .71 .258 .15 -.11; .41
Somatizac.
SCL-90: Obs.- 1.02; .79 1.10; .75 .506 .07 -.14; .28 1.01; .77 1.29; .87 .058 .27 -.01; .56
comp.
SCL-90: Sens. .88; .78 1.01; .75 .239 .12 -.08; .33 .87; .75 1.22; .97 .015 .35 .07; .63
interp.
SCL-90: 1.31; .87 1.25; .88 .601 -.06 -.30; .17 1.27; .86 1.60; .96 .041 .33 .01; .65
Depresión
SCL-90: Ansiedad .85; .76 .87; .69 .826 .02 -.18; .22 .82; .74 1.15; .80 .019 .32 .05; .59
SCL-90: Hostilidad .83; .83 .84; .79 .895 .01 -.21; .24 .79; .79 1.21; 1.07 .006 .42 .12; .71
SCL-90: Fobia .37; .56 .50; .61 .088 .13 -.02; .28 .37; .55 .64; .71 .009 .27 .07; .48
SCL-90: Paranoia .77; .72 .76; .75 .937 -.01 -.20; .19 .74; .70 1.10; .94 .006 .37 .10; .63
SCL-90: Psicosis .78; .71 .84; .76 .600 .05 -.14; .24 .76; .70 1.16; .83 .002 .40 .14; .66
SCL-90: GSI .91; .66 .95; .65 .646 .04 -.14; .22 .88; .64 1.21; .76 .007 .33 .09; .56
SCL-90: PST 41.8; 21.6 45.5; 24.0 .209 3.8 -2.1; 9.7 41.7; 21.8 50.4; 24.0 .033 8.7 .73; 16.7
SCL-90: PSDI 1.80; .58 1.77; .50 .757 -.02 -.18; .13 1.77; .56 2.04; .59 .010 .27 .07; .47
1
MD: diferencia de medias.

64 Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico.


CONCLUSIONES
• Se observó que los trastornos del eje I comórbidos al JP más prevalentes eran los
trastornos afectivos (30,5%), en el caso de las mujeres, y abuso y dependencia
de sustancias (11,2%), en los hombres.
• En los trastornos del eje II, los más prevalentes fueron los del cluster B (6,5%).
• Se evidenció una asociación positiva entre antecedentes psiquiátricos,
comorbilidad actual y abuso de alcohol y tóxicos.
• Se identificó una asociación positiva entre abuso de alcohol y edad. Es decir, el
consumo de alcohol se incrementaba con la edad; contrariamente a lo que
sucedía con los tóxicos (a mayor consumo de tóxicos, menor edad).
• Ser varón parecía ser un protector estadístico de haber presentado antecedentes
psiquiátricos de los ejes I y II. La existencia de antecedentes psiquiátricos, en
varones, se asociaban al consumo de tóxicos.
• La presencia actual de trastornos comórbidos del eje I se asociaba al abuso o
dependencia de alcohol en varones, jugadores de máquinas y con una evolución
del trastorno de entre 2 y 5 años.
• Los trastornos comórbidos del eje II se asociaban al abuso o dependencia de
alcohol en varones jóvenes, con un curso de la enfermedad de entre 2 y 5 años.
• Las puntuaciones bajas en la subescala del TCI-R de Dependencia a la
Recompensa y altas en la escala de Impulsividad del I7, fueron predictoras de
abuso y/o dependencia de tóxicos. Sin embargo, las altas puntuaciones en la
subescala del TCI-R de Auto-trascendencia predecía tanto abuso y/o dependencia
de alcohol como de otros tóxicos.
• Abuso y/o dependencia del alcohol era un factor predictor de la severidad del JP.
• Abuso y/o dependencia de tóxicos incrementaba severidad psicopatología.

AGRADECIMIENTOS

Este proyecto ha sido parcialmente financiado por el Fondo de Investigación


Sanitario (FIS: G03-184; PI-040619) y AGAUR (Grupo Consolidado “Grupo de
Psiquiatría Clínico-biológica y psicológica”, 2005SGR 00322)

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66 Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico.


EL JUEGO CONTROLADO COMO OBJETIVO TERAPÉUTICO

María Prieto Ursúa


Universidad Pontificia de Comillas, Madrid

Correspondencia: María Prieto Ursúa. Doctora en Psicología. Universidad Pontificia de


Comillas. Facultad de Psicología. c/ Universidad Comillas, 3. 28049 Madrid.
E-mail: mprieto@chs.upcomillas.es
INTRODUCCIÓN

Hace ya casi 30 años que algunos autores empezaron a considerar el juego


controlado como objetivo de intervención. Los primeros autores en publicar un
tratamiento con el objetivo de juego controlado, Dickerson y Weeks (1979),
describían un caso en el que se consiguió con éxito un nivel aceptable de juego. La
terapia estaba basada en técnicas conductuales (control de estímulos,
implementación y refuerzo de conductas incompatibles, etc.) y el jugador y su
pareja se entrenaron además en destrezas de comunicación, haciendo contratos,
informando del trabajo realizado y renegociando nuevos contratos. Señalaban los
autores que el objetivo de juego controlado podía haber sido un factor importante en
su continua participación en la terapia, especialmente en los primeros momentos,
cuando la mayoría de los contratos se referían a reducir o eliminar actividades de las
cuales él había obtenido placer o excitación anteriormente.

Resultados comparables fueron obtenidos por Rankin (1982), quien bajo el


supuesto de que el juego es aceptable si no es problemático, diseñó un tratamiento en
el que el paciente podía gastarse una parte del dinero y no más. Este autor aplicó las
técnicas de control de estímulos al objetivo de juego controlado con la cooperación de
la pareja, quien controlaba el dinero en un tratamiento similar al descrito
anteriormente, con la diferencia de que al sujeto no se le permitía reinvertir las
ganancias obtenidas en el juego. Además, se recomendó al sujeto la asistencia a
Jugadores Anónimos. Tras un seguimiento de dos años el juego ya no suponía fuente
de problemas, y sólo en tres ocasiones incumplió las normas del programa al reinvertir
en el juego las ganancias.

Más recientemente Robson, Edwards, Smith y Colman (2002), intentando


comprobar si el objetivo de juego controlado puede ser aceptable, dan a los
pacientes la opción de elegir entre abstinencia total y juego controlado. Los
resultados muestran a las 6 semanas de tratamiento una reducción significativa
tanto en la cantidad de dinero perdida como en el tiempo perdido en el juego, en el
número de días que juegan y en los problemas cotidianos relacionados con el juego.

En un nivel teórico, Rosecrance (1988, 1989) criticó la noción de juego


compulsivo fijando la causa del juego patológico en el uso de estrategias de juego
inapropiadas. Una vez definida de este modo la fuente principal de los problemas del
paciente, es posible que personas que jueguen de modo habitual (pero para las cuales
el juego no constituya un problema) sean utilizadas como consejeros en el tratamiento
del juego problemático; podrían empatizar mejor con el paciente y enseñarles a utilizar
las técnicas de autocontrol que ellos utilizan continuamente. Los jugadores-modelo
sugerirían al paciente una estrategia de juego apropiada, negociada, y le ayudarían a
ponerla en práctica. Además, estarían disponibles por teléfono para cualquier problema
que éste encuentre al intentar mantener un control sobre el juego.

Sin embargo, las voces a favor del juego controlado han sido escasas hasta
hace relativamente poco tiempo. Parece que reciente y paulatinamente se empieza a
aceptar la posibilidad de establecerlo como objetivo terapéutico alcanzable para
algunos jugadores (Blaszczynski, Ladouceur y Shaffer, 2004).

La selección de la abstinencia o el control como objetivo terapéutico no es una


cuestión menor. Son muchos los riesgos de establecer un objetivo inadecuado o
inalcanzable, máxime cuando se trata de un problema que, como la adicción al juego,
supone tanto daño para la vida del sujeto en todos los niveles. A lo largo de todos
estos años se han planteado razones importantes para una y otra opción. Conviene,

Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico. 69


pues, detenerse a profundizar en las implicaciones que tiene la consideración del juego
controlado como objetivo terapéutico.

RAZONES PARA RECHAZAR LA OPCIÓN DEL JUEGO CONTROLADO

Los argumentos que hasta ahora han llevado a rechazar la consideración del
juego controlado como posibilidad han sido tanto de naturaleza empírica como de
naturaleza teórica. Vamos a resumir algunos de ellos a continuación.

1. El primer argumento que vamos a exponer es de naturaleza teórica. A veces


implícitos y otras veces explícitos, los supuestos conceptuales y teóricos que se
asumen respecto al juego patológico están continuamente influyendo en el
trabajo terapéutico y, en especial, en la consideración de los objetivos que se
plantean con la intervención psicológica. Los autores que asumen el llamado
“modelo médico” (Blaszczynski y McConaghy, 1989) suponen la existencia de una
enfermedad que, como dicen Jugadores Anónimos, puede ser detenida, pero
nunca curada. Se asume que el proceso de enfermedad está latente incluso antes
de que el sujeto tenga su primera conducta relacionada con el problema (debido a
una cierta predisposición) y que permanece activo incluso si el sujeto no vuelve a
jugar nunca más. La inclusión del juego patológico en el DSM consolidó esta
concepción del problema, y el uso de términos como "neurótico", "compulsivo",
“patológico” o “ludopatía” refuerzan este concepto de enfermedad, ya que tienen
una connotación de 'inevitable', 'que escapa al control' o 'ajeno a mi voluntad'.
Los supuestos en los que descansa este modelo conllevan una restricción
dicotómica sobre las posibilidades del resultado del tratamiento: o no se repite la
conducta nunca más -se ejerce control-, o se recae -se pierde control-. Una sola
conducta de juego "reactiva toda" la enfermedad. Si el sujeto ha aceptado que es
imposible mantener el control si juega, un solo episodio puede precipitar una total e
incontrolable recaída. La posibilidad de una conducta controlada de juego como
objetivo de tratamiento es impensable para los defensores de este modelo.

2. El segundo argumento es de naturaleza empírica: muchos jugadores que han


intentado jugar de forma controlada han fracasado. En todas las asociaciones de
jugadores hay ejemplos paradigmáticos de personas que después de conseguir
dejar de jugar durante largo tiempo han vuelto a jugar, lo que, asumiendo un
modelo médico de juego patológico, demostraría que la única opción que tiene el
jugador para controlar su problema es alejarse del juego para siempre.

3. Es más fácil dejar el juego por completo que jugar de forma controlada (Nathan,
2003). El que el jugador se exponga habitualmente a estímulos discriminativos que
facilitan la conducta de jugar en lugar de evitarlos o escapar de ellos hace más
probable que se dé la conducta de juego, o incrementa la dificultad de mantener el
control. Y, en nuestra sociedad, la disponibilidad y accesibilidad del juego es muy
elevada, lo que haría la tarea aún más difícil. Por otra parte, detener una sesión de
juego ya iniciada supone la puesta en marcha de habilidades de autocontrol de las
que no se suele disponer a menos que haya habido un proceso previo de
aprendizaje.

4. No disponemos aún de un cuerpo de conocimiento completo sobre las causas de la


ausencia de control y sobre qué habilidades son las necesarias para conseguir
recuperarlo. Habría que conocer qué habilidades le faltan al jugador problema, qué
componentes personales facilitan la adicción al juego, qué diferencias hay entre los
jugadores que controlan su juego y los que no lo hacen, antes de aplicar una
intervención con el objetivo de juego controlado. Hay que profundizar en el estudio

70 Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico.


de modelos explicativos adecuados y contrastados empíricamente: sólo sabiendo el
por qué no se controla se puede prevenir el descontrol. Y, lamentablemente, aún
estamos lejos de contar con un cuerpo de conocimiento tan extenso.

5. No existe un tratamiento bien establecido con evidencia empírica suficiente que


avale su eficacia en la consecución del juego controlado. La American
Psychological Association propuso hace unos años el establecimiento de criterios
para determinar qué tratamientos son considerados eficaces. Dentro de los
tratamientos empíricamente validados (TEV) distinguen dos categorías:

1. Tratamientos bien establecidos: aquellos que cuentan con al menos dos


buenos estudios con diseño de grupos, realizados por diferentes
investigadores, que demuestren su eficacia (mejores resultados que un
placebo u otro tratamiento, o similares a otro ya probado), y que cuentan
con una gran serie de estudios con diseños de caso único que hayan
utilizado buenos diseños experimentales y comparado la intervención con
otro tratamiento como en el punto anterior.

2. Tratamientos probablemente eficaces. Un tratamiento probablemente


eficaz satisface alguno de estos cuatro criterios:

I. Dos estudios mostrando que el tratamiento es más eficaz que un grupo


control de lista de espera.

II. Dos estudios que de otro modo cumplan los criterios I, III y IV para los
tratamientos bien establecidos, pero están realizados por el mismo
investigador, o un buen estudio que demuestre la eficacia por estos
mismos criterios.

III.Al menos dos buenos estudios demostrando eficacia pero defectuosos


por la heterogeneidad de las muestras de clientes.

IV. Una pequeña serie de estudios con diseño de caso único que de otro
modo cumplen los criterios II, III y IV para los tratamientos bien
establecidos.

Como hemos visto, los escasos estudios empíricos sobre juego controlado no
son aún suficientes como para permitir que se cumplan estos criterios.

RAZONES QUE APOYAN LA OPCIÓN DEL JUEGO CONTROLADO

1. Además de los estudios mencionados en la introducción, al evaluar cuidadosamente


los resultados empíricos de otros estudios clínicos se puede observar que hay
sujetos en los que, aunque no se ha conseguido la abstinencia, han conseguido una
mejora muy significativa tras el tratamiento en su conducta de juego (McConaghy,
Armstrong, Blaszczynski, y Allcock, 1983; Russo, Taber, McCormick y
Ramírez,1984; Stinchfield y Winters, 2001; Taber, McCormick, Russo, Adkins y
Ramírez, 1987). Los criterios de éxito basados solamente en la abstinencia
pueden ser tan reducidos que ignoren índices importantes de mejora como:
reducción en la frecuencia, intensidad y urgencia de juego, conseguir el
autocontrol una vez comenzado el episodio de juego o posibles mejoras
económicas, sociales y familiares. Es decir, hay otra evidencia empírica de que es
posible un juego controlado y que las recaídas no conducen invariablemente a una
vuelta a los hábitos de juego patológico. Algunos jugadores exhiben períodos de

Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico. 71


juego en una predominante abstinencia, y una respuesta positiva al tratamiento
se observa frecuentemente en los jugadores que manifiestan breves periodos de
caídas.
Es decir, hay algunos estudios que han conseguido un nivel controlado de juego.
Si el jugador sufriera una enfermedad que hace imposible el contacto con el
juego sin perder el control, ¿cómo sería posible que algún jugador consiguiese
jugar de forma controlada? Un solo caso en este sentido basta para falsar la
hipótesis del modelo médico, y los resultados de los estudios anteriores parecen
apoyar un modelo dimensional del juego, que asume que el sujeto es capaz de
ejercer control voluntario sobre su conducta, adquiriendo nuevas destrezas, le
adjudica total responsabilidad en el cambio de su conducta y le considera capaz
de mantener una conducta de juego controlada, objetivo de tratamiento
aceptable. Blaszczynski, Ladouceur y Shaffer (2004) señalan que cualquier
programa dirigido a conseguir un juego responsable parte de dos principios
fundamentales: que la decisión para jugar reside en último término en el
individuo y representa una elección, y que para tomar esa decisión
correctamente los individuos deben tener la oportunidad de estar informados. La
negación del primero de estos principios ha llevado con frecuencia a la
consideración de la abstinencia como única posibilidad.
2. Son numerosas las investigaciones que reflejan una elevada tasa de abandonos
en el tratamiento del juego patológico (cercana al 50%) y una reducida tasa de
éxito cuando se considera como tal la completa abstinencia del juego (Brown,
1987; Grant, Kim y Kuskowski, 2004; Greenberg y Rankin, 1982; Hodgins y El-
Guebaly, 2004; Stewart y Brown, 1988). Parece razonable suponer que el alto
porcentaje de abandono de las terapias de juego pueda estar relacionado con la
suposición de que la solución del problema es la detención de todo tipo de juego.
En este sentido, los programas dirigidos hacia una utilización controlada del juego
ofrecen ciertas ventajas, al ser la reducción, pero no la total eliminación, de una
conducta socialmente aceptada el objetivo de tratamiento. Además, muchos de
los jugadores no reconocen que tienen un problema que necesite intervención
hasta etapas más avanzadas de deterioro (sólo consideraban que tenían un
problema el 36% de los jugadores encuestados por Bondolfi, Osiek y Ferrero,
2002). El no dejar totalmente el juego hace la terapia más atractiva y aumenta la
cooperación (Greenberg y Rankin, 1982).

3. Por otra parte, la noción de abstinencia es frecuentemente percibida como una


acentuación de la anormalidad, exacerbando el problema. La creencia de que el
juego problemático es una enfermedad restringe los sujetos susceptibles de ser
atendidos por él (sólo aquellos que están de acuerdo con no jugar nunca más y lo
consiguen) y puede llevar a la exclusión de quienes se sienten faltos del control
de su conducta de juego y quieren ayuda, pero rechazan la idea de que están
enfermos.

4. Como señalan Blasczcynski, McConaghy y Frankova (1991), la opción del juego


controlado puede atraer hacia el tratamiento a los pacientes que no están
convencidos de su habilidad para conseguir la completa abstinencia.

5. El nivel de severidad del juego empieza a ser menor. Cada vez más,
afortunadamente, hay personas que acuden a pedir ayuda porque empiezan a
preocuparse por su conducta de juego, pero no han llegado todavía al máximo nivel
de deterioro. La motivación que traen estas personas hacia el tratamiento es muy
diferente de la propia de sujetos cuya vida ha sido destruida por el juego, y los
objetivos del mismo han de ser adaptados a las características del demandante.

72 Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico.


Blaszczynski, Ladouceur y Shaffer (2004) representan de la siguiente manera la
distribución de niveles de riesgo y de daño relacionado con el juego en la población
de jugadores:

Bajo riesgo Riesgo medio Riesgo alto Daño

Según estos autores, las estrategias de juego responsable deberían dirigirse


principalmente a los jugadores que están en la celda de “riesgo alto” para prevenir
su desplazamiento a la celda de “daño relacionado con el juego”. Podría ser posible
que fuera esa misma población la que más se beneficiaría de la búsqueda de un
objetivo de juego controlado.

6. El tratamiento con el objetivo del juego controlado es de naturaleza más didáctica


(proporcionar al sujeto instrumentos con los que aprender a controlar los factores
que gobiernan su conducta) y puede ser más enriquecedor para el sujeto que el
tratamiento exclusivamente dirigido a la evitación de todo tipo de juego: si el sujeto
carece de habilidades de control, lo que le ha llevado a un nivel problemático de
juego, es fácil suponer que la adquisición de dichas habilidades puede beneficiarle
también en otros ámbitos de su vida ajenos al juego. Esta adquisición no se
produciría si el sujeto escapa del juego, en lugar de aprender a enfrentarse a él. Si
el sujeto asume que su conducta es el resultado de una enfermedad, es más
probable que adopte un rol pasivo, de víctima, viendo su conducta problema como
un síntoma de su enfermedad. Sin embargo, la consideración del juego controlado
implica la asunción del supuesto de que el sujeto puede aprender a controlar su
conducta, que ha sido aprendida previamente. Es decir, no sólo se centra el
tratamiento en enseñarle a no dar una conducta, sino en enseñar los mecanismos
de control que posibiliten el que emitir o no dicha conducta esté bajo su control
voluntario, enseñar a que controle lo antes incontrolable como lo hace cualquier
sujeto jugador no problemático (Robson et al., 2002).

7. Como consecuencia de lo anterior, la búsqueda de un juego controlado impulsaría


necesariamente la investigación sobre los factores que afectan a la conducta de
juego y los que facilitan o protegen de un patrón de juego perjudicial. Por ejemplo,
si no consideramos los fracasos como demostración de la existencia de una
enfermedad, es necesario dirigir más esfuerzos a estudiar las razones del fracaso
del tratamiento en los jugadores que lo abandonan o que no se benefician de él
(Daughters, Legues, Lesieur, Strong y Zvolensky, 2003).

8. Con respecto al argumento de que no hay tratamientos empíricamente validados


para el juego controlado, es importante recordar tres cuestiones: la primera, que la
opción de abstinencia es posible en la adicción al juego, pero no en otro tipo de
problemas de control de los impulsos y adicciones puras cuya conducta central es
una conducta necesaria (trabajo, sexo, compras, ejercicio físico, atracones…); en
estos problemas hay intervenciones terapéuticas que han mostrado su eficacia para
conseguir el control de conductas excesivas. La segunda consideración es que las
guías de tratamientos eficaces han de servir precisamente como eso, como guía u
orientación para la intervención, pero que es el análisis funcional el que debe

Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico. 73


primar en las decisiones clínicas permitiendo aplicar una intervención adaptada a
las variables de cada sujeto. Y en tercer lugar, el cumplimiento de los criterios de la
American Psychological Association para los tratamientos empíricamente validados
sólo será posible cuando haya autores que se planteen como objetivo terapéutico el
control, y eso no será posible hasta que reflexionemos sobre su viabilidad y
centremos nuestra atención en aquellos datos que nos invitan a aceptarlo como
posibilidad.

74 Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico.


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76 Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico.


El manejo de los problemas de juego: opciones terapéuticas y
preventivas

Nady el-Guebaly

Catedrático y Director de la Addictions Division


University of Calgary, Calgary, Alberta, Canadá
Medical Director, Addictions Program, Calgary Health Region
Chair, Alberta Gaming Research Institute [AGRI], Canadá

Dirección:
Nady el-Guebaly, MD
Foothills Addiction Centre,
1403 -29 Street NW,
Calgary AB T2N 2T9
Canadá
E-mail:nady.el-guebaly@calgaryhealthrgion.ca
INTRODUCCIÓN

Estamos en medio de una explosión universal de oportunidades de juego. La


experiencia europea precede a la de Canadá, la cual comenzó en 1992. Actualmente,
una terminal de juego está disponible por cada 310 canadienses. El desarrollo del
juego electrónico ha incrementado significativamente los problemas de juego y la
estimación del impacto del juego en internet es preocupante, aunque indefinido.

NIVELES DE JUEGO Y PREVALENCIA EN LA POBLACIÓN GENERAL

El meta-análisis norteamericano de Shaffer et al. Identifica tres niveles de juego:


- Nivel I: Juego no problemático, social o responsable, aproximadamente el
95% de la población.
- Nivel II: Juego problemático, aproximadamente el 5% de la población.
- Nivel III. Juego patológico (JP), aproximadamente el 1-2% de la población.
El riesgo para los hombres se ha estimado que es de dos a tres veces mayor
que para las mujeres (1).
Estos niveles de juego deberían de informar de una aproximación de coste-
efectividad para el manejo de este problema de salud pública.

NIVEL I. JUEGO RESPONSABLE

Las guías operacionales para el juego responsable incluyen:


- Utilizar ingresos discretos, no el dinero para los gastos diarios.
- Hacer un presupuesto y ajustarse al mismo.
- Tener un límite de tiempo y dejar de jugar cuando el tiempo se alarga.

Siguiendo el modelo epidemiológico para calcular los niveles de bajo riesgo de


bebida, nuestro grupo de investigación intentó estimar los parámetros de bajo riesgo
de juego desde encuestas de la población general. Los resultados muestran que una
frecuencia de juego de 2 ó 3 veces por mes (excluyendo loterías) multiplica el riesgo
de daño por 1.96. Jugar un 1% de los ingresos mensuales de una persona multiplica
el riesgo de daño por 2.95. Hay evidencia de que este límite del 1% podría verse
aumentado cuando los ingresos disponibles aumentan (2). Estos parámetros podrían
servir como guías para los que proporcionan cuidados de atención primaria de salud
para advertir a la población.

El concepto de juego responsable ha estimulado además un gran número de


actividades de reducción de daños por la industria del juego, principalmente los
casinos. Estas incluyen límites sobre las apuestas máximas, poner dinero en lugar de
créditos, relojes en la máquina y duración máxima del tiempo de juego. Al lado de
los límites con apuestas máximas, la evidencia considerando la efectividad de tales
medidas es controvertida. La misma duda se aplica al tema de una política de auto-
prohibición sin el acompañamiento de una tarjeta de identificación para investigar a
los que asisten a los lugares de juego. La industria del juego hasta ahora en su
mayor parte ha rechazado la petición para que revela la probabilidad que hay de
ganar en el juego. Políticas tales como prohibiciones sobre el alcohol y el tabaco en
el local de juego tienen efectos en la reducción de daños. El impacto de la
accesibilidad a oportunidades de consejo en los casinos permanece sin comprobar.

NIVELES II Y III. JUGADORES PROBLEMA Y PATOLÓGICOS

El manejo de estos niveles debería reconocer que sólo una minoría de los
jugadores problema busca ayuda. Mientras que los que buscan tratamiento entre las

Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico. 79


poblaciones que abusan del alcohol se ha estimado en un 20% en Norte América, los
que buscan tratamiento entre los jugadores problemas se ha estimado en un 8%.
Las especulaciones sobre este bajo porcentaje incluyen el impacto de la negación,
esperando una “gran ganancia” o beneficiándose de la recuperación natural (3). Los
jugadores problema pueden ser un fenómeno cíclico relacionado con “apostar y
derrochar el dinero”. Otra especulación es que nuestros programas podrían necesitar
ser más accesibles, más acordes con los usuarios y culturalmente más adecuados.

Para los jugadores problema que están listos para cambiar, un menú de
opciones de cuidado por pasos pueden ofrecérseles, dependiendo de variables tales
como la severidad de la condición, presencia de comorbilidad y disponibilidad de
apoyo social. Estas opciones de tratamiento están apoyadas por la evidencia
empírica y nosotros presentamos un resumen de las mejores; esto es, los ensayos
de control aleatorizados (RCT).

APROXIMACIONES CONDUCTUALES Y COGNITIVAS

En los años 80, en Australia, McConaghy et al. proporcionaron alguna


evidencia en pequeñas muestras de “jugadores compulsivos” de una reducción en
las urgencias y conducta de juego con la desensibilización imaginaria utilizando
imágenes de juego que resultó mejor que la aversión eléctrica y la relajación
imaginaria; más tarde no utilizaron imágenes de juego (4).

En 1990, en España, Echeburua et al (5) exploraron el potencial de la


exposición en vivo en el tratamiento de los jugadores de máquinas tragaperras. Aquí
al individuo se le hace encararse con la oportunidad de jugar más que a
imaginárselo. El potencial para la recaída es reducido a través de exposiciones
graduales controlando variables como distancia, disponibilidad de dinero, presencia
del terapeuta, utilización como coterapeuta de un miembro de la familia o un grupo
de apoyo. En la exposición en vivo, el emparejamiento con la prevención de la
recaída tenía un mejor resultado que la reestructuración cognitiva.

Durante el mismo periodo, la terapia cognitiva ganó importancia en


Norteamérica. Las distorsiones cognitivas implican ideas distorsionadas sobre la
aleatoriedad del juego y sus principales consecuencias: impredictibilidad e
independencia de los eventos. Los jugadores problema se muestran muy confiados
en sus habilidades predictivas. Las habilidades pueden jugar un papel parcial en
actividades tales como carreras de caballos, apuestas deportivas o cartas, pero no
han demostrado tener un papel en las máquinas tragaperras o en las terminales de
videoloterías. Los jugadores problemas construirían “sistemas” combinando señales
ambientales espureas y complejos métodos de apuestas para negar la independencia
de los eventos. Dos estudios controlados han apoyado la eficacia de la terapia de
reestructuración cognitiva en relación a un grupo de lista de espera en reducir el
deseo y la frecuencia de juego, así como la percepción de control y la autoeficacia
(6,7).
Más recientemente, nosotros hemos realizado una intervención combinando
un manual de autoayuda con entrevista motivacional llevada a cabo por teléfono
resultando en resultados positivos durante dos años (8).

APROXIMACIONES FARMACOLÓGICAS

En comparación con las aproximaciones psicológicas, la investigación de


fármacos a través de procedimientos de doble ciego, ensayos controlados con
placebo en el tratamiento del JP, tiene menos de diez años. Ningún fármaco está

80 Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico.


actualmente aprobado por la U.S. Food and Drug Administration para el tratamiento
del JP. La racionalidad para investigar cuatro grupos de medicaciones ha sido
resumida por Grant and Kim (9). La eficacia de los estabilizadores del estado de
ánimo, tales como el Litio, Carbamacepina, Valproato y Topiramato es inconclusa.
Se necesitan estudios a gran escala de sujetos mejor definidos con y sin comobilidad
bipolar. La misma recomendación se aplica al uso potencial de antipsicóticos atípicos
tales como la Olanzapina.

La asociación de la desregulación de serotonina con el JP proporciona el mejor


argumento para considerarlo como un trastorno de control de los impulsos. Cuatro
ensayos controlados de inhibidores selectivos de recaptación de la serotonina
(ISSRs) se han llevado a cabo. Un ensayo de 12 semanas con Fluvoxamina resultó
en una mejoría del juego sobre el placebo (10). Este resultado no fue replicado en
un segundo ensayo de 6 semanas excepto quizás para los varones jóvenes (11). Un
ensayo controlado de 8 semanas de Paroxetina produjo mejores resultados que el
placebo (12), mientras que con un segundo ensayo multicéntrico de 16 semanas
produjo resultados iguales al placebo (13). El ensayo de 6 meses de Sáiz-Ruiz con
Sertralina no obtuvo resultados superiores al placebo (14).

Finalmente, en base a la evidencia apoyada de las implicaciones del


sistema mu-opioide y el uso de la Naltrexona en la reducción de los trastornos de
craving y urgencia por uso de sustancias, un ensayo de 12 semanas de Naltrexona
presentó resultados favorables sobre el placebo. Sin embargo, altas dosis de
Naltrexona produjeron un mal funcionamiento del hígado (15). Un estudio
multicéntrico con Nalmefene, otro antagonista receptor opioide, demostró una
reducción significativa en los síntomas del juego con bajas dosis de 25 mg./día sin
hepatotoxicidad (16).

OTRAS APROXIMACIONES

Mientras que el apoyo informado de una esposa o un miembro de la familia


es reconocido como clínicamente importante, desafortunadamente ningún RCT se
ha encontrado donde se evalue esto. Sin embargo, están disponibles manuales para
guiar la terapia (17).

El tratamiento residencial para jugadores patológicos es escaso y parece ser


más apropiado para comorbilidades severas. Muchos jugadores son admitidos con
severa depresión y con ideación suicida (18, pág. 85-116).

Los Jugadores Anónimos (GA), basados en un modelo estructural de 12 pasos,


están ampliamente establecidos pero su impacto no ha sido estudiado
sistemáticamente. Las tasas de abandono promedio han mostrado ser altas y la
abstinencia baja, quizás no diferente a las dificultades encontradas en los programas
de trratamiento (18, pág. 161-173).

TIPOLOGÍAS POTENCIALES DE JUEGO

Las opciones de tratamiento pueden ayudarnos a identificar subtipos de


jugadores clínicamente relevantes. Las aproximaciones farmacológicas señalan a los
fenotipos de los genes potenciales que son neurotransmisores específicos. Estas
aproximaciones forman la mayoría de las bases empíricas para mantener el juego
patológico como un trastorno del control de los impulsos. Por otro lado, la
identificación de los niveles de severidad del juego, el impacto negativo de la
temprana aparición del trastorno sobre el futuro curso de la enfermedad y la

Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico. 81


destacada presentación comórbida con el abuso de sustancias apoya la transferencia
del juego patológico como parte del espectro adictivo.

CONCLUSIÓN

La anterior presentación resume una aproximación de pasos sucesivos para el


manejo del juego en relación a los problemas. Las bases empíricas para esta
aproximación están creciendo y los subtipos de jugadores están apareciendo. El
juego es un área excitante de investigación y una ventana abierta para conocer las
motivaciones básicas de la naturaleza humana. Estos estudios anuncian la
investigación de otras adicciones comportamentales.

82 Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico.


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84 Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico.


LA ACTIVACIÓN COMO FACTOR DETERMINANTE DEL JUEGO
PATOLÓGICO.

Francisco Javier Labrador (1) y Gema Rubio


Departamento de Psicología Clínica
Universidad Complutense de Madrid

(1) Departamento de Psicología Clínica, Facultad de Psicología, Universidad


Complutense de Madrid, Campus de Somosaguas s/n, 28223 Madrid (España).
e-mail: flabrado@psi.ucm.es
teléfono: 91-3942859
fax: 91-3943189
LA ACTIVACIÓN COMO FACTOR DETERMINANTE DEL JUEGO
PATOLÓGICO.
Francisco Javier Labrador y Gema Rubio

INDICE:
1.- Introducción
2.- Juego y excitación
3.- La evaluación de la activación psicofisiológica en el juego patológico
4.- Trabajos de nuestro equipo de investigación sobre la activación en el
juego
5.- Consideraciones finales.
6.- Referencias bibliográficas

1.- INTRODUCCIÓN

¿Por qué juega un jugador patológico?, ¿ Por qué una persona sigue
gastando su tiempo y su dinero en una actividad como el juego, a pesar de que su
reiterada experiencia le tiene que haber puesto de relieve que, a la larga, el juego
solo le produce problemas económicos, familiares, sociales, laborales, etc.,?.

Tras los inicios en los que se buscaba explicaciones en aspectos como las
características sociodemográficas de los jugadores patológicos, distintos factores de
personalidad o alteraciones orgánicas, con resultados poco alentadores, la atención
se ha centrado especialmente en dos factores: las distorsiones cognitivas y los
niveles de activación o excitación provocada por el juego. Es decir, un jugador juega
bien porque tiene algún tipo de error o distorsión cognitiva que le lleva a pensar que
necesariamente va a ganar en el juego, o por que el propio juego le produce un nivel
de activación o excitación tal que le “provoca” o “empuja” o a jugar. En un trabajo
anterior (Labrador, 2006) se abordó el primero de estos factores, las distorsiones
cognitivas como factor causal de juego patológico. En este trabajo se abordará el
papel de la activación o excitación provocado por el juego en el desarrollo y
mantenimiento del juego patológico.

2.- JUEGO Y EXCITACIÓN

2.1.- Primeras aproximaciones

Ya desde los primeros momentos se ha defendido la idea de que los juegos de


azar son excitantes, y que esa excitación que producen puede ser una de las causas
más importantes, para el desarrollo y mantenimiento del juego patológico. Así, en
una encuesta nacional llevada a cabo para el Gobierno Federal norteamericano
(Commision on the Review of National Policy Towards Gambling in America, 1976),
una de las principales razones esgrimida por los jugadores para jugar era la
*excitación+ o *pasar un buen rato+ (citado en Brown, 1993). En un estudio realizado
por Anderson y Brown (1984) en el que preguntaban a jugadores regulares por qué
jugaban, encontraron que el 50% lo hacía por la excitación que produce, el 33% por
ser sociable, el 8,5% por pasar el rato y otro 8,5% por ganar dinero.

En diferentes estudios llevado a cabo en esos primeros momentos, también se


constataba un incremento de la activación durante el juego bien tomando medidas
objetivas, fundamentalmente la tasa cardiaca (Anderson y Brown, 1984; Leary y
Dickerson, 1985; Dickerson y Adcock, 1987; Brown, 1988; Dickerson, Cunningham,
Legg England y Hinchy, 1991; Coventry y Constable, 1999), bien utilizando medidas
subjetivas (Wray y Dickerson, 1981; Leary y Dickerson, 1985; Dickerson y Adcock,

Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico. 87


1987; Griffiths, 1990, 1991; Dickerson et al., 1991; Coventry y Brown, 1993;
Griffiths, 1995).

Este incremento de la activación se ha asociado a distintos tipos de juegos,


tales como el casino (Anderson y Brown, 1984); carreras de caballos (Blaszczynski,
Wilson, y McConaghy, 1986; Coventry y Norman, 1997); y a máquinas recreativas
(Leary y Dickerson, 1985; Coulombe, Ladouceur, Desharnais, y Jobin., 1992). Estos
incrementos de la activación asociados al juego patológico se han encontrado tanto
en ambientes naturales ( Coulombe et al., 1992; Coventry y Norman, 1997;), como
en laboratorio (Blaszczynski et al., 1986; Leary y Dickerson, 1985) y bajo diferentes
paradigmas experimentales (Sharpe, Tarrier,,Schotte, y Spence, 1995; Coventry y
Norman, 1997, 1998; Blanchard et al, 2000). Todo ello ha llevado a apoyar la
hipótesis de que el nivel de activación o excitación producido por el juego podría ser
uno de los factores determinantes del juego patológico.

Estudios más recientes, si bien son menos frecuentes, también han venido a
apoyar esta hipótesis, como los trabajos de Blaszczynski y Nower, (2002); Sharpe,
(2002), haciendo alusión al papel de la activación en el mantenimiento del juego
patológico, o el de Meyer et al. (2000); señalando incrementos de activación
asociados a juegos de casino, el de Wulfert, et al., (2005) a carreras de caballos, o
los de Coventry y Constable, (1999) y Moodie y Finnigan, ( 2004) a máquinas
recreativas.

2.2.- La activación fisiológica en los modelos explicativos del juego


patológico

A la luz de esos primeros resultados, en muchos de los modelos explicativos


del desarrollo y mantenimiento del juego patológico se ha considerado la activación
que éste produce como un factor destacado a tener en cuenta. Así muchos de estos
modelos han partido del supuesto de que el juego produce una especial activación
en los jugadores (Brown, 1988; Dickerson y Adcock, 1987; Jacobs, 1986, 1989;
Sharpe y Tarrier,1993), incluso en algunos modelos se considera que su papel es
determinante para el desarrollo le juego patológico. Por ejemplo, la búsqueda del
nivel óptimo de activación a través del juego es el núcleo central de la teoría
propuesta por Brown (1988). Por otro lado, tanto en el modelo de Jacobs (1986,
1988, 1989), como en la propuesta de McCormick y Ramírez (1988), los cambios
fisiológicos que provoca la conducta de juego serían utilizados por el jugador para
aliviar una situación de estrés o depresión crónicos. Para Dickerson y Adcock (1987),
la activación fisiológica, que durante la actividad de juego sería superior en los
jugadores regulares que en los ocasionales, es la variable central para explicar el
mantenimiento en la conducta de juego. Finalmente el modelo de Sharpe y Tarrier
(1993), en la revisión desarrollada por Sharpe (2002), destaca el papel de la
activación en el juego, al actuar como un reforzador continuo contingente a la
conducta de jugar, de forma que cuanto más se juegue mayor será el reforzamiento.

2.3.- El juego como una adicción


La consideración de la activación o excitación como factor determinante del
juego ha facilitado la defensa del juego como una adicción, una adicción en la que la
activación podría estar provocando las sensaciones de deseo (“craving”), y en
consecuencia “empujando” al jugador a jugar de forma reiterada y sin control. En
este sentido se considera al jugador patológico como un adicto más, en el que,
como en los adictos a la heroína o al alcohol, aparecerían efectos de tolerancia y
síndome de abstinencia, pero a falta de una droga física, serían la activación y sus

88 Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico.


alteraciones la “droga” responsable de estos efectos. En concreto, los jugadores
experimentarían durante el juego niveles de excitación o activación
extraordinariamente elevados, que los percibirían muy plancenteros y serían un
factor determinante del desarrollo y mantenimiento de su conducta de juego
patológico. La ausencia de juego, y en consecuencia la caída de los niveles de
excitación, llevaría al desarrollo del “sindrome de abstinencia”, que empujaría a los
jugadores a su conducta de juego como forma de conseguir reducir este síndrome
de abstinencia y alcanzar los niveles de activación-excitación percibidos como
óptimos.
Aunque el DSM, en sus distintas ediciones (A.P.A., 1980, 1987, 1995, 2000)
clasifica el juego patológico en la categoría de los trastornos del control de los
impulsos, son muchos los autores que consideran el problema de juego como una
adicción más (Custer y Milt, 1986; Blume, 1986; Jacobs, 1989; Rosenthal, 1989;
Lesieur y Rosenthal, 1991; Echeburúa, 1992 y Robert y Botella, 1995; Secades y
Villa, 1998), De hecho suele señalarse que los jugadores se caracterizan por ser
unos «buscadores de sensaciones» y que la excitación es la «droga» del jugador. De
manera que, a falta de una sustancia química, serían las alteraciones en la
activación las responsables de que aparecieran los síntomas fisiológicos de la
abstinencia y la tolerancia que ponen de manifiesto los criterios diagnósticos DSM-IV
y que, a su vez, explicarían el mantenimiento de la conducta de juego. De hecho un
jugador patológico podría cumplir todos los criterios diagnósticos establecidos para
las adicciones a excepción del crierio 7. (Ver tabla 1)
Tabla 1.- Criterios DSM-IV-TR para la dependencia de sustancias y
su relación con criterios para el Juego Patológico

1. Tolerancia:

) Criterio A: comportamiento de juego desadaptativo, persistente y recurrente… como indican al menos 5


(0 más) de los siguientes ítems.
2. Abstinencia:

) Criterio A4 de juego patológico


3. Consumo de la sustancia en cantidades mayores o durante un período de tiempo más prolongado de lo que
originalmente pretendió.

) Criterio A2 de juego patológico.


4. Deseo persistente de regular o abandonar el consumo.

) Criterio A3 de juego patológico.


5. Gran inversión de tiempo en obtener la sustancia, tomarla y recuperarse de los efectos.

) Criterio A1 de juego patológico.


6. En algunos casos, todas las actividades de la persona giran en torno a la sustancia. Puede incluso abandonarse las
actividades laborales, sociales y recreativas. Abandono de las actividades familiares o hobbies para consumir la
sustancia.

) Criterio A9 de juego patológico.


7. A pesar de reconocer la implicación de la sustancia en un problema tanto psicológico como fisiológico, se continúa
consumiendo la sustancia. Imposibilidad de abstenerse, a pesar de ser consciente de las dificultades que éste
causa.

) Aunque en los criterios diagnósticos de juego patológico no existe ninguno que haga referencia a este
aspecto, la práctica clínica muestra que esta población continua jugando a pesar de los múltiples
problemas generados por la conducta de juego excesiva, sin conseguir la abstinencia a pesar de los
intentos, con conciencia o no (autoengaño o no) de los perjuicios a sí mismo y al entorno.

Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico. 89


Aunque no está incluida entre los criterios diagnósticos de dependencia de
sustancias el “deseo” de consumo, sin embargo se observa en la mayoría de los
pacientes, tanto de adicción a sustancias como de juego patológico. Así,. Wray y
Dickerson (1981) señalan que, tras abandonar el juego, aparecía en los pacientes un
fuerte deseo de volver a jugar y un aumento de irritabilidad, identificándose
síntomas de abstinencia en al menos un tercio de los jugadores. Por su parte
Rosenthal (1989), explica mediante esos deseos o urgencias en el juego patológico,
los síntomas físicos de síndrome de abstinencia que observó en clínica. En esta
misma dirección, Rosenthal y Lesieur (1992), en una muestra de 222 jugadores
patológicos, encontraron que en el 65% de los casos habían aparecido al menos uno
de los siguientes síntomas de abstinencia: insomnio, dolor de cabeza, trastornos del
estómago o diarrea, pérdida de apetito, debilidad física, palpitaciones, dificultad en
respirar, temblor, calambres, sudoración, dolores musculares y fiebre. También
encontraron que el 91% de los participantes, afirmaron haber experimentado deseo
de jugar.

No obstante este paralelismo, resaltado por muchos autores, parte de un


supuesto que todavía dista de estar demostrado. En el caso del juego patológico, a
falta de la presencia de una droga o sustancia como tal, es la “activación” o
“excitación” que produce el juego la que asumiría este papel de “droga”. De hecho
para algunos autores esto sería el máximo exponente de la adicción, una adicción en
estado puro, sin sustancia. Pero la realidad es que la evidencia empírica, por el
momento, no permite asegurar con claridad el valor de la activación en el desarrollo
y mantenimiento de la conducta de juego. Ni siquiera hay evidencia suficiente para
confirmar que se da esa activación especial en los jugadores patológicos y no en el
resto de la personas, particularmente cuando están jugando. Por otro lado tampoco
esta consideración del juego como una adicción más ha conllevado el desarrollo de
estrategias terapéuticas similares o derivadas del tratamiento de otras adicciones,
al menos estrategias que hayan alcanzado éxitos terapéuticos considerables, salvo el
desarrollo e importancia de grupos terapéuticos de autoayuda no profesionales
(Grupos de Jugadores en Rehabilitación en gran parte seguidores de la filosofía y
procedimientos de los grupos de Alcohólicos Anónimos).

3.- LA EVALUACIÓN DE LA ACTIVACIÓN PSICOFISIOLÓGICA EN EL JUEGO


PATOLÓGICO.

Aunque buena parte de las teorías desarrolladas para explicar el juego


patológico, hacen alusión al papel de la activación en el mantenimiento del juego
(Brown, 1988; McConaghy, 1980; Sharpe y Tarrier, 1993; Blaszczynski y Nower,
2002; Sharpe, 2002, y aunque existe un cuerpo relativamente amplio de
investigaciones que han estudiado esta variable en relación al juego, en el momento
actual no se ha esclarecido con precisión el papel que la activación psicofisiológica
desempeña en el juego patológico.

Quizá a ello han contribuido las importantes diferencias en las distintas


investigaciones llevadas a cabo al respecto. En muchos casos las variables
dependientes, las independientes o de selección y las condiciones experimentales
son distintas. En algunos casos los niveles de activación se evalúan a partir de las
medidas psicofisiológicas, que no son las mismas en todos los trabajos, en otros
casos se toma exclusivamente una medida de activación subjetiva mediante
instrumentos de autoinforme. Los participantes de las muestras pueden variar desde
jugadores patológicos a juagadores de alta, media o baja frecuencia, regulares,
ocasionales o sujetos control (sin coincidir los criterios de los autores en muchos
casos a la hora de clasificarlos en alguna de estas categorías). Añadido a esto, las

90 Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico.


condiciones experimentales varían, pudiendo registrarse la activación durante el
juego o una vez finalizado éste, ante estímulos asociados al juego, o ante ganancias
y pérdidas durante el mismo. Y todo ello con respecto a distintos juegos (carreras de
caballo, blackjack, máquinas recreativas con premio etc...). Esta puede ser una
explicación a los contradictorios resultados obtenidos de este cuerpo de
investigaciones.

3.1.- La medida de la activación.-excitación asociada al jeugo:

A la hora de evaluar la activación psicofisiológica se han utilizado


básicamente dos tipos de medidas:
a) Objetivas: Respuestas Psicofisiológicas y

b) Subjetivas: percepción de activación o “deseo”, o sensaciones de la personas

a) Dentro de las medidas objetivas, aunque se han evaluado diferentes


respuestas fisológicas, entre ellas Tasa Cardíaca (TC), Respuesta Dermoeléctrica
(RDE), Presión Sanguínea (PS), EMG frontal. Las más utilizadas han sido la TC y la
RDE, siendo la TC la más frecuentemente utilizada. Las evaluaciones habituales se
han centrado en comparar el nivel de activación del sujeto cuando está en reposo,
antes de jugar (línea-base), con el nivel de activación cuando está en medio del
juego, analizándose las diferencias en los niveles de activación entre esos dos
momentos. Sólo en algunos trabajos, en especial los más recientes, se han
analizados cambios más precisos o específicos, como por ejemplo, cambio en los
niveles de activación asociados a algún evento del juego, como puede ser la
aparición de algún premio u otro tipo de evento destacable preciso.

b) Dentro de las medidas subjetivas para medir el nivel de excitación-


activación percibido por el jugador hay menos homogeneidad. Se han utilizado en
algunos casos cuestionarios para valorar los niveles de ansiedad, en especial el STAI
(estado), tanto en situaciones relacionadas con el juego como fuera de él, en otros
casos autoinformes retrospectivos, en otros escalas analógico-visuales con distintos
valores (como Aburrimiento-Excitación, Calma-tensión…). Quizá el instrumento más
utilizado hayan sido las escalas tipo Likert, pero el contenido de lo que se evaluaba
con cada escala puede variar, desde el nivel de excitación, a la sensación percibida o
el estado de ánimo, variando también el número de las categoría o las
cuantificaciones derivadas. En algunos casos esta evaluación se ha llevado a acabo
al finalizar el episodio de juego, en otros durante el desarrollo de éste. Por estas
razones es lógico esperar resultados más dispares a la hora de considerar los datos
subjetivos de la activación de los jugadores.

Teniendo en cuenta estas consideraciones, se tratará de evaluar el resultado


de los trabajos desarrollados al respecto, en un intento de establecer conclusiones
más precisas sobre el valor real de la activación en el desarrollo y mantenimiento del
juego patológico.

3.2.- Estudios sobre la activación psicofisiológica durante el


juego a juegos de azar.

Se han llevado a cabo un numero considerable de estudios dirigidos a


constatar si realmente puede decirse que los jugadores patológicos presentan
incrementos significativos en los niveles de activación relacionados con el juego,
bien de forma absoluta (se activan de forma significativa cuando juegan), bien en
comparación con muestras de no jugadores patológicos (se activan

Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico. 91


significativamente más que los no jugadores). Los resultados no son muy
concluyentes pues han aparecido en ambas direcciones, por lo que se procederá a
considerar de manera separada los trabajos a favor y en contra de estas diferencias
en activación..

3.2.1.- Investigaciones que encuentran incrementos de activación


psicofisiológica asociada al juego

Parte de las investigaciones que abordan el estudio de la activación


autonómica durante el juego de máquinas recreativas, evaluada a través de medidas
psicofisiológicas (tasa cardíaca, respuesta dermoeléctrica, presión sanguínea etc.,)
exclusivamente o junto con índices subjetivos (informe verbal del propio jugador),
reflejan un incremento de la activación asociada a la conducta de juego (Brown,
1988; Carroll y Huxley, 1994; Sharpe et al., 1995; Coventry y Constable, 1999;
Sharpe, 2004; 2006). Más llamativos son algunos casos concretos en los que ese
aumento es significativamente mayor incluso en jugadores de alta frecuencia frente
a jugadores de baja frecuencia (Leary y Dickerson, 1985; Dickerson y Adcock, 1987;
Moodie y Finnigan (2005).

También se han obtenido incrementos de activación asociados a estímulos


relacionados con el juego. Así, Sharpe et al., (1995) encontraron que la elevación en
la activación aparecía incluso ante claves estimulares asociadas al contexto y la
conducta de juego. También en algunos casos cuando el sujeto simplemente se
imaginaba que llegaba alguna ganancia o pérdida, apareciendo diferencias en la
activación de jugadores problema y jugadores sociales (Sharpe, 2004; 2006). Es
decir, se pueden identificar incrementos de activación asociada al juego incluso en
ausencia de juego. Estos datos apoyarían la teoría clásica de la activación de Brown
(1986, 1988), que plantea una elevación en la activación condicionada a estímulos
de juego.

La activación y sus posibles variaciones también ha sido estudiada en


momentos de ganancias y pérdidas. Así Coventry y Constable (1999), encontraron
en una muestra de jugadoras (de alta o baja frecuencia), incrementos significativos
en tasa cardiaca durante el juego, sólo en las participantes que obtenían ganancias,
pero no en aquellas que obtenían pérdidas. Esto llevo a los autores a la conclusión
de que el juego, por sí mismo, no es suficiente para inducir elevaciones en tasa
cardiaca, sino, que es necesaria la experiencia de ganancia o la anticipación de la
misma. Uno de los aspectos más destacados de esta investigación, fue el control del
movimiento durante la línea base. Se postula que tal vez, la diferencia de activación
entre la línea base y el período de juego se deba al movimiento corporal en la
segunda condición y no al juego en sí. Por ello, los autores equipararon ambas
condiciones, haciendo que los participantes ejecutaran movimientos corporales
durante la línea base, similares a los movimientos que se realizan durante el juego,
llegando a la conclusión que el juego era el responsable de los cambios en la
activación y no los movimientos a conductas durante su desarrollo. Wulfert,. Roland
Hartley, Wang, y Franco (2005) también encuentran una mayor activación, evaluada
mediante cambios en TC, asociada a premios, en este caso en una muestra de
estudiantes al apostar a carreras de caballos.

Recientemente, Sharpe (2004), ha obtenido resultados contradictorios con


tareas de imaginación de ganancias y pérdidas, evaluado la activación por medio de
la RDE. Los resultados muestran diferencias estadísticamente significativas en
activación entre la muestra con problemas de juego y el grupo control, sólo ante la

92 Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico.


imaginación de pérdidas, sin diferencias entre los grupos ante la imaginación de
ganancias. Los autores señalan que quizá sea la respuesta ante la pérdida, más que
ante la ganancia, el factor primordial en el mantenimiento del juego patológico.
Resultados similares son presentados en un trabajo posterior (Sharpe, 2006).

Como se apuntaba anteriormente, diferencias de procedimiento pueden


explicar los resultados dispares de estas investigaciones, en el trabajo de Coventry
y Constable (1999) la muestra estaba compuesta por de jugadoras (todas mujeres)
de baja o alta frecuencia durante situación de juego real. En el de Wulfert,. Roland
Hartley, Wang, y Franco (2005), por estudiantes sin referencia a sus patrones de
juego. En los de Sharpe un grupo era de jugadores diagnosticados problema y otro
un grupo control de jugadores sociales, pero no eran tareas de juego real sino en
imaginación. Las disparidad como se ve es grande.
Un resumen de los trabajos que han encontrado incremento en los niveles de
activación asociada al juego puede consultarse en la tabla 2.

Tabla 2. Investigaciones que encuentran incrementos de activación


psicofisiológica asociada al juego de máquinas recreativas, a través de
índices objetivos exclusivamente o junto a índices subjetivos.

Autor Tipo de jugador N Medidas Resultados

Wray y Jugadores Anónimos 51 Autoinforme El 70% se siente muy o extremamente

Dickerson excitado durante el juego

(1981)

Leary y Jugadores de alta y 22 Tasa cardíaca Los jugadores de alta frecuencia

Dickerson baja frecuencia 22 experimentan un incremento


Subescala A-State
significativamente mayor en tasa cardíaca
(1985) (Poker-manchine )
1
del STAI
que el experimentado por los jugadores de
baja frecuencia.

Dickerson y Jugadores de alta y 22 Tasa cardíaca Los jugadores de alta frecuencia tienen un

Adcock baja frecuencia 22 incremento significativamente mayor en tasa


Subescala A-Sate
cardíaca que los jugadores de baja
(1987) (Poker-machine) del STAI
frecuencia.

Brown Jugadores 12 Tasa cardíaca La tasa cardíaca se incrementa una media de

(1988) 26.75 pulsaciones frente a la línea base.


(Fruit machine)

Grifffiths Jugadores 9 Autoinforme Excitación subjetiva durante el juego superior

(1991) patológicos en los jugadores patológicos


41
Jugadores regulares

Carroll y Jugadores 14 Presión sanguínea Presión sistólica y diastólica: los jugadores

Huxley dependientes y no 18 dependientes registran niveles


dependientes significativamente más bajos que los
(1994)

1
Slot machine: cualquier máquina a la que se le insertan monedas, funciona por azar y puede ser abonado un
premio según los resultados. Fruit machine: solt machine donde existe la posibilidad de interactuar con la máquina;
Video poker machine slot machine en la que se juega a las cartas, teniendo la posibilidad de interactuar con al
máquina.

Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico. 93


jugadores no dependientes.
(Slot machine)

Grifffiths Jugadores 11 Autoinforme Mayor nivel de excitación durante el juego en

(1995) patológicos los jugadores patológico y regulares que en


19
los no-regulares.
Jugadores regulares
30
No diferencias entre patológicos y regulares
Jugadores no-
regulares

2
Sharpe et Jugadores problema, 13 EMG frontal Los jugadores problema presentan un

al., (1995) de alta y baja 12 Tasa cardíaca incremento mayor en el RDE que los grupos
frecuencia 13 Respuesta de jugadores sociales
3
Dermoeléctrica
(Poker machine y No existen diferencias en tasa cardíaca y
Autoinforme
apostantes de EMG frontal.
carreras de caballos)

Coventry y Jugadores de alta y 32 Tasa cardíaca Existen diferencias significativas en las


4
Constable baja frecuencia jugadoras con respecto a la LB sólo cuando
Autoinformes
ganan.
(1999) (Fruit machine)

Blanchard et Jugadores problemas 7 Tasa Cardiaca Aumentos significativos superiores de la TC

al. (2000) en los jugadores al oír una grabación de


Grupo control 7 Presión Sanguínea
juego.
Respuesta
Dermoeléctrica

Rubio y Jugadores 80 Tasa cardíaca Existen incrementos estadísticamente

cols. (2002) patológicos significativos en la tasa cardiaca y el RDE


Respuesta
entre la LB y la situación de juego.
Dermoeléctrica
Autoinformes

Sharpe Jugadores problema 13 Respuesta Existen diferencias significativas en RDE

(2004) y grupo control 20 Dermoeléctrica entre los jugadores problema y el grupo


Autoinformes control, ante la imaginación de la pérdida.
(Poker machine)
No se encontraron diferencias significativas
en la activación entre los jugadores problema
y el grupo control, ante la imaginación de la
ganancia.

2
EMG frontal: electromiograma frontal
3
RDE: nivel de conductancia electrodérmica
4
LB: línea base

94 Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico.


3.2.2.- Investigaciones que no encuentran incrementos de activación
asociada al juego

Con las mismas variables que los estudios presentados en el punto anterior
existen investigaciones cuyos resultados ponen en duda la relación entre el juego y
activación psicofisiológica. Parte de las investigaciones no muestran diferencias
significativas en activación entre períodos de línea base y situación de juego; y/o
entre jugadores de baja, media o alta frecuencia; entre grupos según ganancias; o
entre jugadores patológicos entre el pre y el postratamiento; tras el éxito o fracaso
terapéutico; o entre jugadores patológicos y un grupo control (Dickerson et al.,
1991; Coulombe et al., 1992; Dickerson et al., 1992; Griffiths, 1993; Rubio et al.,
2002; ). Incluso investigaciones que sí encuentran datos a favor de la implicación de
la activación en el mantenimiento del juego, obtienen a su vez datos en contra
(Sharpe et al., 1995; Coventry y Constable, 1999 y Sharpe, 2004).

Sharpe et al., (1995) obtuvieron datos a favor de la implicación de la


activación en el juego, y datos que apoyaban la teoría del condicionamiento clásico
de Brown. Sin embargo, esta misma investigación supone evidencia en contra. Estos
autores utilizaron medidas psicofisiológicas de TC, RDE y EMG frontal ante claves
situacionales de juego con y sin distracción cognitiva (por ej.: a la vez que veían un
vídeo de alguien jugando con una máquina recreativa, debían contar las veces que la
persona ganaba). Los resultados mostraron que la mediación cognitiva era
fundamental para la elevación de la activación. Es decir, si el participante está
distraído o realizando alguna actividad mental no se producía activación autonómica.
Para que aparezcan incrementos en la activación es necesario que a nivel cognitivo
el individuo esté centrado en el juego (datos que apoyan la teoría formulada por
Sharpe y Tarrier, 1993). Estos resultados apoyan los encontrados por Coulombe et
al., (1992), que mostraron la asociación entre presencia de distorsiones cognitivas
durante el juego (verbalizaciones erróneas) e incremento de activación. De estas
investigaciones se concluye que la activación psicofisiológica podría depender de la
actuación cognitiva. O podría existir una interrelación entre ambas de forma que una
elevación de la activación fisiológica limite el campo de atención y facilite estados de
confusión disminuyendo o dificultando el pensamiento racional y produciendo
variaciones en la percepción subjetiva sobre el control del juego (Coulombe et al.,
1992). Asimismo, interpretar que se está cerca de una ganancia, que se está
jugando bien y se va a conseguir, que durante muchas partidas no se ha ganado y
por ello se tiene más probabilidad de obtenerlo, que se ha obtenido lo que predijo y
por tanto, que la ganancia que predice llegará, que algo le indica que es su día de
suerte etc... aumentaría a su vez la activación cerrándose el círculo.

Los resultados de las investigaciones de Coventry y Constable (1999) y


Sharpe (2004 y 2006) que encuentran diferencias en activación sólo en parte, ya
han sido comentados en el punto anterior.

Algunos estudios, aún mostrando diferencias significativas en activación


fisiológica entre línea base y juego, no reflejan tales diferencias en las medidas
subjetivas (Rubio et al., 2002). Es decir, aunque objetivamente (a través de
registros psicofisiológicos de TC y RDE) hay constancia de una elevación
autonómica, los jugadores perciben subjetivamente (a través de medidas de
autoinforme) un estado de activación normal. Por ello se plantea la posibilidad de
que no sea interpretado como excitación por los jugadores, o incluso no sea
percibido aun siendo importante. Asimismo, no se han encontrado diferencias
significativas en activación medida con índices objetivos en jugadores patológicos en
comparación con los no jugadores ni en índices objetivos ni en índices subjetivos.

Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico. 95


Un resumen de los trabajos que no han encontrado incremento en los niveles de
activación asociada al juego puede consultarse en la tabla 3.

Tabla .3 Investigaciones que no encuentran incrementos de activación


psicofisiológica asociada al juego de máquinas recreativas, a través de
índices objetivos exclusivamente o junto a índices subjetivos.

Autor Tipo de jugador N Medidas Resultados

Dickerson Jugadores de alta 20 Tasa cardíaca No se encuentran diferencias significativas

et al., media y baja 22 entre los grupos, ni durante el juego, ni entre


Escala analógica
frecuencia 22 la LB y el período de juego.
(1991) visual: excitación
(Poker-machine) subjetiva Los jugadores de alta frecuencia tienden a
experimentar mayor grado de excitación
durante el juego.

Coulombe Jugadores regulares y 12 Tasa cardíaca No se encuentran diferencias significativas

et al., ocasionales 12 entre los grupos.

(1992) (Poker-machine)

Dickerson Jugadores de alta 10 Tasa cardíaca No se encuentran diferencias significativas

et al., frecuencia entre la LB y el período de juego, ni entre los


Autoinforme
estímulos en los que no gana y aquellos en
(1992) (Poker-machine)
los que obtienen ganancias pequeñas o
grandes.

Griffiths Jugadores regulares y 15 Tasa cardíaca No se encuentran diferencias significativas

(1993) no regulares 15 entre los dos grupos durante el juego frente a


la LB.
(Fruit machine)

Sharpe et Jugadores problema, 13 Tasa cardíaca No se encuentran diferencias significativas

al., (1995) alta frecuencia y baja 12 Respuesta entre los grupos en tasa cardíaca y EMG
frecuencia 13 Dermoeléctrica frontal. Los jugadores problema presentan un
EMG frontal mayor aumento en RDE que los otros dos
(Poker-machine y
grupos.
carreras de caballos) Autoinforme

Rubio et al., Jugadores patológicos 80 Tasa cardíaca No se encuentran diferencias significativas

(2002) 80 entre los grupos de jugadores y no jugadores


Grupo control Respuesta
en tasa cardíaca y RDE
Dermoeléctrica
Autoinforme Tampoco aparecen en los índices subjetivos.
30
Diskin y Jugadores patológicos Tasa cardíaca No se encuentran diferencias significativas

Hodgins Jugadores no Respuesta entre el los niveles de activación


34
patológicos Dermoeléctrica psicofisiológica durante el juego entre
(2003)
EMG jugadores y no jugadores en las medidas
Escala Likert psciofisiológicas. Mayores niveles de
activación de los jugadores en las medias
(percepción de
subjetivas.
excitación-tensión
de 0-10).

96 Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico.


En resumen, ciertamente algunos trabajos han encontrado evidencia de
incrementos importantes en la activación de los jugadores relacionados con el juego.
Pero también hay una serie de trabajos que no han encontrado estos incrementos en
el nivel de activación entre la línea-base y el período de juego o estos incrementos
no son significativos. Igualmente aunque en algunos casos los incrementos en la
activación de los jugadores patológicos son superiores significativamente a los de los
no jugadores, en otros casos no se han encontrado tales diferencias. También han
resultado contradictorios los resultados cuando se comparan los niveles de
activación durante el juego entre poblaciones con distintos grados de implicación en
el juego.

La principal conclusión que se desprende de estos trabajos es que la


investigación acerca de la relación entre activación fisiológica y juego patológico ha
aportado bastantes datos pero escasas conclusiones. Sólo en algunos casos se han
encontrado incrementos en activación de los jugadores patológicos cuando juegan, y
tampoco los jugadores patológicos presentan de forma consistente incrementos
superiores en los niveles de activación durante el juego a los de los no jugadores. En
consecuencia, dista de tener un apoyo suficiente el supuesto de que el nivel de
activación-excitación producida por el juego es un factor determinante en el
desarrollo y mantenimiento del juego patológico. De hecho en muchos trabajos no
aparece esta relación.

Es evidente que la importante dispersión en medidas, formas de proceder,


tipo de juegos y tipo de jugadores estudiados puede haber introducido factores de
distorsión importantes que hagan difícil llegar a conclusiones. Pero también parece
evidente que, si un factor es tan decisivo, sus efectos deberían haber aparecido con
cierta consistencia, a pesar de los diferentes procedimientos y estrategias utilizados
para su identificación.

4.- TRABAJOS DE NUESTRO EQUIPO DE INVESTIGACIÓN SOBRE LA


ACTIVACIÓN EN EL JUEGO

Dada la confusión del estado de la cuestión, el equipo de investigación del


Juego Patológico de la U. Complutense, dirigido por el Pr. F.J. Labrador, ha
desarrollado una serie de trabajos dirigidos a constatar si puede afirmarse que la
activación es un factor determinante del desarrollo y mantenimiento del juego
patológico. El objetivo central de esta línea de investigación ha sido estudiar los
niveles de activación asociados al juego tanto en jugadores patológicos como en no
jugadores, considerando tanto medidas objetivas como medidas subjetivas. Todos
los trabajos se han desarrollado con jugadores varones cuyo problema principal de
juego tenía que ver con las máquinas recreativas con premio. En concreto los
objetivos específicos de esta línea de investigación se centran en constatar, a) que
se produce un incremento en la activación psicofisiológica de los jugadores
patológicos mientras juegan, b) que esta activación es superior o diferente a la que
se produce en la población general cuando está jugado; c) que esta activación de
los jugadores patológicos disminuye de forma significativa tras el tratamiento y d)
que se constata una relación entre éxito en el tratamiento y niveles de reducción en
la activación.

4.1.- Procedimiento:

Dado que el procedimiento fue el mismo en todos los casos, se expondrá


ahora para evitar repetirlo en sucesivas ocasiones.

Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico. 97


La evaluación de la activación de los participantes se llevó a cabo en nuestro
Laboratorio de Juego en la Facultad de Psicología de la U.C.M. Se utilizaron medidas
objetivas y subjetivas. La medidas objetivas, tomas de manera continua durante
todas las sesiones de evaluación, consistieron en la Tasa Cardíaca (TC) y la
Respuesta de Conductancia Electrotérmica (RDE), que fueron obtenidas por medio
de un Biolaboratorio J&J, utilizando el programa USE-A, conectado a un ordenador.
El programa utilizado permitía almacenar el valor promedio de estas respuestas cada
5 segundos. Se promediaron los valores para la línea-base y durante el período de
juego.

Para evaluar la activación subjetiva se utilizaron dos escalas tipo Likert, de 1 a


5 puntos, dirigidas a evaluar los siguientes aspectos:

a) Estado de ánimo percibido durante el juego (1- aburrimiento, 2- relajación; 3-


normal; 4-excitación y 5-ansiedad)

b) Sensación que se experimenta como consecuencia de ese estado de ánimo (1-


muy desagradable; 2-desagradable; 3-neutra; 4-placentera y 5 muy
placentera).

En todos los casos los participantes entraban al laboratorio donde tras un


período de adaptación se procedía a medir sus niveles de activación
psicofisiológica en reposo (permanecían sentados en un sillón muy confortable
sin hacer nada) –línea-base-. Posteriormente a cada participante se le
entregaban 100 monedas para que jugara en una de las máquinas recreativas allí
dispuestas. La máquina (El dado de oro) 5 era una de las que podían encontrarse
en los establecimientos de juego habituales, siendo el programa de entrega de
premios el mismo con el que funcionaban en los locales de juego. Los jugadores
tenían que jugar las 100 monedas y concluidas éstas, si habían conseguido algún
premio, podían seguir jugando las monedas ganadas o llevarse el dinero de los
premios. El tiempo promedio de juego en cada sesión fue de 20 minutos. Una
vez que había concluido el período de juego se procedía a pasar las escalas tipo
Likert de evaluación subjetiva indicadas.

Los jugadores fueron evaluados a lo largo de tres sesiones de juego. Dos de


ella realizadas el mismo día, de forma consecutiva, tras un descanso de 10
minutos. La tercera al día siguiente. Dado que las medidas en las tres sesiones
eran prácticamente idénticas, a los no-jugadores sólo se les evaluó a lo largo de
las dos primeras sesiones, realizadas en el mismo día, separadas también por un
período de descanso de 10 minutos. No se realizó con ellos la tercera sesión. A
fin de igualar las exposiciones y dado que los resultados e las tres sesiones eran
prácticamente idénticos, sólo se considerarán las dos primeras sesiones de los
jugadores.

4.2.- Nivel de activación de los jugadores patológicos durante el juego


(Rubio, Fernández-Alba, Labrador, Salgado y Ruiz, 2002)

El objetivo de este trabajo era constatar si los jugadores patológicos


presentan aumentos significativos en sus niveles de activación fisiológica cuando
juegan a máquinas recreativas en comparación con los niveles de activación en el
período de línea base. Para ello se utilizó una muestra formada por 80 jugadores

5
Agradecemos a Recreativos Franco su colaboración cediendo las máquinas recreativas para nuestras
investigaciones.

98 Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico.


patológico (según criterios DSM-IV) , cuya actividad principal era el juego a
máquinas recreativas con premio.

Los resultados correspondientes a las dos sesiones de evaluación


psicofisiológica pueden observarse en la tabla 4 y figura 1 y los correspondientes a
la evaluación subjetiva en la tabla 5 y figura 2.

Tabla 4.- Diferencias entre los niveles de TC y RDE entre el período de


línea-base y el período de juego en la muestra de jugadores
patológicos.

Línea base Juego


Tasa cardíaca tgl
Media (DT) Media (DT)

Sesión 1 70.94 (8.95) 78.92 (8.02) t78=-15.402**


Sesión 2. 69.86 (9.11) 76.93 (7.97) t78=--12.695**

Respuesta
Demoeléctrica
Sesión 1 6.88 (4.18) 11.67 (5.21) t78=--15.931**
Sesión 2 5.58 (2.97) 9.47 (4.10) t76=--14.159**

Figura 1. Diferencias entre los niveles de TC y RDE entre el período de


línea-base y el período de juego en la muestra de jugadores
patológicos.

9
8
7
6
5
4
3
2
1
Sesión 1 Sesión 2
M edia del cambio en TC 7,94 7,07
(lpm)
M edia del cambio en SCL 4,94 4,08
(Umhos)

Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico. 99


Tabla 5.- Niveles de Estado de ánimo durante el juego (1-aburrimiento; 2-
relajación; 3-normal; 4 -excitación; 5 -ansiedad) y sensación que provoca el
estado de ánimo (1-muy desagradable; 2-desagradable; 3-neutra; 4-
placentera; 5-muy placentera) en una muestra de jugadores patológicos

Estado de ánimo Media (DT)

Sesión 1 3,07 (1,15)


Sesión 2. 3,02 ( 1,16)

Sesación
Sesión 1 3,06 (0.91)
Sesión 2 2,90 (091)

Figura 2. Estado de ánimo durante el juego y sensación que provoca el


estado de ánimo en una muestra de jugadores patológicos.

1
Sesión 1 Sesión 2
Estado de ánimo 3,07 3,02
Sensación 3,06 2,9

Como pude observarse, se constata que hay una activación en los jugadores,
tanto en la TC como en la RDE desde la línea base a la fase de juego, es más este
incremento en las dos sesiones es estadísticamente significativo. Al detenerse a
analizar los cambios en TC y RDE, se constata que las diferencias en la activación
entre la línea base y la fase del juego se encuentran en una gama de alrededor del
10% (7-8 latidos por minutos y 4-5 Umhos). Esta ligera activación puede ser debida
al carácter excitante o activador del juego, pero quizá pueda ser explicada más
fácilmente por el hecho de que los jugadores han de cambiar su postura (pasar de
estar sentados-recostados en un confortable sillón sin hacer nada en la línea-base, a
estar de pie o medio sentados en un taburete alto mientras están jugando), a la vez
que durante el período de juego han de estar comportándose de forma activa bien
introduciendo monedas y apretando botones, bien estando atentos a los cambios y
señales de la máquina. Parece pues una explicación más parsimoniosa atribuir a este
cambio en la postura y la actividad la responsabilidad de esa ligera activación.
Es posible que aunque los cambios en los niveles de activación medidos por
las respuestas fisiológicas no sean muy elevados, sin embargo los jugadores tengan
una percepción sesgada o incrementada de estos cambios de forma que se

100 Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico.


consideren especialmente activados. Es decir, que estas pequeñas diferencias
objetivas en los niveles de activación sean percibidos subjetivamente por los
jugadores como muy importantes.

Las respuestas subjetivas consideradas en este trabajo no parecen apoyar


esta interpretación. A partir de las medidas subjetivas estudiadas los jugadores
consideran que su estado de ánimo durante el juego es normal, con puntuaciones en
todas las sesiones alrededor del punto medio (3). Lo mismo sucede con la
percepción de su estado emocional, no es excitación, es neutro (3). En resumen, las
medidas subjetivas señalan que los jugadores no se encuentran especialmente
activados o con un cierto estado de excitación, todo lo contrario, señalan una
sensación de neutralidad, tanto en su estado de ánimo como en su percepción
emocional.

En resumen quizá la mejor conclusión es que ni en las medidas fisiológicas, ni


en las subjetivas ponen de relieve la presencia de una activación o excitación
importante en los jugadores cuando juegan. Las ligeras elevaciones en las
respuestas fisiológicas son atribuibles más que a efectos de excitación del juego a
cambios en la postura y el nivel de actividad motora, y desde el punto de vista
subjetivo no se consideran en absoluto activados. En consecuencia no parece que los
niveles de activación puedan contribuir de forma significativa al mantenimiento de la
conducta de juego de estos jugadores.

4.3.- Nivel de activación en jugadores patológicos y no jugadores mientras


juegan a juegos de azar. ( Rubio, Fernández--Alba, Labrador, Salgado y
Ruiz, 2002)

Los jugadores patológicos presentan incrementos significativos en los niveles


de activación mientras juegan, incrementos que no son muy elevados (10%
aproximadamente) y que pueden ser interpretados como una activación producida
por el cambio de actividad. Pero qué pasa con la población general cuando accede al
juego. ¿Realmente presenta patrones de activación similares a los de los
jugadores?. Si sus patrones son diferentes, en especial más bajos, podría aportarse
cierto apoyo a la hipótesis de que la activación puede estar influyendo en el
desarrollo y mantenimiento del juego patológico. Pero si sus patrones de activación
cuando están jugando son similares o superiores a los de los jugadores patológicos,
es evidente que no puede apoyarse esta hipótesis.

El objetivo de esta investigación era comparar el nivel de activación durante el


juego en una muestra de jugadores patológicos y compararlo con un grupo control
de no jugadores. El diseño del trabajo permitía superar algunas de las limitaciones
de los trabajos existentes hasta ese momento como eran: (a) reducidos tamaños de
las muestras, (b) ausencia de muestras compuestas por jugadores con diagnóstico
clínico de jugadores patológicos, (c) no obtención de medidas objetivas y subjetivas
conjuntamente, (d) alguna medida psicofisiológica más que la TC.

El estudio se llevó a cabo con dos muestras amplias compuestas por 80


participantes cada una de ellas. La muestra de jugadores patológicos estaba
formada por participantes todos ellos con diagnóstico de juego patológico según
criterios DSM-IV. La muestra de no jugadores estaba compuesta por participantes,
igualados en características sociodemográficas con los jugadores, pero cuya
frecuencia de juego era inexistente (47,5% de la muestra) o mínima (38,8% tenían

Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico. 101


un gasto inferior a 6 euros semanales y el 13.7% restante un gasto inferior a 18
euros por semana). A todos ellos se les paso el SOGS (South Oaks Gambling Screen,
Lsieur y Blumer, 1987), sin que en ningún caso superaran el punto de corte
establecido para ser considerado “probable jugador patológico”.

Medida objetiva de activación: En la muestra de jugadores patológicos,


apareció un incremento durante el juego estadísticamente significativo frente a la
línea base en Tasa cardiaca (7-8 latidos por minuto ) y en nivel de Respuesta
Dermoléctrica (4 μhmos ). En la muestra de no jugadores patológicos, pareció un
incremento durante el juego estadísticamente significativo frente a la línea base, en
Tasa cardiaca ( casi 8 latidos por minuto ) y en Respuesta Dermoeléctrica (entre 3-
4 μhmos). Al comparar los resultados de ambas muestras los análisis revelaron que
no existían diferencias estadísticamente significativas entre los jugadores patológicos
y los no jugadores ni en los incrementos de TC ni en los de RDE, experimentados
entre la línea base y el período de juego.

Medida subjetiva de activación: En la escala que se recogía información del


estado de ánimo durante el juego (entre: 1-aburrimiento/ 2-relajación/ 3-normal/ 4-
excitación y 5-ansiedad), los dos grupos, jugadores patológicos y no jugadores
informaron de un estado de normalidad (puntuación media, 3). En la escala que se
recogía información sobre la Sensación que se experimenta como consecuencia de
ese estado de ánimo (1-muy desagradable; 2-desagradable; 3-neutra; 4-placentera
y 5 muy placentera), los jugadores informaban de una sensación neutra, los no
jugadores de una sensación neutra pero con tendencia a placentera. Al comparar los
resultados de ambas muestras los análisis revelaron que no existían diferencias
estadísticamente significativas entre los jugadores patológicos y los no jugadores en
ninguna de las escalas.

Un análisis más preciso de los resultados puede observarse en las tablas 6 y 7, y en


las figuras 3 y 4,

102 Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico.


Tabla 6 Tasa cardíaca (TC) y Respuesta Demoeléctrica (RDE) en la muestra de
jugadores patológicos y en la muestra sin problemas de juego. Diferencias
entre línea base-juego
LB-Juego
Jugadores tgl
patológicos Media (DT)

Tasa cardíaca
Sesión 1 70.94 (8.95) 78.92 (8.02) t78=-15.402**
Sesión 2. 69.86 (9.11) 76.93 (7.97) t78=--12.695**

Respuesta
Demoeléctrica
Sesión 1 6.88 (4.18) 11.67 (5.21) t78=--15.931**
Sesión 2 5.58 (2.97) 9.47 (4.10) t76=--14.159**

No jugadores LB-Juego tgl


Media (DT)

Tasa cardíaca
Sesión 1 69.56 (8.86) 77.71 (10.18) t78=--10.020**
Sesión 2 68.72 (9.65) 76.56 (10.17) t79=--11.872**

Respuesta
Demoeléctrica
Sesión 1 6.28 (3.24) 10.26 (3.68) t79=--16.712**
Sesión 2 6.84 (4.37) 10.20 (4.42) t79=--14.380**

* p<0.05 **P<0.01

Tabla 7 Diferencias en los niveles de activación fisiológica ( TC y RDE), , y


subjetiva (Estado de ánimo y Sensación ), durante el juego en una muestra
de jugadores patológicos antes del tratamiento y una muestra de personas
sin problemas de juego.

Sesiones F(gl) Significación

Tasa cardíaca
Jugadores pre-tratamiento versus no-
jugadores F(1, 156) = 0.524 n.s.*

Respuesta Dermoeléctrica

Jugadores pre-tratamiento versus no- F(1, 154) = 0.250 n.s.*


jugadores

Estado de ánimo
F(1, 158) = 0.001 n.s.*
Jugadores pre-tratamiento versus no-
jugadores

Sensación que provoca


F(1, 158) = 0.004 n.s.*
Jugadores pre-tratamiento versus no-
jugadores

Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico. 103


Figura 3.- Niveles de TC y RDE en jugadores y no-jugadores

Activación Fisiológica Jugadores-No Jugadores

5 No jugadores
4 Jugadores

0
1ª sesión TC 2ª sesión TC 1º Sesión RDE 2ª sesión RDE
No jugadores 8,09 7,83 3,97 3,36
Jugadores 7,94 7,07 4,94 4,08

Figura 4.- Niveles de Estado de Animo y Sensaciones que provoca en


jugadores y no-jugadores

Activación Subjetiva Jugadores-No Jugadores

3,4

3,3

3,2

3,1
No jugadores
3
Jugadores
2,9

2,8

2,7

2,6
1ª sesión 2ª sesión 1º Sesión 2ª sesión
Estado Animo Estado Animo Sensaciones Sensaciones
No jugadores 2,9 2,85 3,29 3,14
Jugadores 3,07 3,02 3,06 2,9

104 Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico.


Este estudio pone de manifiesto que existen diferencias en la activación entre
línea base y situación de juego, tanto en la TC como en la RDE, en los jugadores,
pero también en los no jugadores. En ambos casos los incrementos están alrededor
del 10-15%. No obstante, el resultado más importane sin duda, es el hecho de que
no aparecen diferencias en los niveles de activación presentados por los sujetos
normales y los jugadores patológicos cuando juegan. Ambos se activan, pero ambos
se activan por igual. La escasa elevanción de la activación y el hecho de que sea
similar en todos lo que juegan (jugadores patológicos o no), apoyan la idea de que
este incremento se deba más al cambio en la actividad desde el período de línea-
base al período de juego que al efecto excitante del jeugo. Parece una explicación
más parsimoniosa y que se ajusta mejor al hecho de que muestras homogéneas en
edad, sexo y clase social presenten resultados similares, a pesar de diferir en un
punto determinante, la presencia de conductas de juego patológico.

Podría arguirse, para tratar de defender la hipótesis de la importancia de la


activación en el juego patológico, que aunque los niveles diferenciales de activación
de los jugadores y no-jugadores son similares, los primeros experimentan o perciben
está activación de forma subjetivamente más intensa que los no-jugadores. Pero
tampoco esta explicación es defendible a partir de los resultados obtenidos. Los
análisis de los autoinformes de activación (escalas tipo Likert sobre estado de ánimo
durante el juego y sensación que éste provoca), ponen de manifiesto que no existen
diferencias entre la activación subjetiva (percibida) de los jugadores y la de los no-
jugadores.

En resumen, los resultados obtenidos nuevamente cuestionan la hipótesis que


otorga un papel tan relevante a la activación psicofisiológica, en especial en el
mantenimiento de la conducta de juego. Los niveles de activación fisiológica
presentados aparecen con independencia de que el sujeto presente conductas de
juego patológico o no, lo mismo sucede con los niveles de activación subjetiva. Por
otro lado, tanto el número de participantes que componen las muestras como la
homogeneidad de éstos al margen de la conducta de juego, o el hecho de comparar
jugadores patológicos con un diagnóstico formal DSM-IV adecuado, frente a
personas sin problemas de juego, dan un apoyo especial a los resultados obtenidos.
Los niveles de activación durante el juego no permiten explicar las diferencias entre
jugadores y no jugadores, probablemente explicaciones alternativas puedan ser más
adecuadas.

4.4.- Tercer trabajo: Cambios en la activación de los jugadores patológicos


tras el tratamiento. (Labrador, Rubio, Salgado y Ruiz, remitido para
publicación)

Una forma alternativa de demostrar la importancia de la activación en el


desarrollo y mantenimiento del juego patológico es constatar si tras el tratamiento la
activación de los jugadores cuando juegan se reduce. Si el nivel de activación es tan
importante para el mantenimiento del juego patológico, lo lógico sería esperar que,
tras finalizar el tratamiento, esta activación disminuya de forma significativa en los
jugadores, de forma que deje de constituir un factor de mantenimiento de la
conducta de juego.

El estudio se llevó a cabo con una muestra compuesta por 80 participantes,


todos ellos con diagnóstico de juego patológico según criterios DSM-IV.

Medida objetiva de activación: Aparecen incrementos significativos, entre el


período de línea-base y el período de juego, en los niveles de activación fisiológica,

Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico. 105


tanto en la medida de TC como en la de RDE, en la evaluación postratamiento, lo
mismo que en el pretratamiento,. Sin embargo no aparecen diferencias
estadísticamente significativas entre los incrementos de activación del
pretratamiento y los del postratamiento ni en Tasa Cardíaca (sesión 1: t5.3 1.443;
n.s.; sesión 2: t5.4 0.732; n.s.), ni en RDE (sesión 1: t5.4 1.281; n.s.; sesión 2: t5.3
1.181; n.s.).

Medida subjetiva de activación:. Los jugadores patológicos consideraron su


estado de ánimo en el pretratamiento como normal (sesión 1ª: M = 3.07; SD =
1.15; sesión 2ª: M = 3.02; SD = 1.16), y las sensaciones producidas por éste como
neutras (sesión 1ª: M = 3.06; SD = 0.91; sesión 2ª: M = 2.90; SD = 0.91). En el
postratamiento, el estado de ánimo era evaluado como más próximo a la relajación
(sesión 1ª: M = 2.14; SD = 1.10; sesión 2ª: M = 2.22; SD = 1.10), y la sensación
producida por éste con una evaluación entre neutral y desagradable (sesión 1ª: M =
2.58; SD = 0.75; sesión 2ª: M = 2.61; SD = 0.82). Aparecieron diferencias
significativas en ambas medidas subjetivas entre el pre y el post. En el
postratamiento se encontraban valores inferiores, tanto en estado de ánimo (sesión
1ª: t55 = 5.212; p<0.0001; sesión 2ª: t55 = 5.266; p<0.0001) como en la sensación
producida por éste (sesión 1ª: t55 = 4.671; p<0.0001; sesión 2ª: t55 = 3.654;
p<0.001).

Los resultados pueden contemplarse en la tabla 8 y en las figuras 5 y 6.

Figura 5.- Incrementos en la activación fisiológica, TC y RDE, en el


pretratamiento y y el post-tratamiento en jugadores patológicos

Activación Fisiológica Jugadores-Pre -- Jugadores-Post

8
7

6
5 Jugadores-Pre
4 Jugadores-Post

2
1

0
1º Sesión
1ª sesión TC 2ª sesión TC 2ª sesión RDE
RDE
Jugadores-Pre 7,94 7,07 4,94 4,08
Jugadores-Post 6,73 5,99 4,47 5,73

106 Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico.


Tabla 8.- Niveles de activación fisiológica, TC y RDE, durante el
pretratamiento y el postratamiento en Jugadores Patológicos

M (SD) tdf

Línea Base Período de


Juego

Sesión
1 70,94 (8,95) 78,92 (8,02)
Pre-tratamiento
Sesión 69,86 (9,11) 76,93 (7,97) t78=-15,402***
2 t78=-12,695***
TC
Sesión
Post- 1 74,97 (9,98) 81,72 (8,85)
tratamiento Sesión 72,53 (9,77) 78,52 (8,63) t54=-10,374***
2 t54=-8,373***

Sesión 1 6,88 (4,18) 11,67 (5,21)


Pre-tratamiento Sesión 5,58 (2,97) 9,47 (4,10) t78=-15,931***
2 t76=-14,159***
RDE
Sesión
Post- 1 5,20 (3,02) 9,63 (4,02)
tratamiento Sesión 5,81 (3,18) 9,24 (3,83) t54=-12,625***
2 t54=-10,505***

Nivel de significación: * p<0.05 *** p<0.001

Figura 6.- Incrementos en la activación subjetiva, estado de ánimo y


sensaciones, Pretratamiento y post-tratamiento en jugadores patológicos

Activación Jugadores-Pre -- Jugadores-Post

3,5

2,5

2 Jugadores-Pre
1,5 Jugadores-Post

0,5

0
1ª sesión 2ª sesión 1º Sesión 2ª sesión
Estado Animo Estado Animo Sensaciones Sensaciones
Jugadores-Pre 3,07 3,02 3,06 2,9
Jugadores-Post 2,14 2,22 2,58 2,61

Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico. 107


El que no aparezcan diferencias significativas entre las medidas
psicofisiológicas pre y postratamiento en la muestra de jugadores patológicos de
nuevo cuestionan el valor de la activación psicofisiológica como factor
desencadenante o mantenedor de la conducta de juego en los jugadores patológicos.
No se observan cambios en los niveles diferenciales de activación entre el período de
juego y la línea-base de los jugadores patológicos después del tratamiento, a pesar
de que la mayoría ya no juega en el momento de la evaluación psicofisiológica
postratamiento y un porcentaje cercano al 80% se mantiene sin jugar durante el
mes siguiente a dicha evaluación. Cierto que en ambos momentos aparecen
incrementos significativos en la activación, pero tan bajos, en ambos casos, y tan
similares, que parece más adecuado seguir manteniendo la explicación de que son
los cambios que se deben esperar por el cambio en la actividad de los jugadores. De
hecho con los incrementos tan pequeños producidos en la fase pretratamiento es
difícil que pueda haberse producido una reducción significativa en estos. Es decir,
nuevamente hay problemas para confirmar el valor de la activación como
determinante del juego.

El hecho de que aparezcan diferencias significativas en las dos medidas


subjetivas tomadas antes y después del tratamiento parecen señalar un menor
interés o atractivo del juego tras éste. Con todo las diferencias aunque significativas
son pequeñas, y además, los datos de activación subjetiva hay que tomarlos con
cautela debido a las posibles limitaciones derivadas del tipo de instrumento elegido,
del propio diseño de las escalas tipo Likert y/o de sesgos en las respuestas. No
obstante, estos resultados podrían reflejar una valoración más negativa del estado
de relajación durante el juego por parte de los jugadores, o un cambio en la
valoración que hacen de los efectos del juego debido al propio tratamiento.
En cualquier caso dista mucho de apoyarse la hipótesis de la importancia de la
activación para el mantenimiento del juego, las medidas fisiológicas no han señalado
cambios como consecuencia del tratamiento, los cambios en las medidas subjetivas
son escasos y probablemente reflejen mejor cambios en la opinión sobre el juego
que cambios en los propios niveles de activación.

4.5.- Cuarto trabajo: Activación de los jugadores patológicos tras el


tratamiento en comparación con una muestra normal. (Labrador, Rubio,
Ruiz y Salgado, remitido para publicación)

La idea de este trabajo es ver si los jugadores patológicos, tras el tratamiento,


presentan valores de activación similares a los de una muestra de no jugadores, y
en consecuencia puede decirse que sus niveles de incremento de activación mientras
juegan son “normales”. El diseño de este trabajo suponía que los jugadores
patológicos, antes del tratamiento, mostrarían incrementos en la activación
significativamente superiores a los del grupo de no-jugadores. Pero en el trabajo 2º
ya se señaló que los incrementos en el nivel de activación de los jugadores
patológicos, incluso cuando acuden en busca de tratamiento son similares a los del
grupo control. A pesar de esta igualdad de partida puede ser interesante ver si se
mantienen esta similitud tras el tratamiento o pueden detectarse cambios entre
ambas muestras. Es posible que para los jugadores patológicos los valores de
activación de las personas normales, bien considerando índices objetivos o
subjetivos, les lleven a desarrollar conductas de juego compulsivo. Si esto es así,
será necesario que sus niveles de activación, tras el tratamiento sean
significativamente inferiores a los de los no-jugadores a fin de que no les provoquen
la conducta de jugar.

108 Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico.


Para obtener estos resultados se compararon las dos muestras de jugadores
patológicos (N=80) y no jugadores (N=80) ya consideradas en el estudio segundo
de este trabajo. Los resultados pueden verse en los gráfico 7 y 8 y en la tabla 9:

Gráfico 7.- Incrementos en la activación fisiológica, TC y RDE, de un grupo


de no-jugadores frente a un grupo de jugadores tras el tratamiento.

Activación Fisiológica No-Jugadores -- Jugadores-Post

8
7
6
5 No Jugadores
4 Jugadores-Post

3
2
1
0
1º Sesión
1ª sesión TC 2ª sesión TC 2ª sesión RDE
RDE
No Jugadores 8,09 7,83 3,97 3,36
Jugadores-Post 6,73 5,99 4,47 5,73

Gráfico 8.- Incrementos en la activación subjetiva, fisiológica, TC y RDE, de


un grupo de no-jugadores frente a un grupo de jugadores tras el
tratamiento.

Activación Subjetiva No-Jugadores -- Jugadores-Post

3,5

2,5

2 No Jugadores
1,5 Jugadores-Post

0,5

0
1ª sesión 2ª sesión 1º Sesión 2ª sesión
Estado ánimo Estado ánimo Sensación Sensación
No Jugadores 2,9 2,85 3,29 3,14
Jugadores-Post 2,14 2,22 2,58 2,61

Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico. 109


Tabla 9 Diferencias en los niveles de activación fisiológica ( TC y RDE), , y
subjetiva (Estado de ánimo y Sensación ), durante el juego en una muestra
de jugadores patológicos tras el tratamiento y una muestra de personas sin
problemas de juego.

Sesiones F(gl) Significación

Tasa cardíaca

Jugadores post-tratamiento versus no-


jugadores F(1, 132) = 0.143 n.s.*

Respuesta Dermoeléctrica

Jugadores post-tratamiento versus no- F(1, 133) = 1.178 n.s.*


jugadores

Estado de ánimo

F(1, 158) = 0.706 n.s.*


Jugadores post-tratamiento versus no-
jugadores

Sensación que provoca

F(1, 158) = 4.954 P<0,03


Jugadores post-tratamiento versus no-
jugadores

Nuevamente no aparecen diferencias en los valores de incremento de


activación durante el juego en jugadores postratamiento y en no jugadores en las
medidas psicofisiológicas. Los incrementos en TC y RDE son similares en ambos
grupos.

Con respecto a la evaluación subjetiva, tampoco aparecen diferencias en la


escala de estado de ánimo, en ambos casos se percibe como neutra. Si aparecen sin
embargo diferencias en la escala de sensaciones que produce ese estado de ánimo.
Los jugadores tras el tratamiento consideran que las sensaciones se aproximan a ser
desagradables, mientras que en los no jugadores tienden a valorarse más como
placenteras.

110 Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico.


En resumen, el hecho de que sigan sin aparecer diferencias entre las medidas
postratamiento de los jugadores y el grupo de no jugadores apuntan a que no
parece ser necesario que se produzca una reducción mayor de la activación en el
grupo de los jugadores. Tras el tratamiento siguen apareciendo valores de
incrementos en la activación similares a los de los no jugadores, apuntando
nuevamente a la escasa relevancia de esta variable. El hecho de que si aparezcan
diferencias entre los grupos en las sensaciones que provoca el estado de ánimo,
señalaría que tras el tratamiento los jugadores ven el juego como una actividad más
desagradable. Quizá sea reflejo de que los jugadores han tomado distancia de esta
actividad y han podido valorar, de forma más racional, el efecto que ha tenido el
juego sobre su vida, lo que les llevaría a valorarlo más negativamente. Si esto es así
podría ser interesante considerar medidas subjetivas de agrado o desagrado como
medidas más interesantes que la excitación o activación que produce el juego. Con
todo siempre queda la suspicacia de lo fácil que resulta falsear los datos obtenidos
por autoinforme y que es posible que estos resultados estén mediados por la
deseabilidad social, en especial después del tratamiento, no obstante debe
resaltarse que son los únicos datos que han arrojado diferencias entre estas
muestras.

4.6.- Quinto Estudio: Relación entre el nivel de activación de los jugadores


patológicos tras el tratamiento y el éxito o fracaso de éste.

Es posible que el hecho de que no hayan aparecido diferencias en los niveles


de incremento de la activación entre los jugadores antes y después del tratamiento
pueda deberse al hecho de que no todos los jugadores dejaron de jugar tras el
tratamiento. Es posible que éstos que no dejaron de jugar presenten valores más
elevados que los que dejaron de hacerlo, pero al ser considerados unos y otros
conjuntamente, como se ha hecho en los trabajos anteriores, lo niveles más
elevados de los que han fracaso en el tratamiento estén ocultando las diferencias,
bien cuando se comparan los datos de los jugadores antes y después del
tratamiento, bien incluso al comparar los datos de jugadores tras el tratamiento y el
grupo de no jugadores.

Sería, pues, interesante ver si existen diferencias en los incrementos en los


niveles de activación de los jugadores que han obtenido éxito en el tratamiento en
comparación con los que no los han conseguido. Si es cierta la importancia de los
niveles de activación, los que han obtenido éxito al postratamiento deberían
presentar valores de activación inferiores a los de los participantes que no han
dejado de jugar.

Se dividió a la muestra de los 80 jugadores en función del criterio de éxito o


no éxito. Se consideró éxito a la abstinencia total de juego durante el año de
seguimiento, o la aparición de sólo 1 ó 2 episodios de juego durante el año de
seguimiento, con tal que el gasto en estos episodios no fuera superior al de una
semana de juego en el período de línea base. De acuerdo con este criterio 23
participantes formaron el grupo de éxito terapéutico, frente a 57 que formaron el
grupo de fracaso. Hay que tener en cuenta, no obstante, que la evaluación de los
niveles de activación, fisiológicos y subjetivos, se llevó a cabo tras concluir el
tratamiento, mientras que el criterio de éxito o fracaso se aplicó al cabo de un año
de seguimiento. Los resultados obtenidos pueden verse en las figuras 9 y 10 y en la
tabla 10.

Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico. 111


Tabla 10.- Niveles de activación fisiológicos (TC y RDE) y subjetivos (Estado
de ánimo y sensaciones) en los grupos de jugadores patológicos que han
tenido éxito o fracaso tras el tratamiento.

Diferencias
Grupo Éxito (N = 23) Grupo Fracaso (N = 57) Éxito-Fracaso
tgl

1ª Sesión TC 7.72 (4.65) 6.05 (4.82) t54= 1.30


n.s.

2ª Sesión TC 6.09 (4.48) 5.92 (5.80)


t54= 1.20
ns
t54= -0.091
1ª Sesión RDE 4.43 (2.53) 4.49 (2.68)
n.s.

2ª Sesión RDE 3.92 (4.28) 3.59 (2.35) t54= 0.371


ns
1ª Sesión Estado Animo 2.33 (1.14) 2.01 (1.06) t54= 1.060
n.s.
t54= 1.330
2ª Sesión Estado Animo 2.45 (1.20) 2.06 (1.01)
n.s

t54= -0.8420
1ª Sesión Sensaciones 2.48 (0.81) 2.65 (0.72)
n.s.

t54=-1.203
2ª Sesión Sensaciones 2.45 (0.79) 2.72 (0.83)
n.s.

Figura 9.- Niveles de activación fisiológicos, TC y RDE, en los grupos de


jugadores patológicos que han tenido éxito o fracaso, al finalizar el
tratamiento.

Activación Fisiológica Grupo Éxito-- Grupo Fracaso

5 Exito
4 Fracaso

0
1ª sesión TC 2ª sesión TC 1º Sesión RDE 2ª sesión RDE
Exito 7,72 6,09 4,43 3,94
Fracaso 6,05 5,92 4,49 3,59

112 Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico.


Figura 10.- Niveles de activación subjetiva, estado de ánimo y sensaciones,
en los grupos de jugadores patológicos, que han tenido éxito o fracaso, al
finalizar el tratamiento.

Activación Subjetiva Grupo Éxito-- Grupo Fracaso

2,5

Exito
1,5
Fracaso

0,5

0
1ª sesión Estado 2ª sesión Estado 1º Sesión 2ª sesión
de ánimo de ánimo Sensaciones Sensaciones
Exito 2,33 2,45 2,48 2,45
Fracaso 2,01 2,06 2,65 2,72

Como puede constatarse, no han aparecido diferencias ni en los niveles de


activación psicofisiológica ni en los niveles de activación subjetiva entre los
jugadores que después del tratamiento dejan de jugar y entre los que continúan
jugando. Cierto que en ambos casos se produce una reducción en las puntuaciones
fisiológicas, pero esta reducción no llega a ser significativa. Es más, esta reducción
es similar en todo ellos, con independencia de que pertenezcan al grupo de éxito o al
de fracaso terapéutico. Con respecto a las puntuaciones subjetivas en ambos grupos
se produce una reducción significativa desde el pretratamiento al postratamiento, en
todos ellos se pasa de un estado de ánimo normal a relajado, y de una sensación
neutra a desagradable, pero nuevamente no hay diferencias entre los resultados
obtenidos por los dos grupos de tratamiento.

En resumen, ni en las medidas fisiológica ni en las subjetivas el éxito del


tratamiento parece acompañarse de cambios diferentes en los niveles de activación
que el fracaso terapéutico. En consecuencia, tampoco en este trabajo se pone de
manifiesto la importancia de los niveles de activación en el mantenimiento del juego,
ni su relevancia de cara a la posible superación de éste problema. Con
independencia del cambio en activación que se consigan, algunos jugadores dejan
de jugar y otros no. Conviene recordar que la evaluación de la activación se ha
llevado a cabo el finalizar el tratamiento, cuando un porcentaje muy elevado de
jugadores (próximo al 80%) estaba sin jugar, mientras que el éxito o fracaso se ha
establecido al año de seguimiento. Si la activación fuera relevante podría haber
establecido diferencias ya en esos primeros momentos tras el tratamiento, entre los
que posteriormente mantendrían la abstinencia o los que no lo harían, pero es
evidente que tampoco ha sido eficaz para discriminar al acabar el tratamiento
quienes tendrían más probabilidades de recaer. Las recaídas parecen pues
independientes también del nivel de activación, al menos al concluir el tratamiento.

Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico. 113


4.7.- Consideraciones a estos estudios.

Antes de proceder a la exposición de las conclusiones parece conveniente


señalar algunas consideraciones al respecto de los trabajos desarrollados por
nuestro grupo de investigación que podrían limitar los resultados de los trabajos o la
generalización de éstos.

La primera hace referencia al tipo de muestras. Cuando se han utilizados


muestras de jugadores patológicos estos han sido todos varones, cuyo problema de
juego fundamental eran las máquinas recreativas. Es cierto que es el tipo de jugador
más frecuente, pero hasta que punto estos resultados sean generalizables a otros
jugadores es cuestionable.

La segunda hace referencia a la similitud entre la situación de juego en el


laboratorio y en el lugar donde habitualmente juegan los jugadores. Ciertamente las
condiciones son muy dispares, es psoible que en el laboratorio no se produzcan los
niveles de activación que en los lugares habituales de juego, de hecho el entorno es
bastante diferente (no se podía fumar, no había bebidas alcohólicas, estaban solos,
etc.). Pero esta limitación debe matizarse, al menos en parte, por el hecho de que se
está considerando una respuesta como la activación, que es fudamentalmente
automática, en consecuencia menos sensible a estos aspectos. Por otro lado el
aislamiento habitual del jugador cuando juega hace más próxima la sitaución a la del
laboratorio. De hecho en el trabajo de Diskin, Hodgins y Skitch (2003), en el que
se comparan los niveles de activación en un local habitual de juego y en el
laboratorio, aparecen mayores elevaciones de la activación en el local de juego en
TC y medidas subjetivas, pero no en RDE. Es más, las diferencias en TC sólo
aparecían al comienzo de la sesión.

La tercera hace referencia al hecho de que el jugador no esté jugando


(arriesgando) el dinero propio, sino el que se le está regalando. Esto puede suponer
una menor implicación en el juego. No obstante, siguiendo las indicaciones de que
las condiciones para la consecución de la validez ecológica se derivan de la
estructura del juego y, fundamentalmente, de la posibilidad de que el sujeto se lleve
el dinero ganado (Ladouceur, Gaboury, Bujold, Lachance y Tremblay, 1991), se
intentaba que el sujeto tuviera claro que era una situación de juego “normal” o al
menos “habitual” , pues podía obtener ganacias (premios) al jugar con la máquina,
aunque no pudiera perder nada suyo. No obstante, es posible que los jugadores no
se impliquen de la misma manera en esta actividad al no arriesgar el dinero propio,
están liberados del problema que supone perder de nuevo, perder una cantidad
prestada, robada, el dinero de los recibos del mantenimiento de la casa… Es
“jugarse” muchas cosas o “no jugarse” nada más que dinero ajeno.
Desgraciadamente es una situación sin salida aparente, pues desde un punto de
vista ético es cuestionable hacerles jugar su propio dinero, y desde un punto de vista
legal sería una actividad fraudulenta.

Otros tipos de limitación hacen refencia a aspectos metodológicos. En todos


los estudios se han considerado los valores promedio de activación a lo largo de toda
la sesión de juego. Es posible que promediar todas estas medidas haya dado lugar a
un valor demasiado amplio y genérico. Quizá un análisis más detallado, por ejemplo
cada minuto o períodos de 3-5 minutos, podría arrojar resultados más interesantes o
diferentes. Alternativamente, como se ha hecho en otros trabajos, se podría analizar
los cambios en los niveles de activación asociados a eventos acaecidos durante el
jeugo, como la llegada de premios o algunos tipos de información de la máquina.
Es un trabajo que está pendiente, pero también debe considerarse que si la

114 Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico.


activación es tan importante debería haber aparecido algún tipo de diferencia incluso
con medidas tan generales.

Con todo y aun teniendo en cuenta estas consideracioens los resultados


parecen bastante concluyentes. De manera sistemática ni las medidas de evaluación
objetiva de la activación (TC y RDE), ni las medidas subjetivas (Estado de ánimo y
Sensaciones provocadas), durante el período de juego, parecen ser importantes para
establecer diferencias en el comportamiento de distintos grupos de participantes.
Ciertamente con otros diseños y otras formas de evaluación es posible que
aparezcan, pero con los trabajos realizados la conclusión es muy evidente y no
permite muchas dudas: no se puede apoyar la hipótesis de la importacia de los
niveles de excitación-activación en el mantenimiento del problema de juego
patológico.

5.- CONSIDERACIONES FINALES.

Los resultados de los trabajos de investigación, aunque con ciertas


discrepancias, cada día, parecen orientarse más en una dirección que señalara el
escaso valor de la activación psicofisiológica como factor explicativo del
mantenimiento del juego patológico. Con respecto a si es relevante para el
desarrollo inicial del problema de juego poco se puede decir, pues no se ha
realizado un estudio transversal que ponga de relieve si de verdad se inicia este tipo
de problema por el nivel de activación que consiguen los jugadores en los primeros
contactos con el juego. Quizá podría valer como alternativa otras estrategias, como
la que ha utilizado nuestro grupo al preguntar a los jugadores cual es la razón por la
que se ha acercado a jugar. Sólo el 2.5% señala el nivel de activación alcanzado
como una de las variables importantes para iniciarse en el juego, y el 8.8% para
mantenerse en él (Fernández-Alba y Labrador, 2005). Otros trabajos en esta misma
dirección han aportado valores muy diferentes, como el de Anderson y Brown
(1984) en el que los participantes, jugadores regulares, señalaban que accedían a
jugar, en el 50% de los casos, por la activación que conseguían. Valores tan
dispares sin duda cuestionan la idoneidad de este procedimiento.

La activación psicofisiológica en el juego

Nuestros estudios constatan la existencia de un aumento significativo de la


activación psicofisiológica medida a través de la TC y RDE, en situación de juego en
máquinas recreativas frente a la línea-base, pero tanto en la muestra de jugadores
patológicos como en la muestra normal. Otros estudios en los que también se
compara la activación psicofisológica durante el juego con la línea-base obtienen los
mismos resultados en máquinas recreativas (Leary y Dickerson, 1985; Dickerson y
Adcock, 1987; Brown, 1988; Griffiths, 1993), y en otras formas de juego (Anderson
y Brown, 1984; Coventry y Norman, 1997), incluso en muestras compuestas
exclusivamente por mujeres jugadoras (Coventry y Constable, 1999). No obstante,
al igual que Coventry y Constable (1999), hay que destacar que en este estudio el
incremento experimentado en la tasa cardíaca, que es la medida psicofisiológica más
utilizada en este tipo de investigaciones, es menor que la reflejada en otros estudios
con muestras de jugadores varones de máquinas recreativas con premio. Por
ejemplo, Leary y Dickerson (1985) y Dickerson y Adcock (1987) señalan un
incremento medio de 13,5 pulsaciones por minuto durante el juego, mientras que en
la presente investigación dicho incremento se sitúa entre 6-8 pulsaciones por
minuto. Parece como si las diferencias importantes que aparecieron en los
comienzos de estas investigaciones se hayan ido diluyendo con el tiempo, quizá

Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico. 115


conforme se han llevado a cabo trabajos mejor diseñados y controlados. Como se
ha señalado repetidas veces, parece que las diferencias observadas en las medidas
fisiológicas se explican mejor por los distintos niveles de actividad durante los
períodos de línea-base y juego, que por el valor excitante del juego.

Es especialmente destacable el hecho de que no aparezcan diferencias en los


incrementos de avivación entre los jugadores patológicos antes del tratamiento y los
no jugadores. Ciertamente otros estudios ya habían puesto de manifiesto la ausencia
de diferencias en activación durante el juego entre jugadores con frecuencias de
juego distintas (Dickerson et al., 1991; Coulombe et al., 1992; Griffiths, 1993;
Griffiths, 1995; Sharpe et al., 1995). Pero en el trabajo presentes se hace entre
jugadores no de frecuencias distintas, sino que han sido diagnosticados como
jugadores patológicos, siguiendo criterios DSM-IV y no jugadores entre los que se
incluían un 47,5% con actividad de juego nula, un 38,8% escasa (menos de 6 €
semana) y un 13, 8% (menos de 18 a la semana). Con esta composición de las
muestras las diferencias en activación se deberían poner más claramente de
manifiesto, pero no ha sido así. El que tampoco aparezcan diferencias entre los
jugadores antes y después del tratamiento (momento en el que un porcentaje
próximo al 80% está sin jugar), o al separar a los jugadores en función del éxito
terapéutico o no, vuelven a poner de manifiesto que la activación durante el juego
no parece un factor muy relevante para el mantenimiento de las conductas de juego
patológico.

En cuanto a la evaluación de la activación por medio de medida sujetivas,


tampoco los resultados son mucho más esclarecedores. Los jugadores, antes del
tratamiento, presentan estados de ánimo y sensaciones producto de éstos normales,
estos valores no son diferentes a los de los sujetos normales. Tampoco son
diferentes los valores referidos a ambas puntuaciones entre los participantes con
éxito y sin éxito en el tratamiento. No obstante sí aparecen diferencias cuando se
evalúa el estado de ánimo y las sensaciones de los jugadores en el post. En concreto
aparecen diferencias en las dos medidas subjetivas al comparar los valores antes y
después del tratamiento, y sólo en la medida de sensaciones al comparar estos
valores postratamiento con los de los no jugadores. En líneas generales puede
interpretarse como señal de un menor interés o atractivo del juego tras el
tratamiento. Pero esto tiene poco que ver con la hipótesis de la activación como
determinante del juego.

Llegados a este punto la mejor conclusión sin duda es que la activación dista
mucho de haberse mostrado como un factor relevante en el mantenimiento del
juego entre los jugadores patológicos.

Sin duda puede haber alternativas a esta conclusión, una de ellas puede ser
que todos estos resultados se deben a que los procedimientos utilizados no son muy
adecuados y se hace necesario depurar, mejorar y adecuar los procedimientos de
evaluación, si se quieren conseguir datos que informen definitivamente de si esta
variable es relevante o no en juego y de que forma. Ciertamente hay limitaciones en
los procedimientos y se sabe que no son del todo idóneos para obtener resultados
fiables, pero tampoco está claro cómo podría llevarse acabo una evaluación de este
tipo en condiciones idóneas. Por ello es importante determinar si esta variable debe
ser objeto de estudio y dedicar tiempo y esfuerzo a averiguar su forma de
evaluación más adecuada, o dadas las condiciones en que puede obtenerse y los
resultados obtenidos hasta la fecha lo más conveniente es considerar que lo que
puede aportar no es suficientemente relevante y dedicar esfuerzos en otra dirección

116 Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico.


(al menos mientras no pueda realizarse esta evaluación en condiciones o con
procedimientos que permitan otra forma de realización).

Posiblidades de desarrollo en el estudio de la activación asociada al juego

Para salir de este atolladero se pueden considerar algunas posibilidades de


desarrollo futuro y alguna consideración sobre su viabilidad o posibilidades. Entre
estas posibilidades se pueden señalar al menos las siguientes:
a) Estudiar la activación psicofisiológica asociada al juego en condiciones más
adecuadas, lo que podría suponer:
- Estudiar la activación psicofisiológica en condiciones naturales (medio
habitual de juego)
- Estudiar la activación en varios momentos del día
- Estudiar relaciones más precisas y específicas entre la activación
psicofisológica y diferentes aspectos o momentos del juego
b) Abandonar el estudio de la activación asociada al juego

a) Estudiar la activación psicofisiológica asociada al juego en


condiciones más adecuadas.

Estudiar la activación psicofisiológica en condiciones naturales (medio


habitual de juego). De hecho en el trabajo de Diskin, Hodgins and Skitch (2003) se
ponen de relieve valores diferentes de activación cuando se juega en laboratorio o
en lugares habituales de juego. Se puede pensar que tal vez los resultados podrían
ser bien distintos si la evaluación pudiese realizarse en condiciones absolutamente
reales. Esto es, el lugar de juego que decida el jugador en el momento de impulso,
con pensamientos de querer o necesitar jugar, jugando el dinero que haya
conseguido y lo que signifique para él (por ejemplo: dinero reservado para el taller
del coche, la compra semanal, el dentista de su hijo, dinero obtenido de la cartilla de
alguno de sus hijos, de un sueldo pedido por adelantado, de la hipoteca, del tercer
crédito pedido sin conocimiento y consentimiento de su pareja...). Si no se procede
de esta forma, esto es, se reproduce esa situación, es más difícil que la activación
psicofisiológica se manifieste tal y como lo hace en situación real. Pero esta
alternativa no estaría exenta de limitaciones, entre ellas lo artificioso que sería jugar
en un ambiente normal conectado a varios cables y con un aparato o un emisor de
señales a cuesta. Más aún si se pretende que esté verbalizando los pensamientos
mientras juega. Pocos jugadores se expondrían a jugar en su ambiente habitual en
esas condiciones y si lo hacen es evidente que el entorno “habitual” en ese momento
dejaría de ser habitual.
Por otro lado es difícil animar a un jugador a jugar en esas condiciones y poco
justificable desde el punto de vista ético. Es más, el mero hecho de que el jugador
se sepa estudiado ya establecerá un grado de artificiosidad en al situación
importante que probablemente permitiría volver a cuestionar los resultados
obtenidos.

Estudiar la activación en varios momentos del día. Esta alternativa, que en


algunos casos se ha apuntado, tampoco parece mucho más clara ni interesante.
Primero es de suponer que sólo en algunos momentos la activación de los jugadores
sería superior, no en todos, de forma que el estudio debía precisar momentos
específicos. ¿Pero, qué tendrían de “específicos” esos momentos?. Es difícil
establecer todos los momentos que tengan una relación con el juego, y más aún
aquellos libres de relación, en especial cuando la persona ya ha desarrollado el
patrón de juego patológico en el que el juego es el centro de su vida. Quizá estudiar
la relación entre pensamientos y activación, aunque en los trabajos realizados se ha

Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico. 117


constado con frecuencia la escasa relación entre medidas fisiológicas y cognitivas.
Por otro lado la activación se supone que es una respuesta automática, es difícil, en
consecuencia establecer de forma consciente cuando reproduce o cuales son los
estímulos desencadenantes. No parece claro, en consecuencia, como puede
desarrollarse esta alternativa.

Estudiar relaciones más precisas y específicas entre la activación


psicofisológica y diferentes aspectos o momentos del juego. Frente al estudio de los
valores promedios de la activación durante el juego se ha señalado la importancia de
analizar la activación asociada a algunos momentos o eventos del juego. En este
sentido, Coventry y Constable (1999, p. 429) concluyen que Ael juego no está
asociado con incrementos en tasa cardíaca a menos que se produzcan ganancias@.
Por tanto, parece necesaria una evaluación psicofisiológica que tenga en cuenta esta
variable, bien como un resultado global del período de juego, bien analizando los
registros psicofisiológicos en los momentos específicos en los que se produce algún
premio. Se han desarrollado algunos trabajos que de alguna manera siguen esta
propuesta, por supuesto el de Coventry y Constable (1999), en el que encontraron,
en una muestra de jugadoras (de alta o baja frecuencia), incrementos significativos
en tasa cardiaca durante el juego, sólo en las participantes que obtenían ganancias.

Moodie y Finnigan (2005), han encontrado que los jugadores de alta


frecuencia, no sólo presentan niveles de activación, evaluada por medio de la TC,
más elevados durante el juego, sino que esa activación es significativamente mayor
ante ganancias y ante algunas características de las actuales máquinas recreativas
que ellos denominan “casi ganancias” (como los bonos entre otros), relacionándose
los niveles de activación también con la cuantía de la ganancia. No obstante en este
estudio también aparecieron diferencias en los niveles de activación generales entre
jugadores frecuentes, jugadores no frecuentes y no jugadores (nótese que no hay
jugadores patológicos).

Wulfert,. Roland Hartley, Wang, y Franco (2005), también encuentran


elevaciones de la activación medida por TC, mantenida durante un breve período de
tiempo después, en los que ganaron dinero pero no en los que perdieron (en este
caso apuestas a carreras de caballos). En el grupo que sólo había predicho el
resultado pero no había apostado no aparecieron estas diferencias. En este caso la
muestra estaba formada por 80 estudiantes universitarios, no por jugadores
patológicos.

En el trabajo de Brown, Rodda y Phillips (2004), al comparar jugadores


problema y no problema, evaluando su activación sólo de forma subjetiva en el
juego de máquinas recreativas, los jugadores problema tuvieron una activación
mayor antes y después del juego que los no problema, reduciendo su valencia
afectiva (más negativa) si perdían, pero sin aumentarla mientras ganaban.
Por su parte, Sharpe (2004) al comparar un grupo de jugadores problema (N=13)
frente a un grupo control de jugadores sociales (N=20), en una tarea consistente
en imaginar situaciones de ganancias y situaciones de pérdidas, encontró diferencias
en los niveles de activación medidos por RDE, los jugadores sociales se mostraron
más activados en respuesta a las ganancias, mientras que los jugadores problemas
se mostraron similarmente activación ante ganancias que antes pérdidas. El autor
llega a la conclusión de que las respuestas de activación al perder más que al ganar,
son el punto central para el mantenimiento del juego patológico.

Quizá esta línea de estudiar diferencias en los niveles de activación en


distintos momentos, maneras o formas pueda acabar encontrando diferencias en

118 Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico.


niveles de activación. Pero las complicaciones y artificiosidad de algunos de estos
trabajos, junto con el hecho de que no se suelen utilizar jugadores patológicos (y no
son estudios longitudinales), quizá pongan de relieve sólo esfuerzos denodados e
ingeniosos, para conseguir que aparezcan algunas diferencias en los niveles de
activación. Pero incluso aunque estas diferencias aparezcan en esas condiciones, es
cuestionable el valor que tienen y el apoyo que pueden aportar a la hipótesis de
partida: la activación que produce el juego es un factor determinante o al menos
muy importante para el desarrollo y el mantenimiento de la conducta de juego. La
opinión de los autores de este trabajo es que quizá sea más prudente no implicarse
en esta tarea de buscar situaciones o condiciones en las que puedan identificarse
algunas diferencias en los niveles de activación y orientar los esfuerzos en otras
direcciones más productivas.

b) Abandonar el estudio de la activación asociada al juego.

A la luz de los resultados parece la alternativa más aconsejable orientar los


esfuerzos en el estudio del juego patológico en otras direcciones. Desde un punto
de vista teórico es difícil que cambios tan toscos como las alteraciones de la TC, la
RDE, u otros índices psicofisiológicos similares, que simplemente reflejan una
menor o mayor activación simpática, puedan precisar aspectos tan concretos como
el por qué en un determinado momento una persona se acerca al juego, por qué
después de acercarse y con independencia de otras aspectos sigue o no jugando, y
por qué, posteriormente, cuando su vida está completamente destrozada sigue
jugando o decide dejarlo.

Implicaciones de cara al tratamiento del juego patológico

Es importante tener en cuenta la relevancia de estas consideraciones sobre la


activación de cara al tratamiento del juego patológico. Si la activación es un factor
determinante en el desarrollo y mantenimiento de la conducta de juego patológico,
se debería utilizar algún procedimiento para la reducción de dicha activación, para lo
que parecen útiles el entrenamiento en técnicas de relajación o las técnicas de
exposición.. Por otro lado, es evidente que la activación es una variable contínua y
que puede incrementarse o disminuirse en cierta cantidad, pero desde luego no
reducirse de forma absoluta. Asi pues, si debe reducirse la activación, dado que esta
reducción no puede por definición ser absoluta, se deberá establecer la cantidad de
reducción o los niveles máximos a que es permisible que ésta se mantengan sin que
vuelva a facilitar o “provocar” la conducta de juego. Pero hasta la fecha los autores
no conocen ningún trabajo que haya puesto de manifiesto que los jugadores
patológicos, tras el tratamiento, presentan reducciones significativas en los niveles
de activación cuando se enfrentan a situaciones de juego. Incluso simplemente que
constate que existe una correlación (o una relación directa) entre los cambios en los
niveles de activación y los resultados del tratamiento.
Sin embargo sí hay trabajos que han mostrado la eficacia de tratamientos de
los jugadores patológicos basados en técnicas de reducción de la ansiedad o en
técnicas de exposición, incluso utilizadas de forma casi exclusiva. En trabajos como
los de McConaghy et al., (1983 y 1991), Blasczcynski y McConaghy, (1993),
Echeburúa, Baéz y Fernández Montalvo (1996), se ha puesto de relieve que la
utilización de técnicas de exposición y control de estímulos, incluso utilizadas de
forma aislada, es decir, sin técnicas cognitivas dirigidas a modificar los pensamientos
irracionales de los jugadores, han alcanzado resultados terapéuticos elevados.
Parece dudoso, a partir de la revisión realizada, que el efecto de éstas técnicas se
deba a su eficacia para reducir la activación de los jugadores, que no parece
especialmente alta y desde luego es similar a la de los sujetos normales. ¿Para qué

Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico. 119


vale una técnica dirigida a reducir sus valores de activación?. Pero los datos son
tozudos y consistentes, con estas técnicas se han conseguido resultados
terapéuticos importantes. Se ha constatado que funcionan, pero no está claro por
qué. Es evidente que debe buscarse alguna explicación a la eficacia de las técnicas
de exposición distinta a su valor para reducir los niveles de activación. Quizá el
desarrollo de habilidades de enfrentamiento a las situaciones de juego, en especial
cuando se usa conjuntamente con las técnicas de control estimular que permiten un
acercamiento gradual a las situaciones de juego. Otra posibilidad es que las técnicas
de exposición faciliten un cambio cognitivo, al enfrentar al jugador a la situación de
juego y así éste cosigue constatar que puede estar en esa situación sin que se
desencadenen necesariamente las conductas de juego. Pero si estas explicaciones
fueran correctas, lo lógico sería utilizar, en lugar de técnicas de exposición, técnicas
más específicas para lograr estos objetivos. Sin embargo, lo que la evidencia
empírica ha puesto de relieve es que las técnicas de exposición funcionan. Lo que no
queda claro es el proceso a través del cual actúan. Aunque parece que difícilmente
pueda ser éste el de la reducción de la activación. Habrá que investigar estos
procesos si se quiere desarrollar programas de intervención más precisos y con
mejores resultados.
Para finalizar deseamos llamar la atención sobre el hecho de que el resultado
de esta revisión nos muestra un imagen del jugador patológico bastante distinta a la
que se tiene habitualmente en nuestra sociedad, una persona terriblemente excitada
y activada por el juego. Sin duda esta imagen del jugador se deba más a
contribuciones literarias que a contribuciones científicas. Esperamos que este trabajo
sirva para precisar un poco mejor las características del jugador y del juego y
facilitar así una mejor ayuda terapéutica.

120 Actualización en el Tratamiento del Juego Patológico.


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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