UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMN

MEDICINA LEGAL

I.
II.
-

INTRODUCCION
RELATO DE EXPEDIENTE CLNICO
DATOS DE FILIACION
ANAMNESIS
EXAMEN FSICO

2
3
3
3
4

- PROTOCOLO QUIRRGICO
- INDICACIONES POST - OPERATORIAS
- EVOLUCIONES E INDICACIONES MDICAS
- EXAMENES DE COMPLEMENTACIN
- EPICRISIS
III.
AUDITORIA CLNICA
IV.
PERITAJE- INFORME PERICIAL
- PREMBULO
- PARTE EXPOSITIVA
- PARTE VALORATIVA
- CONCLUSIN
V.
SENTENCIA
- PRESENTACION DE JUEZ Y TRIBUNAL
- PRESENTACION DE IMPUTADO
- FUNDAMENTACIN FACTICIA
- FUNDAMENTACIN PROBATORIA
- FUNDAMENTACIN JURDICA
- FUNDAMENTACIN

VOTACIN
DE

8
11
11
27
30
32
47
48
49
54
57
58
59
59
61
61
62
62

MIEMBROS DE TRIBUNAL
- CONCLUSIN
VI. ANEXOS

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INDICE
INDICE DE CONTENIDO

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MEDICINA LEGAL

INTRODUCCIN
No es para nada nuevo que desde siempre hubo mala
praxis medica, sin embargo en este ultimo tiempo hemos
sido testigos de la gran ola de denuncias contra el
personal de salud; justificadas en mas de las veces y en
otras simplemente con el afn de obtener algn
beneficio principalmente econmico.
Somos conscientes de que podemos equivocarnos pero
en este ultimo tiempo cada error puede costarnos
nuestra carrera entera, por lo tanto no esta de mas ser
precavidos en cada detalle.
De hecho la mayora de las veces por mas de que el
medico haya actuado bien en las cosas mas complejas
pero haya obviado por ejemplo una descripcin detallada
en la historia clnica que es simple, marca la diferencia.
En este trabajo se pretende es dar a conocer las
falencias del personal de salud para obtener el mximo
beneficio de no cometer los mismos,
independientemente de que sea declarado culpable o
inocente.

inicialmente en las de Seguridad Social, la

Auditora Mdica, cuyo objetivo es evaluar la
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calidad de atencin
que se brinda a los
pacientes
MEDICINA
LEGAL

desarrollar

programas

estrategias

que

alcancen este fin. Calidad entendida como la

totalidad de rasgos y caractersticas de un
servicio que conlleva la aptitud de satisfacer
necesidades

preestablecidas

implcitas

calidad es realizar cosas correctas de manera

correcta.
En el logro de elevar la calidad de atencin
en salud, la Auditora Mdica cumple un papel
evaluativo, preventivo y correctivo sobre los
componentes fundamentales del sistema salud
que son: la Estructura, Proceso y Resultado;
estando su actividad actual respaldada por la
Ley

Mdico.

3131

del

Ejercicio

Profesional

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AUDITORI
A
MDICA
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FICHA PARA AUDITORA MDICA DEL

EXPEDIENTE CLNICO (EC)
FORMULARIO N3 (VERIFICACIN DOCUMENTAL)

PERITAJE
MDICO
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PARTE VALORATIVA
1.-

En la correspondiente evaluacin de esta historia clnica pudimos

constatar que el diagnostico de ABDOMEN AGUDO que se le dio al

paciente en EMERGENCIAS base al cuadro clnico predominante por el
DOLOR ABDOMINAL DE INICIO SUBITO, BLUMBERG + esta descrito en
MEDICINA INTERNA FARRERAS (17Edicin) captulo 17 pg. 125
:El termino abdomen agudo se aplica a CUALQUIER cuadro
clnico cuyo sntoma Primordial es un DOLOR ABDOMINAL de
presentacin

aguda,

con

sin

otra

sintomatologa

acompaante. (Sin embargo su etiologa es mltiple y no

siempre de origen abdominal).
CTO captulo 18 pg. 95 El trmino abdomen agudo se aplica a
cualquier

dolor

abdominal de

inicio

repentino

(aunque la

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evolucin clnica de los sntomas puede variar desde minutos a

semanas) que presente signos de irritacin peritoneal, siendo
imprescindibles ambos datos para su diagnstico (MIR 01-02,
251).
La aparicin SUBITA DEL DOLOR ABDOMINAL

con una duracin de ms o

menos 30 min enfoca el cuadro hacia un ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO tal

como lo mencionan en las GUAS DE PRCTICA CLNICA DE TRATAMIENTO
DE LA APENDICITIS AGUDA DEL GOBIERNO FEDERAL MEXICANO:
El manejo del dolor abdominal agudo con irritacin peritoneal:
Si grave o inestable: exploracin quirrgica.
Estable sin signos de gravedad: indicar diagnsticos con pruebas de imagen.
En base a la clnica: Dolor Abdominal intenso, sbito localizado en fosa iliaca
derecha, signos de McBurney (+), Blumberg (+) se estableci probable
APENDICITIS AGUDA como causa del cuadro de ABDOMEN AGUDO, siendo una
de las patologa abdominales operatorias ms frecuentes, y que tambin
pueden presentarse en pacientes de la tercera edad tal como lo menciona:
El SIMPOSIO de Abdomen Agudo en el Adulto Mayor de la Revista
Diagnostico, Agosto 2003, Los cuadros de Apendicitis Aguda se presentan
en ancianos entre el 5 y 10%. En los ltimos tiempos la frecuencia ha
aumentado, observndose una tendencia a disminuir en el joven. En los
menores de 65 aos, la mortalidad es de 0.2%, mientras que en los mayores
de 65 aos es de 4.6%.
Tambin en el Artculo escrito por Dr. F. Barranco Ruiz, Dr. J. Blasco Morilla,
Dr. A. Mrida Morales de Principios de urgencia, emergencia y
cuidados crticos: La apendicitis aguda NO es rara en ancianos, adems su
presentacin es algo diferente, entre otras cosas llegan ms tarde al hospital y
con ms frecuencia se manifiesta con perforacin que puede haber ya
provocado una peritonitis lo que empeora el pronstico.

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Para poder corroborar el diagnostico presuntivo o determinar la causa de

1.

este

cuadro

agudo,

COMPLEMENTARIOS:

se

piden

Laboratorios:

los

siguientes

Hemograma

EXAMENES

completo,

qumica

sangunea, Examen Inmunolgico (VIH -). Gabinete: Ecografa. Rx PA

de

trax y Rx AP de abdomen de pie, ECG. Los cuales estn de acuerdo a los

protocolos establecidos del manejo de un cuadro de Abdomen Agudo segn:
MEDICINA INTERNA FARRERAS (17Edicin) captulo 17 pg. 125
En base a todas las caractersticas mencionadas, principalmente en base

2.

a la clnica se procedi con la INTERNACIN DEL PACIENTE en salas de

Ciruga Mujeres (mientras se esperaba resultados de laboratorio y la
preparacin de quirfano) en la que se le indico las siguientes ordenes
mdicas: NPO, CSV CGE, Sonda nasogstrica a cada libre, Sonda Foley a
permanencia,

Reposicin

hidroelectroltica,

antibiticos

(ceftriaxona,

Metronidazol, Ciprofloxacina, Ranitidina). Medidas establecidas para el

manejo

de todo paciente con sospecha de Abdomen Agudo

tal como lo

establece la bibliografa revisada: Revista de las ciencia de la salud

Cienfuegos Vol. 11 N especial 1 2006 (Gua para el manejo de
Abdomen Agudo en la atencin
suspender

Va

oral,

colocar

primaria de salud): Hospitalizar,

lquidos

endovenosos

isotnicos,

solicitar paraclnicos de acuerdo a la sospecha clnica, valoracin

por Cirujano.
Ante la sospecha mayor de un cuadro de APENDICITIS AGUDA se establece el
tratamiento antibitico como medida profilctica antes del procedimiento
quirrgico, conducta respalda en MEDICINA INTERNA FARRERAS captulo
22 pg. 170: En cuanto al uso de antibiticos se recomienda la
profilaxis antibitica intravenosa en todos los casos.
Una vez obtenidos los resultados de laboratorio y gabinete se confirma un
cuadro de Apendicitis Aguda de manejo QUIRURGICO, con lo cual se procede
a la ciruga con el diagnostico de APENDICITIS AGUDA (APENDICECTOMIA
TIPO PARKEN KERR); la cual se basa en los protocolos establecidos en la
literatura: GUAS DE PRCTICA CLNICA DE TRATAMIENTO DE LA
APENDICITIS AGUDA DEL GOBIERNO FEDERAL MEXICANO:

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Durante el procedimiento quirrgico (LAPAROTOMIA EXPLORADORA)

3.

se reconoce la causa especifica del cuadro de abdomen Agudo llegndose al

diagnstico post operatorio definitivo de DIVERTICULO VESICAL
PERFORADO NECROSADO.
Se obtiene muestra de secrecin peritoneal y de tejido para la realizacin de
un examen MICROBIOLOGICO e HISTOPATOLOGICO, procedimiento
respaldado en protocolos operatorios: Rodrguez Paz Carlos Agustn. El
inicio de la laparotoma. Reportndose como resultados: Germen
identificado E. Coli; sensibilidad a ciprofloxacino y ceftriaxona;
Histopatolgico: CARCINOMA UROTELIAL IN SITU, CISTITIS CRONICA
ACTIVA, BORDES QUIRURGICOS LIBRES DE NEOPLASIA A 1,7 CM.
En el POST OPERATORIO la pauta teraputica aplicada por los

4.

mdicos a cargo (cuidados y controles posoperatorios, NPO, reposicin

hidroelectroltica, control de drenajes, antibioticoterapia basada en
antibiograma, cuidados adecuados de sondas nasogstrica y Foley) no
mostraron ninguna complicacin, ms al contrario se obtuvo una
EVOLUCION FAVORABLE DEL PACIENTE, siendo dado de Alta a los nueve
das de internacin.
En base a los resultados del Histopatolgico, se transfiere paciente al

5.

servicio de Urologa para estudios posteriores

CONCLUSIN
TENIENDO EN CUANTA EL ANLISIS DE TODO LO MENCIONADO
LLEGAMOS CONCLUIR LO SIGUIENTE:

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El manejo inicial en salas de emergencias fue la adecuada,

llegndose a un diagnstico presuntivo basado en la anamnesis

y el examen fsico completos.

Los mtodos complementarios lograron orientar al tratamiento
definitivo de la patologa ABDOMEN AGUDO DE MANEJO

QUIRRGICO.
En base a las caractersticas del cuadro, los datos de laboratorio
y gabinete se procedi a realizar la LAPAROTOMIA
EXPLORADORA de forma exitosa, sin complicaciones de ningn

tipo (complicaciones quirrgicas y post quirrgicas)

En visto de un buen manejo del caso se obtuvo una BUENA Y
FAVORABLE EVOLUCIN DEL PACIENTE

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/509
_GPC_Laparotomxaabdomen/GER_LaparotomiaAbdomen.pdf
http://cvsp.cucs.udg.mx/guias/TODAS/IMSS_049_08_TRATAMIENTO_DE_
LA_APENDICITIS_AGUDA/IMSS_049_08_EyR.pdf

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