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Nombre: ..............................................................................................................................
Fecha de nacimiento: .........................................................................................................
Estado civil: ........................................................................................................................
Escolaridad: ........................................................................................................................
Profesin: ............................................................................................................................
Ultima actividad: ..................................................................................................................
Antecedentes: .......................................................................................................................
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A. 1. Agotamiento aumentado
Si ( ) No ( ) Duda ( )
Si ( ) No ( ) Duda ( )
Siente Ud. sensaciones corporales desagradables, como hormigueo, sensacin de que insectos le
caminan?
SDI.5 Trastornos centrales ( )
Siente Ud. Sudoracin, sudoracin palmar, palpitaciones, sensacin de falta de aire?
SDI.6 Trastornos de la concentracin ( )
Le cuesta concentrarse?
Si ( ) No ( ) Duda ( )
Si ( ) No ( ) Duda ( )
Si ( ) No ( ) Duda ( )
Si ( ) No ( ) Duda ( )
Puede Ud. Todava desarrollar la misma iniciativa para planificar y emprender algo como
antes?
A.5. Decreciente capacidad de decisin, debilidad de determinacin, indecisin
Si ( ) No ( ) Duda ( )
Puede Ud. Tomar decisiones tan bien y tan pronto como antes?
A.6. Alteraciones afectivas
A.6.1 Cambios del humor de fondo y de la capacidad de resonancia emocional
Si ( ) No ( ) Duda ( )
Puede Ud. Alegrarse y estar tranquilo como antes?
Si ( ) No ( ) Duda ( )
gustosamente se ocupaba?
A.6.4 Disminucin de la capacidad de contacto
Si ( ) No ( ) Duda ( )
Si ( ) No ( ) Duda ( )
Presenta Ud. Periodos en los que est deprimido, sin inters, sin impulso?
Fases hipomanacas ( )
A veces adems Ud. Presenta un estado de nimo elevado?
Cenestesias ( )
Los estados depresivos estn acompaados de sensaciones corporales desagradables?
Si ( ) No ( ) Duda ( )
Tiene Ud. La impresin de que no puede controlar y dirigir sus mmicas y gestos?
A.8. Disminucin de la capacidad de resistencia psquicas frente a determinados
estresores.
A.8.1 Disminucin de la capacidad de resistencia psquica frente a exigencias
desacostumbradas, inesperadas, especiales o nuevas
Si ( ) No ( ) Duda ( )
Si ( ) No ( ) Duda ( )
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Si ( ) No ( ) Duda ( )
Si ( ) No ( ) Duda ( )
Si ( ) No ( ) Duda ( )
Si ( ) No ( ) Duda ( )
Si ( ) No ( ) Duda ( )
Si ( ) No ( ) Duda ( )
Puede Ud. recordar cosas que le dicen luego de un periodo corto de tiempo?
C.1.9 Disturbios de la memoria reciente
Si ( ) No ( ) Duda ( )
Si ( ) No ( ) Duda ( )
Si ( ) No ( ) Duda ( )
Si ( ) No ( ) Duda ( )
Si ( ) No ( ) Duda ( )
Puede Ud. imaginarse ciertas cosas como su casa paterna, el rostro de algunas personas,
etc.?
C.1.15 Trastorno de la discriminacin de las representaciones y percepciones o de las
representaciones de fantasas y de recuerdos
Si ( ) No ( ) Duda ( )
De representaciones y percepciones ( )
De representaciones de fantasas y de recuerdos ( )
Si ( ) No ( ) Duda ( )
Si ( ) No ( ) Duda ( )
Cree Ud. que la mayora de las veces determinados hechos de su entorno tienen que ver
con Ud.?
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Si ( ) No ( ) Duda ( )
Si ( ) No ( ) Duda ( )
Si ( ) No ( ) Duda ( )
Algunos objetos se ven mas grandes de un lado y mas pequeo del otro lado?
Permanencia anormal de estmulos pticos ( )
Quedan grabados en su campo visual imgenes como si fueran fotografas?
Si ( ) No ( ) Duda ( )
Si ( ) No ( ) Duda ( )
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Si ( ) No ( ) Duda ( )
Suele Ud. prestar atencin a algo sin importancia a pesar de que Ud. no lo quisiera?
C.2.9 Fascinacin por detalles de la percepcin
Si ( ) No ( ) Duda ( )
Si ( ) No ( ) Duda ( )
Merma de fisionomizacin ( )
Experimenta Ud. su entorno en forma cambiada, irreal o extraa?
Aumento de la fisionomizacin ( )
Le ocurrieron situaciones en las cuales su entorno le pareci en cierto modo mas grandioso,
impresionante y emotivo?
Si ( ) No ( ) Duda ( )
Si ( ) No ( ) Duda ( )
Si ( ) No ( ) Duda ( )
Si ( ) No ( ) Duda ( )
Tiene Ud. algn movimiento irreprimible, por ej. Hacer sonar los dedos, o movimientos de
cabeza?
D. CENESTESIAS
D.1. Sensacin de adormecimiento y rigidez
Si ( ) No ( ) Duda ( )
Tiene Ud. sensaciones de entumecimiento o rigidez en los brazos, las piernas, la piel u en
otras partes del cuerpo?
D.1.1 Despersonalizacin somatopsquica
Si ( ) No ( ) Duda ( )
Si ( ) No ( ) Duda ( )
Si ( ) No ( ) Duda ( )
Si ( ) No ( ) Duda ( )
Siente malestares o dolores que corren de una regin del cuerpo a otra?
D.5. Sensaciones de electrizacin
Si ( ) No ( ) Duda ( )
Si ( ) No ( ) Duda ( )
Tiene Ud. sensaciones de calor o fro en determinadas partes del cuerpo o en todo el
cuerpo?
D.7. Sensaciones de movimiento, traccin y presin en el interior o en la superficie
del cuerpo
Si ( ) No ( ) Duda ( )
Si ( ) No ( ) Duda ( )
Si ( ) No ( ) Duda ( )
Si ( ) No ( ) Duda ( )
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Si ( ) No ( ) Duda ( )
Tiene Ud. sensaciones de mareo o que las paredes o el techo se le vienen encima?
D.12. Disestesias provocadas en lo sensorial y sensible
Si ( ) No ( ) Duda ( )
Si ( ) No ( ) Duda ( )
Si ( ) No ( ) Duda ( )
Tiene Ud. sobre todo por las noches estados de malestar que duran de segundos a
minutos caracterizados por palpitaciones, sudoracin, sensacin de falta de aire y miedo a
morir?
D.15. Estados de angustias paroxismales sin cenestesias
Si ( ) No ( ) Duda ( )
Tiene Ud. ataques de miedo muy intensos que duran de segundos a minutos?
E. TRASTORNOS VEGETATIVOS CENTRALES (INCLUYE TRASTORNOS DEL
SUEO E INTOLERANCIA FRENTE A DETERMINADAS SUSTANCIAS)
E.1. Trastornos vegetativos centrales
Si ( ) No ( ) Duda ( )
E.1.1 Paroxismos de taquicardia o bradicardia
Palpitaciones ( )
Siente Ud. a veces que su corazn late ms rpido?
Bradicardia ( )
Siente Ud. a veces su pulso ms lento?
Paro cardiaco ( )
Tiene Ud. miedo de tener un paro cardiaco?
Si ( ) No ( ) Duda ( )
Si ( ) No ( ) Duda ( )
Falta de apetito ( )
Disminuy su hambre?
Bulimia ( )
Se da atracones con la comida?
Cambios de apetencia ( )
Siente Ud. asco o repentina predileccin hacia determinados alimentos?
Sensacin de Sed ( )
Disminuy o aument su sed?
Abuso adictoide de nicotina o alcohol ( )
Tiene Ud. una necesidad imperiosa de cigarrillo o alcohol?
Constipacin, diarrea ( )
Sufre Ud. de estreimiento o diarrea?
Si ( ) No ( ) Duda ( )
Si ( ) No ( ) Duda ( )
Sufre Ud. ataques durante los cuales respira de forma agitada o tiene la sensacin de que
se asfixia?
E.2. Trastornos del sueo
E.2.1 Trastornos de la conciliacin del sueo
Si ( ) No ( ) Duda ( )
Si ( ) No ( ) Duda ( )
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Si ( ) No ( ) Duda ( )
Si ( ) No ( ) Duda ( )
Si ( ) No ( ) Duda ( )
Evita Ud. ciertas situaciones porque le produce malestar, como por ej. Reuniones sociales
o exigencias relativas al trabajo?
F.2. Esfuerzo de compensar los sntomas bsicos a travs de determinadas formas
de conducta
Si ( ) No ( ) Duda ( )
Si ( ) No ( ) Duda ( )
Si ( ) No ( ) Duda ( )
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