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y Formularios Complementarios

Instrucciones de llenado y definicin de trminos

www.clap.ops-oms.org
http://perinatal.bvsalud.org/

Fescina RH
De Mucio B
Martnez G
Daz Rossello JL
Mainero L
Rubino M

1572

ISBN 978-92-75-33062-3

y Formularios Complementarios

SIP - HCP - Instrucciones de llenado y definicin de trminos

Historia Clnica Perinatal

CLAP/SMR - OPS/OMS

SISTEMA INFORMATICO PERINATAL

Publicacin CLAP/SMR N 1572

2010

Publicacin CLAP/SMR N 1572

2010

SISTEMA INFORMATICO PERINATAL


HISTORIA CLINICA PERINATAL
y Formularios Complementarios

Instrucciones de llenado y
definicin de trminos

Fescina RH
De Mucio B
Martnez G
Daz Rossello JL
Mainero L
Rubino M

Centro Latinoamericano de Perinatologa / Salud de la Mujer y Reproductiva


CLAP/SMR
Salud de la Familia y de la Comunidad
Organizacin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la Salud

www.clap.ops-oms.org
postmaster@clap.ops-oms.org

Publicacin Cientfica CLAP/SMR 1572

Montevideo - Uruguay - 2010

Ttulo traducido:
Perinatal information system: perinatal clinical record: filling instructions and definition of terms.
Fescina RH, De Mucio B, Martnez G, Daz Rossello JL, Mainero L, Rubino M. Sistema informtico perinatal (SIP): historia clnica perinatal: instrucciones de llenado y definicin de trminos.
Montevideo: CLAP/SMR; 2010. (CLAP/SMR. Publicacin Cientfica; 1572).
Descriptores:
Sistemas de Informacin / Historia Clnica del Paciente / Registros Mdicos / Atencin Perinatal
/ Atencin Prenatal

Centro Latinoamericano de Perinatologa / Salud de la Mujer y Reproductiva - CLAP/SMR


Organizacin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la Salud - OPS/OMS
Casilla de correo 627, 11000 Montevideo, Uruguay
Telfono: +598 2 487 2929, Fax: +598 2 487 2593
postmaster@clap.ops-oms.org
www.clap.ops-oms.org
http://perinatal.bvsalud.org/
SISTEMA INFORMATICO PERINATAL
Historia Clinica Perinatal y Formularios Complementarios
Instrucciones de llenado y definicin de trminos
Publicacin Cientfica CLAP/SMR 1572
2010
ISBN 978-92-75-33062-3
Diseo grfico: Juan Carlos Iglesias

Instrucciones de llenado y definicin de trminos

N D I C E
Pag
INTRODUCCIN
CONTENIDO DEL PRESENTE MANUAL
SECCIONES DE LA HISTORIA CLNICA PERINATAL
IDENTIFICACIN
ANTECEDENTES FAMILIARES, PERSONALES Y OBSTTRICOS
GESTACIN ACTUAL
ADMISIN POR PARTO
ENFERMEDADES (Patologas Maternas)
RECIN NACIDO
PUERPERIO
EGRESO DEL RECIN NACIDO
ANTICONCEPCIN
ABORTO
ADMISIN POR ABORTO
PROCEDENCIA
PRE-PROCEDIMIENTO
TRATAMIENTO/PROCEDIMIENTO
POST-PROCEDIMIENTO
ANTICONCEPCIN
EGRESO
HISTORIA CLNICA DE HOSPITALIZACIN NEONATAL
IDENTIFICACIN
TRANSPORTE
INGRESO A NEO
PATOLOGA
TRATAMIENTOS
EGRESO
TAMIZAJE/INMUNIZACIONES
PROMOCIN DE SALUD
INDICACIONES AL EGRESO
SEGUIMIENTO COORDINADO
PLANILLA DIARIA NEONATAL Mis Registros Diarios
IDENTIFICACIN Y CONDICIN ACTUAL
CUIDADOS PROGRAMADOS
CONTROLES VITALES
PRDIDAS
APORTES
CUIDADOS PROGRAMADOS
CUIDADOS RESPIRATORIOS
EXMENES PARACLNICOS
OBSERVACIONES
ANEXO - Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE) relacionadas
con embarazos que terminan en aborto
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

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SIP - Historia Clnica Perinatal

SISTEMA INFORMTICO PERINATAL:


HISTORIA CLNICA PERINATAL
Introduccin
El Centro Latinoamericano de Perinatologa/Salud de la Mujer y
Reproductiva (CLAP/SMR) es un centro y unidad tcnica de la Oficina
Panamericana de la Salud (OPS) que brinda asesora tcnica a los
pases de Amrica Latina y el Caribe en el rea de la salud sexual y
reproductiva.
Los Objetivos de Desarrollo del Milenio de las Naciones Unidas han planteado
un gran desafo referente al monitoreo de los indicadores de las metas
relacionadas con la salud sexual y reproductiva. Los sistemas de informacin
deben estar orientados a facilitar el cumplimiento de estos compromisos adems
de garantizar la calidad de las prestaciones que se brindan. Esta calidad de la
atencin se sustenta en la organizacin de los servicios y en un sistema de
informacin adecuado que debe contar con una Historia Clnica apropiada y
un flujo de la informacin que garantice a quien atienda el caso en el lugar
y momento en que lo haga, que todos los datos necesarios para el correcto
manejo estn en su poder.

En 1983, el CLAP/SMR public el Sistema Informtico Perinatal (SIP). El


SIP es un producto de concenso tcnico entre cientos de profesionales de
la Regin convocados peridicamente por el CLAP/SMR para su revisin
y forma parte de las herramientas (tool kit) de la OPS para mejora de la
calidad de la atencin de madres y recin nacidos. En ms de 25 aos de
su desarrollo recoge las lecciones aprendidas en su implementacin en
todos los niveles de atencin de la mujer embarazada, la madre y el recin
nacido en la mayora de los pases de Amrica Latina y el Caribe.
Su validacin es el resultado de un largo proceso de adopcin y uso
mantenido en cientos de instituciones de asistencia pblica, de Seguridad
Social y Hospitales Universitarios de la Regin. Su sustentabilidad se basa
en capacitacin de personal, que CLAP/SMR ha iniciado en la mayora
de los servicios pblicos de atencin perinatal y que forma parte de la
currcula de enseanza en numerosas escuelas de medicina, enfermera
y partera de la Regin. Los datos de cada mujer embarazada y de su hijo,
se recogen desde la primera visita antenatal, acumulando la informacin
de los eventos sucesivos hasta el alta de ambos luego del parto.
El SIP est constituido por un grupo de instrumentos originalmente diseados
para uso en los servicios de gineco/obstetricia y neonatologa. Estos
instrumentos son la Historia Clnica Perinatal (HCP), el carn perinatal, el
formulario de aborto, el partograma, hospitalizacin neonatal, enfermera
neonatal y los programas de captura y procesamiento local de datos.
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Instrucciones de llenado y definicin de trminos

Los objetivos del SIP son:


servir de base para planificar la atencin
verificar y seguir la implantacin de prcticas basada en evidencias
unificar la recoleccin de datos adoptando normas
facilitar la comunicacin entre los diferentes niveles
obtener localmente estadsticas confiables
favorecer el cumplimiento de normas
facilitar la capacitacin del personal de salud
registrar datos de inters legal
facilitar la auditoria
caracterizar a la poblacin asistida
evaluar la calidad de la atencin
categorizar problemas
realizar investigaciones epidemiolgicas operacionales

El SIP permite que en la misma maternidad, los datos de la HC puedan


ser ingresados a una base de datos creada con el programa del SIP y
as producir informes locales. A nivel de pas o regional, las bases de
datos pueden ser consolidadas y analizadas para describir la situacin
de diversos indicadores en el tiempo, por reas geogrficas, redes de
servicios u otras caractersticas poblacionales especficas. En el nivel
central se convierte en un instrumento til para la vigilancia de eventos
materno-neonatales y para la evaluacin de programas nacionales y
regionales.
Todos los formularios pueden ser impresos desde el Programa SIP2007.
Esta nueva capacidad del SIP2007 produce un documento de muy fcil
lectura con los datos ingresados hasta ese momento.
En el momento del alta de la madre y su recin nacido se puede imprimir
el documento con todos los formularios completos. El personal de salud
se beneficia de esta manera simple de registrar un prolongado y a veces
complejo proceso de atencin.
Desde 1983 la HC ha sido modificada en varias ocasiones. Estas
modificaciones obedecen a la necesidad de mantener actualizado su
contenido con la mejor evidencia cientfica disponible, as como incluir las
prioridades nacionales e internacionales- definidas por los Ministerios
de Salud de la Regin. Su formato y diseo, sin embargo, han sufrido
pocas modificaciones. Los datos clnicos desde la gestacin hasta el
puerperio se presentan en una sola pgina, la mayor parte de datos
clnicos slo requieren registrar una marca en espacios previamente predefinidos y aquellos datos que requieren mayor informacin, estudio o
seguimiento (alerta) son presentados en color amarillo.
En este documento el CLAP/SMR presenta la ltima versin de la
HCP y formularios complementarios que han sido desarrollados como
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

SIP - Historia Clnica Perinatal

instrumentos que buscan atender las actuales prioridades de la regin.


Para facilitar la capacitacin y utilizacin de estos documentos, este
manual busca informar a los usuarios del SIP acerca de los trminos,
definiciones y formas de obtener datos clnicos vlidos.
El formulario complementario para mujeres en situacin de aborto
tiene como objetivo mejorar los registros de aborto, conocer mejor la
epidemiologa y reducir la morbimortalidad de la mujer por esta causa.
El formulario es producto de la cooperacin entre OPS/OMS-CLAP/SMR
e IPAS.
Los formularios complementarios para la hospitalizacin neonatal y
la planilla diaria de cuidados tiene el objetivo de registrar su atencin
cuando requiere cuidados por enfermera especializada.

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Instrucciones de llenado y definicin de trminos

Contenido del presente manual


Como se explic en la seccin anterior, la HCP es un instrumento
diseado para ayudar en las decisiones relacionadas con el manejo
clnico individual de la mujer embarazada durante el control prenatal, el
parto y el puerperio y del neonato y/o en el ingreso por aborto, incluyendo
el perodo pos-aborto hasta el alta.
Cuando su contenido forma parte de una base de datos, la HCP se
convierte en un instrumento til para la vigilancia clnica y epidemiolgica
de stos eventos desde una visin de Salud Pblica.
Es esencial que los datos registrados en la HCP sean completos, vlidos,
confiables y estandarizados. Para ayudar a los usuarios del SIP a alcanzar
este ideal el presente manual incluye la siguiente informacin:
Explicacin concisa acerca de la definicin y conceptos
relacionados con los trminos incluidos en la HCP
Cuando sea relevante, se sugiere el uso de formas validadas de
obtener el dato (ya sea por pregunta, observacin, o medicin)
Descripcin concisa de la justificacin para la inclusin de la
variable en la HCP
FREESTYLE siguiendo las secciones de la HCP.
Esta informacin es presentada
Los trminos de la HCP sern presentados
tanto en su denominacin
FREESTYLE
completa como en su versin abreviadaFREESTYLE
o iniciales.

Las
secciones de la HCP cuentan con diferentes formas para la recoleccin de datos
FREESTYLE
aos en el libres
En algunos sectores hay espacios
mayor nivel
que admiten la escritura de letras y
nmeros, como se ve en el ejemplo

FREESTYLE
Otros sectores son de forma
rectangular y slo admiten nmeros

FREESTYLE
aos en el
aos
el
mayorennivel
mayor nivel

Finalmente
algunos datos sern regisaos en
el
mayor nivel
trados marcando dentro de un crculo
La forma correctas de marcar los
nmeros es llenando todos los casilleros

aos en el
gestasnivel
mayor
previas = 3

Hb = 9,5

leucocitos
= 5000

05000

aos en el

Las formas correctas


de marcar los
mayor nivel
crculos son las siguientes:
Toda otra forma de llenado debe ser
evitada, por ejemplo:

gestas
gestas
previas = 3
previas = 3

Hb = 9,5
Hb = 9,5

En las pginas siguientes se presenta la Historia Clnica Perinatal


leucocitos
gestas
Regional (anverso
y reverso)
complementario para
Hb = 9,5 con el formulario
= 5000
previas = 3
Mujeres en Situacin de Aborto y los formularios de hospitalizacin y
gestas
Hb = 9,5
planilla diaria de cuidados.
previas = 3
CLAP/SMR ha desarrollado otros sistemas como el del adolescente y el
leucocitos
Hb = 9,5
perinatal comunitario que no gestas
estn
= 5000
previas
= 3contenidos en este manual.

05000

05000

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

leucocitos
leucocitos
= 5000
= 5000

leucocitos
= 5000

SIP - Historia Clnica Perinatal

cardiopat.
nefropata

FUM
FPP

da

mes

ao

da

mes

ao

no se
normal anormal hizo GRUPO _ Rh

si

globulina anti D

no

si

20

CONSULTAS ANTENATALES

edad
gest.

ao

mes

sem

peso

PA

no se
hizo

VIH

no si

mes

CONSULTAS
PRENATALES
total

CARN

ao

incompl.

das

posicin de
la madre

min

pulso contr./10 dilatacin

PA

movim. protei
fetales nuria

no

inducido

da

si

variedad
posic.

PLACENTA

FUM

LONGITUD cm

ao

adec.

ECO

er

to

peq.

ESTIMADA

gde.

VDRL

cdigo

fallece
hora

min

Tto.

si
n/c

no se
hizo
fallece EDAD AL EGRESO
traslado
durante o
en lugar das completos
de traslado
<1 da
no si

s/d
ALIMENTO
AL ALTA
lact.
excl.

lugar
Responsable

artificial

no

estimulac.
aspiracin
mscara
oxgeno
masaje
tubo

nefropata

diabetes

si
si

II

no

si

FALLECE
en LUGAR
de PARTO
si
no

1 trim.

mes

PESO AL EGRESO

er

Responsable

si

cdigo

INDUC.

OPER.

no

2 trim.
3 trim.
er

infeccin
puerperal
notas

cdigo

medic 1

medic 2

Nombre

PARTO
NEONATO
da

hora

TC

PUERPERIO
PA

pulso

invol. uter. loquios

Meconio
1er da

no

si

no si n/c

ANTICONCEPCION
globulina
no si
anti D
no si n/c
CONSEJERIA

ao

fallece
viva fallece durante o no si

do

ATENDIO mdico obst. enf. auxil. estud. empir. otro

E G R E S O M AT E R N O traslado lugar
da

prxima cita

postparto

otra cond.
grave

REFERIDO

aloj. neona otro


conj. tolog. hosp.

si
n/c

otro

si

R.C.I.U.
rotura prem.
de membranas
anemia

no
s/d

ninguno

INDICACION PRINCIPAL DE
otra INDUCCION O PARTO OPERATORIO

Antirubeola
post parto

BCG no

no

si
n/c

familiar

si

infec. urinaria
amenaza
parto preter.

cardiopata

no se
hizo

Boca
arriba no

pelviana

no
s/d

pareja

no

si

Tto. de la
pareja

ACOMPAANTE
TDP

TAMAO
FETAL
ACORDE

transversa

no

s/d n/c

si

Iniciales
Tcnico

ceflica

infec. ovular

s/d n/c

si

no

s/d n/c

PRESENTACION
SITUACION

si

eclampsia

Toxo
TSH Hbpata Bilirrub IgM

no

no

anest.
anest. transfusin otros no si
antibiot. analgesia anest.
local
region.
gral.
no
no
no
no
no
no
especificar
si
si
si
si
si
si

ocitcicos
en TDP
no
si

TAMIZAJE NEONATAL

parcial
Id.
RN
Nombre Recin Nacido

APGAR
(min)

PESO
E.G.

EDAD GEST.
al parto

preeclampsia

vacuum

si

s/d n/c

s/d

si

HTA inducida
embarazo

forceps

no

<20
sem

por FUM por Eco.

HTA previa

ODONT.
MAMAS

mes
gestacin

s/d

temp. 38C

min

cesrea

precoz

EX. NORMAL

si
a

SIFILIS - Diagnstico y Tratamiento


Prueba
Tratamiento
treponmica

semanas das

18 hs.

MULTIPLE rden TERMINACION


espont.
no si

LIGADURA
CORDON

si

P. CEFALICO cm EDAD GESTACIONAL


sem.
dias

4000 g

E G R E S O R N vivo
mes

ao

1 ms

mayor

da

<37 sem

ninguna

no

ninguna

menor

OCITOCICOS

mes

retenida

g
<2500 g

da

no
Grado (1 a 4) prealumbr. postalumbr
no si
no si completa

si

PESO AL NACER

DEFECTOS
CONGENITOS

min

no

DOSIS 1

no treponmica

<11.0 g/dl

si

ao

FCF/dips

meconio

MEDICACION
RECIBIDA

ignora
momento
no DESGARROS

RECIEN NACIDO

cdigo

HCPESAVP (Regional) 6/09

hora

ENFERMEDADES

Descripcin de cdigos en el reverso

cuclillas

no

no

mes

hora

cesar. elect.

REANIMACION

acostada

EPISIOTOMIA

parto

POSICION PARTO

no
definido

si

vigente no

signos de alarma, exmenes, tratamientos

detalles
en partograma

MUERTO
anteparto

SEXO
f m

si

no se hizo

TRABAJO
DE PARTO

NACIMIENTO VIVO

sentada

no

si

no barrera DIU hormo emer natural


usaba
nal gencia

ANTITETANICA

no

Hb 20 sem

ROTURA DE MEMBRANAS ANTEPARTO

INICIO

altura
present.

ao

FRACASO METODO ANTICONCEP.

no sabe

PREPARA- CONSEJERIA
ESTREPTOCION PARA LACTANCIA 20
COCO B
MATERNA sem
35-37 semanas EL PARTO

no si

espontneo

n/c

previa

Folatos

g no

<11.0 g/dl

20 sem

semana
inicio

ninguna

no

si

si

si

no

hora

no

Fe

ENFERMEDADES

da

Fe/FOLATOS
indicados

Hb <20 sem

<20 sem

solici
tado
reali
zado

CORTICOIDES
HOSPITALIZ.
ANTENATALES
en
EMBARAZO completo

A B O R TO

FECHA DE INGRESO

mes

EMBARAZO PLANEADO no

ANTIRUBEOLA

ALCOHOL VIOLENCIA
no si
no si

embarazo

,
,
,
,
,

PA R TO

FIN EMBARAZO ANTERIOR

da

despus
ra.
1 sem.

solici
105 mg/dl tado
reali
zado
altura presen FCF
uterina tacin (lpm)

30

si

muertos
ra.
1 sem.

nacidos
muertos

cesreas

FUMA ACT. FUMA PAS. DROGAS


no si
no si
no si

EG CONFIABLE por
FUM Eco <20 s. 1er trim
no
2 trim
si
3er trim

sem

<20

partos

no si

GLUCEMIA EN AYUNAS
<20

no se
normal anormal hizo

sem.

emb. ectpico

1a consulta IgM

n/c

N
Identidad

viven

nacidos vivos

3 espont.
consecutivos

20sem IgG

PALUDISMO/ BACTERIURIA
MALARIA

da

4000g

vaginales

otro

semanas semanas

PAP
COLP

no se hizo

normal

Inmuniz. TOXOPLASMOSIS
no
<20sem IgG

no se
hizo

<2500g

Antecedente
de gemelares

TALLA (cm)

Kg

Insp.
visual

n/c

otra

abortos

Lugar del
parto/aborto

soltera

vive
sola no

menos de 1 ao

ULTIMO PREVIO

otra cond.
mdica grave

PESO ANTERIOR

gestas previas

aos en el
mayor nivel

Lugar del
control
prenatal

casada
unin estable

HEMORRAGIA

OBSTETRICOS

secund. univers.

si

negra

1 ms

ANTECEDENTES

no si

violencia

GESTACION ACTUAL

CERVIX

II

mestiza
< de 15
> de 35

ciruga
genito-urinaria
infertilidad
G

preeclampsia
eclampsia

CHAGAS

( no indica necesariamente riesgo ni prcticas inadecuadas)

PERSONALES
no si
TBC
I
diabetes
hipertensin

ESTUDIOS

blanca BETA
no ninguno primaria

EDAD (aos)

TELEF.

FAMILIARES
no si

ALFA

ETNIA

ao

indgena

DOMICILIO
LOCALIDAD

mes

da

semanas semanas

Este color significa ALERTA

FECHA DE NACIMIENTO

APELLIDO

cdigo

HISTORIA CLINICA PERINATAL - CLAP/SMR - OPS/OMS

NOMBRE

ESTADO CIVIL

Historia Clnica Perinatal Regional (anverso)

das completos
desde el parto

en lugar
de traslado

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

METODO ELEGIDO
ligadura
DIU posttubaria
evento
natural
DIU
barrera

otro

hormonal

ninguno

Instrucciones de llenado y definicin de trminos

Historia Clnica Perinatal Regional (reverso)

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

SIP - Historia Clnica Perinatal

Carn Perinatal (anverso)

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Instrucciones de llenado y definicin de trminos

10

Carn Perinatal (reverso)


FECHA DE NACIMIENTO

DOMICILIO

TELEF.

ANTECEDENTES

OBSTETRICOS

cardiopat.
nefropata

TALLA (cm)

FPP

Kg

da

mes

ao

da

mes

ao

no se
normal anormal hizo GRUPO _ Rh

no

si

<20

20
peso

PA

si

FIN EMBARAZO ANTERIOR

viven

da

muertos
ra.
1 sem.

nacidos
muertos

cesreas

no se
hizo

FUMA ACT. FUMA PAS. DROGAS


no si
no si
no si

mes

ao

EMBARAZO PLANEADO no

previa

VIH

no si

solici
tado
reali
zado

Fe/FOLATOS
indicados

Hb <20 sem

<20 sem

Fe

no

si

si

<11.0 g/dl

no si

movim. protei
fetales nuria

no

no se hizo

DOSIS 1

no

ODONT.
MAMAS

mes
gestacin

s/d n/c

s/d

<11.0 g/dl

si

EX. NORMAL

si
a

no treponmica

<20
sem
PREPARA- CONSEJERIA
ESTREPTOCION PARA LACTANCIA 20
COCO B
MATERNA sem
35-37 semanas EL PARTO

20 sem

vigente no

SIFILIS - Diagnstico y Tratamiento


Prueba
Tratamiento
treponmica

Hb 20 sem

Folatos

g no

no barrera DIU hormo emer natural


usaba
nal gencia

ANTITETANICA

no sabe
no

si

FRACASO METODO ANTICONCEP.

ANTIRUBEOLA

ALCOHOL VIOLENCIA
no si
no si

embarazo

solici
105 mg/dl tado
reali
zado
altura presen FCF
uterina tacin (lpm)

sem

edad
gest.

ao

sem

vive
sola no

N
Identidad

despus
ra.
1 sem.

GLUCEMIA EN AYUNAS
<20

30

otro

nacidos vivos

vaginales

partos

no si

1 consulta IgM

no se
normal anormal hizo

sem.

emb. ectpico

20sem IgG

n/c

otra

abortos

Lugar del
parto/aborto

soltera

menos de 1 ao

PALUDISMO/ BACTERIURIA
MALARIA

mes

4000g

aos en el
mayor nivel

3 espont.
consecutivos

EG CONFIABLE por
FUM Eco <20 s. 1er trim
no
2 trim
si
3er trim

si

globulina anti D

da

normal

secund. univers.

si

negra

no

no

s/d n/c

s/d

si

s/d n/c

si

si

Tto. de la
pareja

s/d n/c

si

Iniciales
Tcnico

signos de alarma, exmenes, tratamientos

no

semanas semanas

PAP
COLP

no se hizo

<2500g

Inmuniz. TOXOPLASMOSIS
no
<20sem IgG

no se
hizo

n/c

Antecedente
de gemelares

FUM

PESO ANTERIOR

gestas previas

ULTIMO PREVIO

otra cond.
mdica grave

CHAGAS

no

si

s/d

n/c

no

si

s/d

n/c

prxima cita

,
,
,
,
,

ninguna

CARN

si

no

NACIMIENTO

hora

MULTIPLE
rden

ao

fetos

0=nico
INDUC.

OPER.

cuclillas

no DESGARROS

si

APGAR
(min)

PESO
E.G.
adec.

ECO

er

peq.

ESTIMADA

gde.

to

1 ms

VDRL

E G R E S O R N vivo
ao

cdigo

cdigo

ninguna

mayor

fallece
hora

min

lugar
Responsable

no

s/d

fallece EDAD AL EGRESO ALIMENTO


traslado
AL ALTA
durante o
en lugar das completos
lact.
de traslado
<1 da
excl.
no si
artificial

HTA previa
HTA inducida
embarazo
preeclampsia

no

estimulac.
aspiracin
mscara
oxgeno
masaje
tubo

nefropata
diabetes

no

si

FALLECE
en LUGAR
de PARTO
si
no

si
si

II

si

infec. urinaria
amenaza
parto preter.
R.C.I.U.
rotura prem.
de membranas
anemia
otra cond.
grave

otro
ninguno

1er trim.

cdigo

2 trim.
3er trim.

postparto
infeccin
puerperal
notas
cdigo

medic 1

medic 2

Nombre

NEONATO
da

hora

TC

PUERPERIO
PA

pulso

invol. uter. loquios

Meconio
1er da

no

si

no si n/c

mes

ao

ANTICONCEPCION
globulina
no si
anti D
no si n/c
CONSEJERIA

traslado

PESO AL EGRESO

si

do

PARTO

EGRESO MATERNO
da

no

ATENDIO mdico obst. enf. auxil. estud. empir. otro

REFERIDO

aloj. neona otro


conj. tolog. hosp.

no se
hizo

BCG no

no

familiar

si

transversa

infec. ovular

eclampsia
cardiopata

Antirubeola
post parto

Boca
arriba no

si

pareja

no

pelviana

por FUM por Eco.

ACOMPAANTE
TDP

TAMAO
FETAL
ACORDE

ceflica

temp. 38C

Toxo
TSH Hbpata Bilirrub IgM

si
n/c

no se
hizo

parcial
Id.
RN
Nombre Recin Nacido

Tto.

PRESENTACION
SITUACION

semanas das

18 hs.

anest.
anest. transfusin otros no si
antibiot. analgesia anest.
local
region.
gral.
no
no
no
no
no
no
especificar
si
si
si
si
si
si

ocitcicos
en TDP
no
si

TAMIZAJE NEONATAL

menor

mes

LONGITUD cm

4000g

precoz

no

P. CEFALICO cm EDAD GESTACIONAL


sem.
dias

FUM

LIGADURA
CORDON

si

retenida

no

PESO AL NACER

DEFECTOS
CONGENITOS

PLACENTA

no
Grado (1 a 4) prealumbr. postalumbr
no si
no si completa

si

RECIEN NACIDO

<2500 g

OCITOCICOS

EDAD GEST.
al parto

<37 sem

ao

min

cdigo

acostada

EPISIOTOMIA

POSICION PARTO

da

mes

mes

Notas

otra

vacuum

no

da

si

MEDICACION
RECIBIDA

cesrea

no
definido

min

da

cesar. elect.

INDICACION PRINCIPAL DE PARTO OPERATORIO O INDUCCION

espont.
forceps

SEXO
f m

inicio

ignora
momento

parto

TERMINACION

sentada

hora

no

inducido

n/c

VIVO

MUERTO
anteparto

ROTURA DE MEMBRANAS ANTEPARTO

INICIO

espontneo

HEMORRAGIA

ao

1 ms

mes

ninguna

da

ENFERMEDADES

CORTICOIDES
HOSPITALIZ.
ANTENATALES
en
CONSULTAS EMBARAZO
completo
PREsi
no
NATALES
incompl.
das
semana
total

A B O R TO

FECHA DE INGRESO

REANIMACION

( no indica necesariamente riesgo ni prcticas inadecuadas)

no si

violencia

G E S TA C I O N A C T U A L

CERVIX

II

ciruga
genito-urinaria
infertilidad
G

preeclampsia
eclampsia

CONSULTAS ANTENATALES

mestiza

Lugar del
control
prenatal

casada
unin estable

semanas semanas

Este color significa ALERTA

PERSONALES
no si
TBC
I
diabetes
hipertensin

PA R TO

CPEESAVP (Regional) 06/09

blanca BETA
ninguno primaria
indgena no

< de 15
> de 35

FAMILIARES
no si

ESTUDIOS

ALFA

ETNIA

ao

EDAD (aos)

LOCALIDAD

Insp.
visual

mes

da

APELLIDO

ESTADO CIVIL

CARN PERINATAL - CLAP/SMR - OPS/OMS

NOMBRE

lugar

METODO ELEGIDO
ligadura
DIU posttubaria
evento
natural
DIU
barrera

otro

hormonal

ninguno

Responsable

Patrones de altura uterina e incremento de peso materno segn edad gestacional. Una vez conocida la edad gestacional, se la ubica en la grfica y se comparan los valores obtenidos con los centiles (P10, P25 y P90) graficados.

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

SIP - Historia Clnica Perinatal

11

Formulario complementario para mujeres en situacin de aborto

SIFILIS

TRATAMIENTO

Pareja

CONDICION
AL INGRESO

s/d
cdigo

DIAGNOS
TICO

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

mola

Diametro
longitudinal

Presuntivo

mm

lesin

lesin

contra consejo
mdico

fin de procedimiento

TTO.

presin arterial
1

Lugar

Traslado

Autopsia
No

03/09

3
4
pref acced
pref. acced.

pref. acced.

globulina
psicologa
violencia
adoles
cencia

n/c
anticon
cepcin
infertilidad

fallece durante o
en lugar de traslado No

otro establ.

VIH/ITS

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

otro

Si

Si

Instrucciones de llenado y definicin de trminos

12

Historia Clnica de Hospitalizacin Neonatal (anverso)

HOSPITALIZACION NEONATAL CLAP/SMR-OPS/OMS

INSTITUCION
DE NACIMIENTO

Tiene pulsera de ID no

RN (nombre)
este color significa ALERTA

si

no

SIP

N HISTORIA
RECIEN NACIDO

si

N HISTORIA
CLINICA MADRE

MADRE (nombre)
se encuentra en: mismo hospital

otro hospital

domicilio

Condicin de salud

fallecida

normal

Conoci a su hijo no

crtica

PADRE (nombre)
Comunicacin
con la familia

Direccin

Email
mismo hospital
(sala de parto)

TRANSPORTE
DISTANCIA

TIPO
areo
terrestre

otro hospital

DURACION
Horas Min

MOTIVO

reingreso

no

incubadora

si

no

monitoreo

venoclisis

Km

COMPLICACIONES (durante el transporte) no

si

CPAP

Da

Mes

Ao

EDAD

Das

Horas

EG corregida
Sem.

si

DROGAS

no

si

VOL. I/V:

mL

1
temp. axilar

SaO2 %

dias

FiO2

era

VALORACION

Cianosis
no
si

SDR
no

Palidez
no

si

si

Vigilia
normal coma

Diuresis
no
si

Convulsiones
no

si

MEDICO:

PESO

LONGITUD
g

NOTAS AL INGRESO

INFORME INICIAL A LA FAMILIA

Responsable del ingreso

TIPO

si
ENFERMERA

Min

Hora

no

intubado

oxgeno

INGRESO A NEO EN:

FHNESAVP-04/09

si

Telfonos

directa

telefnica

no se logr

Firma

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

PER. CRANEANO
cm

cm

SIP - Historia Clnica Perinatal

13

Historia Clnica de Hospitalizacin Neonatal (reverso)

PATOLOGIAS
no
si

este color significa ALERTA

SEPSIS
no si

asfixia
al nacer
membrana
hialina
SDR asoc
meconio
hipert.
pulmonar
ductus
art. tratado

no si

neumotrax

no si

displ.
bron. pulm.
ECN
confirmada
perf. intest.
focal.
sfilis
HIV
perinatal

apneas

da

mes

ao

da

mes

ao

da

mes

ao

da

mes

ao

hemocultivo
positivo/grmen

RETINOPATIA
slo
clnica oftalmoscopa no si n/c
indirecta
edad gestac.
er
1 ex.
grado
mx.

Otras (cdigo y nombre)

TRATAMIENTOS
surfactante

EDAD 1 dosis
horas

minutos

CUIDADOS RESPIRATORIOS
no si
DURACION
CPAP pre ventil
das

aminof/cafe

das

oxgeno

alimentacin
parenteral

das

transfusiones

traslado

fallece

lugar

necro
no si

ao

no si
ductus

horas

TSH

hidrocef
das
>28d.

si

EDAD AL
EGRESO
O MUERTE
<1 da

FALCIFORME

normal

normal

+ tratado

elevado

dficit

anormal

+ no tratado

s/d

s/d

s/d

INDICACIONES RESPONSABLE
AL EGRESO

sem.

ALIMENTO
AL EGRESO
lactancia
exclusiva

das

parcial artificial

no si

FHNESRVP-03/08

no

si

Audiolgico

no

si

Apoyo Psicosocial

no

si

HOGAR AL EGRESO
MADRE
JUNTO A RN
con madre/padre
DIA PREVIO
otros familiares
da y noche
adopcin
slo da
amparo instituc.
slo visit
n/c
no visit

BCG

Hep B vac

no si

no

Lactancia exclusiva

si

si

Dormir boca arriba

s/d

s/d

Prevencin
contagio respivirus

no

TELEFONO

Lugar

Oftalmolgico

PROMOCION DE SALUD - Temas abordados

AUDICION

Peditrico

das

Fotocopiar grfico de peso/edad

EDAD GEST.
AL EGRESO

OXIGENO
EN HOGAR

peso a las
36 sem.

LONGITUD cm PER. CRANEANO


cm

PESO g

otra

ml Vol. total

normal

SEGUIMIENTO
COORDINADO

asfctico
c/convulsiones

ANTROPOMETRIA AL EGRESO

TAMIZAJES/INMUNIZACIONES

s/d

no si

leucomalacia
hemorragia
craneana
grado
mx.
(1-4)

edad
recupera
peso

ROP

das

fallece
durante o
en lugar
de traslado
no

SIFILIS
neg

Requiere
ciruga
no si

(0-5)

ECN

CPAP

indo/ibup. trat.

mes

das

CRECIMIENTO
INICIAL
peso mnimo

CIRUGIA

ventilado ET

indomet. profil

da

ecografa

Defecto congnito mayor

no si

EGRESO vivo

sem.

ENCEFALO

Telfono

no si
Uso alcohol/gel
Derechos/
protec. social
Entrego
material impreso

EMAIL

da

Fecha
mes

ao

da

mes

ao

da

mes

ao

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Por cuntas semanas


la madre no realizar
tareas fuera del hogar ?

< 4 semanas

APORTE PARENTERAL

APORTE ORAL

PERDIDAS

CONTROLES VITALES

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

VIA

VIA
CENTRAL PERIFERICA

FORMA DE
ADMINISTRACION

TIPO Y
VOLUMEN

PRESION
ARTERIAL

APNEAS

INCUBADORA

TIEMPO de
RECOLORACION

RESIDUAL GASTRICO
Y VOMITOS

DEPOSICIONES

MICCIONES

SANGRE
EXTRAIDA

COLOR

FRECUENCIA
CARDIACA

FRECUENCIA
RESPIRATORIA

TEMPERATURA
AXILAR

PAPA

MAMA

si no

en
casa

POSICION

ESTADO DE CONCIENCIA

PROTECCION TERMICA
HUMEDAD

VIENEN Y ME TRAEN LECHE

QUIEN ME CUIDO?

HORA DE CUIDADOS PROGRAMADOS

24 Hs. PREVIAS

Este color significa ALERTA

no
si

ml

otra
casa

si no

no
si

ml

si no

mima y

MAMA ME acompaa

no
si

ml

no

si no

no
si

ml

si no

no
si

ml

MONI
TORES F. Card. F. Resp.
cuida y
sostiene
da de
limpia
en brazos
comer

si

Fototerapia

si no

no
si

ml

si no

Temp. germen

amamanta

SaO2

no
si

ml

si no

ml

no
si

PER. CEF.

cm

MES

DIAS VIDA

DIA

sem.

si no

no
si

ml

PESO actual

si no

d.

DIAS HOSP.

EG CORREGIDA

AO

no
si

ml

TOTAL DE
LECHE
MATERNA

no
si

ml

APORTE
CALORICO

BALANCE
HIDRICO
(+ -)

si no

VARIACION
PESO (+ -)

24 HORAS
PREVIAS

si no

ml

no
si

ml

ml

cal/Kg/d

FENESAVP-03/09

otro
hospital

Apnea

este
MAMA
ESTA EN hospital

Apnea

incubadora

Apnea

servo cuna

Apnea

cuna

Apnea

NIVEL DE
CUIDADO mnimo intermedio intensivo

Apnea

CONDICION ACTUAL

Apnea

SEPSIS EN CURSO
no si

Apnea

slo clnica
bacteriana
hongos

Apnea

MI NOMBRE

Apnea

Pap:

Apnea

MIS REGISTROS DIARIOS - CLAP/SMR - OPS/OMS

Apnea

Mam:

Instrucciones de llenado y definicin de trminos


14

Planilla Diaria Neonatal (anverso)

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

este color significa ALERTA

FENESRVP-03/09

Secreciones
Cantidad - Tipo

SaO2

SOLICITADOS

PSICOLOGIA

NOTAS ADICIONALES Y CUIDADOS

TRATAMIENTO MEDICO (usar letra de molde pequea y clara)

ASISTENTE SOCIAL

CONCURREN

APOYO PSICOSOCIAL

si no

FR
Tiempo Insp.
Drenaje Trax

ANOTAR RESULTADOS

FiO2

PIM
PPC
PMVA

SET / Nasal / Carpa

VOLUMEN ml

DOSIS y VIA

ANOTAR FARMACOS

SE REQUIERE

EXAMENES PARACLINICOS

CUIDADOS
RESPIRATORIOS

MEDICACION
CUMPLIDA

HORA DE CUIDADOS PROGRAMADOS

:
:

:
:

:
:
:

:
:

SIP - Historia Clnica Perinatal


15

Planilla Diaria Neonatal (reverso)

0:55

1:25

2:30

1:00

1:15

2:10

2:30

1:00

0:35

0:25

0:10

0:05

3:15

1:30

1:00

0:40

0:35

0:30

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Publ. Cientifica N 1153, 1987;


Montevideo, Uruguay

R. , DIAZ, A.G.,
* SCHWARCZ,
NIETO, F. CLAP

Lat. derecho
Lat. izquierdo
Dorsal
Semisentada
Sentada
Parada o caminando

POSICION MATERNA

LD
LI
D
SS
S
PC

FRECUENCIA CARDIACA FETAL


Dips tipo I
(Desceleracin precoz)
I
Dips tipo II
(Desceleracin tarda)
II
Dips variables
(Desceleracin variable)
V
Meconio
M

HORA REAL

DOLOR

Localiz./Intens.

FREC. CONTRACCIONES

DURACION CONTRACCIONES

FRECUENCIA CARDIACA FETAL

PULSO MATERNO

TENSION ARTERIAL

POSICION MATERNA

HORA

SP
S

10

Parto

HORAS DE REGISTRO

(RAM)

INTENSIDAD
Fuerte
Normal
Dbil

LOCALIZACION
Suprapbico
Sacro

ROTURA ARTIFICIAL MEMB.

+++
++
+

(REM)

ROTURA ESPONTANEA MEMB.

DILATACION CERVICAL

2:30

1:25

1:05

0:50

0:35

0:20

INICIA LA CURVA DE ALERTA

LINEA DE BASE DESDE LA QUE SE

0:40

0:25

0:15

0:35

0:25

0:15

PLANOS DE HODGE Y
VARIEDAD DE POSICION

MEMBRANAS

PARTOGRAMA - CLAP/SMR - OPS/OMS

( c m )
C E R V I C A L
D I L A T A C I O N

VERT.
HORIZONTAL
NULPARAS
TODAS MULTIPARAS
INTE- INTEINTEGRAS GRAS ROTAS GRAS ROTAS

NOMBRE Y APELLIDO

10

11

da

mes

12

ao

13

14

IV

III

II

+4

-2

-4

PLANOS

N DE HISTORIA CLINICA

PTGESAVP-10/00

POSICION
PARIDAD

Instrucciones de llenado y definicin de trminos


16

Partograma (anverso)

SIP - Historia Clnica Perinatal

17

Partograma (reverso)

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Instrucciones de llenado y definicin de trminos

18

Secciones de la Historia Clnica


Seccin: IDENTIFICACIN

NOMBRE APELLIDO
Espacio para colocar el nombre y apellidos (paterno y materno) de la
mujer
DOMICILIO LOCALIDAD
Se refiere a la residencia habitual de la mujer.
Anotar la calle, el nmero y la localidad (nombre de la ciudad, pueblo,
paraje, etc.). Si no se pudiera identificar el domicilio con estos datos,
anotar cualquier otra referencia que facilite su ubicacin. (Ej. Km 5 de
la ruta 3)
TELFONO (TELEF)
Anotar el telfono del domicilio habitual. Si no tuviera, se anotar
un nmero de telfono alternativo que permita la comunicacin del
establecimiento con la familia.
FECHA DE NACIMIENTO
Anotar da, mes y ao del nacimiento de la mujer.
EDAD (aos)
Al momento de la primera consulta preguntar:
Cuntos aos cumplidos tiene?
Anotar la respuesta en los dos espacios disponibles. Si es menor de
15 aos o mayor de 35, marcar tambin el casillero amarillo.
ETNIA
Se ha incluido este dato en la HCP debido a que los pueblos indgenas
y las comunidades afrodescendientes representan ms del 40% de la
poblacin de la regin. Este importante grupo de poblacin presenta
condiciones de vida y de acceso a los servicios de salud y de educacin,
desfavorables.
Si bien existe una sola Raza (Humana), sinnimo de especie humana,
las poblaciones se agrupan en etnias. Las etnias las constituyen
grupos humanos que comparten mitos, ancestros, religin, territorio,
vestimenta, lenguaje, memorias de un pasado colectivo, que regulan
las relaciones de una comunidad humana.
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SIP - Historia Clnica Perinatal

19

Una de las estrategias para mejorar la situacin de estas poblaciones


es haciendo visible sus necesidades a travs de la presentacin de
indicadores de salud desagregados por grupo tnico.
La mayor parte de los pases han iniciado esfuerzos o ya han
incorporado preguntas en los censos nacionales en este tema. Las
formas de obtener este dato varan de pas a pas. Todos son de auto
identificacin aunque en algunos casos se hace referencia al color
de piel y en otros se pregunta por el grupo indgena con el cual se
identifica la persona. En todos los casos las opciones de respuesta
incluyen los nombres de las etnias especficos del pas.
A manera de ilustracin, la HCP incluye la variable Etnia con 5 opciones
de respuesta: blanca, indgena, mestiza, negra, otros.
La forma de obtener el dato podra ser: Cmo se considera?....
blanca? indgena?, mestiza?, negra?, otros? Marcar respuesta
segn corresponda.
ALFABETA
Preguntar: Sabe leer y escribir?
Anotar la respuesta (SI o No) segn corresponda
ESTUDIOS
Se refiere a estudios cursados en el sistema formal de educacin.
Preguntar Cul fue el nivel de estudios ms alto al que asisti?
Primaria? Secundaria? Universitaria?
Registrar nicamente el mximo nivel alcanzado.
AOS EN EL MAYOR NIVEL
Preguntar: Cul fue el ao ms alto que aprob en ese nivel?
Registrar nicamente el ao ms alto que haya sido aprobado. Por
ejemplo, si la mujer refiere haber completado hasta el 3er ao de
secundaria, entonces marcar Secundaria y registrar 3 en el espacio
que corresponde a aos en el mayor nivel.
ESTADO CIVIL
Registrar el estado civil segn corresponda: Casada, unin estable,
soltera, otro.
Tambin se registrar si vive sola o no.
LUGAR DEL CONTROL PRENATAL
Cuando se trate de mujeres que se encontraban asistiendo a control
antenatal se anotar el cdigo asignado por las autoridades nacionales
de salud al lugar donde se realiz el control prenatal.

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Instrucciones de llenado y definicin de trminos

20

LUGAR DEL PARTO/ABORTO


Anotar el cdigo asignado por
las autoridades de salud al
establecimiento en el que se efectu la asistencia del aborto. Si el
control prenatal y el aborto se realizaron en el mismo establecimiento,
entonces el cdigo se repite en ambas variables.
NMERO DE IDENTIDAD (N Identidad)
Corresponde al nmero de identificacin de la mujer (por ejemplo,
nmero de historia clnica o nmero de documento de Identidad).

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SIP - Historia Clnica Perinatal

21

ANTECEDENTES

Seccin:
ANTECEDENTES FAMILIARES, PERSONALES Y
OBSTTRICOS
FAMILIARES
no si

PERSONALES
no si

TBC
diabetes
hipertensin

preeclampsia
eclampsia
otra cond.
mdica grave

II

ciruga
genito-urinaria
infertilidad
G
cardiopat.
nefropata
violencia

no si

OBSTETRICOS

gestas previas

<2500g

normal

4000g

Antecedente
de gemelares

vaginales

nacidos vivos

FIN EMBARAZO ANTERIOR

viven

da

mes

ao

menos de 1 ao

ULTIMO PREVIO
n/c

abortos

3 espont.
consecutivos
emb. ectpico

no si

partos

cesreas

nacidos
muertos

muertos
ra.
1 sem.
despus
ra.
1 sem.

EMBARAZO PLANEADO no

si

FRACASO METODO ANTICONCEP.


no barrera DIU hormo emer natural
usaba
nal gencia

Estos datos se obtienen al momento de la primera consulta. Si la mujer


es hospitalizada (por trabajo de parto, por aborto o enfermedad) en un
establecimiento diferente al lugar del control prenatal, los datos de esta
seccin podrn obtenerse del CARN PERINATAL o por interrogatorio
directo al momento del ingreso.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Se refieren a los antecedentes de la pareja, padres o hermanos.
Preguntar: En su familia alguien ha tenido (mencionar cada una de
las patologas de la HCP)? Si la respuesta es afirmativa, preguntar
Quin?
ANTECEDENTES PERSONALES
Se refieren a los antecedentes propios de la mujer. Notar que la lista
incluye las patologas mencionadas en los antecedentes familiares ms
otros 5 antecedentes (ciruga genito urinaria, infertilidad, cardiopata,
nefropata y violencia).
El trmino ciruga genito urinaria no incluye a las cesreas.
En cuanto al tema violencia, se recomienda indagar simultneamente
tanto el antecedente como la presencia o no de violencia en el
embarazo actual (ver Seccin Gestacin actual)
Marcar el crculo SI o NO segn corresponda
ANTECEDENTES OBSTTRICOS
GESTAS PREVIAS
Se refiere al nmero de gestaciones previas, sin incluir el embarazo
actual.
Colocar 00 si es el primer embarazo.
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Instrucciones de llenado y definicin de trminos

22

PARTOS / VAGINALES - CESREAS


Se refiere al nmero de partos.
Si corresponde se anotar el nmero de partos y de ellos preguntar:
Cuntos fueron partos vaginales y Cuantos fueron por cesrea?
Adems se indagar sobre el peso del recin nacido en el ltimo
embarazo. Marcar si pes menos de 2500 g o fue mayor o igual a 4000
g fue normal o N/C (no corresponde) si no hubo nacimientos previos.
Finalmente en relacin a las gestaciones previas, registrar si
hubo antecedente de embarazo mltiple (gemelar) (SI/NO) segn
corresponda.
ABORTOS
Se define como Aborto a la expulsin del producto de la gestacin
antes de las 22 semanas o con un peso menor a 500 gramos.
Se registrarn de la misma manera los antecedentes de abortos
espontneos o inducidos.
En relacin al nmero de abortos, si la mujer reporta haber tenido
3 abortos espontneos consecutivos, entonces marcar el rectngulo
amarillo correspondiente.
NACIDOS VIVOS
Segn la CIE 10 se clasificar un recin nacido como vivo si muestra
cualquier signo de vida despus de la expulsin o la extraccin completa
del cuerpo de su madre, independientemente de la duracin del
embarazo. Se considerarn signos de vida si el recin nacido respira,
late su corazn, su cordn pulsa o tiene movimientos apreciables de
los msculos voluntarios.
La clasificacin de un nacimiento como vivo es independiente de que
se haya cortado o no el cordn umbilical o que la placenta permanezca
unida o no.
EMBARAZO ECTOPICO (emb. ectpico)
Se anotar el nmero correspondiente a los antecedentes de embarazo
producidos fuera del tero.
NACIDOS MUERTOS
Segn la CIE 10 se clasificar un recin nacido como muerto si
no evidencia signos de vida luego de la expulsin o la extraccin
completa del cuerpo de su madre independientemente de la duracin
del embarazo.
VIVEN
Se refiere al nmero de hijos que estn vivos al momento de la
consulta.
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SIP - Historia Clnica Perinatal

23

MUERTOS 1ra SEMANA


Se refiere a los recin nacidos que nacieron vivos pero que murieron
dentro del perodo comprendido entre el nacimiento y hasta el sptimo
da (6 das, 23 horas, 59 minutos) y se registrar en el rectngulo
correspondiente.
MUERTOS DESPUS DE 1ra SEMANA
Se refiere a los recin nacidos que nacieron vivos pero que murieron
despus de la primera semana de vida (7 das o ms). No hay lmite
superior y en teora incluye las muertes ocurridas hasta el mismo da
de la consulta, lo que se registrar en el rectngulo correspondiente
FIN EMBARAZO ANTERIOR
Anotar da, mes y ao de finalizacin del embarazo inmediatamente
anterior al actual, ya sea que se trate de un parto o un aborto.
Dejar en blanco si se trata de una primigesta. Marcar el crculo amarillo
si la finalizacin del embarazo anterior ocurri antes de un ao del
inicio del embarazo actual.
Marcar el crculo amarillo en los siguientes casos:
Intervalo entre parto previo y gestacin actual menor a 1 ao;
Intervalo entre aborto previo y gestacin actual menor de 1 ao.
La definicin del intervalo intergensico es un tema que ha generado
discusin y sobre el que han surgido nuevos aportes, ver Publicacin
Cientfica CLAP/SMR N 1562.
EMBARAZO PLANEADO
Se refiere al embarazo deseado o que sucede en un momento oportuno,
cuando se cumplan ambas condiciones se marcar SI, cuando no se
cumpla una de las dos condiciones se marcar NO (en amarillo).
Puede ayudar para identificar el embarazo no planeado preguntar:
Cuando supo de este embarazo quera estar embarazada?, quera
esperar ms tiempo? o no quera tener (ms) hijos?
FRACASO DE MTODO ANTICONCEPTIVO ANTES DE EMBARAZO
ACTUAL (Fracaso Mtodo Anticoncep.)
Preguntar: Al enterarse de este embarazo, estaba usando algn
mtodo para evitar el embarazo?
Las respuestas posibles estn clasificadas como:
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Instrucciones de llenado y definicin de trminos

24

(1) No usaba ningn mtodo (no usaba)


(2) Barrera: condn masculino, condn femenino, diafragma,
capuchn cervical.
(3) Dispositivo Intrauterino (DIU)
(4) Hormonal: oral (pldoras), transdrmico (parche, vaginal),
implante subdrmico o inyectable.
(5) Anticoncepcin de emergencia (emergencia): Levonorgestrel
solo o de estrgenos y progestina combinados.
(6) Mtodos naturales (natural): mtodo de da fijo, mtodo de
amenorrea por lactancia, abstinencia peridica, ritmo, Billings,
entre otros.

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25

GE S TACION ACT UAL

Insp.
visual

mes

ao

da

mes

ao

globulina anti D
si

sem.

<20
no se hizo

20

no se
hizo

Inmuniz. TOXOPLASMOSIS
no
<20sem IgG
si

n/c

no se
normal anormal hizo

20sem IgG
1a consulta IgM
GLUCEMIA EN AYUNAS
<20
sem

30

sem

VIH

<20 sem

solici
tado
reali
zado

no si

Fe

no

si

si

no si

SIFILIS - Diagnstico y Tratamiento


Prueba
Tratamiento
treponmica

Hb 20 sem

Folatos

g no

<11.0 g/dl

20 sem

solici
105 mg/dl tado
reali
zado

Fe/FOLATOS
indicados

Hb <20 sem

<11.0 g/dl

no treponmica
s/d

<20
sem

PREPARA- CONSEJERIA
ESTREPTOCION PARA LACTANCIA 20
COCO B
MATERNA sem
35-37 semanas EL PARTO
no se hizo

no

si

no

si

EX. NORMAL
ODONT.
MAMAS

s/d n/c

s/d

s/d n/c

no

no

si

si

s/d n/c
semanas semanas

no

PALUDISMO/ BACTERIURIA
MALARIA

FUMA ACT. FUMA PAS. DROGAS ALCOHOL VIOLENCIA ANTIRUBEOLA ANTITETANICA


EG CONFIABLE por
no si
no si
no si
no si
no si
previa no sabe
FUM Eco <20 s. 1er trim
vigente no
si
a
a
no
2
DOSIS 1
2 trim
embarazo
no
mes
er
si
3 trim
gestacin

semanas semanas

no se
hizo

da

no se
normal anormal hizo GRUPO _ Rh

PAP
COLP

CHAGAS

CERVIX

Kg

TALLA (cm)

FPP

PESO ANTERIOR

FUM

Seccin: GESTACIN ACTUAL

s/d n/c

no

si

Tto. de la
pareja
no

si

s/d

n/c

no

si

s/d

n/c

En esta seccin se registran todos los datos relacionados con el embarazo


actual.
PESO ANTERIOR
Se refiere al peso habitual de la mujer antes del embarazo actual.
Preguntar: Cunto pesaba antes de este embarazo? Se registrar el
peso expresado en kilogramos.
Este dato es til para evaluar el estado nutricional de la mujer antes
del embarazo. La medida ms utilizada es el ndice de Masa Corporal
(IMC) que se calcula dividiendo el peso en kilogramos (Kg) sobre
el cuadrado de la talla expresada en metros (m2). Por ejemplo, si la
gestante pesa 60 Kg y tiene una talla de 1.60 m, el clculo ser:
60 / 1.602 = 23.44 Kg/m2.

TALLA (cm)
Este dato requiere ser medido directamente al momento de la primera
visita de control.
La tcnica de medida consiste en que la gestante se ubique de pi, sin
calzado, con los talones juntos, bien erguida, con los hombros hacia
atrs, la vista al frente y su espalda en contacto con el tallmetro. El
dato obtenido se registrar en centmetros.
FECHA DE LTIMA MENSTRUACIN (FUM)
Este dato es esencial para calcular la edad gestacional y la fecha
probable de parto. Muchas decisiones clnicas estn basadas en la
edad gestacional y por ello es crtico obtener un dato confiable.
Preguntar: Cul fue el primer da de su ltima menstruacin?
Anotar en la HCP el dato proporcionado en formato da-mes-ao
FECHA PROBABLE DE PARTO (FPP)
Para estimar la FPP se recomienda utilizar el gestograma diseado por
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Instrucciones de llenado y definicin de trminos

26

el CLAP/SMR. Haciendo coincidir la flecha roja del gestograma que dice


fecha en que comenz la ltima menstruacin con la fecha del primer
da de la menstruacin, la FPP quedar indicada por la fecha calendario
que marca el punto de la semana 40 del gestograma. En caso de no
contar con un gestograma, se recomienda utilizar la regla de los 280 das,
partiendo de la fecha del primer da de la menstruacin se contarn 280
das consecutivos sobre un calendario, el da 280 coincidir con la FPP.
Existe frmulas matemticas que facilitan el clculo de la FPP (Regla
de Naegele, Pinard, Wahl, etc.), las que son descriptas en detalle en la
publicacin cientfica CLAP/SMR N 1562.
Anotar en la HCP el dato proporcionado en formato da-mes-ao.
En el caso de mujeres que ingresan para ser asistidas por un aborto y no
han tenido control prenatal no ser necesario incluir la FPP.
CONFIABILIDAD DE LA EDAD GESTACIONAL (EG confiable por
FUM, Eco<20s)
Aqu se solicita al proveedor una evaluacin subjetiva acerca de la
confiabilidad del clculo de la edad gestacional, ya sea por FUM o por
ECOGRAFA.
Ecografa: Cuando la fecha de la ltima menstruacin no est
disponible, una posibilidad es estimar la FPP a partir de una ecografa
fetal temprana.
Registrar si la edad gestacional es considerado dato confiable a partir
del dato de FUM y/o la Ecografa (SI/NO), segn corresponda. En
caso de no efectuarse ecografa dejar en blanco.
ESTILOS DE VIDA
El estado de fumadora activa, fumadora pasiva, el consumo de drogas,
alcohol y las situaciones de violencia pueden cambiar a lo largo del
embarazo, por esa razn la HCP sugiere indagar estos datos al menos
un vez cada trimestre preguntando: Desde su ltima visita, ha tomado
alguna bebida alcohlica?, etc.
Fumadora activa (Fuma Act.)
Se refiere a si la mujer est fumando durante la actual gestacin. La
situacin de fumadora puede cambiar a lo largo del embarazo. Por
lo que se sugiere indagar sobre este dato en cada trimestre y anotar
la respuesta sugn corresponda (NO/SI). En caso de aborto no se
interrogar en el 2 y 3er trimestre
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27

Fumadora pasiva (Fuma Pas.)


Se refiere a la exposicin actual al humo del tabaco debido a que otra
persona fuma en el domicilio o en el lugar de trabajo y se anotar la
respuesta segn corresponda (NO/SI). Tambin se sugiere indagar sobre
este dato en cada trimestre y anotar la respuesta segn corresponda
(NO/SI). En caso de aborto no se interrogar en el 2 y 3er trimestre.
Drogas.
Se refiere al uso actual de drogas que causan dependencia como:
marihuana, cocana, anfetamnicos, alucingenos, herona, entre otras.
Se anotar la respuesta segn corresponda (NO/SI). En caso de aborto
no se interrogar en el 2 y 3er trimestre.
Alcohol
Se refiere a la ingesta actual de cualquier tipo de bebida con alcohol
en su contenido, por ejemplo: vino, cerveza, tequila, pisco, whisky,
etc.
Preguntar: Ha tomado alguna bebida alcohlica en este embarazo?
Anotar en la HCP si la mujer ha ingerido alcohol en este embarazo (NO/
SI). En caso de aborto no se interrogar en el 2 y 3er trimestre.
Violencia
Este trmino involucra la violencia fsica, mental, psicolgica y sexual
que ocurre durante la actual gestacin. El agresor puede ser la pareja
actual, parejas previas, padres, u otras personas.
Obtener esta informacin puede ser difcil y no existe an una forma
estndar de preguntar acerca de este tema. Se recomienda revisar
las normas de su pas en este tema para elegir la forma de preguntar
y las acciones a seguir si un caso es detectado. Si no cuenta con una
forma reglada de interrogar sobre violencia emocional, fsica, sexual y
psicolgica, se recomienda usar el siguiente modelo de interrogatorio
en la primera visita prenatal:
Me gustara hacerle algunas preguntas sobre su actual relacin de
pareja. S que algunas de estas preguntas son muy personales y
permtame asegurarle que sus respuestas sern completamente
confidenciales:
1. En el ltimo ao, alguna vez ha sido Ud humillada, avergonzada,
prohibida de ver a amigos, o hacer cosas que a Ud le interesan?
Si la respuesta es positiva, continuar:
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Instrucciones de llenado y definicin de trminos

28

(1) Desde que est embarazada alguna vez ha sido Ud humillada,


avergonzada, impedida de ver amigos, o hacer cosas que a Ud
le interesan?
2. En el ltimo ao ,ha sido Ud golpeada, o lastimada fsicamente
por alguien?
Si la respuesta es positiva, continuar:
(2) Desde que est embarazada ha sido Ud. golpeada, o
lastimada fsicamente por alguien?
3. En el ltimo ao, ha sido Ud forzada a tener actividades
sexuales?
Si la respuesta es positiva, continuar:
(3) Desde que est embarazada ha sido Ud forzada a tener
actividades sexuales?
4. En el ltimo ao, se ha sentido preocupada por la seguridad de
sus hijos?
Si la respuesta es positiva, continuar:
(4) Desde que est embarazada se ha sentido preocupada
por la seguridad de sus hijos?
5. En el ltimo ao ha tenido Ud miedo de su pareja o de alguna
otra persona?
Si la respuesta es positiva, continuar:
(5) Desde que est embarazada ha tenido Ud miedo de su
pareja o de alguna otra persona?
En visitas posteriores no es necesario indagar por lo ocurrido en el ltimo
ao y debe sustituirse la frase inicial Desde que est embarazada.
por la frase Desde su ltima visita..
Una respuesta positiva a cualquiera de las preguntas que indagan sobre
violencia en el ltimo ao debe registrase en la seccin Antecedentes
Personales. Si hay respuesta afirmativa a las preguntas relacionadas
con el embarazo actual, marcar SI en el casillero que corresponda.
ANTIRUBEOLA
La eliminacin de la Rubola y el Sndrome de Rubola Congnita
(SRC) es uno de los retos pendientes en la regin de las Amricas. Una
forma de contribuir a este esfuerzo nacional y regional es indagar en
forma rutinaria sobre el estado de vacunacin anti-rubola durante el
control prenatal, sin olvidar a las mujeres que asisten para la atencin
de un aborto.
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29

Preguntar: Ha recibido alguna vez la vacuna contra la rubola? Si la


respuesta es afirmativa, indagar Cundo?
Marcar el casillero previa si recibi la vacunacin en cualquier
momento antes del presente embarazo. Marcar el crculo embarazo
si la vacuna fue inadvertidamente colocada durante esta gestacin;
no sabe cuando no recuerda si recibi la vacuna; NO si nunca fue
inmunizada.
Si la mujer no ha sido vacunada, la inmunizacin debe diferirse hasta
el puerperio inmediato (antes del alta), o en el postaborto inmediato.
Se recomienda averiguar sobre el esquema de vacunacin en su pas
y las fechas de ejecucin de las campaas de vacunacin masiva.
ANTITETNICA
La eliminacin del ttanos neonatal es otro de los retos de esta regin.
Una de las estrategias claves para alcanzar esta meta es vacunar a
todas las mujeres en edad reproductiva. Con la finalidad de identificar
a las mujeres que requieren inmunizacin antitetnica la HCP recuerda
al proveedor indagar el estado de vacunacin al momento de la
primera visita de control prenatal o durante la atencin de emergencia
en una mujer que acude para la atencin de un parto o de un aborto
sin control prenatal.
Es importante solicitar a las gestantes la tarjeta de vacunacin, o algn
otro registro o documento en donde se pueda verificar el nmero y el
intervalo entre dosis.
Si la mujer presenta documentacin revisar el nmero e intervalo entre
dosis, as como el tiempo desde la ltima vacunacin y decidir si debe
recibir una dosis adicional.
Las mujeres que no poseen documentacin de haber recibido
inmunizacin contra el ttanos deben ser vacunadas con una primera
dosis en la primera consulta prenatal o durante la atencin en una
situacin de aborto. La segunda dosis debe ser administrada no antes
de cuatro semanas de la primera dosis y por lo menos 3 semanas antes
de la fecha probable de parto. La administracin de las siguientes
dosis debe seguir lo indicado en la norma nacional.
Registrar Vigente=NO en los siguientes casos

Ninguna dosis recibida. Accin: Colocar dos dosis durante el


embarazo actual Primera dosis en la primera consulta prenatal y la
segunda no antes de 4 semanas de haberse colocado la primera
dosis o por lo menos 3 semanas antes de la fecha de parto.
Informacin poco confiable acerca de nmero y fechas de
administracin de dosis previas. Accin: Colocar dos dosis durante
el embarazo actual.
Recibi dos dosis y el embarazo actual se inicia despus de
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30

los 3 aos de proteccin. Accin: colocar nicamente una dosis


(la tercera).
Recibi tres dosis y el embarazo actual se inicia despus de los
5 aos de proteccin. Accin: Colocar nicamente una dosis
(la cuarta).
Registrar Vigente=SI en los siguientes casos:

Recibi dos dosis y el embarazo actual est dentro de los 3 aos de


proteccin.

Recibi tres dosis y el embarazo actual est dentro de los 5 aos


de proteccin.
Recibi 5 dosis.
Vacunar a una mujer no protegida con toxoide tetnico adems, de
protegerla a ella constituye una medida preventiva preconcepcional para
un futuro embarazo.
EXAMEN ODONTOLGICO Y DE MAMAS (EX. NORMAL)
El control prenatal ofrece la oportunidad de evaluar el estado de salud
en general. Por esta razn la HCP incluye variables como el examen
odontolgico y de mamas que refuerzan este concepto.
Aun en aquellas mujeres que consulten para ser asistidas por un aborto
se debern incluir estos exmenes como forma de dar una atencin
integral a la mujer en cada contacto de sta con el equipo de salud.
Examen Odontolgico (Odont.)
La atencin odontolgica en el embarazo es una oportunidad para
promover la salud oral de la mujer y su familia.
La infeccin periodontal incluye diagnsticos como gingivitis
(inflamacin de los tejidos blandos alrededor del diente) y periodontitis
(destruccin de las estructuras de soporte del diente hueso,
ligamentos, cemento, etc.). La transmisin del streptococo mutans de
la madre hacia el nio tiene efecto en la incidencia de caries dental en
nios pequeos.
Examinar la cavidad oral y registrar si se observan caries o
alteraciones en los tejidos blandos alrededor de los dientes. Marcar
segn corresponda. Si el examen fuera anormal registrar NO y referir
al odontlogo. En caso de ser normal registrar SI
Examen de Mamas
El examen de las mamas es sugerido en muchos pases como parte
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SIP - Historia Clnica Perinatal

31

del examen de toda gestante. Con este examen se busca identificar


problemas que puedan afectar la posterior alimentacin con leche
materna (como pezones invertidos o planos y eventuales patologas
tumorales evidentes). Otros sugieren que el momento del examen puede
brindar la oportunidad para discutir el tema de lactancia materna.
El momento ms adecuado para realizar el examen de mama no est
determinado. La OMS recomienda el examen en la tercera visita prenatal,
una vez que se ha establecido confianza entre la gestante y el servicio.
La HCP incluye el dato Examen Normal, marcar NO cuando el examen
de mamas sea anormal, y SI en caso contrario.
La decisin de diferir o no el examen en una mujer en situacin de
aborto depender del balance entre lograr un momento ms oportuno
para el examen y la seguridad de que vuelva al control.
CERVIX
Se recomienda la realizacin del examen vaginal con espculo como
parte de la evaluacin del control prenatal con la finalidad de detectar
anormalidades o infecciones cervicales. La seleccin del momento ms
adecuado para este examen es una decisin que har el proveedor
tomando en cuenta la situacin individual de cada mujer.
El examen con espculo tambin integrar el examen de las mujeres
en caso de aborto.
Inspeccin visual (Insp. visual)
Si una anormalidad cervical es observada durante el examen con
espculo, se anotar anormal en inspeccin visual, si el cuello est
sano se registrar normal y en caso de no haberse efectuado el
examen, se registrar no se hizo.
Papanicolau (PAP)
Si se encuentra alguna anormalidad cervical o se duda que la mujer
pueda regresar despus del parto, considerar tomar un PAP durante el
control prenatal. En la mujer que asiste solamente para la atencin de
un aborto y se constata una lesin, la toma de PAP se deber diferir. La
interpretacin de los resultados puede ser difcil cuando el PAP es tomado
durante la gestacin. Registrar el resultado del PAP segn corresponda:
Normal/Anormal y si el PAP no se realiz, registrar no se hizo.
Colposcopia (COLP)
Registrar como Normal si la Colposcopa es negativa para lesiones
malignas o precursoras de cncer cervical. De lo contrario marcar
Anormal o no se hizo, segn corresponda. En mujeres que acudan
para la atencin del aborto se diferir la realizacin de la colposcopa.
GRUPO Rh
Anotar en el recuadro el grupo sanguneo (Grupo) que corresponda
(A, B, AB, O).
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32

Para Rh marcar (+) si la mujer es Rh positivo y (-) si es Rh Negativo.


Se entiende que la mujer est inmunizada cuando tiene anticuerpos
anti D. Si la mujer est inmunizada (tendr positivo el test para
anticuerpos irregulares, tambin llamado test de Coombs indirecto) y
en ese caso se marcar (SI), en caso contrario se marcar (NO).
GAMAGLOBULINA ANTI D
Esta variable est destinada para la aplicacin de gamaglobulina anti
D durante el embarazo segn normas nacionales. En algunos pases
de la Regin es norma la aplicacin rutinaria de la gamaglobulina a
todas las gestantes Rh negativas no inmunizadas a las 28 semanas de
gestacin. En cambio en otros pases slo se aplica la gamaglobulina
anti D a las Rh negativas no inmunizadas en caso de sangrados o de
procedimientos invasivos (amniocentesis); en caso de aborto ninguna
de estas dos situaciones aplicarn. Se marcar SI si siendo Rh
negativo no inmunizada recibi gamaglobulina anti D en el embarazo
y si no la recibi se marcar NO. En caso de mujer Rh positivo o Rh
negativo inmunizada se deber registrar no corresponde N/C.
TOXOPLAMOSIS
Si las normas locales incluyen la realizacin de esta prueba en el
control prenatal, registrar el valor de la prueba (IgG o IgM) segn
corresponda.
Siempre es aconsejable impartir mensajes educativo-preventivos
para disminuir el riesgo de toxoplasmosis congnita, para lo cual se
remite a la Publicacin Cientfica CLAP/SMR 1562. En caso de aborto
y aunque en su servicio se realice serologa para toxoplasmosis, no
se deber registrar la variable 20 semanas
INFECCIN POR VIRUS DE INMUNO DEFICIENCIA ADQUIRIDA (VIH)
La Regin de las Amricas ha adherido a la estrategia global de una
generacin de nios libre de VIH y sfilis congnita y en garantizar el
acceso universal al tratamiento a todas las personas que viven con
VIH/SIDA.
Registrar Test VIH: Solicitado: NO o SI, Realizado: NO o SI, segn
corresponda.
En caso de una mujer que controlaba el embarazo y sufre un aborto
slo anotar si el test fue solicitado/realizado antes de las 20 semanas.
Si la mujer ingresa para atencin de un aborto y sin control previo se
llenar la variable VIH en el formulario complementario de aborto.
Para mantener la confidencialidad de un resultado VIH positivo, la
HCP no tiene un casillero que diga VIH positivo o negativo. Por esa
razn se recomienda registrar en el lugar reservado para cdigos de
enfermedades, el cdigo correspondiente al VIH (R75 de la CIE 10 o
76 de CLAP/SMR).
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33

PRUEBA DE HEMOGLOBINA (Hb)


La anemia es un problema de salud pblica por su alta prevalencia y
por las consecuencias que tiene sobre la salud humana, especialmente
en el embarazo donde se asocia con aumento del riesgo de mortalidad
materna y perinatal (en especial en casos de anemia severa); prematurez
y bajo peso al nacer.
Se considera que una gestante tiene anemia cuando el valor de
hemoglobina es menor a 11,0 g/dl durante el primer o tercer trimestre, o
cuando el valor de la hemoglobina durante el segundo trimestre es menor
a 10,5 g/dl. Si la hemoglobina se sita entre 7,0 y 9,0 g/dl se considera
que la anemia es moderada y cuando es menor a 7,0 g/dl la anemia es
severa. Todos estos valores son considerados a nivel del mar.
La HCP ofrece dos instancias para registrar los resultados de la prueba
de hemoglobina, uno en la primera visita antenatal o por un aborto.
Y otro en un control prenatal luego de las 20 semanas. Los valores
obtenidos se registrarn en los rectngulos correspondientes y en caso
que los niveles sean inferiores a 11 gramos, marcar el crculo amarillo.
Fe/FOLATOS Indicados
Existe consenso en que los requerimientos de hierro y acido flico
aumentan durante el embarazo y que es difcil que una mujer
embarazada pueda satisfacer esta mayor demanda slo con la dieta,
excepto en aquellos pases en los que existen programas especficos
de fortificacin de los alimentos.
Marcar el crculo (NO) si no se indic suplemento de hierro y marcar
el crculo blanco (SI) cuando se lo haya indicado.
El dficit de folatos es la segunda causa de anemia nutricional durante
el embarazo y tambin es responsable de defectos en el cierre del
tubo neural.
Marcar el crculo (NO) si no se indic suplemento de cido flico y
marcar el crculo blanco (SI) cuando se lo haya indicado.
En los casos de aborto en mujeres que desean embarazarse en corto
plazo, la recomendacin del uso de hierro y folatos puede ser considerada
como la primera consulta preconcepcional de un futuro embarazo.
SFILIS (Diagnstico y tratamiento)
La sfilis congnita sigue siendo un problema relevante de salud pblica
en la Regin. La OPS a pedido de los ministros de salud de los pases
miembros ha puesto en marcha El plan para la eliminacin de la sfilis
congnita en las Amricas, lo que se complementa con la estrategia
denominada una generacin de nios libre de VIH y sfilis congnita.
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Instrucciones de llenado y definicin de trminos

34

La estrategia para la eliminacin de la sfilis congnita incluye el tamizaje


en la primera consulta prenatal, la promocin de un control prenatal
temprano y la disminucin del riesgo de reinfeccin mediante tratamiento
a las parejas sexuales y consejera sobre el uso del condn.
Las pruebas de deteccin utilizadas pueden ser No Treponmicas o
Treponmicas. Se sugiere que las pruebas de deteccin se reallicen
en dos oportunidades, una al momento de la captacin en la primera
visita prenatal (antes de las 20 semanas de gestacin) y otra en el
tercer trimestre. En caso de prueba No Treponmica se marcar (-)
cuando la prueba fue no reactiva, (+) si fue reactiva y (S/D) sin dato.
En las pruebas Treponmicas se agrega la opcin (N/C) cuando no
corresponda (ej.: recuerdo inmunolgico de infeccin previa)
A las mujeres con pruebas reactivas se les deber tratar, brindar
consejera e informacin sobre la enfermedad, sus riesgos y la necesidad
de tratar a sus parejas sexuales y eventualmente al nio despus del
nacimiento. A las mujeres con prueba negativa proveerles informacin
acerca de cmo prevenir las infecciones de transmisin sexual.
Registrar (ya sea antes o despus de las 20 semanas de embarazo) la
semana de gestacin en que fue realizada la o las pruebas. Para cada
una marcar segn corresponda. La HCP incluye las opciones para
registrar la semana de gestacin en que se realiz el tratamiento, si no
fue realizado (NO), si se desconoce (S/D) o no corresponde (N/C).
De la misma forma se registrar el tratamiento de la pareja. (Consultar
publicacin cientfica CLAP/SMR N 1562)
CHAGAS
La enfermedad de chagas (infeccin por tripanosoma cruzi) es
encontrada exclusivamente en el continente americano. Es considerada
endmica en 21 pases.
Las actividades consideradas esenciales para el control de esta
enfermedad son el control vectorial y el despistaje de pruebas
serolgicas para T. cruzi en los bancos de sangre. En aquellos pases
que la transmisin vectorial ha sido eliminada, la transmisin vertical de
la madre al feto es la nica forma de mantenimiento de la enfermedad.
Tanto que para algunos pases el Chagas durante la gestacin se ha
transformado en una enfermedad centinela.
Registrar el resultado de la Prueba de Chagas (Negativa/Positiva/No
se hizo) segn corresponda.

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SIP - Historia Clnica Perinatal

35

PALUDISMO / MALARIA
El CLAP/SMR ha incluido la variable paludismo debido a la prevalencia
que tiene esta enfermedad en 21 de los 37 pases de la Regin.
La HCP incluye el trmino Malaria o Paludismo, se registrar el resultado
de la prueba diagnstica realizada NEGATIVA si no se detect paludismo,
POSITIVA (crculo amarillo) si se confirma la enfermedad y NO SE HIZO,
en caso de no realizar la prueba.
BACTERIURIA
Bacteriuria asintomtica es la colonizacin bacteriana del tracto
urinario en ausencia de sntomas.
En lugares donde no se dispone de urocultivo la tirilla reactiva en orina
podr ser una alternativa durante el control prenatal.
Se marcar Bacteriuria: NORMAL, cuando el urocultivo es negativo
(menos de 100,000 unidades formadoras de colonia/ml), o la tirilla
reactiva es negativa; ANORMAL, si el Urocultivo o la tirilla reactiva
tienen resultados positivos. En caso de no realizar urocultivo o la tirilla
reactiva a lo largo del control del embarazo, se registrar el crculo
que indica que la prestacin NO SE HIZO. En caso de aborto no se
consignar el dato 20 semanas.
GLUCEMIA EN AYUNAS
Si las normas locales incluyen la realizacin de esta prueba en el control
prenatal registrar el valor de la glucemia obtenida (en miligramos por
decilitro) en el rectngulo correspondiente. Si la glucemia basal es
igual o mayor a 105 mg/dL marcar adems el crculo amarillo. Debido
a que hay controversia en el uso de la glucemia y su sustitucin por la
PTOG en la rutina obsttrica, se recomienda consultar la Publicacin
Cientfica CLAP/SMR 1562. En caso de aborto no se consignar el
dato 30 semanas.
ESTREPTOCOCO B 35 - 37 semanas
La infeccin por Estreptococo grupo B es considerada una causa
importante de morbilidad y mortalidad neonatal.
La estrategia principal para disminuir esta infeccin en los recin
nacidos es la deteccin durante el embarazo del estreptococo del
grupo B (entre las 35 y 37 semanas) a travs de la toma mediante
hisopado vaginal y rectal.
Si la realizacin de esta prueba es parte de las normas de su pas la
HCP ha incluido un espacio para registrar el resultado de la prueba
(NEGATIVO/POSITIVO/NO SE HIZO), segn corresponda.
En caso de atencin por aborto no aplica llenar esta variable.
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Instrucciones de llenado y definicin de trminos

36

PREPARACIN PARA EL PARTO


El trmino preparacin para el parto tiene varios significados e incluye
conceptos muy variados, el principal es garantizar el acceso para su
atencin (plan de parto), adems es una oportunidad para informar a
la mujer y su familia acerca de los cambios que ocurren en la gestacin
y aquellos esperados durante el parto y el puerperio; preparar a los
padres para enfrentar mejor su nuevo rol; entrenar en psicoprofilaxis
(tcnicas de relajacin y respiracin); aumentar la percepcin de
autocontrol de la mujer, entre otros.
Si la gestante ha recibido alguna de estas prestaciones indicar SI, en
caso contrario registrar NO.
En casos de atencin por aborto no aplica llenar esta variable
CONSEJERA EN LACTANCIA MATERNA
Se entiende por consejera la entrega reglada y oportuna de la
siguiente informacin:
Beneficios de la leche materna y los riesgos de la alimentacin
con leche artificial.
Formas de amamantar.
Los cambios en la leche materna despus del parto y
Discutir las dudas y preguntas de la gestante.
Tambin es apropiado informar en este momento sobre los derechos
del nio.
Si la mujer ha recibido consejera en lactancia materna tal como se
defini, se registrar en la HCP segn corresponda (SI/NO).
En casos de atencin por aborto no aplica llenar esta variable

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37

CONSULTAS ANTENATALES
/70

La HCP contiene espacio para 6 controles prenatales, si se requiere de


ms espacio para nuevos controles anexar la cuadrcula complementaria
de controles de la HCP u otra hoja
En caso de ingreso por aborto o parto sin controles prenatales previos no
apicar el llenado de esta seccin.
Los datos a registrar son:
Da, mes y ao de la consulta.
Edad gestacional al momento de la consulta (edad gest.), en
semanas completas.
Peso, en kilogramos.
Presin arterial (PA), en mm de Hg.
Altura uterina, en centmetros.
Presentacin, ceflica (cef), pelviana (pel), incluye la situacin
transversa (tra).
Frecuencia cardaca fetal en latidos por minuto (FCF lpm)
Movimientos fetales, positivos o negativos, la falta de datos se
interpretar como prestacin no hecha
Proteinuria: registrar positivo si se detecta albmina o protenas
en la orina, si no contiene anotar Negativo, dejar la casilla en
blanco se interpretar como no se hizo.
Signos de alarma, exmenes y tratamientos, anotar solo signos
positivos y relevantes.
Iniciales del tcnico.
Fecha de prxima cita, da y mes.
En aquellas situaciones que por la edad gestacional no aplique
efectuar alguna de estas prestaciones (por ejemplo, presentacin
fetal antes de las 28 semanas), se anotar NC (no corresponde)

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Instrucciones de llenado y definicin de trminos

38

Seccin: ADMISIN POR PARTO


PAR TO

CORTICOIDES
HOSPITALIZ.
ANTENATALES
en
CONSULTAS EMBARAZO
completo
PREsi
no
NATALES
incompl.
das
semana
total

da

mes

ao

ninguna

si

no

hora

min

espontneo
inducido

inicio

pulso contr./10 dilatacin

PA

altura
present.

no
si

cesar. elect.

n/c

posicin de
la madre

ROTURA DE MEMBRANAS ANTEPARTO

variedad
posic.

meconio

da

mes

hora

min

<37 sem

ao

18 hs.

EDAD GEST.
al parto

semanas das

temp. 38C
por FUM por Eco.

PRESENTACION
SITUACION
ceflica
pelviana

transversa

ACOMPAANTE
TDP

TAMAO
FETAL
ACORDE

pareja

no

familiar
otro

si

ninguno

FCF/dips

TRABAJO
DE PARTO

detalles
en partograma

no

si

CARN

INICIO

AB OR TO

FECHA DE INGRESO

cuclillas

acostada

EPISIOTOMIA

POSICION PARTO
sentada

ignora
momento
no DESGARROS
si

min

OCITOCICOS

da

mes

PLACENTA

no
Grado (1 a 4) prealumbr. postalumbr
no si
no si completa

no

retenida

ao

si

MULTIPLE rden TERMINACION


espont.
no si

cesrea

forceps

vacuum

LIGADURA
CORDON
precoz

no

si

ocitcicos
en TDP
no
si

INDICACION PRINCIPAL DE
otra INDUCCION O PARTO OPERATORIO

INDUC.

anest.
anest. transfusin otros no si
antibiot. analgesia anest.
local
region.
gral.
no
no
no
no
no
no
especificar
si
si
si
si
si
si

NEONATO

cdigo

medic 1

ATENDIO mdico obst. enf. auxil. estud. empir. otro


PARTO

OPER.

cdigo

hora

VIVO
parto

MEDICACION
RECIBIDA

NACIMIENTO

MUERTO
anteparto

medic 2

Nombre

ED
AJ

Este sector est diseado para registrar los datos relevantes del trabajo
de parto y parto.
PARTO
Marcar la casilla respectiva segn se trate de un parto o de un aborto.
En caso de aborto (ver seccin Aborto, pag. 54) se debern sustituir las
secciones: parto, enfermedades maternas, recin nacido, puerperio, egreso
del recin nacido, egreso materno, y anticoncepcin de la HCP, por el
formulario complementario (adhesivo) para mujeres en situacin de aborto.
FECHA DE INGRESO
Es la fecha que corresponde al ingreso de la gestante a la institucin.
Se registrar en da-mes-ao
CARN
Se refiere a si la gestante presenta o no el Carn Perinatal al
momento de la hospitalizacin para el parto. Marcar SI/NO, segn
corresponda.
CONSULTAS PRENATALES TOTAL
Si presenta carn perinatal, contar el nmero total de consultas
prenatales y registrar en la HCP.
Si no presenta carn perinatal, preguntar: Se hizo control prenatal
alguna vez?
Si la respuesta es negativa, registrar 00
Si la respuesta es afirmativa, continuar: Cuntos controles prenatales
tuvo? y registrar el dato reportado.
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SIP - Historia Clnica Perinatal

39

HOSPITALIZACIN EN EMBARAZO
Se refiere a hospitalizaciones ocurridas por razones diferentes al parto.
Si han existido hospitalizaciones durante el embarazo se registrar el
crculo amarillo que indica SI, en ese caso tambin se deber registrar
el nmero total de das de hospitalizacin, (de la nica internacin o la
suma de das de todas las internaciones).
CORTICOIDES ANTENATALES
La inclusin de la variable corticoides adems de fundamentarse en
su probada efectividad, intenta ser un recordatorio para aumentar su
uso por parte de los profesionales, siendo adems un indicador que
permite monitorizar calidad de atencin perinatal.
Recordar interrogar al momento del parto a todas las gestantes.
Registrar en la HCP la siguiente informacin:
Completo: Si la gestante recibi dos dosis de 12 mg de
betametasona por va intramuscular administradas cada 24 horas;
o cuatro dosis de 6 mg de dexametasona por va intramuscular
administradas cada 12 horas.
Incompleto: cualquier variacin en menos con el esquema
descrito.
Ninguna: No recibi ninguna dosis de corticoides
N/C= no corresponde. Cuando no est indicada su administracin.
Semana de inicio: Registrar las semana de gestacin al momento
de administrar la primera dosis.
INICIO
Se refiere al inicio del trabajo de parto. Este puede ser de inicio
espontneo o inducido, marcar segn corresponda.
Notar que existe un casillero para aquellas mujeres que no iniciaron
el trabajo de parto y fueron sometidas a una cesrea, en ese caso se
registrar cesrea electiva.
ROTURA DE MEMBRANAS ANTEPARTO
Se identifica por la prdida de lquido amnitico antes que haya empezado
el trabajo de parto, independientemente de la edad gestacional.
Si se confirma rotura de membranas antes del inicio del trabajo de parto,
registrar el momento aproximado del inicio de la prdida de lquido
amnitico (fecha y hora/min). Marcar los espacios en amarillo si la prdida
se inici antes de las 37 semanas, si el tiempo de prdida es mayor o
igual a 18 horas y si se acompaa de temperatura (Temp > 38C).
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Instrucciones de llenado y definicin de trminos

40

EDAD GESTACIONAL AL PARTO


Registrar la edad gestacional al momento del parto, en semanas
completas y das y marcar si el clculo se bas en la FUM y/o en la
ecografa.
PRESENTACIN / SITUACIN
Se refiere al tipo de presentacin, ceflica, pelviana o transversa
diagnosticada en el momento del inicio del trabajo de parto. Se marcar
el crculo que corresponda.
TAMAO FETAL ACORDE
Se refiere a la correspondencia entre el tamao fetal estimado por
maniobras clnicas y las semanas de edad gestacional. Marcar SI o NO
segn corresponda.
ACOMPAANTE
(APOYO CONTINUO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Y PARTO)
La HCP ha incorporado esta variable basada en el derecho que tiene
toda mujer gestante a permanecer acompaada por quien ella quiera
y en las evidencias cientficas que indican mejores resultados clnicos
en las mujeres que efectivamente tienen acompaamiento.
Registrar la presencia durante el trabajo de parto (TDP) y/o parto
(P) de una persona (familiar, amigo o personal de salud) que ofrece
apoyo emocional, informacin, aliento y confort, en forma continua e
individualizada a la gestante.
No debe considerarse acompaante al personal de salud que estuvo
presente realizando nicamente evaluacin clnica o administrando
tratamientos.
Registrar en la HCP quin y en qu perodo brinda el apoyo del
acompaante. Las opciones son: Pareja, familiar, otro (incluye al
personal de salud) y ninguno. Los perodos son: acompaante
presente durante el trabajo de parto (TDP) y/o parto (P).
TRABAJO DE PARTO
DETALLES EN PARTOGRAMA
Se registrar SI, cuando sea usado el partograma con curvas de alerta
de CLAP/SMR u otro partograma, en caso contrario marcar NO.
PARTOGRAMA
El CLAP/SMR ha diseado un partograma con curvas de alertas para
facilitar la vigilancia del trabajo de parto. Este partograma incorpora
curvas diferentes, considerando las principales variables que influyen
en la duracin del parto: paridad, estado de las membranas ovulares y
posicin de la gestante durante el trabajo de parto. (ver pginas 16,17)
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SIP - Historia Clnica Perinatal

41

En caso de no usar partograma, la HCP incluye espacio para registrar


los siguientes datos relacionados con la evolucin del trabajo de parto:
1. Hora y minutos de la evaluacin (hora, min)
2. Posicin de la gestante al momento de la evaluacin (caminando,
decbito dorsal [DD], decbito lateral izquierdo [DLI], entre otras)
3. Presin arterial (PA) en mm de Hg.
4. Pulso en latidos por minuto.
5. Contracciones uterinas en 10 minutos (contr/10)
6. Dilatacin cervical en centmetros.
7. Altura de la presentacin (altura present.), se refiere a los planos
de Hodge o estaciones de DeLee.
8. Variedad de posicin (variedad posic.). Se refiere a la variedad
de posicin segn definiciones obsttricas clsicas. Por ejemplo,
OIIA, OIDA.
9. Presencia o no de meconio (meconio), si hay meconio marcar el
triangulo amarillo respectivo.
10. Frecuencia cardiaca fetal (FCF) en latidos por minuto y presencia
de dips (desceleraciones de la FCF) que se registrarn en el
tringulo amarillo correspondiente.
La HCP tiene espacio para 5 evaluaciones, si se realizan ms evaluaciones
se recomienda utilizar una gradilla de registro adicional.
NACIMIENTO
Se refiere al estado vital del recin nacido al momento del parto.
Registrar segn corresponda:
La definicin de nacido Vivo y Muerto se encuentra en la seccin
ANTECEDENTES OBSTTRICOS.
Muerto Anteparto: Se marcar cuando la muerte ocurra antes
del inicio del trabajo de parto. Se define como trabajo de parto al
conjunto de fenmenos fisiolgicos que tienen como finalidad la
expulsin de un recin nacido viable, el mismo se identifica por una
dilatacin cervical de 2 o ms centmetros y contracciones con una
frecuencia de 3 o ms en 10 minutos por ms de una hora.
Muerto Parto: muerte que ocurri durante el trabajo de parto
(perodo de dilatacin o expulsin).
Muerto Ignora momento: Si no se puede precisar el momento en
que se produjo la muerte.
FECHA Y HORA DEL NACIMIENTO
Marcar la hora y minutos del nacimiento, as como el da, mes y ao.
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Instrucciones de llenado y definicin de trminos

42

MLTIPLE (NACIMIENTO MLTIPLE)


Registrar si el nacimiento corresponde a un nacimiento mltiple (NO/
SI). En caso de ser mltiple anotar el orden del nacimiento en el
rectngulo correspondiente. En caso de no ser un embarazo mltiple
anotar 0 en el rectngulo rden.
En caso de nacimientos mltiples debe llenarse una HCP individual
para cada recin nacido. El primero tendr el Orden=1, el segundo
ser Orden=2, y as sucesivamente. Los datos relacionados con
la madre sern comunes pero se debe poner especial cuidado en
registrar los datos individuales de cada recin nacido.
TERMINACIN
Registrar si la terminacin del parto fue: espontnea, cesrea, frceps,
vacuum u otra.
INDICACIN PRINCIPAL DE INDUCCIN O PARTO OPERATORIO
Se registrar la causa o causas por las que se indic la induccin,
cesrea, frceps o vacuum.
La HCP incluye un espacio para la descripcin completa de esta
indicacin y adems ofrece rectngulos para anotar los cdigos de
las principales indicaciones, los que se encuentran resumidos en el
reverso de la historia.
POSICIN PARTO
Indicar la posicin de la paciente durante el perodo expulsivo: sentada,
acostada o en cuclillas.
EPISOTOMA
Registrar si se realiz episiotoma (SI/NO)
DESGARROS (Grado 1 a 4)
En caso de producirse desgarros durante el parto marcar en el casillero
correspondiente. Registrar el grado respectivo (1 a 4) en el rectngulo
correspondiente.
OCITCICOS
Registrar si se utiliz ocitcicos en el prealumbramiento (prealumbr) o
en el postalumbramiento (postalumbr). Prealumbramiento incluye el uso
de ocitcicos antes de la expulsin de la placenta. Postalumbramiento
incluye el uso de ocitcicos despus de la salida de la placenta.
En esta variable no se incluye el uso de ocitcicos para la induccin o
estimulacin de las contracciones uterinas. Dicho dato debe registrarse
en la variable Medicacin Recibida.
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43

PLACENTA
Se refiere a si la placenta se ha expulsado completa (SI/NO) o ha
quedado retenida (SI/NO)
LIGADURA DEL CORDN
La ligadura precoz de cordn es una prctica que debe ser abandonada
como rutinaria para la atencin del neonato.
Se considera ligadura precoz cuando ha ocurrido mientras el cordn
est turgente y pulsando del lado placentario, en ese caso se debe
marcar SI, marcar NO si la ligadura no fue precoz.
MEDICACIN RECIBIDA
Se refiere a la medicacin administrada durante el trabajo de parto o
parto. La lista incluye:
Ocitcicos en trabajo de parto (ocitcicos en TDP)
Antibiticos (antibiot)
Analgesia, se refiere al uso de analgsicos intra venosos.
Anestesia local (anest. local) corresponde a la infiltracin del
perin con anestsicos locales.
Anestesia regional (anest. regin.) incluye la analgesia
peridural, raqudea y mixta.
Anestesia general (anest. gral.)
Transfusin, se refiere a sangre entera o hemoderivados
(glbulos, plaquetas, plasma).
Otros Especificar el nombre y codificar haciendo uso de los
cdigos impresos en el reverso de la HCP
Marcar (SI/NO) segn corresponda. No incluye la administracin de
ocitocina en el alumbramiento que se describi anteriormente.
ATENDI
Se refiere al tipo de personal que atendi a la madre (PARTO). Marcar
la casilla que corresponda (mdico, obsttrica, enfermera, auxiliar,
estudiante, emprica, otro) y a continuacin anotar el nombre, iniciales
o cdigo

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Instrucciones de llenado y definicin de trminos

44

no

si

infec. ovular

HTA inducida
embarazo

infec. urinaria
amenaza
parto preter.

eclampsia
cardiopata
nefropata
diabetes

II

R.C.I.U.
rotura prem.
de membranas
anemia
otra cond.
grave

no

si

HEMORRAGIA

1 ms

HTA previa

preeclampsia

ninguna

ENFERMEDADES

Seccin:
ENFERMEDADES (PATOLOGAS MATERNAS)
1 trim.
er

no

si

cdigo

2 trim.
do

3 trim.
er

postparto
infeccin
puerperal
notas

En esta seccin de la HCP se registrarn todas las patologas ocurridas


en el embarazo, parto y puerperio. Se recomienda llenarla conforme se
vayan haciendo los diagnsticos. Es as que las complicaciones que
aparecieron en el embarazo estarn registradas al momento del parto y
aquellas que ocurran en el parto estarn ya registradas al momento del
egreso donde se revisar y anotar cualquier complicacin detectada en
el puerperio.
En la ltima columna de este recuadro hay tres grupos de rectngulos
que permiten registrar hasta 3 cdigos de otras patologas maternas.
Si un diagnstico no se encuentra en la lista de patologas; entonces
debe buscarse el cdigo respectivo en el reverso de la HCP, si la
patologa no estuviera codificada en el reverso de la HCP se sugiere
obtener el cdigo del listado de la CIE 10 (Patologas del embarazo,
parto y puerperio).Tomar nota que en este recuadro existen dos variables
resumen: Ninguna (que ser llenada al egreso materno si es que no se
produjo ninguna patologa durante el embarazo, el parto y el puerperio) y
1 o ms, que debe marcarse cuando la primera complicacin sea
detectada, antes o luego del egreso. Se debe tener presente que en
caso que una mujer reingrese se deber marcar esta opcin y registrar
en la HCP la patologa que la motiva.
Esta seccin debe ser cuidadosamente revisada al momento del alta
para asegurarse que todas las complicaciones han sido incluidas.

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SIP - Historia Clnica Perinatal

45

P. CEFALICO cm EDAD GESTACIONAL


sem.
dias

R E CIE N NACIDO

no

menor

cdigo

mayor

4000 g

adec.

ECO

er

peq.

ESTIMADA

gde.

5to

TAMIZAJE NEONATAL
VDRL

cdigo

DEFECTOS
CONGENITOS

LONGITUD cm

APGAR
(min)

PESO
E.G.

1 ms

<2500 g

FUM

ninguna

no
definido

PESO AL NACER

E NFE R ME DADE S

SEXO
f m

REANIMACION

Seccin: RECIN NACIDO

no se
hizo

Tto.

s/d

no

si

FALLECE
en LUGAR
de PARTO
no
si
REFERIDO

aloj. neona otro


conj. tolog. hosp.

Toxo
TSH Hbpata Bilirrub IgM

no
si
n/c

estimulac.
aspiracin
mscara
oxgeno
masaje
tubo

Meconio
1er da

no

si

no se
hizo

En caso de Muerte Fetal registrar Sexo, Malformaciones, Peso y Longitud


al Nacer, Edad gestacional y marcar Nacimiento: Muerto Anteparto o
Parto (segn corresponda).
Registrar adems puntaje de Apgar al 1er min 00 y 5to min 00.
SEXO
Marcar el casillero que corresponda (Femenino, Masculino o No definido)
PESO AL NACER
Registrar el peso al nacer en gramos. Marcar el casillero amarillo si el
peso es <2500 g o si es 4000 g.
PERMETRO CEFLICO (P. CEFLICO)
Registrar la medida del permetro ceflico en centmetros con un decimal.
LONGITUD
Registrar la longitud del recin nacido en centmetros con un decimal.
EDAD GESTACIONAL
Registrar la edad gestacional en semanas completas y das, tambin
registrar si fue calculada a partir de la FUM o por ecografa. Si no se
dispone de EG se puede utilizar la medicin del permetro ceflico del
recin nacido, en este caso se marcar el crculo amarillo que dice
Estimada. Ver publicacin CLAP/SMR 1562.
PESO PARA EDAD GESTACIONAL (PESO EG)
Se refiere al peso del recin nacido en relacin a su edad gestacional,
usando un patrn de referencia de la distribucin de peso en las
diferentes edades gestacionales. De acuerdo a donde se ubique en
esta grfica el recin nacido podr ser catalogado como: adecuado,
pequeo o grande para la edad gestacional.
APGAR (min)
Registrar el puntaje de Apgar al 1er y 5to minuto de vida.
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Instrucciones de llenado y definicin de trminos

46

REANIMACIN
En este casillero la HCP incluye la lista de procedimientos que pueden
ser utilizados durante la recepcin/reanimacin del recin nacido. Esta
lista incluye:
Estimulacin (estimulac.).
Aspiracin de boca y nariz.
Mscara.
Oxgeno.
Masaje cardiaco (masaje)
Intubacin endotraqueal (tubo)
Marcar todos los procedimientos realizados segn corresponda.
FALLECE EN LUGAR DE PARTO
La HCP permite registrar el estado del neonato nacido vivo durante su
permanencia en la sala de partos. Marcar SI cuando el neonato naci
vivo pero falleci en la sala de partos; de lo contrario, marcar NO.
REFERIDO
Se refiere al destino del recin nacido luego de su recepcin en sala
de partos. Las posibilidades incluidas en la HCP son:
Enviado a alojamiento conjunto (aloj. Conj.)
Enviado a la unidad de neonatologa ya sea intensiva o
intermedia
Referido a otro establecimiento
Marcar segn corresponda
ATENDI
Se refiere al tipo de personal que atendi al recin nacido (NEONATO).
Marcar la casilla que corresponda (mdico, obsttrica, enfermera,
auxiliar, estudiante, emprica, otro) y a continuacin anotar nombre,
iniciales o cdigo
DEFECTOS CONGNITOS
La HCP incluye un espacio para consignar la presencia o ausencia
de defectos congnitos. Si los hubiera, ver el reverso de la HCP para
identificar el cdigo que corresponde al defecto congnito detectado.
Marcar los crculos amarillos si se trata de una malformacin congnita
mayor o menor.
Se entiende por malformacin mayor aquella capaz de producir la
prdida de la funcin del rgano sobre el cual asienta, por ejemplo
agenesia del pulgar. Las malformaciones menores al no provocar la
prdida de funcin suelen ser especialmente estticas (por ejemplo:
papiloma preauricular).
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SIP - Historia Clnica Perinatal

47

ENFERMEDADES
Esta seccin es para registrar otras enfermedades distintas a los
defectos congnitos. Consultar el reverso de la HCP (Patologa
Neonatal) para identificar el cdigo correspondiente.
La HCP incluye espacio para registrar hasta 03 cdigos y al lado
proporciona espacio para escribir el detalle del diagnstico. Tomar
nota que adems existen dos variables de resumen: Ninguna (si no
hubo patologas en el recin nacido desde el nacimiento hasta el alta)
o 1 o ms en caso contrario.
En aquellos RN que son ingresados a sala se registrar el formulario
de hospitalizacin neonatal para ampliar la informacin.
TAMIZAJE NEONATAL
La principal justificacin para la existencia del tamizaje neonatal es la
prevencin de dao severo mediante el inicio de un tratamiento oportuno.
La HCP incluye las siguientes pruebas de tamizaje:
SFILIS
Marcar negativo o positivo de acuerdo al resultado de la prueba
realizada en sangre de cordn umbilical o posteriormente antes del
alta neonatal. Anotar no se hizo cuando corresponda.
Si el resultado de la prueba VDRL fue reactivo y se indic tratamiento,
marcar NO cuando el tratamiento indicado no se hizo, SI cuando el
tratamiento indicado se realiz, N/C cuando no se indic tratamiento
y S/D cuando se desconoce si se realiz el tratamiento indicado.
TSH (Hipotiroidismo)
Marcar NO se hizo cuando al alta de la maternidad se comprueba que
no se realiz el examen. Cuando el examen fue realizado se marcar
positivo cuando el valor exceda el rango normal para el laboratorio y
negativo cuando el valor de TSH sea normal.
ANEMIA FALCIFORME (Falcif)
De acuerdo a normas locales el tamizaje de anemia falciforme puede
ser universal o selectivo a la poblacin afrodescendiente (etnia negra).
Se recomienda que sea universal cuando esta poblacin de riesgo
es mayor del 15%. Se registra no se hizo cuando el estudio de la
anemia falciforme no fue realizado antes del alta. Cuando se realiz
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Instrucciones de llenado y definicin de trminos

48

y se dispone del resultado se registra positivo o negativo segn


corresponda.
BILIRRUBINA
Es un tamizaje selectivo de los recin nacidos sanos que desarrollan
ictericia moderada a intensa despus del primer da de vida. La
determinacin cuantitativa de la bilirrubinemia permite identificar a
los recin nacidos que se encuentran en riesgo de dao neurolgico
e iniciar un tratamiento oportuno. Se indica no se hizo cuando el
recin nacido presenta ictericia pero no se realiz su determinacin.
El resultado de la determinacin que no revela riesgo se marca como
negativo y si presenta valores elevados para la edad en horas se
marcar como positivo. Ver publicacin CLAP/SMR 1562.
TOXOPLASMOSIS NEONATAL (Toxo IgM)
De acuerdo a las normas locales que indiquen el tamizaje neonatal
de toxoplasmosis en sangre de cordn umbilical, se marcar no se
hizo cuando la prueba no fue realizada. Si la prueba fue realizada se
anotar negativo o positivo segn el resultado de la determinacin.
MECONIO
Registrar en este recuadro si el neonato ha expulsado meconio en el
primer da de vida. Marcar (SI/NO) segn corresponda.

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SIP - Historia Clnica Perinatal

49

Seccin: PUERPERIO
da

hora

TC

PUERPERIO
PA

pulso

invol. uter. loquios

CONTROL DEL PUERPERIO


Este sector est destinado al registro de los controles del puerperio.

Da, hora: al momento del examen puerperal.


Temperatura (TC): temperatura al momento del examen en
centigrados y dcimas (ej.: 36,4)

Pulso. Nmero de latidos por minuto


Presin arterial (PA): en mm de Hg.
Involucin uterina (invol. uter): Se refiere a si existe o no globo de
seguridad de Pinnard y el grado de involucin del tero contrado
(cont), flcido (flac), u otra caracterstica segn uso local de
registro.
Loquios: segn sus caractersticas, olor, cantidad, presencia de
cogulos, etc..
ANTIRUBEOLA POSTPARTO
Se refiere a si es necesario administrar la vacuna antirubelica en el
posparto en mujeres con historia que no han sido inmunizadas previamente.
Esta medida preventiva busca proteger al siguiente embarazo.
Marcar no corresponde si la paciente tiene la vacuna vigente y por lo
tanto, no fue necesario vacunarla. Marcar (SI) cuando la mujer deba
recibir la vacuna y es vacunada al alta y se marcar (NO) cuando una
mujer que deba ser vacunada es dada de alta sin recibir la vacuna.
GAMAGLOBULINA ANTES DEL ALTA (gGLOBULINA)
Cuando se trata de una mujer Rh negativo no inmunizada (no tiene
anticuerpos anti D) y su recin nacido es Rh positivo deber recibir
gglobulina hiperinmune anti D antes de los 72 horas del nacimiento.
Se marcar (SI) si siendo Rh negativo no inmunizada recibi gglobulina
anti D. Se marcar (NO) cuando siendo Rh negativo no inmunizada no
recibi gglobulina anti D. En caso de mujer Rh positivo o Rh negativo
inmunizada se deber registrar (N/C) no corresponde; igualmente si se
trata de un recin nacido Rh -.
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Instrucciones de llenado y definicin de trminos

50

Seccin: EGRESO DEL RECIN NACIDO


EGRESO RN vivo
da

mes

ao

traslado

fallece
hora

min

fallece EDAD AL EGRESO ALIMENTO


AL ALTA
durante o
en lugar das completos
lact.
de traslado
<1 da
excl.
no si
parcial

Id.
RN
Nombre Recin Nacido

lugar

Boca
arriba no

si

BCG no

si

PESO AL EGRESO

artificial

Responsable

En todos los casos en que el recin nacido es derivado a otro servicio o


institucin diferente a la maternidad en donde naci y se llen la HCP, se
debern establecer los mecanismos necesarios para tener conocimiento
acerca de la evolucin del neonato. En particular, la HCP debe quedar
disponible hasta el alta definitiva del recin nacido, para registrar en la
propia historia el estado (vivo o fallece), su peso y fecha al alta.
EGRESO RN debe llenarse en todos los nacidos vivos. No debe llenarse
en caso de aborto o nacido muerto.
Si el nio naci vivo y sigue vivo al momento del alta, entonces
EGRESO RN debe incluir la fecha y hora del alta. Adems debe
marcarse el crculo vivo
Si el nio naci vivo pero por alguna complicacin requiere ser
trasladado a otro establecimiento, entonces EGRESO RN debe
incluir la fecha y hora de la transferencia. Adems debe marcarse
el crculo traslado y anotar el cdigo que identifique el lugar
Si el nio naci vivo y muere, el EGRESO RN debe incluir la
fecha y hora del fallecimiento, adems de marcarse el crculo
fallece. Si el fallecimiento ocurre fuera del lugar de nacimiento,
debe figurar claramente el cdigo del otro establecimiento.
En caso de ABORTO y de MUERTE FETAL, esta seccin queda en blanco.
Para el caso de los traslados o referencias, se registra en:
Fallece durante o en lugar de traslado: Marcar segn corresponda
(SI/NO)
EDAD EGRESO EN DIAS COMPLETOS (vivo o muerto). Si es dentro de
las primeras 24 horas registrar 00 y marcar el crculo < 1 da.

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SIP - Historia Clnica Perinatal

51

ALIMENTO AL ALTA
Indicar el tipo de alimentacin que el nio ha recibido en las ltimas
horas de su estada en la institucin:
Lactancia materna exclusiva (lact. excl.): Slo ha recibido leche
materna y ningn otro lquido o leche artificial
Lactancia no exclusiva (parcial): recibi leche materna y adems
lquidos o leche artificial
Leche artificial
BOCA ARRIBA
Se refiere a si la madre ha recibido informacin sobre los beneficios de
colocar al recin nacido boca arriba cuando se encuentra en la cuna.
Marcar si la madre ha recibido esta informacin (SI/NO)
BCG
Marcar (SI/NO) si el neonato ha recibido o no la vacuna BCG antes
del alta.
PESO AL EGRESO
Anotar el peso del recin nacido en gramos al momento del alta de la
institucin.
CERTIFICADO RECIEN NACIDO
Este espacio es para el registro del nmero de certificado de nacimiento
otorgado.
NMERO DE HISTORIA CLNICA DEL RECIN NACIDO
Este espacio es para el registro del nmero de historia clnica otorgado
por el establecimiento.
NOMBRE DEL RECIN NACIDO
Anotar el nombre completo del recin nacido. Registrar por lo menos
los apellidos si el nombre an no ha sido elegido por los padres
RESPONSABLE
Anotar el nombre del mdico responsable del alta del RN.

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52

Seccin: EGRESO MATERNO


EGRESO MATERNO traslado lugar
da

mes

ao

fallece
viva fallece durante o no si

Responsable

das completos
desde el parto

en lugar
de traslado

En todos los casos en que la mujer es derivada a otro servicio o


institucin diferente a la maternidad en donde se llen la HCP se debern
establecer los mecanismos necesarios para tener conocimiento acerca
de la evolucin de la salud de la mujer. La HCP debe quedar disponible
hasta el alta definitiva de la mujer, para registrar en la propia historia su
estado (viva o fallece) y la fecha al alta.
EGRESO MATERNO se refiere al estado al momento del alta (viva o
fallece).
Si la madre est viva al momento del alta, entonces EGRESO
MATERNO debe incluir la fecha y hora del alta. Adems debe
marcarse el crculo viva
Si la madre present alguna complicacin y requiere ser
trasladada a otro establecimiento, entonces EGRESO MATERNO
debe incluir la fecha y hora de la transferencia. Adems debe
marcarse el crculo traslado y anotar el cdigo que identifique el
lugar del traslado.
Si la madre falleci en el establecimiento donde ocurri el parto,
entonces EGRESO MATERNO debe incluir la fecha y hora del
fallecimiento. Adems debe marcarse el crculo fallece
Para el caso de los traslados o referencias, se registra en:
Fallece durante o en lugar de traslado: Marcar segn corresponda
(SI/NO)
Edad en das completos en que ocurri el fallecimiento.
DIAS COMPLETOS DESDE EL PARTO:
Registrar das completos desde el parto al egreso.
RESPONSABLE
Completar con apellido y nombre, iniciales o cdigo del tcnico
responsable del alta.

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SIP - Historia Clnica Perinatal

53

Seccin: ANTICONCEPCIN
ANTICONCEPCION
CONSEJERIA

no

si

METODO ELEGIDO
ligadura
DIU posttubaria
evento
natural
DIU
barrera

otro

hormonal

ninguno

CONSEJERA
Marcar (SI/NO) si la mujer recibi consejera sobre anticoncepcin
antes del alta. Este dato debe llenarse en toda mujer que haya tenido
un parto o aborto
MTODO ELEGIDO
Marcar el mtodo seleccionado por la mujer luego de la consejera.
Este listado incluye:
DIU Post evento obsttrico (post parto o post aborto). Marcar
esta opcin significa que se ha colocado el DIU antes del alta
DIU esta opcin indica que la mujer eligi este mtodo pero su
colocacin se har en otro momento despus del alta
Barrera: condn masculino, condn femenino, diafragma,
capuchn cervical.
Hormonal: oral (pldoras), transdrmico (parche, anillo vaginal),
implante subdrmico o inyectable.
Ligadura tubaria
Natural: mtodo de da fijo, mtodo de amenorrea por lactancia,
abstinencia peridica, ritmo, Billings, entre otros.
Otro
Ninguno: Marcar esta opcin significa que la mujer no ha elegido
ningn mtodo an.

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Instrucciones de llenado y definicin de trminos

54

Seccin: ABORTO
La seccin aborto fue diseada para registrar los datos relevantes de la
atencin a mujeres en situacin de aborto. Las variables consideradas
fueron ampliamente testeadas en el desarrollo y cuidadosamente
seleccionadas siguiendo los estndares del CLAP/SMR en el monitoreo
de los sistemas de salud.
En caso de aborto se debern sustituir las secciones: parto, enfermedades
maternas, recin nacido, puerperio, egreso del recin nacido, egreso
materno, y anticoncepcin de la HCP, por el formulario complementario
(adhesivo) para mujeres en situacin de aborto.

HISTORIA CLINICA PERINATAL - CLAP/SMR - OPS/OMS

no si

OBSTETRICOS

violencia

mes

ao

da

mes

ao

si

?globulina anti D
si

no se
normal anormal hizo

sem.

<20

CONSULTAS ANTENATALES

ao

mes

PARTO
mes

sem

peso

PA

pulso contr./10 dilatacin

PA

movim. protei
fetales nuria

no

da

si

mes

hora

cesar. elect.

si

APGAR
(min)

PESO
E.G.
adec.

er

peq.

ESTIMADA

5to

gde.

1 ms

VDRL

EDAD GEST.
al parto

Id.
RN
Nombre Recin Nacido

cdigo

hora

traslado
min

fin de procedimiento

ALIMENTO
AL ALTA
lact.
excl.
parcial

presin arterial
1

fallece
EDAD
durante o
en lugar das completos
de traslado
<1 da
no si

s/d

no

HTA previa

s/d

Pareja

eclampsia
cardiopata
nefropata

lugar

si

vacuum

no

si

FALLECE
mm
en LUGAR
de PARTO
si
no

1 trim.
er

mes

Responsable

cdigo

si

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

postparto
infeccin
puerperal
mola
INDUC.

OPER.

cdigo

medic 1

medic 2

Presuntivo

ATENDIO mdico obst. enf. auxil. estud. empir. otro

Nombre

PARTO
NEONATO
da

hora

TC

PUERPERIO

pulso

PA

invol. uter. loquios

Meconio
1er da

no

si

lesin

lesin

no si n/c

?globulina
anti D
no si n/c

ANTICONCEPCION
no

CONSEJERIA

si

METODO ELEGIDO
ligadura
DIU posttubaria
evento
contra consejo
natural mdico
DIU

ao

fallece
viva fallece durante o no si

no

2 trim.

notas

otra cond.
grave

EGRESO MATERNO traslado lugar


da

do

CONDICION
er
AL 3INGRESO
trim.

R.C.I.U.
rotura prem.
de membranas
anemia

REFERIDO

aloj. neona otro


conj. tolog. hosp.

PESO AL EGRESO

artificial

Responsable

si
n/c

ninguno

si

INDICACION PRINCIPAL DE

Antirubeola
post parto

si

II

no

no
s/d

prxima cita

otro

Diametro
otra INDUCCION O PARTO OPERATORIO
longitudinal

cesrea

no se
hizo

BCG no

infec. ovular

si
n/c

familiar

si

transversa

no
s/d

pareja

no

infec. urinaria
amenaza
parto preter.

si

ACOMPAANTE
TDP

TAMAO
FETAL
ACORDE

ceflica
pelviana

si

HTA inducida
embarazo

s/d n/c

si

anest.
anest. transfusin otros no si
antibiot. analgesia anest.
local
region.
gral.
no
no
no
no
no
no
especificar
si
si
si
si
si
si

estimulac.
aspiracin
mscara
oxgeno
masaje
tubo

Boca
arriba no

no

no

Tto. de la
pareja

s/d n/c

si

Iniciales
Tcnico

PRESENTACION
SITUACION

semanas das

por FUM por Eco.

Toxo
TSH Hbpata Bilirrub IgM

no
si
n/c

no se
hizo

fallece

ao

Tto.

no

s/d n/c

s/d

si

18 hs.

EX. NORMAL
ODONT.
MAMAS

s/d n/c

s/d

temp. 38C

preeclampsia
TRATAMIENTO

ocitcicos
en TDP
no
si

MEDICACION
RECIBIDA

EPISIOTOMIA

no

ECO

precoz

REANIMACION

FUM

LONGITUD cm

LIGADURA
CORDON

si

TAMIZAJE NEONATAL

EGRESO RN vivo
mes

PLACENTA

ninguna

cdigo

mayor

da

no

<37 sem

ao

MULTIPLE rden TERMINACION


espont.
no si

ao

P. CEFALICO cm EDAD GESTACIONAL


sem.
dias

4000 g

ENFERMEDADES

menor

mes

retenida

DEFECTOS
CONGENITOS
no

si

no barrera DIU hormo emer natural


usaba
nal gencia

<11.0 g/dl

si

SIFILIS

forceps

OCITOCICOS

no

PESO AL NACER

<2500 g

da

no
Grado (1 a 4) prealumbr. postalumbr
no si
no si completa

si

RECIEN NACIDO
SEXO
f m

no

min

FCF/dips

meconio

detalles
en partograma

das completos
desde el parto

en lugar
TTO.
de traslado

barrera

otro

hormonal

ninguno

Lugar

Traslado

Autopsia
No

3
03/09

Descripcin de cdigos en el reverso

ignora
momento
no DESGARROS

min

ao

FRACASO METODO ANTICONCEP.

signos de alarma, exmenes, tratamientos

TRABAJO
DE PARTO

parto
acostada

cuclillas

HCPESAVP (Regional) 6/09

hora

VIVO

POSICION PARTO

no
definido

si

diabetes

MUERTO
anteparto
sentada

no

si

ROTURA DE MEMBRANAS ANTEPARTO

INICIO

inducido

variedad
posic.

altura
present.

Folatos

g no

no se hizo

DIAGNOS
TICO

NACIMIENTO

mes

EMBARAZO PLANEADO no

SIFILIS - Diagnstico y Tratamiento


Prueba
Tratamiento
no treponmica
treponmica

Hb 20 sem

<20
sem
PREPARA- CONSEJERIA
ESTREPTOCION PARA LACTANCIA 20
COCO B
MATERNA sem
35-37 semanas EL PARTO

no si

espontneo

n/c

posicin de
la madre

min

Fe

<11.0 g/dl

no

si

si

no

hora

no si

20 sem

inicio

Fe/FOLATOS
indicados

Hb <20 sem

<20 sem

solici
105 mg/dl tado
reali
zado
altura presen FCF
uterina tacin (lpm)

ninguna

CARN

VIH

solici
tado
reali
zado

CORTICOIDES
HOSPITALIZ.
ANTENATALES
en
CONSULTAS EMBARAZO
completo
PREsi
no
NATALES
incompl.
das
semana
total

ao

muertos
ra.
1 sem.
despus
ra.
1 sem.

,
,
,
,
,

ABORTO

FECHA DE INGRESO
da

no se
hizo

GLUCEMIA EN AYUNAS
<20

sem

edad
gest.

da

FUMA ACT. FUMA PAS. DROGAS ALCOHOL VIOLENCIA ANTIRUBEOLA ANTITETANICA


EG CONFIABLE por
no si
no si
no si
no si
no si
previa no sabe
FUM Eco <20 s. 1er trim
vigente no
si
a
a
no
2
DOSIS 1
2 trim
embarazo
no
mes
si
3er trim
gestacin

30

20

partos

no si

20sem IgG

PALUDISMO/ BACTERIURIA
MALARIA

FIN EMBARAZO ANTERIOR

viven

menos de 1 ao

emb. ectpico

1a consulta IgM

n/c

cesreas

nacidos
muertos

3 espont.
consecutivos

semanas semanas

no

da

4000g

Inmuniz. TOXOPLASMOSIS
no
<20sem IgG

PAP
COLP

no se hizo

normal

nacidos vivos

N
Identidad

si

HEMORRAGIA

FPP

da

no se
normal anormal hizo GRUPO _ Rh

no se
hizo

<2500g

otro

vive
sola no

vaginales

Lugar del
parto/aborto

soltera

cdigo

Insp.
visual

FUM

TALLA (cm)

Kg

n/c

Antecedente
de gemelares

otra cond.
mdica grave

PESO ANTERIOR

abortos

ULTIMO PREVIO

nefropata

preeclampsia
eclampsia

gestas previas

Lugar del
control
prenatal

casada
unin estable

cdigo

ciruga
genito-urinaria
infertilidad
G

aos en el
mayor nivel

otra

1 ms

II

secund. univers.

si

negra

< de 15
> de 35

cardiopat.

GESTACION ACTUAL

CERVIX

EDAD (aos)

ENFERMEDADES

ESTUDIOS

blanca BETA
no ninguno primaria

mestiza

ninguna

ANTECEDENTES

PERSONALES
no si

TBC
diabetes
hipertensin

ALFA

ETNIA

ao

indgena

TELEF.

FAMILIARES
no si

CHAGAS

( no indica necesariamente riesgo ni prcticas inadecuadas)

LOCALIDAD

mes

da

semanas semanas

Este color significa ALERTA

FECHA DE NACIMIENTO

APELLIDO

NOMBRE

DOMICILIO

ESTADO CIVIL

Historia Clnica Perinatal con ejemplo de sustitucin de los sectores de


Parto y Recin Nacido por el
Formulario complementario de mujeres en situacion de aborto

4
pref acced
pref. acced.

pref. acced.

?globulina
psicologa
violencia
adoles
cencia

n/c
anticon
cepcin
infertilidad

fallece durante o No
en lugar de traslado

otro establ.

Si

otro

VIH/ITS

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Si

SIP - Historia Clnica Perinatal

55

Seccin: ADMISIN POR ABORTO


140408 10 00

00

10

0 0 00 30

FECHA DE INGRESO
Es la fecha que corresponde al ingreso de la mujer al hospital. Se
registrar la fecha en da-mes-ao y la hora en hora-minutos.
HOSPITALIZACIN EN EMBARAZO
Se refiere a hospitalizaciones ocurridas por diferentes razones. Si han
existido hospitalizaciones durante el embarazo se registrar el crculo
amarillo que indica SI. Se deber registrar en los rectngulos amarillos
el nmero total de das de hospitalizacin, (de la nica internacin o la
suma de das de todas las internaciones).
EDAD GESTACIONAL AL INGRESO
Registrar la edad gestacional al momento del ingreso en semanas
completas y das y marcar si el clculo se bas en la fecha de ltima
menstruacin (FUM) y/o en la ecografa (ECO).
ACOMPAANTE (APOYO CONTINUO DURANTE TODAS LAS ETAPAS
DEL CUADRO CLNICO, PROCEDIMIENTO Y EN EL PERODO
POSTERIOR)
La HCP ha incorporado esta variable basada en el derecho de los
pacientes a permanecer acompaados por quien ellos quieran y porque
existen evidencias cientficas que indican mejores resultados clnicos
en las mujeres que efectivamente tienen acompaamiento durante el
proceso asistencial.
Se registrar la presencia durante la hospitalizacin de una persona,
la pareja, familiar, u otro (amigo o personal de salud) que ofrece
apoyo emocional, informacin, aliento y confort en forma continua e
individualizada a la mujer en situacin de aborto. Las opciones son:
pareja, familiar, otro (incluye al personal de salud) y ninguno.
No debe considerarse acompaante al personal de salud que estuvo
presente realizando nicamente evaluacin clnica o administrando
tratamientos.

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Instrucciones de llenado y definicin de trminos

56

Seccin: PROCEDENCIA
140408 10 00

00

10

0 0 00 30

TRASLADO DESDE OTRO SERVICIO


Se debe marcar SI o NO segn corresponda, si la paciente fue
trasladada desde otra unidad de salud.
Si marc SI indique en cual, el nombre y/o cdigo de la institucin
desde donde se produjo el traslado.
TRANSPORTE
Se refiere al tipo de transporte que se utiliz para llegar al establecimiento
de salud. Las opciones son:
Personal, cuando la mujer se traslad en su propio transporte o de
un amigo o familiar.
Pblico, la mujer tom un autobs, taxi, mini-bus o cualquier otro
medio de transporte compartido y de uso pblico tradicional.
Ambulancia: Se refiere a si el medio de transporte utilizado fue
ambulancia pblica o privada, u otro transporte de emergencia
proporcionado por bomberos o polica, etc.
Desconocido, la informacin se desconoce o no est disponible o
la mujer o su familia no proporcionan sta informacin.
TIEMPO DE TRASLADO
Se registrar en das, horas y minutos el tiempo que insumi el traslado al
establecimiento de salud desde su domicilio, trabajo u otra institucin.

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SIP - Historia Clnica Perinatal

57

Seccin: PRE-PROCEDIMIENTO
80 1 20 80 37 2 10 5

DIAGNOS
TICO

SIFILIS

TRATAMIENTO

Pareja

CONDICION
AL INGRESO

s/d
cdigo

16

8000

300

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

00 0 2
mola

Diametro
longitudinal

10

100

Presuntivo

mm

SIGNOS VITALES
En esta seccin se registran todos los datos relacionados con los signos
vitales de la paciente antes del procedimiento:
PULSO, en latidos por minuto (lpm). Si es mayor o igual a 100 lpm o
menor o igual a 60 lpm, se marcar el crculo amarillo.
PRESIN ARTERIAL, sistlica y diastlica en milmetros de mercurio
(mmHg).
Si la PA es mayor o igual a 140/90 mmHg o inferior a 80/50 mmHg,
se marcar el crculo amarillo. Cuando la presin sistlica sea menor
de 100 mmHg (ej.: 90 mmHg, se deber registrar 090)
Frecuencia respiratoria (F Resp), en respiraciones por minuto (rpm).
Cuando supera las 16 rpm presenta una taquipnea y se marcar el
crculo amarillo.
Temperatura axilar (TEMPERAT), se registra en grados Centgrados
con el decimal correspondiente. Si la temperatura es mayor o igual a
38 C se registrar en el crculo amarillo.
LABORATORIO
Se realizarn estudios de sangre con la medicin de hemoglobina,
leucocitos, plaquetas, VIH y SFILIS.
HEMOGLOBINA, se mide en gramos/decilitro (g/dL) de sangre. Se
marcarn las unidades correspondientes y un decimal. Si el valor
es inferior a 10.0 g/dl la paciente presenta anemia y se registrar
como signo de alerta en el crculo amarillo. Si la hemoglobina es
menor de 10 g/dl (ej.: 8.0 g/dl marcar 08,0).
DIAGNSTICO DE SFILIS (DIAGNSTICO), dependiendo de las
condiciones locales se usarn pruebas diagnsticas no treponmicas
(VDRL/RPR), pruebas rpidas treponmicas o pruebas rpidas
combinadas (treponmicas y no treponmicas). Independientemente
de cual fue la tcnica usada para el diagnstico, se registrar en
los crculos correspondientes, (-) si se descart una sfilis, (+) si la
mujer presenta una sfilis, o (no se hizo).
TRATAMIENTO DE LA SFILIS (TRATAMIENTO), El tratamiento de
la sfilis se realizar preferentemente con penicilina G benzatnica
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Instrucciones de llenado y definicin de trminos

58

2.400.000 U por va intramuscular, dosis nica en caso de sfilis


primaria. En situacin de aborto y a diferencia del embarazo, si la mujer
es alrgica a la penicilina se podr usar otros antibiticos efectivos.
Se marcar el crculo amarillo que dice (NO) cuando no se hizo
tratamiento y era necesario hacerlo. Se marcar (SI) si se realiz
tratamiento y en caso que no se sea necesario el tratamiento se
registrar en no corresponde (N/C).
El tratamiento no corresponder efectuarlo en aquellos casos que
habiendo hecho pruebas confirmatrorias para sfilis (treponmicas)
las mismas la hayan descartado.
En aquellos escenarios donde las normas y las condiciones preveen
el uso de pruebas treponmicas confirmatorias, stas se debern
utilizar. Ante la duda siempre ser preferible tratar a la mujer.
TRATAMIENTO DE LA PAREJA (TRATAMIENTO PAREJA)
Una de las principales fallas en la disminucin de la sfilis se produce
por la falta de tratamiento de los contactos sexuales de la mujer. Se
consignar (NO) si no se hizo tratamiento a la pareja, (SI) en caso
de hacerlo y (N/C) en caso que los estudios confirmatorios de la
pareja sean negativos.
VIH, la deteccin y el tratamiento oportuno de la infeccin por VIH
son actividades claves para reducir el impacto de sta enfermedad,
disminuir su transmisin y para aplicar medidas preventivas.
Se utilizan exmenes de tamizaje para VIH (test rpidos
de muestras de sangre o saliva, o la prueba de ELISA). Si
las pruebas son reactivas debern
confirmarse mediante
la tcnica de Western blot o por inmunofluorescencia.
Registrar en (-) si el resultado del VIH es no reactivo, marcar el
crculo amarillo que dice (S/D) cuando no se hizo el examen o no
se dispone de su resultado. En caso de ser positivo se recomienda
registrar el cdigo 76 que figura en el reverso de la HCP.
LEUCOCITOS, se mide en unidades por microlitro. Se indica
el nmero total de leucocitos (glbulos blancos) por microlitro.
Se habilitan 5 casilleros de tipo numrico cuando la cantidad de
leucocitos sea < 10.000 se deber incluir un 0 en el casillero de las
decenas de mil (ej.: 9000 se anotar 09000).
PLAQUETAS, se miden en cantidades de mil por microlitro. Se
rellenan los tres espacios correspondientes con nmeros. Por
ejemplo, si el resultado es 450.000 se registra: 450 debido a que
mil ya est escrito en letras. El espacio amarillo deber marcarse
cuando el valor sea inferior a 100 mil plaquetas. Si por el contrario
fueran 45.000 deber inscribirse 045.
Grupo sanguneo y factor Rh (GRUPO Rh), en caso que no
hubiera sido realizado durante el prenatal deber ser efectuado y
registrado en la seccin gestacin actual como ya fue explicado.
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SIP - Historia Clnica Perinatal

59

Inmediatamente debajo del Grupo y Rh se encuentra lugar para registrar


el uso de gamaglobulina hiperinmune anti D. En caso de aborto sto se
registrar al egreso en el rea seleccionada para tal fin.
SINTOMATOLOGA
Se indicar en das y horas la duracin total de los sntomas desde el
inicio del primer sntoma.
SANGRADO
Si la mujer no presenta sangrado se registrar (NO). Si presenta sangrado,
se marcar el crculo amarillo que dice (SI) y se agregar la cantidad que
corresponda, leve, moderado o severo. Los dos ltimos (en amarillo) son
considerados signos de alerta por lo que se debern tomar previsiones
ante riesgo de shock hipovolmico.
DOLOR
Se registrar la existencia de dolor abdominal y/o plvico: SI o NO segn
corresponda. Se utilizar Escala Visual Anloga del Dolor (EVAD) - Ipas.
Si no se dispone de EVAD, se le pedir que califique el dolor en una
escala del 0 al 10, siendo 0 ausencia de dolor y 10 el mximo dolor que
ella haya imaginado. Se registrar en los rectngulos el valor numrico
definido.
EXAMEN CLNICO
Se indicarn los signos encontrados en el examen clnico en los espacios
correspondientes.
CONCIENCIA
Se marcar slo una de las cuatro opciones para establecer el estado de
conciencia segn sea:
Lcida, si est ubicada en tiempo y espacio, puede mantener un
dilogo coherente.
Soporosa, se encuentra sumida en un estado de somnolencia
persistente.
Excitada, presenta hiperquinesia a predominio de los miembros
superiores e inferiores.
Comatosa, la mujer se encuentra en estado inconciente, presenta
prdida de la sensibilidad y la capacidad motora voluntaria.
PIEL Y MUCOSAS
Se registrar la apariencia de piel y mucosas en los espacios correlativos,
estas variables aceptan ms de una opcin (p. ej. plida y petequias):
Normal, cuando no existen alteraciones visibles en la coloracin de
la piel tomando como referencia la perteneciente a su etnia.
Plida, Coloracin significativamente ms clara de mucosas y del
color de piel que el correspondiente a su etnia.
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Instrucciones de llenado y definicin de trminos

60

Equimosis, manchas subdrmicas o submucosas, de color


azul-violceo o violceo-amarillentas dependiendo del tiempo de
evolucin.
Petequias, manchas pequeas que aparecen como puntos rojos
en la piel, que no desaparecen al realizar dgito-presin.
Ictericia, coloracin amarillenta de piel y mucosas.
ABDOMEN
Normal, no se detectan alteraciones y excluye otras opciones.
Visceromegalias, agrandamiento y/o dilatacin de los rganos
internos.
Rebote, onda lquida o del tmpano son signos patognomnicos
de acumulacin excesiva de lquido en la cavidad abdominal.
Distendido, el abdomen se observa aumentado de tamao y a la
palpacin se destaca una mayor tensin desde la superficie hasta
el plano muscular.
Signos peritoneales, dolor a la descompresin de la pared
abdominal.
Silencio abdominal, ausencia de ruidos abdominales a la
auscultacin.
EXAMEN GINECOLGICO
El examen ginecolgico tiene como objetivo determinar por examen bimanual
el tamao y las caractersticas clnicas del tero y su contenido, el estado
del cervix, la existencia de restos y la exploracin del canal vaginal.
TERO POR EXAMEN BIMANUAL
Se anotar:
Tamao uterino (tamao), en semanas de amenorrea (sem),
segn lo determine el examen bimanual realizado por personal
capacitado.
Posicin, se marcar si el tero se encuentra en posicin de
anteversoflexin (AVF), (medio) o en retroversoflexin (RVF) en el
crculo amarillo.
Cuello cerrado, se debe registrar SI (crculo amarillo) o NO, segn
corresponda.
Restos, si se encuentran restos ovulares marcar SI (crculo amarillo)
o NO, segn los hallazgos del examen ginecolgico. Tambin se
incluye la opcin se desconoce S/D en caso que el tcnico no pueda
determinar clnicamente este aspecto.
Vagina normal, marcar SI o NO segn corresponda.

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SIP - Historia Clnica Perinatal

61

ECOGRAFA
En caso de aborto, los hallazgos ecogrficos pueden corresponder al tero
ocupado por el saco gestacional o por restos ovulares y/o cogulos. El
tero slo estar vaco cuando se haya producido un aborto completo.
Este examen puede ser de gran utilidad cuando se plantean diagnsticos
diferenciales, para lo cual se remite a la Publicacin Cientfica del CLAP/
SMR N 1562.
Si se realiz el estudio ecogrfico se marcar SI o NO segn corresponda.
En caso afirmativo se registrar el Tamao uterino en milmetros. Si el
tero mide 70 mm se deber registrar 070.
ANALGESIA
Se registrar SI o NO en Solicitada, segn la mujer haya o no solicitado
medicamentos para el dolor. Se registrar SI o NO segn haya recibido
medicacin en la variable Realizada.
CONDICION AL INGRESO
Si no hay ninguna afeccin complicando el estado de salud al ingreso
marcar el crculo NO. De haber complicaciones al momento de la admisin
se marcar el crculo correspondiente, lo cual abre la posibilidad de
identificar diferentes tipos de complicaciones.
En caso de haberla se marcar la o las siguientes opciones:
Infeccin genital, cuando existan sntomas y signos compatibles
con una infeccin: fiebre, escalofros, secreciones vaginales ftidas,
dolor abdominal o plvico espontneo y/o a la movilizacin del tero,
metrorragia prolongada y elevacin del recuento leucocitario.
Infeccin pelviana, los hallazgos ms frecuentes son dolor
abdominal o plvico, signos peritoneales evidenciados por dolor
a la descompresin abdomino-plvica, dolor a la movilizacin del
tero, fiebre igual o mayor a 38 C y leucorrea mucopurulenta y/o
ftida, recuento leucocitario elevado.
Sepsis, es un cuadro grave con gran compromiso del estado
general, puede afectar la conciencia acompaada de fiebre y toque
multiparenquimatoso (ictericia, anuria o oligoanuria, hipotensin,
alteraciones respiratorias, trastornos de la coagulacin, etc.).
Hemorragia excesiva: metrorragia abundante y continua que
supera los 500 ml.
Shock hipovolmico: Es producido por una hemorragia excesiva y
de evolucin rpida, secundaria a una complicacin. Se acompaa
de gran compromiso de la conciencia, del estado general y
repercusin hemodinmica severa.
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Instrucciones de llenado y definicin de trminos

62

Perforacin, desgarro o dao, consignar lesiones de vagina, tero


o plvicas ocurridas antes del ingreso. Registrar la topografa del
desgarro y/o perforacin (vagina, tero); se interpreta por plvico la
lesin de un rgano pelviano (recto, vejiga o vasos plvicos). Otro,
corresponde a lesiones de otros rganos abdominales.
DIAGNSTICO PRESUNTIVO
Estado actual del aborto
Aborto: se define como la expulsin o extraccin del producto de la
concepcin fuera del tero materno, con un peso inferior a 500 gramos o
cuando la interrupcin del embarazo se produce antes de las 22 semanas.
Aborto completo, consiste en la expulsin o extraccin total del
huevo fuera de la cavidad uterina en un tiempo completo y entero.
Una vez producido cesan las contracciones uterinas, desaparece
el dolor, disminuye el tamao del tero y el sangrado genital e
involucionan las modificaciones cervicales.
Aborto incompleto, la expulsin o extraccin del huevo es parcial y
quedan retenidas la placenta y/o las membranas ovulares. Persisten
las contracciones uterinas dolorosas y el sangrado genital, el tero
est blando y el cuello persiste dilatado.
En los espacios correspondientes a las otras opciones presentadas se
registrar:
Se desconoce, cuando la situacin clnica es desconocida para el
prestador y/o no se realiz el examen ginecolgico.
No aplica, esta opcin se usar en caso de abortos teraputicos (p.
ej. evacuacin de un huevo anembrionado, interrupcin por riesgo
de vida materno, etc.).
Tipo de aborto
Se registrar en Tipo de aborto en los crculos segn corresponda:
Aborto espontneo (espont): sucede sin la intervencin de
circunstancias que interfieran artificialmente en la evolucin de la
gestacin.
Aborto frustro (huevo muerto y retenido): es cuando el embrin
o feto muere antes de las 22 semanas, pero el producto es retenido
(an no empezaron espontneamente las contracciones uterinas ni
hay dilatacin cervical). Su diagnstico es por ecografa, tambin
se lo suele llamar huevo muerto y retenido.
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SIP - Historia Clnica Perinatal

63

Mola: el aborto se debe a una degeneracin hidrpico vacuolar del


trofoblasto. Clnicamente se sospecha por la presencia de vesculas
que remedan racimos de uva.
Embarazo no viable (emb. no viable): es cuando se ha
determinado que el feto o embrin presentan una afeccin que lo
hace incompatible con la vida extrauterina. Esto rige para aquellos
pases donde existe un marco legislativo que lo contempla.
Aborto teraputico (terap): cuando se logr la interrupcin del
embarazo con fines teraputicos antes del ingreso por enfermedades
en las que el embarazo pone en riesgo la vida materna. Esto rige
para aquellos pases donde existe un marco legislativo que lo
contempla.
Aborto teraputico fallido (terap. fallido): Esta variable se registra
en caso de interrupciones legales que fracasan antes del ingreso.
Los procedimientos y/o la medicacin utilizados fueron inadecuados
o inefectivos para esa finalidad.
No especificado (no especif): Se marcar esta opcin cuando se
desconoce la razn de la interrupcin del embarazo.
Otro: cuando no corresponda a ninguna de las opciones
anteriores.
COD DIAG CIE 10, en este recuadro se registrar el cdigo del diagnstico
realizado al momento de la admisin de la mujer al servicio de salud.
Para efectuar el diagnstico del estado actual del aborto y tipo se seguirn
los criterios de CIE E10 (pag. 102) y se podr consultar la Publicacin
Cientfica CLAP/SMR N 1562.
Si el aborto es espontneo y completo en la versin electrnica de la
Historia Clnica de Mujeres en Situacin de Aborto se desactivar
automticamente el mdulo de PROCEDIMIENTO.
RESPONSABLE
Se registrar el nombre, iniciales o cdigo del tcnico responsable del
ingreso.

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Instrucciones de llenado y definicin de trminos

64

Seccin:
TRATAMIENTO/PROCEDIMIENTO
1 40 408 18 00
lesin

10 11

03
lesin

B DM

FECHA DE PROCEDIMIENTO
Se registrar el da, mes y ao, hora y minutos del inicio del procedimiento.
Se utilizar un solo dgito por recuadro. Es muy importante proporcionar
informacin precisa, dado que se utilizar la hora que se anote para
calcular la duracin total del procedimiento.
MADURACIN CERVICAL
Existen diferentes condiciones clnicas (huevo muerto y retenido, huevo
anembrionado, etc) en las que el cervix se encuentra formado y cerrado
y se requiere preparacin o maduracin del cuello uterino.
El tratamiento farmacolgico mayormente utilizado consiste en el uso
de prostaglandinas y especialmente del Misoprostol (un anlogo de las
prostaglandina E1).
prostaglandinas, se marcar SI o NO, si se administraron o no se
administraron prostaglandinas (incluyendo misoprostol).
dilatadores osmticos/laminarias, se registrar SI o NO segn
se hayan o no usado estos elementos para provocar dilatacin
cervical.
horas, se marcar la duracin total en horas que insumi el
procedimiento de dilatacin.
EVACUACIN UTERINA
Si se realiz evacuacin uterina, se anotar SI o NO, segn corresponda.
Si se marc s, se podr especificar cuales fueron la o las tcnicas
usadas y no usadas, marcando SI o NO en los crculos correlativos segn
corresponda.
AMEU: aspiracin manual endouterina.
AEU: aspiracin elctrica endouterina, la fuente de la bomba al
vaco es elctrica.
LUI: legrado uterino instrumental, es un procedimiento quirrgico
que se utiliza para la evacuacin mediante la dilatacin (dilatadores
de metal) y curetaje del tero.
Medicamentos (MED), El uso de misoprostol (anlogo de
prostaglandinas) u otros medicamentos.
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65

AMBIENTE
Se indicar el ambiente donde se efectu el procedimiento marcando
la opcin en el crculo correspondiente a las distintas opciones: sala de
examen (Examen), sala de partos (Partos), sala de procedimientos
(Proced), quirfano (Quirof) y en (Otro) cualquier otro espacio que no
corresponda a las opciones anteriores.
MEDICACIN RECIBIDA
Se deber registrar para todos los casos de medicamentos resumidos en
la lista si fue o no utilizado, indicando SI o NO en cada uno de los casos.
La historia permite especificar cualquier otra medicacin usada indicando
SI en Otro y usando los espacios codificados para medic1, medic 2,
medic 3 y medic 4. Los cdigos de los medicamentos sern provistos de
acuerdo a la clasificacin habitual que se emplea en el servicio. Si no se
usa ningn medicamento adicional se deber registrar NO en Otro.
SCORE DE DOLOR
Se indicar la percepcin de la paciente del dolor que sufri, utilizando la
Escala Visual Anloga de Dolor (EVAD).
Si no se dispone e EVAD, se solicita a la mujer que clasifique su dolor en
una escala del 0 al 10. Se usarn nmeros completos, sin decimal y se
anotar en el espacio correspondiente.
HALLAZGOS
En los espacios proporcionados se indicarn los hallazgos clnicos
obtenidos durante el tratamiento/procedimiento:
Tamao uterino, se marcar el tamao del tero en semanas
de amenorrea, segn el examen bimanual efectuado antes del
procedimiento.
Histerometra, Se anotar el tamao del tero en cm, segn la
medicin con el histermetro o con un cnula aforada.
ANEXOS NORMALES
Marque SI o NO segn corresponda.
FETIDEZ
Se marcar SI o NO para indicar si el contenido uterino y/o las secreciones
tienen olor ftido.
RESTOS
Se registrar en los crculos correspondientes si los restos ovulares
hallados fueron (Escasos), (Moderados) o (Abundantes). Tambin se
marcar si se los restos fueron o no inspeccionados, indicando SI o NO
segn corresponda.
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Instrucciones de llenado y definicin de trminos

66

ANATOMA PATOLGICA
Se anotar en SI o NO si se envi o no el contenido del tero para
estudio anatomopatolgico.
COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS
Se registrar NO en caso que no hayan existido complicaciones
intraoperatorias, si las hubo se marcar Si. Esta opcin permitir
diferenciar el tipo de complicaciones en:
Complicaciones quirrgicas, se marcar en los crculos
proporcionados para las distintas opciones segn corresponda:
Sangrado excesivo, Lesin crvico- vaginal (lesin cerv./vag.),
lesin tero intestinal (lesin uter./intest.).
La opcin Otra permitir ampliar la informacin especificando cual
fue la complicacin quirrgica.
Complicaciones anestsicas, marcar los crculos con las diferentes
opciones segn corresponda: Reaccin adversa, Convulsin,
Paro cardaco.
La opcin Otra permitir ampliar la informacin especificando cual
fue la complicacin anestsica.
OTROS PROCEDIMIENTOS
En todos los casos se marcar en el crculo correspondiente Si o No
para las siguientes variables:
Reparacin de lesin uterina (reparacin les. uterina),
Reparacin de lesin crvico- vaginal (reparacin les. cerv./vag.),
(histerectoma),
Tratamiento de sepsis (tto. sepsis). Implica el empleo de otros
procedimientos quirrgicos especficos
RESPONSABLE
Se registrar el nombre, iniciales o cdigo del tcnico responsable del
ingreso.

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67

Seccin: POST-PROCEDIMIENTO
fin de procedimiento

14 04 0 8 2 0 00

presin arterial
1
2
3
4

110/70 80 37,4

0
0
22 04 0 8 0
0

FECHA FIN DEL PROCEDIMIENTO, en los espacios correspondientes


de da, mes, ao se indicar la fecha en la cual se inici la atencin postprocedimiento adems de registrar la hora, minutos en que finaliz el
procedimiento y comenz la atencin post-procedimiento. Esto permitir
calcular la duracin total del procedimiento.
En el recuadro de controles se registrar la presin arterial, pulso,
temperatura, sangrado y dolor. Se indicarn los signos vitales y el
dolor, una vez por hora durante las primeras cuatro horas despus del
procedimiento. En la quinta fila se anotarn los controles en la ltima
hora antes de que la paciente sea dada de alta.
Tensin arterial (TA), se anotar la TA sistlica y diastlica, en
milmetros de mercurio (mmHg).
Pulso, en latidos por minuto (lpm)
Temperatura (temp.) se marcar la temperatura axilar en grados
centgrados (C).
Sangrado (sangr.), se indicar el nivel de sangrado genital como
leve (L), moderado (M) o severo (S).
Dolor, se indicar la percepcin de la paciente del dolor que sufri,
utilizando la Escala Visual Anloga de Dolor (EVAD).
Si no se dispone e EVAD, se solicita a la mujer que clasifique su
dolor en una escala del 0 al 10. Se usarn nmeros completos, sin
decimal y se anotar en el espacio correspondiente
CONSEJERA/INFORMACIN
Se marcarn los crculos correspondientes y se indicar si la mujer
recibi consejera o informacin sobre Cuidados bsicos, Signos de
alarma y/o Anticoncepcin y se coordin una Cita de seguimiento o
control. Se indicar si la consejera o informacin fue Oral o Escrita o se
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Instrucciones de llenado y definicin de trminos

68

marcar Ninguna si no se proporcion ninguna consejera oral o escrita


sobre estos temas. En la columna designada firma del responsable se
anotar el nombre y/o las iniciales del profesional responsable. Si se
concert una cita de seguimiento se registrar en Cita de Control de
Seguimiento el da, mes y ao en el recuadro correspondiente.
COMPLICACIONES
Se indicar la presencia y gravedad relativa de cualquier complicacin
final en los recuadros correspondientes a las siguientes opciones:
Infeccin genital y/o plvica, (infeccin genital/pelv)
Dao de rganos plvicos u otros, (dao rgano plvico, etc.)
Hemorragia tarda y/o excesiva, (hemorragia tada/excesiva)
Shock no sptico, (shock no sptico)
Otra, especificar cualquier otra complicacin que no est en las
opciones anteriores.
Se especificarn la presencia de hasta tres complicaciones presentadas
durante la internacin, en orden de importancia, del 1 al 3 (primaria
o principal, secundaria o terciaria). Se anotar cero junto a las
complicaciones que no present.

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69

Seccin: ANTICONCEPCIN
pref acced
pref. acced.

pref. acced.

Inici un mtodo anticonceptivo? Se registrar SI o NO si la mujer


inici un mtodo anticonceptivo antes de abandonar el servicio (por
ejemplo, tom la primera pastilla de ACO, se le coloc un DIU, recibi
una mtodo inyectable o se le coloc un parche). Si se registr SI, se
indicar en los crculos correspondientes cul de los siguientes mtodos ha
Preferido y/o Accedido:
Anticonceptivos orales, (ACO o pldora)
Inyectable
Implante
Otro mtodo anticonceptivo hormonal (Otro hormonal, anillo vaginal,
parche, (AE) Anticonceptivos de Emergencia).
Condn (masculino o femenino).
Otros mtodos de barrera (espermicidas, diafragma, etc.)
Dispositivo intrauterino (DIU)
Esterilizacin quirrgica voluntaria masculina, (EQV masc.)
Esterilizacin quirrgica voluntaria femenina, (EQV fem.)
Abstinencia (abstinencia peridica con monitoreo de la temperatura
basal, mtodo de Billings, etc.).
Se entiende por preferido aquel mtodo que la mujer expresa que quiere
usar.
Se entiende por accedido aquel mtodo que la mujer recibe efectivamente.
Aunque la abstinencia es un mtodo comportamental que no se entrega
ser consignado como accedido.

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70

Seccin: EGRESO
contra consejo
mdico

150408 0800

TTO.

Lugar

Traslado

Autopsia
No

globulina
psicologa
violencia
adoles
cencia

n/c
anticon
cepcin
infertilidad
VIH/ITS

fallece durante o No
en lugar de traslado

otro establ.

Si

Si

otro

B D M

Se registrar Fecha (da, mes y ao) y la hora y minutos del egreso


en los espacios correspondientes tal como se explic en situaciones
anteriores.
TRATAMIENTO
Se indicar si se otorg el alta con la indicacin de realizar un tratamiento
medicamentoso en domicilio. Se marcarn las siguientes opciones en
cada crculo segn corresponda:
Antibiticos profilcticos
Antibiticos teraputicos
Analgsicos
Otro, diferente a las anteriores opciones
Ninguno, si no recibi ningn medicamento o receta en el momento
del egreso.

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SIP - Historia Clnica Perinatal

71

TIPO DE EGRESO
Se indicar el tipo de egreso marcando el crculo correspondiente:
Fallece, si la mujer falleci en el establecimiento donde se asisti,
debe marcarse en el crculo fallece y entonces en TIPO DE EGRESO
se debe incluir el momento, la fecha y hora del fallecimiento.
Contra consejo mdico, cuando la mujer se retira del
establecimiento sin el consentimiento mdico pero el personal est
en conocimiento de la decisin.
Egreso mdico, El mdico u otro prestador de servicios de salud
firm el alta.
Fuga, la mujer abandona el establecimiento sin autorizacin y sin
conocimiento del personal mdico.
CONDICIN AL EGRESO
Se indicar en el crculo correspondiente si al momento del egreso la
mujer se encontraba:
Sana, en pleno estado de salud.
No aplica (NA), cuando la mujer ha sido trasladada a otro servicio
para continuar su atencin. En este caso se consignar en N de
la Institucin a la que ha sido transferida y si fallece o no durante el
traslado.
Con patologa (c/patologa), de tipo general y/o relacionada con
el motivo de de ingreso y tratamiento o procedimiento realizado
durante su internacin.
Muerte, la mujer fallece en alguna etapa del proceso asistencial.
Autopsia: En caso de muerte se marcar SI o NO si se realiz
autopsia.
CDIGO DE DIAGNSTICO FINAL CIE- 10 (EGRESO)
Se indicar el cdigo CIE- 10 para el diagnstico final en el espacio
proporcionado de tres recuadros juntos y uno separado. Por ejemplo:
El cdigo de aborto incompleto es O03 y el cdigo de incompleto sin
complicaciones es .4. As el aborto incompleto sin complicaciones se
registrar: O03.4.
REFERIDA
En los casos de mujer en situacin de aborto se podr requerir la asistencia
de diferentes especialistas que pueden o no estar en el mismo hospital
o centro de salud. La referencia sistemtica al centro ms cercano de
tratamiento y si lo fue especifique el tipo de servicio al que fue referida.
Se marcar SI o No para indicar si la mujer fue referida a alguno de los
siguientes servicios:
Psicologa
Violencia
Adolescencia
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Instrucciones de llenado y definicin de trminos

72

Anticoncepcin
Infertilidad
VIH/ITS
Otro establecimiento (otro establ.)
Otro

Si marca una de las dos ltimas pociones se especificar el nombre y/o


cdigo del establecimiento en el espacio proporcionado.
ANTIRUBEOLA POSTABORTO (ANTIRUBEOLA)
Se refiere a si es necesario administrar la vacuna antirrubelica en el
perodo postaborto en mujeres con historia de no haber sido inmunizadas
previamente. Esta medida preventiva busca proteger a la mujer y adems
beneficiarla en el siguiente embarazo.
Se marcar no corresponde si tiene la vacuna vigente y por lo tanto
no fue necesario vacunarla. Se marcar SI, cuando la mujer debi recibir
la vacuna y fue vacunada al alta y se marcar NO, cuando la mujer que
deba ser vacunada es dada de alta sin recibir la vacuna.
GAMAGLOBULINA POSTABORTO (gGLOBULINA)
Cuando se trata de una mujer Rh negativo no inmunizada (no tiene
anticuerpos anti D) antes del alta por aborto deber recibir gglobulina
hiperinmune anti D (segn norma nacional). Se marcar (SI) si siendo
Rh negativo no inmunizada recibi gglobulina anti D. Se marcar (NO)
cuando siendo Rh negativo no inmunizada no recibi gglobulina anti
D. En caso de mujer Rh positivo o Rh negativo inmunizada se deber
registrar (N/C) no corresponde.
RESPONSABLE
Se registrar el nombre, iniciales o cdigo del tcnico responsable del
ingreso.

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73

Historia Clnica de Hospitalizacin Neonatal


y Planilla Diaria del Recin Nacido
Historia Clnica de Hospitalizacin Neonatal
Este formulario complementa el registro de la Historia Clnica Perinatal
agregando informacin sobre la atencin neonatal en los casos que
ingresaron en una sala especial. En el anverso se registra la informacin
en el momento de INGRESO y en el reverso la informacin de lo ocurrido
durante la hospitalizacin que se completa al EGRESO.

Seccin: IDENTIFICACIN
HOSPITALIZACION NEONATAL CLAP/SMR-OPS/OMS
RN (nombre)

Juan Mara
Julia Teret

S IP

no

si

Tiene pulsera de ID no

si

PADRE (nombre)

otro hospital

Juan Prez
Pastoriza 1451

Comunicacin
con la familia Direccin

N HISTORIA
RECIEN NACIDO
N HISTORIA
CLINICA MADRE

MADRE (nombre)

se encuentra en:mismo hospital

9999
6666

INSTITUCION
DE NACIMIENTO

domicilio

fallecida

Condicin de salud normal

crtica

Conoci a su hijono
Telfonos

Email

juanperez@yahoo.com

si

081407

SIP
Se refiere a la disponibilidad de la informacin escrita en la HCP
cuando el recin nacido ingresa a la Unidad . Marcar SI/NO segn
corresponda.
INSTITUCIN DE NACIMIENTO
Anotar el cdigo del lugar donde se produjo el nacimiento.
RN (nombre)
Espacio para colocar el nombre y apellido que indique la familia del
recin nacido, aunque sean provisorios.
TIENE PULSERA DE ID
Se refiere a si el paciente presenta algn elemento reglamentario de
identificacin en uno de sus miembros que incluya el nombre de su
madre o una identificacin similar a la que se le coloc a la madre en
sala de partos. Marcar SI/NO segn corresponda.
N HISTORIA CLNICA DEL RECIN NACIDO
Corresponde al nmero de identificacin del recin nacido en la
institucin en la que se asiste.
MADRE (nombre)
Espacio para colocar el nombre y apellidos de la madre del recin
nacido que se hospitaliza.
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Instrucciones de llenado y definicin de trminos

74

N HISTORIA CLNICA DE LA MADRE


Corresponde al nmero de identificacin de su madre en la institucin
en la que se asiste (pudiendo coincidir con su nmero de documento
de identidad).
Se encuentra en:
Registrar donde se encuentra la madre al momento del ingreso
del recin nacido. Marcar MISMO HOSPITAL/OTRO HOSPITAL/
DOMICILIO/FALLECIDA segn corresponda.
CONDICIN DE SALUD
Se refiere a la presencia o ausencia de patologa materna grave al
momento de hospitalizacin del recin nacido. Marcar NORMAL en
caso de madre sin patologa de riesgo vital o CRTICA en caso de
madre con morbilidad severa con riesgo vital.
CONOCI A SU HIJO
Se refiere al hecho que la madre haya conocido a su hijo, estando
ella en pleno estado de conciencia, en el perodo que transcurri
desde el nacimiento hasta el momento de la hospitalizacin. Marcar
SI/NO segn corresponda.
PADRE (nombre)
Espacio para colocar el nombre y apellidos del padre del recin nacido
que se hospitaliza.
COMUNICACIN CON LA FAMILIA:
Se incluyen aqu los datos necesarios para obtener comunicacin
urgente con los familiares del recin nacido, mientras permanezca
hospitalizado.
DIRECCIN
Se refiere al lugar fsico donde se puede ubicar a la familia. Puede ser
diferente de la residencia habitual de la madre y/o padre del recin
nacido Anotar referencias suficientes para facilitar su ubicacin. En
la historia del SIP materna esta registrada la direccin habitual de la
madre y cuando se registra el alta se vuelve a anotar la direccin
donde vivir el recin nacido.
EMAIL (Correo electrnico)
Se anotar al menos una direccin de correo electrnico de uno de los
familiares.
TELFONOS
Anotar el telfono correspondiente al domicilio includo en el item
direccin. Ante la ausencia o no del mismo, se anotar adems al
menos un nmero de telfono alternativo para permitir la comunicacin
del establecimiento con la familia.
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SIP - Historia Clnica Perinatal

75

Seccin: TRANSPORTE
TRANSPORTE
DISTANCIA

TIPO
areo
terrestre

Km

mismo hospital
(sala de parto)

otro hospital

DURACION
Horas Min

no

incubadora

0 015

COMPLICACIONES (durante el transporte) no

venoclisis

MOTIVO

reingreso
si

monitoreo
oxgeno

no

si

Pretermino 26 semanas

CPAP
intubado

no

si

DROGAS

no

si

VOL. I/V:

mL

TIPO

si

Segn la procedencia del recin nacido marcar si el traslado se ha


realizado dentro del MISMO HOSPITAL , desde OTRO HOSPITAL o se
trata de un REINGRESO
MOTIVO
Escribir el motivo principal que justific el traslado del recin nacido
para su hospitalizacin.
TIPO
Se refiere a la va de transporte mediante la cual el recin nacido
accede a la hospitalizacin. Marcar AREO/TERRESTRE segn
corresponda.
DISTANCIA
Registrar la distancia aproximada en kilmetros (Km) que debi
recorrer desde el lugar en que se decidi su traslado hasta llegar al
hospital.
DURACIN
Indicar la duracin del traslado (hora/min) desde su inicio hasta el
arribo al sitio de hospitalizacin.
A continuacin se incluyen los procedimientos que pueden ser
utilizados durante el traslado del recin nacido. Esta lista incluye:





Incubadora.
Venoclisis.
Monitoreo.
Oxgeno.
Presin positiva continua en va area (CPAP).
Intubacin endotraqueal (intubado).

Marcar SI/NO segn corresponda en cada item.


El color amarillo de los casilleros se decidi arbitrariamente para destacar
condiciones de gravedad o de riesgo de efectos adversos.
DROGAS
Indicar si el paciente recibi algn frmaco durante el traslado. Marcar
SI/NO segn corresponda. Anotar nombre genrico.

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Instrucciones de llenado y definicin de trminos

76

VOL I/V
Registrar el volumen en mililitros (mL) recibidos durante el traslado.
TIPO
Se refiere al tipo de fludo que se utiliz para aporte de volumen durante
el traslado, previamente a la hospitalizacin. Anotar abreviatura de
uso mas frecuente.
COMPLICACIONES (durante el transporte)
Sealar la presencia o ausencia de complicaciones que ocurriesen
durante el traslado del recin nacido para su hospitalizacin.
Marcar SI/NO segn corresponda. Anotar en el espacio para texto libre.

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77

Seccin: INGRESO A NEO


ENFERMERA

INGRESO A NEO EN:


Da

Mes

Ao

Min

Hora

0 9 0 9 0 8 23 58
EDAD

Das

Horas

EG corregida
Sem.

dias

00 00 26 4

1era VALORACION
temp. axilar

36 5
9 3 21

SaO2 %

FiO2

Cianosis
no
si

SDR
no

Palidez
no

si

si

Vigilia
normal coma

Diuresis
no
si

Convulsiones
no

si

MEDICO:

Te re s a B a e z
Nicolas Leone

PESO

860

LONGITUD
g

3 8,0

PER. CRANEANO
cm

2 5,0

cm

EN
Anotar la denominacin del lugar de internacin del recin nacido.
(CTI, CI, etc)
FECHA Y HORA
Anotar da, mes y ao en el que se produjo la hospitalizacin.
A continuacin indicar el momento del ingreso (hora/min).
EDAD
Registrar la edad del recin nacido (das/horas) al momento del ingreso.
EG CORREGIDA
Anotar la edad gestacional corregida en semanas completas y das
al momento del ingreso, sumando el tiempo transcurrido desde el
nacimiento a la edad gestacional al nacer, segn est registrada en
el SIP materno.
a
1 VALORACIN
Se refiere a la valoracin clnica inicial realizada por enfermera o mdico
en el momento de la hospitalizacin. Se incluyen:
Temp. Axilar. Indicar la temperatura axilar en grados Celsius (C).
SaO2 %
El porcentaje (%) de hemoglobina en sangre que se encuentra
saturada de oxgeno segn medicin por oximetra de pulso,
completar las casillas disponibles.
FiO2
Anotar la fraccin inspirada de oxgeno, en porcentaje (%), medida
con oximetro o leda en el mezclador de gases.
De las siguientes caractersticas clnicas marcar SI/NO segn
corresponda:
- CIANOSIS
- SDR (sindrome de dificultad respiratoria)
- PALIDEZ
- DIURESIS
- CONVULSIONES
VIGILIA
Respecto del estado de conciencia marcar NORMAL o COMA
segn corresponda
ENFERMERA
Anotar el nombre de la enfermera que realiza el primer control de
evaluacin del Recin Nacido.
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Instrucciones de llenado y definicin de trminos

78

MDICO
Anotar el nombre del mdico que recibe al paciente y realiza el ingreso.
PESO
Registrar el peso, en gramos, al momento de la hospitalizacin.
LONGITUD
Registrar la longitud, en centmetros, del recin nacido.
PER. CRANEANO (PERMETRO CRANEANO)
Registra la medida del permetro ceflico fronto occpito mximo, en
centrmetros.
NOTAS AL INGRESO
NOTAS AL INGRESO

Recibido en bolsa de plstico. Permaneci en campo quirrgico 3 minutos previo


al pinzado de cordn. Inicio de respiracin a los 30 segundos. Se coloc CPAP
en primeros 5 minutos previo al traslado. No se realiz aspiracin, ni se explor
permeabilidad esof gica y anal. Cred ocular al ingreso al CTI. No se visualizan
defectos congnitos. Se solicita Rx de trax y se administra surfactante previa
analgesia con propofol para realizar intubacin endotraqueal.
La madre se encuentra en el sector recuperacin post anestsica.
Espacio disponible para agregar aquellos datos que el mdico
considere relevantes de la historia clnica y no estn incluidos en los
datos registrados previamente. Evitar la repeticin de informacin.
Informe inicial a la Familia:
INFORME INICIAL A LA FAMILIA

directa

telefnica

no se logr

Se informa al padre quien ve a su hijo. Se le indica que es un prematuro sano,


que no ha tenido complicaciones y que el apoyo que ha necesitado es el habitual
para esa edad. Si existe alguna complicacin se le informar de inmediato.
Anotar la informacin importante que se obtuvo y que se comunico a
la familia del recin nacido. Las posibilidades son
DIRECTA en caso de informacin presencial a los familiares.
TELEFNICA en caso de brindar informacin a la familia utilizando
servicios telefnicos.
NO SE LOGR, en caso de no haber conseguido establecer
comunicacin.
Marcar segn corresponda.
Responsable del ingreso
Indicar nombre, iniciales o cdigo del tcnico a cargo del ingreso del
recin nacido al sector.
FIRMA
El responsable del ingreso debe firmar sobre la lnea destinada a tal
efecto.
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79

Seccin PATOLOGAS
En esta seccin se registrarn todas las patologas ocurridas durante
la hospitalizacin del recin nacido. Se recomienda llenarla a medida
que se vayan haciendo los diagnstico. En caso de no registrar ninguna
enfermedad marque NO en el primer casillero. Marque SI en caso de
existir una o ms patologas y proceda a indicar cul, segn corresponda
dentro de la enfermedades que estn includas como opciones en el
primer sector de la seccin (SI/NO).
PATOLOGIAS
no

asfixia
al nacer
membrana
hialina
SDR asoc
meconio
hipert.
pulmonar
ductus
art. tratado

si

SEPSIS
no si

apneas

neumotrax

no si

no si

displ.
bron. pulm.
ECN
confirmada
perf. intest.
focal.
sfilis
HIV
perinatal

Otras (cdigo y nombre)

1 0 ictericia pret

tratada desde

da

mes

ao

da

mes

ao

da

mes

ao

da

mes

ao

agente

ENCEFALO

RETINOPATIA
no se
aisl
germen oftalmoscopa no si n/c
indirecta
edad gestac.
er
1 ex.
grado
mx.

sem.

das

320

(0-5)

Requiere
ciruga
no si

ecografa

no si

leucomalacia
hemorragia
craneana
grado
mx.
(1-4)
asfctico
c/convulsiones

Defecto congnito mayor

- APNEAS
- NEUMOTRAX
MEMBRANA HIALINA
- DISPL. BRON. PULM
SDR ASOC MECONIO
(Displasia Broncopulmonar)
(Sindrome de dificultad
- ECN CONFIRMADA
respiratoria asociado a
(Enterocolitis Necrotizante
aspiracin de lquido meconial)
confirmada)
HIPERT. PULMONAR
- PERF. INTEST. FOCAL.
(Hipertensin pulmonar)
(Perforacin intestinal
DUCTUS ART. TRATADO
focalizada)
(Ductus arterioso tratado
- SIFILIS
farmacolgico o quirrgico)
- HIV PERINATAL

- ASFIXIA AL NACER
-
-

-
-

SEPSIS
Cada una de las 4 lneas recoge informacin sobre un evento de sepsis.
Registre si existi dicho evento (marque SI/NO y anote la fecha en
que se inici el tratamiento. Si hubo un hemocultivo positivo indicar
el germen. Si solamente hubo sospecha clnica y los antibiticos se
mantuvieron 5 das o ms, marcar NO SE AISLO GERMEN.
RETINOPATA
Se incorporar informacin referente al tamizaje de la retinopata de la
prematurez, indicando:

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Instrucciones de llenado y definicin de trminos

80

Oftalmoscopa Indirecta
Marcar SI/NO segn se haya realizado el estudio con tcnica indirecta.
Indicar N/C en caso que no corresponda por ser un paciente sin riesgo
de retinopata.
La oftalmoscopia indirecta consiste en el anlisis de la retina con
oftalmoscopio indirecto con lupa de 28 30 D, previo dilatacin pupilar
e instilacin de anestsico tpico.
Edad Gestacional 1er Ex.
Indicar la edad gestacional calculada ( semanas y dias) cuando se
realiz el primer exmen oftalmoscpico.
Grado Max. ( mximo)
Se refiere al grado mximo de retinopata observada .
0 - Sin evidencia de lesin
1 - Lnea de demarcacin blanca entre retina vascular y avascular.
2 - Lnea o borde de demarcacin elevado.
3 - Borde con proliferacin fibrovascular extraretiniano.
4 - Desprendimiento de retina subtotal.
5 - Desprendimiento de retina total.
Requiere Ciruga
Marcar SI/NO segn la indicacin del oftalmlogo.
ENCFALO
En este espacio se registran variables adicionales de evaluacin del
sistema nervioso central
Asfctico C/Convulsiones
Se anotar SI cuando exista asfixia fetal y convulsiones neonatales.
Se anotar NO cuando no existieron.
Ecocran (Ecografa Encfalo Craneana)
En caso de haberse realizado una ecografa transfontanelar se
marcar SI y de no haberse realizado el estudio marcar NO.
Leucomalacia
Se anotar SI cuando se evidencia leucomalacia cerebral por cualquier
tcnica de imgenes. En caso de no existir tal diagnstico marcar NO.
Hemorragia Craneana
Indicar SI/NO segn corresponda a la existencia o no de hemorragia
intracraneana Si la respuesta es SI indicar el grado mximo de
hemorragia -GRADO MX. (1-4)- que se haya observado:
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SIP - Historia Clnica Perinatal

81

1 - Hemorragia subependimaria de la matriz germinal nicamente.


2 - Sangre intraventricular, sin dilatacin ventricular.
3 - Sangre intraventricular, con dilatacin ventricular.
4 - Hemorragia intraparenquimatosa.

OTRAS (Cdigo y Nombre)


Bajo este tem hay tres grupos de casillas dobles que permiten
registrar hasta 3 otras patologas del recin nacido segn los cdigos
del reverso de la HCP. Si un diagnstico no se encuentra en la lista
de patologas; debe buscarse el cdigo respectivo en el reverso
de la historia clnica perinatal segn clasificacin Internacional de
Enfermedades Revisin 10 (CIE 10) OPS/OMS 1992. Al lado de cada
cdigo se escribir el nombre de la patologa.
DEFECTO CONGNITO MAYOR
Se registrar la existencia de defectos congnitos y su cdigo segn
el asignado en el reverso de la historia clnica perinatal y se escribir
el nombre del defecto.

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Instrucciones de llenado y definicin de trminos

82

Seccin TRATAMIENTOS
En esta seccin se registran algunos tratamientos que ha recibido el
recin nacido durante el perodo de hospitalizacin, se indicar SI/NO
segn corresponda de la siguiente lista, completando los datos solicitados
con respecto a:
TRATAMIENTOS
surfactante

no si

EDAD 1 dosis
horas

minutos

0030

indomet. profil

alimentacin
parenteral

das

20
5

horas

12

ventilado ET
CPAP

indo/ibup. trat.
aminof/cafe

CUIDADOS RESPIRATORIOS
no si
DURACION
CPAP pre ventil

das

oxgeno

das

transfusiones

10
10

das

CIRUGIA
no si
ductus
ECN
ROP
hidrocef

das
>28d.

ml Vol. total

otra

CRECIMIENTO
INICIAL
peso mnimo

76 0

edad
recupera
peso

12

das

peso a las
36 sem.

24 8 0

ANTROPOMETRIA AL EGRESO
PESO g

LONGITUD cm PER. CRANEANO


cm

2 5 6 0 4 5 ,0 3 4 , 5

Fotocopiar grfico de peso/edad

SURFACTANTE, EDAD 1 DOSIS indicando en horas y minutos de vida


cuando recibi la primer dosis.
INDOMET. PROFIL. (Indometacina administrada para profilaxis de
hemorragia intracraneana y cierre del ductos arterioso)
INDO/IBUP. TRAT. (Indometacina o Ibuprofeno administrados para el
cierre farmacolgico del Ducto Arterioso Persistente)
AMINOF/CAFE (Aminofilina o Cafena para la prevencin/tratamiento
de la Apnea de la Prematurez). Indicar en la casilla ubicada al lado
cuntos das recibi xantinas.
ALIMENTACIN PARENTERAL, indicar en la casilla ubicada al
lado el nmero de das totales que recibi de alimentacin por va
parenteral.
CUIDADOS RESPIRATORIOS
CPAP pre ventil. Presin positiva distensiva continua previo su intubacin
endotraqueal.
Ventilado ET (ventilacin con tubo endotraqueal), duracin en EN
DAS Y HORAS debe ser sealado en la casilla disponible.
CPAP. Indicar en la casilla el total de das completados con este
mtodo.
OXGENO. Sealar el nmero de das que se administr una fraccin
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SIP - Historia Clnica Perinatal

83

inspirada de oxgeno suplementario, en caso de que supere los 28


das marcar en el crculo amarillo.
TRANSFUSIONES
Indicar en mililitros (ml) el volumen total que recibi de sangre y/o
hemoderivados.
CIRUGA
Marcar SI/NO segn conducta quirrgica en las siguientes patologas
quirrgicas :




DUCTUS (Ductus Arterioso Persistente)


ECN (Enterocolitis Necrotizante)
ROP (Retinopata de la Prematurez)
HIDROCEF (Hidrocefalia)
OTRA, en caso de respuesta positiva. Anotar cual.

CRECIMIENTO
Se registra el PESO MNIMO alcanzado durante la internacin, EDAD
en das a la que recuper el peso al nacer (EDAD RECUPERA PESO)
y el peso a las 36 semanas de edad gestacional corregida en caso que
hayan nacido con edad gestacional menor a las 36 semanas (PESO A
LAS 36 SEM.)
ANTROPOMETRA AL EGRESO
Se completarn los casilleros de PESO en gramos (g) con decimal,
LONGITUD en centmetros (cm) con decimal y PERMETRO
CRANEANO en centmetros (cm) con decimal.
Se fotocopiar el grfico de peso/edad y al alta se adjuntar a este
formulario.

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Instrucciones de llenado y definicin de trminos

84

Seccin EGRESO
EGRESO vivo
da

mes

ao

18 11 0 8

fallece
necro
no si

traslado
lugar

fallece
durante o
en lugar
de traslado
no

si

EDAD AL
EGRESO
O MUERTE
<1 da

EDAD GEST.
AL EGRESO
sem.

364

70

OXIGENO
EN HOGAR

das

no si

ALIMENTO
AL EGRESO
lactancia
exclusiva
parcial artificial

HOGAR AL EGRESO
MADRE
JUNTO A RN
con madre/padre
DIA PREVIO
otros familiares
da y noche
adopcin
slo da
amparo instituc.
slo visit
n/c
no visit

Debe completarse en todos los casos.


FECHA. Se consignar la fecha indicando da, mes y ao en que
egresa del hospital y luego se indicar la condicion al egreso..Si el RN
falleci durante el perodo de internacin en la Unidad de Cuidados
Neonatales se marcar la casilla FALLECE y se tildar NO/SI segn
se haya realizado necropsia .Se consignar la fecha de fallecimiento
en la casilla correspondiente indicando da, mes y ao.
VIVO. Se marcar si egresa vivo y
TRASLADO. Se marcar si el nio fue asistido en hospitalizacin
neonatal pero posteriormente fue trasladado a otro establecimiento.
LUGAR. se anotar el cdigo que identifique el lugar con el nombre
de tal sitio en la lnea dispuesta a tales efectos.
Si el nio FALLECE DURANTE EL TRASLADO O EN EL LUGAR A
DONDE FUE DERIVADO, se marcar el crculo SI. En caso contrario
marcar NO.
EDAD AL EGRESO O MUERTE
Se registra en das la edad del nio en el momento del egreso o
fallecimiento. Se tildar en el crculo anexo en caso que ocurriera en las
primeras 24 hs de vida .
EDAD GEST. AL EGRESO
Se registra la edad gestacional corregida tomando en cuenta la edad
gestacional al nacimiento y agregando las semanas transcurridas hasta
el momento del egreso, se consignarn tambin los das que exceden
al nmero exacto de semanas.
OXIGENO EN DOMICILIO
Se registra si el recin nacido es dependiente de oxigeno suplementario
en el momento del egreso.
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85

ALIMENTO AL EGRESO
Indicar el tipo de alimentacin que el nio recibi en las ltimas 24
horas.
Lactancia materna exclusiva si slo recibe leche materna y ningn
otro lquido o leche artificial.
Lactancia no exclusiva (parcial): recibe leche materna y adems
lquido o leche artificial.
Alimentacin artificial, si no fue alimentado con leche humana.
MADRE JUNTO A RN DA PREVIO
Marcar lo que corresponda segn los cuidados que dio la madre al recin
nacido en las 24 hs previas al egreso; dentro de la Unidad o Sala de Neo
o en cualquier otra Sala del hospital. P.ej.: Residencia de Madres.:
Da y noche (lo cuid las 24 hs previas al egreso)
Slo da: (lo cuid slo de da).
Slo visit. Todo el cuidado del recin nacido estuvo a cargo de
enfermera.
No visit (no estuvo en contacto con el nio en las ltimas 24 hs
previo al egreso)
HOGAR AL EGRESO
Marcar la opcin que corresponda respecto al domicilio en el cual el nio
ir a vivir luego del egreso:
Con madre/padre (en caso de que vaya a convivir con al menos
uno de sus progenitores)
Otros familiares (en caso de que vaya a convivir con familiares
que no sean sus progenitores)
Adopcin (en caso de que vaya a un hogar en calidad de hijo
adoptivo)
Amparo instituc. (en caso de que el nio sea derivado a una
institucin quedando a cargo de la misma)
n/c (fallecido)

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Instrucciones de llenado y definicin de trminos

86

Seccin TAMIZAJE/INMUNIZACIONES
TAMIZAJES/INMUNIZACIONES
SIFILIS
neg

TSH

AUDICION

FALCIFORME

BCG

Hep B vac

normal

normal

normal

no

+ tratado

elevado

dficit

anormal

si

si

+ no tratado

s/d

s/d

s/d

s/d

s/d

s/d

no

El tamizaje neonatal de patologas asi como las inmunizaciones tienen


por objetivo principal la prevencin del dao severo mediante el inicio
de un tratamiento oportuno o la adquisicin de inmunidad activa. Se
marcar para cada item la posibilidad ms adecuada a la situacin del
nio al egreso:
SFILIS. Marcar segn corresponda en caso que haya presentado prueba
de VDRL o RPR:
- negativa (neg)
- positivo y complet tratamiento con Penicilina (+ tratado)
- positivo y no complet tratamiento de 10 das con Penicilina (+
no tratado)
- si no hay registro de lo ocurrido al respecto de este tamizaje se
marcar sin dato (s/d)
TSH. Marcar segn corresponda tras el resultado de la determinacin del
nivel de hormona estimulante del tiroides para deteccin de hipotiroidismo
congnito:
- normal
- elevado si el nivel en plasma se encuentra por encima del
lmite mximo del rango de normalidad. Requiere reiterar la
determinacin e iniciar tratamiento de inmediato.
- si el resultado se desconoce al alta (s/d)
AUDICIN. Marcar segn corresponda al resultado de tamizaje auditivo
(potenciales auditivos de tronco enceflico o emisiones otoacsticas) lo
que corresponda:
- normal
- dficit
- sin dato en caso de que no se haya evaluado este aspecto (s/d)
FALCIFORME. Tamizaje selectivo de anemia falciforme en poblacin
afrodescendiente. Indicar si el resultado fue:
- normal
- anormal
- s/d No se realiz
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SIP - Historia Clnica Perinatal

87

BCG. Marcar si el neonato ha recibido o no la vacuna BCG (SI/NO)


antes del alta. En caso de que no haya registro marcar s/d.
HEP B VAC. Marcar si el nio ha recibido la inmunizacin contra la
hepatitis B segn corresponda (SI/NO) o si no hay registro en la historia
marcar s/d.

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Instrucciones de llenado y definicin de trminos

88

Seccin PROMOCIN DE SALUD


Temas abordados
PROMOCION DE SALUD - Temas abordados
no si
Lactancia exclusiva
Dormir boca arriba
Prevencin
contagio respivirus

no si
Uso alcohol/gel
Derechos/
protec. social
Entrego
material impreso

Se registrarn en este sector las intervenciones educativas orientadas a


la promocin de conductas saludables.
Se marcar NO/SI segn el tema se haya abordado o reforzado en el
momento del alta:
Dormir boca arriba para prevencin de sndrome de muerte sbita del
lactante
Lactancia materna exclusiva
Prevencin de contagio de respivirus , manejo de los objetos en
contacto con otras personas que pueden portar respivirus. Criterios
de aislamiento en poca de epidemias.
Uso de alcohol/gel en la higiene de manos de todas las personas que
toman contacto con el nio.
Derechos/proteccin social si se brind informacin al respecto de
los derechos de la madre y la cobertura y acceso a beneficios de
proteccin social.
Entrego material impreso en caso de que se cuente con informacin
impresa de utilidad sobre puericultura, crecimiento y/o desarrollo del
nio.
NOTAS
Posteriormente se dispone de un espacio para agregar aquellos datos
que el mdico considere relevantes de la historia clnica y no estn
includos en los datos registrados previamente.
NOTAS

Examen clnico normal. Alimentado a demanda por su madre. Permaneci internado


las ltimas dos semanas pues en la casa haba adultos con enfermedad viral
respiratoria.
Alta oftalmolgica

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89

Seccin INDICACIONES AL EGRESO


Nicolas Leone
7081407
neo@yahoo.com
Alimentacin a demanda. Se le entrega 1 litro de alcohol gel y se indica su uso
previo manipulacin del recin nacido. Aislamiento estricto de personas con infeccin
respiratoria. Mantener con mnimas visitas y salidas a lugares pblicos.

INDICACIONES RESPONSABLE
AL EGRESO

TELEFONO

EMAIL

RESPONSABLE
Indicar con letra clara el nombre del tcnico responsable del egreso.
TELFONO
Colocar un telfono de referencia en caso de que los familiares del
paciente tengan necesidad de realizar consultas a los respondables del
alta sobre el manejo del nio en domicilio.
EMAIL (Correo electrnico)
Anotar la direccin de correo electrnico (email) de la persona responsable
del alta a los efectos que los familiares del nio o quien lo cuidar se
puedan comunicar.
En el espacio se anotarn las indicaciones a cumplir tras el alta del
paciente.

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Instrucciones de llenado y definicin de trminos

90

Seccin SEGUIMIENTO COORDINADO


SEGUIMIENTO
COORDINADO

Lugar
Peditrico

Oftalmolgico

no

si

Audiolgico

no

si

Apoyo Psicosocial

no

si

M a te rn i d a d

Ne u ro fi s i o l o g a H C
Psicol Mdica HC

Telfono

4 871515

4 871515
4 871515

Fecha
mes

ao

da

mes

ao

da

mes

ao

da

21110 8
21110 8

Por cuntas semanas


la madre no realizar
tareas fuera del hogar ?

3
< 4 semanas

En la primera parte de esta seccin se detallarn las primeras citas


programadas para que el paciente realice sus controles de seguimiento:
PEDITRICO, indicar lugar donde se realizar el primer control luego
del alta, a continuacin el telfono de dicho lugar y agregar FECHA,
da, mes y ao coordinados para visitar al Pediatra.
OFTALMOLGICO, marcar NO/SI segn corresponda. En caso afirmativo
indicar lugar donde se realizar control por parte de Oftalmlogo,
telfono y fecha con da, mes y ao concertada para la visita.
AUDIOLGICO, marcar NO/SI segn corresponda. En caso afirmativo
indicar lugar donde se realizar control por parte de Otorrinolaringlogo
o Fonoaudilogo , telfono y fecha con da, mes y ao concertados
para la visita.
APOYO PSICOSOCIAL, marcar NO/SI segn corresponda. En caso
afirmativo indicar lugar y telfono de contacto.
En la segunda parte de la seccin se pregunta: POR CUNTAS
SEMANAS LA MADRE NO REALIZAR TAREAS FUERA DEL HOGAR?
Registrar el nmero de semanas completas que la madre dispondr
para permanecer en su casa con su hijo y su familia, sin tener que realizar
tareas fuera del hogar. En caso que el tiempo indicado sea menor de 4
semanas marcar el casillero redondo ubicado debajo.

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SIP - Historia Clnica Perinatal

91

PLANILLA DIARIA NEONATAL


Mis registros diarios
GENERALIDADES
Este nuevo modelo de planilla de cuidados diarios del recin nacido registra
los cuidados mientras est hospitalizado y jerarquiza un modelo de atencin
junto a sus padres. Por este motivo se registra la informacin desde la
persona del recin nacido denominando algunos de sus sectores en forma
coloquial Mam, Pap, Mi mam est en, Mam me mima, etc.
Este formulario:
Se inicia en el momento del primer ingreso del recin nacido a
cualquier sector de atencin hospitalaria especializada y se finaliza
al alta del hospital.
No se utiliza rutinariamente en aquellos nacidos de trmino sanos
que permanecen en alojamiento con sus madres.
Registra una hoja para cada da de internacin, que se mantiene en
el rea individual de cuidado del recin nacido y luego se aade al
expediente clnico.
Se propone que el Expediente de Historia Clnica del Recin Nacido se
inicie con el Formulario de Historia Clnica Perinatal, complementado
por el Formulario de Hospitalizacin Neonatal, seguido Planillas Diarias
Neonatales. A continuacin el expediente debe documentar por escrito el
razonamiento clnico y los fundamentos para las decisiones diagnosticas
y teraputicas, as como los datos clnicos y para clnicos relevantes
adicionales a los registrados en los formularios del SIP.

Seccin IDENTIFICACION Y CONDICIN ACTUAL

JulietaM I N O M B R E

MIS REGISTROS DIARIOS - CLAP/SMR - OPS/OMS


Mam:

Noeli a Daz
Estable - Inicio de alimentacin enteral
Pap:

CONDICION ACTUAL

NIVEL DE
CUIDADO mnimo intermedio intensivo
este
MAMA
ESTA EN hospital

otro
hospital

en
casa

cuna
otra
casa

servo cuna

incubadora
mima y

MAMA ME acompaa

Fototerapia
no

MONI
TORES F. Card. F. Resp.
cuida y
sostiene
da de
limpia
en brazos
comer
si

SaO2

Temp.

amamanta

MI NOMBRE. El que la familia usa para denominar al recin nacido en


el momento del ingreso.
MAM. El nombre y apellido de la madre
PAPA. El nombre y apellido del padre.
CONDICION ACTUAL. Diariamente en el turno que inicia el formulario
se sintetiza en titulares la condicin del recin nacido y de su madre si
corresponde: P.Ej Pretrmino, SDR, Extubado Sin complicaciones..
Otro Ej. En crecimiento, desnutricin leve. Madre contina en CTI.
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Instrucciones de llenado y definicin de trminos

92

NIVEL DE CUIDADOS. Marcar una cruz en la casilla que corresponda


al nivel de cuidados requerido: MINIMO, INTERMEDIO o INTENSIVO,
y si est en CUNA, SERVOCUNA o INCUBADORA.
MAM EST EN. Registrar si la madre est en el mismo hospital, otro
hospital, en su propia casa u otra casa. Segn la informacin recogida
cada da.
MAM ME. En este sector se registran diariamente las actividades que
la madre realiza mientras est con el recin nacido internado. Se han
sintetizado en cuatro actividades que habitualmente son progresivas
durante la internacin: Mima y acompaa describe la presencia de la
madre junto al recin nacido y que lo toca; Cuida y limpia se refiera
que participa en los cuidados del recin nacido; Sostiene en brazos
(auto explicativa); Da de comer participa en la alimentacin, ya sea por
sonda u otros medios; Amamanta cuando alimenta al seno directo.
FOTOTERAPIA. Anotar SI si recibe fototerapia en cualquier momento
de ese da. Anotar NO si no recibe.
MONITORES. Anotar las funciones con monitoreo electrnico: F. RESP
para frecuencia respiratoria, F CARD para frecuencia cardiaca, SaO2
para oximetria de pulso, TEMP para temperatura cutnea.
SEPSIS EN CURSO
no si
slo clnica
bacteriana
hongos

MES

AO

DIAS HOSP.

1
0 0 11 0 9
1
2 6 sem. 1 d.
DIAS VIDA

EG CORREGIDA

PER. CEF.

PESO actual

cm

882g

24 HORAS
PREVIAS

TOTAL DE
LECHE
MATERNA

BALANCE
HIDRICO
(+ -)

VARIACION
PESO (+ -)

APORTE
CALORICO

00
31

ml
ml
cal/Kg/d

germen

DIA

SEPSIS EN CURSO. Registrar diariamente NO/SI segn corresponda


si el recin nacido esta siendo tratado por sepsis con criterio Slo
clnico,o cuando se identific su causa Bacteriana o por Hongos
si se logr identificacin del germen. Anotar el germen identificado.
DA MES y AO. Anotar la fecha correspondiente.
DIAS HOSP. Anotar cuantos das completos transcurrieron desde el
INGRESO. El primer da de internacin se considera da 0
DIAS DE VIDA. se calcula desde el nacimiento hasta la fecha actual. El
da del nacimiento se considera da 0.
EDAD GESTACIONAL CORREGIDA. ( en semanas completas y dias)
calcular la edad postmenstrual o sea la edad gestacional al nacer mas
los dias de vida.
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SIP - Historia Clnica Perinatal

93

PER. CEFAL. Se anotar el permetro fronto occipital mximo en


centimetros con una cifra decimal.
PESO ACTUAL. Se anota el peso en gramos, desnudo, correspondiente
a ese da.
24 HORAS PREVIAS. corresponde a un resumen de algunos valores
recogidos durante del da anterior:
LECHE MATERNA COLECTADA. Es la cantidad de leche que la madre
se extrajo y entreg en la Unidad durante las 24 horas previas. Se
calcula sumando cada una de las cantidades que figura en la fila de
datos correspondiente a VIENEN Y ME TRAEN LECHE.
VARIACIN DE PESO. Se anota en los casilleros la diferencia en
gramos entre el peso del da anterior y el actual. Si la variacin es
normal se registra el signo correspondiente (+ -) en el crculo blanco
(variacin esperada). Si la variacin es anormal se registra el signo
correspondiente (+ -) en el crculo amarillo (variacin no esperada
o de alerta).
BALANCE HDRICO. Es la suma de todas los volmenes ingeridos
o recibidos por va parenteral menos los egresos por diuresis,
deposiciones y vmitos o extracciones o drenajes digestivos. Se
agregarn las perdidas insensibles estimadas. Se anota si el valor es
positivo o negativo (+ o -).
APORTE CALRICO. Es la suma de todas las Kcal. que recibi en las
24 horas previas en forma enteral o parenteral expresadas por kilo de
peso por da.

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Instrucciones de llenado y definicin de trminos

94

Seccin CUIDADOS PROGRAMADOS


HORA DE CUIDADOS PROGRAMADOS

VIENEN Y ME TRAEN LECHE


PROTECCION TERMICA
HUMEDAD

7 : 4 5 9 : 0 0 12: 0 0 13: 3 0 16 :0 0 19 :4 0

Fernndez

QUIEN ME CUIDO?
MAMA
PAPA
POSICION

si no

ml

/DD

Fernndez A.Daz

si no

si no

ml

/DD

si no

ml

ml

A.Daz B.Garca

si no

si no

ml

ml

/DL

El espacio de este mdulo se divide en 12 columnas para registrar en cada


una de ellas los cuidados correspondientes a un periodo de tiempo
determinado. Si los eventos de cuidados programados requieren
ms de 12 columnas se utilizar una segunda hoja para ese da.
Los datos no previstos en esta seccin del formulario y recogidos durante
cada control, pueden ser agregados como anotaciones en el espacio
libre al final de cada columna en el reverso del formulario.
HORA DE CUIDADOS PROGRAMADOS. anotar hora (0-24) y minutos
en que se inician los cuidados programados o la atencin no
programada.
QUIEN ME CUID. Se anota el nombre, iniciales o cdigo de la
persona que realiza estos cuidados.
VIENEN Y ME TRAEN LECHE Mam. Se anota SI si la madre estuvo
al lado de su hijo en el intervalo previo o durante los cuidados registrados
en esta columna. Se registra NO si no concurri. Pap: Se anota SI
si el padre estuvo al lado de su hijo en el intervalo previo o durante los
cuidados registrados en esta columna. Se registra NO si no concurri.
LECHE MATERNA COLECTADA. Se anota el volumen de leche (en
mililitros) que la madre se orde y entreg desde el registro en la
columna anterior.
PROTECCIN TRMICA /HUMEDAD /POSICIN. Anotar las iniciales
que correspondan para la proteccin trmica: Lmina o bolsa
plstica, gorro, vestido, etc., . Anotar el porcentaje de hmedad si
se dispone de higrometro.
Anotar la posicin : prono (P) , supino(S), decbito lateral derecho (DLD)
o izquierdo (DLI).

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SIP - Historia Clnica Perinatal

95

Seccin CONTROLES VITALES

FRECUENCIA
CARDIACA
COLOR

PRESION
ARTERIAL
TIEMPO de
RECOLORACION

Ict/2s

Ict/2s

Re a c t

Re a c t

Re a c t
Apnea

36/34.7 36.9/35.9 36.9/36.1


56 nosi 68 nosi 58 nosi
15746/30 144 43
Ict
Ict
Apnea

no
si

Re a c t

36.8/36.5
56 nosi
153
Ict/2s

Apnea

APNEAS

React

Apnea

INCUBADORA

Apnea

CONTROLES VITALES

FRECUENCIA
RESPIRATORIA

36.9/35.5
52 nosi

Apnea

React

ESTADO DE CONCIENCIA
TEMPERATURA
AXILAR

Registrar los controles vitales segn criterios uniformes. En algunas


variables se incluy un rea amarilla (ngulo inferior derecho) para
destacar los valores que indican alerta o franca anormalidad.
ESTADO DE CONCIENCIA. Se evala mediante la observacin y la
respuesta a estmulos. Es la valoracin general del estado de vigilia
del recin nacido. Anotar: VIGILIA/ SUEO NORMAL. Importa el
valor evolutivo de esta condicin. En caso de reactividad deprimida o
hiperexcitabilidad, se anotar una cruz sobre el casillero amarillo.
TEMPERATURA AXILAR. Anotar la temperatura del recin nacido en
Grados Celsius tomada en la zona axilar o inguinal.
TEMPERATURA DE LA INCUBADORA.
Registrar la temperatura interior de la incubadora en grados Celsius.
FRECUENCIA RESPIRATORIA. Anotar el valor de la FRECUENCIA
RESPIRATORIA medida en un minuto completo
RESPIRACIN PERIDICA Y APNEAS. Anotar si se observ un
patrn de respiracin peridica con perodos de frecuencia respiratoria
normal o alta y perodos de enlentecimiento.
Registrar NO/SI la ausencia o presencia de apneas, (perodos
mayores a 20 segundos sin ventilacin espontnea), con bradicardia,
cianosis o cada de la saturacin de oxgeno.
FRECUENCIA CARDACA. Anotar el numero de latidos por minuto.
TENSIN ARTERIAL. Cuando esta indicado el control de la tensin arterial
se anotara el valor sistlico, diastlico y la media calculada en mmHg.
COLOR. Registrar el color del recin nacido mediante la abreviatura de
uso local.
TIEMPO DE RECOLORACIN. Registrar en segundos el tiempo que se
completa la reperfusin de un rea de la piel luego de una compresin
digital. Si el tiempo de recoloracin es mayor de un segundo indicarlo
con una cruz en el casillero amarillo.
PRDIDAS. Esta seccin tiene 4 filas para registrar las perdidas en las
doce columnas de cuidados programados.
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Instrucciones de llenado y definicin de trminos

96

Seccin PRDIDAS
PRDIDAS

SANGRE
EXTRAIDA
MICCIONES
DEPOSICIONES
RESIDUAL GSTRICO
Y VMITOS

130

0,5
30/30
No
0

0,5
0/30
No
0

42/72
No
0

0,6
8/80
No
2 mL

0,6
18/98
No
0

PRDIDAS EN LAS 24 HORAS PREVIAS. En cada fila hay un casillero


que precede a las columnas de cuidados programados en la que se
anota el valor total de las prdidas en las 24 horas previas para cada
tem registrado (sangre extrada, micciones, deposiciones / drenajes
digestivos, residuales gstricos y vmitos). Para calcular el balance
hdrico se debe adicionar a estas prdidas medidas las prdidas
insensibles estimadas por evaporacin de la piel. El balance hdrico
se anota en el ngulo superior derecho de esta planilla como se indic
anteriormente.
SANGRE EXTRADA. Anotar los mililitros (mL), con un decimal, de
sangre extrada para exmenes de laboratorio.
MICCIONES. Registrar el volumen total; de orina en mililitros (mL) que
emiti el recin nacido desde el registro anterior. Se escribe OP si
hubo orina perdida, que no pudo medirse. El valor del volumen se
mide cuando se usa recolector de orina o se estima por doble pesada
del paal. Se indica en el casillero amarillo cuando la diuresis es
menor o mayor a la normal para ese momento.
DEPOSICIONES. Anotar el nmero de deposiciones desde el registro
anterior o el volumen de ileostoma y/o colostoma. En el mismo
casillero puede anotarse el TIPO segn el cdigo definido por la
Unidad. Si el tipo es anormal se indica en el casillero amarillo.
RESIDUAL GSTRICO-VMITOS.Cuando se observa residual gstrico en
una aspiracin gstrica programada se anota el volumen en mililitros (mL)
y se escribe la abreviatura de uso local que indique sus caractersticas
(claro, con bilis, alimento, sangre fresca o sangre digerida). Si no existe
residual se indica negativo (-). Si en dicho perodo previo presento
vmitos se registra el volumen estimado y sus caractersticas.
Si el residual es superior al normal o vomita se indica en el casillero
amarillo.

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97

Seccin APORTES
APORTES EN LAS 24 HORAS PREVIAS
Existe un casillero que precede a la primera columna de cuidados
programados en el que se anota el valor total de ingresos en las 24
horas previas recibidos por va oral o parenteral.

TIPO Y
VOLUMEN
FORMA DE
ADMINISTRACION

PREVIAS

APORTE ORAL

APORTE ORAL

TIPO y VOLUMEN. Se registra el volumen en mililitros (mL) , administrado


en ese momento. Si la infusin enteral es continua se registra lo
administrado desde el registro anterior, incluyendo el volumen
administrado que pudo haberse extrado como residual gstrico.
Se registra el tipo de alimento administrado: Leche Humana, Leche
Humana con Fortificador o Aceites, Leche de vaca modificada o Agua
con glucosa.
FORMA DE ADMINISTRACIN. Se registra si es por Sonda Orogstrica
(SOG), Gastroclisis continua (GC), Gotero, Vaso o Cucharita ( segn
cdigo local), Pecho Directo (PD) o Bibern (Bib.).
APORTE PARENTERAL

APORTE PARENTERAL

VIA
CENTRAL PERIFERICA
VIA
1

APT
Sol.
3
Insulina
4
PAM
2

41.2
49
5.3
3.3

CUV
CUA

CUV
CUA

1.5/0
2.7/0
0.4/0
0.1/0

4.2/2 4.2/16 22.6


27/2
0.1/0.2 0.1/06 0.7/0.1

42.33

42/50

1.0/0.1

01/1.3


Esta seccin tiene espacios que pueden ser utilizados en forma diversa
segn las prcticas de registro locales. En consenso con profesionales
de diversos medios se hace una propuesta de registro de vas de infusin
y fluidos infundidos.
VIA CENTRAL/ VIA PERIFRICA
El uso de una Va Venosa Central (VVC) se registra a la izquierda
del casillero. Si es un percutneo se registra el lugar donde est
colocado el sitio de puncin. Adems se agrega la letra C el da
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Instrucciones de llenado y definicin de trminos

98

que es colocado, R el da que es retirado, RI si se retira por estar


infiltrada, NN no necesita.
Si es un Catter Venoso Umbilical CVU o un Catter Arterial Umbilical
(CAU) se registra en el mismo lugar.
El uso de una Va Venosa Perifrica (VVP) se registra a la derecha del
casillero.
APORTES EN LAS 24 HORAS PREVIAS.
En cada fila hay un casillero que precede a la 1er columna de cuidados
programados en la que se anota el volumen total infundido por cada
una de las vas parenterales . el clculo del balance hidrico se realiza
restando los aportes de las perdidas.
APORTE EN CADA VIA (1-4). Se registran en cuatro filas, utilizando
cada fila para infusiones independientes.
TIPO de infusin. Se anota en cada fila: SG 5%, 10%+iones, Glbulos
Rojos Concentrados (GRC en rojo), Plasma (PL),Alimentacin
Parenteral Total (APT), Alimentacin Parenteral Parcial (APP),
Dopamina (Dopa), Antibiticos (ATB), Albmina (Alb), etc.
VOLUMEN. Se anotan los volmenes a infundir e infundidos. En el
momento de iniciar una infusin parenteral registrar (en el sector
superior izquierdo del casillero) el volumen de la solucin a infundir
en determinado periodo de tiempo. Se recomienda que el mismo sea
colocado en un medidor volumtrico o jeringa cuya infusin se realiza
por bomba.
En el siguiente momento de cuidados programados se lee y registra el
volumen que queda en el medidor volumtrico o jeringa. La diferencia
con el volumen a infundir anotado en el control previo es el volumen
que ya se infundio al recin nacido.
Siempre que se baje un volumen nuevo de solucin al medidor
volumtrico deber colocarse una flecha descendente ( ) junto a la
cantidad anotada.
Cuando se suspenda transitoriamente la administracin del volumen
que se esta infundiendo, para pasar otro. Por Ej Sangre, se interrumpe
el registro en esa fila y se inicia en otra. Al reiniciarse se contina en la
misma fila, en la columna que corresponda a ese momento.

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99

Seccin CUIDADOS PROGRAMADOS


MEDICACION
CUMPLIDA

HORA DE CUIDADOS PROGRAMADOS

ANOTAR FARMACOS
DOSIS y VIA

7 : 45 9 : 00 12 : 00 13 : 30 16 : 00

Ampi i/v Aminofil


8 mg i/v

Aminofil
2 mg i/v

VOLUMEN ml

HORA DE CUIDADOS PROGRAMADOS. En cada columna se reitera la


que corresponde al momento de inicio de los cuidados que se anoto
en el anverso.

MEDICACIN CUMPLIDA:
ANOTAR FRMACOS DOSIS Y VIA. Registrar los frmacos, dosis y
va de administracin que deben corresponder con las indicaciones
medicas.
VOLUMEN mL. Cuando se administran los frmacos , se registrara el
volumen total administrado en ese momento. Se excluyen de esta
anotacin las medicaciones que ya se hayan registrado en la Seccin
de APORTES PARENTERALES. (Por Ej.: la Solucin Bicarbonato
1/3 Molar, Sol. Glucosa al 10% i/v en bolo, etc.). Estos registros de
volumen total administrado como medicacin debern agregarse al
aporte parenteral para el clculo del balance hdrico.

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100

Seccin CUIDADOS RESPIRATORIOS


CUIDADOS
RESPIRATORIOS

SET / Nasal / Carpa


PIM
PPC
PMVA
FiO2

Secreciones
Cantidad - Tipo
FR
Tiempo Insp.
Drenaje Trax
SaO2

Set / 14 20
3 0,3
21

95% 21

+++
CPAP/+++
CPAP 6
CPAP 6
90% 21

91% 21

+++
CPAP 6

94% 21

93%

SET- Nasal- Carpa/. Se registrar si el recin nacido ventila a travs


de una Sonda Endotraqueal, sea anota la abreviatura y el tamao
de la sonda (SET #), una Cnula Nasal o pieza Nasal (N) o si esta
respirando dentro de una Carpa(C), Halo (H).
SECRECIONES cantidad-tipo. Se registrara la presencia de secreciones
respiratorias anormales en cantidad o tipo. La cantidad se expresa en
+ ,hasta +++. El tipo se refiere a si son mucosas( M), purulentas (P),
con sangre (S).
PIM (Pico Inspiratorio Mximo) es el valor de la presin expresada
en centmetros de agua en el pico inspiratorio del ciclado a presin
positiva del ventilador.
PPC es Presin Positiva Continua, es el equivalente a CPAP o CDPAP
(en ingles: Continuous Positive Airway Pressure . En caso de uso
endotraqueal o nasal se registrara de la misma forma ya que en la fila
anterior se registro la via endotraqueal o nasal (SET o N).
PMVA es la Presin Media en Via Aerea.
FR es Frecuencia de los Ciclos de Presin Positiva. La Frecuencia
Respiratoria espontanea del paciente se registra en el anverso.
Tiempo Insp es el Tiempo Inspiratorio del Ciclo de Presin Positiva del
Ventilador. En algunos modelos esta lectura esta disponible, tambin
puede estimarse con escasa precisin.
FiO2. Se registran los valores de Fraccin Inspirada de Oxigeno. Estos
valores pueden leerse directamente del mezclador de gases del
ventilador o medirse con oxmetro. En caso que el paciente no reciba
oxigeno adicional se indica que respira AIRE
SaO2. Se registra la saturacin de oxigeno segn la lectura del
saturmetro de pulso.

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101

Seccin EXMENES PARACLNICOS

EXAMENES PARACLINICOS

ANOTAR RESULTADOS

SOLICITADOS

GASO 7:30
Rx Trax

Hgt 1.12 g/dL

Hgt 1.03 g/dL

Hgt 1.12

NOTAS ADICIONALES Y CUIDADOS

Estable, con edemas


Se extuba, tolera bien
Abundantes secreciones
Se retira sol i/v y PAM

Estable, en CPAP
Abundantes secreciones
por nariz
No moviliz intestino

ANOTAR RESULTADOS. En este espacio de cada columna se anotan


los resultados de los exmenes paraclnicos realizados en ese
intervalo o recibidos si son exmenes que requieren mucha espera
del laboratorio. P.Ej Gasometra en ese momento o informe de TSH
del nacimiento.
SOLICITADOS. Se escriben los exmenes y las interconsultas solicitadas
en ese da.
SE REQUIERE
SE REQUIERE
APOYO PSICOSOCIAL

si no

CONCURREN
PSICOLOGIA
ASISTENTE SOCIAL

En este espacio se anotan diariamente la solicitud de apoyo psicosocial.


NO /SI segn corresponda. No olvidar que en todas las madres debe
realizarse en una evaluacin a los 14 das post parto pues cuando sus
hijos permanecen internados es muy frecuente que tengan necesidad
de apoyo especial.
CONCURREN
En este espacio se anota NO/SI segn corresponda a la concurrencia
de personal de Psicologa o Asistencia Social.

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102

Seccin OBSERVACIONES
OBSERVACIONES ADICIONALES DE ENFERMERA. Este espacio
puede subdividirse con lneas verticales entre dos turnos de enfermera
y est previsto para la escritura de observaciones de enfermera que
no estn precodificadas y no han sido registradas en los cuidados
programados de las columnas del mismo perodo.
NOTAS ADICIONALES Y CUIDADOS

Estable, con edemas


Se extuba, tolera bien
Abundantes secreciones
Se retira sol i/v y PAM

Estable, en CPAP
Abundantes secreciones
por nariz
No moviliz intestino

Estable, en CPAP
Abundantes secreciones
por nariz con sangre
Residual gstrico con sangre
Se suspende insulina h 23:00

Estable, en CPAP
Abundantes secreciones
Se realiz lavado gstrico

CUIDADOS DE ENFERMERA PROGRAMADOS. El personal de


enfermera escribe aqu los cuidados individuales del recin nacido y
los de su madre y familia relacionados con la atencin del mismo.
TRATAMIENTO PRESCRITO. Se anotan diariamente las indicaciones
mdicas y sus modificaciones durante las 24 horas siguientes. Usar
letra de molde y clara.
TRATAMIENTO MEDICO (usar letra de molde pequea y clara)

Aminofilina 8 mg i/v (1a dosis) + 2 mg i/v c/8 hs


Ampicilina 100 mg i/v c/12 hs
Gentamicina 5 mg i/v c/48 hs
Indometacina 0,1 mg i/v a pasar en 30 minutos
Insulina 0,1 mL/hora hora 23:00 suspender insulina
APT a 4.2 mL!h - Incrementar a 5 m/h (h 16:00)

Una vez finalizada la planilla de cada da puede permanecer junto


a la cuna o incubadora del recin nacido por uno o mas das segn
practicas locales y luego se incluye en el expediente clnico en forma
ordenada luego de los formularios de Hospitalizacion Neonatal.
La informacin contenida en este registro es el mas completo
documento de las condiciones del recin nacido de salud y
enfermedad, crecimiento y desarrollo as como las prescripciones y
cuidados mientras est internado. Se complementa con el registro del
razonamiento clnico de quienes lo cuidan.
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103

ANEXO

CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES (CIE)


RELACIONADAS CON EMBARAZOS QUE TERMINAN EN ABORTO

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Instrucciones de llenado y definicin de trminos

104

CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES (CIE)


RELACIONADAS CON EMBARAZOS QUE TERMINAN EN ABORTO
Embarazo terminado en aborto (000-008)
Excluye: embarazo que contina despus del aborto de un
feto o ms (031.1)

.0

Incompleto, complicado con infeccin genital y plvica


Con afecciones en O08.0

.1

Incompleto, complicado por hemorragia excesiva o


tarda
Con afecciones en O08.1

.2

Incompleto, complicado por embolia


Con afecciones en O08.2

.3

Incompleto, con otras complicaciones especificadas


y no especificadas
Con afecciones en O08.3-O08.9

O00.1 Embarazo tubrico



Embarazo falopiano

Ruptura del oviducto o trompa (de Falopio) debida a
embarazo

Aborto tubrico

.4

Incompleto, sin complicacin

.5

Completo o no especificado, complicado con infeccin genital y plvica


Con afecciones en O08.0

O00.2 Embarazo ovrico

.6

O00.8 Otros embarazos ectpicos



Embarazo:
cervical

cornual

intraligarnentoso

mural

Completo o no especificado, complicado por hemorragia excesiva o tarda


Con afecciones en O08.1

.7

Completo o no especificado, complicado por embolia


Con afecciones en O08.2

.8

Completo o no especificado, con otras complicaciones especificadas y no especificadas


Con afecciones en O08.3-008.9

.9

Completo o no especificado, sin complicacin

O00 Embarazo ectpico



Incluye: embarazo ectpico roto

Use cdigo adicional de la categora O08.-,
si desea identificar alguna complicacin asociada.
O00.0 Embarazo abdominal

Excluye: atencin materna por feto viable en embarazo abdominal (O36.7)

parto de feto viable en embarazo abdominal (O83.3)

O00.9 Embarazo ectpico, no especificado


O01 Mola hidatiforme

Use cdigo adicional de la categora O08.-,
si desea identificar alguna complicacin asociada.

Excluye: mola hidatiforme maligna (D39.2)
O01.0 Mola hidatiforme clsica

Mola hidatiforrne completa
O01.1 Mola hidatiforme, incompleta o parcial
O01.9 Mola hidatiforme, no especificada

Enfermedad trofoblstica SAI

Mola vesicular SAI
O02 Otros restos ovulares anormales

Use cdigo adicional de la categora O08.-,
si desea identificar alguna complicacin asociada.

Excluye: feto papirceo (O31.0)
O002.0 Huevo anembrionado y mola no hidatiforme

Mola: carnosa

intrauterina SAI

Huevo patolgico
O02.1 Aborto retenido

Muerte fetal precoz, con retencin del feto muerto

Excluye: Aborto retenido con:
huevo anembrionado (O02.0)
mola: hidatiforme (O01.-)
no hidatiforme (O02.0)
O02.8 Otros restos ovulares anormales especificados

Excluye: la asociacin con:
huevo anembrionado (O02.0)

mola: hidatiforme (O01.-)

no hidatiforme (O02.0)
O02.9 Restos ovulares anormales no especificados

Las siguientes subdivisiones de cuarto carcter se
usan con las categoras 003-006:

Nota: En la definicin de aborto incompleto se incluyen
los restos ovulares retenidos despus de un aborto.

O03 Aborto espontneo



(Ver antes de O03 Dara las subdivisiones)

Incluye: Aborto espontneo
O04 Aborto mdico1

(Ver antes de O03 para las subdivisiones)

Incluye:
interrupcin del embarazo:

- legal

- teraputica

aborto teraputico
O05

Otro aborto
(Ver antes de O03 para las subdivisiones)

O06 Aborto no especificado2



(Ver antes de O03 para las subdivisiones)

Incluye: aborto inducido SAI
O07

Intento fallido de aborto3


Incluye: fracaso del intento de la induccin del aborto
Excluye: aborto incompleto (O03-O06)

Se refiere ESPECFICAMENTE a la interrupcin LEGAL o


TERAPEUTICA del embarazo, inde pendientemente del
mtodo de evacuacin que se utilice. Es posible que NO se
involucre el uso de medicamentos o agentes farmacolgicos en la realizacin del procedimiento.
1
Aqu se incluye cualquier aborto o interrupcin del embarazo cuando no se tiene conocimiento de la causa.
3
Este cdigo SLO puede utilizarse en caso de una interrupcin fallida del embarazo, LEGAL o TERAPEUTICA, como
se describe en la primera nota a pie de pgina.
1

O07.0 Aborto mdico fallido, complicado por infeccin


genital y plvica

Con afecciones en O08.0
O07.1 Aborto mdico fallido, complicado por hemorragia
excesiva o tarda

Con afecciones en O08.1

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O07.2 Aborto mdico fallido, complicado por embolia

Con afecciones en O08.2
O07.3 Aborto mdico fallido, con otras complicaciones y
las no especificadas

Con afecciones en O08.3-O08.9
O07.4 Aborto mdico fallido, sin complicacin

Intento fallido de aborto mdico SAI
O07.5 Otros intentos fallidos de aborto y los no especificados, complicados por infeccin genital y plvica

Con afecciones en O08.0
O07.6 Otros intentos fallidos de aborto y los no especificados, complicados por hemorragia excesiva o tarda

Con afecciones en O08.1
O07.7 Otros intentos fallidos de aborto y los no especificados, complicados por embolia

Con afecciones en O08.2
O07.8 Otros intentos fallidos de aborto y los no especificados, con otras complicaciones y las no especificadas

Con afecciones en O08.3-O08.9
O07.9 Otros intentos fallidos de aborto y los no especificados, sin complicacin

Intento fallido de aborto SAI

O08
Complicaciones despus del aborto, el embarazo
ectpico y el embarazo molar

Nota: Este cdigo se proporciona fundamentalmente


para la codificacin de la morbilidad. Para usar esta
categora debe hacerse referencia a las guas y
reglas de codificacin de morbilidad en el Volumen 2
de la CIE versin 2006

O08.0 Infeccin genital y plvica despus del aborto, el


embarazo ectpico y el embarazo molar

Endometritis

Ooforitis

Parametritis

Pelviperitonitis
consecutiva a afecciones

Salpingitis
clasificables en O00-O07

Salpingooforitis

Sepsis

Shock sptico

Septicemia

Excluye: embolia sptica o septicopimica (008.2)

infeccin de las vas urinarias (008.8)
O08.1 Hemorragia excesiva o tarda despus del aborto,
el embarazo ectpico y el embarazo molar

Afibrinogenemia
consecutiva a afecciones

Sndrome de desfibrinacin clasificables en O00-O07

Coagulacin intravascular

105
O08.2 Embolia despus del aborto, el embarazo ectpico y el embarazo molar

Embolia (de):

SAI

gaseosa

- lquido amnitico

- cogulo sanguneo
consecutiva a afecciones

pulmonar
clasificables en O00-O07

pimica
sptica o septicopimica
jabonosa
O08.3 Shock despus del aborto, el embarazo ectpico
y el embarazo molar

Colapso circulatorio
consecutiva a afecciones

Shock poctoperatorio
clasificables en O00-O07


Excluye: Shock sptico (008.0)
O08.4 Insuficiencia renal despus del aborto, el embarazo ectpico y el embarazo molar

Oliguria consecutiva a afecciones

Renal :

- Insuficiencia renal (aguda)

- Supresin renal
consecutiva a afecciones
- Necrosis tubular
clasificables en O00-O07

Uremia
O08.5 Trastornos metablicos despus del aborto, el
embarazo ectpico y el embarazo molar

Desequilibrio electroltico consecutivo a afeccin(es)
clasificable(s) en O00-O0 7
O08.6 Dao (lesin) de rganos o tejidos plvicos
despus del aborto, el embarazo ectpico y el
embarazo molar

Laceracin, perforacin, desgarro o trauma qumico
(del, de la):
- vejiga
- intestino
consecutiva a afecciones
- ligamento ancho
clasificables en O00-O07
- cuello uterino
- tejido periuretral
- tero
O08.7 Otras complicaciones venosas despus del
aborto, el embarazo ectpico y el embarazo molar
O08.8 Otras complicaciones despus del aborto, el
embarazo ectpico y el embarazo molar

Infeccin de vas urinarias consecutiva a afecciones

Paro cardiaco
clasificables en O00-O07
O08.9 Complicacin no especificada despus del aborto, el embarazo ectpico y el embarazo molar

Complicacin no especificada despus de afecciones
clasificables en O00- O07

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Instrucciones de llenado y definicin de trminos

106

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SIP - Historia Clnica Perinatal

107

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Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

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