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IRRIGANTES DEL CANAL RADICULAR

Matthias Zehnder, Dr. med. dent., PhD


RESUMEN
Desbridamiento de la herida local en el espacio pulpa enferma es el principal
paso en el tratamiento de conducto para evitar al diente de ser una fuente de
infeccin. En esta revisin de artculo, los detalles de la microambiente pulpar
y los requisitos resultantes para soluciones de irrigacin se detallan. Se
recomiendan las soluciones de hipoclorito de sodio como los principales
irrigantes. Esto es debido su amplio espectro antimicrobiano, as como su
capacidad nica para disolver restos de tejido necrtico. Qumica y
preocupaciones toxicolgicos vinculados a su utilizacin se discuten,
incluyendo diferentes enfoques para mejorar la eficacia local sin necesidad de
aumentar el potencial custica. Adems, se recomiendan soluciones quelantes
como irrigantes adyuvantes para prevenir la formacin de una capa de barrillo
y / o eliminarlo antes de llenar la raz sistema de canales. Sobre la base de las
acciones e interacciones de soluciones disponibles en la actualidad, un rgimen
de irrigacin clnica se propone. Por otra parte, algunos aspectos tcnicos de
riego del sistema de conductos radiculares se discuten, y las tendencias
recientes son inspeccionados de manera crtica
Palabras clave: Los quelantes, clorhexidina, interacciones, irrigantes, opinin,
hipoclorito de sodio
Estamos viviendo en la era de la medicina basada en la evidencia. Cualquier
nuevos conceptos y tcnicas para ser utilizado en la clnica idealmente debe
ser evaluado en ensayos controlados ensayos clnicos contra sus respectivas
normas de oro. Esto, sin embargo, plantea un principal problema en la
investigacin endodntica. Un resultado favorable del tratamiento de conducto
es definida como la reduccin de una lesin radiogrfica y la ausencia de
sntomas clnicos de l diente afectado despus de un periodo de observacin
de un mnimo de 1 ao (1). Alternativamente, el llamado resultado sustituto de
variables (dependientes) produciendo resultados ms rpidos, como el
microbiana la carga que queda en el sistema de conductos radiculares despus
de diferentes protocolos de tratamiento, puede ser definido. Sin embargo,
stos no se correlacionan necesariamente con el "verdadero" el resultado del
tratamiento (2). xito endodntico depende de mltiples factores (3), y un
tratamiento defectuoso paso de este modo puede ser compensado. Por
ejemplo, si la microbiota cultivables permanecen despus inadecuada la
desinfeccin del canal, que tericamente puede sepultado en el sistema de
canales por una perfecta obturacin del conducto radicular (4), y el xito
clnico an se pueden lograr (5). En el otro parte, en un estudio clnico
metodolgicamente adecuado, medidas de tratamiento individuales tienen que

ser aleatorizado y en relacin con el resultado. De lo contrario, los resultados


no permiten ninguna conclusin y no hay relaciones causales pueden ser
revelados (6).
Los problemas anteriores pueden ser vistos como la razn (o como una excusa)
para el hecho de que no existen ensayos clnicos controlados aleatorios sobre
el efecto de soluciones de irrigacin en el tratamiento resultados en la
literatura de endodoncia. Hasta el momento, dependemos en gran medida de
los datos de en estudios in vitro y ensayos clnicos con recuperacin
microbiana despus del tratamiento como el sustituto resultado.
Recomendaciones clnicas basadas en tales resultados son meramente
deductivo e deben interpretarse con cuidado. Sin embargo, los problemas
individuales pueden sealarse en estas investigaciones y la informacin bsica
se puede ganar. Era el propsito de este artculo para presentar una visin
general de soluciones de irrigacin en endodoncia, sus acciones e
interacciones. En base a los datos derivados de la ciencia bsica estudios, los
resultados obtenidos en las investigaciones clnicas se discuten y algn general
se dan recomendaciones.
AFRONTANDO EL RETO
No puede haber ninguna duda hoy de que los microorganismos, ya sea que
queda en la raz espacio del conducto despus del tratamiento o re-colonizar el
sistema de canales llenos, son la causa principal de la insuficiencia de
endodoncia (7, 8). As pues, el objetivo del tratamiento endodntico principal
debe ser la de optimizar el conducto radicular desinfeccin y para prevenir la
reinfeccin. Infeccin del espacio del conducto radicular se presenta con mayor
frecuencia como una secuela a una profunda lesin de caries (9). Las grietas en
la estructura de corona que se extiende en la cmara de pulpa puede tambin
ser identificado como una causa de infeccin de endodoncia (10).
Independientemente del microbiana entradas, se deben diferenciar entre los
casos vitales y no vitales (11). Pulpitis es la reaccin del husped frente a
patgenos oportunistas del medio oral de entrar en el endodonto (12). Tejido
pulpar vital puede defenderse de los microorganismos y por lo tanto en gran
parte no infectado hasta que se convierte gradualmente necrtico (9). En
contraste, el espacio de la pulpa de dientes no vitales con signos radiogrficos
de rarefaccin periapical siempre alberga cultivables microorganismos (13). En
consecuencia, el tratamiento de los casos vitales debera centrarse en asepsia,
es decir, la prevencin de la infeccin de entrar en un ambiente principalmente
estril, que es la parte apical del conducto radicular. Antisepsia, que es el
intento de eliminar todo microorganismos, es el tema clave en los casos no
vitales. Vitalidad no siempre puede ser predecible evaluados con pruebas de
sensibilidad actuales y mtodos radiolgicos antes del tratamiento (14). Una
vez que se entr en el espacio de la pulpa durante la preparacin de la cavidad
de acceso, sin embargo, el clnico puede discernir claramente entre el tejido

vital y no vital pulpa (15), y el tratamiento ms se pueden tomar decisiones en


consecuencia. Principios aspticos como la colocacin del dique de goma
correcta y desinfeccin coronal del diente a ser tratado durante mucho tiempo
han sido aceptados (16). Aunque la asepsia no es el tema de la comunicacin
actual, es interesante observar que la mayora de los mdicos generales no
tener en cuenta los principios ms bsicos en que no coloque dique de goma
para el tratamiento de conducto (17). Debido a la compleja anatoma de los
sistemas de conductos radiculares, con sus mltiples aletas y ramificaciones
(18), la antisepsia en dientes necrticos y los dientes con raz fracasado
tratamientos de conducto es ms difcil que en contrapartes vitales, tanto a
partir de una tcnica y un punto de vista microbiolgico. Los detalles de la raz
infeccin del canal se discuten a continuacin.
INFECCIN DEL CANAL RADICULAR
A medida que la defensa del husped pierde su acceso al espacio pulpar
necrtico, microorganismos oportunistas seleccionados por las condiciones
ecolgicas duras y el medio ambiente global con poco oxgeno en el sistema de
conductos radiculares (19). Estas comunidades microbianas pueden sobrevivir
en el tejido orgnico pulpa restos y exudado desde el periodonto (20, 21). En
consecuencia, grupos de microorganismos en dientes necrticos y los dientes
con raz fracasado tratamientos de conducto se encuentran tpicamente en la
zona apical del conducto radicular, donde que tengan acceso a fluido de los
tejidos (19). En larga infecciones, raz bacterias del canal pueden invadir la
dentina adyacente a travs de los tbulos dentinarios abiertos (22, 23).
Infecciones del conducto radicular Primaria se polimicrobiana, dominados
normalmente por bacterias anaerobias obligately (20). El ms frecuentemente
aislado microorganismos antes del tratamiento de conducto radicular incluyen
gramnegativos varillas anaerbicas, cocos anaerobios Gram-positivas, Grampositivas anaerbica y varillas facultativos, las especies Lactobacillus y Grampositivas especies facultativeStreptococcus (20). Los anaerobios obligados son
en vez erradicada fcilmente durante el tratamiento de conducto. Por otra
parte, bacterias facultativas tales como nonmutans estreptococos,
enterococos, y Los lactobacilos, una vez establecido, tienen ms probabilidades
de sobrevivir quimiomecnico instrumentacin y tratamiento de conducto
medicamentos (24). En particular Enterococcus faecalis ha ganado la atencin
en la literatura de endodoncia, ya que con frecuencia puede ser aislado de los
conductos radiculares en los casos de fracasado tratamientos de conductos
(25, 26). Adems, las levaduras tambin se pueden encontrar en conductos
radiculares asociados con periodontitis apical resistentes a la terapia (27).
Es probable que todos los microorganismos capaces de colonizar el sistema de
conductos radiculares necrtico causar lesiones inflamatorias periapicales. Los
enterococos puede sobrevivir en monocultivo (Fig. 1), pero causar menor

importancia lesiones (28). Ciertos taxones Gram-negativas parecen ser ms


virulentas (20). La membrana externa de las bacterias Gram-negativas
contiene endotoxina, que est presente en todos los dientes necrticos con
lesiones periapicales (29), y es capaz de desencadenar una respuesta
inflamatoria, incluso en ausencia de bacterias viables (30). Adems, los niveles
de endotoxina en necrtico endodoncias se correlacionan positivamente con
los sntomas clnicos como espontnea dolor y sensibilidad a la percusin (31).
Gram-negativas virulenta bacilos anaerobios dependen de la presencia de otras
bacterias en su medio ambiente para sobrevivir y establecer su potencial
patgeno completo (28). Tales agregados de microorganismos en un
polisacrido extracelular matriz asociada con una superficie (en nuestro caso la
raz interna pared del canal) son llamados biofilms (32). Hay pruebas
convincentes de que microorganismos organizados de esta manera son mucho
menos susceptibles a agentes antimicrobianos que sus homlogos
planctnicas, que tienen tradicionalmente ha utilizado para probar la eficacia
antimicrobiana de las sustancias en vitro (33, 34). Si un caldo de bacterias
inoculadas se enfrenta a una fluido antimicrobiano, la eficacia de ese agente
puede parecer muy convincente, similar como con las pruebas de agardifusin. Sin embargo, en la raz biofilms sistema de canales y tbulos
dentinarios infectados hacen desinfeccin mucho ms difcil y por lo tanto
estudiar modelos como estandarizado infectados bloques de dentina bovina
(35) o en modelos in vivo parecen ser ms vlido que los diseos de los
estudios antes mencionados. Adems, ha sido demostrado que los
componentes de la dentina orgnicos e inorgnicos, que estn suspendidos en
el irrigante durante la instrumentacin quimio-mecnica, inhibir la mayora de
los agentes antimicrobianos (36, 37).
En conclusin, el concepto de biopelcula y las condiciones especficas en el
microniche conducto radicular despulpado no puede ser sobrestimada al
considerar las acciones de diferentes soluciones de irrigacin.

Figura 1. Imagen SEM de una pared del canal de un


monoinfectados premolar humano con E. faecalis en
caldo de soja trptico durante 2 semanas. Tenga en
cuenta las agregaciones de clulas y la entrar de las
bacterias en los tbulos dentinarios. Aumento original
x20.000.

INSTRUMENTACIN DEL CANAL RADICULAR


El propsito principal de la instrumentacin es el desbridamiento mecnico del
sistema de conductos radiculares y la creacin de un espacio para la entrega

de sustancias antimicrobianas. Por otra parte, un sistema de conductos


radiculares bien formada facilita la colocacin adecuada de una obturacin del
conducto radicular apretado para prevenir re-colonizacin por microbiota oral
(38). Ha habido intentos para llevar a cabo un tratamiento de endodoncia sin
instrumentacin mecnica por medio de un dispositivo de vaco y la perfusin
de hipoclorito de la raz sistema de canales (39). Sin embargo limpieza Canal
obtiene con este mtodo, sigue siendo inaceptable cuando se utiliza
clnicamente (40), y una mayor investigacin est indicado para mejorar este
enfoque interesante. Instrumentacin mecnica, por otro lado, no es
problemtico ya sea. En primer lugar, existe el riesgo de separacin y
preparacin instrumento errores. En los dientes no vitales infectadas con
radiotransparencias periapicales, complicaciones tcnicas, tales como
perforaciones en el ligamento periodontal, fracturas de instrumentos, y la
incapacidad para llegar mecnicamente el porcin apical de la seccin de
conducto radicular tiene un impacto negativo significativo en el resultado del
tratamiento (41). En segundo lugar, una capa de barrillo se produce en
instrumentados paredes del canal (42), que se compone de inorgnica y
materiales orgnicos, tales como presentaciones de dentina y restos de tejido
pulpar (43). Este depsito puede ser penetrado por las bacterias (44) y puede
ofrecer proteccin a biofilms adheridos a raz paredes del canal (45). Adems,
el capa de barrillo interfiere con una adaptacin apretada de la raz se utiliza
actualmente selladores del canal a la dentina paredes (46), y por lo tanto
pueden promover la microfiltracin (47). Tercera instrumentacin, mecnica en
combinacin con una solucin de irrigacin qumicamente inerte no puede
reducir adecuadamente viable microorganismos en el sistema de conductos
radiculares infectados (48, 49), ni puede prevenir la formacin de una capa de
frotis (50). Con ambos nickeltitanium actual sistemas de instrumentacin y
tradicional de mano de acero inoxidable instrumentos casi la mitad de las
paredes del conducto radicular se quedan sin preparacin (51).
ACCIONES IRRIGANTE DESEADOS
Histricamente, un sinnmero de compuestos en solucin acuosa han sido
sugerido como irrigantes conducto radicular, incluidas las sustancias inertes
como cloruro de sodio (solucin salina) o altamente txicos y alergnicos tales
como biocidas formaldehdo (52). En esta revisin, sin embargo, la atencin se
centra en la actualidad utilizado soluciones de irrigacin; no se discuten las
sustancias obsoletos. Basado en el conocimiento anterior, parece evidente que
irrigantes de conductos radiculares idealmente debera:

Tener un amplio espectro antimicrobiano y alta eficacia contra


anaerbico y microorganismos facultativos organizan en biofilms
Disuelva restos de tejido pulpar necrtico
Desactivar endotoxina

Evitar la formacin de una capa de barrillo durante la instrumentacin o


disolver la ltima vez que se ha formado..

Adems, como irrigantes endodnticos entran en contacto con vitales tejidos,


deben ser sistmicamente no txico, no custico al periodontal tejidos y tienen
poco potencial de causar una reaccin anafilctica.
ELEGIR EL IRRIGANTE PRINCIPAL
Aunque el yodo es menos citotxica e irritante para los tejidos vitales que
hipoclorito de sodio y clorhexidina (53, 54), lleva mucho mayor riesgo de
causar una reaccin alrgica (55). Lo mismo es cierto para compuestos de
amonio cuaternario (56, 57). Sensibilidades de hipoclorito y clorhexidina son
raros (58, 59). A pesar de su uso ubicuo, slo unos pocos casos de reacciones
alrgicas a hipoclorito de sodio a partir de una raz Canal irrigante se ha
informado (60).
De todas las sustancias que se utilizan en la actualidad, parece hipoclorito de
sodio para ser el ms ideal, ya que cubre ms de los requisitos para
endodntico irrigante que cualquier otro compuesto conocido (Tabla 1).
Hipoclorito tiene la capacidad nica para disolver el tejido necrtico (61- 63) y
la componentes orgnicos de la capa de barrillo (64-67). Mata endodoncia
ssiles patgenos organizados en biofilms y en los tbulos dentinarios como
eficientemente como clorhexidina o yodo a una concentracin comparable (68
-70). La inactivacin de endotoxinas por hipoclorito ha informado (71, 72); el
efecto, sin embargo, es menor en comparacin a la de un de calcio vestidor
hidrxido de (73).
En conclusin, la evidencia disponible actualmente es muy a favor de
hipoclorito de sodio como el principal irrigante endodntico. Sin embargo, el
uso de soluciones de clorhexidina tambin puede indicarse en determinadas
condiciones. Por lo tanto, el lector encontrar un breve resumen sobre bsica
propiedades de clorhexidina, seguido por una elaboracin ms largo en
hipoclorito.
Clorhexidina
La clorhexidina se desarroll a finales de 1940 en la investigacin laboratorios
de Imperial Chemical Industries Ltd. (Macclesfield, Inglaterra). Inicialmente, se
sintetiz una serie de polybisguanides para obtener sustancias anti-virales. Sin
embargo, tenan poco eficacia anti-viral y fueron puestos a un lado, slo para
ser re-descubierto algunos aos ms tarde como antibacteriano agentes. La
clorhexidina fue el ms potente de los bisguanidas probados (74). La
clorhexidina es una base fuerte y es ms estable en la forma de su sales. Las
sales originales eran acetato de clorhexidina y el clorhidrato, ambos de los

cuales son relativamente poco soluble en agua (75). Por lo tanto, han sido
sustituidos por digluconato de clorhexidina.
La clorhexidina es un antisptico potente, que es ampliamente utilizado para
control qumico de la placa en la cavidad oral (76). Las soluciones acuosas de
0,1 a 0,2% se recomiendan para ese propsito, mientras que 2% es la
concentracin de raz de soluciones de irrigacin del canal generalmente se
encuentran en la endodoncia la literatura (77). Se sostiene comnmente que
sera clorhexidina ser menos custico que el hipoclorito de sodio (78). Sin
embargo, eso no es necesariamente el caso (53). Una solucin de clorhexidina
al 2% es irritante para la piel (75). Como con hipoclorito de sodio (ver ms
abajo), calefaccin una clorhexidina irrigacin de menor concentracin podra
aumentar su local, eficacia en el sistema de conductos radiculares,
manteniendo la toxicidad sistmica bajo (79).
A pesar de su utilidad como irrigante final (ver "Riego sugerido Rgimen "a
continuacin), clorhexidina no puede ser defendido como irrigante principal en
los casos de endodoncia estndar, debido a que: (a) es incapaz de clorhexidina
para disolver restos de tejido necrtico (63), y (b) La clorhexidina es menos
eficaz en Gram-negativos que sobre las bacterias Gram-positivas (74, 80, 81).
Esto puede explicar por qu la aplicacin a largo plazo de clorhexidina en
perros llevaron a una dominacin en muestras de placa de Gram-negativos
varillas (82). Debe advertirse aqu que muchos estudios ex vivo utilizan bovina
extraen o infectados-mono dientes humanos con Enteroccous faecalis, un
grampositivos especies facultativas asociados con los tratamientos de
conductos radiculares fracasados (83). Sin embargo, en infecciones
endodnticas primarios, que son generalmente poli-microbiana, anaerobios

Gram-negativos predominan (20).


Tabla 1. Visin general de las caractersticas de irrigantes acuosas recomienda
con frecuencia para uso endodntico

Compuesto
(Recomenda
do
concentraci
n)

Tipo

Accin
sobre
Endodon
cia Taxa
Biofilm

Capacidad
de
disolucin
del tejido

endotoxin
a
La
inactivaci
n

Accin
sobre
Capa
Smear

Custic
o
Potenci
al

Alrgico
Potencial

Perxido de
hidrgeno
(3% -30%)
Hipoclorito
de sodio
(1% -5,25%)

Peroxgen
o

D. o. c.

Halgena
liberadora
agente

++

+++

D. o. c.

Yoduro
de
potasio yodo
(2% -5%)
Clorhexidina
(0,2% -2%)
Decualinio
acetato
(0,5%)

Halgena
liberadora
agente
Bisguanid
e
Cuaternari
o
amonio
compuest
o
cido
poliprtico
s

++

++ en
orgnico
compuest
os
-

++

++

D. o. c.

N. i. a.

N. i. a.

++

++
en
Inorg.
compuest
os

cido
Orgnica

Etilendiamin
a
tetraactico
(10% -17%)
El
cido
ctrico (10%
-50%)

N. i. a.

+++ en
Inorg.
compuest
os
- :Ausente o menor, +: informado, ++: sin duda presente, +++: fuerte, D. o.
c .: dependiendo de la concentracin, N. i. una: no hay informacin disponible.
Enterococos rara vez se encuentra en las infecciones endodnticas primarios
(84). La eficacia de la clorhexidina contra taxones Gram-positivos en el
laboratorio experimentos pueden por lo tanto causar una sobreestimacin de la
utilidad clnica de este agente. En un ensayo clnico aleatorizado sobre la
reduccin de microbiota intracanal por cualquiera de 2,5% NaOCl o 0,2% de
clorhexidina riego, se encontr que el hipoclorito fue significativamente ms
eficiente de clorhexidina en la obtencin de cultivos negativos (85). Esto fue
especialmente el caso para las bacterias anaerobias, mientras que la diferencia
para facultativa taxa fue menos significativo. Por otra parte, las inversiones de
ms cultura de negativo a positivo se encontraron con clorhexidina que con

hipoclorito. Los autores atribuyeron este fenmeno a la incapacidad de


clorhexidina para disolver restos de tejido necrtico y limpiar qumicamente el
sistema de canales.
Hipoclorito
Ocurrencia Natural
El cloro es uno de los elementos ms ampliamente distribuidos en la tierra. Eso
no se encuentra en un estado libre en la naturaleza, sino que existe en
combinacin con sodio, potasio, calcio, y magnesio (86). En el cuerpo humano,
compuestos de cloro son parte de la defensa inmune no especfica. Ellos son
generadas por los neutrfilos a travs de la cloracin de mieloperoxidasa
mediada de un compuesto nitrogenado o conjunto de compuestos (87).
Historia de agentes que liberan cloro
Hipoclorito de potasio fue el primero acuosa producida qumicamente solucin
de cloro, inventado en Francia por Berthollet (1748-1822). A partir de finales
del siglo 18, esta solucin se produce industrialmente por Percy en Javel, cerca
de Pars, de ah el nombre de "Eau de Javel". En Primer Lugar, soluciones de
hipoclorito fueron utilizadas como agentes de blanqueo. Posteriormente,
hipoclorito de sodio fue recomendado por Labarraque (1777-1850) para
prevenir la fiebre puerperal y otras enfermedades infecciosas. Basado en el
estudios de laboratorio controladas por Koch y Pasteur, hipoclorito continuacin
ganado una amplia aceptacin como un desinfectante para el final del siglo
19a. En la Primera Guerra Mundial, el qumico Henry Drysdale Dakin y el
cirujano Alexis Carrel extendi el uso de un hipoclorito de sodio tamponada
0,5% solucin para el riego de heridas infectadas, basado en Dakin de
meticulosa estudios sobre la eficacia de diferentes soluciones en necrtico
infectado tejido (88). Al lado de su amplio espectro, la eficacia asesinato
inespecfica en todos los microbios, las preparaciones de hipoclorito son
esporicida, virucida (89), y mostrar mucho mayor tejido necrtico efectos sobre
la que en la disolucin de vital importancia tejidos (90). Estas caractersticas
impulsado el uso de hipoclorito de sodio acuoso en endodoncia como el
irrigante principal ya en 1920 (91). Adems, las soluciones de hipoclorito de
sodio son baratos, fciles de conseguir, y demostrar buena vida til (92). Otros
compuestos que liberan cloro se han defendido en endodoncia, como la
cloramina-T y dicloroisocianurato de sodio (93, 94). Estos, sin embargo, nunca
tienen ganado amplia aceptacin en endodoncia, y parecen ser menos eficaces
que el hipoclorito a una concentracin comparable (63, 86, 95).
La concentracin de hipoclorito de sodio para el uso de endodoncia
Ha habido mucha controversia sobre la concentracin de hipoclorito soluciones
para ser utilizados en endodoncia. Como de Dakin original de 0,5% solucin de

hipoclorito de sodio fue diseado para tratar abierto (quemado) heridas, que se
supusieron que en el rea confinada de un sistema de conductos radiculares,
Las concentraciones ms altas se deben usar, ya que sera ms eficiente La
solucin de Dakin de (96). La eficacia antibacteriana y disolvente tisular de
hipoclorito acuoso es una funcin de su concentracin, pero tambin lo es su
toxicidad (53). Parece que la mayora de Amrica practicantes usan "toda su
fuerza" 5,25% de hipoclorito de sodio, ya que es vendido en forma de leja de
uso domstico. Sin embargo, irritaciones severas tienen ha informado cuando
tales soluciones concentradas fueron inadvertidamente forzada en los tejidos
periapicales durante el riego o filtrado a travs de la dique de goma (97).
Adems, una solucin de 5,25% disminuye significativamente el mdulo de
elasticidad y resistencia a la flexin de la dentina humana compararon de
solucin salina fisiolgica, mientras que una solucin al 0,5% no (98) lo hace.
Esto es muy probablemente debido a la accin proteoltica de hipoclorito
concentrado en la matriz de colgeno de la dentina. La reduccin de la
microbiota intracanal, Por otro lado, no es mayor cuando cualquier 5% de
hipoclorito de sodio se utiliza como un irrigante en comparacin con 0,5% (99,
100). A partir de vitro observaciones, parece que una solucin de NaOCl al 1%
debe suficiente para disolver todo el tejido de la pulpa en el curso de una
endodoncia sesin de tratamiento (101). Debe tenerse en cuenta que durante
el riego, fresco hipoclorito alcanza constantemente el sistema de canales, y la
concentracin de la solucin as no puede jugar un papel decisivo (102). reas
sucias puede ser el resultado de la incapacidad de soluciones para alcanzar
fsicamente estos reas en lugar de su concentracin (103). Por lo tanto,
basado en la actualidad evidencia disponible, no hay justificacin para el uso
de hipoclorito soluciones a concentraciones ms de 1% en peso / vol.

Figure 2. Diferentes estados de cloro


encuentran en el agua, dependiendo del
pH y la temperatura. (Tomado de (178) con
el permiso de los titulares de derechos de
autor; clculos para esta figura fueron
amablemente realizaron por Beat Mller,
PhD, Suiza Instituto Federal de Ciencia y
Tecnologa
Ambiental,
Kastanienbaum,
Suiza).

El aumento de la eficacia de las preparaciones de hipoclorito

Cloro reactivo en solucin acuosa a la temperatura del cuerpo puede, en


esencia, tomar dos formas: hipoclorito (OCl) o cido hipocloroso (HOCl). La
concentracin de estos puede ser expresado como cloro disponible mediante la
determinacin de la cantidad equivalente electroqumico de elemental cloro
(86).
Por lo tanto, 1 mol de hipoclorito contiene 1 mol de cloro disponible.El estado
de cloro disponible depende del pH de la solucin (Fig. 2). Por encima de un pH
de 7,6, la forma predominante es el hipoclorito, por debajo de este valor que es
el cido hipocloroso (104). Ambas formas son extremadamente agentes
oxidantes reactivos. Soluciones de hipoclorito puros como ellos se utilizan en
endodoncia tener un pH de 12 (92), y por lo tanto la entera cloro disponible es
en la forma de OCl. Niveles Sin embargo, en idnticas de cloro, cido
hipocloroso es ms bactericida que hipoclorito (105). Una forma de aumentar
la eficacia de las soluciones de hipoclorito por lo tanto podra ser para reducir
su pH. Tambin se ha conjeturado que tales soluciones seran menos txico
para los tejidos vitales que las contrapartes no tamponada (88, 106). Sin
embargo, el hipoclorito de almacenamiento en bfer con bicarbonato hace la
solucin inestable con una disminucin en la vida til de menos de 1 semana
(106). Dependiendo de la cantidad del bicarbonato en la mezcla y Por lo tanto,
el valor de pH, la eficacia antimicrobiana de un bicarbonatebuffered fresco
solucin es slo ligeramente superior (106) o no en absoluto elevado en
comparacin a la de un homlogo no tamponada (107). Finalmente, el custica
potencial de las soluciones de hipoclorito parece estar influenciado
principalmente por el cloro disponible en lugar de por el pH o la osmolaridad
(107).
Un enfoque alternativo para mejorar la eficacia de hipoclorito irrigantes en el
sistema de conductos radiculares podra ser aumentar la temperatura de
soluciones de NaOCl de baja concentracin. Esto mejora su inmediata
capacidad tejido-disolucin (108 -110). Adems, se calienta soluciones de
hipoclorito de eliminar los residuos orgnicos de virutas de dentina de manera
ms eficiente que sus homlogos sin calefaccin (111). El antimicrobiano
Tambin se han analizado las propiedades de las soluciones de NaOCl
calentados. Tan temprano como 1936, el efecto de la temperatura NaOCl en
Mycobacterium tuberculosis supervivencia se demostr (112). Con los taxones
probado hasta ahora, tasas bactericidas para las soluciones de hipoclorito de
sodio son ms del doble para cada 5 C de aumento en la temperatura en el
intervalo de 5 a 60 C (86). Esto fue corroborado en un estudio reciente
utilizando el estado de equilibrio planctnicas E. faecalis clulas; un aumento
de temperatura de 25 C aumenta la eficacia NaOCl por un factor de 100
(101). La capacidad de un 1% NaOCl a 45 C para disolver pulpas dental
humano se encontr que era igual a la de una solucin 5,25% en 20 C (101).
Por otro lado, con una eficacia similar a corto plazo en el entorno inmediato, es
decir, el sistema de conductos radiculares, la toxicidad sistmica de irrigantes

NaOCl precalentados debe ser inferior a la de ms concentrados homlogos sin


calentador como un equilibrio de temperatura es alcanzado de forma
relativamente rpida (109). Sin embargo, no hay estudios clnicos disponibles
en este momento para apoyar el uso de hipoclorito de sodio se calienta.
Activacin ultrasnica de hipoclorito de sodio tambin se ha defendido, ya que
esto sera "acelerar las reacciones qumicas, crear cavitacional efectos, y lograr
una accin de limpieza superior "(113). Sin embargo, los resultados obtenido
con hipoclorito de ultrasonidos activado frente riego solo son contradictorias,
tanto en trminos de limpieza del conducto radicular (114 -117) y microbiota
que queda en el sistema de conductos radiculares infectados despus de la
limpieza y el procedimiento de conformacin (118, 119). El observado efectos
de la activacin ultrasnica, si la hay, fueron relativamente menores. Adems,
la naturaleza de estos efectos est claro (120). Un tamao ISO 15 endosnicas
archivo conectado a una pieza de mano ultrasnica introdujo 1 mm por debajo
de la longitud de trabajo se ha abogado por la activacin de irrigacin pasiva
(121). Utilizando esta configuracin, la cavitacin-el crecimiento y posterior
colapso de pequeas burbujas de gas en la masa de lquido no se observ bajo
condiciones de laboratorio en recipientes de vidrio rectangulares (114). Por lo
tanto, la la activacin de hipoclorito se ha atribuido principalmente a snica
(acstica) streaming, es decir, el movimiento de fluidos vrtice como sobre el
archivo endosnicas (114). Por otro lado, en la raz simulado canales de
streaming constante y cavitacin estable tanto ocurri en diversos grados,
dependiendo de la contactos-file a pared (122). Sin embargo, los patrones de
transmisin de la confinados entorno del sistema de conductos radiculares con
su superficie interna compleja y los patrones de onda de reflexin
impredecibles siguen sin estar claros (123).
En ninguno de los estudios era la temperatura de la irrigacin controlada. La
energa ultrasnica puede simplemente producir calor (124), haciendo as el
hipoclorito ligeramente ms activo. Sin embargo, una ecografa directa efecto
sobre el desbridamiento del canal ha sido reportado (125, 126). Si activacin
ultrasnica del irrigante hipoclorito se va a utilizar, parece importante aplicar el
instrumento ultrasnico despus de la preparacin del canal se ha completado.
Un instrumento libremente oscilante causar ms efectos de ultrasonido en la
solucin de irrigacin que un homlogo que se une a canal de paredes (122).
Adems, los archivos ultrasnicos pueden causar incontrolada el corte de las
paredes del canal, especialmente si se usa durante la preparacin de (127). Por
lo tanto, lo mejor parece insertar un instrumento no cortante delgado de una
manera controlada despus de la preparacin del canal (50, 126). A partir del
recientemente, alambres lisos ajustados a un dispositivo de ultrasonidos han
sido comercialmente disponible. Sin embargo, directrices claras con respecto a
su relacin riesgo / beneficio No se puede dar en este punto. En este contexto,
tambin cabe sealar que timeis un factor que tiene poca atencin adquirida
en los estudios de endodoncia (119). Incluso los biocidas de accin rpida tales

como hipoclorito de sodio requerir un tiempo de trabajo suficiente para


alcanzar su potencial (89). Esto debe considerarse especialmente en vista del
hecho de que las tcnicas de preparacin del conducto radicular rotativo han
acelerado el proceso de conformacin (51). El tiempo ptimo que un irrigante
hipoclorito a una concentracin dada tiene que permanecer en el sistema de
canales es un problema an no se ha resuelto.
SOLUCIONES QUELANTE
Aunque el hipoclorito de sodio parece ser la ms deseable solo irrigante
endodntico, no puede disolver partculas inorgnicas dentina y por lo tanto
prevenir la formacin de una capa de barrillo durante la instrumentacin (128).
Adems, calcificaciones que dificultan la preparacin mecnica son se
encuentra con frecuencia en el sistema de canales. Agentes desmineralizantes
tales como cido etilendiaminotetraactico (EDTA) (129) y cido ctrico (130)
por lo tanto, han sido recomendados como adyuvantes en la terapia de
conducto radicular. Estos son altamente biocompatible y se utilizan
comnmente en personal productos para el cuidado (131). Aunque parece
cido ctrico para ser un poco ms potente en concentracin similar de EDTA,
ambos agentes muestran una alta eficiencia en la eliminacin de la capa de
frotis (132). Adems de su limpieza capacidad, quelantes puede desprender
biopelculas adherirse a raz paredes del canal (Kishor Gulabivala,
comunicacin personal). Esto puede explicar por qu un Irrigante EDTA result
ser muy superior a la de solucin salina en la reduccin de intracanal
microbiota (133), a pesar del hecho de que su capacidad es antisptico
relativamente limitado (134). Aunque no se muestra en un clnico aleatorizado
juicio, un rgimen de alternancia de irrigacin de NaOCl y EDTA puede ser ms
eficiente en la reduccin de la carga bacteriana en los sistemas de conductos
radiculares que NaOCl sola (100). Antispticos tales como compuestos de
amonio cuaternario (EDTAC (129)) o antibiticos de tetraciclina (MTAD (135))
han sido aaden a EDTA y irrigantes cido ctrico, respectivamente, para
aumentar su capacidad antimicrobiana. El valor clnico de esto, sin embargo, es
cuestionable. EDTAC muestra eficacia frotis de eliminacin similar a como
EDTA, pero es ms custica (134). En cuanto a MTAD, la resistencia a la
tetraciclina no es raro en bacterias aisladas de conductos radiculares (136).
Generalmente hablando, el uso de antibiticos en lugar de biocidas tales como
hipoclorito o clorhexidina parece injustificada, ya que el primero fue
desarrollado para uso sistmico en lugar de desbridamiento local de la herida,
y tiene una mucho espectro ms estrecho que el ltimo (89).
Los agentes quelantes se pueden aplicar en forma lquida o de tipo pasta (137).
El origen de las preparaciones de tipo pasta se remonta a 1961, cuando
Stewart ideado una combinacin de perxido de urea con glicerol (138). Luego,
basado en los resultados de esa primera estudio preliminar y el xito
introduccin de EDTA a la prctica de endodoncia (129), el perxido de urea y

EDTA se combinaron en un carbowax soluble en agua (polietilenglicol) vehculo


(139). Este producto ha sido ya disponible en el mercado. Quelantes de tipo
pasta similares que contienen EDTA y perxido tienen ms tarde sido
comercializados por otros fabricantes. Sin embargo, ninguna de estas pastas se
debe utilizar, ya que son ineficaces en la prevencin de la formacin de una
capa de barrillo (137). Adems, en lugar de disminuir el estrs fsico en
instrumentos rotatorios como defenda, lubricantes a base de carbowax,
dependiendo en la geometra del instrumento, tener ningn efecto o son
incluso contraproducentes (140).
Un aspecto importante relacionado con soluciones de irrigacin disponibles en
la actualidad, es decir, EDTA y cido ctrico, es que interactan fuertemente
con hipoclorito de sodio (141). Tanto el cido ctrico y EDTA inmediatamente
reducir el cloro disponible en solucin, haciendo que el hipoclorito de sodio
ineficaces en bacterias y tejido necrtico irrigante (132). Por lo tanto, el cido
ctrico o EDTA nunca deben ser mezclados con hipoclorito de sodio. Lo mismo
ocurre con los preparativos de EDTA de tipo de pasta: a 01:10 relacin, se
deshicieron de inmediato una solucin de hipoclorito de sodio al 1% del total
de hipoclorito (142). El "efecto burbujeante" o efervescencia usado para
defensor de este tipo de productos es nica prueba de la reaccin qumica que
tiene lugar entre el hipoclorito por un lado y EDTA y el hidrgeno perxido (si
figura en el producto quelante de tipo de pasta) en Por otra parte, resulta en la
evaporacin de gas (141). Evapora oxgeno a partir de mezclas acuosas de
perxido de hipoclorito y cloro y oxgeno gas a partir de mezclas de NaOCl
correspondiente con EDTA o cido ctrico (141). A pesar de folclore clnica, un
efecto de limpieza fsica de esta reaccin nunca se ha demostrado. En su
importante estudio sobre el uso de sodio hipoclorito en 1921 (61), Blum
escribi (traducido del alemn): "Yo no debe dejar de mencionar que la eficacia
de hipoclorito en el dientese puede mejorar mediante el uso de una aguja
calentada. He encontrado un menor beneficiarse de la adicin de una gota de
cido. La formacin de espuma inmediata puede fingir una fuerte efecto. Sin
embargo, este no es el caso, como la solucin de hipoclorito se perdi al
instante y rendido completamente ineficaz. El tiempo que el hipoclorito se le
permite actuar tendr un impacto importante en el resultado del tratamiento ".
Hidroxietilideno bisfosfonato (HEBP), tambin llamado etidronato, es un agente
de descalcificacin que slo muestra poca interferencia a corto plazo con
hipoclorito de sodio. Se ha sugerido recientemente como una posible
alternativa al cido ctrico o EDTA (132, 143). Previene HEBP la resorcin sea y
se usa sistmicamente en pacientes que sufren de osteoporosis o enfermedad
de Paget (144). Sin embargo, si este agente mejorar o abreviar la irrigacin
endodntica tendr que ser demostrado en futuros estudios.
SUGERIDO RIEGO RGIMEN

Como se indic anteriormente, los productos qumicos utilizados para limpiar


los canales infectados debe ser administrado de tal manera que puedan dar
rienda suelta a su mximo potencial sobre sus objetivos en el canal de la raz
en lugar de actuar sobre la otra. Por lo tanto, una solucin de hipoclorito debe
ser empleado en toda la instrumentacin, sin alterar con EDTA o cido ctrico.
Canals debe siempre se llena de hipoclorito de sodio. Esto aumentar el trabajo
tiempo del irrigante. Adems, cortando eficacia de instrumentos de mano se
mejora (145) y la carga de torsin en los instrumentos rotatorios de nqueltitanio se reduce (140) en ambientes llenos de lquido en comparacin con
seca condiciones. Por otro lado, la corrosin de los instrumentos en prolongada
contacto con hipoclorito es un problema (146). Instrumentos para sumergir
horas en una solucin de hipoclorito inducirn la corrosin (147). Sin embargo,
sin efectos adversos se debe esperar que durante los perodos de contacto
cortos cuando un instrumento se manipula en un canal de raz lleno de
hipoclorito (148).
Entre los instrumentos, los canales deben ser regadas mediante copiosa
cantidades de la solucin de hipoclorito. Una vez que el procedimiento de
conformacin es completadas, los canales pueden ser enjuagados a fondo el
uso de EDTA acuosa o cido ctrico. No existen recomendaciones claras en
cuanto al tiempo de este procedimiento debe ejercerse (137). Generalmente,
cada canal es enjuagada durante al menos 1 min utilizando 5 a 10 ml de la
irrigante quelante. Debe ser amonestado que la exposicin prolongada a
fuertes quelantes tales como EDTA puede debilitar dentina de la raz (149),
como la dureza de la dentina y el mdulo elstico son funciones del contenido
mineral de la dentina (150).
Despus de la eliminacin de desprestigio procedimiento de un enjuague final
con un antisptico aparece solucin beneficiosa (151). La eleccin de la final
irrigante depende de la siguiente etapa de tratamiento, es decir, si un intervisit
vestidor est previsto o no. Si el hidrxido de calcio se utiliza para la
provisional, el aclarado final debera ser de hipoclorito de sodio, como estos
dos productos qumicos son perfectamente complementarios (152). Parece
incluso ventajoso para mezclar polvo de hidrxido de calcio con el hipoclorito
de sodio irrigante en lugar de con solucin salina para obtener una ms eficaz
apsito (152).
Si las paredes del canal se perciben como limpia de escombros y la plan es
para llenar el canal de la raz o para colocar un gel de clorhexidina como una
vestidor intervisit (153), la disolucin tejido necrtico no es un problema nunca
ms. Por lo tanto, los productos qumicos que no sean de hipoclorito de sodio
pueden ser empleada. La clorhexidina parece ser el agente ms prometedor
para ser utilizado como un irrigante final en esta situacin. Tiene una afinidad
para dental tejidos duros (154), y una vez unidos a una superficie, ha

prolongado actividad antimicrobiana, un fenmeno llamado sustantividad (155,


156). La sustantividad no se observa con hipoclorito de sodio (157).
En un ensayo clnico aleatorizado, una solucin de clorhexidina al 2%, utilizado
como un irrigante final, disminuy significativamente las cargas bacterianas en
los conductos radiculares que haba sido regada con hipoclorito de sodio
durante la preparacin del canal (77). Sin embargo, un enjuague con
clorhexidina final se compara con un procedimiento idntico utilizando una
solucin salina estril, y por lo tanto no est claro si este rgimen es mejor que
el uso de hipoclorito para la enjuague final. Otros estudios clnicos han
informado sobre un efecto positivo de infiltrarse en el sistema de conductos
radiculares con yoduro de potasio de yodo para 5 a 10 min despus de la
preparacin quimio-mecnica (158, 159). An de nuevo, el hipoclorito de sodio
no se utiliz como control. Sin embargo, una irrigacin final utilizando una
solucin de clorhexidina parece ventajoso, especialmente en los casos de retratamiento, donde las altas proporciones de Bacterias Gram-positivas son de
esperar en el sistema de conductos radiculares. Si hipoclorito todava est
presente en el canal, aadido posteriormente clorhexidina se precipitar en
forma de un color marrn-rojizo masa. Grandes cantidades de irrigacin de
clorhexidina deben por lo tanto ser administrada para asegurar la accin
apropiada de la clorhexidina y para prevenir la decoloracin de los dientes por
estos precipitados. Alternativamente, el canal se puede secar usando puntas
de papel antes de la final de clorhexidina enjuague.
ASPECTOS TCNICOS DE IRRIGAR ENDODONCIA
Penetracin de un irrigante en el conducto radicular instrumentado sistema es
una funcin de riego dimetro de la aguja en relacin con tamao preparacin
(160). Por lo tanto, mientras que la evidencia directa que an falta, la
introduccin de una aguja de irrigacin delgada con una punta de seguridad
(Fig. 3, panel A) a la longitud de trabajo o de 1 mm corto de l es una
prometedora enfoque para mejorar la eficacia de irrigacin en la zona apical
infectada de los dientes no vitales con radiotransparencias apicales. Se debe
tener en cuenta que la solucin no llega ms all de 1 mm apicalmente de la
punta de la aguja durante el riego (Fig. 3, paneles B-G). Por lo tanto, apical
tamao preparacin se convierte en un problema (161). Cuando una aguja de
calibre 30 se utiliza, la preparacin apical debe ser a una de tamao ISO 35 a
40 a asegurar el enjuague apropiado de la zona apical (Fig. 3).
CONCEPTOS ALTERNATIVOS
En esta comunicacin se dirige a la presentacin de un simple y forma
asequible para el desbridamiento qumico de sistemas de canales radiculares
el uso de materiales que estn actualmente disponibles para el clnico. Esto no
hace quiere decir que no puede haber otras posibilidades biolgicamente

aceptables para limpiar sistemas de canales radiculares. Sin embargo, el lector


debe ser consciente de la hecho de que los nuevos conceptos generalmente
estn sobrevalorados en estudios iniciales cuando en comparacin con el
estndar de oro (6, 135, 162). Algunos enfoques recientes para mejorar el
conducto radicular desbridamiento incluir el uso de luz lser para inducir
fotosensibilizacin letal sobre la microbiota del canal (163), el riego utilizando
agua activada electroqumicamente (164), y la infiltracin de gas ozono en el
sistema de endodoncia (165). Sin embargo, en trminos de asesinatos eficacia
sobre la microbiota de endodoncia en biofilms, hay buena evidencia que
ninguno de estos enfoques puede coincidir con un hipoclorito de sodio sencillo
riego (166 -168).

Figura 3. Dos colorantes de diferentes colores se utilizaron de manera que la


penetracin de avance del colorante posterior podra ser monitoreado (paneles
B-G se transfiere desde una secuencia de pelculas digitales, cortesa de Frank
Paque). Panel A: micrografa electrnica de barrido de una aguja de irrigacin
de calibre 30 con un consejo de seguridad. Panel B: Canal instrumentado a una
de tamao ISO 30 usando un perfil de 0,04-cnico y lleno de un lquido rojo.
Panel C: la aguja de calibre 30 de irrigacin apenas alcanza el tercio apical del
canal preparado; irrigante azul no llega ms all de 1 mm de la punta. Grupo
D: Un tamao de 35 ProFile se introduce en la longitud de trabajo, los antiguos
y los irrigantes frescas se agitan. Grupo E: la aguja todava no alcanza el pice,

el viejo irrigante permanece en la zona apical. Grupo F: Preparacin usando un


perfil de talla 40 a la longitud de trabajo. Ahora el riego de la aguja llega a la
zona apical, que slo ahora de manera eficiente puede ser enjuagado (panel
G).
Otra idea que mantiene regresando es la nocin de que la reduccin de tensin
superficial mediante la adicin de agentes humectantes mejorara la eficacia
de irrigantes, como lo haran llegar mejor en los tbulos dentinarios y
conductos accesorios (169, 170). En el estudio original que mostr una mejor
penetracin de lquidos con una tensin superficial reducida en el sistemas de
conductos radiculares de los molares extrados, no se mencion si estos
dientes eran seco o se haban mantenido en un ambiente hmedo (169). In situ
se liquidfilled endodoncias y paredes de dentina adyacentes (171), y la tensin
superficial de los lquidos a ser introducido por lo tanto juega un papel menor
en este entorno. La infiltracin de la dentina por restos qumicos a partir de
soluciones acuosas se produce a travs de difusin lugar de intercambio lquido
directa (172). Por lo tanto, no puede ser una sorpresa que la reduccin de la
tensin superficial en irrigantes hace no influir en su capacidad para eliminar la
capa de frotis (143), ni Qu aumentar su eficacia antibacteriana en el conducto
radicular (173).
Por otra parte, la reduccin de la tensin superficial en soluciones utilizarse
durante instrumentacin en realidad puede causar un aumento de la
penetracin de material de desprestigio en los tbulos dentinarios (174). Por
ltimo, se debe mencionar que los conceptos de irrigacin presentado aqu
estn dirigidas a la obtencin de un sistema de conductos radiculares limpia
que est muy bien preparado para la tcnica de llenado clsico, el uso de
gutapercha y un sellador. En el futuro, otras formas para llenar canal de la raz
sistemas pueden evolucionar y / o ser establecida, tales como el uso de
resinbonded sistemas (175), materiales bioactivos (176), o incluso el intento
para regenerar tejido de la pulpa en los casos necrticas (177). Aunque
cambios radicales en el concepto de irrigacin no es probable que se produzca,
el necesidades especficas de irrigantes cuando se siguieron tales intentos
alternativos an no se han delineado.

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