RELATÓRIO MISSÃO DE ESTUDOS SOBRE A GESTÃO DA QUALIDADE NO SETOR DE SAÚDE NOS EUA

OUTUBRO e NOVEMBRO DE 1997

Dr. Juran recebe a missão brasileira

Realização e coordenação

Relatório elaborado por Jairo Siqueira
Email: siqueira.jairo@gmail.com Site: http://CriatividadeAplicada.com

Relatório de missão aos EUA – outubro a novembro de 1997

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1. INTRODUÇÃO Entre 23/10/97 e 6/11/97 foi realizada uma missão de estudo de benchmarking sobre a gestão de organizações do setor de saúde nos EUA patrocinada pelo IBQN e Instituto Juran, com o objetivo de conhecer e avaliar:  os programas de Gestão pela Qualidade em hospitais;  o processo de acreditação conduzido pela Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO). Participaram da missão 18 técnicos brasileiros incluindo médicos, enfermeiras, administradores e consultores. As atividades compreenderam visitas a organizações e estudo de casos no Instituto Juran. Foram visitadas as seguintes organizações:         Institute for Healthcare Improvement (Boston, Massachusetts) Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations - JCAHO (Chicago, Illinois) Lee Memorial Health System (Fort Myers, Florida) Baton Rouge General Health Center (Baton Rouge, Louisiania) Waterbury Hospital (Waterbury, Connecticut) American Red Cross (Farmington, Connecticut) NYL Care Health Plans, Inc. (New York City, New York) Juran Institute (Wilton, Connecticut)

2. SUMÁRIO DAS VISITAS 2.1. Institute for Healthcare Improvement - IHI Esta organização sem fins lucrativos, fundada em 1991, tem como missão trabalhar para a melhoria da qualidade no setor de saúde nos EUA e Canada, mediante a promoção de colaboração, ao invés de competição, entre as organizações do setor de saúde. Seus objetivos incluem:       Melhoria da saúde pública Melhores resultados clínicos Redução de custos sem comprometer a qualidade Aumentar o acesso aos serviços de saúde Um sistema de saúde mais fácil de usar Melhoria da satisfação entre indivíduos e comunidades

Seus principais programas: Breakthrough Series - são iniciativas permanentes que juntam organizações de saúde dedicadas a criar melhorias inovadoras de qualidade. Cada grupo é formado por 20 a 40 participantes que focalizam uma área particular para melhoria. Os assuntos tratados atualmente incluem: redução dos tempos de espera e atrasos, redução das taxas de cesarianas, redução de eventos adversos e erros médicos, redução de custos e melhoria dos resultados no tratamento intensivo de adultos, redução de custos e melhoria dos resultados na cirurgia cardíaca de adultos (veja o Anexo 1 para maiores detalhes). Quality Management Network - grupo permanente formado por organizações de saúde líderes que trabalham juntas para acelerar a velocidade de melhoria de suas organizações. Este grupo está direcionado para melhorar o valor dos produtos e serviços oferecidos aos pacientes e às comunidades. As outras iniciativas do IHI incluem: The National Forum on Quality Improvement in Health Care, The European Forum on Quality Improvement in Health Care, cursos e publicações.

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2.2. Lee Memorial Health System (Fort Myers, Florida) LMHS, fundado em 1917, é composto de três hospitais. Leitos: 928 Staff médico ativo: 526 Empregados: 4.600 Cirurgias anuais: 24.500 Nascimentos anuais: 3.700 Receitas anuais: US$ 320 milhões

LMHS está completando o primeiro ano de um ambicioso programa de redução de custos baseado na qualidade, com o objetivo de obter economias totais de US 45 milhões até o ano 2000. Denominado LEE SYSTEM 2000 - PATIENT CENTERED CARE SYSTEM, tem três componentes: Qualidade: melhoria da satisfação dos clientes/pacientes. Custo: redução de custos enquanto mantendo ou melhorando a qualidade. Acesso: conquista da preferência da comunidade e aumento da participação no mercado. O programa do Lee Memorial é apresentado no Anexo 2 deste relatório. 2.3. Baton Rouge General Health Center (Baton Rouge, Louisiania) Este centro é um dos dois hospitais que formam o General Health System. Leitos: 465 Staff médico ativo: 691 Empregados: 3.500 Cirurgias anuais: 10.780 Nascimentos anuais: 745 Receitas anuais: US$ 290 milhões

2.4. Waterbury Hospital (Waterbury, Connecticut) Este hospital foi fundado em 1883 e ganhou o Connecticut Award for Excellence. Leitos: 367 Staff médico ativo: 320 Empregados: 1.600 2.5. Juran Institute (Wilton, Connecticut) O Instituto Juran é uma das principais consultorias mundiais na Gestão pela Qualidade Total, com uma presença marcante no esforço pela melhoria da qualidade e produtividade no setor de saúde, tendo entre seus clientes algumas das organizações líderes no setor de saúde dos EUA. A visita de três dias ao Instituto serviu para discutir e avaliar as estratégias de implantação da GQT nos três hospitais visitados, bem como estudar as experiências de outros destacados clientes do Instituto Juran, como a Clinica Mayo e o Presbyterian Health Services Corporation. 2.6. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations - JCAHO (Chicago) Devido às exigências dos programas de saúde governamentais (Medicare e Medicaid) e dos planos de saúde privados, a acreditação tem se tornado praticamente obrigatória. A JCAHO é uma organização privada sem fins lucrativos que fornece os serviços de acreditação na área de saúde. Operando desde 1953 já acreditou mais de 16.000 organizações. Há severas e generalizadas críticas sobre a burocracia gerada pelo sistema de acreditação nos EUA, criando uma pesada e onerosa carga para os hospitais. O Hospital de Waterbury estima em US$ 100.000 o custo anual para administrar o programa de acreditação (horas de médicos, enfermeiras, técnicos etc) e que cerca de 50% dos padrões não tem nenhum significado prático. Em todos os hospitais visitados ouvimos o mesmo conselho sobre a acreditação: Se estão começando agora, aproveitem para não cometerem os nossos erros. A JCAHO reconhece a Cirurgias anuais: 105.00 Nascimentos anuais: 3.500 Receitas anuais: US$ 127 milhões

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necessidade de mudar, mas se tornou uma vítima de sua mentalidade burocrática, levando de 8 a 24 meses para alterar um padrão. Quanto tempo levará para mudar os seus paradigmas e milhares de padrões? 3. ESTRATÉGIAS OBSERVADAS As estratégias adotadas pelos hospitais visitados e estudados revelam alguns pontos comuns: Benchmarking: todos os programas de melhoria se alicerçam no estudo comparativo com as melhores práticas adotadas nas organizações do setor de saúde. É generalizada a troca de informações sobre as práticas adotadas, seja diretamente ou mediante serviços de consultorias especializadas. O gráfico a seguir ilustra o resultado de um estudo de benchmarking sobre os custos totais com pacientes cirúrgicos.

40.000

$36.700

CUSTO TOTAL POR PACIENTE CLÍNICO
ANÁLISE DAS MELHORES PRÁTICAS DEMONSTRADAS

Custo Total por Paciente US$

30.000
Terapia médica Sangue Terapia respiratória Radiologia UTI Laboratório Suprimentos

20.000

$17.500 $12.400 $12.300

10.000

Drogas Quarto Sala cirurgia Médico

Mais alto

Mediano

Mais baixo

MPD

As três primeiras barras verticais mostram os custos médios das três faixas de custos observadas (mais alto, mediana e mais baixo). A quarta barra ( MPD - Melhor Prática Demonstrada)) mostra qual seria o custo resultante da junção das melhores práticas observadas nos hospitais estudados. Baseados em estudos semelhantes, aplicados a diversas práticas clínicas e administrativas, a Clinica Mayo estimou um potencial de redução de custos da ordem de US$ 200 milhões e o Lee Memorial em US$ 45 milhões. Foco: ao invés de dispersar recursos e energia numa ampla gama de iniciativas, os programas de melhoria se concentram em alguns poucos fatores críticos para a competitividade e sobrevivência da organização. A seleção destes fatores críticos procura combinar e equilibrar os objetivos de melhoria da qualidade (satisfação dos clientes) e redução de custos. Freqüentemente estes objetivos se mostram convergentes, pois a melhoria da qualidade resulta também na melhoria da produtividade e eliminação de desperdícios. O gráfico a seguir exemplifica como várias organizações identificaram as principais fontes de variações nos custos, mostrando as diferenças (variações) entre os custos de uma organização hospitalar típica com os custos das melhores práticas observadas:

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CUSTOS DA BAIXA QUALIDADE
100 %
Uso de medicamentos MRI Area B Rad. Diag. CT head & body

O p o rtu n id a d e s S e c u n d á ria s

80

Visitas desnecessárias

Utilização da sala de cirugia

60

Area A Rad. Diag.

40

Variações nos custos de hospitalização do paciente Utilização do hospital

F a t u r a m e n t o

20

Rad. Diag.

P e s s o a l a d m i n i s t r a t i v o

S u p r i m e n t o s

O u t o r s

0

20

40

60
Utilização do hospital

80

R ad io lo g ia

100

Variações no tratamento do paciente

Oportunidades Primárias

As áreas mostram a importância relativa de cada fator gerador de custos. No caso representado, se destacam as seguintes oportunidades de melhorias:    variações nas condutas de tratamento (custos de hospitalização, visitas desnecessárias e uso de medicamentos); utilização das instalações (hospital e salas de cirurgias) radiologia

Estas três categorias representam mais de 80% das oportunidades de redução de custos. As análises das variações de custos feitas pelos hospitais visitados e estudados mostram resultados muito semelhantes aos do gráfico acima. Melhorias aceleradas: a abordagem tradicional da GQT, usando equipes multidisciplinares para executar todas as etapas do processo de análise e melhoria, pode se mostrar muito demorada. Isto ocorre principalmente devido as dificuldades dos médicos, enfermeiras e outros técnicos em se afastar de suas tarefas diárias e dedicar o tempo necessário às reuniões das equipes de melhoria dos processos. Os médicos querem respostas rápidas e se mostram relutantes em participarem de reuniões semanais por vários meses seguidos. Em parceria com o Instituto Juran, algumas organizações têm aplicado metodologias inovadoras para acelerar a análise e melhoria dos processos clínicos:  Blitz Team: equipe formada por técnicos (médicos, enfermeiras, etc.), um facilitador e liderada por um executivo responsável e engajado na melhoria do processo selecionado. O papel do facilitador é o de orientar a equipe no uso das técnicas e ferramentas da melhoria

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da qualidade e executar as tarefas de coleta e consolidação dos dados. O papel dos técnicos é de definir o escopo e objetivos do projeto de melhoria, definir as informações necessárias para a análise do problema, desenvolver, planejar e implementar as ações de melhoria. Segundo relato da Clínica Mayo, esta abordagem reduziu a duração dos projetos de melhorias da faixa de seis a doze meses para a faixa de quatro a seis semanas (mais detalhes no Anexo 3).  Replication (Reprodução): esta técnica consiste em reproduzir iniciativas bem sucedidas de outras organizações similares mediante o estudo de relatos encontrados em publicações técnicas e na Internet. Há três tipos de reprodução: Copiar resultados: comparar os resultados de sua própria organização com outras que executam tarefas semelhantes. Este benchmarking de resultados fornece um possível alvo para melhoria, conhecido e reconhecido como um objetivo atingível. Copiar os meios para obter os resultados: muitas vezes não podemos simplesmente copiar os resultados, mas podemos usar muitos dos conceitos, técnicas e ferramentas empregados por outras organizações para obter resultados semelhantes. Copiar idéias: algumas vezes somos tão diferentes que se torna inviável copiar o que é feito em outras organizações. Mas, freqüentemente, sentimos que podemos pegar a idéia geral e usá-la do nosso modo. Estas idéias funcionam como centelhas para dar início a outras formas de pensar. No Lee Memorial, o conceito de reprodução tem sido aplicado a uma grande gama de casos, como por exemplo:        troca de marcas de medicamentos, com economias e sem redução da qualidade; revisão do tamanho das embalagens para a compra de medicamentos e outros produtos; revisão de frascos e dosagens para aplicação de medicamentos; racionalização dos procedimentos de admissão e triagem de pacientes; reciclagem de garrafas plásticas para gel usado em ultrasom; revisão da distribuição de funções entre equipes e departamentos; estudos comparativos entre comprar podutos prontos e prepará-los internamente.

A reprodução representa uma grande mudança de atitude pois, ao invés de tentar justificar porque isto não nos serve - a terrível síndrome do "Isto não foi inventado aqui" -, as organizações inovadoras procuram responder a outro tipo de pergunta - Como podemos obter os mesmos benefícios? Como podemos adaptar esta mudança à nossa situação? 4. LIÇÕES APRENDIDAS Cooperação Ao lado da alta competitividade que caracteriza a economia americana, há uma intensa e ampla colaboração dentro do setor de saúde, seja por meio de trocas de informações (benchmarking), seja mediante iniciativas de parcerias visando a melhoria de qualidade, redução de custos e melhoria de acesso aos serviços médicos. Estas iniciativas são conduzidas por organizações privadas com ou sem fins lucrativos; sendo a participação do estado mínima ou nula. O grande beneficiado é o cidadão, pela aceleração do progresso e melhoria dos resultados clínicos.

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Liderança O efetivo engajamento das lideranças é essencial para o sucesso das iniciativas de melhoria de qualidade e de resultados das organizações. Cabe aos líderes o papel indelegável de definir os objetivos e prover os meios necessários a renovação da organização. Somente eles têm o poder e os meios para criar a motivação e sustentar a convicção da necessidade, oportunidade e viabilidade das mudanças. Dr. Juran citou como exemplo clássico a liderança do Infante Dom Henrique que, graças a sua visão, entusiasmo e engajamento pessoal, reuniu na Escola de Sagres os melhores talentos de Portugal, resultando no domínio dos mares pelos navegantes portugueses (Era dos Descobrimentos). Dr. Juran considera este empreendimento como um dos maiores movimentos da qualidade na história da humanidade, fornecendo um grande exemplo de liderança de um gigantesco e ambicioso processo de mudança. Participação dos médicos As lideranças dos hospitais visitados foram bastante enfáticas sobre a importância da participação dos médicos no processo de mudança. A caneta do médico controla a maioria dos custos, bem como os resultados finais do tratamento e a satisfação dos pacientes/clientes. Assim sendo, a melhoria da qualidade nas organizações de saúde tem poucas chances de sucesso sem a compreensão, participação e, em muitos casos, liderança dos médicos. O engajamento dos médicos é um fator crítico para o êxito e deve ser umas das principais preocupações dos líderes do processo de mudança. Desde o início, uma parcela substancial de tempo e energia deve ser dedicada para esclarecer exaustivamente os objetivos, estratégias, meios e técnicas usadas no processo de mudança, eliminando todos os resquícios de dúvidas e receios. O que não conhecido e compreendido é temido. Comunicação A renovação da organização é uma tarefa que diz respeito a todas as pessoas da organização e compete aos líderes a tarefa indelegável de comunicar e esclarecer as mudanças desejadas, seus objetivos e os meios que serão usados para atingir a renovação. Os conceitos de mudança devem ser comunicados de forma precisa e pragmática, evitando generalidades. As pessoas devem ser comunicadas com clareza sobre as mudanças necessárias e o que é esperado de cada um. O Programa de Redução Custos Baseada na Qualidade do Lee Memorial, com sete conceitos de mudanças claramente definidos (Anexo 2), é um bom exemplo de comunicação eficaz e pragmática das mudanças desejadas, quanto, quando, como, onde e quem são os responsáveis pelos resultados. Os indicadores de resultados são uma peça chave tanto para comunicar as mudanças necessárias, como para avaliar e divulgar os progressos feitos.

Rio de Janeiro, dezembro de 1997. Jairo Siqueira Email: siqueira.jairo@gmail.com Site: http://CriatividadeAplicada.com

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7 ANEXO 1

SÉRIES INOVADORAS (Breakthrough Series) 1. Introdução
As Séries Inovadoras são iniciativas de colaboração envolvendo o Institute for Healthcare Improvement, hospitais e outras instituições do setor de saúde, com o propósito de melhorar o desempenho e reduzir os custos em temas selecionados, tais como:           Redução da taxa de cesarianas Tratamento externo de asma Erros médicos e eventos adversos com drogas Redução de atrasos e esperas Tratamento intensivo de adultos Cirurgia cardíaca Práticas de prescrições médicas Tratamento intensivo de recém-nascidos Traumas causados por acidentes no trânsito Níveis de estoques e gestão de materiais

A estrutura das Séries Inovadoras envolve uma seqüência alternada de sessões de aprendizado de dois dias e períodos de trabalho em cada organização participante. Cada organização participante indica uma equipe de três membros e os trabalhos se desenvolvem de acordo com o esquema abaixo: Fase preparatória
As organizações se inscrevem para participar. Após aprovadas, criam suas equipes para preparar e executar o trabalho e realizar a avaliação de suas organizações. Reunião de dois dias em que os especialistas no tema compartilham com os representantes das organizações os seus conhecimentos e suas considerações sobre as melhores práticas. O grupo identifica mecanismos para levar avante o seu trabalho, se concentra em objetivos específicos dentro do tema e determina o conjunto de intervenções que poderá levar a resultados rápidos. Cada organização implementa as suas próprias mudanças. Consultas entre os membros do grupo são feitas por telefone, fax, email etc. Reunião de dois dias em que cada participante relata os resultados de suas primeiras mudanças. Análises de especialistas e colegas ajudam a compreender as barreiras e os novos passos na jornada da melhoria. Baseados nas lições aprendidas na segunda sessão, os participantes retornam ao trabalho para implementar o segundo ciclo de melhorias. Reunião de dois dias em que os participantes novamente relatam os resultados de seus esforços. Eles finalizam o relatório de suas descobertas e resultados. Congresso de dois dias aberto ao público, em que os participantes e especialistas apresentam os resultados atingidos.


Sessão de aprendizado 1


1º período de trabalho


Sessão de aprendizado 2


2º período de trabalho


Sessão de aprendizado 3


Congresso nacional

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O período total de colaboração dura entre doze e quinze meses. As equipes trabalham com objetivos específicos e desafiadores, como exemplificado pelo grupo responsável pelo Tratamento Externo de Asma. Este grupo identificou cinco objetivos específicos e estabeleceu metas para redução de:      taxa de internação por faixa de idade; repetição de hospitalização; internações da sala de emergência; tempo médio de permanência ; visitas de urgência/emergência.

2. Metodologia A metodologia básica é o Modelo Nolan de Melhoria Contínua. Este modelo é voltado para a ação e envolve quatro passos: Passo 1 - Propósito O que estamos tentando atingir? È necessário esclarecer os propósitos desejados e definir alvos específicos. As generalizações devem ser evitadas, sob o risco dos esforços se tornarem caóticos e inúteis. Conhecer a situação atual e definir os indicadores que serão usados para avaliar objetivamente se as ações resultaram em melhorias ou não. Medir com o propósito de aprender e corrigir os rumos. A melhorias desejadas podem ser conseguidas mediante mudanças incrementais ou radicais? Como, com quem ou onde obter idéias inovadoras? O Ciclo PDCA (Planejar-Executar-Verificar-Agir) descreve, na sua essência, o processo permanente de aprendizado por meio de realização de mudanças e, em seguida, refletindo sobre as conseqüências destas mudanças. O Modelo de Nolan incorpora a idéia de que a iniciativa de testar mudanças em ciclos contínuos de reflexão e ação deveria ser parte do trabalho diário por toda a organização.


Passo 2 - Conhecimento Como saber se a mudança resultou em melhoria?


Passo 3 - Conceito de mudança Que mudanças poderão resultar em melhoria?


Passo 4 - Ciclo PDCA

3. Apoio Especializado Para o desenvolvimento dos trabalhos as equipes contam com o apoio de técnicos especializados no tema objeto de estudo e de consultores em dinâmica de grupo e melhoria da qualidade. 4. Fontes de Consulta na Internet
IHI Breakthrough Series - Medical Outcomes Trust:http://www.outcomes-trust.org/srcpages/hp6.htm IHI Breakthrough Series - ASQC Healthcare: http://www.digiworld.com/SOCIETY/ASQC/ihibreak.htm IHI Breakthrough Series - ASQC Healthcare: http://www.digiworld.com/SOCIETY/ASQC/mvi.htm

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9 ANEXO 2

LEE MEMORIAL REDUÇÃO DE CUSTOS BASEADA NA QUALIDADE
1. Introdução O programa de melhoria do Lee Memorial tem o objetivo de atingir uma redução dos custos da ordem de US$ 45 milhões até o ano 2.000, sendo formado por três componentes: Qualidade: melhoria da satisfação dos clientes/pacientes. Custo: redução de custos enquanto mantendo ou melhorando a qualidade. Acesso: conquista da preferência da comunidade e aumento da participação no mercado. O diagrama abaixo mostra o relacionamento entre estes três componentes e as atividades que formam a estratégia do Lee System 2000.

Equipes de redução de custos
Melhorias rápidas Medição da satisfação do paciente Melhorias clínicas aceleradas

Qualidade

Acreditaçaõ - JACHO Redução de custo baseada na qualidade

Processos chave Reengenharia do atendimento ao paciente Reestruturação organizacional Estudo do staff Gestão de materiais

Custo

Cooperativa com Hospital Sarasota Medicare, HMO

Acesso

Serviços aos planos de saúde

Medição da satisfação do paciente: projetar processo para coletar dados sobre a satisfação dos clientes, analisá-los, estabelecer metas de melhoria e assegurar as ações corretivas. Acreditação: conduzir a preparação para avaliação pela JCAHO e estabelecer um sistema para manter a conformidade com os padrões da JCAHO numa base permanente. Redução de custos baseada na qualidade: enquanto mantendo a qualidade, atingir reduções de custo da ordem de US$ 45 milhões até o ano 2.000 (29 meses). Este objetivo foi estabelecido com base no benchmarking com os melhores hospitais. A partir da meta global, foram estabelecidas metas para cada departamento, ajustadas pelo benchmarking com departamentos semelhantes em outras organizações (em andamento). Cooperativa com o Hospital Sarasota: através de uma subsidiária os dois hospitais se uniram para negociar a aquisição de materiais e equipamentos. As duas outras iniciativas dizem respeito a melhoria do relacionamento e atendimento aos planos de saúde governamentais e privados.

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2. Redução de custos baseada na qualidade Este programa é constituído de sete grandes projetos: Projeto Melhorias rápidas Meta US$ mi 6.8 Descrição Processo em que os gerentes identificam conceitos de melhorias feitos por outras organizações, adaptam à sua cultura e rapidamente os introduzem nas suas operações (replication). Cada gerente tem o compromisso de implementar pelo menos um novo conceito de mudança por mês. Projetos de cinco semanas para analisar e redesenhar processos clínicos (veja Anexo 3). Projetos de reengenharia de processos de treze semanas, para identificar e remover gargalos, falhas, retrabalhos, atrasos e desperdícios. Reengenharia de processo tradicional, objetivando melhoria de qualidade e redução de custos. Desenvolver uma estrutura eficiente, econômica, funcional e que satisfaça aos requisitos do Lee System 2.000. Avaliar o desempenho e a gestão do quadro de pessoal variável (temporário) para mantê-lo ajustado às necessidades reais e às variações sazonais. Formação de cooperativa regional com o Hospital Sarasota com o propósito de eliminar intermediários, reduzir custos administrativos e aumentar o poder de negociação. Implica no esforço comum de padronização de materiais.

Melhorias clínicas aceleradas Processos chave

10.0 6.0

Reengenharia do atendimento ao paciente Reestruturação organizacional

7.0

2.0

Estudo do staff

5.2

Gestão de materiais

8.0

2. Monitoramento do programa A direção do Lee Memorial acompanha o progresso do programa mediante uma planilha de indicadores (Balanced Scorecard) focalizando os principais resultados almejados. Os indicadores abaixo são uma amostra da planilha de 25 indicadores: CUSTO
Custo por admissão ajustado Margem operacional Horas extras % Salários/ Receitas líquidas % Suprimentos/Receitas líquidas % Rotatividade de empregados

QUALIDADE
Taxa de readmissão Taxa de infecção Taxa de erros de medicamentos Retornos a sala de operação Satisfação do paciente Taxa de rotatividade do pessoal

ACESSO
Participação no mercado Preferência da comunidade % Outpatient revenue

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11 ANEXO 3

MELHORIAS CLÍNICAS ACELERADAS - BLITZ TEAM
1. Introdução A abordagem clássica de melhoria de processos pode tomar muito tempo, levando, com freqüência, de oito a doze meses para que as equipes completem as tarefas de análise, identificação e planejamento das ações de melhorias. Blitz Team (também designado como Equipe de Melhorias Aceleradas) é uma equipe que completa um projeto de melhoria da qualidade num tempo significativamente menor, entre quatro e oito semanas, com um tempo total de reuniões variando entre vinte e cinco e trinta horas. A duração de cada reunião varia entre duas e oito horas, dependendo da disponibilidade dos membros da equipe e da complexidade dos assuntos tratados. O intervalo entre reuniões é fortemente influenciado pela quantidade de dados necessários e pela dificuldade em obtê-los. A equipe conta com o apoio de um facilitador especializado em dinâmica de grupo e nas técnicas e ferramentas de melhoria da qualidade, redução de custos e na coleta e consolidação de dados. O tempo total de trabalho do facilitador pode atingir 200 horas por projeto. 2. Aplicabilidade Esta abordagem pode ser usada em qualquer dos projetos de melhoria da qualidade: eliminação de erros, defeitos, falhas e desperdícios; redução do tempo de ciclo; redução de custos. Ela se mostra pouco adequada nos seguintes casos:  Problemas culturais - existência de conflitos internos que impedem aos diversos setores envolvidos obter consenso num curto prazo.  Processos complexos que envolvem muitas variáveis, como o tratamento de ataques cardíacos.  Quando se sabe que a solução pode ser muito complexa, como a revisão de sistemas de informações. 3. Fatores de sucesso Os seguintes cuidados devem ser tomados, para garantir o sucesso do projeto:      Escolha de projeto que seja importante para a organização. Escolha de líder que tenha grande interesse no projeto e dedique o tempo necessário. Coleta de dados antes do início das reuniões da equipe. Análise prévia dos dados, para conhecer o desempenho atual, os fatores mais importantes (Pareto) e as idéias já testadas. Facilitador com excelentes habilidades em dinâmica de grupo, planejamento, análise e direcionado para resultados e clientes.

4. Metodologia O gráfico a seguir mostra os passos que formam a metodologia de melhorias aceleradas, iniciando com o planejamento preliminar e terminando com a implementação e avaliação dos resultados das mudanças:

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MELHORIAS CLÍNICAS ACELERADAS FLUXO DE EVENTOS

Sugestão de processos para melhoria

1. Solicitados pela direção, médicos ou enfermeiras.

Seleção de projetos de melhoria

2. Critérios: grande volume, altos custos e interesse dos médicos e enfermeiras.

Reunião de planejamento

3. Diretores e líderes do staff médico e enfermagem. Análise dos dados básicos, definição do escopo e objetivos do projeto. Seleção da equipe de melhorias aceleradas. 4. Na primeira reunião, a equipe é treinada nos princípios da GQT e na metodologia de melhorias aceleradas. Análise dos dados básicos e identificação da necessidade de maiores detalhes. 5. A equipe é dividida em grupos para analisar as práticas atuais, registros, custos e fazer o benchmarking com outros hospitais. O líder da equipe se reúne com os líderes dos grupos para consolidar os levantamentos de dados. 6. A equipe se reúne para analisar os dados levantados, discutir idéias e desenvolver recomendações de melhorias. 7. Revisão final e elaboração do documento com as recomendações e o respectivo plano de implementação. O documento é submetido à aprovação da direção. 8. Ampla divulgação das ações de melhorias. Médicos e enfermeiras que participam da equipe explicam as mudanças aos seus colegas. As mudanças se iniciam como planejadas. 9. Depois de um prazo adequado, é feita a avaliação dos resultados. Os sucessos são comemorados e as falhas, se encontradas, corrigidas, iniciando uma nova rodada no ciclo de melhorias (PDCA).

Treinamento da equipe e revisão dos dados básicos

Análise do processo, custos e resultados atuais

Identificação das oportunidades de melhoria

Recomendações de melhorias

Implementação de melhorias

Analise dos resultados e revisão do processo