You are on page 1of 40

Journal Reading

What The Radiologist Needs to Know About Urolithiasis:


Part 2 CT findings, Reporting, and Treatment

Pembimbing: dr. Lina Sp.Rad


Oleh:
Debbie Cinthia Dewi
11-2014-194

Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi


Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Kudus, 2015

What The Radiologist Needs to Know About Urolithiasis:


Part 2 CT findings, Reporting, and Treatment
ABSTRACT
OBJECTIVE. This article reviews types of urinary calculi and their imaging
appearances, presents direct and secondary imaging findings of urolithiasis, and
provides an overview of treatment methods. Pertinent imaging findings that affect
clinical management are highlighted. The implications of complex or variant
genitourinary anatomy are reviewed. We outline a standard format for the reporting of
urolithiasis to facilitate informed clinical management decisions.
CONCLUSION. Unenhanced CT is the preferred examination for evaluation of
urolithiasis because of its availability, ease of performance, and high sensitivity. An
awareness of the important imaging findings to report allows appropriate and efficient
therapy.
Keywords: CT, flank pain, urolithiasis, urology
Urolithiasis is a common clinical entity. In the first part of this review, we discussed
the pathogenesis of calculus formation, the types of urinary calculi, clinical
assessment, imaging modalities for the evaluation of urolithiasis, and variant
genitourinary anatomy. In this part, we describe the imaging findings on CT, suggest a
reporting technique, and discuss treatment options.
CT: Imaging Findings
Primary Findings
Primary findings of a calculus include direct visualization of the calculus within the
urinary tract. Hindered passage of a calculus commonly occurs in areas of luminal
narrowing secondary to a change in course, narrowed caliber, or extrinsic impression.
The ureteropelvic junction, the level of ureteral passage over the pelvic brim, and the
ureterovesical junction are typical such locations [1]. Extra attention should be paid to
these sites (Figs. 1A and 1B) and the entirety of the urinary tract (Fig. 2) for
identification of a possible offending calculus. Scanning in the prone position may be

useful to distinguish a calculus impacted at the ureterovesical junction and a stone that
has already passed into the bladder [2].
When there is doubt about the anatomic location or significance of a calcification, the
soft-tissue rim and comet tail signs can be used to differentiate a urinary calculus from
other potential causes of calcification, such as phleboliths. The soft-tissue rim sign
(Figs. 3A and 3B) refers to a rim of soft-tissue attenuation surrounding a ureteral
calculus, representing ureteral edema resulting from mucosal irritation and
obstruction. It is paradoxically more prominent with calculi that are 4 mm and
smaller, which can be helpful in clinical settings in which a diagnosis of urolithiasis is
uncertain [3]. The soft-tissue rim sign has been reported to have a sensitivity of 77%
and specificity as high as 92% [3]. Fewer than 10% of phleboliths have a soft-tissue
rim appearance [4].
In the pelvis, the distal ureter can be difficult to locate, and it may become necessary
to differentiate a venous calcification (i.e., phlebolith) from a urinary calculus. A
phlebolith can have decreased central density compared with a calculus, which in
nearly all cases has high attenuation centrally [5]. The comet tail sign can also be used
to identify a phlebolith [6, 7]. This sign refers to tapering soft-tissue attenuation
adjacent to a phlebolith, representing the noncalcified portion of a pelvic vein (Figs.
3A and 3B). Though it is not always present, it is a good indicator that a calcification
represents a phlebolith [7].
When shape or location does not allow differentiation of a phlebolith from a urinary
calculus, the density of the structure in question can be of value. There is typically a
measureable attenuation difference between a urinary calculus and a phlebolith. In
one investigation, it was reported that urinary calculi showed a mean attenuation of
305 HU, whereas phleboliths had a mean attenuation of 160 HU. No phlebolith in this
study had a mean attenuation greater than 278 HU [6].

Fig. 1A Common locations for ureteral calculi.


A, 50-year-old woman. Coronal unenhanced CT image shows right-sided
hydronephrosis from obstructing calculus at ureteropelvic junction.

Fig. 1B Common locations for ureteral calculi.


B, 47-year-old woman. Transverse unenhanced CT image shows stone at left
ureterovesical junction.
If an unenhanced CT is insufficient to delineate the difference between a phlebolith or
a urinary calculus, a delayed contrast-enhanced CT may be used to differentiate the
two, renal function permitting. A contrast agent column will develop within the ureter
proximal to the site of obstruction. If there is an incomplete obstruction, the contrast
agent column can be used to identify whether the suspected calcification is indeed an
intraluminal calculus and to allow direct visualization of the course of the ureters in
cases where such visualization would otherwise be difficult [8].
Secondary Findings
Possible secondary findings for all calculi include imaging signs of obstruction or
infection. Early or subtle obstruction may manifest as loss of the normally hyperdense
medullary pyramid on unenhanced CT [9]. This sign reflects focal edema.

Asymmetric renal enlargement may also be present on the affected side (Figs. 4A, 4B,
4C, and 4D). Early renal enlargement may be more focal at the renal poles [4].
Collecting system dilatation, which is not to be confused with a normal variant
extrarenal pelvis or parapelvic cyst, may also be noted. Collecting system dilatation
will obliterate renal sinus fat, whereas an extrarenal pelvis or a parapelvic cyst will
coexistent with normal fat [10].

Fig. 2 51-year-old man with groin pain and hematuria. Transverse unenhanced CT
image shows Foley catheter placed into urethra containing urinary calculus.
Evaluating all possible locations of urinary calculus is important.
Hydronephrosis (69%), perinephric edema (65%), and periureteral edema (65%) are
frequently seen in the setting of a ureteral calculus [11]. Hydronephrosis, hydroureter,
periureteral stranding, and ureterovesical junction edema have been reported to have
strong positive predictive values for the presence of obstruction [12]. Conversely, the
absence of hydronephrosis and hydroureter has also been reported as having a strong
negative predictive value for obstruction [12].
Subtle hydronephrosis and obstruction can be identified on a contrast-enhanced CT
via comparatively delayed renal enhancement and excretion on the affected side.
Perinephric or periureteral edema or stranding, manifesting as increased attenuation
within the adjacent retroperitoneal fat, represents progression of edema to the adjacent
extrarenal tissues and lymphatics [4]. Isolated hydroureter may be an early indicator
of obstruction.

Perinephric stranding is usually not seen in the first 2 hours following the onset of
flank pain and can take 8 hours from clinical presentation with pain to reach a
maximum extent [13]. A contrast-enhanced CT examination may show a focal or
generalized absence of renal enhancement, which, in the appropriate clinical setting,
could reflect pyelonephritis. Perinephric edema and stranding are nonspecific signs
that may be seen in infection or even in cases of sterile obstruction. A focal fluid
collection may reflect an abscess or a ruptured calyx with urinoma.
If a calculus is not identified but secondary signs are present, the possibility of a
passed calculus or obstruction unrelated to urolithiasis should be considered [11, 14].
Alternatively, in the appropriate clinical setting, such as that of an HIV-positive
patient, a radiolucent calculus such as an indinavir calculus should also be a
consideration. Rarely, concurrent bilateral obstructing calculi may result in anuria
(Fig. 5).
Suggested Reporting Technique
A systematic approach is stressed to maintain relevant and clear communication to the
clinician. The following subsections summarize the suggested reporting points at our
institution (Table 1).
Number
The number of calculi should be reported. Calculus burden can be a differentiating
factor in a patient???s treatment [15]. Multiple pyramidal calculi may indicate the
presence of medullary sponge kidney, a disease of unknown cause that results in
dilatation of distal collecting tubules within medullary pyramids and has been found
to be associated with an increased incidence of nephrolithiasis [16] (Figs. 6A, 6B, and
6C). The location and number of nonobstructing calculi should also be reported,
because it has been reported that, in the absence of another identifiable cause, this
may be a source of pain in some patients who present with suspected renal colic [17].
This is of increased importance in patients who repeatedly present without another
cause for pain, because prolonged clinical and imaging evaluation can result in excess
radiation exposure, morbidity, and cost.

Fig. 3A Urinary calculus versus phlebolith.


A, 40-year-old man. Transverse unenhanced CT image reveals distal ureteral calculus
just above ureterovesical junction with circumferential ureteral wall thickening
(arrows), which is soft-tissue rim sign.

Fig. 3B Urinary calculus versus phlebolith.


B, 29-year-old man. Phlebolith (arrowheads) near left ureterovesical junction with
adjacent soft-tissue comet tail (arrows) represents noncalcified vein.
Size
Report the largest dimension in both the axial and coronal planes to the nearest
millimeter. Size should be assessed in magnified bone window images to allow
increased accuracy [18] (Figs. 7A and 7B). In addition to transverse plane images,
sagittal and coronal plane images should also be reviewed to accurately identify the
largest single dimension and increase sensitivity in the detection of smaller calculi
[19]. Though the transverse plane dimension has been found to be more closely
associated with likelihood of spontaneous passage of a calculus, evaluation in the

coronal plane can help with detection and anatomic localization [19]. Accurate
reporting of calculus size directly affects patient treatment, because calculi up to 5
mm have a 68% probability of passage, and calculi of 5???10 mm have a 47%
probability of passage [20].
Anatomic Localization
At our institution, it is routine to report whether the calculi are located within the
upper pole, mid kidney, or lower pole. In the case of a ureteral calculus, no universal
standard exists for the description of the location along the ureter. It is best to confer
with the referring urologist for agreed-on landmarks. In general, the more proximal
the calculus within the ureter, the less likely it will spontaneously pass [21]. Many
researchers divide the ureter into proximal and distal segments, separated by their
relation to the iliac vessels. Our suggested division is the following: the proximal
ureter begins at the ureteropelvic junction and transitions to the mid ureter at the level
of superior margin of the sacrum. The mid ureter extends from the superior margin of
the sacrum to the lower margin of the sacrum, where it transitions to the distal ureter,
which extends to the ureterovesical junction. Others may prefer reporting of the
ureteral calculus in relation to external landmarks, such as the umbilicus

Fig. 4A Secondary signs of obstruction.


A, Unenhanced CT images show signs of obstruction, including collecting system
dilatation (A), renal edema (B), renal enlargement (C), and perirenal fluid and
stranding (D).

Fig. 4B Secondary signs of obstruction.


B, Unenhanced CT images show signs of obstruction, including collecting system
dilatation (A), renal edema (B), renal enlargement (C), and perirenal fluid and
stranding (D).

Fig. 4C Secondary signs of obstruction.


C, Unenhanced CT images show signs of obstruction, including collecting system
dilatation (A), renal edema (B), renal enlargement (C), and perirenal fluid and
stranding (D).

Fig. 4D Secondary signs of obstruction.


D, Unenhanced CT images show signs of obstruction, including collecting system
dilatation (A), renal edema (B), renal enlargement (C), and perirenal fluid and
stranding (D).

Fig. 5 ???24-year-old woman with sudden anuria. Bilateral obstructing ureterovesical


junction stones (arrows) were identified as cause of sudden anuria.
Associated Findings
Imaging signs of obstruction or infection should be noted, because these may dictate
more urgent or aggressive management. Secondary associated findings, as described
in the CT section of this article, should be reported with detail, including laterality and
severity. If secondary findings are focal, such as upper pole dilatation, then this more
specific anatomic description should also be provided, because it may help localize
the site of obstruction or infection, if intervention is needed.
Procedurally Relevant Information
The relationship of the kidney to surrounding organs should be reported in the event
that an intervention becomes necessary. The location of bowel, vessels, or the level of
pleural reflections may change the approach of or prevent percutaneous access for
calculus removal or treatment. In addition, complex or variant anatomy should be
noted. Other details that should be reported include aberrant vasculature, adjacent
bowel, the location of an anomalous kidney, and the presence of distorted
pelvicalyceal architecture or abnormal infundibular orientation.

Other Pathologic Abnormalities


Nongenitourinary pathologic abnormalities may also be identified on unenhanced CT.
Such findings may be the cause of the patient???s acute onset of pain and can coexist
with urolithiasis. Causes of pain that may be clinically confused with the flank pain of
urolithiasis include diverticulitis or appendicitis [22]. Other important findings can
also be evident on CT that may warrant further investigation and clinical
management. One series of 1500 patients examined for suspected urolithiasis found
several patients with imaging signs consistent with renal cell carcinoma, prostate
malignancy, lymphoma, abdominal aortic aneurysm, and even chondrosarcoma [23].
Treatment Options
Overall, treatment depends on the patients??? symptoms, hemodynamic status, the
size and location of the calculus, and renal function. Treatment options depend on
several factors and range from observation to open surgery (Table 2).
Immediate temporary diversion or drainage of urine before removing the calculus is
required in situations of severe uncontrolled pain, sepsis, or renal failure, or if
calculus removal equipment is not available. Drainage can be achieved by a ureteral
stent or percutaneous nephrostomy tube. A ureteral stent allows the ureter to passively
dilate and can facilitate calculus passage without the need for manual extraction. A
nephrostomy tube drains urine more directly and allows ureteral peristalsis to resume,

which can facilitate calculus passage in certain situations. Percutaneous nephrostomy


has been reported to reduce mortality from 40% to 8% when there is obstruction
associated with gram-negative septicemia [24]. Either method of diversion can
successfully decompress the urinary system until the patient is stable enough to
undergo definitive treatment.
Noninvasive Options
Observation is the most common noninvasive option, because most calculi pass
spontaneously. Ideal candidates for observation include patients with well-controlled
pain, no evidence of superimposed infection or renal insufficiency, and two
functioning kidneys. The size of the calculus is important, because calculi smaller
than 5 mm in maximal diameter have a high likelihood of passing spontaneously,
whereas those approaching 1 cm or larger do not [20].
Management consists of pain relief, hydration, and medical expulsive therapy. This
last component involves the addition of medication to facilitate the passage of ureteral
calculi. Calcium-channel blockers (e.g., nifedipine) and ??-blockers (e.g., tamsulosin)
have shown a benefit in reducing the time for passage and increasing the likelihood of
passage. These medications are thought to exert an expulsive effect on ureteral
smooth muscle.
To date, dissolution of a calculus with oral medication can be performed only for
those composed of uric acid. Uric acid is very soluble in alkaline urine and can
dissolve with small changes in urine pH. Common methods of alkalinization include
oral potassium citrate or sodium bicarbonate therapy [25, 26]. Although cystine
calculi can dissolve in an alkaline environment, the pH level required for dissolution
cannot be achieved through oral medication. Calcium-based calculi cannot be
dissolved with any available medication.

Fig. 6A 39-year-old woman presenting with right flank pain.


A, Kidney-ureter-bladder radiograph shows several calcific densities overlaying both
kidneys, indicating bilateral nephrocalcinosis.

Fig. 6B 39-year-old woman presenting with right flank pain.


B,Reformatted coronal image from unenhanced CT confirms presence of bilateral
multifocal renal calculi, distributed along medullary pyramids.

Fig. 6C 39-year-old woman presenting with right flank pain.


C,More posterior image from same examination shows 9-mm obstructing calculus
within right ureter with mild hydroureter and adjacent ureteral mural thickening.
Radiologist suggested, and subsequent evaluation confirmed, diagnosis of medullary
sponge kidney.

Minimally Invasive Options


Extracorporeal shockwave lithotripsy (ESWL) uses externally focused high-intensity
acoustic pulses to fragment a calculus in situ. Subsequent passage of calculus
fragments may take days to weeks. Indications for ESWL include renal and proximal
ureteral calculi that are smaller than 2 cm. ESWL has a short recovery time and
relatively

little

morbidity

compared

with

ureteroscopy

and

percutaneous

nephrolithotomy, thus making it preferred in the treatment of renal calculi [27???29].


Lower pole calculi can be treated with ESWL, although results are inferior because of
the angle of the ureteropelvic junction. Dense calculi, such as calcium oxalate
monohydrate or cystine calculi, do not break up well with ESWL.
Relative contraindications to this procedure include infection, obstruction, distal
ureteral calculi in female patients (because of unknown effects of ESWL on the
ovary), morbid obesity, and cystine calculi. Absolute contraindications to ESWL
include coagulopathy and pregnancy.
A potential complication of ESWL is bleeding. Patients usually complain of severe
pain, and imaging studies may reveal a subcapsular renal hematoma. Another
complication is a condition known as steinstrasse, the German word for street of
stones. Steinstrasse refers to the accumulation of multiple stone fragments within the
distal ureter, leading to partial or complete obstruction, and can occur in up to 6% of
patients [30, 31].

Fig. 7A 19-year-old man with right flank pain. Single transverse unenhanced CT
image shows distal right ureteral calculus.
A, Soft-tissue window settings (width, 400 HU; level, 20 HU).

Fig. 7B 19-year-old man with right flank pain. Single transverse unenhanced CT
image shows distal right ureteral calculus.
B, Bone-window settings (width, 2000 HU; level, 400 HU). Apparent size of calculus
varies with windowing technique used. At our institution, bone window is used in
reporting size of calculi because of its sharper edge delineation.
Ureteroscopy
Rigid or semirigid ureteroscopes are used for calculi that are located in the ureter,
usually in the mid or distal portion. Flexible ureteroscopes allow access into all parts
of the kidney, especially the lower pole, which can otherwise be difficult to reach.
Endoscopic lithotripsy through the ureteroscope is then performed by holmium laser
or electrohydraulic lithotripsy fiber. After the calculus is successfully fragmented,
either the pieces are allowed to pass spontaneously with the assistance of a ureteral
stent or the pieces are manually extracted with a small basket. At our institution and
many others, ureteroscopy is the most commonly used procedure to remove ureteral
calculi and is also helpful for renal calculi that have failed ESWL [32].
Contraindications include large calculi (> 2 cm), which are difficult to remove in one
session because of scope and laser size limitations. In contrast to ESWL, serious
bleeding is less common with ureteroscopy, which can be performed in fully
anticoagulated patients. Uncommon complications include ureteral perforation and
ureteral stricture formation.

Percutaneous Nephrolithotomy
Percutaneous removal of renal calculi is indicated for a large calculus (> 2 cm),
staghorn calculus, or calculus in an anomalous kidney or a calyceal diverticulum
(Figs. 8A and 8B). This option is not considered a first-line treatment in many cases
because it has a higher complication rate than ESWL or ureteroscopy, approaching
8% in some series [33, 34]. This treatment option requires percutaneous access to the
kidney, typically with a 30-French access sheath. Energy modalities to fragment the
calculus include ultrasonic, electrohydraulic, and holmium laser. Fragments are then
either suctioned out or manually extracted. Complications include bleeding, infection,
and perforation of surrounding organs, the last of which is fortunately rare.
Surgery
Because of advancements in minimally invasive technology, open surgery is
uncommon today and is currently used as an option in less than 1% of cases. Although
it is still used for excision of complex staghorn calculi with infundibular stenosis or
excessively large bladder calculi, open surgery is, in many cases, a last resort because
of the relative high cost and high morbidity compared with other minimally invasive
or percutaneous treatment options [35, 36]. Laparoscopic surgery is also rarely used

and is usually considered in cases in which lithotripsy or ureteroscopic treatment is


deemed unlikely to succeed [37].

Fig. 8A Percutaneous treatment.


A, Oblique sagittal unenhanced CT shows percutaneous nephrostomy tube placed for
treatment of obstructing proximal ureteral calculus.

Fig. 8B Percutaneous treatment.


B, Obstructing proximal right ureteral calculus and sepsis. Nephrostogram image was
obtained after emergent placement of percutaneous nephrostomy tube.

References :
1. Baumgarten DA, Francis IR, Casalino DD, et al. ACR Appropriateness
Criteria: acute onset flank pain suspicion of stone disease. Reston, VA:
American College of Radiology, 2008
2. Levine J, Neitlich J, Smith RC. The value of prone scanning to distinguish
ureterovesical junction stones from ureteral stones that have passed into the
bladder: leave no stone unturned. AJR 1999; 172:977-981 [Abstract]
[Medline]
3. Heneghan JP, Dalrymple NC, Verga M, Rosenfield AT, Smith RC. Soft-tissue
sign in the diagnosis of ureteral calculi with use of unenhanced helical CT.
Radiology 1997; 202:709-711 [CrossRef] [Medline]
4. Dalrymple NC, Casford B, Raiken DP, Elsass KD, Pagan RA. Pearls and
pitfalls in the diagnosis of ureterolithiasis with unenhanced helical CT.
RadioGraphics 2000; 20:439-447 [CrossRef] [Medline]
5. Traubici J, Neitlich JD, Smith RC. Distinguishing pelvic phleboliths from
distal ureteral stones on routine unenhanced helical CT: is there a radiolucent
center? AJR 1999; 172:13-17 [Abstract] [Medline]
6. Bell TV, Fenlon HM, Davison BD, Ahari HK, Hussain S. Unenhanced helical
CT criteria to differentiate distal ureteral calculi from pelvic phleboliths.
Radiology 1998; 207:363-367 [CrossRef] [Medline]
7. Boridy IC, Nikolaidis P, Kawashima A, Goldman SM, Sandler CM.
Ureterolithiasis: value of the tail sign in differentiating phleboliths from
ureteral calculi at nonenhanced helical CT. Radiology 1999; 211:619-621
[CrossRef] [Medline]
8. Spencer BA, Wood BJ, Dretler SP. Helical CT and ureteral colic. Urol Clin
North Am 2000; 27:231-241 [CrossRef] [Medline]
9. Georgiades CS, Moore CJ, Smith DP. Differences of renal parenchymal
attenuation for acutely obstructed and unobstructed kidneys on unenhanced
helical CT: a useful secondary sign? AJR 2001; 176:965-968 [Abstract]
[Medline]
10. Tamm EP, Silverman PM, Shuman WP. Evaluation of the patient with flank
pain and possible ureteral calculus. Radiology 2003; 228:319-329 [CrossRef]
[Medline]
11. Katz DS, Lane MJ, Sommer FG. Unenhanced helical CT of ureteral stones:
incidence of associated urinary tract findings. AJR 1996; 166:1319-1322
[Abstract] [Medline]

12. Fielding JR, Fox LA, Heller H, et al. Spiral CT in the evaluation of flank pain:
overall accuracy and feature analysis. J Comput Assist Tomogr 1997; 21:635638 [CrossRef] [Medline]
13. Varanelli MJ, Coll DM, Levine JA, Rosenfield AT, Smith RC. Relationship
between duration of pain and secondary signs of obstruction of the urinary
tract on unenhanced helical CT. AJR 2001; 177:325-330 [Abstract] [Medline]
14. Smith RC, Verga M, McCarthy S, Rosenfield AT. Diagnosis of acute flank
pain: value of unenhanced helical CT. AJR 1996; 166:97-101 [Abstract]
[Medline]
15. Preminger GM, Assimos DG, Lingeman JE, Nakada SY, Pearle MS, Wolf JS.
Chapter 1: AUA guideline on management of staghorn calculi diagnosis and
treatment recommendations. J Urol 2005; 173:1991-2000 [CrossRef]
[Medline]
16. Ginalski JM, Portmann L, Jaeger P. Does medullary sponge kidney cause
nephrolithiasis AJR 1990; 155:299, 302 [Abstract] [Medline]
17. Furlan A, Federle MP, Yealy DM, Averch TD, Pealer K. Nonobstructing renal
stones on unenhanced CT: a real cause for renal colic? AJR 2008; 190:327;
[web]W125,W127 [Abstract]
18. Eisner BH, Eisenberg ML, Stoller ML. Impact of urine sodium on urine risk
factors for calcium oxalate nephrolithiasis. J Urol 2009; 182:2330-2333
[CrossRef] [Medline]
19. Lin W-C, Uppot RN, Li C-S, Hahn PF, Sahani DV. Value of automated coronal
reformations from 64-section multidetector row computerized tomography in
the diagnosis of urinary stone disease. J Urol 2007; 178:907-911 [CrossRef]
[Medline]
20. Preminger GM, Tiselius H-G, Assimos DG, et al. 2007 Guideline for the
management of ureteral calculi. Eur Urol 2007; 52:1610-1631 [CrossRef]
[Medline]
21. Coll DM, Varanelli MJ, Smith RC. Relationship of spontaneous passage of
ureteral calculi to stone size and location as revealed by unenhanced helical
CT. AJR 2002; 178:101-103 [Abstract] [Medline]
22. Rucker CM, Menias CO, Bhalla S. Mimics of renal colic: alternative
diagnoses at unenhanced helical CT. RadioGraphics 2004; 24(suppl 1):S11S28 [CrossRef] [Medline]
23. Hoppe H, Studer R, Kessler TM, Vock P, Studer UE, Thoeny HC. Alternate or
additional findings to stone disease on unenhanced computerized tomography

for acute flank pain can impact management. J Urol 2006; 175:1725-1730
[CrossRef] [Medline]
24. Lang EK, Price ET. Redefinitions of indications for percutaneous
nephrostomy. Radiology 1983; 147:419-426 [CrossRef] [Medline]
25. Shekarriz B, Stoller ML. Uric acid nephrolithiasis: current concepts and
controversies. J Urol 2002; 168:1307-1314 [CrossRef] [Medline]
26. Trinchieri A, Esposito N, Castelnuovo C. Dissolution of radiolucent renal
stones by oral alkalinization with potassium citrate/potassium bicarbonate.
Arch Ital Urol Androl 2009; 81:188-191 [Medline]
27. Feng MI, Tamaddon K, Mikhail A, Kaptein JS, Bellman GC. Prospective
randomized study of various techniques of percutaneous nephrolithotomy.
Urology 2001; 58:345-350 [CrossRef] [Medline]
28. Lingeman JE, Coury TA, Newman DM, et al. Comparison of results and
morbidity of percutaneous nephrostolithotomy and extracorporeal shock wave
lithotripsy. J Urol 1987; 138:485-490 [Medline]
29. Pearle MS, Lingeman JE, Leveillee R, et al. Prospective, randomized trial
comparing shock wave lithotripsy and ureteroscopy for lower pole caliceal
calculi 1 cm or less. J Urol 2005; 173:2005-2009 [CrossRef] [Medline]
30. Rubin JI, Arger PH, Pollack HM, et al. Kidney changes after extracorporeal
shock wave lithotripsy: CT evaluation. Radiology 1987; 162:21-24 [CrossRef]
[Medline]
31. Madbouly K, Sheir KZ, Elsobky E, Eraky I, Kenawy M. Risk factors for the
formation of a steinstrasse after extracorporeal shock wave lithotripsy: a
statistical model. J Urol 2002; 167:1239-1242 [CrossRef] [Medline]
32. Eisner BH, Kurtz MP, Dretler SP. Ureteroscopy for the management of stone
disease. Nat Rev Urol 2010; 7:40-45 [CrossRef]
33. Lee WJ, Smith AD, Cubelli V, et al. Complications of percutaneous
nephrolithotomy. AJR 1987; 148:177, 180 [Abstract] [Medline]
34. Reddy PK, Hulbert JC, Lange PH, et al. Percutaneous removal of renal and
ureteral calculi: experience with 400 cases. J Urol 1985; 134: 662, 665
[Medline]
35. Matlaga BR, Assimos DG. Changing indications of open stone surgery.
Urology 2002; 59:490, 493 [CrossRef] [Medline]
36. Paik ML, Wainstein MA, Spirnak JP, Hampel N, Resnick MI. Current
indications for open stone surgery in the treatment of renal and ureteral calculi.
J Urol 1998; 159:374, 378 [CrossRef] [Medline]
37. Raboy A, Ferzli GS, Ioffreda R, Albert PS. Laparoscopic ureterolithotomy.
Urology 1992; 39:223, 225 [CrossRef] [Medline]

Bacaan Jurnal
Apa Yang Perlu Diketahui Oleh Radiologis Mengenai
Urolithiasis: Bagian 2 Hasil temuan, Pelaporan, dan
Perawatan CT

Pembimbing: dr. Lina Sp.Rad

Oleh:
Debbie Cinthia Dewi
11-2014-194

Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi


Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Kudus, 2015

Apa Yang Perlu Diketahui Oleh Radiologis Mengenai Urolithiasis:


Bagian 2 Hasil temuan, Pelaporan, dan Perawatan CT
ABSTRAK
TUJUAN. Artikel ini meninjau jenis batu urin dan penampilan pencitraan mereka,
menyajikan temuan pencitraan langsung dan sekunder dari urolitiasis, dan
memberikan gambaran tentang metode pengobatannya. Disoroti adanya temuan
pencitraan yang bersangkutan yang mempengaruhi manajemen klinis. Ditinjau pula
adanya implikasi kompleks atau varian dari anatomi genitourinari. Kami menguraikan

format standar untuk pelaporan urolitiasis guna memudahkan keputusan manajemen


klinis informasi.
KESIMPULAN. CT scan tanpa kontras merupakan pemeriksaan yang lebih disukai
untuk evaluasi urolitiasis karena ketersediaannya, kemudahan kinerja, dan
sensitivitasnya yang tinggi. Kesadaran terhadap temuan pencitraan penting untuk
melaporkan memungkinkan adanya terapi yang tepat dan efisien.
Kata kunci: CT, sakit panggul, urolitiasis, urologi
Urolitiasis adalah wujud klinis yang umum. Pada bagian pertama dari ulasan ini, kita
membahas patogenesis pembentukan kalkulus, jenis batu urin, penilaian klinis,
modalitas pencitraan untuk evaluasi urolitiasis, dan variari anatomi Genitourinari.
Pada bagian ini, kita menggambarkan temuan pencitraan pada CT, menunjukkan
teknik pelaporan, dan mendiskusikan pilihan pengobatan.
CT: Temuan Pencitraan
Temuan utama
Temuan utama dari kalkulus meliputi visualisasi langsung dari kalkulus dalam saluran
kemih. Bagian terhalang kalkulus biasanya terjadi di area luminal penyempitan
sekunder untuk perubahan saja, kaliber yang menyempit, atau jejak ekstrinsik. The
ureteropelvic junction, tingkat saluran kemih bagian atas pinggir panggul, dan
persimpangan ureterovesical merupakan bagian yang khas untuk lokasi ini [1].
Perhatian ekstra harus diberikan untuk lokasi-lokasi ini (Gambar. 1A dan 1B) dan
seluruh saluran kemih (Gbr. 2) untuk identifikasi penyinggungan kalkulus yang
memungkinkan. Scanning di posisi yang rentan ini bisa jadi berguna untuk
membedakan kalkulus yang berpengaruh pada ureterovesical junction dan batu yang
sudah masuk ke dalam kandung kemih [2].
Ketika ada keraguan tentang lokasi anatomi atau makna dari kalsifikasi, maka tepian
jaringan lunak dan tanda-tanda ekor komet dapat digunakan untuk membedakan
kalkulus kemih dari penyebab potensial lain dari kalsifikasi, seperti phleboliths. Tanda
tepian jaringan lunak (Gambar. 3A dan 3B) mengacu pada tepi atenuasi jaringan lunak
yang mengelilingi kalkulus ureter, mewakili ureter edema akibat iritasi dan obstruksi

mukosa. Hal ini secara berlawanan lebih menonjol dengan batu berukuran 4 mm dan
yang lebih kecil, yang dapat membantu dalam pengaturan klinis di mana tidak ada
kepastian diagnosis urolitiasis[3]. Tanda tepian jaringan lunak telah dilaporkan
memiliki sensitivitas sebesar 77% dan spesifisitas setinggi 92% [3]. Kurang dari 10%
dari phleboliths memiliki penampilan tepian jaringan lunak [4].
Di panggul, ureter distal dapat menjadi sulit untuk ditempatkan, dan mungkin menjadi
perlu untuk membedakan kalsifikasi vena (yaitu, phlebolith) dari kalkulus kemih.
Sebuah phlebolith dapat mengalami penurunan kepadatan pusat dibandingkan dengan
kalkulus, yang hampir dalam semua kasus memiliki atenuasi tinggi terpusat [5]. Tanda
ekor komet juga dapat digunakan untuk mengidentifikasi phlebolith [6, 7]. Tanda ini
mengacu pada meruncingnya pelemahan jaringan lunak yang berdekatan dengan
phlebolith, mewakili bagian yang tidak dikalsifikasikan dari vena panggul (Gambar.
3A dan 3B). Meskipun tidak selalu hadir, hasl ini merupakan indikator yang baik
bahwa kalsifikasi menunjukan adanya phlebolith [7].
Ketika bentuk atau lokasi tidak memungkinkan pembedaan phlebolith dari kalkulus
kemih, kepadatan struktur tersebutlah yang dapat menjadi nilai. Biasanya terdapat
perbedaan pelemahan terukur antara kalkulus kemih dan phlebolith a. Dalam satu
penyelidikan, dilaporkan bahwa batu urine menunjukkan pelemahan rata-rata 305
HU, sedangkan phleboliths memiliki rata-rata pelemahan sebesar 160 HU. Tidak ada
phlebolith dalam penelitian ini yang memiliki pelemahan rata-rata lebih besar dari
278 HU [6].

Gambar. 1A Lokasi-lokasi tersering untuk kalkulus ureter.

Seorang wanita berusia 50tahun. Gambaran CT

scan tanpa kontras korona

memperlihatkan hidropnefosis pada bagian kanan dari kalkulus yang terobstruksi


pada ureteropelvic junction.

Gambar. 1B Lokasi-lokasi tersering untuk kalkulus ureter.


Seorang wanita berusia 47 tahun. Gambaran CT scan tanpa kontras melintang
memperlihatkan batu pada sisi kiri ureteropelvic junction.
Jika CT scan tanpa kontras tidak cukup untuk menggambarkan perbedaan antara
phlebolith atau kalkulus kemih, CT scan dengan kontras dapat digunakan untuk
membedakan kedua hal ini, memungkinkan untuk fungsi ginjal. Kontras akan
memperlihat dalam proksimal ureter ke lokasi obstruksi. Jika ada obstruksi yang tak
lengkap, kontras dapat digunakan untuk mengidentifikasi apakah diduga kalsifikasi
memang merupakan kalkulus intraluminal dan untuk memungkinkan visualisasi
langsung pada jalan ureter dalam kasus di mana visualisasi seperti ini dinyatakan
sebagai hal yang sulit [8].
Temuan sekunder
Temuan sekunder mungkin untuk semua batu termasuk juga tanda-tanda pencitraan
obstruksi atau infeksi. Obstruksi awal atau yang halus dapat bermanifestasi sebagai
hilangnya piramida medula biasanya terlalu padat pada CT scan tanpa kontras [9].
Tanda ini mencerminkan edema fokal. Pembesaran ginjal asimetris juga dapat ada
pada di sisi yang terkena (4A Gambar., 4B, 4C, dan 4D). Pembesaran ginjal awal
mungkin lebih fokus di kutub ginjal [4]. Juga diperhatikan adanya pengumpulan
sistem dilatasi, yang tidak harus dibingungkan dengan varian panggul extrarenal

normal atau kista parapelvic. Pengumpulan sistem dilatasi akan melenyapkan lemak
sinus ginjal, sedangkan panggul extrarenal atau kista parapelvic akan hidup
berdampingan dengan lemak yang normal [10].

Gambar. 2 laki-laki berusia 51 tahun dengan sakit di bagian paha bawah dan
hematuria. Gambaran CT scan tanpa kontras melintang memperlihatkan Foley kateter
yang ditempatkan pada uretra berisikan batu urin. Merupakan hal yang penting untuk
menilai semua lokasi yang memungkinkan adanya batu urin.
Hidronefrosis (69%), edema perinefrik (65%), dan edema periureteral (65%) sering
terlihat dalam pengaturan batu ureter [11]. Hidronefrosis, hidroureter, unting
periureteral, dan edema junction ureterovesical telah dilaporkan memiliki nilai
prediktif yang kuat positif bagi keberadaan obstruksi ini [12]. Sebaliknya, tidak
adanya hidronefrosis dan hidroureter juga telah dilaporkan sebagai nilai prediktif
negatif yang kuat untuk obstruksi ini[12].
Hidronefrosis dan obstruksi yang tetap dapat diidentifikasi pada CT scan tanpa
kontras melalui peningkatan relatif tertunda ginjal dan ekskresi pada sisi yang terkena.
Perinefrik atau edema periureteral atau unting, terwujud sebagai peningkatan atenuasi
dalam lemak retroperitoneal yang berdekatan, merupakan perkembangan edema pada
jaringan extrarenal berdekatan dan limfatik [4]. Hidroureter terisolasi dapat menjadi
indikator awal obstruksi.
Perinefrik unting biasanya tidak terlihat pada 2 jam pertama setelah permulaan nyeri
pinggang dan dapat membutuhkan 8 jam dari presentasi klinis dengan rasa sakit untuk

mencapai batas maksimum [13]. Pemeriksaan CT scan dengan kontras dapat


menunjukkan adanya fokal atau tidak adanya peningkatan ginjal, yang, dalam
pengaturan klinis yang tepat, bisa mencerminkan pielonefritis. Edema perinefrik dan
unting merupakan tanda-tanda spesifik yang dapat dilihat pada infeksi atau bahkan
dalam kasus obstruksi steril. Sebuah pengumpulan cairan fokus mungkin
mencerminkan abses atau kaliks yang pecah dengan urinoma.
Jika keberadaan batu tidak diidentifikasi, tetapi terdapat tanda-tanda sekunder,
sebaliknya dipertimbangkan kemungkinan adanya batu yang telah lewat atau
obstruksi yang tidak terkait dengan urolitiasis[11, 14]. Atau, dalam pengaturan klinis
yang tepat, seperti yang dari pasien HIV-positif, batu radiolusen seperti batu indinavir
juga harus menjadi pertimbangan. Jarang, bersamaan bate yang menghambat bilateral
dapat menyebabkan anuria (Gbr. 5).
Teknik Pelaporan yang disarankan
Pendekatan sistematis ditekankan untuk menjaga komunikasi yang relevan dan jelas
untuk dokter. Subbagian berikut ini merangkum poin pelaporan yang disarankan di
lembaga kami (Tabel 1).
Nomor
Jumlah bate harus dilaporkan. Beban batu bisa menjadi faktor pembeda dalam
pengobatan pasien[15]. Beberapa batu piramidal dapat menunjukkan adanya
medullary sponge kidney, sebuah penyakit yang tidak diketahui penyebabnya yang
mengakibatkan dilatasi dari distal pengumpulan tubulus dalam piramida meduler dan
telah ditemukan terkait dengan kejadian nefrolitiasis yang meningkat[16] (Gambar
6A, 6B, dan 6C). Lokasi dan jumlah batu yang tak terobstruksikan juga harus
dilaporkan, karena telah melaporkan bahwa, dengan tidak adanya penyebab yang
dapat diidentifikasikan lain, hal ini dapat menjadi sumber rasa sakit pada beberapa
pasien yang hadir dengan dugaan kolik ginjal [17]. Hal ini untuk kepentingan pasien
yang meningkat yang secara berulang kali hadir tanpa alasan lain dari rasa sakit,
karena evaluasi klinis dan pencitraan yang berkepanjangan dapat mengakibatkan
kelebihan paparan radiasi, morbiditas, dan biaya.

Gambar. 3A batu urin versus phlebolith.


Seorang laki-laki berusia 40 tahun. Gambaran CT scan tanpa kontras melintang
mengungkapkan adanya batu ureter distal di atas aruterovesical junction dengan
penebalan dinding ureter yang melingkar (tanda panah), yang merupakan tanda dari
pinggaran jaringan lunak.

Gambar. 3B batu urin versus phlebolith.


Laki-laki berusia 29 tahun. Phlebolith (tanda panah ke atas) dekat dengan bagian kiri
ureterovesical junction yang berdekatan dengan jaringan lunak seperti gambaran ekor
komet (tanda panah) menyajikan vena yang tak terkalsifikasikan.
Ukuran
Laporkan dimensi terbesar baik dalam aksial dan penampang bidang koronal ke
milimeter terdekat. Ukuran harus dinilai dalam gambar jendela tulang yang diperbesar
untuk memungkinkan peningkatan akurasi [18] (Gambar. 7A dan 7B). Selain
gambarbidang yang melintang, penampang bidang sagital dan koronal juga harus
dikaji ulang secara akurat untuk mengidentifikasi dimensi tunggal terbesar dan
meningkatkan sensitivitas dalam mendeteksi batu kecil [19]. Meskipun dimensi
bidang transversal telah ditemukan sangat terkait dengan kemungkinan bagian batu

spontan, evaluasi pada bidang koronal dapat membantu deteksi dan lokalisasi
anatomis [19]. Pelaporan yang akurat dari ukuran kalkulus secara langsung
mempengaruhi perawatan pasien, karena batu dengan ukuran sampai 5 mm memiliki
probabilitas 68% dari bagian, dan batu dengan ukuran 5 - 10 mm memiliki
probabilitas 47% dari bagian ini [20].
Lokalisasi Anatomi
Di lembaga kami, menjadi hal yang rutin untuk melaporkan apakah batu terletak di
dalam bagian atas, tengah ginjal, atau bagian yang lebih rendah. Dalam kasus batu
ureter, tidak ada standar universal untuk adanya deskripsi lokasi di sepanjang ureter.
Cara terbaik adalah untuk berunding dengan merujuk pada ahli urologi untuk
landmark yang disepakati. Secara umum, semakin proksimal batu dalam ureter,
semakin tidak nampakadanya kemungkinan spontan akan melewati [21]. Banyak
peneliti membagi ureter ke dalam segmen proksimal dan distal, dipisahkan oleh
hubungannya dengan pembuluh iliaka. Divisi yang kami sarankan adalah sebagai
berikut: ureter proksimal dimulai di persimpangan ureteropelvic dan transisi ke
pertengahan ureter pada tingkat margin unggul sakrum. Pertengahan ureter
memanjang dari margin superior dari sakrum ke margin yang lebih rendah dari
sakrum, di mana transisinya ke ureter distal, yang meluas ke persimpangan
ureterovesical. Orang lain mungkin lebih memilih pelaporan batu ureter dalam
kaitannya dengan landmark eksternal, seperti umbilikus.

Gambar. 4A Tanda obstruksi sekunder


Gambaran CT scan tanpa kontra menunjukan tanda obstruksi, termasuk pengumpulan
sistem dilatasi (A), edema ginjal (B), pembesaran ginjal (C), dan cairan periginjal dan
unting (D).

Gambar. 4B Tanda obstruksi sekunder


Gambaran CT scan tanpa kontras menunjukan tanda obstruksi, termasuk
pengumpulan sistem dilatasi (A), edema ginjal (B), pembesaran ginjal (C), dan cairan
periginjal dan unting (D).

Gambar. 4C Tanda obstruksi sekunder


Gambaran CT scan tanpa kontras menunjukan tanda obstruksi, termasuk
pengumpulan sistem dilatasi (A), edema ginjal (B), pembesaran ginjal (C), dan cairan
periginjal dan unting (D).

Gambar. 4D Tanda obstruksi sekunder

Gambaran CT scan tanpa kontras menunjukan tanda obstruksi, termasuk


pengumpulan sistem dilatasi (A), edema ginjal (B), pembesaran ginjal (C), dan cairan
periginjal dan unting (D).

Gambar. 5 Seorang wanita berusia 24 tahun dengan anuria mendadak. Batu


ureterovesical junction yang mengobstruksi secara bilateral (tanda panah)
diidentifikasi sebagai penyebab anuria mendadak.
Temuan terkait
Harus diperhatikan adanya pencitraan tanda-tanda obstruksi atau infeksi, karena ini
dapat menentukan manajemen yang lebih mendesak atau agresif. Temuan terkait
sekunder, seperti yang dijelaskan di bagian CT artikel ini, harus dilaporkan secara
rinci, termasuk lateralitas dan tingkat keparahannya. Jika temuan sekunder merupakan
hal yang fokal, seperti dilatasi bagian atas, maka haruslah disediakan adanya deskripsi
anatomi yang lebih spesifik ini, karena hal ini dapat membantu melokalisasi tempat
obstruksi atau infeksi, jika intervensi diperlukan.
Informasi prosedural yang relevan
Hubungan ginjal ke organ sekitarnya harus dilaporkan dalam kaitan jika diperlukan
sebuah intervensi. Lokasi usus, pembuluh darah, atau tingkat refleksi pleura dapat
mengubah pendekatan atau mencegah akses perkutan untuk menghilangkan atau
pengobatan batu. Selain itu, juga harus diperhatikan adanya anatomi yang kompleks
atau varian. Rincian lain yang harus dilaporkan termasuk pembuluh darah
menyimpang, usus yang berdekatan, lokasi ginjal anomali, dan adanya struktur
pelviokalises terdistorsi atau orientasi infundibular abnormal.

TABEL I : hal-hal pelaporan CT yang disarankan untuk Urolithiasis


Kriteria
Jumlah

Poin inti
Beberapa batu piramida dapat menunjukan ginjal

Ukuran

medulari sponge
Dimensi paling besar di bidang aksial dan koronal

Lokasi anatomis

menggunakan jendela tulang yang besar


Lokasi yang memungkinkan (sub-divisi): ginjal (bagian
atas, tengah, atau bawah), ureteroplevic junction, ureter
(proksimal, tengah atau distal), ureterovesikal junction,

Penemuan terkait

kandung kemih, dan ureter.


Identifikasi dan nilai tingkat (rendah, menengah atau
parah), obstruksi( misalnya hilangnya piramida medular
yang terlalu padat, pembesaran ginjal yang tak simetris,
pengumpulan sistem atau dilatasi ureta, edema periferik
atay periureter atau unting), dan infeksi (misalnya
periferik

edema

periferik

atau

unting

atau

pengumpulan cairan fokal)


yang Hubungan ginjal dengan organ di sekelilingnya (misalnya

Anatomi
relevan

atau

secara usus, pembuluh darah, refleksi pluera, dan diafragma);

prosedural

anatomi kompleks atau varian (misalnya satu ginjal,


transplantasi ginjal, ginjal pelvik, ginjal ladam, ektopia
ginjal

yang

berpusat

silang,

orientasi

infudibular

abnormal, dan sebagian atau penuhnya pengumpulan


sistem duplikasi)
Abnormalitas yang Berat genitourinari dan keabnormalan genitourinari
berhubungan

(misalnya, potensi penyebab sakit lain, seperti usus buntu

dengan non-batu

atau diverticulitis, dan kalsifikasi vaskuler)

Kelainan Patologis lainnya


Kelainan patologis Nongenitourinari juga dapat diidentifikasi pada CT scan tanpa
kontras. Temuan tersebut dapat menjadi penyebab dari permulaan rasa sakit pasien
yang parah dan dapat berdampingan dengan urolitiasis. Penyebab nyeri yang mungkin
secara klinis membingung dengan keberadaan nyeri pinggang urolitiasis termasuk
diverticulitis atau usus buntu [22]. Temuan penting lainnya juga dapat terlihat pada
CT yang dapat menjamin penyelidikan dan manajemen klinis lebih lanjut.

Sekumpulan dari 1500 pasien yang diperiksa untuk tersangka urolitiasis menemukan
beberapa pasien dengan tanda-tanda pencitraan konsisten dengan karsinoma sel ginjal,
keganasan prostat, limfoma, aneurisma aorta abdominal, dan bahkan chondrosarcoma
[23].
Pilihan Pengobatan
Secara keseluruhan, pengobatan tergantung pada gejala pasien, status hemodinamik,
ukuran dan lokasi batu, dan fungsi ginjal. Pilihan pengobatan tergantung pada
beberapa faktor dan berkisar dari pengamatan untuk operasi terbuka(Tabel 2).
Pengalihan sementara langsung atau saluran urin sebelum menghilangkan batu
diperlukan dalam situasi sakit parah yang tidak terkontrol, sepsis, atau gagal ginjal,
atau jika peralatan penghapusan batu tidak tersedia. Saluran dapat dicapai dengan
tabung ureter atau tabung nefrostomi perkutan. Sebuah tabung ureter memungkinkan
ureter untuk membesar secara pasif dan dapat memudahkan aliran batu tanpa perlu
ekstraksi manual. Sebuah tabung nefrostomi mengalir urin lebih langsung dan
memungkinkan ureter peristaltik untuk berlanjut, yang dapat memudahkan aliran batu
dalam situasi tertentu. Nefrostomi perkutan telah dilaporkan dalam mengurangi angka
kematian dari 40% menjadi 8% bila ada obstruksi yang berhubungan dengan
septikemia gram negatif [24]. Metode pengalihan manapun dapat berhasil melakukan
dekompresi sistem kemih sampai pasien cukup stabil untuk menjalani pengobatan
definitif.
Pilihan noninvasif
Pengamatan merupakan pilihan noninvasif yang paling umum, karena sebagian besar
batu dapat lewat secara spontan. Calon ideal untuk pengamatan meliputi pasien
dengan nyeri yang terkendali dengan baik, tidak ada bukti infeksi tindih atau
ketidakcukupan ginjal, dan dua pemfungsian ginjal. Ukuran batu merupakan hal yang
penting, karena batu yang lebih kecil dari 5 mm dalam diameter maksimal memiliki
kemungkinan tinggi untuk dapat lewat dengan spontan, sedangkan yang mendekati 1
cm atau lebih besar tidak memiliki kemungkinan ini [20].
Manajemen terdiri atas terapi nyeri, hidrasi, dan ekspulsif medis. Komponen terakhir
ini melibatkan penambahan obat untuk memudahkan berjalannya batu ke saluran

kemih. Penghambat saluran kalsium (misalnya, nifedipine) dan ?? - penghambat


(misalnya, tamsulosin) telah menunjukkan manfaatnya dalam mengurangi waktu
untuk aliran dan meningkatkan kemungkinan aliran batu ini. Obat-obat ini dianggap
menumbuhkan efek memuntahkan pada otot polos saluran kemih.
Sampai saat ini, pencairan batu dengan obat oral dapat dilakukan hanya untuk mereka
yang memiliki asam urat. Asam urat sangat larut dalam urin alkali dan dapat larut
dengan perubahan kecil dalam pH urine. Metode umum alkalinisasi meliputi kalium
sitrat lisan atau natrium bikarbonat terapi [25, 26]. Meskipun batu sistin dapat larut
dalam lingkungan basa, tingkat pH yang dibutuhkan untuk pembubaran tidak dapat
dicapai melalui obat oral. Batu berbasis kalsium tidak dapat dilarutkan dengan obat
yang tersedia.

Gambar. 6A Seorang wanita berusia 39 tahun yang memiliki rasa sakit pada pinggang
bagian kanan.
A. radiografi ginjal-ureter-kandung kemih memperlihatkan beberapa kepadasat
kalsifik yang ada di kedua ginjal, menunjukan adanya nephrocalcinosis bilateral.

Gambar. 6B Seorang wanita berusia 39 tahun yang memiliki rasa sakit pada pinggang
bagian kanan.
B. gambaran koronal yang diformatkembali dari CT scan tanpa kontras menegaskan
adanya batu ginjal multifokal bilateral, bergerak di sepanjang piramida medular.

Gambar. 6C Seorang wanita berusia 39 tahun yang memiliki rasa sakit pada pinggang
bagian kanan.
C. Gambar lebih posterior dari pemeriksaan yang sama menunjukkan 9-mm batu yang
menghalangi dalam ureter kanan dengan hidroureter ringan dan berdekatan dengan
penebalan ureter mural. Radiologi menyarankan, dan evaluasi selanjutnya yang
dikonfirmasi, untuk diagnosis meduler spons ginjal.
Pilihan Invasif Minimal
Extracorporeal Shockwave lithotripsy (ESWL) menggunakan eksternal terfokus
intensitas tinggi pulsa akustik untuk fragmen batu ditempatnya. Aliran berikutnya dari
fragmen batu dapat membutuhan waktu berhari-hari sampai berminggu-minggu.
Indikasi untuk ESWL meliputi batu ureter ginjal dan proksimal yang lebih kecil dari 2
cm. ESWL memiliki waktu pemulihan yang singkat dan morbiditas yang relatif kecil

dibandingkan

dengan

ureteroscopy

dan

Nefrolitotomi

perkutan,

sehingga

membuatnya lebih dipilih dalam pengobatan batu ginjal [27, 29]. Batu pada bagian
yang lebih rendah dapat diobati dengan ESWL, meskipun hasilnya rendah karena
sudut persimpangan ureteropelvic. Batu padat, seperti kalsium oksalat monohidrat
atau batu sistin, tidak dapat dipecah dengan baik menggunakan ESWL.
Kontraindikasi relatif terhadap prosedur ini meliputi adanya infeksi, obstruksi, batu
saluran kemih distal pada pasien wanita (karena efek yang tidak diketahui dari ESWL
pada ovarium), obesitas morbid, dan batu sistin. Kontraindikasi mutlak untuk ESWL
meliputi adanya koagulopati dan kehamilan.
Komplikasi potensial ESWL adalah pendarahan. Pasien biasanya mengeluh sakit
parah, dan studi pencitraan dapat mengungkapkan hematoma ginjal subkapsular.
Komplikasi lain adalah kondisi yang dikenal sebagai Steinstrasse, kata Jerman untuk
jalan batu Steinstrasse mengacu pada akumulasi beberapa fragmen batu dalam ureter
distal, menyebabkan obstruksi parsial atau lengkap, dan dapat terjadi pada sampai
dengan 6% dari pasien [30, 31].

Gambar. 7A laki-laki berusia 19 tahun dengan rasa sakit pada pinggang bagian kanan.
Satu gambar CT scan tanpa kontras yang melintang memperlihatkan batu ureter kanan
distal.
A, aturan jendela jaringan lunak (lebar, 400 HU; tingkat, 20 HU).

Gambar. 7B laki-laki berusia 19 tahun dengan rasa sakit pada pinggang bagian kanan.
Satu gambar CT scan tanpa kontras yang melintang memperlihatkan batu ureter kanan
distal.
B, Aturan Jendela Tulang (lebar, 2000 HU; tingkat, 400 HU). Ukuran jelas kalkulus
bervariasi dengan teknik windowing yang digunakan. Di lembaga kami, jendela
tulang digunakan dalam pelaporan ukuran batu karena delineasi tepinya yang lebih
tajam.
Ureteroscopy
Ureteroscopes kaku atau semi kaku digunakan untuk batu yang terletak di ureter,
biasanya di bagian tengah atau distal. Ureteroscopes fleksibel memungkinkan akses
ke semua bagian dari ginjal, terutama pada bagian yang lebih rendah, yang jika tidak
akan menjadi sulit untuk dijangkau. Lithotripsy Endoskopi melalui ureteroscope ini
kemudian dilakukan oleh laser yang holmium atau serat lithotripsy elektrohidrolik.
Setelah batu berhasil terfragmentasi, baik potongan bisa lewat secara spontan dengan
bantuan tabung ureter atau potongan secara manual diekstraksi dengan keranjang
kecil. Di institusi kami dan banyak yang lain, ureteroscopy merupakan prosedur yang
paling umum digunakan untuk menghilangkan batu ureter dan juga membantu untuk
batu ginjal yang telah gagal dengan cara ESWL [32]. Kontraindikasi meliputi batu
besar (> 2 cm), yang sulit untuk dihilangkan dalam satu sesi karena ruang lingkup dan
ukuran laser yang terbatas. Berbeda dengan ESWL, perdarahan yang serius kurang
umum dengan ureteroscopy, yang dapat dilakukan pada pasien dengan antikoagulan
yang penuh. Komplikasi yang tak umum meliputi ureter perforasi dan pembentukan
saluran kemih striktur.
TABEL 2 : Pilihan Pengobatan Urolithiasis

Pilihan

Prinsip Umum

pengobatan
Non-invasif
Pengamatan

Terapi

Manfaat

mendukung

termasuk Mudahnya

penghalangan

hidrasi dan nyeri


batu ureter kecil
Terapi ekspulsif Mengurangi kekejangan otot halus Mudahnya kasus
medis

ureter

dan

edema

penghambat

dengan mempercepat

untuk
dan

salurankalsium, meningkatkan

Medikasi oral

penghambat dan steriod


kemungkinan aliran
Alkalinasi urin dengan peminuman Disolusi batu asam urat,

(disolusi)

sitrat potasium atau bikarbonat biasanya


sodium

dalam

aturan

non-akut

Invasif
minimal
Lithotrispi

Serangkaian detak akustik yang Pengobatan ginjal dan batu


difokuskan dengan intensitas tinggi ureter proksimal dengan

Ureteroskopi

untuk memecah batu di lokasinya


ukuran kurang dari 2 cm
Penempatan endoskop kecil yang Ureteroskop keras dan
fleksibel

atay

keras

melalui semi keras, batu ureter;

kandung kemih dan ke ureter ureterskop fleksibel, batu


Nefrolitotomi

untuk litotrsipi endoskopik


ginjal
Akses perkutan yang dibimbing Batu yang besar (lebih dari

perkutan

dengan pencitraan pada ginjal 2 cm), batu staghorn, batu


dengan

penempatan

tabung dalam ginjal anomali atau

berikutnya dan fragmentasi batu divertikula kalisil


dengan ultrasonik, elektrohidrolik,
atau energi laser
Tradisional
Laparoskopi

Membelokan

ke

kiri

untuk Dipertimbangkan

saat

mengakses anatomi yang dimaksud litotripsi atau pengobatan


melalui alat laparoskopik yang ereteroskopik
Operasi
terbuka

diperkenalkan
Operasi terbuka yang trasidional

nampak

tidak berhasil
Pemotongan batu staghorn
kompleks dengan stenosis
infudibular

atau

batu

kandung kemih yang besar

Nephrolithotomy Percutaneous
Penghilangan perkutan dari batu ginjal diindikasikan untuk batu besar (> 2 cm), batu
staghorn, atau batu dalam ginjal anomali atau divertikulum kaliks (Gambar. 8A dan
8B). Pilihan ini tidak dianggap sebagai pengobatan lini pertama dalam banyak kasus
karena memiliki tingkat komplikasi yang lebih tinggi daripada ESWL atau
ureteroscopy, mendekati 8% dalam beberapa seri [33, 34]. Pilihan pengobatan ini
memerlukan akses perkutan ke ginjal, biasanya dengan akses selubung 30-Perancis.
Modalitas energi untuk memecah batu meliputi ultrasonik, elektro hidrolik, dan laser
holmium. Potongan tersebut kemudian disedot keluar ataupun diekstrak secara
manual. Komplikasi meliputi adanya perdarahan, infeksi, dan perforasi organ
sekitarnya, yang terakhir ini merupakan hal yang untungnya jarang terjadi.
Operasi
Karena kemajuan dalam teknologi invasif yang minimal, operasi terbuka jarang
dilakukan hari ini dan saat ini digunakan sebagai pilihan pada kurang dari 1% kasus.
Meskipun operasi terbuka ini masih digunakan untuk eksisi batu staghorn kompleks
dengan stenosis infundibular atau kandung kemih terlalu besar, operasi terbuka
adalah, dalam banyak kasus, menjadi pilihan terakhir karena biaya yang relatif tinggi
dan morbiditas tinggi dibandingkan dengan pilihan pengobatan invasif minimal atau
percutaneous lainnya [ 35, 36]. Operasi laparoskopi juga jarang digunakan dan
biasanya dipertimbangkan dalam kasus di mana lithotripsy atau perawatan
Ureteroscopic dianggap tidak mungkin untuk berhasil dilakukan[37].

Gambar. 8A Pengubatan perkutan.


A. Pada posisi oblik sagital CT dengan kontras dapat menunjukkan tempat tabung
nefrostomi perkutan untuk pengobatan obstruksi batu ureter proksimal.

Gambar. 8B Pengobatan Perkutan


B. Gambaran obstruksi batu ureter sebelah kanan proksimal kalkulus dan sepsis.
Gambaran nefrostogram didapatkan setelah penempatan tabung nefostomi perkutan
yang baru saja dilakukan.