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Ciruga Vascular Actualizada: VRICES ESENCIALES DE EXTREMIDADES INFERIORES

Ciruga
Vascular
Actualizada
DR. RAUL POBLETE SILVA
Pretende ser un aporte
desinteresado para la difusin de
diversos avances contemporneos
en mltiples aspectos de la
enfermedad vascular tanto arterial
como venosa. E-mail:
raulpobletesilva@hotmail.com

Ms

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domingo, 22 de julio de 2007

VRICES ESENCIALES DE EXTREMIDADES


INFERIORES
Reproducido con permiso del Dr. Julio Bahr Biskupovic . Profesor Adjunto de
Ciruga, Facultad de Medicina Universidad de Chile.
(En Poblete, R., Patologa Arterial y Venosa, Sociedad de Cirujanos de Chile,
A. Yuri, Ed., Santiago, Chile 1994: 716-28)

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agosto (5)
julio (36)
TRATAMIENTO
ANTICOAGULANTE Y
TERAPIA
TROMBOLITICA
TRATAMIENTO
QUIRRGICO DE LAS
VRICES
VRICES ESENCIALES DE
EXTREMIDADES
INFERIORES
INFECCIN DE PRTESIS
VASCULARES

Se denomina vrices a las dilataciones y tortuosidades permanentes de las


venas. Aun cuando stas pueden existir en distintas localizaciones del
cuerpo, se entiende que al hablar de vrices propiamente tales el trmino se
refiere aquellas que afectan al sistema venoso superficial de las
extremidades inferiores (ambas safenas y sus colaterales).
Es una enfermedad muy frecuente, que afecta aproximadamente al 15 % de
la poblacin adulta, con claro predominio por el sexo femenino.
CLASIFICACIN
De acuerdo a la causa que las origina, las vrices de las extremidades
inferiores se clasifican en:
a.- Vrices esenciales o primarias.
Son aquellas en las que no existe una alteracin del sistema venoso
profundo que explique su presencia.
b.- Vrices secundarias.
Son aquellas que se presentan como secuelas despus de una trombosis
venosa profunda de la extremidad que desencadena una falla valvular,
transmitiendo la hipertensin venosa profunda al territorio superficial a
travs de las venas comunicantes y perforantes.
Adems, se consideran vrices secundarias aquellas en las cules existe
inicialmente una falla valvular congnita u otras malformaciones vasculares
(Sndrome de Klippel-Trenaunay, vrices arteriales, etc.).

PRTESIS VASCULARES
CIRUGA ENDOVASCULAR
TROMBOSIS VENOSA Y
EMBOLIA PULMONAR

Clnicamente y de acuerdo a su morfologa, las vrices primarias pueden


clasificarse en:
a.- Vrices tronculares.

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INSUFICIENCIA VENOSA
CRNICA DE
EXTREMIDADES
INFER...

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Corresponden al trayecto dilatado de la safena interna propiamente tal, la


externa o ambas (Figuras 1 y 2).

SEUDOANEURISMAS Y
FSTULAS
ARTERIOVENOSAS
PERIFRI...

Figura 1.
Vrices del
territorio de la
vena safena

DISECCIN ARTICA

interna.

OCLUSIN ARTERIAL
FEMOROPOPLTEA Y
DISTAL
SNDROME DE RAYNAUD
PROFILAXIS ANTIBITICA
EN CIRUGA VASCULAR
OCLUSIN ARTERIAL
CRNICA. ASPECTOS
GENERALES

Figura 2. Vrices en el territorio de la

OBLITERACIN
AORTOILACA.
CONSIDERACIONES
QUIRRG...

vena safena externa.

ESTUDIO CLNICO DEL


ENFERMO VENOSO
ESTUDIO CLNICO DEL
ENFERMO ARTERIAL
ANGIOGRAFA Y
PROCEDIMIENENTOS
TERAPUTICOS
PERCUT...
TOMOGRAFA COMPUTADA
EN EL ESTUDIO DEL
SISTEMA VAS...
EL ULTRASONIDO EN EL
ESTUDIO DE LA
PATOLOGA VASCU...
ALGUNAS REFLEXIONES
SOBRE EL APARATO
CIRCULATORIO

Las vrices tronculares se localizan preferentemente en la pierna; las ms

TROMBOSIS VENOSA
PROFUNDA

Las vrices tronculares de la safena interna suelen corresponder a la

SNDROME
COMPARTAMENTAL
RECURRENCIA DE LAS
VRICES

frecuentes corresponden al territorio de la safena interna, ya que la externa


slo presenta vrices en el 15-20 % de los casos.
presencia de un reflujo proveniente del cayado y, segn la extensin que
alcancen, se han dividido en cuatro variantes:
1.- Insuficiencia del cayado y sus vlvulas adyacentes en el sector crural.
2.- Insuficiencia del cayado y descendente, hasta por encima de la rodilla.
3.- Insuficiencia del cayado y descendente hasta por debajo de la rodilla.

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CIRUGA SELECTIVA DE
LAS VRICES

4.- Insuficiencia desde el cayado hasta el malolo interno.

LABORATORIO VASCULAR
NO INVASIVO

Las vrices tronculares de la safena externa tambin pueden dividirse de

AFECCIONES VASCULARES
DEBIDAS A LA ACCIN
DE AGEN...
ENFERMEDADES
VASCULARES DE LA
EXTREMIDAD SUPERIOR
AFECCIONES VASCULARES
INFLAMATORIAS Y
MISCELNEAS
TROMBOSIS ARTERIALES Y
VENOSAS ATPICAS O
RECURREN...

acuerdo a la extensin del reflujo del cayado safeno-poplteo:


1.- Insuficiencia del cayado.
2.- Insuficiencia del cayado que se extiende hasta la mitad de la pierna.
3.- Insuficiencia que se extiende desde el cayado hasta el malolo externo.

b.- Vrices tronculares accesorias.


Corresponden a aquellas vrices localizadas en las ramas venosas que son
principales afluentes de la safena interna (como la vena circunfleja medial
superficial, la vena safena accesoria medial o externa, la vena
femoropopltea, la rama anterior y la rama arqueada posterior), o de la
safena externa.

OCLUSIN ARTERIAL
AGUDA

c.- Vrices reticulares.

ISQUEMIAS VISCERALES

Son pequeas venas subcutneas que se presentan formando de un

SNDROME DEL OPRCULO


TORCICO
INSUFICIENCIA VENOSA
PROFUNDA

verdadero retculo relativamente extenso, estticamente llamativo pero


asintomtico.
Suelen presentarse a nivel del hueco poplteo (Figura 3) o en la cara externa
del muslo y de la pierna y por lo general no se les advierte claramente una
conexin con ramas venosas tronculares.

LUGAR ACTUAL DE LA
ESCLEROTERAPIA EN EL
TRATAMIENT...

Figura 3. Vrices reticulares del


hueco poplteo.

BREVE HISTORIA DE LA
CIRUGA VASCULAR
junio (52)
mayo (34)

acerca de m

Dr. Ral Poblete S.


Santiago, Santiago, Chile
El Dr. Poblete es un cirujano
vascular chileno titulado en la
Universidad de Chile en 1966, y
Especialista en Ciruga General

Sin embargo estn en relacin con la vena circunfleja anterior, con la


ramificacin posterior del muslo derivada de la vena gltea y femoral
profunda, con la vena posterior de la pierna que drena hacia la vena peronea

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y Vascular. Se forma como


cirujano cardiovascular y
torcico infantil en el Hospital
Luis Calvo Mackenna hasta
1969, cuando ingresa como
Residente de Ciruga al Hospital
Jos Joaqun Aguirre de la
Facultad de Medicina de la
Universidad de Chile donde
permanece hasta 1977
formando parte del Equipo de
Ciruga Cardiovascular. Con
grado acadmico de Profesor
Asistente es enviado en
Comisin de Servicios al
Hospital Militar de Santiago,
contribuyendo a crear el Equipo
de Ciruga Vascular y Torcica
del Servicio de Ciruga donde se
desempea hasta 1996 cuando
se acoge a retiro continuando
sus actividades en forma
privada. Es socio de la Sociedad
Chilena de Ciruga y su
Departamento de Ciruga
Vascular y miembro fundador
de la Sociedad Chilena de
Flebologa y FACS. Adems,
miembro correspondiente de la
I.U.A., E.S.C.V. e I.S.T.C.S.

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y con la ramificacin anterior de la pierna que drena hacia la vena tibial


anterior.

d.- Venas perforantes.


Rara vez forman parte de la enfermedad varicosa primaria, ya que por lo
general son atributo de la insuficiencia venosa profunda. Sin embargo
pueden presentarse ocasionalmente algunas venas perforantes varicosas, sin
que se logre demostrar enfermedad del sistema venoso profundo en dichos
casos.

e.- Telangectasias.
No corresponden realmente a vrices en sentido estricto. Se trata de
dilataciones intradrmicas del plexo venoso subpapilar, por lo cul se les
llama tambin venoectasias (Figura 4).

Figura 4.
Telangiectasias
aracniformes.

Ver mi perfil completo

Parecen corresponder a una dilatacin por hipertensin venosa localizada,


que se presenta en personas con una predisposicin constitucional que
favorece su aparicin y con predominio exclusivo en la mujer, especialmente
joven.
Quienes las presentan las ven acentuarse durante el uso de ciertas
hormonas, particularmente estrgenos y anticonceptivos.
Las telangectasias pueden presentarse en forma aislada, como ocurre con
gran frecuencia en los muslos o confluentes, constituyendo verdaderas
araas vasculares. En ste ltimo caso son alimentadas por el reflujo de una
pequea venita central, que no siempre es fcil de percibir ya que suele ser
perpendicular al plano de la piel.
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En ste captulo slo nos referiremos a las vrices primarias o esenciales,


que constituyen el 75 al 80 % de los casos y afectan especialmente el
territorio de la safena interna.
ETIOPATOGENIA
Existen en la actualidad tres teoras que pretenden explicar la dilatacin
varicosa:
a.- Teora valvular (Harvey)
Segn sta, la falla esencial radicara en el aparato valvular de la vena
superficial afectada, el que al presentar incompetencia llevara al reflujo y la
dilatacin consecuente de la vena. Esta falla valvular tendra su origen en
factores congnitos y hereditarios (2).
b.- Teora parietal
Esta teora postulada por Rose, ubica la alteracin primaria no en el aparato
valvular sino en la pared venosa. Se provocara a ste nivel por una
infiltracin local de tejido colgeno fibroso, que sera capaz de hacer perder
la capacidad de contraccin a la vena. Esta alteracin de la vena sera
responsable de su posterior dilatacin, tortuosidad y aparicin de
insuficiencia valvular secundaria, situaciones estructurales que definen la
vena varicosa (1, 2).
c.- Teora fistular
Preconizada por Haimovici (3), relaciona las vrices con la presencia de
fstulas arteriovenosas normalmente existentes entre diversas arterias
subaponeurticas y vasos tributarios de las safenas.
Sostiene que el aumento de la presin venosa, determinado por la derivacin
de sangre arterial directamente hacia el sistema venoso ocasionara, primero
dilatacin de la vena, y ms adelante incompetencia valvular en sus
tributarias, alcanzando ste fenmeno el tronco de la safena en una etapa
tarda. Esta teora no ha sido muy ampliamente aceptada por otros autores y
en general existen ms partidarios de las dos primeras.
Para una mejor comprensin de la patogenia de las vrices debe recordarse
(6, 7) que la pared venosa tiene normalmente dos tipos de fibras musculares
lisas: los miocitos llamados contrctiles (o miocitos C), responsables del tono
venoso y los miocitos metablicos (miocitos M).
En la vena varicosa se ha demostrado un incremento de los miocitos M, en
desmedro de los miocitos contrctiles, que se alteran y degeneran en forma
paulatina, permitiendo que las fibras elsticas y de colgeno se distribuyan
en forma anrquica mientras la vena, con su tono reducido, se dilata
progresivamente.
Pese a lo anterior, en el vrice primario la capacidad contrctil de la vena
aunque reducida se mantiene, deteriorndose en forma mucho ms tarda
que en las vrices secundarias.
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Buena prueba de lo anterior es la conservacin por parte de la vena de cierta


capacidad de reaccin a la accin de algunos flebotnicos y frente a la
reduccin de la temperatura (efecto favorable de los baos fros).
En algunas vrices primarias se ha demostrado un aumento de los niveles
sanguneos de betaglucuronidasa, arilsulfatasa y beta-Nacetilglucosaminidasa, los cules se reducen en forma significativa por la
accin de ciertos medicamentos, o luego de la ciruga. La significacin
precisa de estas anormalidades an no est debidamente aclarada (8-10).
Una vez establecida la dilatacin venosa, sta se traducir por un aumento
de la capacitancia venosa del miembro afectado, fenmeno perfectamente
detectable mediante pletismografa. As, se estima que en el varicoso
primario troncular en posicin de pie, el aumento del volumen sanguneo de
la extremidad puede elevarse desde los 300 cc habituales hasta sobrepasar
los 1.000 cc.
Como factores coadyuvantes en la aparicin de las vrices primarias,
cualquiera sea la teora patognica que se sostenga, cabra nombrar el
ortostatismo (permanencia prolongada de pie sin moverse), la obesidad, el
embarazo y sin duda factores hormonales, que afectan especialmente a la
mujer.
En resumen, creemos que hasta el momento no ha sido identificada una
causa nica que explique claramente la enfermedad varicosa en lo que se
refiere a su etiopatogenia. Estamos ms bien por una posicin eclctica entre
los factores parietales y valvulares, con un predominio gentico evidente en
su produccin.
En cualquier caso, una vez establecida la dilatacin venosa y/o insuficiencia
valvular, traer consigo el reflujo venoso, la ectasia sangunea y el aumento
de la presin venosa distal de la extremidad, lo que explica los signos y
sntomas que puede presentar el paciente varicoso.
MANIFESTACIONES CLNICAS
En un comienzo las vrices no producen sntomas y el paciente consulta,
especialmente en el caso de la mujer, por motivos estticos.
A.- MOTIVOS DE CONSULTA O SNTOMAS
- Cosmtico (frecuente).
- Dolor y cansancio de la extremidad especialmente en las tardes, los que
alivian con la posicin en alto (sensacin de pesantez).
- Edema moderado de pies o tobillos.
- Prurito o calambres nocturnos.
- Sensaciones parestsicas (hormigueo u otras).
El mdico debe interrogar al paciente sobre el comienzo de la enfermedad,
los antecedentes hereditarios, embarazos, presencia concomitante de
hemorroides o varicocele, caractersticas del dolor de la extremidad: si ste
aparece con la deambulacin o la permanencia prolongada de pie,
antecedentes de flebitis o trombosis venosa, traumatismos, concomitancia
con afecciones de la columna u ortopdicas, neuropata, diabetes, etc.
Es tambin importante determinar en la anamnesis sobre aqullos
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tratamientos que haya recibido el paciente relacionados con su enfermedad y


sus resultados, as como indagar sobre uso de medicamentos
anticonceptivos o estrgenos.

B.- EXAMEN DEL ENFERMO VARICOSO


Debe hacerse un examen general en forma completa y sistemtica. Para el
examen de las venas el paciente debe estar de pie sobre una tarima o
escabel y con sus extremidades descubiertas.
Se observar el trayecto de la vena safena interna a lo largo de la
extremidad y de la safena externa en la parte posterior de la pierna,
apreciando si est dilatada o tortuosa, si hay edema, trastornos trficos de la
piel o si existe un pie plano u otra afeccin ortopdica (hallux valgus).
Enseguida se ir a la palpacin de estos trayectos, determinado sensibilidad
u otro factor de tipo inflamatorio que pudiera existir.
A travs de una sencilla maniobra semiolgica se podr determinar la
existencia de reflujo, percutiendo en la parte ms alta de la safena y
percibiendo el impulso de la onda transmitida ms abajo (maniobra de
Schwartz) (Figura 5).
Figura 5. Prueba
de Schwartz.
Aplicando una
mano sobre las
vrices llenas de
sangre, la otra
busca el curso
proximal de la
safena y percute
el tronco. Si las
vlvulas son
insuficientes, se
trasmitir el
impulso hacia la
periferia (signo
de la oleada) y
ser percibida por
la mano colocada
sobre los
trayectos
venosos. Si las vlvulas son continentes, el impulso de la onda refleja ser
frenado por las vlvulas y la sensacin de oleada ser menor o estar
ausente.

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Para determinar la presencia de venas comunicantes insuficientes me parece


de utilidad la prueba de la doble ligadura (prueba de Pratt) (Figura 6).

Figura 6. Prueba de Pratt. Luego de


vaciar las vrices elevando la
extremidad, se colocan dos ligaduras
elsticas separadas unos 10 cm una de
otra. Se hace caminar al paciente o
mover la extremidad y se observa su
hay llene venoso rpido. Esto evidencia
la insuficiencia de las comunicantes.

El resto de las pruebas han perdido vigencia y en la prctica no se realizan.


En resumen, en el examen fsico se puede determinar con bastante
seguridad diagnstica:
- La existencia de vrices o simplemente de venas dilatadas no patolgicas.
- El territorio comprometido (safena interna, externa o ambas).
- La presencia de comunicantes incompetentes.
- El probable compromiso del sistema venoso profundo (antecedente de
flebitis, trastornos trficos graves de la piel, celulitis crnica, edema marcado
de la pierna).
- Si la pierna est inflamada o no (varicoflebitis).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
A.- En primer lugar es necesario determinar si las vrices que estamos
examinando son primarias (esenciales) o secundarias.
De acuerdo a nuestra experiencia, en la mayora de los casos esta
diferenciacin se realiza por la informacin semiolgica (anamnesis y
examen fsico detallados y prolijos).
Desde luego, hay que recalcar que en las vrices esenciales de las
extremidades inferiores el sistema profundo est indemne, no as en las
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vrices secundarias donde existe una insuficiencia valvular profunda o una


obstruccin del sistema venoso profundo. Estas por supuesto acarrearn
mayores trastornos fisiopatolgicos de la circulacin venosa, destacando la
grave hipertensin en la parte distal de la pierna (insuficiencia de
perforantes y comunicantes), con la consiguiente aparicin de las
alteraciones trficas cutneas (pigmentacin, dermatocelulitis crnica,
ulceracin, etc.).
En la Tabla 1 se destacan las diferencias ms relevantes entre ambas
condiciones.

B.- En segundo lugar, frente a la presencia de molestias dolorosas localizadas


en la extremidad, es importante descartar y buscar otras causas que las
puedan producir (examen de la columna lumbosacra, de la articulacin
coxofemoral, examen neurolgico y de los pies, etc.).
Cuando el examen clnico no es totalmente claro y concluyente, es
imperativo acudir a la ayuda de exmenes complementarios:
1.- Eco-Doppler venoso o Eco Doppler, para estudiar tanto la funcin de las
vlvulas como el interior del sistema venoso superficial (safenas y sus ramas
principales), el sistema profundo y el comunicante, desde las ilacas hasta las
tibiales.
2.- Concomitantemente, se puede realizar pletismografa o fotopletismografa
en reposo y esfuerzo de las extremidades. Con ella se pretende demostrar la
insuficiencia de las safenas, la insuficiencia safenofemoral o safenopopltea y
la permeabilidad venosa profunda (5).
En las vrices primarias se podr demostrar un aumento de la capacitancia
venosa de la extremidad debido a la dilatacin de sus venas superficiales,
mientras que el resto de los parmetros de vaciamiento venoso
permanecern normales.
Cuando se estudia una safena interna o externa insuficiente, es usual
comprobar una reduccin variable del tiempo de llene venoso, capaz de
revertir hasta valores por encima de los 20 segundos cuando se suprime
momentneamente el reflujo mediante la aplicacin de un torniquete,
instalado inmediatamente por debajo del cayado de la vena insuficiente.
3.- La flebografa la utilizamos para estos efectos en raras ocasiones, slo
cuando existe sospecha de trombosis que no ha sido aclarada con el EcoDoppler.
En caso de patologa lumbocitica son importantes la radiografa de columna
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y el estudio neurolgico y/o reumatolgico.

C.- Presencia de complicaciones.


Debe dejarse constancia de la presencia de stas, que son
fundamentalmente tres:
1.- Varicoflebitis (es la ms frecuente).
Es la trombosis de las venas varicosas. El diagnstico es fcil de realizar y se
basa en la presencia de dolor, induracin y rubicundez de la vrice.
2.- Varicorragia.
Es la ruptura de una vrice prominente, habitualmente muy adherida a la
piel. Es frecuente en la regin maleolar.
3.- Ulcera varicosa.
Aparece siempre en el tercio inferior y cara interna de la pierna. Es la
consecuencia del trastorno trfico ocasionado por la ectasia venosa. Es
pequea, poco dolorosa y la piel circundante no presenta la pigmentacin
habitual de la lcera postflebtica.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD VARICOSA PRIMARIA


La terapia de las vrices esenciales dispone de tres mtodos que no son
excluyentes, sino con frecuencia deben complementarse.
- Medidas generales y tratamiento medicamentoso.
- Escleroterapia.
- Ciruga.
1.- MEDIDAS GENERALES
- Debe recomendarse al paciente evitar, hasta donde sea posible, las
permanencias prolongadas de pie sin moverse. Son aconsejables el ejercicio
y la deambulacin.
- Reduccin de peso en caso de obesidad.
- Gimnasia, especialmente aquella destinada a favorecer el desarrollo
muscular de las extremidades (bomba muscular de la pantorrilla).
- Uso de venda elstica adecuada o media elstica teraputica (grado 1:
compresin de 20-30 mmHg en el tobillo o grado 2: compresin de 30-40
mmHg).
- Cama en declive, levantada desde los pies 15-20 cm.
MEDIOS DE CONTENCIN ELSTICA
- La venda elstica ejerce sobre los tejidos una determinada presin de
reposo, cuya magnitud depende de la tendencia intrnseca de la venda a
recuperar su forma inicial una vez que ha sido elongada. Esta puede ser
medida, estando el paciente en decbito y con la musculatura relajada.
- Tambin ejerce una presin de trabajo, cuya magnitud puede medirse
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durante el ejercicio y que se produce por la resistencia que opone al


aumento de volumen de la extremidad durante la contraccin muscular.
- La venda est confeccionada con una mezcla de materiales tales como
algodn, caucho, poliamida y poliuretano, capaces de proporcionarle
elasticidad, resistencia y una aceptable tolerancia por la piel.
- Ocasionalmente puede provocar reacciones cutneas en individuos
alrgicos. En esos casos, una buena alternativa es instalar bajo ella un
calcetn de hilo o un tejido tubular de algodn para evitar su contacto directo
con la piel.
- Es mejor no utilizar vendaje elstico a utilizarlo en forma inadecuada.
- La venda ms adecuada para el miembro inferior es la de 10-12 cm de
ancho y de dos metros de largo para la pierna, y 3 metros si se desea cubrir
toda la extremidad.
- Cuando se instala debe cruzarse sobre el tarso a la manera de una corbata,
dejando libre el taln para permitir el uso de calzado, comprimir firmemente
ambos malolos y continuar su aplicacin ascendente, traslapando cada
vuelta parcialmente encima de la anterior. La presin debe ser mxima en el
pie, reducindose en la medida que se asciende.
- La venda elstica es bien aceptada por la mayora de los individuos durante
perodos breves, pero pobremente tolerada cuando se indica en forma
prolongada. En estos casos deber recurrirse a las medias teraputicas.
- Las medias teraputicas se caracterizan por producir una compresin
decreciente en la medida que ascienden por la extremidad. Son
manufacturadas en diversos largos y grados de compresin. Tambin existen
hasta medio muslo, hasta la raz del muslo y en forma de "pantys".
- Los grados de compresin ms bajos (medido en mm Hg a nivel del tobillo)
lo proporcionan aqullas de Grado I, que no superan los 30 mm Hg; la
compresin mediana (hasta 40 mm Hg) se obtiene con las de Grado II; la
compresin fuerte (hasta 50 mm Hg) con las de Grado III.
Las medias de compresin extrafuerte, sobre 50 mm Hg son
excepcionalmente de uso venoso, ya que se emplean en patologa linftica.
2.- MEDICAMENTOS VENOACTIVOS
Se utilizan en aquellos casos en que predominan los sntomas de cansancio,
calambres o edema y como terapia complementaria despus de la ciruga o
escleroterapia.
Actan en forma global reforzando el tono venoso, favoreciendo la
microcirculacin, por su efecto antiinflamatorio o mejorando el drenaje
linftico y la fragilidad capilar. Deben administrarse durante perodos largos
(alrededor de seis meses) en forma intermitente.
Casi todos son derivados de la benzopirona u otras molculas con
propiedades farmacolgicas parecidas y, en la mayora de ellos, recin se
comienza a entender su mecanismo de accin. Una sntesis de los principales
principios activos es la siguiente:
A. Benzopironas:
Son substancias de origen vegetal y dotadas de mltiples propiedades
farmacolgicas. Sus principales representantes son las alfabenzopironas y las
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gamabenzopironas (o flavonoides).
1. Alfabenzopironas:
- La cumarina (1, 2-benzopirona; 5, 6 benzoalfapirona):
Se administra en una dosis diaria de 100-200 mg y se absorbe rpidamente;
su vida media es corta, de alrededor de una hora y se elimina por el rin.
Se emplea especialmente para reducir el linfedema, ya que es capaz de
inducir proteolisis de las protenas linfticas de alto peso molecular que lo
caracterizan, las que sern drenadas con mayor facilidad por los linfticos.
Aunque estrechamente relacionadas con los dicumarnicos carecen de
efectos sobre la coagulacin.
- La esculetina (6, 7-dihidroxicumarina) y la umbeliferona (7hidroxicumarina) slo son derivados de la anterior.
2. Las gamabenzopironas o flavonoides:
Las hay de origen vegetal, sinttico o semisinttico. Su uso en la
insuficiencia venosa parti de la observacin que la carencia de flavonoides
produce fragilidad capilar y aumento de la permeabilidad capilar en el animal
de experimentacin. Entre las principales deben sealarse:
- La flavona y sus principales derivados, entre los que se cuentan los
flavonoles (diosmetina, diosmina, quercetina, kaempferol, rutina o rutsido y
sus derivados O-(betahidroxietil) rutsidos como la troxerutina.
- Las flavanas o flavanos, como la hesperetina, la hesperidina y sus
derivados pycnogenol y oligmeros procianidlicos.
Los preparados mejor estudiados dentro de este grupo incluyen:
a.- El -O-(betahidroxietil)-rutsido (VenorutonR):
Est constituido por un conjunto de flavonoides derivados de la rutina. Ha
demostrado tener cierta accin sobre la permeabilidad capilar alterada y
antiedematosa. Se absorbe bien por va oral, tiene una vida media de 24 h y
se excreta por la va biliar. Se administra en dosis de 500-1500 mg/da.
b.- La troxerutina:
Se trata de otro hidroxietilrutsido al que se le atribuyen cualidades similares
al anterior.
c.- La diosmina (3, 5, 7-trihidroxi-4-metoxiflavona-7-raninoglucsido)
(InsuvenR):
Sin tener una accin directa sobre el tono venoso, su forma micronizada es
capaz de inhibir la degradacin de la noradrenalina por la catecol-Ometiltransferasa, con lo que incrementa su nivel y consecuentemente el tono
venoso, efecto que parece proporcional a la dosis. Se le ha asociado tambin
hesperidina con el objeto de reforzar su accin (Daflon 500R).
Se absorbe rpidamente por va oral; tiene una vida media de cerca de 12
horas, se excreta por la orina y la va biliar. Se sostiene que es inocua y
puede ser administrada durante el embarazo. Su dosis va de los 500 a 1000
mg/da en una sola toma matutina, y parece indicada en diversas formas de
edema, especialmente en aquellos de origen linftico.
d.- Los oligmeros procianidlicos:
Son capaces de fijarse en los mucopolisacridos de las paredes venosas
donde a travs de una modulacin de la sntesis del colgeno reducen la
permeabilidad capilar y elevan la resistencia de la pared venosa.
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Son extrados de las pepas de uva, se absorben por va oral y tiene una vida
media de 8 horas, excretndose por la va biliar y a travs de la orina. Su
dosis es de 200 a 300 mg/da.
B. El dobesilato de calcio (dihidroxi-2, 5- bencenosulfonato clcico)(Doxium
500R):
Es capaz de disminuir la permeabilidad capilar y mejorar el drenaje linftico,
efecto que parece dependiente de la dosis.
Se trata de un preparado sinttico que se absorbe bien por va oral y alcanza
su mximo nivel a las seis horas de su administracin, aunque su vida media
es de slo una hora y se elimina por va renal. Su uso en embarazadas
parece inocuo. La dosis debe ser 500-1500 mg/da.
C. La escina:
Es capaz de aumentar dbilmente el tono venoso, con suave efecto
antiedematoso.
Se trata de una mezcla de saponinas terpnicas extradas del castao de la
India. Tiene baja absorcin por va oral y recin alcanza su mxima actividad
a las 16 horas de su administracin. Con una vida media de 24 horas, se
elimina por la orina y la va biliar. Se aconseja una dosis inicial de 100 a 120
mg, seguida de 60 a 80 mg/da.
D. La benzarona (2-etil-3-benzofuranil)-(4-hiodroxenil)-cetona):
Se le atribuyen propiedades fibrinolticas y antiagregantes. Se absorbe bien
por va oral y tiene una vida media de 10 horas, eliminndose por el rin.
Puede provocar fotosensibilidad.
La dosis inicial debe ser de 400 a 600 mg/da, seguida de 200 a 300 mg/da.
D. El tribensido (etil-3, 5, 6-tri-O-bencil-D-glucofuransido) (GlyvenolR):
Disminuye la permeabilidad capilar y tiene un efecto anti inflamatorio y
analgsico.
Se absorbe bien por va oral. Tiene una vida media de 24 horas y se excreta
por va renal. No parece teratgeno, pero puede producir molestias
digestivas o rash cutneo. La dosis usual es de 800 mg/da.
E. La naftazona (monosemicarbazona de la betanaftoquinina):
Tiene un efecto vasoconstrictor y reductor del nivel de betaglucuronidasa,
pudiendo actuar sobre la permeabilidad capilar o sobre las alteraciones de
las clulas endoteliales.
Es bien absorbida por va oral, tiene una vida media de hora y media y se
excreta por el rin.
Se recomienda una dosis de 30 mg/da.
F. La dihidroergotamina y dihidroergocristina:
Como antagonistas de los receptores alfa simpticos, aumentan tanto el tono
venoso de la vena sana como varicosa, por lo cual se han recomendado en la
profilaxis de la TVP.
Se trata de preparados extrados del cornezuelo de centeno. Su
administracin endovenosa reviste cierto peligro de hipertensin, por lo que
se prefiere la va subcutnea (suele asociarse a la heparina) u oral. La dosis
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debe ajustarse entre 2,5 y 7 mg/da. Estn contraindicadas en la


embarazada y en pacientes arteriales o cardipatas (11, 12).
2.- ESCLEROTERAPIA
Consiste en la inyeccin intra varicosa de substancias irritantes que provocan
una reaccin inflamatoria y una trombosis localizada consecuente (Morruato
de sodio, Sotradecol, Oleato de monoetanolamina). En nuestra experiencia,
la monoetanolamina al 1 % es la que nos ha dado los mejores resultados sin
que se presenten efectos adversos. Bsicamente sus indicaciones son las
siguientes:
a. Vrices de corto trayecto, sin insuficiencia de safenas ni de comunicantes.
b. Vrices residuales y recidivas postoperatorias.
c. Flebectasias.
Es importante mantener un vendaje elstico por 5-7 das despus de una
esclerosis.
Atenindose estrictamente a estas indicaciones el resultado es bastante
satisfactorio tanto desde el punto de vista esttico como funcional.
Postesclerosis aconsejamos el uso de medicamentos venoprotectores, y
media elstica por perodos de 6-10 meses.
En oportunidades es necesario repetir el procedimiento cada uno o dos aos.
Debe insistirse al paciente la necesidad de un control peridico cada 2-3
meses.
3.- TRATAMIENTO QUIRRGICO
Consiste en la extirpacin total o parcial de la safena (interna, externa o
ambas) que se encuentre insuficiente. La safenectoma debe ir acompaada
de la reseccin de colaterales varicosas (previamente marcadas) y de la
ligadura de las comunicantes insuficientes.
Los mejores candidatos quirrgicos son los pacientes menores de 50 aos,
activos, sin patologa asociada importante ni sobrecarga ponderal. Indicamos
la ciruga en los siguientes casos:
a.- En vrices prominentes y sintomticas, sobre todo en aquellas que
provocan incapacidad laboral al paciente.
b.- En aquellas vrices que han presentado complicaciones (varicoflebitis,
varicorragia).
c.- Por motivos estticos.
d.- Ante el fracaso del tratamiento mdico.
En general se contraindica la terapia quirrgica en pacientes:
a.- Mayores de 60 aos.
b.- Con sobrepeso importante.
c.- Si tienen obstruccin del sistema venoso profundo.
d.- Ante cuadros clnicos poco claros en relacin a insuficiencia venosa.
Para indicar el tratamiento quirrgico es importante contar con un
diagnstico concluyente y atenerse a las indicaciones anotadas ms arriba,
basndose fundamentalmente en el buen criterio para no hacer ciruga de
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ms ni de menos.
En este sentido es necesario recalcar que en aquellos casos en que las
safenas se encuentran indemnes y slo existe patologa venosa colateral o
de comunicantes, debern conservarse para una posible revascularizacin a
futuro (coronaria, de extremidades, cerebrovascular o visceral). La
safenectoma innecesaria deber evitarse siempre, en beneficio del propio
paciente (4).
Por otro lado, y de acuerdo a nuestra experiencia, el mantener el tronco de
la safena que se encuentre con insuficiencia valvular a varios niveles hace de
esta ciruga un procedimiento incompleto, que slo va a llevar a una recidiva
varicosa en corto plazo y que a la larga tampoco va a servir para los fines de
revascularizacin a que hacamos referencia, por el dao estructural que
presenta dicha vena.
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
a.- Varicoflebitis.
Cuando el cuadro clnico es localizado y no tiende a progresar las medidas
indicadas sern:
1.- Reposo (con piernas en alto).
2.- Hielo local.
3.- Antiinflamatorios (locales y por va general).
Si por el contrario la varicoflebitis es alta (en el muslo), o se comprueba una
trombosis ascendente (por la safena interna) la indicacin debe ser
quirrgica, dirigida a desconectar la unin safenofemoral para evitar la
progresin del cogulo hacia el sistema venoso profundo, y la posibilidad de
embolia pulmonar.
Si existe la sospecha clnica de un compromiso trombtico de la vena
femoral deber instituirse un tratamiento anticoagulante, inicialmente con
heparina y despus con antiprotrmbicos orales durante unas 3 a 4
semanas.
b.- Varicorragia.
Debe aplicarse compresin directa sobre la vrice sangrante, ms vendaje
elstico e indicarse permanencia en reposo con la extremidad elevada.
En caso de persistir el sangrado estar indicada la sutura transfixiante de la
vrice rota.
c.- Ulcera varicosa.
Si la lesin es pequea y no est infectada, basta con el reposo y curaciones
con povidona yodada. En el caso de una lcera ms grande o infectada,
deber agregarse al tratamiento el uso de antibiticos, especialmente para
grmenes Gram (+). Si se comprueba infeccin extensa es aconsejable un
cultivo y antibiograma.
Es importante recalcar que la base del tratamiento es el reposo, con la
extremidad elevada durante el tiempo que sea necesario.
Habitualmente las lceras venosas de causa primaria cierran con las medidas
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descritas; slo en casos puntuales es preciso tratarlas quirrgicamente


(safenectoma) para obtener su cicatrizacin.
Obviamente, una vez cerrada la lcera el paciente deber someterse a
ciruga para evitar su recidiva.

PRONSTICO
En general con el tratamiento quirrgico correctamente indicado y realizado
por cirujanos con amplia experiencia, se obtiene un resultado satisfactorio en
ms del 80 % de los casos.
Evidentemente que la enfermedad varicosa primaria de las extremidades
debe considerarse como una patologa de carcter crnico y manejarse como
tal, con controles peridicos del paciente (2 a 3 veces al ao), la indicacin
de usar medias elsticas por un largo tiempo y de evitar el sobrepeso, la
vida sedentaria y la permanencia prolongada de pie.
En el caso de presentarse una recidiva varicosa se utilizar la escleroterapia
o la ciruga (vrice secundaria a comunicante insuficiente o a la
incompetencia de la safena remanente).

BIBLIOGRAFA
1.- Rutherford R B. Vascular Surgery. Philadelphia; W. B. Saunders, 1984.
2.- Rose S, Ahmed A. Some thoughts on the surgery etiology of varicose
veins. J. Cardivasc Surg 1986; 27: 534-43.
3.- Haimovici H. Role of precapillary arterio venous shunting in the
pathogenesis of varicose veins and its therapeutic implications. Surgery
1987; 101: 515-22.
4.- Large J. Surgical treatment of saphenous varices with preservation of the
main great saphenous trunk. J Vasc Surg 1985; 2: 886-91.
5.- Domnguez R, Spoerer A, Arriagada A., et als. Valor del diagnstico con
Duplex (Eco-Doppler) en patologa venosa. Rev Chil de Cir 1992; 44: 243-6.
6.- Ramelet A, Monti M. Clasificacin de las vrices e insuficiencia venosa
primaria de las extremidades inferiores. En: Manual de Flebologia, Masson
S.A., Madrid, 1992, pp.47.
7.- Kreysel H, Nissen H, Enghoffer E. A possible rol of lysosomal enzymes in
the pathogenesis of varicosis and the reduction in their serum activity by
Venostatin. Vasa 1983; 377: 82.
8.- Gautschi B. Prostaglandine und arachidonsurestoffwechsel. Der
informierte Artz 1990; 11: 121-6.
9.- Langeron P. Physiopathologie gnrale des sydromes post-phlebitiques.
Phlbologie 1984; 37: 399-408.
10.- Marshall M, Dormandy J. Oedema of long distant flights. Phlebology
1987; 2: 123-4.
11.- Casley-Smith Jr, Casley-Smith JR. High protein oedemas and benzopyrones. J. B. Lippincot, Sydney, 1986.
12.- Benoit R. Les mdicaments veino-actifs. Med et Hyg 1988; 46: 221-6.
Publicadas por Dr. Ral Poblete S. a la/s 1:28 p. m.

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Etiquetas: examen clnico de las vrices, Vrices, vrices primarias

1 comentario:
Annimo dijo...
tengo amputada mi pierna derecha 10 cm. arriba de la rodilla y
quisiera saber si existe alguna posibilidad de un implante
permanente para suplir la falta del miembro derecho ,...mi
nombre es Claudia Bethencourt , soy de Argentina , mi mail es
larubia_763@hotmail.com , quedo a la espera de una respuesta
y desde ya muchas gracias ......
21 de noviembre de 2012, 5:19 p. m.
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