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ENDOCRINOLOGIA

ACADMICO BOLSISTA

diabetes mellitus
classificao e diagnstico da dm

ao da insulina inibir o glucagon!) leva :


reduo na captao de glicose pelos tecidos;

DEFINIO E IMPORTNCIA

aumento na gliconeognese e glicogenlise;

O diabetes mellitus (DM) representa um grupo de


doenas de etiologias mltiplas caracterizado por anormalidades na secreo e/ou ao da insulina, levando
hiperglicemia crnica com distrbios no metabolismo
dos carboidratos, protenas e lipdios.

liplise e protelise;

A alta morbimortalidade dos portadores do DM est


na dependncia de suas complicaes crnicas, as
quais ocorrem em vrios tecidos, envolvendo a micro e a
macrovasculatura.

CLASSIFICAO
A classificao atual (1997) da Associao Americana
de Diabetes (ADA: American Diabetes Association) baseiase na etiologia do DM, evitando-se os termos diabetes
insulino-dependente (DMID) e no insulino-independente
(DMNID) e priorizando os termos DM tipo 1 e 2 (em algarismo arbico e no em romano).
Existem ento dois tipos principais de DM. O DM
tipo 1 resulta da destruio, auto-imune ou idioptica, das clulas beta produtoras de insulina,
acometendo 10 a 20 % dos diabticos. J no DM
tipo 2 ocorrem graus variveis de resistncia ao
insulnica e de deficincia na secreo de insulina,
envolvendo 80 a 90% dos casos de DM.

PRINCIPAIS CARACTERSTICAS Do DM
TIPO 1
Responsvel por 10 a 20% dos casos de DM.Predomina
em crianas, adolescentes e adultos jovens, com 80% dos
casos surgindo antes dos 18 anos e pico de incidncia
entre os 10 e 14 anos de idade.
Doena de cunho auto-imune, onde so formadas respostas humoral e celular contra antgenos das clulas-beta
pancreticas produtoras de insulina.
A hiperglicemia no DM 1 decorre da deficincia de
insulina. A ausncia da ao insulnica combinada com a
preponderncia da ao dos seus hormnios contra-reguladores, sobretudo o glucagon (lembre-se que a primeira

cetognese.
Por conseguinte, os portadores no conseguem incorporar os nutriente s clulas, o que leva perda ponderal
e fome excessiva (polifagia) tpica da doena. H tambm
propenso cetose e a complicao aguda tpica da
doena a cetoacidose diabtica (CAD), a qual pode ser
a manifestao inicial da doena em 30% dos casos. A
hiperglicemia franca leva glicosria com poliria, havendo
reflexamente polidipsia.
Os sintomas clssicos do DM so as trs polis e o
emagrecimento, os quais esto presentes em todos
os pacientes com DM 1 na ocasio do diagnstico.
A enurese noturna devida poliria pode ser a manifestao inicial em algumas crianas pequenas
com DM 1.

Existe ainda uma forma de DM 1 com evoluo arrastada, onde o processo destrutivo das clulas-beta mais
lento que o habitual. A hiperglicemia comea a se manifestar na idade adulta com os pacientes sendo habitualmente
diagnosticados como portadores de DM tipo 2. Esta forma
tem sido denominada de LADA (latent autoimune diabetes
in adults).

PRINCIPAIS CARACTERSTICAS DO
DM TIPO 2
Responde por 80 a 90% dos casos de DM, surgindo
habitualmente aps os 40 anos de idade. A maioria dos
pacientes so obesos (80%) e grande parte dos que no
so globalmente obesos possuem um maior percentual
de gordura acumulada na regio abdominal, a qual
considerada como de maior risco cardiovascular do que
a obesidade universalis.
A natureza do defeito primrio responsvel pelo desenvolvimento do DM 2 ainda obscura. A hiperglicemia no
DM 2 resulta de 3 fatores:
resistncia perifrica insulina;

ENDOCRINOLOGIA

defeito na secreo de insulina pela clula-beta;


aumento na produo heptica de glicose.

A sndrome plurimetablica composta de resistncia insulnica/hiperinsulinemia, obesidade abdominal (relao cintura/quadril > 0,95 no homem
e > 0,85 nas mulheres ou circunferncia abdominal
> 102 cm no homem e > 88 cm na mulher ), dislipidemia, intolerncia glicose, HAS e doena
aterosclertica.
O DM 2, neste mbito, seria apenas a ponta do
iceberg de um aglomerado de fatores de risco para a
aterosclerose.
As principais diferenas entre os DM tipo 1 e 2 esto
resumidas na Tabela 1.
Tabela 1. Diferenas entre os principais tipos de DM.

Inco

DM1

DM2

Crianas e
adolescentes

Adultos > 40
anos

A ADA prefere a glicemia de jejum como principal


elemento diagnstico do DM devido sua maior rapidez,
facilidade de realizao, convenincia e reprodutibilidade,
alm de menor custo em relao ao TOTG. A indicao
deste fica limitada s situaes da Tabela 4.
Os fatores de risco para DM 2 esto na tabela 5.
Tabela 2. Critrios diagnsticos da ADA 2003.
Glicemia ao acaso 200 mg/dl em pacientes com poliria,
polidipsia e emagrecimento inexplicvel
Glicemia de jejum 126 mg/dl
Glicemia de 2h no TOTG (Teste oral de tolerncia glicose)
200 mg/dl

Tabela 3. Categorias da tolerncia glicose - ADA 2005*


Glicemia de jejum < 100 mg/dl

Normal

Glicemia de jejum 126 mg/dl

DM

Glicemia de jejum 100 e < 126 mg/dl

IFG*

Glicemia ao acaso 200 mg/dl com sintomas

DM

Glicemia de 2h no TOTG 200 mg/dl

DM

Glicemia de 2h no TOTG 140 e < 200 mg/dl

IGT*

* As categorias IFG e IGT j so oficialmente chamadas de pr-diabetes.

Freqncia

10-20% dos casos

80 a 90% dos
casos

Prevalncia

0,1 a 0,3%

7,5%

Concordncia
entre gmeos
monozigticos

50%

90%

Diagnstico do DMG

Auto-imunidade

Presente

Ausente

Pacientes com 2 ou mais fatores de risco para DM e glicemia


de jejum normal

Peso

Magro

Obeso (80%)

Pacientes com DMG prvio e glicemia de jejum normal

Pacientes com IFG

Sintomas clssicos Presentes

50% dos casos

Complicao
aguda

CAD

EHHNC

Insulina

Hipoglicemiantes
orais

Tratamento inicial

DIAGNSTICO DO DM
Os critrios diagnsticos da ADA (1997), recentemente
aceitos pela OMS (Organizao Mundial da Sade) e atualizados em 2003 esto descritos na Tabela 2.
Alm destes novos critrios, a ADA tambm criou uma
nova categoria chamada de IFG (Impaired fasting Glucose =
glicose de jejum alterada) para designar os pacientes com
glicemia de jejum intermediria entre os valores diagnsticos e os normais, isto , glicemia de jejum 100 mg/dl,
porm < 126 mg/dl. Recomenda-se que os pacientes com
IFG sejam submetidos a um TOTG. A categoria IGT (Impaired Glucose tolerance = tolerncia diminuda glicose) foi
mantida (Glicemia 2 h no TOTG 140mg/dl, porm < 200
mg/dl). Desta forma, ao avaliarmos a tolerncia glicose
de um indivduo podemos ter as situaes expostas na
Tabela 3.

Tabela 4. Indicaes do TOTG

Tabela 5. Fatores de risco para DM2


Idade > 45 anos
Obesidade ou sobrepeso (IMC 25 Kg/m2)
Sedentarismo
Dislipidemia - HDL baixo e triglicrides elevados
Hipertenso arterial
Doena cardiovascular
Antecedente familiar de diabetes
Diabetes gestacional prvio, macrossomia e abortos de
repetio
Sndrome de ovrios policsticos (SOP) ou acantose nigricans

COMPLICAES AGUDAS DO DM
CETOACIDOSE DIABTICA(CAD)
Emergncia endcrina caracterizada pela trade de
hiperglicemia, cetose e acidose metablica. Um tero
dos pacientes tambm cursa com estado hiperosmolar.

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FATORES PRECIPITANTES
Qualquer fator que aumente a relao ao dos hormnios contra-reguladores/ao insulnica pode precipitar a
CAD. Os principais fatores desencadeantes descritos nos
mais variados estudos nos EUA so em ordem decrescente
de frequncia:
infeces;
omisso da dose de insulina;
abertura do DM 1.
Nestes dois ltimos fatores, a CAD se desenvolve por
deficincia absoluta de insulina, a qual vai levar ao predomnio da ao dos hormnios contra-reguladores, notadamente o glucagon. J diante de infeces e de qualquer
outro fator caracterizado por estresse metablico, ocorre
deficincia relativa de insulina com aumento na ao dos
hormnios contra-reguladores. Neste mbito, outros fatores
desencadeantes incluem: cirurgias, traumas, IAM, AVE,
pancreatite aguda e outros.

Manuteno das anormalidades (papel dos


rins)
A perda de lquidos leva reduo no volume circulante
efetivo, a qual provoca reduo no fluxo sanguneo renal,
levando azotemia pr-renal.

QUADRO CLNICO
Podemos dividir as manifestaes clnicas da CAD nos
seguintes grupos:

Prdromos
A CAD geralmente precedida por 1 ou 2 dias de
poliria, polidipsia, nuseas, vmitos, anorexia e fraqueza
marcante.

Manifestaes de desidratao
FISIOPATOGENIA
Para entendermos a fisiopatologia da CAD, devemos
responder a duas perguntas:
como os pacientes ficam com hiperglicemia, cetose,
acidose metablica e distrbios hidro-eletrolticos?
como eles so mantidos com tais alteraes?

Mucosas secas, olhos encovados, hipotenso, taquicardia e choque nos casos mais graves.

Manifestaes de cetose
Hlito cetnico, respirao de Kussmaul (incurses
rpidas e profundas).

Hiperglicemia

Alterao no nvel de conscincia

Resulta da menor captao de glicose pelos tecidos


dependentes de insulina e, principalmente, do aumento
na produo heptica de glicose.

Ocorre devido principalmente hiperosmolaridade.


Somente 10% dos pacientes esto em franco coma, com
a maioria dos pacientes apresentando graus variveis
de reduo no sensrio. O coma s aparece geralmente
quando a osmolaridade fica acima de 340 mosm/L.

Cetose
Deriva da exacerbao do catabolismo lipdico, onde
so formadas quantidades excessivas de acetilCoA que
no conseguem ser escoadas para o ciclo de Krebs, sendo
transformadas em corpos cetnicos (CC).

Acidose metablica
A acidose metablica se deve ao acmulo dos CC que
so cidos: cidos Aceto-actico e b OH Butrico. Os nions
destes cidos no so medidos rotineiramente pelo laboratrio, e tipicamente os pacientes com CAD apresentam
um hiato aninico (Anion Gap) elevado.

Hiperestesia abdominal
Pode aparecer e acredita-se que se deva desidratao, a qual reduz a quantidade de lquido peritoneal entre
os folhetos, causando atrito e dor. Todavia, fundamental
fazermos o diagnstico diferencial de afeces abdominais agudas que possam estar precipitando a CAD, como
pancreatite, apendicite e outras.

Temperatura corporal
Pode estar elevada, falando a favor de infeco ou at
mesmo reduzida devido a choque.

Distrbios eletrolticos
A hiperglicemia leva glicosria com diurese osmtica,
havendo perda urinria de gua e eletrlitos.

ENDOCRINOLOGIA

QUADRO LABORATORIAL

Uria e creatinina

Glicemia

Podem se elevar e estaremdissociadas(relao uria/


creatinina > 30) devido azotemia pr-renal.

Geralmente acima de 250 mg/dl, podendo chegar at


900mg/dl.

Natremia
H sempre balano negativo de eletrlitos, mas as suas
concentraes sricas podem variar. Inicialmente ocorre
hiponatremia devido passagem de gua do lquido intracelular (LIC) para o lquido extracelular (LEC) devido
hiperglicemia. Em geral para cada 100 mg/dl de elevao
na glicemia, a natremia se reduz em 1,6 mEq/L. Posteriormente, a natremia fica normal ou aumentada devido a
maior perda de gua em relao aos eletrlitos inerente
diurese osmtica.

EAS
Revela cetonria, glicosria e pode revelar sinais de
ITU que possa estar precipitando a CAD.

DIAGNSTICO E ABORDAGEM INICIAL


O diagnstico consiste na demonstrao de:
hiperglicemia (Glicemia > 250mgdl);
acidose metablica (HCO3 < 15 e pH < 7,3);
cetonemia > 1:2 ou cetonria moderada a intensa.
Enquanto administra-se 1 L de SF 0,9 % colhe-se material para outros exames como culturas.

Calemia
A maioria dos pacientes apresenta hipercalemia ou
normocalemia ao diagnstico. A hipercalemia se deve ao
dficit de insulina, a qual tambm um hormnio controlador
da calemia ao passo que a insulina estimula a entrada de
potssio na clula.

Gasometria
Tipicamente revela um padro de acidemia por acidose metablica, ou seja: pH reduzido, HCO3 reduzido e
resposta compensatria redutora da pCO2.

Hemograma
A desidratao pode provocar hemoconcentrao,
havendo aumento do hematcrito e da leucometria sem
desvio a esquerda.
A metodologia tradicional para a pesquisa de corpos
cetnicos (reao do nitroprussiato) s capaz de
detectar o cido aceto-actico, no detectando o
beta hidroxibutirco. Existem determinadas circunstncias onde o principal corpo cetnico formado
o cido beta hidroxibutrico e a pesquisa d negatividade. Isto ocorre particularmente na presena de
acidose lctica associada, a qual altera o potencial
redox, facilitando a reduo do cido aceto-actico
a betahidroxibutrico. Desta forma, na suspeita de
CAD e pesquisa de CC negativa, no podemos
descart-la .

TRATAMENTO
Os pilares do tratamento da CAD so: repor as perdas
hidroeletrolticas, restaurar o estado eumetablico com
insulina, corrigir a acidose, controlar o fator desencadeante
quando presente e monitorar o paciente.

Hidratao
a maior prioridade. Restaura o volume circulante efetivo
e a perfuso tecidual, dilui os hormnios contra-reguladores,
melhorando a sensibilidade insulnica e reduz a glicemia
por melhora na funo renal. Comear com salina isotnica
1 L na primeira hora e depois passar para soluo salina
hipotnica a 0,45%, 200 a 1000 ml/h. Considerar colides
em caso de choque. Adicionar SG 5% em paralelo quando
a glicemia atingir cifras prximas a 200 - 250 mg/dl.

Insulina
o aspecto mais especfico do tratamento. Existem
vrios esquemas propostos. Um deles o seguinte:
Dose de ataque: 0,3 a 0,4 U/kg, metade EV e metade SC.
Dose de manuteno: 0,1 U/kg/h. Caso o paciente
fique na enfermaria, a dose deve ser administrada via SC.
Caso o paciente seja internado no CTI, pode se fazer infuso endovenosa contnua com bomba de infuso.
Caso a glicemia no caia em 10% na primeira hora,
pode se fazer uma nova dose de ataque ou dobrar a infuso de insulina.
Caso a calemia inicial seja < 3,3 mEq/L, deve-se retardar
a administrao de insulina at que ela esteja > 3,3 mEq/L.

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A infuso da insulina ou a dose horria deve ser mantida


at a resoluo na acidose (pH >7,3 com HCO3 >15 mEq/L).
Nesta ocasio, podemos passar para esquema de insulina
regular SC de 4/4h conforme a glicemia capilar:
at 150 = 0 U;

ciente, h queda brusca da osmolaridade do LEC e pode


haver desvio excessivo de gua para o intracelular com
edema cerebral. As medidas preventivas desta complicao incluem a reposio gradativa dos dficits de lquido
e reduo gradativa da glicemia.

151-200 = 5 U;
201-250 = 10 U;

SARA (Sndrome da angstia respiratria


do adulto)

251-300 = 15 U;
> 300 = 20 U.

rara e acredita-se que ocorra em decorrncia da


hidratao vigorosa com cristalides.

POTSSIO (K+)
A reposio de K+ sempre necessria, embora o momento de inici-la seja varivel. Com a hidratao os rins
voltam a eliminar o potssio e com a insulina o mesmo volta
para o LIC. Deste modo, caso no faamos a reposio
h grande risco de hipocalemia. Podemos iniciar aps o
primeiro litro de soro fisiolgico, 20 a 30 mEq de KCL/L de
hidratao se o paciente estiver urinando e com calemia
menor que < 5,5 mEq/L.

BICARBONATO (HCO3 )
-

Recomendado s se o pH estiver menor que 7,0. Administrar 50 mEq de NaHCO3 (50 ml a 8,4%) em 30 minutos.
Pode ser repetido at o pH ficar maior que 7,1.

Monitorizao do paciente
a chave para o sucesso da terapia. O paciente deve
ser avaliado clinicamente de hora em hora. A glicemia
checada a cada hora at a melhora clnica e os eletrlitos a
cada duas horas at a sua normalizao. A monitorizao
eletrocardiogrfica contnua (MCC) ou com ECG regulares
til para identificao de alteraes na calemia, podendo
revelar ondas T apiculadas e alargamento do QRS na hipercalemia e ondas T achatadas com onda U na hipocalemia.
A monitorizao hemodinmica invasiva com cateter de
Swan-Ganz deve ser considerada em pacientes idosos,
cardiopatas ou nefropatas.

COMPLICAES DO TRATAMENTO
Edema cerebral
mais comum em pacientes peditricos. Devido ao
desvio de gua intracelular para o extracelular causado
pela hiperglicemia, as clulas nervosas desenvolvem mecanismos de proteo, nos quais h a quebra de molculas
maiores em menores, no sentido de aumentar o nmero
de partculas e a osmolaridade intracelular, de modo a
se evitar a perda de gua pela clula. Quando baixamos
rapidamente a glicemia e hidratamos vigorosamente o pa-

Acidose hiperclormica
Condio benigna que se resolve aps 24 a 48 h. Acredita-se que se deva a perda de cetonions pela urina durante a CAD, os quais serviriam para recuperao do HCO3
gasto no tamponamento da acidose, associada infuso
de lquidos contendo cloreto em grandes quantidades.

ESTADO HIPEROSMOLAr
hiperglicmico NO CETTICo
(EHHNC)
Emergncia endcrina caracterizada pela trade de
hiperglicemia, hiperosmolaridade e desidratao, na
ausncia de cetoacidose significativa. Somente 10%
dos pacientes apresentam-se em coma franco.

EPIDEMIOLOGIA
Nos EUA, o EHHNC mais comum que a CAD, apresentando uma incidncia de 17,5 casos/100000 pessoasano, em comparao com a incidncia da CAD de 14 casos/100000 pessoas-ano. A mdia de idade de ocorrncia
varia de 57 a 69 anos, sendo o. DM recm diagnosticado
em 36 a 60 % dos pacientes.

FATORES PRECIPITANTES
Infeco
o fator mais comum, ocorrendo em 32 a 60 % dos
casos. A mais freqente a pneumonia (40 a 60%), geralmente por bacilos Gram negativos (BGN). A ITU ocorre
em 5 a 16% dos casos.

Fatores no-infecciosos
Como causas no infecciosas temos, AVE, IAM, Pancreatite, queimaduras, acromegalia, secreo ectpica de
ACTH (SEACTH) e hematoma subdural.

ENDOCRINOLOGIA

Causas iatrognicas
administrao IV de glicose;
dilise peritoneal;
nutrio parenteral ou enteral;
drogas: propranolol, fenitona, cimetidina, diazxido,
eucainida, corticides e diurticos;
cirurgias (sobretudo ortopdicas).

FISIOPATOLOGIA
Mecanismos da hipertonicidade
A hiperosmolaridade se deve a trs fatores principais:
entrada de soluto impermevel (glicose);
diurese hipotnica, com perda maior de gua do
que eletrlitos;
acesso restrito gua. (pacientes acamados, contidos ou com reduo do mecanismo da sede como nos
idosos).
importante ressaltar que apenas o aumento da glicose
no suficiente para causar hipertonicidade (aumento na
presso osmtica efetiva) significativa, porqu a contribuio osmtica da glicose s de 5 mOsm/L para cada
90 mg/dl de aumento na glicemia, em comparao com a
contribuio do sdio: 2 mOsm/L para cada 1 mEq/L. Desta
forma, o maior dficit de gua em relao aos eletrlitos
devido diurese hipotnica e menor acesso gua so
pr-requisitos fundamentais para o EHHNC. A osmolaridade srica pode ser dosada diretamente com osmmetro,
ou estimada atravs da seguinte frmula:
Osm = 2 x Na+ + Glicose/18 + Uria/6
J a osmolaridade efetiva, em situaes de deficincia
de insulina (a glicose s passa a ser um osmol efetivo na
ausncia de regulao adequada da insulina), pode ser
calculada pela frmula:
OsmEfetiva = 2 x Na+ + Glicose/18

Por que estes pacientes no ficam cetoacidticos?


Trs fatores so aventados para explicar a ausncia
de cetose nos pacientes com EHHNC, com o dois ltimos
sendo mais importantes:
maior nvel de insulina na veia porta;
menores nveis de hormnios contra-reguladores;
supresso da liplise pela hiperosmolaridade.

QUADRO CLNICO
Histria
O EHHNC apresenta incio lento com poliria e polidipsia crescentes e histria de 3 a 7 dias de desidratao.
At 40% dos pacientes desconhecem ser diabticos. A
no tomada da medicao ocorre em 25% dos casos
de DM conhecido. Os sintomas de pneumonia e ITU so
freqentes.

Exame fsico
Pode revelar sinais de infeco e de desidratao.
Distenso abdominal pode ocorrer devida gastroparesia
pela hipertonicidade.

Manifestaes neurolgicas
Pode ser afetado qualquer nvel do encfalo, desde o
bulbo at o crtex. Os achados variam desde focais at:
o coma franco. Letargia e confuso mental so
comuns,
o coma pouco freqente e se associa a hipertonicidade acentuada (> 350 mOsm/L). Em muitos casos
esta hipertonicidade est ligada mais hipernatremia
do que hiperglicemia.

QUADRO LABORATORIAL
gua e eletrlitos
Ocorre perda de 22 a 25% do LIC e LEC. A natremia
e a calemia so variveis. Pode ocorrer acidose metablica discreta decorrente de acmulo de cido lctico e
cetocidos.

Hemograma
Leucocitose a regra, nem sempre indicando infeco.
O hematcrito e a Hemoglobina podem estar elevados
devido desidratao. VCM falsamente elevado devido ao
lquido diluidor do aparelho ser relativamente hipotnico ao
lquido intracelular da hemcia (a glicose entra na hemcia
independente da insulina).

TRATAMENTO
Hidratao
a pedra angular do tratamento. Inicialmente, so
repostos 1 a 2 litros nas primeiras duas horas, seguidos

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de 7 a 9 litros no decorrer dos prximos 2 a 3 dias. Trs


tipos de abordagem podem ser empregados na escolha
do tipo de lquido usado:
priorizar a volemia usando SF 0,9%;
priorizar a correo da tonicidade usando SS 0,45 %;
levar em considerao ambos, comeando com SF
0,9% no paciente hipovolmico at restaurar a PA e
o dbito urinrio, trocando depois para SS 0,45%.
Metade do dficit de gua livre deve ser reposto nas
pimeiras 12 h e a outra nas prximas 24 h.
Quando a glicemia atingir 250 mg/dl deve-se adicionar
glicose reposio.

Insulina
As doses so semelhantes s da CAD: 10 U de insulina regular IV de ataque, seguidos de 0,1 U/kg/hora de
manuteno.

K+
A reposio deve ser iniciada to logo quanto se normalize a diurese e o paciente no esteja hipercalmico.
Usam-se 20 a 40 mEq/L de hidratao.

Outras medidas
antibiticos;

de um exerccio no programado, sem o adequado ajuste na


ingesto calrica ou na dose da insulina.

CONTRAREGULAO DA GLICEMIA
Existe uma hierarquia da resposta endcrina hipoglicemia . O glucagon representa a defesa primria, a adrenalina
no necessria na presena do glucagon, mas se torna
importante na ausncia dele. A adrenalina e o sistema nervoso
simptico representam um sistema de backup, servindo
para restaurar a glicemia e alarmar o indivduo para a necessiade de ingesto de carboidratos. Nem o GH nem o cortisol
contribuem substancialmente para a contra-regulao da
glicose agudamente, apresentando um papel mais tardio.
Os pacientes com DM 1, entretanto, uniformemente perdem a sua capacidade de secretar glucagon em resposta a
hipoglicemia induzida pela insulina (mas no na presena
de aminocidos presentes numa refeio protica) alguns
anos aps o diagnstico do DM. Eles ficam, ento, totalmente dependentes das respostas autonmicas para contornar
e alarmar a hipoglicemia. Com a idade e a presena de
neuropatia autonmica, estas respostas podem diminuir,
havendo grande risco de hipoglicemia desapercebida com
graves conseqncias neuroglicopnicas. Outro fator que
contribui para a hipoglicemia desapercebida a ocorrncia de episdios repetidos de hipoglicemia, a qual leva
up-regulation do GLUT 1 (transportador de glicose da
barreira hemato-enceflica), a qual aumenta o transporte
de glicose para o SNC, alterando o limiar para ativao do
SNA e dos sintomas da hipoglicemia.

heparina profiltica ( devido ao risco de TVP e TEP).

MORBIDADE E MORTALIDADE
A mortalidade varia de 10 a 60%, porm os ndices dos
ltimos 15 anos foram de 10 a 17%. A hiperosmolaridade
extrema tem grande mortalidade e se associa mais hipernatremia do que com a hiperglicemia. A mortalidade
precoce (primeiras 72 h) mais comum e se deve sepse,
choque ou a alguma uma doena de base. A tardia est
ligada a eventos tromboemblicos e ao tratamento.
So complicaes do EHHNC: tromboembolismo
pulmonar, rabdomilise, insuficincia renal, SARA e, raramente, edema cerebral.

MANIFESTAES CLNICAS
So divididas em decorrentes da ativao do SNA (autonmicos) e de neuroglicopenia (neuroglicopnicos), embora nem sempre se possa classificar precisamente algumas
manifestaes como fome, viso turva, torpor, fraqueza e
sensao de calor. Alm disto, as manifestaes clnicas
da hipoglicemia experimentalmente induzida podem no
reproduzir precisamente a situao clnica. Fatores que
embotam as manifestaes clnicas incluem: episdios
repetidos prvios de hipoglicemia, idade avanada e presena de neuropatia autonmica. A Tabela 6 resume as
principais manifestaes clnicas da hipoglicemia.
Tabela 6. Principais sintomas da hipoglicemia

HIPOGLICEMIA

Autonmicos

Neuroglipnicos

As reaes hipoglicmicas so a complicao aguda mais


comum nos pacientes que usam insulina, podendo tambm
ocorrer em usurios de hipoglicemiantes orais, notadamente
idosos ou com reduo na funo renal e/ou heptica em
uso de Sulfonilurias potentes e com ao prolongada como
a clorpropamida e a glibenclamida. A hipoglicemia pode resultar da omisso ou atraso de uma refeio ou da realizao

Taquicardia

Confuso mental

Palpitao

Agitao

Sudorese

Estupor

Tremores

Coma

Nuseas

Cefalia

Fome

Parestesias

ENDOCRINOLOGIA

TRATAMENTO
Pacientes conscientes
Devem ingerir lquidos ou alimentos com glicose, como
suco de laranja e refrigerantes ou comprimidos de glicose.

Pacientes inconscientes
Devem receber glicose a 50% 50ml IV. Caso no haja
a presena de algum habilitado em acesso venoso, o
tratamento de escolha passa ser o glucagon 1mg IM. Caso
no haja a disponibilidade de glucagon, outros mtodos
como a passagem de mel, xarope ou gel com glicose nas
bochechas ou a administrao retal de xarope ou mel (30
ml em 500ml de gua morna) podem ser tentadas.

COMPLICAES CRNICAS DA DM
No decorrer do curso do DM, uma srie de alteraes
pode ocorrer, envolvendo principalmente a vasculatura,
mas tambm afetando os nervos, a pele e o cristalino.
A doena vascular associada ao DM tem sido dividida
em 2 categorias principais:
Doena microvascular: afeta as arterolas pr-capilares e capilares e se caracteriza tipicamente pelo espessamento da membrana basal capilar (MBC).
Doena macrovascular: caracteriza-se por aterosclerose acelerada, levando maior incidncia de doena
arterial coronria (DAC), acidente vascular enceflico
isqumico (AVEI) e doena vascular perifrica (DVP).

giopatia. Assim, a patogenia destas duas complicaes


apresenta muitas semelhanas e a associao entre as
duas marcante, visto que 90% dos pacientes com nefropatia tambm apresentam retinopatia. Considera-se
que o evento fisiopatolgico principal seja a perda da
seletividade da membrana basal glomerular (MBG), a
qual exteriorizada clinicamente inicialmente atravs da
presena da microalbuminria.
As leses mais clssicas so a glomeruloesclerose
diabtica difusa, que consiste de um aumento difuso
da matriz mesangial acompanhado de espessamento da
MBG, ocorrendo em 75% dos pacientes e a glomeruloesclerose nodular (leses de KimmelstielWilson), menos
freqente, ocorrendo em 50% dos casos, porm sendo
praticamente especfica do DM. Nela observamos ndulos
intercapilares PAS-positivos, arredondados ou ovalados,
tendo como base o aumento da matriz mesangial. Esses
ndulos so geralmente cercados por microaneurismas e
se localizam na periferia do glomrulo. Outra leso importante a arterioesclerose hialina, sobretudo de arterola
aferente, a qual pode ser considerada patognomnica
do DM.
Tabela 7. Fatores de risco para a nefropatia diabtica
Fatores genticos
Gentipo DD da ECA
K121Q do ENPP-1
PON 2
Raa (ndios Pima, negros, hispnicos, nativos americanos e
indo-asiticos)

Fatores no-genticos (modificveis)


Estabelecidos

Existem diferenas na ocorrncia das diferentes complicaes crnicas de acordo com o tipo de DM. A
nefropatia diabtica a principal causa de morte nos
pacientes com DM 1, enquanto que no DM 2 a principal causa a doena macrovascular. A cegueira
no DM 1 mais comumente causada pela retinopatia
proliferativa severa, hemorragia vtrea e descolamento de retina, enquanto que no DM 2 a principal causa
de cegueira a isquemia ou edema macular ou a
catarata. J a neuropatia autonmica grave muito
mais comum no DM 1 do que no DM 2.

NEFROPATIA DIABTICA
Atualmente o diagnstico da nefropatia precocemente,
que caracterizada pela trade: aumento do tamanho
renal, taxa de filtrao glomerular aumentada e microalbuminria. Isso implica no conhecimento e aplicao dos
principais recursos disponveis para prevenir ou retardar
esta grave complicao.
Classicamente, a glomerulopatia considerada ao
lado da retinopatia diabtica como um tipo de microan-

10

Hiperglicemia
HAS

Menos estabelecidos
Hiperfiltrao glomerular
Fumo
Dislipidemia
Nveis de excreo urinria de albumina (EUA)
Ingesto protica
Retinopatia diabtica
Neuropatia autonmica
ECA = Enzima Conversora da Angiotensina; ENPP-1 = ecto-nucleotide
pyrophosphatase/phosphodiesterase-1; PON-2 = Paraoxonase 2.

A nefropatia diabtica deve ser rastreada no DM 2


a partir do diagnstico e depois anualmente e no DM
1 aps a puberdade e 5 anos de doena e ento anualmente.
Uma vez instalada a proteinria (fase IV), o controle da glicemia no influencia mais a progresso
da nefropatia e o controle da HAS passa a ser mais
importante.

ACADMICO BOLSISTA

Tabela 8. Intervenes recomendadas para retardar a


progresso da nefropatia diabtica

RD pr-proliferativa: fase mais avanada que a anterior, se caracterizando por:

Interveno

Meta

exsudatos moles (algodonosos);

Controle de PA

< 125 x 75 mmHg

grandes hemorragias em borro;

Inibio do sestema renina- Proteinria < 0,3 g/24h


angiostensina
Controle glicmico

HbA1c < 7,0 % (normal at


6,0%)

Correo da dislipidemia

C-LDL < 100 mg/dl

Restrio protica (0,8g/


kg/dia)

Proteinria < 0,3 g/24h

Reduo do fumo

Absteno total

RETINOPATIA DIABTICA (RD)


Principal manifestao ocular do DM, sendo a mais
importante causa de cegueira nos indivduos com 20-74
anos. mais comum no DM 1.

Fatores de risco
A durao do DM o principal fator de risco para RD.
Tabela 9. Fatores que influenciam a origem e progresso
da retinopatia diabtica
Fatores sistmicos
Tempo do DM

Controle glicmico

HAS

Nefropatia diabtica

Insulinoterapia

Puberdade

Gravidez

Dislipidemia
Fatores locais

Cirurgia de catarata

Uvetes

Doena oclusiva carotdea* Glaucoma


Miopia

alteraes venosas tardias (ensalsichamento);


edema retiniano;
anomalias microvasculares intra-retinianas (IRMA) e
reas de m perfuso angiografia.
RD proliferativa: caracteriza-se pela presena de
neoformao vascular e fibrose retiniana e da cmara vtrea. Ocorre por ocluso da microvasculatura, a qual leva
hipxia da retina, com estmulo neovascularizao.
A viso pode ser normal at ocorra hemorragia vtrea ou
descolamento de retina, os quais levam cegueira. mais
comum no DM 1.

Diagnstico
O principal motivo para o rastreamento da RD que
a fotocoagulao a laser tem eficcia estabelecida na
preveno da perda visual.

Tratamento
O bom controle da glicemia e da HAS fundamental
para preveno e reduo na progresso da RD.

NEUROPATIA DIABTICA (ND)


A ND pode ser definida como qualquer distrbio neurolgico que acomete um paciente diabtico na ausncia
de outras causas de neuropatia. O comprometimento dos
nervos perifricos uma das complicaes crnicas mais
freqentes do DM, afetando mais da metade dos diabticos
do tipo 2 e uma menor parcela dos do tipo 1.

*Efeito protetor

Classificao

FORMAS CLNICAS

Podemos dividir a RD didaticamente em 3 grupos de


acordo com a gravidade da doena e o risco de cegueira:

Existem inmeras maneiras de classificao da ND.


De uma forma geral, podemos dividir a ND nas seguintes
principais formas de apresentao clnica:

RD no proliferativa, SIMPLES ou DE FUNDO representa a fase mais precoce da RD e est caracterizada


pela presena de:
microaneurismas;
venodilatao;
hemorragias puntiformes;
exsudatos duros.
Nesta fase ocorre alterao na permeabilidade vascular,
levando ao extravasamento de lquido, protenas, lipdios
ou hemcias na retina. Caso isto ocorra na mcula, pode
levar perda visual.

Polineuropatia perifrica acometimento de vrios


nervos bilateralmente e simetricamente;
Mononeuropatia (acometimento de um s nervo) ou
Mononeuropatia mltipla (afeta vrios nervos de maneira
assimtrica);
Neuropatia autonmica comprometimento do sistema nervoso autnomo (SNA).

11

ENDOCRINOLOGIA

Polineuropatia perifrica

Mucormicose rinocerebral

a forma mais comum da neuropatia diabtica. Caracteriza-se pela perda sensorial simtrica, afetando principalmente os membros inferiores em suas pores distais.

Infeco rara causada pelos fungos mucor, rhisopus e


absidia. Cerca de 50% dos casos ocorrem em diabticos.
Costuma ocorrer diante de CAD, a qual o seu principal
fator de risco. Caracteriza-se por edema periorbitrio e
perinasal, rinorria sanguinolenta, dor e lacrimao. A
mucosa nasal torna-se negra e necrtica. Pode cursar com
paralisia de pares cranianos e trombose da veia jugular
interna e seio cavernoso. Tratamento com anfotericina B
e desbridamento.

COMPLICAES mACROVASCULARES
DO DIABETES MELLITUS
DOENA CARDACA
O IAM 3 a 5 vezes mais freqente nos diabticos, sendo a
principal causa de morte nos diabticos do tipo II. A ICC pode
ocorrer tanto pela cardiopatia isqumica devida doena aterosclertica das coronrias, assim como pela microangiopatia
diabtica. A causa da maior incidncia de IAM multifatorial e
ligada combinao de dislipidemia, anormalidades plaquetrias e na coagulao, HAS e a prpria hiperglicemia.

DOENA CEREBROVASCULAR
O AVEI 2 vezes mais freqente assim como seu
prognstico pior em diabticos. A doena carotdea
oclusiva tambm mais comum. Os mesmos fatores
responsveis pela doena coronria contribuem para a
cerebrovascular.

DOENA ARTERIAL PERIFRICA


A aterosclerose das grandes artrias est marcantemente acelerada no DM, sendo freqentemente difusa, o
que dificulta os procedimentos cirrgicos de revascularizao. A gangrena dos ps 30 vezes mais freqente em
diabticos. Aqui tambm a melhor abordagem a preventiva, atravs do controle da dislipidemia, HAS, hiperglicemia
e abandono do tabagismo.

Colecistite enfisematosa
Tende a afetar mais homens, ao contrrio da colecistite
simples. Cerca de 35% dos casos ocorrem em diabticos.
A gangrena da vescula 30 vezes mais freqente e a mortalidade 10 vezes maior. Caracteriza-se pela existncia de
gs na parede da vescula radiografia o TC de abdomen.
Tratamento com colecistectomia e antibiticos para gramnegativos e anaerbios (p. ex., ampicilina/sulbactam).

Pielonefrite enfisematosa
sugerida pela presena de gs nos rins ou espao
perirrenal, a qual melhor demonstrada pela TC abdominal.
Cerca de 90% dos casos ocorrem em diabticos. A necrose
de papila complica 20% dos casos. O principal agente
a E.coli (50-75% dos casos). O tratamento com antibiticos para gram negativos, porm a cirurgia necessria
na maioria dos casos.

tratamento do dm
O correto manejo do DM requer conhecimento adequado sobre o tipo de DM e sobre as caractersticas principais
das vrias terapias disponveis, incluindo a dieta, os hipoglicemiantes orais e a insulina.

INFECES RELATIVAMENTE
ESPECFICAS DO DIABETES MELLITUS

Os objetivos primordiais do tratamento so:

Existem quatro infeces pouco freqentes que exibem


relao especfica com o DM:

2- preveno das complicaes agudas da doena;

Otite externa maligna ou invasiva


Causada geralmente pelo Pseudomonas aeruginosa,
ocorre mais amide em pacientes idosos e se caracteriza
por otalgia intensa, febre, drenagem purulenta, flogose
dos tecidos moles periauriculares e leucocitose. Pode
ocorrer em 50% dos casos paralisia facial, a qual um
sinal de prognstico sombrio. O tratamento se faz com
antibioticoterapia anti-pseudomonas local e sistmica (ex:
ciprofloxacina) e debridamento cirrgico.

12

1- controle sintomtico do paciente;


3- preveno ou pelo menos retardo no aparecimento das complicaes crnicas, com conseqente
reduo na sua morbimortalidade.
Para se atingir todos os objetivos do tratamento do
DM, incluindo o 30, com relao ao controle da glicemia
a ADA recomenda a manuteno dos nveis de HbA1c
abaixo de 7%. As metas para o controle glicmico recomendadas pela ADA esto na Tabela 10.

ACADMICO BOLSISTA

Tabela 10. Metas do controle glicmico - ADA 2003.


Valores para a glicemia plasmtica
Parmetro

Normal

Objetivo

Glicemia de jejum e pr
prandial

< 100

90 a 130

Glicemia 2h ps-prandial < 120

< 180

HbA1c

<7%

< 6%

O tratamento intensivo com insulina associado ao


treinamento do autotratamento do paciente seja a
terapia padro para a maioria dos pacientes com
DM 1 aps a puberdade. Excees incluem os pacientes idosos e os com doena renal avanada, nos
quais os efeitos adversos da hipoglicemia superam
os benefcios do controle glicmico estrito.

Tabela 12. Vantagens e desvantagens da insulinoterapia


intensiva
Vantagens

Desvantagens

Melhoria do estilo de vida

Maior risco de hipoglicemia

Reduo das complicaes


microvasculares

Maior ganho de peso

Melhor manejo da diabtica retinopatia

Risco de piora de grvida

HIPERGLICEMIA MATINAL
Trs causas principais devem ser aventadas diante da
ocorrncia de hiperglicemia matinal:

Efeito Somogyi
Hiperglicemia matinal de rebote em resposta hipoglicemia no meio da madrugada. Ocorre com menor
freqncia do que se pensava no passado. Deve ser
suspeitada em pacientes que a despeito da hiperglicemia
matinal esto clinicamente bem, isto , sem sintomas de
descompensao da doena ou naqueles com queixas
de distrbios no sono ou cefalia ao acordar. O tratamento consiste em reduo na dose noturna da NPH ou dar
parte dela antes de deitar, ou em ofertar alimentos antes
de dormir (instituir ceia);

Queda nos nveis de insulina


Mais comum que o efeito Somogyi. Pode ser tratada
atravs do aumento na dose da insulina noturna (antes do
jantar), ou preferencialmente troca do horrio de aplicao
da insulina: antes do jantar para hora de dormir.

Tabela 11. Classificao das principais insulinas de acordo com seu incio, pico e durao da ao
Insulina

Incio da ao (A)

Pico da ao (PA)

Durao da ao (DA)

5 - 15 minutos

1-1,5 hora

3 - 4 horas

30 - 60 minutos

2 - 3 horas

3 - 6 horas

2 - 4 horas

6 - 10 horas

10 - 16 horas

6 - 10 horas
2 - 4 horas

10 - 16 horas
Sem pico

18 - 20 horas
20 - 24 horas

Ao ultra curta
Lispro
Aspart
Glulisina
Ao curta
Regular (simples)
Ao intermediria
NPH
NPL
Ao Prolongada
Ultra lenta
Glargina
Detemir

13

ENDOCRINOLOGIA

Fenmeno do alvorecer
o mais comum, sendo observado em 75% dos diabticos do tipo 1, na maioria dos pacientes com DM 2 e
tambm em indivduos normais. A hiperglicemia matinal
decorre da reduo na sensibilidade insulnica das 05:00
s 08:00 horas devido ao pico circadiano do GH. Seu
tratamento consiste em aplicar parte da NPH noturna ao
deitar ou programar a CSII para aumentar a infuso basal
das 06:00 horas at o caf da manh.

OBJETIVOS TERAPUTICOS DO DM 2
(ADA 2005)
Dentro de uma viso holstica do DM 2, temos os seguintes alvos teraputicos (Tabela 14).
Tabela 14. Alvos teraputicos no DM 2.

Estes fenmenos no so mutuamente exclusivos,


podendo ocorrer em conjunto e resultando numa hiperglicemia matinal maior. A melhor maneira de detecta-los
monitorar a glicemia capilar das 03:00 horas em conjunto
com os horrios habituais. A Tabela 13 mostra os padres
de comportamento da glicemia com os diferentes fatores
responsveis pela hiperglicemia matinal.

3h

7h

Efeito Somogyi

86

38

190

Fenmeno do alvorescer

100

100

160

TRATAMENTO DO DM2
A maior parte dos pacientes com DM 2 apresenta uma
srie de fatores que aumentam o risco de doena vascular.
Esta conjuno de fatores tem recebido diversas denominaes como sndrome de resistncia insulnica, sndrome
plurimetablica, quarteto mortal (HAS, DM, obesidade e
dislipidemia) e sndrome CHAOS (Coronary Heart disease,
Adult onset diabetes and Stroke). Numa definio bem
ampla da sndrome plurimetablica, podemos encontrar
os seguintes componentes:
obesidade visceral;
dislipidemia;

Objetivo
90 a 130

Glicemia de 2h ps-prandial

< 120

< 180

HbA1c

< 6%

< 7%

Colesterol total

< 200

Colesterol LDL

< 100

Colesterol no HDL

Glicemia (mg/dl)
22h

Normal
< 100

> 40

Colesterol HDL1

Tabela 13. Diagnstico diferencial da hiperglicemia


matinal.
Fenmeno

Parmetro
Glicemia de jejum e prprandial

< 130

Triglicerdeo

< 150

PA sistlica

< 130

PA diastlica

< 80

IMC

< 25

Para mulheres, os valores do C-HDL so 10 mg/dl maiores.


Deve ser usado ao invs do C-LDL quando triglicerdeos > 200 mg/dl segundo
III NCEP (National Cholesterol Education Program).

1
2

TRATAMENTO NO FARMACOLGICO
DO DM 2
A dieta, o exerccio e a perda de peso formam o pilar
central do tratamento do DM 2, conseguindo melhorar
no somente os nveis glicmicos, assim como muitas das
freqentes condies simultneas de risco para doena
cardiovascular. As orientaes dietticas gerais so semelhantes para ambos os tipos de DM, s que a dieta geralmente hipocalrica visto que a maioria dos diabticos
do tipo 2 obesa. Entretanto, a maior parte dos pacientes
com DM 2 no consegue manter um bom controle apenas
com medidas no farmacolgicas.

HAS;
hiperinsulinemia;
hiperglicemia;
hiperuricemia;
alterao na fibrinlise;
disfuno endotelial;
inflamao vascular.
fundamental ter em mente que todos estes fatores convergem para a doena aterosclertica, a qual
a principal causa de morte nos diabticos do tipo 2.
Portanto, tratar bem o DM 2 abordar todos estes
componentes da sndrome plurimetablica, o que na
prtica bastante difcil.

14

HIPOGLICEMIANTES ORAIS
Estimulantes da secreo insulnica (defeito 2)
Sulfonilureias (SU): disponveis no mercado desde
1954, as SU foram as primeiras drogas usadas para o tratamento do DM 2. As SU de primeira gerao (clorproparamida, tolazamida, tolbutamida e acetohexamida) so menos
potentes que as de 2a gerao (glibenclamida, glipizida,
gliclazida e glimepirida), mas ambas apresentam eficcia
semelhante quando em doses equivalentes.
Mecanismo de ao: ligam-se aos receptores das
SU na membrana das clulas beta, levando ao fechamento dos canais de potssio voltagem-dependentes
(KATP), o que despolariza a clula e provoca influxo

ACADMICO BOLSISTA

de clcio, culminando na secreo insulnica. Conseguem reverter parcialmente a reduo na secreo


de insulina observada no DM 2.
Eficcia: conseguem reduo em 1 a 2% na
HbA1c.
Efeitos adversos: os dois principais so o ganho
de peso (2 a 5 kg) e a hipoglicemia, a qual mais
comum nos idosos, pacientes com reduo na funo
renal e naqueles que se alimentam irregularmente.
A clorpropamida tambm pode provocar reaes
cutneas diante do uso de bebidas alcolicas (efeito
antabuse) e aumento na PA e hiponatremia por estmulo do ADH. A clorpropamida tambm no protege
contra retinopatia.

Sensibilizadores da insulina
So drogas que reduzem a resistncia insulina, atuando
nos defeitos 1 (tiazolidinedionas) e 3 (metformin) do DM 2.
Metformin: pertence a classe das biguanidas. O outro
agente desta classe, fenformin, foi retirado do mercado
devido ocorrncia de acidose lctica.
Mecanismo de ao: atua principalmente reduzindo
a produo heptica de glicose (defeito 3). Acreditase que ao facilitar a ao da insulina, os nveis deste
hormnio baixam e vrios aspectos da sndrome
plurimetablica melhoram. Dessa forma, temos vrios
benefcios no glicmicos do metformin:
perda de peso;
reduo nos triglicerdeos (at 40%);

Contra-indicaes: como so em geral metabolizadas pelo fgado e eliminadas pelos rins, estas drogas
devem ser evitadas em pacientes com insuficincia
renal e/ou heptica.

reduo no C-LDL (at 10%);


aumento no C-HDL (discreto);
melhora na reatividade vascular (funo endotelial);

Indicaes: esto aprovadas como monoterapia,


sobretudo em diabticos sem excesso de peso.
As caractersticas das principais SU disponveis no
Brasil esto na Tabela 15.
Secretagogos de insulina no sulfoniluria (Meglitinidas): a nateglinida (derivado da fenilalanina) e a repaglinida
(derivado do benzoato) apresentam mecanismo de ao
semelhante ao das SU, interagindo com os canais de KATP.
Entretanto, possuem uma vida muito mais curta. Duas importantes conseqncias decorrem desta caracterstica peculiar das meglitinidas: o aumento na glicemia ps-prandial
atenuado e, como menos insulina secretada algumas horas
aps a refeio, existe menor risco de hipoglicemia tardia.
Por isso, essas drogas vm sido chamadas de reguladores
da glicemia ps prandial. A repaglinida to eficaz quanto
s SU, reduzindo a HbA1c em 1 a 2%, mas a nateglinida
menos eficaz, reduzindo a HbA1c em no mximo 1%. Elas
devem ser dadas antes das refeies. Elas podem ser usadas como monoterapia ou em associao com o metformin,
tiazolidinedionas ou insulina. A sua eficcia em reduo de
complicaes crnicas do DM, entretanto, ainda no foi comprovada em estudos prospectivos. A dose da repaglinida
de 0,5 a 4 mg antes das refeies (mximo de 16 mg/dia)
e a da nateglinida de 120 mg antes das refeies. Outras
vantagens das meglitinidas que elas podem ser usadas
nas insuficincias renal e heptica leve a moderada e menor
ganho de peso em comparao com as SU.

efeitos hemorreolgicos.
o efeito mximo hipoglicemiante geralmente se d na
dose de 2000 mg/dia. Atualmente j se dispe de uma apresentao de liberao prolongada do metformin (Glifage
XR), a qual pode ser dada atravs de dose nica diria e
que minimiza os efeitos colaterais da droga.
O metformin o hipoglicemiante oral de escolha
para a maioria dos pacientes com DM 2 (obesos).
Tiazolidinedionas (Glitazonas): atualmente esto representadas pela rosiglitazona e a pioglitazona. A primeira
glitazona, a troglitazona, foi retirada do mercado devido
associao com leso heptica grave idiossincrsica. Estas
drogas atuam no defeito 1 do DM 2.
Mecanismo de ao: ligam-se ao PPAR-gama (peroxime
proliferator activated receptor), que so reguladores do
metabolismo glicdico e lipdico presentes nos ncleos
das clulas-alvo da insulina. Como conseqncia desta
ligao, ocorre translocao do GLUT 4 (glucose transporter 4), com aumento na captao de glicose pelo
msculo e adipcito. O efeito sensibilizador da insulina
no adipcito tambm provoca aumento na depurao
dos cidos graxos, com reduo nos triglicerdeos e
conseqente aumento no colesterol-HDL. A produo

Tabela 15. Sulfonilurias existentes no Brasil


Sulfoniloria

Tempo de ao

Dose inicial (mg)

Dose usual (mg)

Dose mxima (mg) Tomadas dirias

Clorpropamida

24 - 62h

125

125 - 500

500

Glibenclamida

12 - 24h

2,5

5 - 20

20

1-2

Glipizida

6 - 24h

2,5

5 - 20

20

1-3

Glicazida MR

24h

30

30 - 60

60

Glimepirida

24h

1-4

15

ENDOCRINOLOGIA

heptica de glicose tambm reduzida, s que em menor


proporo do que a obtida com o metformin.
Eficcia: conseguem reduo na HbA1c de 1 a 2%.
Tambm reduzem os triglicerdeos (10-15%) e aumentam o colesterol-HDL (5-15%). O colesterol-LDL pode
aumentar em 5-10%. A reduo nos triglicerdeos pode
ser maior com a pioglitazona. Tambm melhoram outros componentes da sndrome plurimetablica, como
a fibrinlise e a funo endotelial. As glitazonas podem
ser usadas em insuficincia renal leve a moderada. A
sua eficcia em reduo de complicaes crnicas
do DM, entretanto, tambm ainda no foi comprovada
em estudos prospectivos. Podem ser usadas como
monoterapia ou em combinao com metformin, SU
ou insulina (pioglitazona somente). So as drogas mais
caras no manejo do DM 2, todavia.
Efeitos adversos: ganho de peso to considervel
quanto o das SU, edema e anemia discreta. Apesar
das glitazonas disponveis atualmente no se associarem leso hepatocelular, ainda se recomenda checagem peridica da funo heptica. As glitazonas
so contraindicadas em pacientes com ICC avanada
(Classe funcional III e IV) ou disfuno heptica.

Tabela 17. Esquemas recomendados para a associao de


hipoglicemiantes orais e insulina
Insulina noturna e sulfonilurias diurna1 - queda adicional na
HbA1c de 0,5% 1,8%
Insulina noturna e metformina diurna2 - queda adicional na
HbA1c de 1,7% 2,5%
Insulina noturna e acarbose diurna2 - queda adicional na
HbA1c de 0,4% 0,5%
Insulina noturna e glitazonas diurnas1 - queda adicional na A1c
de 1% 1,3%
Insulina noturna e sulfoniluria com metformina ou acarbose
diurna
1
Aprovadas pelo FDA. 2 Com suporte de publicaes. A associao entre insulina
noturna e metformina diurna a que produz melhor controle glicmico, menor
ganho de peso e menor incidncia de hipoglicemia.

USO DE INSULINA NO DM 2
Quando o declnio progressivo na funo secretora da
clula-beta atinge graus avanados nos pacientes com DM
2, se faz necessria a introduo de insulina para otimizar
o controle glicmico. O uso de insulina est indicado nas
seguintes situaes:
controle inadequado da doena (glicemia de jejum
> 140 mg/dl ou HbA1c > 8%) apesar de terapia com
doses mximas de 2 ou 3 hipoglicemiantes orais;

Posologia: Pioglitazona 15 a 45 mg/dia em tomada


nica. Rosiglitazona 4 a 8 mg/dia em nica dose.

surgimento de grave disfuno renal;

Tabela 16. Esquemas recomendados para a associao de


hipoglicemiantes orais

complicaes agudas da doena (CAD e EHHNC);


gravidez;

Sulfonilurias e metformina1 - queda adicional na HbA1c de


1,7%

enfermidades agudas que descompensem a doena


(p. ex.: IAM, sepse, trauma).

Sulfonilurias e acarbose1 - queda adicional na HbA1c de 0,9%


Metformina e acarbose2 - queda adicional na HbA1c de 1,7%
Sulfonilurias e glitazonas1 - queda adicional na HbA1c de
1,3% 1,4%
Metformina e glitazonas1 - queda adicional na HbA1c de ,8%
1,2%
Glinidas e metformina1 - queda adicional na HbA1c de 1%
1,1%
Sulfoniluria, metformina e acarbose
1

Aprovadas pelo FDA. 2 Com suporte de publicaes.

Tabela 18. Uso de AAS no DM


Considerar preveno primria em diabticos com 40 anos ou mais, o que inclui pacientes com os seguintes fatores de risco
Histria familiar de DAC

Tabagismo

HAS

Albuminria (micro ou macro)

Dislipidemia
Recomendaes da ADA 2005 Uso do AAS como profilaxia primria nos diabticos.

16