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PERMISO DE TRABAJO - EN CALIENTE

N XXXXXX

EN CASO DE SUSPENSION DEL TRABAJO, EL PERMISO DEBERA SER CANCELADO, DEBIENDO SER EMITIDO UN NUEVO PT
CLASIFICACION DEL PT:

POTENC. GRAVEDAD

EQUIPO:

AREA:

POTENC. GRAVEDAD
LUGAR DEL SERVICIO:

POTENC.GRAVEDAD

FECHA:

HORA:

DESCRIPCION DEL TRABAJO:

N DE PERSONAS:

NA

TIPOS DE ACTIVIDADES A SER EJECUTADAS


Servicio de oxicorte y/o soldadura en Instalaciones Hidrulicas
Usar casco de seguridad con barbuquejo, proctetor auditivo y
calzado de seguridad
Usar arnes de seguridad con doble eslinga

Servicio de oxicorte y/o soldadura en Instalaciones Neumticas


Servicio de oxicorte y/o soldadura en tuberas de gases
Servicio de oxicorte y/o soldadura en tuberas de fluidos

Usar gafas de seguridad

Servicio de oxicorte y/o soldadura en Montaje Mecnico

Usar ropa para trabajo a altas temperaturas

Servicio de oxicorte y/o soldadura en Montaje de instalaciones


elctricas
Otros Servicioss ____________________________
S

Usar Guantes:
______________________________________
Usar Delantal: _____________________________________
Usar proteccin respiratoria: __________________________

ANALISIS PRELIMINAR DE RIESGOS

NA

Usar equipo autnomo de respiracin

Presencia de Inflamables (1,3,5,6,7,12,14,15,16,18,19,22,23,27)

Usar gafas de seguridad con filtro de luz


Presencia de Productos asfixiantes/irritantes (1,3,7,8,12,14,15,16,18,
19,22,23,27)

Usar careta de Soldador


Usar proteccin facial

Ambiente con Riesgo de Explosin o Incendio (13,14,15,16,17,18,


19,20,22,23,25,26,27,28,31)
Ambiente con temperaturas extremas (4,5,7,8,11,18,19,27)

Verificar puesta a tierra del Equipo de Soldadura


Evaluar las instalaciones adecuadas del Equipo de soldadura

Ambiente con riesgo de choque elctrico (5,14,15,16,27)

Verificar bloqueos, etiquetado y medicin

Ambiente con riesgo de choques mecnicos (14,15,16,27)

Mantener aislado el lugar del servicio

Ambiente con equipos presurizados (14,15,16,27)

Mantener sealizado el Lugar del servicio


Garantizar las instalaciones de acceso adecuados al ambiente

Ambiente con riesgo de cada del mismo nivel (15,16,17,21,27,28)


Ambiente con riesgo de caida de diferente nivel (2,14,15,16,17,
21,27,28)
Ambiente con riesgo de derrame (3,5,6,7,8,14,15,16,22,23,27,31)

Instalar ventilacin adecuada en el Lugar


Instalar extraccin adecuada en el Lugar

Ambiente poco iluminado (21,27)


Ambiente con frecuente movimiento de cargas (14,15,16,27)

Mantener extintor de Incendio en las proximidades del Lugar

Oxigeno (mnimo 19,5%) (8, 27,31)

Drenar, Limpiar tuberas o/equipos

Explosividad (0% LIE) (8, 27,31)

Purgar tuberas o equipos


Instalar biombos contra radiaciones no ionizantes
Otros Riesgos: _____________________________
inspeccionado y aprobado
Efectuar inspeccion pr-uso Equipo de soldadura/oxicorte
Mantener fuentes inflamables distantes 15 m de la fuente
BLOQUEO DE ENERGIA
NA
de calor
Lugar: ______________________
Energa Elctrica
Realizar reunin de seguridad al inicio del turno
Presencia de Humos Metlicos/Polvos(1,3,7,8,12,14,15,16,18,19,27)
Lugar: ______________________
Presin Hidrulica
Mantener los pisos libres de aceites, grasas o material inflamable
Monxido de Carbono < 35ppm (8, 27,31)

Presin aire comprimido

Lugar: ______________________

Energa de movimiento

Lugar: ______________________

Energa trmica

Lugar: ______________________

Productos qumicos

Lugar: ______________________

Mantener una camilla de emergencia presente en el Lugar


Mantener los cilindros de gas en forma vertical
Servicio requiere acompaamiento especializado
Usar proteccin anti-llama sobre equipos
Definir acondicionamiento y destino adecuado de residuos
generados en el servicio

Energa Potencial

Lugar: ______________________
Otros ____________________________

Chequear Hojas de Seguridad de produtos qumicos


Trabajadores son certificados / habilitados
Otras medidas: _________________________________
_____________________________________________
RECOMENDACIONES:

TERMINO DE RESPONSABILIDADES Y AUTORIZACION PARA EJECUCION DE LOS TRABAJOS:


Declaro que estoy conciente de mi responsabilidad y despues de tener evaluados los peligros inherentes al trabajo a ser realizado, autorizo su ejecucin siempre
seguido de las precauciones y definiciones acordadas en conjunto con el emisor y el ejecutante.
RESPONSABLES

NOMBRE

FIRMA

FECHA LIBERACION

SOLICITANTE

VALIDADO
______:______h.

EMISOR
DELEGADO

NOMBRE

FIRMA

FECHA DELEGACION

SOLICITANTE

HORA DELEGACION
______:______h.

EMISOR

______:______h.

REVALIDADO

FECHA:________________
HORA______:______h.
MXIMO UNO POR TURNO

INSPECCION FINAL
CONCLUIDO/VERIFICADO
NO

AREA LIMPIA Y ORGANIZADA


NO

SI

Observacin:

SI

S: Si

NA: No Aplica

VISTO BUENO SOLICITANTE

VISTO BUENO EMISOR

Modalidad de Energia y
Magnitud.

Descripcin y Localizacin
del Bloqueo

Dispositivo de Bloqueo a
ser utilizado

CHECK-LIST DE ELABORACION DE PERMISOS DE TRABAJO

1 Fue elaborado un APR / participaron los ejecutantes/solicitantes/emisores (actividad conjunta?)

2 Las medidas de control establecidas en el permiso de trabajo fueron explicadas/transmitidas a los ejecuta

3 Un APR prevee interferencias de trabajos y procesos adyacentes relacionados con factores personales y

4 Los productos qumicos poseen Hoja de Seguridad, son de conocimiento de los interesados y estan disp
5 Los responsables por sectores adyacentes o reas que pueden interferir con la actividad participaron en

6 Los equipos utilizados para mediciones como explosmetros, monitores/detectores de gases, contadores
7 Los EPP fueron aprobados y seran cambiados bajo condiciones de uso?
8 Los EPP necesarios estan disponibles para uso en cantidades suficientes, inclusive existe reserva?

9 Existe personal capacitado / especializado y equipos adecuados para medir concentraciones o intensidad

10 Existen procedimientos de emergencia adecuados para cubrir todas las posibilidades de ocurrencia de un

11 La ejecucin de tareas con seguridad, las interferencias, o planos de evacuacin fueron transmitidos verbalmente/es

12 Existen entre los ejecutantes personas calificadas para atender situaciones de emergencia (incendio, primeros auxilio

13 Fueron tomadas las medidas preventivas para condiciones ambientales que ofrecen riesgo grave e inmin
14 Las condiciones de iluminacin son suficientes para la ejecucin segura de la tarea?
15 El espacio de trabajo y las condiciones ergonomicas para que el trabajo sea ejecutado pueden contribuir

16 Existe procedimientos para recolectar o disponer los residuos de forma segura y adecuada? El posicionamiento de c

17 El emisor del PT puede cambiar personalmente en conjunto con el Solicitante y con Seguridad, la sealiz

18 Los APR/PT de trabajos con radiacin fueron elaborados por el Personal calificado en Proteccin Radiol

19 Fue indicado o demarcado un acceso seguro para entrada/salida del rea de ejecucin de la tarea y los t

20 Los ejecutantes de la tarea fueron entrenados, calificados y autorizados a travs de certificacin presenta

tareas: Eletricista; Soldador; Operador de Montacaga; Operador de PH; Operador de Equipo Movil de C
/ lugares confinados.

SOLAMENTE SERA PERMITIDA LA APROBACION DEL PERMISO DE TRABAJO SI TODOS LOS ITEMS DEL CHE
CASO EN EL QUE ALGUN ITEM ESTA EN DESACUERDO "N" EL TRABAJO NO PODRA SER AU

Registro de Comunicacin de Procedimentos/Analisis Prelimina

DECLARO QUE EN EL PERMISO DE TRABAJO, COMPRENDO LAS EXIGENCIAS Y CONFIRM


NOMBRE

EMPRESA

Procedimento de
bloqueo y alivio de
energias residuales.

5 PASOS PARA UN
TRABAJO SEGURO

Procedimentos de
Pruebas y Verificaciones

1 IDENTIFIQUE LAS
ENERGIAS!
(Energa Electrica, neumtica,
hidralica, etc.)
2 APAGUE!
(Llaves, registros, vlvulas, etc.)
3 BLOQUEE Y SEALICE!
(Con dispositivos de bloqueo,
candados y etiquetas)
4 LIBERE ENERGIAS
RESIDUALES!
(Aterrizar, drenar, aliviar
energas residuales)
5 PROBAR Y VERIFICAR!
(Accionar botones, verificar
manmetros, etc.)

/emisores (actividad conjunta?)

eron explicadas/transmitidas a los ejecutantes de la tarea (porque y como?)

s relacionados con factores personales y de trabajo de los ejecutantes de la tarea?

ocimiento de los interesados y estan disponibles para usarlas en caso de emergencia?

interferir con la actividad participaron en la elaboracin del APR/PT?

onitores/detectores de gases, contadores de radiacin y otros fueron calibrados?

uficientes, inclusive existe reserva?


para medir concentraciones o intensidades de agentes o energias, si es necesario?

odas las posibilidades de ocurrencia de un evento?

acuacin fueron transmitidos verbalmente/escrito a todos los ejecutantes? (evidencias)

nes de emergencia (incendio, primeros auxilios, emergencias qumicas)

ientales que ofrecen riesgo grave e inminente?(ej:temperatura extrema, rudo,polvos, gases)

n segura de la tarea?
trabajo sea ejecutado pueden contribuir para un accidente?

segura y adecuada? El posicionamiento de contenedores no constituyen riesgo?

el Solicitante y con Seguridad, la sealizacin/bloqueos cuando sea requerido?

Personal calificado en Proteccin Radiolgica?

a del rea de ejecucin de la tarea y los trabajadores fueron informados?

orizados a travs de certificacin presentada por el contratista para la ejecucin de las

or de PH; Operador de Equipo Movil de Carga; Obra civil; Pintor;Trabajos en espacio

NA

SO DE TRABAJO SI TODOS LOS ITEMS DEL CHECK-LIST ARRIBA ESTEN SATISFACTORIAMENTE DILIGENCIADOS "S".
ACUERDO "N" EL TRABAJO NO PODRA SER AUTORIZADO, SALVO SI LOS ITEMS NO APLICABLES "NA".

rocedimentos/Analisis Preliminar de Riesgo/Permiso de Trabajo

PRENDO LAS EXIGENCIAS Y CONFIRMO QUE LAS MISMAS SERAN ADOPTADAS POR NOSOTROS
EMPRESA

FIRMA