You are on page 1of 13

COLOMBIANA DE SALUD S.A.

FARINGOAMIGDALITIS

MANUAL DE CALIDAD
Pgina 1 de 13
CDSGDM 2.1.2.2 -02
Revisin 00

Julio 2012

GUIA DE ATENCION EN PRIORITARIA

FARINGOAMIGDALITIS AGUDA

2012

No de Revisin
00

Fecha
Julio 2012

Elabor
Coordinacin Mdica

Aprob
Direccin Prestacin

COLOMBIANA DE SALUD S.A.


FARINGOAMIGDALITIS

MANUAL DE CALIDAD
Pgina 2 de 13
CDSGDM 2.1.2.2 -02
Revisin 00

Julio 2012

INTRODUCCIN
Aunque la patologa de la va respiratoria superior en su conjunto son entidades sino auto
resolutivas de poca gravedad, la Faringo Amigdalitis Aguda es un enfermedad con un nico
aspecto que la hace una enfermedad singular, es el hecho de que en sus picos epidmicos
aumentan los casos de Fiebre Reumtica y Glomerulo-nefritis postestreptoccica, aunque hay que
hacer la salvedad de que esa entidad se presenta cuando en un germen bacteriano en particular el
que produce la enfermedad, el cual se enunciar ms adelante. De otra forma, la enfermedad al
tener un carcter viral es auto limitado, de poca trascendencia, pero si de una virulencia tal que
puede representar hasta el 10% de la Consulta Mdica diaria, por lo que es una de las patologas
prevalentes en nuestro servicio de prestacin de Consulta Externa y de Prioritaria de Medicina
General, y en vista de ello se generan estas guas donde se dan las pautas bsicas para un
adecuado diagnstico, dilucidar dudas acerca de los retos clnicos a la hora de dilucidar su
etiologa y su diferenciacin con otras entidades de la va respiratoria. Razn de ello, como se
mencionar ms adelante, es dispendioso para el clnico (por la demora en tomar una decisin
teraputica), para el paciente (ms demora en saber su entidad nosolgica y con ello el alivio a su
mal) y para la institucin (costos) la toma de paraclnicos que definan si la causa es o no un
germen productor de enfermedad renal o reumtica.
Establecer un diagnstico adecuado, mxime cuando una Faringo Amigdalitis tiene una variedad
de sntomas que se pueden confundir con sntomas de una gripa comn hasta de una bronquitis,
segn la edad, el estado inmunolgico y el espcimen infectante. Para ello es que tener claros los
criterios diagnsticos, hacer un seguimiento clnico y manejar la ansiedad y resolver las dudas son
angulares pilares del manejo de la Faringo Amigdalitis Aguda, mxime si como en una gran parte
de los casos el manejo es sintomtico y no se debe ahondar en medicamentos y recursos
teraputicos dispendiosos, que acumulan efectos adversos y que a la postre nos puedan ser de
utilidad mas adelante, ya que la resistencia bacteriana es una entidad tan grave como esta, o
como cualquier entidad complicada (p. ej una Neumona) y que la tenemos a diario complicando
en esquema teraputico de una enfermedad banal, como la que estamos a continuacin
describiendo.
ASPECTOS BSICOS
Definicin:
La Faringo Amigdalitis Aguda (FAA) es una entidad inflamatoria infecciosa (por lo tanto de origen
microbiolgico) de el rea orofarngea y de las tonsilas palatinas (Anillo de Waldeyer). Para ello
hay que detenerse en la inspeccin de la faringe, al cual hay que considerar que existe
nasofaringitis (el cual se debe referir en la gua rinofaringitis), laringofaringitis (o hipo faringtis,
entidad poco mencionada y no es razn de nuestra guia) y orofaringitis, la cual se refiere en la
literatura nica por su mayor presentacin como faringitis, siendo con bastante frecuencia

No de Revisin
00

Fecha
Julio 2012

Elabor
Coordinacin Mdica

Aprob
Direccin Prestacin

COLOMBIANA DE SALUD S.A.


FARINGOAMIGDALITIS

MANUAL DE CALIDAD
Pgina 3 de 13
CDSGDM 2.1.2.2 -02
Revisin 00

Julio 2012

acompaada de la amigdalitis. Esta patologa en mayor medida est constituida por la faringitis
propiamente dicha en conjunto con la amigdalitis, pero cualquiera de las dos (y en especial la
primera) aparecen aisladas, siendo esta gua motivo de estas dos ya que el manejo, la flora
infectante y la evolucin y/o complicaciones se presentan casi con total similitud. De este modo la
FAA Es para muchos mdicos una entidad nica por la vista integrativa para los dos rganos
afectos hay que tener, y por ello el trmino de la FAA no conlleva a diferenciar en los aspectos
bsicos la infeccin de la faringe de la infeccin amigdalina.
ETIOLOGA Y EPIDEMIOLOGA
La causa como ya se mencion es infecciosa, dando cuenta de ello que la sintomatologa, la
evolucin y su carcter contagioso es inequvoco de estas enfermedades. En cuanto a la
diferenciacin de especies, hay que identificar los virus y bacterias entre el factor causante,
aunque no hay evidencia microbiolgica en el 30 % de los cultivos, respondiendo los agentes
virales como los causantes de entre el 90 a 95% de las FAA en menores de 3 aos, y por el 50 a
70% en edades superiores, incluyendo la edad adulta. De este modo y por sustraccin las bacterias
son escasamente causa de infeccin orofarngea en menores de 3 aos y de hasta el 50% de los
casos en preescolares, escolares, adolescentes y adultos. Su pico de incidencia es desde los 3 hasta
los 24 aos, debido ms que todo al carcter contagioso que es favorecido por el hacinamiento
propio de edades jvenes que se encuentran concentrados en escuelas, colegios y universidades,
decayendo hacia los 35 aos, siendo la forma de contagio a travs de las diseminacin de bacterias
o virus transportados en las gotas de agua que son expulsadas al toser o estornudar, o al contacto
con manos contaminadas con este material por parte de un portador sintomtico. Dentro de los
virus presentes se hallan el de adenovirus, influenza A y B, parainfluenza, epstein barr,
enterovirus, herpes simple. En cuanto a los microbios bacterianos estn S. pyogens, h. influenzae,
s. aureus, m. catarrhalis, m. pneumoniae, b. pertussis y n. gonorrhoeae, c. diphteriae. Teniendo en
cuenta esta caracterizacin epidemiolgica y maxime con el esquema completo actual de
inmunizacin ampliada en menores de 5 aos es raro hallar esta entidad en menores de 2 aos. En
mencin especial hay que referirnos al Streptococcus pyogens, o estreptococo beta hemolico del
grupo A (SBHGA) segn Lancefield, el cual puede responder por el 5 a 20% de los casos de FAA en
un brote cualquiera, de un 30 a 40 % de las FAA en nios entre 3-13 aos, . Este germen tiene en
su cpside una protena, la protena M, fuente de tipificacin del serotipo que mas produce lesin,
de la cual radica la capacidad de producir enfermedades de tipo autoinmune. Estas protenas son
de alta reactividad inmungena, que a travs de mecanismos de mimetismo molecular intenta
burlar a los mecanismos de defensa, desencadenando en algunos casos (hasta 300000 casos en
zonas tropicales) una reaccin de defensa adversa conocida como la causa de la Fiebre Reumtica,
enfermedad inflamatoria sistmica, no supurativa, de predominio entre los 5 a 15 aos, que se da
por mecanismos de reactividad cruzada fundada en un principio de mimetismo molecular (un
intento de burlar a los mtodos de defensa humana). Esta enfermedad postinfecciosa manifiesta
con signos y sntomas de afeccin cardiaca y articular, de predominio valvular y de articulaciones

No de Revisin
00

Fecha
Julio 2012

Elabor
Coordinacin Mdica

Aprob
Direccin Prestacin

COLOMBIANA DE SALUD S.A.


FARINGOAMIGDALITIS

MANUAL DE CALIDAD
Pgina 4 de 13
CDSGDM 2.1.2.2 -02
Revisin 00

Julio 2012

mayores respectivamente, pudiendo dejar como secuela una lesin valvular irreversible o la Corea
de Sydenham.
Debido a la tan variada flora parsita que invade e infecta el rbol respiratorio orofarngeoamigdalino la incubacin lo es tambin, para la FAA guarda una proporcin de entre 12 horas a 5
das. Esto adems depende del momento epidemiolgico que favorezca la presencia de mayor
virulencia, esto es ms factible en los meses de lluvia y/o fro del ao, lo cual favorece el
transporte de virus y bacterias por el tracto respiratorio y entre hospederos. A ello hay que
agregar el hacinamiento que se guarda en muchas instituciones educativas y dems de
conservacin de multitudes de personas en poca superficie por diferentes motivos. Por tanto el
momento epidmico de una cepa en especial lo definen las condiciones atmosfricas y de espacio
en las que se encuentren.
Patologa:
Se trata de una muestra inflamatoria del aparato respiratorio nasofarngeo con compromiso del
aparato inmunitario de las placas de Waldeyer y de las adenoides, con infiltrado linfoide
segmentado, y escasa linfofilia. El compromiso de la mucosa orofaringea produce edema
paracelular, descamacin celular con muerte y aumento de la secrecin csliciforme y por
estimulacin de las glndulas salivales cercanas. En algunos casos se encuentra marcada prdida
de tejido con destruccin de un rea hasta la membrana basal y submucosa, formando lceras,
con crcana a tejido linfoplasmocitario y fibras nerviosas, causando hipersensibilidad e irritacin
crnica de la faringe con perpetuacin de los sntomas. Estos hallazgos son mas frecuentes en
pacientes con repetidos accesos de faringitis (alrgicos, hacinamiento, inmunodeficiencia) y por
agresin txica de la garganta (humo, polucin). De hecho muchas crisis de faringitis en pacientes
de este tipo son en realidad irritacin de la va superior, con sensibilizacin de las neuronas y con
ello los sntomas ms molestos y que obligan a policonsultar (como la tos, disfona o dolor) y no en
realidad la patologa que en esta gua damos desarrollo.
En la patologa macroscpica de la FAA se tienen en cuenta cuatro formas de presentacin, las
cuales adems de los sntomas que se describirn adelante nos darn una orientacin de la causa
de la infeccin:
o

Inflamatoria. Eritema marcado, tumefaccin, congestin de los pilares anteriores y


posteriores, pared farngea congestiva, sin exudado, ni membranas. Su etiologa es viral.

Exudativa o folicular. Inicia ms rpido, mayor compromiso del estado general. Se


encuentran amgdalas inflamadas con membranas grisceas y criptas con exudado
purulento. Las membranas se pueden remover sin ocasionar sangrado. Su etiologa es
bacteriana.

No de Revisin
00

Fecha
Julio 2012

Elabor
Coordinacin Mdica

Aprob
Direccin Prestacin

COLOMBIANA DE SALUD S.A.


FARINGOAMIGDALITIS

MANUAL DE CALIDAD
Pgina 5 de 13
CDSGDM 2.1.2.2 -02
Revisin 00

Julio 2012

Membranosa o pseudomembranosa. Se observa con menor frecuencia, con


pseudomembranas adheridas, que sangran al retirarse y se extiende a otras estructuras
vecinas. Se observa en la difteria, enfermedad inmunoprevenible caracterizado por
exudados sanguinopurulentos o seropurulentos en fosas nasales y con sntomas farngeos
similares a excepcin de la tos metlica.

Ulcerativa. Se encuentran lceras recubiertas por pseudomembranas necrticas, con


mltiples ulceras pequeas. Su etiologa es viral.
MANIFESTACIONES CLNICAS

Las manifestaciones de FAA son variadas y por ello pueden confundirse con las de todas las
patologas del tracto respiratorio superior. Esa s que sntomas cardinales de enfermedades
diversas como la rinofaringitis, la sinusitis, la otitis o la laringitis, como la fiebre, escalofros, tos,
coriza, sntomas constitucionales hay cabida en esta entidad tambin. La caracterstica que la hace
particular y la que debe hacerse cuidadosa evaluacin es al dolor de garganta, es por ello que ante
todo dolor farngeo debemos descartar de primera mano la presencia o no de FAA, tanto como
que no todo dolor farngeo es sinnimo de la enfermedad que estamos tratando. En cuanto al
dolor farngeo, en menores de 5 aos es fundamental el enfoque clnico basado en la Estrategia
AIEPI. En ella se encuentra que si para determinar si hay probabilidad de infeccin bacteriana (de
predominio e importancia estreptococcica) contra la causa viral se deben tener en cuenta la
presencia de exudados amigdalinos hialinos y eritema tanto amigdalinos como farngeos. As la
tabla completa indica la diferenciacin entre FAAB (bacteriana), FAAV (viral), y ninguna
probabilidad de FAA:
Todos los criterios siguientes:
Edad 3 aos mayor
Ganglios linfticos del cuello
crecidos y dolorosos
Garganta
eritematosa
con
exudado blanco en amgdalas
Todos los criterios anteriores en el
menor de 3 aos
Algn criterio anterior en cualquier
edad
Garganta eritematosa con sin
exudados blancos
No tiene criterios para clasificarse como
Faringo-Amigdalitis

FARINGOAMIGDALITIS
ESTREPTOCOCICA

FARINGOAMIGDALITIS
VIRAL

Aplicar una dosis de PNC Benzatnica IM


Tratar la fiebre mayor de 38.5C y el
dolor
Dar abundantes lquidos
Ensear a la madre cuando debe volver
de inmediato
Tratar la fiebre mayor de 38.5C y el dolor
Dar abundantes lquidos.
Ensear a la madre cuando debe volver de
inmediato.

Dar abundantes lquidos.


NO TIENE
FARINGOAMIGDALITIS Ensear a la madre cuando debe volver de
inmediato

En mayores de 5 aos, adolescentes y adultos de cualquier edad se pueden tener claves para
diferenciar entre una FAA de tipo viral o una bacteriana, lo cual es de importancia capital en esta
gua ya que indica en primera medida cual tratamiento seguir, y con ello la diferencia entre una

No de Revisin
00

Fecha
Julio 2012

Elabor
Coordinacin Mdica

Aprob
Direccin Prestacin

COLOMBIANA DE SALUD S.A.


FARINGOAMIGDALITIS

MANUAL DE CALIDAD
Pgina 6 de 13
CDSGDM 2.1.2.2 -02
Revisin 00

Julio 2012

enfermedad respiratoria de simple resolucin y la aparicin de complicaciones en rganos ms


importantes de la economa.

En ello se encuentra que la fiebre cuanto ms alta ms probabilidades de ser de origen bacteriano,
esto indica que es casi inequvoco que un menor o adulto que presente fiebre y dolor farngeo
haya que manejar con antibitico para controlar esta infeccin. Incluso existen los criterios de
Centor en los que se incluye la fiebre como uno de los parmetros para definir la probabilidad de
infeccin bacteriana. Ellos adems incluyen exudados amigdalinos, adenopata cervical anterior
dolorosa o linfadenitis, ausencia de tos. Estos criterios tienen un Valor Predictivo Positivo de 40 a
60% cuando hay 3 o ms criterios, adems tienen un Valor Predictivo Negativo del 80% cuando
hay solo un criterio.
Por otra parte es necesario al examen fsico definir si la bacteria (si tenemos la certeza de que sea
este tipo de infeccin) que produce FAA es el SBHGA (S. pyogens) y con ello darle tratamiento
oportuno que reduzca la probabilidad para desencadenar la Fiebre Reumtica. Los signos que
dejan mayor probabilidad de infeccin por SBHGA son:
Edad entre los 3 a 25 aos
Fiebre mayor de 38.3 C
Ausencia de tos
Faringitis o amigdalitis exudativas
Adenitis cervical
Epidemia por SBHGA o exposicin reciente con contacto o portador de estreptococo.
Por la misma razn los hallazgos al examen fsico sugerentes de bajo riesgo para infeccin por
SBHGA:
Edad 45 aos
Afebril
Tos y coriza

No de Revisin
00

Fecha
Julio 2012

Elabor
Coordinacin Mdica

Aprob
Direccin Prestacin

COLOMBIANA DE SALUD S.A.


FARINGOAMIGDALITIS

MANUAL DE CALIDAD
Pgina 7 de 13
CDSGDM 2.1.2.2 -02
Revisin 00

Julio 2012

Conjuntivitis
Diarrea
Discretas lesiones ulcerativas (secundarias a exposicin tabquica, alergia)
Disfona tipo ronquera (en especial mayor a 2 semanas).
Por ltimo este conjunto de metodologas propeduticas puede ayudarnos a configurar un
cuadro clnico que nos permita definir una patologa infecciosa en especial para desechar la
posibilidad de realizar un cultivo farngeo para SBHGA. Esta clasificacin (Centor, revisin de
Mc.Isaac 2001) grada una puntuacin que al superar el rango de 3 nos acerca a la
posibilidad de infeccin por S. pyogens y con ello la renuencia a practicar el examen
mencionado:
Criterio
Fiebre
Tos
Adenomegalia
cervical anterior
Amgdalas
Edad

Rango
> 38C
Ausencia
Edema y dolor

Puntos
1
1
1

Congestin y exudado
3 a 15 aos
15 a 45 aos
> 45 aos

1
1
0
-1

Tanto en este con en las reseas iniciales de manifestaciones en el mayor de 5 aos y de edades
mayores, es muy sugestivo de patologa bacteriana faringoamigdalina la presencia de
adenomegalia cervical anterior DOLOROSA. Hay un sinnmero de entidades que cursan con
adenomegalia cervical, benignas y malignas, pero al hallarse un cuadro de dolor farngeo, fiebre y
adenomegalias dolorosas el cuadro de FAAB por SBHGA est dado y con ello es solamente iniciar
manejo antibitico. Un signo que tambin indica una alta probabilidad de infeccin por SBHGA es
la presencia de lesiones en donut, son ppulas eritematosas de centro plido de preferencia en
el paladar. En cuanto a la tos solo hay que mencionar que es de carcter productivo hialino o
salivatorio, pero de predominio casi completo hacia la causa viral, muchas veces puede deberse a
la hipersecrecin salival que caracteriza a la infeccin amigdalina. De hecho la tos por FAA no se
halla entre las 10 primeras causas de tos por cualquier motivo, (inclusive la supera los sndromes
raros) representando menos de 0.5% de todas las causas.
Mtodos confirmatorios:
Entre las ayudas diagnsticas con las que contamos podemos dividirlas en las de definir signos de
inflamacin e infeccin bacteriana o viral, las que permiten confirmar la presencia de una especie
en especial, y las que muestran la posibilidad de reactividad inmunolgica y con ello la inminencia
de complicaciones debido a la FAA.

No de Revisin
00

Fecha
Julio 2012

Elabor
Coordinacin Mdica

Aprob
Direccin Prestacin

COLOMBIANA DE SALUD S.A.


FARINGOAMIGDALITIS

MANUAL DE CALIDAD
Pgina 8 de 13
CDSGDM 2.1.2.2 -02
Revisin 00

Julio 2012

En cuanto a los primeros podemos contar en un leucograma leucocitosis con neutrofilia en el caso
de FAAB, y con leucopenia o linfocitosis en la causa viral. Una protena C reactiva se encontrar
aumentada en cualquier tipo de infeccin, mas superar a los 12 mg/L en el caso bacteriano.
Podemos citar mltiples exmenes reactantes de fase aguda (ferritina, ceruloplasmina, pptido
relacionado con el gen de la calcitonina, fibringeno y protrombina; protenas transportadoras,
como haptoglobina, transferrina, ceruloplasmina, componentes del complemento, como C3 y C4,
inhibidores de proteasas, albmina, fibronectina, protena C reactiva y protena A del amiloide)
pero tanto los exmenes de primer nivel como los especializados son solo para mencionar, su
utilidad en la prctica clnica es nula en cuanto a que el diagnstico es eminentemente clnico, no
ofrecen especificidad en cuanto al origen y causa microbiolgica de la infeccin y la presencia o
ausencia de FAAB por SBHGA.
Para la confirmacin bacteriolgica se requiere bsicamente la duda de si encontramos sospecha
de la presencia en la orofaringe y/o amgdalas de Estreptococo beta hemoltico del grupo A, en ella
encontramos el cultivo en agar para SBHGA (Agar Sangre Humana con glbulos rojos lavados), la
cual ofrece una reactividad positiva en un 80 a 100 % de los casos, adems de otro inconveniente
siendo la demora en el resultado, de 3 a 5 das. La prueba rpida para estreptococos, tiene una
sensibilidad del 90 a 97% y con especificidad del 92 a 96%. El inconveniente es el costo (entre
15000 y 25000 pesos), pero lo convierte en gold standard para la confirmacin de FAAB por S.
pyogens. En el ltimo grupo de exmenes el ms conocido es el examen de ASTOS, aunque sus
ventajas sonde ndole econmica y rpida, sus contras son su bajo perfil de seguridad y puede por
tanto llevar a falsos positivos, de hecho su sensibilidad es de entre 70.5% a 72,7% y la especificidad
de 86.4% a 93,2%. Sus parmetros para definir si hay reactividad de anticuerpos para antgeno O
del Streptococcus(en ello se basa el examen, siendo las siglas Anti Streptolisinas Tipo O en Sangre)
son de > 200 UI/lt en adultos y de 350 UI/lt en nios, alcanzando estos niveles de deteccin a los 7
a 10 das y llegando a su cenit en 3 a 6 semanas, permaneciendo en niveles de infeccin hasta por
6 a 8 meses. Otros exmenes son anticuerpos anti-DNAasa B de SBHGA, antiestreptoquinasa,
hialuronidasa, NADasa (estos detectan reactividad a antgenos extracelulares), Ac anti protena M
especfica y carbohidrato del grupo A (estos dos de tipo intracelular).
TRATAMIENTO
El primer escao a manejar en la Faringoamigdalitis aguda es el manejo de la fiebre y los sntomas
constitucionales y respiratorios. No hay que olvidar que la causa viral de esta infeccin el manejo
dems de ser sintomtico es parecido al de un proceso rinofarngeo, para ello el manejo es
paracetamol (a 10-15 mg/kg/dosis en nios y hasta 1 gr cada 4-6 horas en adultos) o Ibuprofeno
(5-10 mg/kg/dosis en nios y hasta 800 mg cada 8 horas en adultos). El uso de otros antipirticos
est indicado siempre y cuando el dolor y la congestin farngea sean sntomas de malestar en el
paciente, recordar que el acetaminofen es buen antipirtico y analgsico, pero no es

No de Revisin
00

Fecha
Julio 2012

Elabor
Coordinacin Mdica

Aprob
Direccin Prestacin

COLOMBIANA DE SALUD S.A.


FARINGOAMIGDALITIS

MANUAL DE CALIDAD
Pgina 9 de 13
CDSGDM 2.1.2.2 -02
Revisin 00

Julio 2012

antiinflamatorio. Por ello el uso de Naproxeno (12-15 mg/kg/d en nios y hasta 500 mg cada 8 h
en adultos) o Diclofenaco (100 mg cada 12 h en adultos) son buenas opciones. Tener en cuenta
que como la buena parte de nios y adultos mayores presentan una enfermedad de tipo viral,
estos ltimos son buenos para controlar los sntomas, pero pueden producir intolerancia gstrica y
alteracin en la funcin renal. Como segunda medida y teniendo en cuenta el primer tem de FAA
viral se pueden usar antihistamnicos para control de coriza, rinorrea, tos y conjuntivitis asociada,
para ello los de mas recomendacin son los de primera generacin (dimenhidramina a dosis de 2550 mg VO c/ 12-8 h, hidroxicina a 25-50 mg VO c/ 12 h, terfenadina a 60 mg cada 12 horas,
clorfeniramina en 4-8 mg VO cada 6-8 h, en nios 0.35 mg/kg/d) debido a que su efecto
anticolinrgico controla mejor la tos y tienen mayor potencia antihistamnica local, el
inconveniente es que por esa misma ventaja produce sedacin, xerostoma, temblor y vrtigo.
Otros medicamentos no tienen cabida para el manejo de esta entidad, como la vitamina C (carece
de evidencia en reducir los sntomas o los das de enfermedad), mucolticos (no hay evidencia de
congestin bronquial en ninguna FAA, a menos que se trate de enfermedad pulmonar
concomitante como en el EPOC-), antitusivos (detener la tos podra ser la puerta de entrada a
una patologa de tracto respiratorio inferior) y nebulizaciones (de dudosa utilidad en las crisis
asmticas que se desencadenen, no tienen utilidad en cuanto no se trata de una enfermedad del
rea traqueo bronquial).
Para el caso de que se trate de un germen bacteriano, el tratamiento puede o no incluir alguna de
las opciones anteriormente mencionadas, teniendo en cuenta que la fiebre es mayor y por tanto
debe ser controlado si causa mucho disconfort en el paciente, as como el uso de antihistamnicos
est restringido para aquellos casos de atopia (FAAB en paciente con rinitis, por ejemplo), del
resto hay que recordar que uno de los criterios es ausencia de tos para definir como bacteriano la
etiologa de la infeccin. La piedra angular de este manejo es el uso de antibiticos, puede ser de
diversas vas de accin teniendo claramente definidos cules son sus usos, sus alternativas y los
efectos que puedan causar. En esta idea en particular cabe mencionar que una forma de definir el
inicio de un antibitico es cuando a una FAA viral que manejemos luego de 3 (algunos protocolos
refieren de 5 hasta 9) das no de respuesta adecuada (es decir, reduccin de los sntomas
inflamatorios). La primera lnea, refirindonos con preponderancia al Streptococo beta hemoltico
del grupo A, es el uso de betalactmicos, de ellos dos usamos de preferencia y con gran
frecuencia: la amoxacilina y la penicilina benzatnica. A este ltimo hay que recordar que puede
haber hasta una probabilidad de 1:1000 pacientes de presentar reaccin alrgica, para lo cual es
mandatorio para cada aplicacin (as se haya realizado antes) prueba de sensibilidad a la
penicilina; esta opcin teraputica tiene una efectividad clnica de 95% y una erradicacin
bacteriolgica del 66%. Estos y otros antibiticos son relacionados en la siguiente tabla:

No de Revisin
00

Fecha
Julio 2012

Elabor
Coordinacin Mdica

Aprob
Direccin Prestacin

COLOMBIANA DE SALUD S.A.


FARINGOAMIGDALITIS

MANUAL DE CALIDAD
Pgina 10 de 13 CDSGDM 2.1.2.2 -02
Revisin 00

Julio 2012

Debemos tener en cuenta que la Eritromicina es de uso EXCLUSIVO cuando se presente reaccin
de hipersensibilidad a los betalactmicos, que la azitromicina solo se debe suministrar a pacientes
que presenten esta enfermedad con intolerancia ya reseada a los betalactmicos que tengan
adems enfermedades pulmonares concomitantes (EPOC, EPID, fibrosis pulmonar). Los
betalactmicos asociados a inhibidores de betalactamasas se indican cuando los cultivos a ms de
mostrar un germen bacteriano determinen un antibiograma resistente a los antibiticos de
primera lnea; valga aclarar que aunque la eritromicina es un antibitico de segunda lnea presenta
tasas de resistencia de hasta un 27%. La clindamicina y la rifampicina se usan para casos de brotes
de SBHGA. Por ltimo, cada vez hay ms evidencia de que dosis nicas de amoxacilina (de 750 mg
en menores de 40 kg a 1 gr en mayores) son tan efectivas y con igual tasa de efectos adversos que
un rgimen de triple dosis, por lo que dar un rgimen de menos tabletas de un antibitico puede
garantizar una adherencia al tratamiento a bajo costo y con mejor tolerancia, el inconveniente
est en la duracin de diez das, la cual debe increparse al paciente que debe seguirlo as no tenga
ms sntomas.

No de Revisin
00

Fecha
Julio 2012

Elabor
Coordinacin Mdica

Aprob
Direccin Prestacin

COLOMBIANA DE SALUD S.A.


FARINGOAMIGDALITIS

MANUAL DE CALIDAD
Pgina 11 de 13 CDSGDM 2.1.2.2 -02
Revisin 00

Julio 2012

SIGNOS DE ALARMA Y CONTROL


Especficamente para los menores de 5 aos nos ceiremos a los lineamientos dados en la
metodologa clnica de Atencin Integral a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI):
Adems de los signos de alarma de acudiencia a urgencias como la letargia o inconciencia,
inapetencia, convulsiones, emesis incoercible, se debe tener en cuenta adems tirajes y
taquipnea, aleteo nasal (que indican dificultad respiratoria). Tanto en preescolares como adultos
la presencia de cianosis, si hay fiebre no controlada o cuando hay disfagia el cual indica que la
inflamacin amigdalina es tal que est causando obstruccin de la va gastrorespiratoria, todos
estas manifestaciones y signos indican atencin de Urgencias con posibilidad de manejo avanzado
de la va area y hospitalizacin en Unidad de Cuidados Intensivos. En todos los casos y aunque no
sea tan grave como los anteriores, tambin es prioritario (< 6 horas) la valoracin mdica cuando
se halle sialorrea excesiva, en especial en nios por el riesgo de broncoaspiracin. El tratamiento
es difcil en menores, ya que el manejo es de difcil dosificacin y con efectos neurolpticos
dainos para el desarrollo psicomotor y el aprendizaje. En adultos se puede usar la amitriptilina
(75 a 100 mg/d) pirencepina de 25 a 100 mg/d o propantelina. En casos aislados y sin
complicaciones se puede dirigir el control en menores de 5 aos a 48-72 horas, en especial de
obligatorio cumplimiento para aquellos con patologa de base de la va respiratoria (rinitis alrgica,
otitis recurrente, asma), en adolescentes y adultos hay que prescindir el control solo en aquellos
que sus sntomas persistan, en los dems y recordando la forma autolimitada de la FAAV, la cual es
ms frecuente, no es necesario ningn control.
El control microbiolgico de los pacientes tratados mediante un cultivo farngeo no est indicado
debido a que la mayor parte de los pacientes responder al tratamiento con la erradicacin de S.
pyogenes desde la faringe. Slo debe ser solicitado en ciertas condiciones especiales y ellas
incluyen: pacientes con antecedentes de fiebre reumtica, persistencia de sntomas y recurrencia
de sntomas. Los pacientes con antecedentes de fiebre reumtica y que presenten un cultivo
farngeo positivo despus de ser tratados, deben recibir un nuevo tratamiento, aun si no
presentan sntomas.

Criterios de Remisin
Bsicamente la remisin se define al Otorrinolaringlogo dado la ubicacin anatmica y fisiolgica
en su quehacer, teniendo en cuenta el punto anterior se definen como motivos de derivacin:
Problemas obstructivos subagudos pero que no impliquen obstruccin de va area que
comprometa la vida.
Infecciones amigdalares a repeticin (Amigdalitis recurrente bacteriana definida como mas
de 3 cuadros al ao por tres aos consecutivos, 5 o ms en 2 aos consecutivos o 7 en 1

No de Revisin
00

Fecha
Julio 2012

Elabor
Coordinacin Mdica

Aprob
Direccin Prestacin

COLOMBIANA DE SALUD S.A.


FARINGOAMIGDALITIS

MANUAL DE CALIDAD
Pgina 12 de 13 CDSGDM 2.1.2.2 -02
Revisin 00

Julio 2012

ao) o crnicas (cuando el cuadro se desencadena por problemas de irritacin frio o


polucin- y cuando hay accesos repetidos de amigdalitis sin resolucin del dolor farngeo
entre las crisis).
Sospecha de neoplasias (con incidencia de 2.18 casos por 100000 hab de predominio en
sexo masculino en frecuencia estn el carcinoma epidermoide (31,6%), seguido por la
hiperplasia folicular y parafolicular (26,3%), linfomas (10,5%) y papilomas (10,5%).
adenocarcinoma farngeo).
Apnea del sueo.
Amigdalitis que est concomitante con otitis media a repeticin (ms de tres crisis en 6
meses de cualquiera de las infecciones)
Finalmente hay que anotar con fines informativos las indicaciones quirrgicas de
amigdalectoma.
OBSTRUCCIN

INFECCIN

Hiperplasia con obstruccin


Trastornos del sueo (apnea), de la denticin y la
deglucin
Cor pulmonale
Neoplasias

Amigdalitis recurrente y crnica


Amigdalitis con absceso periamigdalino,
adenopatia abscedada en cuello, obstruccin aguda
de va area y enfermedad valvular cardiaca
Amigdalitis crnica con dolor faringeo
Litiasis amigdalina
Portador de estreptococo B hem. A
Otitis media recurrente y crnica

CRITERIOS DE REMISIN A URGENCIAS


Se remitir el paciente a urgencias si presenta signos sugerentes de absceso amigdalino o
periamigdalino, con intolerancia para la deglucin o incluso limitacin de la apertura bucal.
Paciente que a pesar de haberse instaurado el manejo medico, despus de 48 horas persiste con
sntomas infecciosos o de compromiso sistmico tales como fiebre alta, escalofri o deterioro
neurolgico o hemodinmico.

No de Revisin
00

Fecha
Julio 2012

Elabor
Coordinacin Mdica

Aprob
Direccin Prestacin

COLOMBIANA DE SALUD S.A.


FARINGOAMIGDALITIS

MANUAL DE CALIDAD
Pgina 13 de 13 CDSGDM 2.1.2.2 -02
Revisin 00

Julio 2012

BIBLIOGRAFA
1. Alberto Fica C. Manejo de la faringoamigdalitis estreptocccica en pacientes adultos o
adolescentes. Revista chilena de infectologa v.19 n.2 2002.
2. Tratamiento de la amigdalitis estreptoccica con amoxicilina una vez al da: metaanlisis.
E.D. Llerena Santa Cruza, J.C. Buuel lvarezb, D. Porcar Farrna, J. Sol Poua, E. Fortea
Gimenoc, R.B. Corts Marinac y L. Mayol Canalsa. Anales de pediatra (Barc). 2011;75(5):
298-306.
3. Infecciones Estreptococcicas. Seccin 7, Captulo 130. Faringitis, sinusitis, otitis y otras
infecciones de las vas respiratorias superiores. Seccin 4, Captulo 31. En: Harrison
Principios de Medicina Interna. Fauci, Anthony; Braunwald, Eugene; Kasper, Dennis.
4. Documento de consenso sobre el diagnstico y tratamiento de la faringoamigdalitis aguda.
R. Pieiro Preza, F. Hijano Banderab, F. lvez Gonzleza, A. Fernndez, Landalucec, J.C.
Silva Ricod, C. Prez Cnovasc, C. Calvo Reya y M.J. Cilleruelo Ortega. Anales de Pediatra
(Barc). 2011;75(5):342.e1---342.e13.
5. Fiebre Reumatica. Guillermo Horacio Cceres Pallavidino, Santiago Alberto Aceval,
Gabriela Susana Campos, Laura Fanny Ponce de Len, Mara Florencia Echevarra
Avellaneda. Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina. N 14 194 Agosto
2009.Faringoamigdalitis en Pediatra: una situacin clnica frecuente. Jos Marc del Pont.
Conexin Peditrica Vol 1 : 4, Primavera 2008.
6. Faringoamigdalitis aguda. Fernando lvez Gonzlez, Juan M. Snchez Lastres. Protocolos
de la Asociacin Espaola de Pediatra.2008.
7. Streptococcal Pharyngitis. Michael R. Wessels. New England Journal of Medicine. 2011;
364:648-655February 17, 2011.
8. Acute Pharyngitis. Alan L. Bisno. New England Journal of Medicine 2001; 344: 205-211.
9. Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectoma en el Primer y Segundo
Nivel de Atencin. Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la
Construccin de Guas de Prctica Clnica para el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Caja
Costarricense de Seguro Social. Agosto, 2005.
10. Faringoamigdalitis aguda. Protocolo consensuado del rea de Gran Canaria. 2006.
11. Faringo-amigdalitis aguda. Martn Pinzn Navarro, Augusto Pearanda Sanjun. Guias de
Prctica Clnica basadas en la evidencia. FEPAFEM. 2004.
12. Gua de Faringoamigdalitis. Formato para la elaboracin de guias de Prctica clnica del
Hospital Universitario San Ignacio. Juan Camilo Ospina, Natalia Mantilla. Universidad
Javeriana. 2010.
13. Nuevas pautas de antibioterapia en faringoamigdalitis aguda. Dolores Rodrguez e Irma
Danes. Medicina Clnica. Vol 117.No 3. 2001.
14. Diagnstico y Tratamiento de la Faringoamigdalitis aguda. Mxico: Secretara de Salud.
2008.

No de Revisin
00

Fecha
Julio 2012

Elabor
Coordinacin Mdica

Aprob
Direccin Prestacin