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HISTORIA CLÍNICA

1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
1.1 Datos Personales:
Nombre: ____Samir Manuel, López Paz_______________ Edad: _24_
Sexo _Masculino_ Raza __wayuú__ Nacionalidad ___Venezolano_________
Edo. Civil ____Soltero_________ Ocupación __Obrero______ Lugar de Origen
_La Guajira __ Fecha de Nacimiento __29-07-1990__ Lugar de Residencia _El
Gaitero__________ Domicilio: La guajira Religión __Católica___________ fecha
de ingreso____18-02-2015_______ fecha de elaboración ____20-02-2015_

1.2. Motivo de Consulta:
___Dolor
en
el
pecho.
__________________________________________________________________
1.3. Enfermedad Actual:
__Paciente de sexo masculino de 24 años de edad, quien ingresa a la Emergencia
del Hospital General del Sur por presentar dolor retroesternal a consecuencia de
un traumatismo (por caída de una mula en marcha), de comienzo brusco, dolor
intenso, sin irradiación, de carácter opresivo, sin acalmias, sin horario, con
concomitante presenta disnea, posterior a su evaluación se decide su ingreso.
2. ANTECEDENTE
2.1. Antecedentes personales:
2.1.1 Hábitos:
-Fumador: Niega: Cigarrillos, pipa, tabaco, marihuana, chimó.
-Alcohol: Ocasional.
-Café: Niega.
-Drogas: Niega: Crack, cocaína, anfetaminas, LSD.
-Preferencia sexual: Heterosexual.
-Sedentario: Activo.
-Medicamentos: Niega.
2.2. Antecedentes patológicos:
a) Enfermedades que el paciente haya presentado: Niega.
b) Intervenciones quirúrgicas: Niega.
c) Accidentes y/o traumatismos: Niega.
d) Alergias: Medicamentos, Comidas: Niega.

cataratas. debilidad.3. dolor. hipertricosis. cambios de pigmentación. ilusión. glaucoma. parestesias.10. Niega: Edema de miembros inferiores. 3. Psíquicos: Niega: Preocupaciones familiares. Niega: Tos. Raynaud. alopecia. 3. gingivorragia. 3. púrpura.3. Cuello: Niega: Aumento de volumen. 3. hirsutismo. masas. secreción. astenia. Antecedentes familiares: a) Padre: Sano. pruritos.12. cambio en el hábito intestinal. polaquiuria. Reumatológico: Niega: Artralgias. Digestivo: Niega: Dolor. nocturia. 3. Genitourinario: Niega: Dolor. Dermatológico: Niega: Eritema. otorragia. dolor. inflamación. ronquera. psicosis. . secreción. insuficiencia suprarrenal. disfunción eréctil.7. 3. erupción.2. infecciones urinarias. trastorno de la memoria.11. epistaxis. síncope. hernias. Columna: Niega: Dolor. vértigo. dolor radicular. taquipnea. ulceraciones. lumbago. hemorroides. 3.13. asma bronquial. nódulos. sinusitis. dolor testicular. ictericia. mareos. 3.1. Oídos: Niega: Dolor.8. conjuntivitis. expectoración. disfonía. artritis. anuria. várices. Neurológico: Niega. Síncope. Cardiovascular: Refiere: Palpitaciones. mialgias. disfunción sexual. claudicación intermitente. Endocrino: Niega: Poliuria. flebitis. 3. pólipos nasales. constipación. movilidad articular. zumbidos.2. REVISIÓN DE SISTEMAS 3. convulsiones.4. pirosis. 3. ictericia. insomnio.9. depresión.5. parálisis. 3. adenomegalia. 3. ascitis. 3. polidipsia. c) Hermanos: Sanos. temblor y otros movimientos voluntarios. vértigo. edema.llRespiratorio: Refiere: Dolor torácico. b) Madre: Litiasis renal. intolerancia la frio o al calor. úlceras. Boca y garganta: Niega: Dolor. Ojos: Niega: Diplopía. soplos. Senos paranasales: Niega: Dolor. disuria. Nariz: Niega: Obstrucción. diarrea. Hematológico: Niega: Transfusiones. hematuria. hepatitis.6. hemorragia. odinofagia. Cabeza: Niega: cefalea.

tumores. Cabeza: Conformación: Normocéfalo. corneas: responde al reflejo de la superficie. normoactivas a la luz.2. cicatrices. -Pulso: Radial: 100RPM Carotidea: 100RPM Temporal: 100RPM Amplitud: Magnus -Peso: 75 Kg -Talla: 36 -IMC: 27.3.4.4°C -Respiración: 25’X. Amplitud: Polipnea. caspa y seborrea. soplar y silbar. Ojos: Cejas y pestañas: pobladas. tumores. fascie compuesta. *Reflejo consensual: normal en ambos ojos. Pupilas: isocóricas. -Lenguaje: Coherente. Ritmo: Disneico. inflar las mejillas y mantener los ojos cerrados mientras se hace resistencia. 4.1. -Color de piel: Niega cambios de color. consensual. EXAMEN FÍSICO. IV y VI par craneal: Pupilas isocóricas. *Reflejo fotomotor directo: normal en ambos ojos. *Reflejo de acomodación: normal. Niega: Deformidades. de convergencia y acomodación normales . Signos vitales: -Presión Arterial: Acostado: 130/80mmHg Sentado: 130/80mmHg -Temperatura: Axial: 37°C Oral: 37. campo visual: bueno. Frecuencia: Taquipnea. 4. reflejos fotomotor. -Sensorial: Buena percepción de los sabores en 2/3 de la lengua. visión de colores: Buena. 4. Exploración del II par craneal: Agudeza visual: normal en ambos ojos. -Tipo corporal: Pícnico. -Motora: Líneas de expresión facial presentes en ambas hemicaras sin desviación de rasgos faciales. puede fruncir el ceño. petequias. *Reflejo de convergencia: normal.55 -Cintura: 128cm. Apariencia general: -Edad aparente: Concuerda con su edad cronológica. -Estatura: Mediana. Exploración del III. mucha implantación de cabello de color negro. mostrar los dientes. Exploración del VII par craneal: -Sensibilidad: En CAE normal. -Cambios de la piel: Niega: erupciones.

Palpación: Fuerza muscular segmentaria normal. Sin nistagmo. X. tiroides e irradiados del corazón. Boca y Garganta: Labios: Superior e inferior presentes de color normal. Exploración: central con buena movilidad. Oídos: Implantación normal del pabellón auricular (ambos oídos).4. costras o úlceras. tamaño normal. XII par craneal: -Gusto y faringe (IX): percepción de sabores en los 1/3 posteriores de la lengua y reflejo nauseoso normales. sin tumoraciones. -Rine: Positivo -Schuct: 17Seg en ambos oídos *Rama vestibular: Buen equilibrio estático y dinámico. Otoscopia: Membranas timpánicas redondas. Rinoscopia: Mucosa color salmón. maxilar y mandibular. -Auscultación: No se escuchan soplos carotideos. fosas nasales permeables. 4. Cuello: Cilíndrico. *Exploración del V par craneal: -Sensibilidad: Táctica. -Weber: Presente sin lateralización. Presencia de mirada conjugada normal. -Paladar blando (X): Simetría en el velo del paladar y úvula central. Exploración de VIII par craneal: *Rama coclear: Buena percepción de sonidos en ambos oídos. ni obturaciones. -Reflejos: Corneales. Ganglios no palpables ni visibles. no hundidos. -Motora: Movimientos de masticación y lateralización normales. Exploración del XI par craneal: Trofismo y tono muscular de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio normal. Elevación de los hombros normales. sin caries. movimientos de abducción. Palpación: Pabellones auriculares de consistencias normal. sin deformidades. flexibles y plegables.bilateralmente. -Lengua (XII): Inspección: lengua roja. aducción y rotación de ambos ojos normales. Encías y mucosa: Rosadas. Exploración del I par craneal: Buena percepción de los olores en ambas fosas nasales. Glándulas salivales: Normales. -Palpación: Glándula tiroides: no visible ni palpable. Dientes: Dentadura completa. Nariz: Tamaño normal. movimientos de inclinación y rotación del cuello normal. Exploración del IX. térmica y dolorosa normales en región frontal. sin perforaciones. Pulso carotideo palpable. simétrico. Senos paranasales: Indoloros a la palpación. sin lesiones. sin pólipos nasales. Aliento: Sin halitosis. Tráquea central. . mentoneano y nasopalpebral normales en ambas hemicaras. Lengua: Móvil. sin limitaciones en los movimientos. sin secreciones. Fuerza y tonos musculares normales. de tamaño regular.

DIAGNÓSTICO. 5. Diagnóstico Sindromático: Traumatismo torácico cerrado.2.: Dra. Diagnóstico Asociado: Hemotorax. Diagnóstico Etiológico: Conducción torácica con derrame pleural. Geritza UrdanetaBr. 5.1. 5. República Bolivariana de Venezuela La Universidad del Zulia Facultad de Medicina Escuela de Medicina Historia Cátedra de Semiología Clínica Prof. Yoselin Sánchez .3.5.