Professional Documents
Culture Documents
STROKE HEMORAGIK
Oleh
Evan Sihol Maruli Marpaung
I1A009011
Pembimbing
dr. Oscar Nurhadi, Sp. S.
STATUS PENDERITA
I.
II.
DATA PRIBADI
Nama
: Tn. F
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 47 tahun
Bangsa
: Indonesia
Suku
: Banjar
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Mekanik Swasta
Status
: Kawin
Alamat
MRS
: 30 Nopember 2013
ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan pasien tanggal 3 Desember 2013
Keluhan Utama : Kelemahan
Perjalanan Penyakit :
Pasien datang dengan keluhan kelemahan yang sudah dirasakan pasien sejak
18.00 WITA pada tanggal 30 Nopember 2013. Menurut keluarga pasien
kelemahan tampak dialami pasien ketika pasien terjatuh saat menuntun
sepeda saat pulang kerja kerumah. Kelemahan dirasakan di sisi kiri tubuh
pasien. Pasien merasa tangan dan kakinya mulai kebas, selain itu pasien
juga merasa sakit kepala dan mual muntah. Kemudian tangan dan kaki
pasien lumpuh(tidak bisa digerakkan) dan pasien juga sulit berbicara. Tidak
ada keterangan bahwa pasien sempat bicara pelo. Pasien juga tidak
mengeluh nyeri atau kesemutan, kecuali rasa kebas. Gangguan berkemih
(mengompol) disangkal, air liur yang menetes sendiri disangkal, gangguan
BAB disangkal. Pasien juga sempat mengeluh sakit kepala dan muntah.
Menurut keluarga, pasien suka makanan yang asin dan berlemak. Pasien
juga mengaku tidak perna memeriksakan tekana darah sehingga tidak tau
memiliki riwayat darah tinggi atau tidak dan mengaku tidak memiliki
kencing manis.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Penderita tidak memiliki riwayat penyakit asma, diabetes mellitus,
hipertensi ataupun stroke sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita keluhan seperti pasien,
diabetes melitus, asma atau hipertensi.
: 170/110 mmHg
Nadi
: 80 kali /menit
Respirasi
: 16 kali/menit
Suhu
: 36,7oC
Kepala/Leher :
- Mata
- Leher
Toraks
- Pulmo
- Cor
Abdomen
Ekstremitas
V.
: euthym
Proses Berfikir
: realistis
Kecerdasan
Penyerapan
: baik
Kemauan
: baik
Psikomotor
: hipoaktif
NEUROLOGIS
A. Kesan Umum:
Kesadaran
Pembicaraan : Normal
Kepala
Besar
: Normal
Asimetri
: (-)
: (-)
Muka:
Mask/topeng : (-)
Miopatik
: (-)
Fullmoon
: (-)
B. Pemeriksaan Khusus
1. Rangsangan Selaput Otak
Kaku Tengkuk
: (-)
Kernig
: (-)/(-)
Laseque
: (-)/(-)
Brudzinski I
: (-/-)
Brudzinski II
: (-)/(-)
2. Saraf Otak
Kanan
Kiri
N. Olfaktorius
Hyposmia
(-)
(-)
Parosmia
(-)
(-)
Halusinasi
(-)
(-)
N. Optikus
Kanan
Kiri
Visus
normal
normal
Yojana Penglihatan
Funduskopi
normal
normal
tdl
tdl
Kanan
Kiri
tengah
tengah
normal
normal
Temporal :
normal
normal
Atas
normal
normal
Bawah
normal
normal
normal
normal
Temporal bawah :
Eksopthalmus
(-)
(-)
(-)
(-)
Pupil
Bentuk
Lebar
Perbedaan lebar
bulat
3 mm
isokor
bulat
3 mm
isokor
(+)
(+)
(+)
(+)
Reaksi akomodasi
(+)
(+)
Reaksi konvergensi
(+)
(+)
N. Trigeminus
Kanan
Kiri
Otot Maseter
normal
normal
Otot Temporal
normal
normal
normal
normal
Cabang Motorik
Cabang Sensorik
I.
N. Oftalmicus
normal
normal
II. N. Maxillaris
normal
normal
III. N. Mandibularis
normal
normal
(+)
(+)
(+)
(+)
N. Facialis
Kanan
Kiri
Waktu Diam
Kerutan dahi
Sama tinggi
Tinggi alis
Sama tinggi
Sudut mata
Sama tinggi
Lipatan nasolabial
Normal
Waktu Gerak
Mengerutkan dahi
: sama tinggi
Menutup mata
: +/+
Bersiul
: normal
Memperlihatkan gigi
: kiri tertinggal
: normal
: tdl
Hyperakusis
: (-)
N. Vestibulocochlearis
Vestibuler
Vertigo
: (-)
Nystagmus
: (-)
Menelan
: normal
: normal
Kedudukan uvula
: di tengah
: normal
Detak jantung
: S1 S2 tunggal
Bising usus
: (+) normal
Bagian Sensorik:
Pengecapan 1/3 belakang lidah
: normal
Refleks muntah
: (+)
: (+)
N. Accesorius
Kanan
Kiri
Mengangkat bahu
(+)
(+)
Memalingkan kepala
(+)
(+)
N. Hypoglossus
Kedudukan lidah waktu istirahat
: di tengah
: di tengah
Atrofi
: (-)
: kuat
: (-/-)
3. Sistem Motorik
Kekuatan Otot
5
Besar Otot :
Atrofi
:-
Pseudohipertrofi
:-
Palpasi Otot :
Nyeri
:-
Kontraktur
:-
Konsistensi
:-
Tonus Otot :
Lengan
Tungkai
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Hipotoni
Spastik
Rigid
Rebound
phenomenon
Gerakan Involunter
Tremor :
Waktu Istirahat
: -/-
Waktu bergerak
: SDE
Chorea
: -/-
Athetose
: -/-
Balismus
: -/-
Torsion spasme
: -/-
Fasikulasi
: -/-
Myoklonik
: -/-
Koordinasi
: tidak dievaluasi
Sistem Sensorik
Kiri/Kanan
Rasa Eksteroseptik
-
: kurang/normal
Rasa suhu
: kurang/normal
10
: kurang/normal
Rasa Proprioseptik
-
Rasa getar
: tdl
Rasa tekan
: kurang/normal
: kurang/normal
: kurang/normal
Rasa Enteroseptik
-
Refered pain
: tidak ada
Rasa Kombinasi
-
Stereognosis
: kurang/normal
Barognosis
: kurang/normal
Grapestesia
: kurang/normal
: kurang/normal
Sensory extimination
: kurang/normal
: normal/normal
Fungsi luhur
-
Apraxia
: (-)
Alexia
: (-)
Agraphia
: (-)
Fingerognosia
: (-)
Acalculia
: (-)
11
5. Refleks-refleks
Reflek kulit
-
Refleks kulit dinding perut : sebelah kanan (+) dan kiri (+)
Refleks cremaster
: tidak dilakukan
Refleks gluteal
: tidak dilakukan
Refleks anal
: tidak dilakukan
Refleks Biceps
: +/++
Refleks Triceps
: +/+
Refleks Patella
: +/++
Refleks Achilles
: +/+
Refleks Patologis :
Tungkai
Babinski
: -/-
Chaddock
: -/-
Oppenheim
: -/-
Stranky
: -/-
Gordon
: -/-
Gonda
: -/-
Schaffer
: -/-
Lengan
Hoffmann-Tromner : -/Reflek Primitif : Grasp
: (-)
Snout
: (-)
12
Sucking
: (-)
Palmomental
: (-)
Miksi
: inkontinensi (-)
Defekasi
: konstipasi (-)
Salivasi
: normal
Ggn tropik
7. Columna Vertebralis
Kelainan Lokal
-
Skoliosis
: tidak ada
Khifose
: tidak ada
Khifoskoliosis
: tidak ada
Nyeri tekan/ketuk
: tidak ada
Pemeriksaan PA
Tidak dilakukan
13
9.
Pemeriksaan radiologik
Tengkorak
: X-ray
: Thorak AP
14
: tidak dilakukan
Cerebral Angiografi
: tidak dilakukan
Myelografi / caudografi
: tidak dilakukan
MRI
: tidak dilakukan
Hasil
Nilai Rujukan
Satuan
13,9
10,4
4,17
37,1
282
13,6
14,0-18,0
4,0-10,5
4,5-6,0
42-52
150-450
11.5-14.7
g/dl
ribu/ul
Juta/ul
Vol%
Ribu/ul
%
91,6
31,4
34,4
80,0-97,0
27,0-32,0
32,0-38,0
Fl
Pg
%
78,3
11,6
50,0-70,0
25,0-40,0
%
%
15
MID %
Neutrofil #
Limfosit #
MID #
KIMIA
GULA DARAH
Glukosa Darah Sewatu
(BSS)
HATI
SGOT
SGPT
GINJAL
Ureum
Creatinin
10,1
8,10
1,2
1,1
4,0-11,0
2,50-7,00
1,25-4,00
-
%
Ribu/ul
Ribu/ul
Ribu/ul
144
<200
mg/dL
19
14
0 46
0 45
U/l
U/l
28
0,9
10 50
0,6 1,2
mg/dL
mg/dL
16
RESUME
1.
ANAMNESIS :
Telah dilakukan autoanamnesis pada pasien Tn. F, 47 tahun, masuk RSUD
Ulin tanggal 30 Nopember 2013 dengan keluhan utama Kelemahan sisi
tubuh bagian kiri sebelum masuk rumah sakit yang disertai dengan nyeri
kepala, muntah.
2. PEMERIKSAAN
Interna
Kesadaran
Tekanan darah
: 170/110 mmHg
Nadi
: 80 kali /menit
Respirasi
: 16 kali/menit
Suhu
: 36,7oC
Kepala/Leher
Thorax
Abdomen
Ekstremitas
: hemiparese sinistra
Status psikiatri
Status Neurologis
17
Reflek fisiologis BPR : +/++, TPR: +/+, KPR : +/++, APR : +/+
3. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis
Diagnosis Topis
: Kapsula Interna
Diagnosis Etiologis
: Stroke Hemoragik
4. PENATALAKSANAAN
Pasang DC
18
PEMBAHASAN
19
PERDARAHAN
INFARK
Sangat akut
Sub akut
Aktif
Bangun tidur
Peringatan
sebelumnya
Nyeri kepala
++
++
Muntah
++
Kejang-kejang
++
20
++
+/-
Perdarahan di retina
++
Papil edema
++
++
Subkortikal
Kortikal/subkortikal
Kesadaran menurun
Bradikardi
Lokasi
21
Dapat ditemukan penurunan kesadaran dan kemudian sadar dalam beberapa menit
sampai beberapa jam. Dijumpai gejala-gejala rangsang meningen .Perdarahan
retina berupa perdarahan subhialid merupakan gejala karakteristik perdarahan
subarakhnoid. Gangguan fungsi otonom berupa bradikardi atau takikardi,
hipotensi atau hipertensi, banyak keringat, suhu badan meningkat, atau gangguan
pernafasan.6,7
Berdasarkan tabel diatas, dapat diambil kesimpulan bahwa pasien ini
memenuhi kriteria seperti yang ada pada tabel diatas yaitu awal terjadinya yang
sangat tiba-tiba dan disertai dengan nyeri kepala. Pasien mendapat serangan saat
sedang aktif, muntah-muntah, dan mengalami kejang yang disertai dengan
penurunan kesadaran. Kuat dugaan pasien ini mengalami stroke hemoragik. Satusatunya cara yang akurat untuk dapat mendiagnosis stroke hemoragik dan nonhemoragik adalah dengan bantuan CT Scan.6
Pengelolaan 5B pada pasien ini telah dilakukan sebagai berikut:7
1.
Pernapasan (breath); jalan napas harus bebas, berikan oksigen kalau perlu.
Pada kasus ini pasien tidak diberikan oksigen karena pernapasan pasien
masih baik.
2.
3.
22
secara perlahan. Keluhan kejang tidak ditemukan lagi saat pasien dirawat
di RSUD Ulin.
4.
5.
untuk maintenance cairan yang adekuat dan produksi urin dipantau dengan kateter
dan Inf M20 200CC lanjut 6x100cc/ 4 jam, injeksi Brainact 2 x 250 mg sebagai
neuroprotektor untuk sel-sel neuron otak, injeksi Ranitidin 2 x 1 amp untuk
mencegah timbulnya stress ulcer karena intake yang tidak adekuat dan
menanggulangi efek samping gastrointestinal dari citicolin, injeksi Kalnex 3 x 1
amp untuk mencegah timbulnya perdarahan lanjutan pada otak. Kemudian untuk
per oral diberikan Valsartan 1x80 mg (pagi) dan Amlodipin 1x10 mg (sore)
sebagai obat untuk mengatasi hipertensi pada pasien ini.
Terapi hemostatik direkomendasikan untuk memperbaiki koagulopati
dengan protamin sulfat untuk perdarahan intraserebral yang berhubungan dengan
heparin, dan pemberian vitamin K intravena bersamaan dengan pengganti faktor
pembekuan fresh frozen plasma (FFP) untuk perdarahan yang berhubungan
dengan warfarin. Faktor rekombinan VIIa dapat dengan cepat menurunkan ratio
normal internasional namun tidak dapat menggantikan faktor pembekuan lain
yang produksinya bergantung pada vitamin K.8
23
2.
3.
24
DAFTAR PUSTAKA
25