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Captulo

Anatoma del hombro y del codo


Joseph A. Abboud, Matthew L. Ramsey y Gerald R. Williams

CONCEPTOS GENERALES DE LA CIRUGA


DEL HOMBRO Y DEL CODO
Para poder diagnosticar y tratar problemas del hombro y del
codo, hay que conocer por completo la anatoma de la regin y
entender cmo se traduce en los diferentes trastornos funcionales.
No existe un lmite entre las regiones del hombro y del codo.
El dolor en el brazo puede tener su origen en el cuello o en
elhombro, y referirse hacia el brazo. Con menos frecuencia, el
dolor del codo o del antebrazo tiene un origen local. Si hay la
menor duda en cuanto a la etiologa del dolor, es necesario ex
plorar al paciente desde el cuello hasta los dedos.
La funcin del miembro superior consiste en situar y despla
zar la mano en el espacio. Los miembros superiores se unen al
tronco mediante la articulacin esternoclavicular. Adems, es
tn suspendidos del cuello y se mantienen unidos al torso por
las partes blandas (msculos y fascias).
El miembro superior aumenta su brazo de palanca sobre la
cara posterior del trax gracias al cuerpo de la escpula, an
cho y plano.
El codo es una articulacin compleja en bisagra modifica
da. A diferencia del hombro, el codo tiene una estabilidad
intrnseca mucho mayor gracias a su arquitectura sea. El
propsito principal del codo es posicionar la mano en el es
pacio. La articulacin del codo es quiz la principal encargada
de comunicar las acciones de la mano al tronco.
El tratamiento quirrgico de los principales trastornos del
hombro y del codo ha avanzado muy rpido en los ltimos
30aos, segn han progresado los conocimientos sobre la ana
toma patolgica y la biomecnica, con lo cual ha mejorado en
gran medida nuestra capacidad para tratar ciertos problemas.
En consecuencia, las nuevas tcnicas quirrgicas han permitido
al cirujano tratar con ms eficacia muchos trastornos.
En particular, la ciruga artroscpica ha aumentado de ma
nera significativa nuestra capacidad para tratar quirrgica
mente muchos trastornos y reducir la morbilidad. En los
captulos dedicados a la medicina deportiva se expone el tra
tamiento artroscpico de las lesiones del hombro y del codo.
El arte de toda ciruga consiste en reconstruir los tejidos enfer
mos o daados, con la mnima lesin adicional. La manipulacin
cuidadosa de las partes blandas es el sello distintivo de la ciruga
del miembro superior, incluyendo el hombro y el codo. El cono
cimiento de la anatoma determina la precisin y la seguridad de
la ciruga. Los abordajes quirrgicos de cualquier articulacin se
desarrollan en funcin de este principio, con especial nfasis
en la explotacin de los planos internerviosos. La familiaridad
con la compleja anatoma y los diferentes abordajes al hombro y
al codo permiten al cirujano emprender con confianza la repara
cin o reconstruccin de las lesiones y los trastornos articulares.

ANATOMA DEL HOMBRO


El hombro es la articulacin del cuerpo con ms movilidad y,
por lo tanto, con la mayor predisposicin a sufrir una luxacin.

Esta amplitud de movimiento se distribuye en tres articula


ciones diartrodiales: la glenohumeral, la acromioclavicular y la
esternoclavicular.
Las dos ltimas articulaciones, en combinacin con los espa
cios fasciales existentes entre la escpula y el trax, se conocen
en conjunto como articulacin escapulotorcica.

OSTEOLOGA
Clavcula
Es un hueso relativamente recto cuando se ve desde anterior,
mientras que en el plano transverso se asemeja a una S itlica
(FIG. 1-1).
En la clavcula hay tres huellas seas debidas a la fijacin de
los ligamentos:
En la parte medial est la huella de insercin del ligamento
costoclavicular, que a veces puede ser una fosa romboidal.
En el extremo lateral del hueso se localiza el tubrculo co
noide.
Inmediatamente lateral al tubrculo conoide se encuentra
el tubrculo trapezoide.
Los msculos que se insertan en la clavcula son el trapecio,
sobre la superficie posterosuperior de su extremidad distal, y
elmsculo subclavio, que se inserta en la superficie inferior del
tercio medio de la clavcula.
Funcionalmente, la clavcula acta sobre todo como un an
claje para las inserciones musculares.
Algunos trabajos sugieren que, con una buena reparacin
muscular, las nicas limitaciones funcionales derivadas de la
extirpacin quirrgica de la clavcula son la manipulacin de
objetos pesados por encima de la cabeza, y que, por lo tanto,
su funcin como arbotante es menos importante.
En la clavcula se originan cuatro msculos: deltoides, pecto
ral mayor, esternocleidomastoideo y esternohioideo.
Las principales relaciones de la clavcula son la vena y la arteria
subclavias, y el plexo braquial, situados en la parte posterior.

Escpula
Se trata de una delgada lmina sea cuya funcin principal es
actuar de anclaje para la insercin muscular (FIG. 1-2 A).
Es ms gruesa en sus ngulos superior e inferior y en su borde
lateral, donde se insertan algunos de los msculos ms potentes.

Trapecio

Esternocleidomastoideo
Deltoides
Cartlago
articular
(articulacin
esternoclavicular)

Pectoral mayor

Cartlago
articular
(articulacin
acromioclavicular)

FIGURA 1-1 Clavcula.

2 Seccin

I ANATOMA Y ABORDAJES

Tendn conjunto del


coracobraquial y del bceps
Pectoral menor
Omohioideo

Bceps
(cabeza larga)

II

III

FIGURA 1-3 Tipos morfolgicos del acromion.


Trceps
(cabeza larga)
Subescapular

Serrato anterior

Elevador de la escpula

Supraespinoso

Bceps
(cabeza larga)

Omohioideo

Deltoides
Trapecio

Romboides
mayor

Trceps
(cabeza larga)
Redondo menor

Romboides
menor

Infraespinoso
Redondo mayor

Dorsal ancho

FIGURA 1-2 A) Escpula. B) Fosa supraespinosa y fosa infraespinosa.

Tambin se hace ms gruesa para formar las apfisis: cora


coides, espina de la escpula y acromion, y la cavidad glenoi
dea.
La apfisis coracoides se desprende de la escpula en la parte
superior de la base del cuello de la glenoides, y se dirige en di
reccin anterior para angularse hacia una posicin ms lateral.
En ella se originan los tendones de la cabeza corta del b
ceps y del coracobraquial.
Proporciona su insercin al msculo pectoral menor y a los
ligamentos coracoacromial, coracohumeral y coracoclavicu
lar.
En la espina de la escpula se inserta parte del trapecio, y es
el origen de los fascculos posteriores del deltoides.
Tambin permite proyectar el acromion en direccin ante
rolateral, lo que aumenta el brazo de palanca del deltoides.
La espina divide la superficie posterior de la escpula y forma
la fosa supraespinosa y la fosa infraespinosa (FIG. 1-2 B).

El acromion es la apfisis de la escpula ms estudiada debi


do a la considerable patologa que afecta al acromion y al man
guito de los rotadores.
Bigliani y Morrison han definido tres tipos de acromion
segn su morfologa (FIG. 1-3).
El tipo 1, con superficie plana, proporciona el menor com
promiso para la salida del supraespinoso, mientras que el tipo
3, con forma de gancho, en un estudio en cadveres se asoci
con la mayor tasa de lesiones del manguito de los rotadores.
La superficie articular de la glenoides se orienta unos 10
perpendicular al cuerpo de la escpula, con una media de 6 de
retroversin.
La parte caudal se orienta ms hacia delante que la ceflica.
Las tres apfisis de la escpula (la espina, el acromion y la
coracoides) y la cavidad glenoidea delimitan entre ellas dos es
cotaduras.
La escotadura supraescapular est en la base de la coracoi
des.
La escotadura espinoglenoidea, o escotadura escapular su
perior, se encuentra en la base de la espina de la escpula.
Los principales ligamentos que se originan en la escpula son:
Coracoclavicular.
Coracoacromial.
Acromioclavicular.
Glenohumeral.
Coracohumeral.
La vascularizacin de la escpula procede de vasos de los
msculos cuyos vientres musculares se insertan en la escpula.
Los vasos atraviesan estas inserciones y se continan con
los vasos intraseos.

Hmero
La superficie articular del hmero en el hombro es esferoide,
con un radio de curvatura de aproximadamente 2,25 cm.
Con el brazo en la posicin anatmica (es decir, con los epi
cndilos del hmero en el plano coronal), la cabeza del hmero
presenta una retroversin de unos 30, con una amplia varia
cin dentro de la normalidad.
El surco intertubercular (corredera bicipital) se encuentra ms
o menos 1 cm lateral a la lnea media del hmero (FIG. 1-4).
El eje de la cabeza del hmero cruza el troquter (tuberosidad
mayor) aproximadamente 9 mm por detrs del surco bicipital.
El troqun (tuberosidad menor) se encuentra directamente an
terior, mientras que el troquter se localiza en la cara lateral.
El troqun es la insercin del tendn del msculo subesca
pular.
El troquter proporciona su insercin al supraespinoso, al
infraespinoso y al redondo menor, de superior a inferior.

C a p t u l o 1 Anatoma del hombro y del codo 3

Fosa supraespinosa

Borde medial
de la escpula

Espina de la escpula

ngulo
superior

Acromion
Articulacin
acromioclavicular
Cabeza
del hmero

FIGURA 1-4 Porcin proximal del hmero.

Las tuberosidades mayor y menor forman los lmites del surco


intertubercular, a travs del cual pasa la porcin larga del bceps
desde su origen en el labio superior de la cavidad glenoidea.
El surco intertubercular posee un techo perifrico que se
denomina ligamento intertubercular o ligamento humeral
transverso, cuya resistencia es variable.
En el plano coronal, el ngulo ceflico-diafisario es de aproxi
madamente 135.
El espacio entre el cartlago articular y las inserciones de los
ligamentos y los tendones se conoce como cuello anatmico del
hmero.
Por debajo de las tuberosidades, el hmero se estrecha en una
regin denominada cuello quirrgico del hmero, debido a la
frecuencia de fracturas a este nivel.

Cpsula
de la articulacin
acromioclavicular
Disco

Apfisis coracoides
Clavcula
Ligamento conoide

Tendn del
supraespinoso
Cabeza
del hmero

Ligamento trapezoide
Ligamento
coracoacromial
Apfisis coracoides

FIGURA 1-5 Articulacin acromioclavicular.

Es la nica articulacin esqueltica entre los miembros supe


riores y el esqueleto axial.

Entre las arterias toracoacromial, supraescapular y circun


fleja humeral posterior hay ricas anastomosis.
La arteria acromial procede del tronco toracoacromial, situa
do por delante de la fascia clavipectoral, y la atraviesa para
irrigar la articulacin.

Ligamentos

Inervacin

ARTICULACIN ESTERNOCLAVICULAR

Los principales ligamentos de la articulacin esternoclavicu


lar son los ligamentos esternoclaviculares anterior y posterior.
El ms importante de este grupo, el ligamento esternoclavicu
lar posterior, es el ms resistente.

Vascularizacin
La vascularizacin de la articulacin esternoclavicular proce
de de la rama clavicular de la arteria toracoacromial, junto con
contribuciones de la arteria mamaria interna y de la arteria su
praescapular.

Inervacin
Procede del nervio para el msculo subclavio, con alguna
contribucin del nervio supraescapular medial.

ARTICULACIN ACROMIOCLAVICULAR

Es la nica articulacin entre la clavcula y la escpula.

Ligamentos

La inervacin de la articulacin procede de los nervios pecto


ral lateral, axilar y supraescapular.

LIGAMENTOS DEL HOMBRO: ANATOMA


CAPSULOLIGAMENTOSA Y DEL RODETE
GLENOIDEO (FIG. 1-6)
Ligamento glenohumeral superior
Su insercin proximal se localiza cerca del origen de la por
cin larga del bceps braquial.
Si se dibuja sobre la glenoides (hombro derecho) la esfera de
un reloj, con las 12:00 en posicin superior y las 3:00 en po
sicin anterior, el origen del ligamento glenohumeral supe
rior correspondera a la zona comprendida entre las 12:00 y
las 2:00.
El ligamento glenohumeral superior se extiende hacia abajo y
lateral para insertarse en el hmero, por encima de la tuberosi
dad menor.

Los ligamentos de la articulacin acromioclavicular son el


ligamento trapezoide y el ligamento conoide (FIG. 1-5).
La estabilidad anteroposterior de la articulacin acromio
clavicular est controlada por los ligamentos acromioclavicu
lares, mientras que la estabilidad vertical la controlan los
ligamentos coracoclaviculares.

Ligamento glenohumeral medio

Vascularizacin

Ligamento glenohumeral inferior

La vascularizacin deriva principalmente de la arteria acro


mial, una rama de la arteria deltoidea del tronco toracoacromial.

Por lo general se extiende desde el cuello de la glenoides, jus


to inferior al origen del ligamento glenohumeral superior, y se
inserta en el hmero, justo medial a la tuberosidad menor.
El ligamento glenohumeral medio es el ms variable de los
ligamentos del hombro.

Es el ligamento ms importante para la estabilidad antero


posterior del hombro.

4 Seccin

Infraespinoso

I ANATOMA Y ABORDAJES

Bolsa
subacromial

Supraespinoso
Cabeza larga
del bceps
Apfisis
coracoides
Intervalo
rotador

Deltoides

Ligamento
glenohumeral
superior
Subescapular
Ligamento
glenohumeral
medio
Ligamento
glenohumeral
inferior
Redondo menor

Fosa glenoidea

Cpsula articular
inferior

Rodete glenoideo

FIGURA 1-6 Ligamentos del hombro.

Consta de dos bandas, anterior y posterior, con una bolsa


axilar entre ambas.
Con la abduccin y la rotacin externa, la banda anterior
se despliega en abanico y la banda posterior adopta una for
ma de cuerda.
Del mismo modo, con la rotacin interna la banda poste
rior se despliega en abanico y la banda anterior adopta una
forma de cuerda.
La banda anterior del ligamento glenohumeral inferior se ori
gina en la zona de la glenoides entre las 2 y las 4.
Este ligamento se inserta en dos zonas, por un lado en el
rodete glenoideo y por otro directamente en la cara anterior
del cuello de la glenoides.
La banda posterior se origina entre las 7 y las 9 de la esfera.
Con el brazo pegado al trax, tanto la banda anterior como la
posterior describen un arco de 90 para insertarse en el hmero.

Rodete glenoideo
El rodete glenoideo rodea la periferia de la cavidad glenoidea
y constituye una zona de insercin de las estructuras capsuloli
gamentosas.
Est compuesto por un tejido conectivo fibroso denso, con
una pequea zona de transicin fibrocartilaginosa en la inser
cin anteroinferior del reborde seo de la glenoides.
El rodete acta como soporte de carga para la cabeza del
hmero y sirve para aumentar la superficie de la glenoides.
Howell y Galinat mostraron que el rodete aumenta la profun
didad de la cavidad glenoidea casi en un 50%.
Lippett et al. demostraron que si se extirpa el rodete disminu
ye un 20% la estabilidad de la articulacin frente a las cargas
perpendiculares.
El rodete tiene una seccin triangular que le permite actuar
como tope para evitar la subluxacin.

MUSCULATURA ESCAPULOTORCICA
Trapecio

La insercin de las fibras superiores se realiza sobre el tercio


distal de la clavcula.
Las fibras cervicales inferiores y torcicas superiores del tra
pecio tienen su insercin en el acromion y en la espina de la
escpula.
La porcin inferior del msculo se inserta en la base de la
espina de la escpula.
Aproxima la escpula a la lnea media. Las fibras superiores
actan sobre todo para elevar el ngulo lateral.
Est inervado por el nervio espinal accesorio.
Su vascularizacin procede de la arteria cervical transversa.

Es el ms grande y superficial de los msculos escapulotorcicos.


Se origina en las apfisis espinosas de las vrtebras C7 a T12.

Romboides
Tiene una funcin similar a la porcin media del trapecio. El
romboides menor se origina en el ligamento nucal inferior, C7
yT1, mientras que el romboides mayor se origina de T2 a T5.
El romboides menor se inserta en el borde medial de la base
de la espina de la escpula.
La insercin del romboides mayor se extiende por el borde
medial de la escpula, desde el final de la insercin del romboi
des menor hasta el ngulo inferior de la escpula.
La accin de los romboides es la aproximacin de la escpula
a la lnea media y, debido a su direccin oblicua, tambin con
tribuyen a elevar la escpula.
Su inervacin procede del nervio dorsal de la escpula (C5),
que puede desprenderse del plexo braquial junto con el nervio
del subclavio o junto con los ramos de C5 del nervio torcico
largo.
La arteria dorsal de la escpula irriga estos msculos desde
sus superficies profundas.

Elevador de la escpula y serrato anterior


El elevador de la escpula y el serrato anterior con frecuencia
se exponen de forma conjunta debido a su estrecha relacin
anatmica y funcional.
El elevador de la escpula se origina en los tubrculos poste
riores de las apfisis transversas de C1 a C3, y a veces C4.
Se inserta en el ngulo superior de la escpula.
Eleva el ngulo superior de la escpula.
Junto con el serrato anterior, produce la rotacin en direc
cin superior de la escpula.
La inervacin procede de ramos profundos de C3 y C4.
El serrato anterior tiene su origen en las costillas, sobre la
parte anterolateral de la caja torcica.
Limita medialmente con las costillas y los msculos inter
costales, y lateralmente con el espacio axilar.
Desplaza hacia delante la escpula y contribuye a la rota
cin de sta en direccin superior.
Es ms activo en flexin que en abduccin, porque la ab
duccin recta necesita cierta retraccin de la escpula.
La falta de actividad del serrato, por lo general debida a
parlisis, produce un aleteo de la escpula con la flexin an
terior del brazo y prdida de fuerza en este movimiento.
Est inervado por el nervio torcico largo (C5, C6 y C7).
La vascularizacin del serrato procede de la arteria torcica
lateral, con una importante contribucin de la arteria toraco
dorsal.

Pectoral menor
Se origina de fibras carnosas en la cara anterior de la pared
torcica, en las costillas segunda a quinta, y tiene su insercin
en la base de la cara medial de la apfisis coracoides.

C a p t u l o 1 Anatoma del hombro y del codo 5

Su funcin es desplazar hacia delante la escpula, si est des


plazada hacia la lnea media posterior, y deprimir el ngulo la
teral o rotar hacia abajo la escpula si est rotada hacia arriba.
Est inervado por el nervio pectoral medial (C8 y T1).
Est irrigado por la rama pectoral de la arteria toracoacromial.

Su insercin tendinosa es comn con la del infraespinoso, que


es ms posterior.
Acta en cualquier movimiento que implique elevacin.
Ejerce su mxima fuerza alrededor de los 30 de elevacin.
La inervacin del supraespinoso depende del nervio supraes
capular (C5 y C6).
La irrigacin procede de la arteria supraescapular.
El nervio alcanza el msculo a travs de la escotadura su
praescapular y pasa por debajo del ligamento transverso de la
escpula.
La arteria discurre por encima de este ligamento.
Los vasos y nervios supraescapulares penetran en la superfi
cie profunda del msculo.

MSCULOS GLENOHUMERALES (FIG. 1-7)


Deltoides
Es el ms grande e importante de los msculos glenohumera
les, y consta de tres porciones principales:
El deltoides anterior se origina en el tercio lateral de la
clavcula, el tercio medio del msculo deltoides se origina en
el acromion, y el deltoides posterior se origina en la espina de
la escpula.
El deltoides est inervado por el nervio axilar (C5 y C6), que
alcanza la parte posterior del hombro a travs del espacio cua
drangular para inervar el msculo redondo menor.
Las fibras nerviosas para el tercio posterior del deltoides
entran en el msculo muy cerca de la salida del nervio axilar
del espacio cuadriltero, y discurren en el espesor del mscu
lo deltoides a lo largo de los bordes medial e inferior del del
toides posterior.
Los ramos del nervio axilar que inervan los dos tercios an
teriores del deltoides ascienden en direccin superior y luego
discurren en direccin anterior, aproximadamente 5 cm por
debajo del borde del acromion.
La irrigacin del deltoides procede, en gran parte, de la arteria
circunfleja humeral posterior, que viaja con el nervio axilar por
el espacio cuadrangular, en la cara profunda del msculo.
El deltoides tambin est irrigado por la rama deltoidea de
la arteria toracoacromial.

Infraespinoso
Es el segundo ms activo de los msculos del manguito de los
rotadores.
Su insercin tendinosa se contina con la del supraespinoso
en direccin anterosuperior y con la del redondo menor hacia
abajo, insertndose en el troquter.
Es uno de los dos principales msculos que participan en la
rotacin externa del hmero, y representa hasta un 60% de
lafuerza de rotacin externa.
El infraespinoso tambin funciona como depresor de la cabe
za del hmero.
Incluso en ausencia de contraccin, es un importante estabi
lizador que evita la subluxacin posterior.
Est inervado por el nervio supraescapular.
Su irrigacin procede de dos grandes ramas de la arteria su
praescapular.

Redondo menor

Supraespinoso

Es uno de los pocos rotadores externos del hmero.


Proporciona hasta el 45% de la fuerza de rotacin externa.
Es importante en el control de la estabilidad en direccin an
terior.

Se encuentra en la parte superior de la escpula.


Tiene su origen en la fosa supraespinosa y en la fascia que lo
cubre, y se inserta en el troquter.

Trapecio
Trapecio

Espina de
la escpula

Clavcula

Clavcula

Insercin
del trapecio

Deltoides
anterior

Deltoides
posterior

Pectoral
mayor

Espina de
la escpula

Origen
del deltoides

Acromion

Manguito
de los
rotadores

Origen
del deltoides

Deltoides
lateral

Infraespinoso

Infraespinoso

Nervio axilar

Redondo
menor

Redondo menor

Redondo
mayor
Dorsal ancho
Cabeza lateral
del trceps

Supraespinoso

Pectoral
mayor

Redondo mayor
Bceps

Cabeza larga
del trceps

Hmero

Insercin
del deltoides

FIGURA 1-7 Msculos glenohumerales.

Cabeza lateral
del trceps

Bceps

6 Seccin

I ANATOMA Y ABORDAJES

Se encuentra inervado por el ramo posterior del nervio axilar


(C5 y C6).
La vascularizacin depende de varios vasos de la zona, en
especial de la arteria circunfleja escapular y de la arteria circun
fleja humeral posterior.

Subescapular
Forma la porcin anterior del manguito de los rotadores.
Se origina en la fosa subescapular, que abarca la mayor parte
de la superficie anterior de la escpula.
Su porcin superior (60%) se inserta mediante un tendn
cartilaginoso en la tuberosidad menor del hmero, mientras que
su porcin inferior (40%) presenta una insercin carnosa en el
hmero, por debajo de la tuberosidad menor, envolviendo la
cabeza y el cuello.
Funciona como rotador interno y estabilizador pasivo frente
a la subluxacin anterior. Sus fibras ms inferiores desplazan en
direccin inferior la cabeza del hmero.
La inervacin general tiene dos orgenes:
Nervios subescapular superior (C5) e inferior (C5 y C6).
Los nervios subescapulares superiores por lo general proce
den del fascculo posterior del plexo braquial.
La irrigacin procede de las arterias axilar y subescapular.

Redondo mayor
Tiene su origen en la superficie posterior de la escpula, a lo
largo de la porcin inferior de su borde lateral.
Se origina de fibras carnosas y se inserta mediante un tendn
comn con el msculo dorsal ancho en el hmero, a lo largo del
borde medial de la corredera bicipital.
En su trayecto, tanto el msculo dorsal ancho como el redon
do mayor describen un giro en espiral de 180, por lo que la
superficie del msculo que inicialmente es posterior se contina
con las fibras anteriores de la superficie del tendn.
Su funcin es de rotacin interna, aduccin y extensin del
brazo.
La inervacin la proporciona el nervio subescapular inferior
(C5 y C6).
La irrigacin proviene de la arteria subescapular.

La porcin media tiene su origen en el manubrio y en los


dos tercios superiores del cuerpo del esternn, y en las costi
llas segunda a cuarta.
Se inserta directamente por detrs de la porcin clavicu
lar y sus fibras mantienen una disposicin paralela.
La porcin inferior del pectoral mayor se origina en la par
te distal del cuerpo del esternn, las costillas quinta y sexta,
y la fascia del msculo oblicuo externo.
Accin:
La porcin clavicular tiene una cierta participacin en la
flexin, junto con la porcin anterior del deltoides, mientras
que las fibras ms bajas son antagnicas.
Interviene en la rotacin interna contra resistencia, y ex
tiende el hombro desde la flexin hasta la posicin neutra.
Es un potente aductor de la articulacin glenohumeral.
La inervacin procede de dos fuentes:
El nervio pectoral lateral (C5, C6 y C7) inerva la porcin
clavicular del msculo.
A travs de un bucle desde el nervio pectoral lateral al ner
vio pectoral medial, llegan fibras de C7 hacia la porcin es
ternal superior.
El principal aporte sanguneo deriva de dos fuentes:
La rama deltoidea de la arteria toracoacromial irriga la
porcin clavicular, y la arteria pectoral irriga la porcin es
ternocostal del msculo.

Coracobraquial
Se origina en la apfisis coracoides, junto con y medial a la
cabeza corta del bceps, y se inserta en la superficie anterome
dial de la porcin media del hmero.
Su accin es de flexin y aduccin de la articulacin glenohu
meral.
La inervacin procede de pequeos ramos del fascculo late
ral del plexo braquial y del nervio musculocutneo.
Debe protegerse durante ciertos tipos de reparaciones, pues la
entrada del grueso nervio musculocutneo en el vientre mus
cular puede estar situada tan proximal como a 1,5 cm desde
lapunta de la coracoides hasta un punto situado hasta 7 cm a
8 cm de la coracoides.
En general el principal aporte sanguneo procede de la arteria
axilar.

MSCULOS POLIARTICULARES
Pectoral mayor

Se compone de tres partes:


La porcin superior se origina entre la mitad y los dos ter
cios mediales de la clavcula, y se inserta a lo largo del borde
lateral de la corredera bicipital.

Dorsal ancho
Se origina de una amplia aponeurosis en las apfisis espino
sas de T7 a L5, en una porcin del sacro y en la cresta ilaca.
Envuelve al msculo redondo mayor y se inserta en la cresta
medial y el suelo de la corredera bicipital, o surco intertubercular.
Sus acciones son la rotacin interna y la aduccin del hme
ro, la extensin del hombro y, de forma indirecta al traccionar
del hmero, la rotacin de la escpula hacia abajo.
Su inervacin es a travs del nervio toracodorsal (C6 y C7).
Su principal irrigacin procede de la arteria toracodorsal.

Bceps braquial
El msculo bceps tiene dos orgenes en el hombro:
La cabeza larga se origina en la tuberosidad bicipital en el
borde superior de la cavidad glenoidea.
La cabeza corta se origina en la porcin lateral de la punta
de la coracoides.
Tiene dos inserciones tendinosas distales:
La insercin lateral en la parte posterior de la tuberosidad
del radio.
La insercin medial mediante una aponeurosis (lacertus fibrosus o aponeurosis bicipital), que se extiende en direccin
medial y se inserta en la fascia profunda de los msculos de
la cara volar del antebrazo.
La rotura del tendn de la cabeza larga se manifiesta, princi
palmente, como una prdida de la fuerza de supinacin (20%)
y como una prdida menor (8%) de la fuerza de flexin del
codo.
La accin del bceps es la flexin del codo y la supinacin del
antebrazo.
Su accin principal es sobre el codo ms que sobre el hombro.
La inervacin la proporcionan ramos del nervio musculocu
tneo (C5 y C6).
La irrigacin procede de una nica rama principal, la arteria
bicipital, procedente de la arteria braquial (35%), de varias arte
rias pequeas (40%) o de una combinacin de estos dos tipos.

C a p t u l o 1 Anatoma del hombro y del codo 7

Trceps braquial
La cabeza larga se origina en el tubrculo infraglenoideo.
La accin principal del msculo es la extensin en el codo.
La inervacin la proporciona el nervio radial, procedente de
las races C6 a C8.
Su vascularizacin procede, principalmente, de la arteria bra
quial profunda del brazo y de la arteria colateral cubital superior.

PLEXO BRAQUIAL
El plexo braquial est formado por la distribucin distal de
los ramos anteriores de las races nerviosas C5, C6, C7, C8 y
T1. El plexo recibe contribuciones de C4 y T1 (FIG. 1-8).

Troncos, divisiones y fascculos


Las races se combinan para formar los troncos: C5 y C6
forman el tronco superior, C7 forma el tronco medio, y C8 y
T1 forman el tronco inferior.
A continuacin, los troncos se separan en divisiones anterio
res y posteriores.
Las divisiones posteriores se combinan para formar el fasc
culo posterior, la divisin anterior del tronco inferior forma el
fascculo medial, y la divisin anterior de los troncos superior y
medio forma el fascculo lateral.
De estos fascculos se desprende un gran nmero de nervios
terminales del plexo braquial, y las races procedentes de los fas
cculos lateral y medial se unen para formar el nervio mediano.
El plexo braquial abandona la columna cervical y se extiende
hacia el brazo a travs del intervalo entre los msculos escaleno
anterior y escaleno medio.
La arteria subclavia sigue el mismo trayecto. El plexo se divi
de en fascculos bajo la clavcula o inmediatamente antes.
Una vez que los fascculos entran en la axila, se sitan en
estrecha relacin con la arteria axilar y adquieren una posicin

con respecto a la arteria, tal como indican sus nombres: lateral,


posterior y medial.

Ramos terminales
El plexo da algunos ramos terminales por encima de la clav
cula.
El nervio dorsal de la escpula procede de C5, con algunas
fibras de C4, y atraviesa los msculos escaleno medio y eleva
dor de la escpula, contribuyendo a veces con fibras de C4 para
el elevador de la escpula.
El nervio dorsal de la escpula acompaa a la rama profunda
de la arteria cervical transversa o arteria dorsal de la escpula en
la cara profunda de los msculos romboides, y los inerva.
Las raicillas nerviosas procedentes de C5, C6 y C7 se unen inme
diatamente adyacentes a los agujeros intravertebrales para formar
el nervio torcico largo, que en seguida pasa entre los msculos
escalenos medio y posterior o atraviesa el escaleno medio.
El siguiente nervio proximal es el nervio supraescapular.
Se origina en la cara superolateral del tronco superior, po
co despus de su formacin en el punto de Erb.
El fascculo lateral generalmente contiene fibras de C5, C6 y
C7, y emite tres ramos terminales:
Nervio musculocutneo.
Nervio pectoral lateral.
Raz lateral del nervio mediano.
El fascculo posterior proporciona la mayor parte de la iner
vacin de los msculos del hombro, en este orden:
Subescapular superior, toracodorsal, subescapular inferior,
axilar y radial.
El fascculo medial tiene cinco ramos, en el siguiente orden:
Nervio pectoral medial, nervio cutneo braquial medial,
nervio cutneo antebraquial medial, raz medial del nervio
mediano y nervio cubital.

Nervio dorsal de la escpula

C4

Al nervio frnico
Troncos

C5

Superior
Medio
Inferior

C6

Nervio supraescapular
Fascculos

Lateral
Posterior
Medial

C7
C8

Nervio toracodorsal
Nervio subescapular inferior

T1

Nervio musculocutneo
T2
Nervio torcico largo

Nervio axilar

Nervio del subclavio


Nervio mediano

Nervio pectoral lateral


Nervio pectoral medial
Nervio subescapular superior
Nervio cutneo braquial medial
Nervio cutneo antebraquial medial
Nervio radial
Nervio cubital

FIGURA 1-8 Plexo braquial.

8 Seccin

I ANATOMA Y ABORDAJES

ANATOMA DEL CODO

ARTERIAS
Arteria subclavia
La irrigacin del miembro comienza en la arteria subclavia,
que termina en el borde lateral de la primera costilla.
Se divide en tres partes en relacin con la insercin del ms
culo escaleno anterior.
La arteria vertebral se origina en la primera porcin, y los
troncos costocervical y tirocervical en la segunda porcin.
En la tercera porcin de la arteria subclavia generalmente no
se origina ninguna rama.
Las dos arterias que pueden encontrarse con ms frecuencia
durante la ciruga del hombro son la cervical transversa y la
supraescapular.
Proceden del tronco tirocervical en el 70% de las diseccio
nes.
En los restantes casos, tienen un origen directo en la arteria
subclavia, juntas o por separado.

Arteria axilar
Es la continuacin de la arteria subclavia.
Comienza en el borde lateral de la primera costilla y contina
hasta el borde inferior del dorsal ancho, para pasar a denomi
narse arteria braquial a partir de este punto.
Tradicionalmente se divide en tres porciones:
La primera porcin se sita por encima del borde superior
del pectoral menor.
La segunda porcin es profunda al msculo pectoral me
nor.
La tercera porcin es distal al borde lateral del pectoral
menor.
El nmero habitual de ramas en cada una de estas tres por
ciones coincide con el nombre de la porcin: una rama en la
primera, dos en la segunda y tres en la tercera.
De la primera porcin se desprende la arteria torcica su
perior.
De la segunda salen la arteria toracoacromial y la arteria
torcica lateral.
De la tercera porcin se originan las siguientes ramas:
La rama ms grande de la arteria axilar es la arteria sub
escapular.
La siguiente rama es la arteria circunfleja humeral poste
rior, y la tercera rama es la arteria circunfleja humeral an
terior.
La arteria circunfleja humeral anterior es una importante
referencia anatmica quirrgica, debido a que se extiende
en direccin lateral en el borde inferior del tendn del sub
escapular, y seala el lmite entre la porcin tendinosa su
perior del msculo subescapular y la insercin muscular
inferior.

VENAS
Vena axilar
Comienza en el borde inferior del dorsal ancho como conti
nuacin de la vena baslica, sigue a lo largo del borde lateral de
la primera costilla, y pasa a ser la vena subclavia.

OSTEOLOGA
Hmero distal
El hmero distal consta de los dos cndilos, que forman las
superficies articulares de la trclea y del captulo, o cndilo hu
meral propiamente dicho (FIG. 1-9 A).

Trclea
Superficie articular con forma de polea y recorrido hiperbli
co que se articula con la escotadura semilunar del cbito. Est
cubierta de cartlago articular en un arco de 300.
Su margen medial es ms grande y se proyecta ms distal que
el margen lateral.
Los prominentes mrgenes medial y lateral estn separados
por un surco que tiene una disposicin helicoidal en direccin
de anterolateral a posteromedial.

Captulo
El captulo o cndilo articular es casi esferoidal y est cubier
to de cartlago hialino, con un espesor aproximado de 2 mm en
su porcin anterior.
El lmite posteromedial del cndilo est marcado por un tu
brculo prominente.
Un surco separa el cndilo de la trclea. El borde de la cabe
za del radio se articula con este surco en todo el arco de flexin
y durante la pronacin y la supinacin.

Orientacin de la superficie articular


En el plano lateral, la orientacin de la superficie articular de
la porcin distal del hmero se sita unos 30 hacia anterior
con respecto al eje longitudinal del hmero (FIG. 1-9 B).
El centro del arco concntrico formado por la trclea y el
cndilo se encuentra sobre una lnea que est en el mismo plano
que la cortical anterior de la porcin distal del hmero.
En el plano transverso, la superficie articular est rotada ha
cia dentro aproximadamente 5, y en el plano frontal est incli
nada unos 6 en valgo (FIG. 1-9 C).

Epicndilos del hmero


El epicndilo medial (epitrclea) proporciona su insercin al
ligamento colateral cubital y al grupo muscular flexor-pronador.
El epicndilo lateral (epicndilo propiamente dicho) se en
cuentra justo por encima del cndilo y es mucho menos promi
nente que el epicndilo medial.
El ligamento colateral lateral y el grupo muscular supinadorextensor se originan en la superficie plana e irregular del epi
cndilo lateral.

Superficie anterior del hmero


En direccin anterior, la fosa radial y la fosa coronoidea aco
modan, respectivamente, la cabeza del radio y la coronoides
durante la flexin del codo.

Vena ceflica
La vena ceflica es la vena superficial del brazo que se en
cuentra por debajo de la fascia profunda despus de alcanzar el
surco deltopectoral, y perfora, por ltimo, la fascia clavipecto
ral para desembocar en la vena axilar.

Superficie posterior del hmero


En direccin posterior, la fosa olecraniana acoge la punta del
olcranon durante la extensin (FIG. 1-9 D).

Radio
La porcin proximal del radio incluye la cabeza del radio,
que se articula con el cndilo y presenta una depresin esfrica
para acomodar al cndilo.

C a p t u l o 1 Anatoma del hombro y del codo 9

Surco del
nervio radial

Cresta
supracondlea
lateral
Epicndilo
lateral
Fosa radial

Fosa coronoides

Epicndilo
medial
6

Captulo (cndilo) Trclea

30

Surco del
nervio radial

Columna
supracondlea
medial

Cresta supracondlea
lateral
Columna supracondlea
lateral
Fosa olecraniana

Surco del
D nervio cubital

La depresin de la cabeza del radio est tapizada por cartla


go hialino. La circunferencia externa (circunferencia articular)
de la cabeza del radio se articula con la escotadura o cavidad
sigmoidea menor del cbito.
Aproximadamente 240 de la circunferencia de la cabeza
del radio estn cubiertos de cartlago. Con el brazo en rota
cin neutra, el tercio anterolateral de la circunferencia de la
cabeza del radio est desprovisto de cartlago.
Esta parte de la cabeza del radio carece de hueso subcon
dral y, por lo tanto, no es tan resistente como la parte que
sostiene el cartlago articular.
Se ha demostrado que esta zona es la que se fractura ms a
menudo.
El ligamento anular mantiene sujeta la cabeza del radio con
tra el cbito.
La cabeza y el cuello del radio no estn alineados con el resto
del hueso. La cabeza y el cuello estn descentrados un ngulo
de unos 15 con respecto a la difisis del radio, en direccin
opuesta a la tuberosidad del radio (FIG. 1-10).
El cuello del radio es ms estrecho que la cabeza. El ngulo
entre la cabeza y el cuello se ha implicado en la etiologa de las
fracturas del cuello del radio.

FIGURA 1-9 Porcin distal del hmero. A) Referencias seas de la cara


anterior. B) Rotacin anterior de la superficie articular de los cndilos con
respecto al eje longitudinal. C) Inclinacin en valgo de las articulaciones
con respecto al eje longitudinal. D) Referencias seas de la cara posterior.

Cbito
La porcin proximal del cbito constituye la principal articu
lacin del codo, que es la encargada de su estabilidad intrnseca
(FIG. 1-11 A y B).
La porcin proximal del cbito, ancha y gruesa, consta de la
cavidad sigmoidea mayor (o escotadura troclear) que se articu
la con la trclea del hmero.
La inclinada superficie cortical de la apfisis coronoides es el
lugar de insercin del msculo braquial.
El olcranon comprende la parte posterior de la articulacin
humerocubital y es el lugar de insercin del tendn del trceps.
En la cara lateral de la apfisis coronoides, la cavidad sigmoidea
menor o escotadura radial se articula con la cabeza del radio y est
orientada ms o menos perpendicular al eje longitudinal del hueso.
En la cara lateral de la porcin proximal del cbito, un relie
ve, la cresta del supinador, es el lugar de insercin del ligamen
to colateral cubital lateral (FIG. 1-11 C).
Este ligamento estabiliza la articulacin humerocubital pa
ra resistir las fuerzas en varo y rotatorias.
La cara medial de la apfisis coronoides (tubrculo sublime)
sirve como lugar de insercin del fascculo anterior del ligamen
to colateral medial.

10 Seccin

I ANATOMA Y ABORDAJES

Cabeza
del radio

15

Circunferencia
articular

Cuello
del radio

Tuberosidad
del radio

FIGURA 1-10 Radio proximal. A) Referencias seas. B) ngulo del


cuello con respecto al eje longitudinal del radio.

Escotadura
sigmoidea mayor
Cresta gua
Surco transverso
de la escotadura
sigmoidea mayor

Apfisis coronoides
Escotadura radial
Cresta del supinador
y tuberosidad del cbito

Olcranon

Tubrculo

Tuberosidad del cbito

Ligamento anular
Ligamento colateral
accesorio
Ligamento
colateral
radial

A
C
Ligamento colateral
cubital lateral

FIGURA 1-11 Cbito. A) Cara anterior. B)Vista lateral. C) Complejo


ligamentario colateral radial.

ANATOMA TOPOGRFICA

Fosa antecubital

Referencias

Referencias laterales
La punta del olcranon, el epicndilo lateral y la cabeza del
radio forman un tringulo equiltero, que proporciona una im
portante referencia anatmica para la entrada en la articula
cin, como por ejemplo para realizar una artrocentesis.

Pliegue de flexin
El pliegue de flexin del codo est en lnea con los epicndilos
medial y lateral. Cuando el codo est extendido, el pliegue de
flexin se sita, en realidad, de 1 cm a 2 cm proximal a la in
terlnea articular.

Es una depresin triangular invertida situada en la cara ante


rior del codo, inmediatamente distal a los epicndilos.

Regiones topogrficas del codo y su musculatura


Borde lateral de la fosa antecubital
El grupo de msculos extensores del antebrazo se origina en
el epicndilo lateral, y estos msculos se han denominado epi
condleos laterales.
Este grupo muscular constituye el borde lateral de la fosa
antecubital y proporciona el contorno lateral del antebrazo.
Comprende el msculo braquiorradial y los msculos extenso
res radiales del carpo, largo y corto.

C a p t u l o 1 Anatoma del hombro y del codo 11

Borde medial de la fosa antecubital


Los msculos que forman el contorno medial de la parte an
terior del antebrazo incluyen el pronador redondo, el flexor
radial del carpo, el palmar largo o palmar menor, y el flexorcu
bital del carpo.

Dorso
El dorso del antebrazo est cubierto por la musculatura ex
tensora, formada por el ancneo, el extensor cubital del carpo,
el extensor del meique y el extensor comn de los dedos.

Inervacin cutnea
Regin proximal del codo
La piel de la regin proximal del codo est inervada por el
nervio cutneo lateral inferior del brazo (C5 y C6) y el nervio
cutneo medial del brazo (nervio radial, C8, T1 y T2).

Antebrazo
La piel del antebrazo est inervada por los nervios cutneos
del antebrazo, medial (C8 y T1), lateral (musculocutneo, C5 y
C6) y posterior (nervio radial, C6 a C8).

Estructura de la articulacin del codo


Articulacin del codo en conjunto
La articulacin del codo se compone de dos tipos de articula
ciones:
La articulacin humerocubital se asemeja a una bisagra
(gnglimo), lo que permite la flexin y la extensin.
La articulacin humerorradial (condilorradial) y la articu
lacin radiocubital proximal permiten un movimiento de ro
tacin o pivote.
Debido a esta articulacin conjunta, el codo se clasifica como
una articulacin ginglimotroclear y es una de las articulaciones
ms congruentes del cuerpo.

ngulo de transporte
Es el ngulo que forma el eje longitudinal del hmero con el
cbito cuando el codo est en extensin completa.
En los hombres, el ngulo de transporte medio es de 11
a14.
En las mujeres, el ngulo de transporte medio es de 13
a16.

Cpsula articular
La cpsula anterior se inserta proximalmente por encima de
las fosas coronoidea y radial.
En direccin distal, la cpsula se inserta en el borde anterior
de la apfisis coronoides medialmente y en el ligamento anular
lateralmente.
En direccin posterior, la cpsula se inserta justo por encima
de la fosa olecraniana, contina distalmente a lo largo de las
columnas seas supracondleas y, a continuacin, hacia abajo a
lo largo de los bordes medial y lateral de la trclea.
Distalmente, la insercin se realiza a lo largo de los bordes
articulares medial y lateral de la cavidad sigmoidea; lateralmen
te, se inserta a lo largo de la cara lateral de la cavidad sigmoidea
y se fusiona con el ligamento anular.
La capacidad normal de la cpsula articular distendida al
mximo es de 25 ml a 30 ml.
La cpsula articular est inervada por ramos de los principa
les nervios que cruzan la articulacin, incluyendo ramos proce
dentes del nervio musculocutneo.

LIGAMENTOS DEL CODO


Los ligamentos del codo estn formados por engrosamientos
especializados de la cpsula medial y lateral, que forman los
complejos ligamentosos colaterales medial y lateral.

Complejo ligamentoso colateral medial


El ligamento colateral medial se compone de tres partes: los
fascculos anterior, posterior y transverso.
El fascculo anterior es el componente ms individualizado.
El fascculo posterior, que es un engrosamiento de la parte
posterior de la cpsula, slo est bien definido cuando el codo
est flexionado 90.
El fascculo transverso parece contribuir poco o nada a la es
tabilidad del codo.
Tanto en clnica como de manera experimental, el fascculo
anterior es claramente la porcin principal del complejo liga
mentoso medial.

Complejo ligamentoso colateral lateral


A diferencia del complejo ligamentoso colateral medial, que
posee una disposicin bastante constante, los ligamentos latera
les de la articulacin del codo estn menos individualizados y
son frecuentes las variaciones.
El complejo ligamentoso colateral lateral est formado por
varios componentes: ligamento colateral radial, ligamento anu
lar, un ligamento de presentacin variable (el ligamento colate
ral lateral accesorio) y el ligamento colateral cubital lateral.

Ligamento colateral cubital lateral


Esta estructura se origina en el epicndilo lateral y se fusiona
con las fibras del ligamento anular, pero describiendo un arco
superficial y distal a ste.
Se inserta en el tubrculo de la cresta del supinador del cbito.
La funcin de este ligamento es proporcionar estabilidad a la
articulacin humerocubital. Se ha demostrado que es insufi
ciente cuando hay una inestabilidad rotatoria posterolateral del
codo.
Este ligamento constituye el estabilizador primario lateral del
codo, y est tenso tanto en flexin como en extensin.

Ligamento colateral lateral accesorio


Su funcin es estabilizar el ligamento anular durante la sobre
carga en varo.

VASCULARIZACIN
Arteria braquial y sus ramas
La arteria braquial desciende en el brazo, cruzando por de
lante del tabique intermuscular para situarse anterior a la cara
medial del msculo braquial.
El nervio mediano cruza por delante y medial a la arteria en
este punto, cerca de la zona media del brazo. La arteria conti
na en direccin distal en el borde medial del msculo bceps,
yentra en el espacio antecubital medial al tendn del bceps y
lateral al nervio.
A nivel de la cabeza del radio emite sus ramas terminales, las
arterias cubital y radial, que continan en el antebrazo.

Arteria radial
Por lo general, la arteria radial se origina a nivel de la cabeza
del radio, emerge de la fosa antecubital entre el braquiorradial
y el msculo pronador redondo, y contina en direccin distal
en el antebrazo por debajo del msculo braquiorradial.

12 Seccin

I ANATOMA Y ABORDAJES

Arteria cubital
La arteria cubital es la mayor de las dos ramas terminales de
la arteria braquial.
Atraviesa el msculo pronador redondo entre sus dos cabezas
y contina distal y medialmente por detrs del msculo flexor
superficial de los dedos.
Emerge medialmente para seguir en direccin distal por la cara
medial del antebrazo, cubierta por el flexor cubital del carpo.

NERVIOS
Nervio musculocutneo
Se origina de las races nerviosas C5 a C8, y es la continua
cin del fascculo lateral.
Inerva los principales msculos flexores del codo y los ms
culos bceps y braquial, y contina a travs de la fascia braquial
lateral hacia el tendn del bceps, para acabar formando el ner
vio antebraquial cutneo lateral.
El ramo motor entra en el bceps unos 15 cm distal al acro
mion. Penetra en el msculo braquial unos 20 cm por debajo
del extremo del acromion.

Nervio mediano
El nervio mediano surge de las races nerviosas C5 a C8 y T1.
Entra en la cara anterior del brazo cruzando por delante de
la arteria braquial a su paso a travs del tabique intermuscular.
Sigue un trayecto recto en la cara medial de la fosa antecu
bital, medial al tendn del bceps y a la arteria braquial.
A continuacin, pasa por debajo de la aponeurosis bicipital.
No emite ningn ramo en el brazo.
El primer ramo motor es para el msculo pronador redondo,
al cual atraviesa.
En la fosa antecubital desprende algunos pequeos ramos ar
ticulares antes de emitir los ramos motores para los msculos
pronador redondo, flexor radial del carpo, palmar largo y
flexor superficial de los dedos.

dial y se extiende hasta el antebrazo para inervar la piel de la


cara dorsal media del antebrazo.
Los ramos motores del nervio radial para el msculo trceps
surgen por encima del surco del nervio radial (surco espiral o
canal de torsin), con excepcin del ramo para la cabeza medial
del trceps, que se origina a la entrada del surco.
Este ramo contina distalmente a travs de la cabeza medial
para finalizar como un ramo muscular para el ancneo.
En el espacio antecubital, el ramo profundo del nervio radial
rodea la cara posterolateral del radio, pasando a ser profundo
a travs del msculo supinador, al cual inerva. Durante su cur
so a travs del msculo supinador, el nervio se localiza sobre
un rea desnuda, que es distal y opuesta a la tuberosidad del
radio. Se considera que en esta zona el nervio puede lesionarse
en las fracturas del radio proximal. Sale de este msculo como
nervio interseo posterior, e inerva los msculos extensordel
dedo meique, extensor cubital del carpo y, en ocasiones, el
ancneo.
El nervio interseo posterior va acompaado por la arteria
intersea posterior y enva ms ramos musculares distalmente
para inervar el abductor largo del pulgar, el extensor largo del
pulgar, el extensor corto del pulgar y el extensor propio del n
dice en el dorso del antebrazo.

Nervio interseo anterior


Se origina en el nervio mediano, cerca del borde inferior del
pronador redondo, y discurre a lo largo de la cara anterior de
la membrana intersea junto con la arteria intersea anterior.
Inerva el flexor largo del pulgar y la porcin lateral del flexor
profundo de los dedos.

Nervio radial
Es continuacin del fascculo posterior y se origina en las
races nerviosas C6, C7 y C8, con contribuciones variables de
las races C5 y T1.
En la porcin media del brazo discurre lateralmente justo dis
tal a la insercin del deltoides para ocupar el surco del hmero
que lleva su nombre.
A continuacin desciende en direccin distal y lateral, con un
trayecto espiroideo, y penetra en el tabique intermuscular lateral.
Antes de entrar en la cara anterior del brazo, emite los ramos
motores para las cabezas medial y lateral del trceps, acompa
ados por la rama profunda de la arteria braquial.
Tras perforar el tabique intermuscular lateral en el tercio dis
tal del brazo, desciende anterior al epicndilo lateral y por de
trs del braquiorradial.
Inerva el msculo braquiorradial mediante un nico ramo.
En el espacio antecubital se divide en los ramos superficial y
profundo. El ramo superficial es la continuacin del nervio ra

Nervio cubital
El nervio cubital deriva del fascculo medial del plexo bra
quial, de las races C8 y T1. En la zona media del brazo se hace
posterior a travs del tabique intermuscular medial, y contina
distalmente a lo largo del borde medial del trceps en compaa
de la rama colateral cubital superior de la arteria braquial y de
la rama colateral cubital de la arteria radial.
No emite ningn ramo en el brazo.
El nervio cubital puede comprimirse en su trayecto por detrs
del epicndilo medial, para emerger en el antebrazo a travs del
tnel cubital.
El techo del tnel cubital est formado por una estructura
denominada retinculo del tnel cubital.
El primer ramo motor es el nico nervio para el origen cubital
del pronador. Tambin emite otro ramo motor para la cabeza
epicondlea del flexor cubital del carpo. Distalmente, el nervio
enva un ramo motor a la mitad cubital del flexor profundo de
los dedos.
En la mitad distal del antebrazo surgen dos nervios cutneos,
desde el nervio cubital, para inervar la piel de la mueca y de la
mano.

MSCULOS
Flexores del codo
Bceps
Se sita sobre el msculo braquial en la regin distal del bra
zo, y pasa a la fosa cubital ya como tendn del bceps, que se
inserta en la cara posterior de la tuberosidad del radio.
La aponeurosis bicipital o lacertus fibrosus es una lmina an
cha y delgada que es continuacin de la fascia del msculo en
direccin anterior, medial y distal. Se extiende oblicuamente y
cubre el nervio mediano y la arteria braquial, y se inserta en la
fascia profunda del antebrazo y posiblemente en el cbito.
El bceps es un flexor del codo que tiene una gran seccin
transversal, pero una ventaja mecnica intermedia debido a que
pasa relativamente cerca del eje de rotacin.
En pronacin, el bceps es un potente supinador del antebrazo.

C a p t u l o 1 Anatoma del hombro y del codo 13

Braquial

Supinador

Posee la mayor seccin transversal de los msculos flexores


del codo, pero una escasa ventaja mecnica, ya que cruza el
codo muy cerca de su eje de rotacin.
Se origina en toda la mitad anterior distal del hmero y ex
tiende su origen en sentido medial y lateral hasta los tabiques
intermusculares medial y lateral.
Cruza la cpsula anterior, donde se insertan algunas de sus
fibras, que se considera que contribuyen a retraer la cpsula
durante la flexin del codo.
El braquial se inserta a lo largo de la base de la coronoides y
en la tuberosidad del cbito.
En la articulacin del codo, ms del 95% de la superficie de
seccin transversal del braquial es tejido muscular, lo que po
dra explicar la alta incidencia de traumatismos musculares en
las luxaciones del codo.

Braquiorradial
Tiene un origen amplio a lo largo de la columna supracond
lea lateral, y se extiende proximalmente hasta la unin de los
tercios medio y distal del hmero
Su origen separa la cabeza lateral del trceps del msculo bra
quial.
El borde lateral de la fosa cubital est formado por este ms
culo, que atraviesa la articulacin del codo con la mayor venta
ja mecnica de todos los msculos flexores del codo. Desciende
en direccin distal para insertarse en la base de la estiloides ra
dial.
Est inervado por el nervio radial (C5 y C6), y lo protege, a
su salida del surco del nervio radial.
Su funcin principal es la flexin del codo.

Extensor radial largo del carpo


Se origina en la columna sea supracondlea justo por debajo
del origen del braquiorradial.
A medida que contina en la zona media del dorso del ante
brazo, se hace tendinoso en gran parte y se inserta en la zona
dorsal de la base del segundo metacarpiano.
Est inervado por el nervio radial.
Extiende la mueca y, posiblemente, acta como flexor del
codo.

Extensor radial corto del carpo


Se origina de la cara superolateral del epicndilo lateral.
Su origen es el ms lateral del grupo extensor y est cubierto
por el extensor radial largo del carpo.
Esta relacin es importante, ya que es la regin que con ms
frecuencia se afecta en la epicondilitis lateral.
El extensor radial corto del carpo comparte el mismo com
partimento extensor que el extensor radial largo del carpo a su
paso por la mueca, bajo el retinculo extensor, y se inserta en
la cara dorsal de la base del tercer metacarpiano.
Su funcin es la extensin pura de la mueca, con poco o
ningn componente de desviacin radial o cubital.

Extensor comn de los dedos


Se origina en la zona anterior distal del epicndilo lateral. El
extensor comn de los dedos forma la mayor parte del contorno
de la superficie extensora del antebrazo.
Extiende y abduce los dedos.
Su inervacin procede del ramo profundo del nervio radial,
con contribucin de las races C6 a C8.

Este msculo aplanado se caracteriza por la ausencia casi to


tal de fibras tendinosas y por poseer un origen y una insercin
complejos.
Se origina en tres zonas por encima y por debajo del codo: la
zona anterolateral del epicndilo lateral, el ligamento colateral
lateral y la zona proximal de la cresta anterior del cbito a lo
largo de la cresta del supinador, que es inmediatamente anterior
a la depresin para la insercin del ancneo.
El msculo tiene forma romboidal y se extiende en direccin
oblicua, distal y radial para rodear e insertarse en la porcin
proximal del radio, comenzando lateral y proximal a la tubero
sidad del radio y continuando en direccin distal hasta la inser
cin del pronador redondo en la unin de los tercios proximal
y medio del radio.
El ramo profundo del nervio radial atraviesa el supinador
para acceder a la cara dorsal del antebrazo.
Esta caracterstica anatmica tiene importancia clnica du
rante el abordaje a la cara lateral de la articulacin del codo
y al radio proximal, y en algunos sndromes de atrapamiento.
Su funcin es la supinacin del antebrazo, pero es un supina
dor ms dbil que el bceps.
A diferencia del bceps, sin embargo, su eficacia como su
pinador no se modifica con la flexin del codo.
Su inervacin procede del ramo muscular que se desprende
del nervio radial, inmediatamente antes y durante su trayecto a
travs del msculo.

Extensores del codo


Trceps braquial
Comprende toda la musculatura posterior del brazo.
Dos de sus tres cabezas se originan en la cara posterior del
hmero.
La cabeza larga tiene un origen separado en la tuberosidad
infraglenoidea de la escpula.
La cabeza lateral tiene un origen lineal en la parte proximal del
tabique intermuscular lateral en la cara posterior del hmero.
La cabeza medial se origina en toda la mitad distal de la super
ficie posteromedial del hmero, limitada lateralmente por el sur
co del nervio radial y medialmente por el tabique intermuscular.
Cada cabeza se origina distal respecto a la anterior y con una
superficie de origen cada vez mayor.
Las cabezas larga y lateral son superficiales a la cabeza me
dial profunda, y se fusionan en la lnea media del hmero para
formar un vientre muscular nico que luego se afila para conti
nuarse con el tendn del trceps, que se inserta en el extremo del
olcranon mediante fibras de Sharpey.
El tendn suele estar separado del olcranon por la bolsa
subtendinosa del olcranon.
Est inervado por el nervio radial, y las cabezas larga y lateral
estn inervadas por ramos nerviosos que se originan por encima
de la entrada del nervio radial en el surco.
La cabeza medial recibe su inervacin distal al surco del ner
vio radial por un ramo que entra proximal y atraviesa comple
tamente la cabeza medial para terminar inervando el ancneo.

Ancneo
Posee pocas fibras tendinosas porque se origina en una zona
bastante amplia en la cara posterior del epicndilo lateral y de
la fascia lateral del trceps, y se inserta en la superficie lateral
dorsal de la porcin proximal del cbito.

14 Seccin

I ANATOMA Y ABORDAJES

Est inervado por el ramo terminal del nervio de la cabeza


medial del trceps.
Su funcin ha sido objeto de numerosas especulaciones.
Algunos autores sugieren que su funcin principal es como
estabilizador de la articulacin.
Cubre la parte lateral del ligamento anular y la cabeza del radio.
Para el cirujano, la mayor relevancia de este msculo es su
posicin, como estructura de referencia en varios abordajes la
terales y posterolaterales. Asimismo, se utiliza en algunos pro
cedimientos reconstructivos.

Grupo muscular flexor-pronador


Pronador redondo
Es el msculo ms proximal del grupo muscular flexor-pro
nador.
Generalmente posee dos cabezas de origen: la ms grande se
origina en la cara anterosuperior del epicndilo medial, y la
segunda cabeza en la apfisis coronoides del cbito (est ausen
te en aproximadamente un 10% de los individuos).
Los dos orgenes del msculo pronador forman un arco, a
travs del cual pasa habitualmente el nervio mediano para
acceder al antebrazo.
Esta caracterstica anatmica es fundamental en la etiolo
ga del sndrome de atrapamiento del nervio mediano.
El vientre muscular comn se extiende en direccin radial y
distal por debajo del braquiorradial, y se inserta en la unin de
los tercios medio y distal del radio por medio de un amplio
tendn en la tuberosidad de la cara lateral del hueso.
Es un importante pronador del antebrazo, y se considera
tambin flexor dbil del codo.
Est inervado por dos ramos motores procedentes del nervio
mediano.

Flexor radial del carpo


Se origina por debajo del origen del pronador redondo en el ten
dn flexor comn en la cara anteroinferior del epicndilo medial.
Sigue distal y radial hasta la mueca, donde puede palparse
fcilmente antes de insertarse en la base del segundo metacar
piano, y a veces del tercero.
Su funcin principal es la flexin de la mueca.
Est inervado por uno o dos ramos del nervio mediano.

Palmar largo
Cuando est presente, se origina del epicndilo medial y de
los tabiques que comparte con el flexor radial del carpo y el
flexor cubital del carpo.

Se convierte en un tendn en la porcin proximal del antebra


zo, y se inserta y contina con la aponeurosis palmar.
Est ausente en el 10% de los individuos.
Est inervado por un ramo del nervio mediano.

Flexor cubital del carpo


Es el ms posterior de los msculos flexores que tienen un
origen comn en el epicndilo medial.
Tiene un segundo origen, mayor, en el borde medial de la
coronoides y en la zona proximal del cbito.
El nervio cubital penetra e inerva el msculo entre estos dos
orgenes mediante dos o tres ramos motores que emite inmedia
tamente despus de que el nervio entre en el msculo. El ms
culo contina en direccin distal para insertarse en el pisiforme,
mediante un tendn fcilmente palpable. Este msculo produce
la flexin y desviacin cubital de la mueca.
Puesto que su origen es posterior al eje de rotacin, el mscu
lo flexor cubital del carpo tambin acta como extensor dbil
del codo.

Flexor superficial de los dedos


Es profundo a los msculos que se originan en el tendn fle
xorcomn, pero es superficial al msculo flexor profundo de los
dedos, por lo que se considera como una capa muscular inter
media.
Este msculo tiene un origen amplio y complejo:
Medialmente se origina en el epicndilo medial a travs del
tendn flexor comn y posiblemente del ligamento colateral
cubital y de la cara medial de la apfisis coronoides.
La cabeza lateral es ms pequea y delgada, y se origina en
los dos tercios proximales del radio.
Este peculiar origen forma un arco fibroso por debajo del
cual emergen el nervio mediano y la arteria cubital segn salen
de la fosa cubital.
El msculo est inervado por el nervio mediano, mediante
ramos que se desprenden antes de que el nervio entre en el
msculo pronador redondo.
La accin del flexor superficial de los dedos es la flexin de
las articulaciones interfalngicas proximales.

Flexor profundo de los dedos


Se origina en el cbito proximal, distal a la articulacin del
codo, y participa en la flexin de las articulaciones interfalngi
cas distales.