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Curso de Fisioterapia

MARIA DAS GRAAS DE OLIVEIRA CONDE

ATUAO DA FISIOTERAPIA NA BRONQUIECTASIA

Rio de Janeiro 2008

II
MARIA DAS GRAAS DE OLIVEIRA CONDE

ATUAO DA FISIOTERAPIA NA BRONQUIECTASIA

Monografia apresentada como prrequisito para concluso do curso de


Fisioterapia, da Universidade Veiga de
Almeida, sob orientao do professor
Othon Luz Brun Almeida e co-orientao
do professor Alexandre do Nascimento.

Rio de Janeiro 2008

III

ATUAO DA FISIOTERAPIA NA BRONQUIECTASIA

Monografia apresentada como prrequisito para concluso do curso de


Fisioterapia, da Universidade Veiga de
Almeida, sob orientao do professor
Othon Luiz Brun Almeida e co-orientao
professor Alexandre do Nascimento.

Data de aprovao: ___ de _____________ de 2008

BANCA EXAMINADORA:

______________________________________
Prof. Dr. Othon Luiz Brun Almeida

______________________________________
Prof. Dr. Alexandre Jos Lopes do Nascimento

______________________________________
Prof. Dr. Leonardo Esteves Natal

IV

Dedico este trabalho aos meus


queridos: Marcus Conde e meu filho
Raphael. Sem vocs, com certeza, eu seria
uma pessoa incompleta. Obrigada por
fazerem parte da minha histria.
Dedico, in memoriam, minha querida
e adorada filha, Bruna. Em algum lugar, sei,
que este anjo vela por mim.

Figura 1

AGRADECIMENTOS

Agradeo ao professor e orientador Prof. Othon Luz Brun Almeida, pela sua ajuda
com seu conhecimento, pacincia e dedicao na confeco deste trabalho.

A todos os professores que estiveram ao meu lado em todas as etapas da minha


formao, especialmente o professor Alexandre do Nascimento.

Um especial agradecimento s minhas mes: Ir. Maria Neuza e Denice Oliveira, por
serem como so: maravilhosas e, tambm, por terem me amparado como filha.

minha querida amiga Nerita Belo, pelo incentivo, apoio e amizade durante minha
caminhada acadmica.

Aos meus familiares e amigos que contriburam de maneira direta ou indireta para a
concretizao deste meu projeto, meu sincero agradecimento.

VI

O mais importante na vida no a situao


em que estamos, mas a direo para a qual nos
movemos

Oliver Wendell Holmes

VII
RESUMO

A bronquiectasia uma dilatao irreversvel dos brnquios, que possui como principal
conseqncia a reteno de secreo gerando um impacto negativo na vida de seus
portadores. O objetivo dessa monografia apresentar as tcnicas, as manobras
fisioterpicas e as posturas que podem ser utilizadas durante o tratamento do paciente com
bronquiectasia de forma a reduzir o volume de secreo, as exacerbaes infecciosas e a
sintomatologia geral. A drenagem postural uma das tcnicas que poder ser associada
com manobras vibrocompressivas promovendo um aumento na depurao das secrees
brnquicas.
Palavras-chaves: fisioterapia, bronquiectasia, tratamentos pulmonares.

VIII

ABSTRACT
Bronchiectasis is an irreversible dilatation of the bronchi, which has as principal consequence
the retention of the bronchial secretions, causing negative impact on its porters life.
This study aimed at evaluating the efficaciousness is to present the techniques, and postures
that can be used in the treatment of patients with bronchiectasis to reduce the amount of
secretion, the infectious exacerbations and general symptoms.
The drainage posture is one of the techniques that could be associated with chest percussion
to mobilize pulmonary secretions that promoting an increase in the clearance of bronchial
secretions.
Key words: physiotherapy, bronchieactasis, pulmonary treatment.

IX

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

CI - Capacidade inspiratria mxima


CPT - Capacidade pulmonar total
CPT - Capacidade pulmonar total
IRPM - Incurses por minuto
MmHg - Milmetros de mercrio
OOAF Oscilao oral de alta frequncia
PEmax - presso expiratria mxima
PEEP - Presso Positiva Expiratria
PImax -Inspiratria mxima
SMI Sustentao mxima da inspirao
TC -Tomografia computadorizada
TMR -Treinamento muscular respiratrio
VAI - Vias areas inferiores
VAS - Vias area superiores
VRE- Volume de reserva expiratrio
VRI -Volume de reserva inspiratrio

X
LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Movimento da caixa torcica nos movimentos de inspirao e expirao............25


Figura 2 - Comparao entre pulmo com bronquiectasia e outro sem comprometimento...35
Figura 3 -Classificao das bronquiectasias...........................................................................39
Figura 4 - Posicionamento para drenagem postural................................................................55

XI
SUMARIO

INTRODUO............................................................................................................................. 13

OBJETIVO.................................................................................................................................... 15

REVISO DA LITERATURA .................................................................................................... 16

3.1 ANATOMIA RESPIRATRIA ............................................................................................... 16


3.1.1 CAIXA TORCICA ...................................................................................................................... 16
3.1.2 PULMES ................................................................................................................................... 16
3.1.3 A PLEURA .................................................................................................................................. 17
3.1.4 MSCULOS DA VENTILAO ..................................................................................................... 18
3.1.5 MSCULOS ACESSRIOS DA VENTILAO ................................................................................ 19
3.1.6 MSCULOS EXPIRATRIOS ........................................................................................................ 19
3.1.7 VIAS AREA SUPERIORES (VAS)............................................................................................... 20
3.1.8 VIAS AREAS INFERIORES (VAI)............................................................................................... 21
3.2 MECNICA VENTILATRIA ........................................................................................................ 25
3.2.1 MOVIMENTOS DA CAIXA TORCICAL........................................................................................ 25
3.2.2 MOVIMENTO DO AR ................................................................................................................... 27
3.2.3 O PAPEL DO SURFACTANTE ....................................................................................................... 29
3.2.4 PROPRIEDADE ELSTICA PULMONAR ........................................................................................ 29
3.2.5 PROPRIEDADE RESISTIVA PULMONAR ....................................................................................... 30
3.2.6 PRESSES E GRADIENTES PRESSRICOS .................................................................................... 31
3.2.7 VOLUME E CAPACIDADE PULMONAR ........................................................................................ 31
3.2.8 VENTILAO ............................................................................................................................. 33
3.3 FISIOPATOLOGIA .................................................................................................................. 35
3.3.1 TEORIA DO CICLO VICIOSO, PROPOSTA POR COLE .................................................................... 37
3.3.2 CAUSAS DA BRONQUIECTASIA .................................................................................................. 37
3.3.3 QUADRO CLNICO DAS BRONQUIECTASIAS ............................................................................... 38
3.3.4 COMPLICAES DA BRONQUIECTASIA ...................................................................................... 38
3.3.5 O DIAGNSTICO......................................................................................................................... 39
3.3.6 TRATAMENTO............................................................................................................................ 40
3.4 AVALIAO RESPIRATRIA ............................................................................................. 42
3.4.1 A CIRTOMETRIA......................................................................................................................... 44
3.4.2 MANOVACUMETRO ................................................................................................................. 45
3.4.3 EXAMES DE IMAGENS ................................................................................................................ 45
3.4.4 PROVA DE FUNO .................................................................................................................... 46
3.4.5 EXPRESSO FACIAL ................................................................................................................... 47
3.4.6 SONS PULMONARES ................................................................................................................... 47
3.4.7 TOSSE ........................................................................................................................................ 49
3.4.8 DOR TORCICA.......................................................................................................................... 50
3.4.9 HEMOPTISE................................................................................................................................ 50
3.4.10 PADRO RESPIRATRIO .......................................................................................................... 50
3.5 FISIOTERAPIA PREVENTIVA ............................................................................................. 52
3.5.1 MTODOS QUE CONTRIBUEM NA DESOBSTRUO BRNQUICA ................................................ 54
3.5.2 TCNICAS RELACIONADAS COM MECANISMO DA TOSSE........................................................... 59
3.5.3 INCENTIVADORES RESPIRATRIOS ............................................................................................ 60

XII
3.5.4
3.5.5
3.5.6

EXERCCIOS PARA MOBILIZAR O TRAX ................................................................................... 61


EXERCCIOS RESPIRATRIOS ..................................................................................................... 62
EXERCCIOS DE REEXPANSO TORCICA .................................................................................. 63

CONCLUSO ............................................................................................................................... 66

REFERNCIAS............................................................................................................................ 67

13
1

INTRODUO
As bronquiectasias se caracterizam por uma dilatao anormal e irreversvel dos

brnquios com dimetro superior a 2 milmetros devido destruio dos componentes


muscular e elstico da sua parede. Clinicamente, se caracteriza por tosse de longa durao e
de carter produtivo de forma crnica intermitente ou persistente. Durante os episdios de
exacerbao infecciosa a secreo se torna mais espessa e mais purulenta. As bronquiectasias
podem acometer os pulmes difusamente ou de forma localizada. As bronquiectasias
localizadas ocorrem como conseqncia de pneumonias ps sarampo ou ps influenza em
crianas ou como complicaes locais ps coqueluche ou tuberculose. A relao potencial
entre antecedente de infeco viral e bronquiectasia foi recentemente comprovada atravs da
demonstrao por microscopia eletrnica de um defeito transitrio nas clulas epiteliais
ciliares durante infeces virais que alteraria o transporte mucociliar e, conseqentemente, o
clearance mucociliar. Uma vez que a tosse somente mobiliza secrees at os brnquios de
stima ordem, a mobilizao de secreo das pequenas vias areas alm deste ponto depende
do transporte mucociliar. Desta forma, a diminuio da capacidade de transporte mucociliar
favorece o acmulo de secreo e a colonizao dos brnquios desta regio pulmonar
facilitando a infeco bacteriana secundria. Em resposta a isto ocorre uma reao
inflamatria local com liberao de proteases pelos neutrfilos que se associam
principalmente a destruio de elastina e de colgeno da parede brnquica. O aumento da
presso transmural exercida pelo pulmo ntegro em torno do brnquio lesado acaba por
expandir esta parede enfraquecida, criando as dilataes vistas nos exames radiolgicos. A
presena destas dilataes dificulta ainda mais o transporte mucociliar favorecendo e
perpetuando o quadro clnico de bronquiectasia. Em funo do intenso processo inflamatrio
local pode ocorrer obliterao fibrtica distalmente aos bronquolos afetados ocasionando
perda de geraes brnquicas. J as bronquiectasias difusas correspondem na maior parte das
vezes a uma manifestao pulmonar de uma doena sistmica congnita ou adquirida, fibrose
cstica ou a discinesia ciliar primria.
As medidas profilticas incluem as campanhas de vacinao contra sarampo, etc na
infncia, bem como o diagnstico precoce e o tratamento das doenas infecciosas e/ou
congnitas que se associam patogenia das bronquiectasias.

14
O objetivo da fisioterapia no paciente com bronquiectasia a mobilizao da secreo
retida alm das pequenas vias areas alm de stima ordem, reduzindo o nmero de
exacerbaes infecciosas e oferecendo uma melhor qualidade de vida ao paciente. Destacamse o uso de recursos fisioteraputicos manuais, padres respiratrios induzidos pelo comando
verbal ao paciente e incentivadores respiratrios. Cada recurso tem procurado corresponder s
expectativas impostas pela indicao da tcnica. Dentre elas, destacam-se quelas em que se
busca uma desobstruo brnquica. Alm de outras que quando aplicadas de forma adequada,
permitem ao portador de bronquiectasia um controle da doena, prevenindo o
desencadeamento de novas crises e melhorando a qualidade de vida desses indivduos.
A reabilitao pulmonar em pacientes com bronquiectasia tem o objetivo de melhorar
a ventilao, aumentar a efetividade do mecanismo de tosse, melhorar a fora e a resistncia
dos msculos respiratrios, corrigir padres respiratrios inadequados, promover relaxamento
muscular e desta forma minimizar o esforo respiratrio.

15
2

OBJETIVO
Este trabalho consta de uma pesquisa bibliogrfica realizada com a finalidade de

verificar quais so as tcnicas manuais e manobras fisioterpicas atualmente mais empregadas


no tratamento das bronquiectasias.
Na confeco deste trabalho foi feita uma reviso literria atualizada na biblioteca da
Universidade Veiga de Almeida, livros e revistas cientficas utilizados na biblioteca
Universidade Veiga de Almeida, e do Hospital So Vicente de Paulo.
Foi realizada uma reviso da literatura a partir da busca de estudos clnicos que
avaliassem tcnicas de tratamento de bronquiectasia. Foram revistos artigos em portugus e
em ingls. A reviso de literatura foi realizada usando o MEDLINE (20002006), EMBASE
(20002006). Foram usadas as palavras chave bronquiectasia, fisioterapia, pulmo,
tratamento, tcnicas fisioterpicas, retiradas do medical subject headings (MeSH) do
Pubmed.

16
3

REVISO DA LITERATURA

3.1

ANATOMIA RESPIRATRIA

3.1.1

Caixa Torcica
A abertura superior do trax constituda pela incisura jugular do esterno, pelas

clavculas e por uma linha imaginria que une as articulaes com o processo espinhoso da
stima vrtebra cervical. A abertura inferior do trax limita-se do processo xifide ao longo
do arco costal e a dcima segunda costela at o processo espinhoso da dcima segunda
vrtebra torcica (GUIMARES, 2001). Portanto, trax, ou a parede torcica, est ligado aos
ossos da coluna vertebral, costelas e msculos associados. Juntos, os ossos e msculos so
denominados caixa torcica (MERCADO, 2003).
Ao longo da face posterior do trax, as pores dorsais das costelas articulam-se com
as 12 vrtebras torcicas nas articulaes costotransversrias e costovertebrais. Ao longo da
face anterior da caixa torcica, as primeiras sete costelas articulam-se diretamente com o
esterno por meio da cartilagem costal. A oitava e a dcima costela tm inseres
cartilaginosas na costela acima, enquanto a 11. e a 12. so costelas flutuantes (KISNER,
2004).
Funcionalmente, o trax uma cavidade preenchida com trs bolsas membranosas, ou
sacos. Um, o saco pericrdico, contm o corao. Os outros dois so os sacos pleurais, que
contem os pulmes. O esfago, os vasos sanguneos torcicos e os nervos passam entre os
sacos pleurais (DNGELO, 2000).

3.1.2

Pulmes
Luce (1993) descreve os pulmes como estruturas cnicas cujos pices entendem-se

acima da primeira costela e cujas bases tocam o diafragma. Cada pulmo se estende do
diafragma a um ponto logo acima da clavcula, e suas superfcies so limitadas pelas costelas
na frente e atrs. Eles esto separados um do outro pelo corao e outras estruturas do
mediastino, que a rea entre os dois pulmes. Todas as estruturas do sistema respiratrio

17
aps os brnquios principais incluindo a arvore brnquica e os alvolos pulmonares, esto
contidas no interior dos pulmes (GRAAFF, 2003).
Silverthor (1992) caracteriza o tecido dos pulmes como leve e esponjoso cujo volume
quase todo ocupado por espaos cheios de ar. As vias areas rgidas, os brnquios, conectam
os pulmes com a via area principal, a traquia.
As faces so referncias para identificar as partes dos pulmes. As faces de cada
pulmo se adaptam ao contorno da cavidade torcica. A face mediastinal do pulmo
ligeiramente cncava e contem uma fenda vertical, o hilo, atravs do qual os vasos
pulmonares, nervos e brnquios passam.A face diafragmtica, chamada base, que cncava
para se ajustar cpula convexa do diafragma. A face superior, pice, que se estende-se
acima da clavcula e a face em contato com as membranas que cobrem as costelas chamada de
face costal pulmonar (FROWNFELTER,2004).
Os pulmes podem ser divididos em cinco lobos, trs do lado direito (superior, mdio
e inferior) e dois do lado esquerdo (superior e inferior). Ambos so divididos por fissura
obliqua. Apenas do lado direito, encontra-se a fissura horizontal que separa o lobo superior do
lobo medial. O pulmo esquerdo, possui uma parte chamada lngula. A lngula est localizada
na parte inferior do lobo superior, que correspondente ao lobo medial do pulmo direito
(DNGELO, 2000).
Embora os pulmes direito e esquerdo sejam basicamente semelhantes, eles no so
idnticos. O pulmo esquerdo um pouco menor que o direito e tem uma impresso cardaca
em sua face mediastinal para acomodar o corao.

3.1.3

A pleura
A pleura membrana que reveste a superfcie externa dos pulmes (pleural visceral), e

que reveste o interior da cavidade torcica e a superfcie torcica do diafragma (pleura


parietal) (MERCADO, 2003).
Entre os folhetos visceral e parietal da pleura existe uma cavidade real pleural que
contm em torno de 0,1 mL/Kg de lquido. Este lquido facilita o movimento dos pulmes,
permitindo a movimentao dos folhetos pleurais (RATO, 1981).
O fluido pleural permite o deslizamento entre as membranas opostas que ficam
escorregadias e permitem que os pulmes se movam dentro do trax (CARVALHO, 2001).

18
3.1.4

Msculos da ventilao
Embora a ao dos msculos seja complexa, eles podem ser divididos em msculos

inspiratrios ou expiratrios. Inspirao sempre um ato envolvendo contrao muscular. O


diafragma geralmente executa o maior trabalho ventilatrio, e os outros msculos melhoram
eficincia estabilizando a parede pulmonar. Eles podem ser recrutados a assumir uma maior
carga durante o exerccio ou quando a funo do diafragma esta prejudicada (LUCE, 1993).

3.1.4.1 Diafragma
O diafragma o principal msculo da inspirao. inervado pelo nervo frnico.
Durante a inspirao relaxada, o msculo primrio responsvel pelo movimento do ar, e
nessas condies tranqilas realiza cerca de 70 a 80% do trabalho da respirao. medida
que o diafragma se contrai, sua posio de repouso em forma de cpula faz um movimento
caudal, aumentando a capacidade da caixa torcica (KISNER, 2004).
O diafragma tem sua origem nas fibras do esterno, das costelas inferiores e das
vrtebras lombares superiores (GASKELL, 1988).
Uma caracterstica interessante do diafragma a constituio de suas fibras. O
diafragma apresenta aproximadamente 55% das fibras tipo 1 e 45% das fibras tipo 2, o que
resulta em uma maior capacidade de resistncia a fadiga, j que as fibras tipo 1 tem como
caracterstica: contrao lenta, alta capacidade oxidativa e baixa capacidade glicoltica
(PRESTO,2007).
Azeredo (2002), vem reforar a citao a cima quando relata que o diafragma sem
dvida alguma um msculo diferenciado dos demais principalmente pela sua resistncia ao
trabalho.
O diafragma cria uma separao entre as cavidades abdominal e torcica, porm
possui uma srie de aberturas atravs das quais passam o esfago, os vasos sangneos e os
nervos (MCARDLE , 1998).

19
3.1.4.2 Intercostais internos e externos
Elevam a extremidade das costelas, resultando um movimento para cima e para fora e
aumentando a dimenso antero posterior do trax (CARVALHO,2001).
Os intercostais internos, ficam ativos durante a inspirao em repouso. Eles
estabilizam a caixa torcica e previnem o movimento para dentro da face superior da parede
torcica (FROWNFELTER,2004).

3.1.5

Msculos acessrios da ventilao


Os msculos escalenos e esternocleidomastideo so envolvidos na inspirao

profunda ou respirao forada. Quando estes msculos esto contrados, as costelas so


elevadas. Ao mesmo tempo a parte superior da caixa torcica esta estabilizada de forma que
os msculos intercostais externos tornem-se mais efetivos (GRAAFF, 2003). Os msculos
acessrios incluem tambm o trapzio (parte descendente), peitoral maior e menor e subclvio
ficando ativos durante a inspirao profunda ou difcil (DNGELO, 2000).
Os escalenos, elevam as duas primeiras costelas, o esternocleidomastideo levanta o
esterno, e o trapzio, fixa os ombros
Os msculos acessrios da inspirao podem tornar-se os msculos respiratrios
primrios e ficarem ativos durante a inspirao feita em repouso, quando o diafragma
ineficiente ou fraco como resultado de patologia (KISNER, 2004).

3.1.6

Msculos expiratrios
Em contraste da inspirao, a expirao um evento passivo em pessoas saudveis

durante a respirao em repouso, porque a contrao muscular no necessita retornar o


pulmo e a caixa torcica para posio de repouso. Entretanto, expirao, freqentemente se
torna uma ao que eventualmente exige esforo muscular. Seja durante a sada do ar quando
as vias esto obstrudas ou na prtica do exerccio (LUCE, 1993).
Durante a expirao forada, como tossir, a contrao da poro interssea dos
msculos intercostais internos diminui o dimetro da caixa torcica.

20
A contrao dos intercostais internos puxa as costelas para baixo e para dentro,
diminuindo o dimetro antero-posterior durante a expirao forada (RATO, 1981).
Na expirao, quando o diafragma relaxa, ele levanta e as costelas descem. O recuo
elstico dos tecidos diminui a rea e aumenta a presso intratorcica, causando a expirao.
Durante a expirao ativa, que pode ser controlada, forada ou prolongada, vrios msculos
acessrios ficam ativos (MERCADO, 2003).
A musculatura abdominal durante a expirao
Reto abdominal, tranverso do abdome, obliquo interno e externo. A contrao destes
msculos deprime as costelas, fora o diafragma para cima aumentando a presso intraabdominal, e diminui a dimenso vertical da cavidade torcica.A musculatura abdominal
tambm serve para funo inspiratria, forando o diafragma na sua posio de cpula
aumentando sua eficincia (FROWNFELTER, 2004).
Quando os abdominais se contraem, a presso intratorcia aumenta e o ar forado
para fora dos pulmes. Uma intensa contrao dos abdominais tambm necessria para uma
tosse forte (KISNER, 2004).
Os msculos abdominais tornam-se mais eficientes durante a respirao profunda
quando o ar mantido nos pulmes com a glote fechada fixando o diafragma.Essa mesma
tcnica usada quando erguemos um objeto pesado no qual o diafragma ajuda indiretamente
os msculos do dorso (DNGELO, 2000).

3.1.7

Vias area superiores (VAS)


As estruturas do trato respiratrio superior so a cavidade nasal, a faringe, laringe at o

limite da traquia. A medida que o ar levado para dentro do corpo, a cavidade nasal e a
faringe filtram e removem particular do ar e comeam a umidific-lo e aquec-lo na
temperatura corporal. O revestimento da mucosa dessas estruturas tem clulas que secretam
muco e clulas ciliadas (LUCE, 1993).

21
3.1.7.1 Cavidade nasal
A cavidade nasal a continuao posterior do nariz estende-se at a faringe. Suas
aberturas anteriores so as narinas e as posteriores so as coanas, que comunicam as fossas
nasais com a faringe. dividida em poro respiratria e olfatria (DNGELO, 2000).
O epitlio nasal serve para aquecer, umedecer e limpar o ar inspirado. Os pelos nasais, que se
estendem freqentemente a partir das narinas, filtram macropartculas que em caso contrrio
poderiam ser inaladas (RATO, 1981).
3.1.7.2 Faringe
um tubo muscular que est localizado atrs da cavidade nasal, da cavidade oral e da
cavidade da laringe. Sua extremidade superior est abaixo da base do crnio (primeira
vrtebra cervical) e a extremidade inferior continua-se com, o esfago (termina ao nvel da
sexta vrtebra cervical). As trs estruturas que esto anteriores a faringe servem de base para
dividi-la em trs regies: nasofaringe, orofaringe e laringo-faringe (MERCADO,2003).

3.1.7.3 Laringe
a continuao da diviso condutora que conecta a parte larngea da faringe com a
traquia.A laringe tem duas funes. Sendo a principal impedir que o alimento ou os lquidos
entre na traquia e nos pulmes durante a deglutio e permitir a passagem do ar durante a
respirao. Um papel secundrio a produo de sons (GRAAFF,2003).

3.1.8

Vias areas inferiores (VAI)


As Vias Areas Inferiores tem como objetivo conduzir o ar at os alvolos para que

ocorram as trocas gasosas. Pode-se se dividir as VAI em duas zonas: a zona de conduo, da
traquia at os bronquolos terminais e a zona respiratria, dos bronquolos respiratrios at
os alvolos (PRESTO,2007).

22
3.1.8.1 Traquia
As paredes da traquia e as vias areas inferiores so constitudas por epitlio
pseudoestraficado ciliado com clulas calicerformes. As glndulas brnquicas, por meio das
clulas calicerformes, produzem o muco e os clios funcionam como uma vassoura,
empurrando pequenas partculas em direo as vias areas superiores (WEST, 1990).
A traquia ramifica-se em dois brnquios principais: o direito, que se orienta quase
verticalmente, e o esquerdo, que se orienta mais obliquamente (SILVERTHOR,1992).
A traquia (16 a 20 peas cartilaginosas em forma de C com extremidades livres
voltadas para regio dorsal e unidas entre si por tecido fibroso e musculatura lisa) divide-se
em brnquios principais, que subdividem-se em brnquios segmentares. Este processo
continua at os bronquolos terminais, que so as vias areas mais finas sem alvolos. Este
conjunto chama-se vias areas condutoras e constitui o espao morto anatmico com volume
de 150 ml (RATO, 1981). As cartilagens asseguram que a via area sempre permanecera
aberta. O ponto de diviso da traquia marcado por uma crista cartilaginosa denominada
carina (KISNER, 2004).

3.1.8.2 Brnquios principais


Os brnquios principais so vias areas que possuem cartilagens em suas paredes
(GASKELL, 1988). Os brnquios direito e esquerdo so revestidos por clulas similares aos
da cavidade nasal, que filtram e umidificam o ar e o conduzem at o pulmo (LUCE, 1993).
Cada brnquio principal possui anis de cartilagem hialina no interior de suas paredes
envolvendo o lume para mant-lo aberto quando se estende pelo pulmo (GRAAFF, 2003).
Cada brnquio principal divide-se em brnquios secundrios ou lobares (dois a
esquerda e trs a direita), cada um dos quais supre um lobo do pulmo. Cada brnquio lobar
divide-se brnquios tercirios ou segmentar, que suprem segmentos especficos do pulmo
chamados segmentos broncopulmonares (DNGELO, 2000).
Os brnquios contm cartilagem, glndulas submucosas, clulas epiteliais ciliadas e
goblet cells. Sua musculatura lisa inervada por terminais muscarnicos carreadas pelo vago.
Os receptores da tosse so encontrados nos brnquios maiores, sobretudo nas bifurcaes. Por

23
no ter uma grande total cross-section rea, eles so os responsveis pela maior parte da
resistncia ao fluxo areo pulmonar (LUCE, 1993).
A rvore bronquial, assim denominada porque est composta de uma srie de tubos
respiratrios que se ramificam progressivamente em tubos mais estreitos que se estendem no
interior dos pulmes, continua se ramificando em tbulos cada vez menores chamados
bronquolos (SILVERTHOR, 1992).
Os bronquolos, por sua vez, no tem cartilagem, glndulas ou loblet cells. As goblet
cells so clulas epiteliais produtoras de mucinas, que vo diminuindo em quantidade
perifericamente,

normalmente

desaparecem

nos

bronquolos

terminais.

seu

desaparecimento ocorre antes das clulas epiteliais ciliadas, que desaparecem nos bronquolos
respiratrios, faz sentido porque com isso, mnimo o backflow de muco para os ductos
alveolares e alvolos. Em vrias doenas das vias areas (asma, fibrose cstica), h um
aumento da goblet cells. Entretanto, no se sabe a importncia disso na fisiopatologia dessas
doenas. Os clios so mais esparsos nos bronquolos e a sua musculatura no inervada pelo
vago. Uma vez que os bronquolos no possuem uma grande total cross-section rea, eles
contribuem pouco para a resistncia ao fluxo areo pulmonar (WEST, 1990). Entretanto, por
no terem a parede rgida, sua dimenso varia com o volume pulmonar. Os bronquolos so
localizados dentro do tecido conectivo da estrutura pulmonar, e tem a parede fina. Por isso,
embora tenha pouca contribuio para a resistncia pulmonar a altos ou normais volumes
pulmonares, o mesmo no ocorre a baixos volumes pulmonares. Desta forma, um pulmo
ventilando prximo ao volume residual, ou seja, muito complacente, com grande
colapsibilidade, os bronquolos perifricos se colabam a baixos volumes pulmonares
(MURRAY, 1994).
Os bronquolos terminais se subdividem em bronquolos respiratrios que tem
alvolos ocasionais em suas paredes. A continuao em ductos alveolares que so
totalmente forrados de alvolos. A zona que vai do bronquolo respiratrio ao alvolo
chamada de zona respiratria por alguns autores ou zona transicional e respiratria por outros.
A zona respiratria a maior parte do pulmo e tem volume de 2500 ml. distncia entre o
bronquolo terminal e o alvolo de 5 mm. (SCANLAN, 2000).
Bronquolos respiratrios:
- no tem ndulos linfticos
- no tem clios e nem clulas caliciformes

24
- no tem cartilagem
- surgem a partir da 17 ordem de grandeza
- tem musculatura lisa e espessa que envolve os lumes (podendo constringir ou dilatar)
- so menores ou iguais a 0,4 mm
A partir do bronquolo respiratrio (17) no tem mais veia pulmonar (passa a ser
septal) e nem artria brnquica (DNGELO, 2000).
A unidade funcional pulmonar a menor estrutura pulmonar com funes de pulmo.
A unidade funcional pulmonar chama-se cino. A definio de cino, lbulo secundrio,
lbulo primrio e unidade funcional, variam de autor para autor.

3.1.8.3 Alvolos
Os alvolos so sacos de ar com uma nica camada de clulas achatadas com fibras
elsticas finas. So envolvidos por uma rede de capilares, nos alvolos h poros que permitem
a passagem de ar de um alvolo para o outro, poros de Kohn e Lambert, produzindo o
fenmeno de corrente colateral de ar (FROWNFELTER, 2004).
A superfcie alveolar composta, basicamente, por clulas tipo I. Os pneumcitos
tipo II so maiores que as clulas tipo I e esto dispersas na superfcie alveolar. Os
pneumcitos tipo II possuem como funo a secreo de surfactante, alm de mecanismos de
defesa, resposta inflamatria e reparao alveolar (PRESTO, 2007).
As paredes dos alvolos no contem msculo, porque as fibras musculares poderiam
bloquear a troca rpida de gases. A funo principal dos alvolos a troca gasosa entre o ar
contido em seu interior e o sangue. A proximidade dos capilares sanguneos com o ar nos
alvolos essencial para a troca rpida de gases (SILVERTHOR, 1992).

25

3.2

Mecnica ventilatria

O estudo da mecnica ventilatria simplesmente a anlise do movimento do ar pelas


vias areas, ou seja, o processo de inspirao e expirao (MERCADO, 2003).
A mecnica respiratria relaciona-se com o processo fsico de transporte de gs no
sistema respiratrio. Esse processo engloba a ao da parede torcica e as propriedades fsicas
do fluxo de ar dentro das vias areas. A funo mecnica do pulmo est intrinsecamente
relacionada a outros aspectos da fisiologia pulmonar (FAFFE, 2001).

3.2.1

Movimentos da caixa torcical

Figura 1 - Movimento da caixa torcica nos movimentos de inspirao e expirao


Fonte: Astrazeneca Respiratria Multimdia Tpicos do Sistema Respiratrio

A inspirao normal em repouso realizada atravs da contrao dos msculos da


respirao, e a expirao em repouso resulta do relaxamento dos msculos e da retrao

26
elstica. Uma inspirao e uma expirao mais profundas podem ser foradas pelas
contraes dos msculos respiratrios acessrios (GRAAFF, 2003).
Em condies fisiolgicas, na ausncia de fluxo areo, a caixa torcica e os pulmes
possuem um equilbrio de suas foras, pois ambas possuem comportamento elstico. Em
condies normais, a tendncia do pulmo colapsar (fora de retrao elstica) e a tendncia
natural da caixa torcica saltar para fora (PRESTO, 2007).
O mecanismo normal da respirao depende no s da anatomia dos msculos
respiratrios como, em particular, das costelas e suas articulaes na caixa torcica.
Durante a respirao, produzem-se alteraes no volume da caixa torcica em trs
dimetros (GASKELL, 1988).

3.2.1.1 Dimetro antero-posterior


H movimento do esterno e das costelas superiores para frente e para cima, descrito
como um movimento de alavanca de bomba de poo. A coluna torcica estende-se
(retifica), possibilitando maior excurso do esterno (KISNER, 2004).

3.2.1.2 Dimetro transverso


Aumentam de dois modos: um passivo e outro ativo. O aumento passivo deve-se a
forma das costelas e ao eixo em torno do qual elas giram durante a inspirao. A costela
inclinada para baixo no s se eleva no sentido anteroposterior como tambm lateral. Essa
expanso lateral das costelas aumenta da quinta costela para baixo porque as cartilagens
costais tornam-se progressivamente mais obliquas (LUCE, 1993). Isso no ocorre nos quatro
pares superiores, visto que suas cartilagens costais so demasiado curtas para permitir essa
separao. O aumento ativo no dimetro transverso ocasionado pelo movimento de ala de
balde das costelas inferiores. Essas costelas rodam em torno de um eixo que passa atravs da
extremidade anterior e posterior de cada uma, como que levantando a ala cada do lado de
um balde (WEST,1990).

27
3.2.1.3 Dimetro vertical
Ocorre na contrao diafragmtica onde as vceras so empurradas para baixo e a
caixa torcica deslocase para fora (LUCE, 1993). A contrao das cpulas do diafragma
causa o seu achatamento, abaixando as suas cpulas, o que aumenta a dimenso vertical da
cavidade torcica (GRAAFF, 2003).

3.2.2

Movimento do ar
O fluxo de ar no sistema respiratrio muito similar ao fluxo do sangue no sistema

cardiovascular em muitos aspectos, embora o sangue no seja um lquido que possa ser
comprimido e o ar seja uma mistura de gases que pode ser comprimida. O fluxo de ar ocorre
se existe um gradiente de presso (MCARDLE, 1998). O fluxo de ar, similar ao fluxo
sanguneo, move-se de reas de alta presso para reas de baixa presso. Na ventilao, o
fluxo de ar em gradientes baixos de presso explica por que ocorrem trocas gasosas entre o
ambiente externo e os pulmes. O movimento do trax durante a respirao cria condies
alternadas de presso alta e baixa dentro dos pulmes (SILVERTHOR, 1992).
O fluxo de ar indica as medidas da quantidade de ar movido para dentro ou para fora
das vias areas em um perodo de tempo. O fluxo, que se relaciona com a resistncia a
passagem de ar, reflete a facilidade com que ocorre a ventilao. O fluxo expiratrio
determinado pelo volume de ar expirado, dividido pela quantidade de tempo que leva para o
volume de gs ser expirado (KISNER, 2004).
A diferena de presso entre o ar nos pulmes e a interface pulmo-parede torcica faz
com que os pulmes fiquem aderidos parede torcica e que acompanhem literalmente cada
um de seus movimentos. Qualquer mudana no volume da cavidade torcica causa uma
modificao correspondente no volume pulmonar. Os pulmes dependem de meios acessrios
para alterar seu volume, pois no contm msculos. O volume pulmonar alterado durante a
inspirao e a expirao (MERCADO, 2003).
Em condies fisiolgicas, na ausncia de fluxo areo, a caixa torcica e os pulmes
possuem um equilbrio de suas foras, pois ambas possuem comportamento elstico. Isto quer

28
dizer que, em condies normais, a tendncia do pulmo colapsar (fora de retrao
elstica) e a tendncia natural da caixa torcica saltar para fora (PRESTO, 2007).
A ventilao a troca macia de gases para dentro e para fora do corpo. Durante a
inspirao, medida que o trax se alarga, a presso no interior dos pulmes (presso
alveolar) torna-se mais baixa do que a presso atmosfrica e o ar so impelidos para dentro
dos pulmes. No final da inspirao, os msculos relaxam e o recuo elstico dos pulmes
empurra o ar para fora, resultando em expirao (WEST, 1990).

3.2.2.1 Inspirao
No incio de uma inspirao, a presso alveolar igual presso atmosfrica e no
existe fluxo de ar. Quando a inspirao comea, os msculos da caixa torcica contraem-se e
o volume torcico aumenta. Com o aumento do volume, a presso alveolar cai para cerca de 1
mmHg abaixo da presso atmosfrica (-1 mmHg) e o ar comea a fluir para dentro dos
alvolos (LUCE,1993). A inspirao completada quando cessa a expanso da cavidade
torcica e a presso alveolar (chamada de intrapulmonar) aumenta at igualar-se a presso
atmosfrica (SILVERTHOR, 1992).
Em uma inspirao em repouso os msculos ventilatrios devero vencer a retrao
elstica do pulmo para que haja fluxo areo; entretanto a caixa torcica estar auxiliando o
processo de inspirao (MURRAY, 1994).

3.2.2.2 Expirao
No final da inspirao, os msculos relaxam e o recuo elstico dos pulmes empurra o
ar para fora, resultando em expirao (KISNER, 2004).
A expirao , em parte, um processo passivo que ocorre quando os msculos
inspiratrios se relaxam e a caixa torcica retorna sua posio original. Os pulmes se
retraem durante a expirao quando as fibras elsticas no interior do tecido pulmonar
encurtam e os alvolos pulmonares se recolhem juntamente. O abaixamento da tenso
superficial nos alvolos pulmonares, que leva ao recuo, devido a uma substncia chamada
surfactante, produzida pelas clulas alveolares tipo II (GRAAFF, 2003).

29
3.2.3

O papel do surfactante
O surfactante facilita o trabalho respiratrio. Nos pulmes, o surfactante diminui a

tenso superficial do fluido que recobre os alvolos e impede que os alvolos menores
colapsem. O surfactante mais concentrado em alvolos menores, fazendo com que a tenso
superficial nestes alvolos seja menor que em alvolos maiores (LUCE, 1993). A tenso
superficial baixa iguala a presso entre alvolos de diferentes tamanhos e impede que os
alvolos menores colapsem quando o seu ar flui para alvolos maiores e com presso mais
baixa. Com uma tenso superficial menor, o trabalho necessrio para expandir os alvolos em
cada respirao fica tambm substancialmente reduzido (MURRAY, 1994).
No pulmo existem alvolos maiores que outros. Se a tenso superficial fosse igual
quaisquer que fossem suas dimenses, a presso necessria para manter os espaos areos
insuflados tambm deveria ser diferente (FROWNFELTER, 2004). Com as presses que se
exercem nos tubos areos so praticamente as mesmas, se a tenso superficial do alvolo no
variasse os pequenos alvolos se colapsariam e os grandes se expandiriam. . Essa variao de
tenso superficial com o tamanho do alvolo permite, portanto, que tanto os pequenos como
os grandes alvolos se insuflem quando se exerce sobre eles igual variao de presso
(RATTO, 1981).

3.2.4

Propriedade elstica pulmonar


Refere-se variao de volume por variao de presso. Para que ocorra a inspirao

h contrao dos msculos inspiratrios da parede torcica. Com isso ocorre distenso da
parede. Uma vez que o vetor elstico dos pulmes em sentido oposto ao da parede torcica,
uma presso negativa gerada no espao pleural. Essa presso negativa se transmite a todas
as estruturas intratorcicas, que se tornam negativas em relao presso atmosfrica. Como
conseqncia, o ar se desloca do ponto de maior presso (ambiente) para o local cuja presso
est negativa (alvolo) ou seja, a necessidade de que haja uma queda da presso (gerada
pelos msculos ventilatrios) para que o volume de ar aumente, durante a inspirao, e o
processo inverso durante expirao (PRESTO, 2007).
A complacncia refere-se a distensibilidade dos tecidos ou ao grau de facilidade com
que os pulmes se inflam durante a inspirao. Os pulmes normais so muito distensveis

30
(complacentes), porm, a complacncia modifica-se com a idade e com a presena de
enfermidade. Durante o processo normal de envelhecimento, o tecido pulmonar torna-se mais
complacente. As doenas do sistema pulmonar que, por exemplo, causam fibrose dos tecidos
(alveolares ou pleurais), tornam os pulmes rgidos, ou seja, menos complacentes, enquanto o
enfisema, torna o tecido pulmonar mais malevel as presses (KISNER, 2004).
Uma alta complacncia significa uma maior facilidade de distenso pulmonar, uma
baixa complacncia exige mais fora dos msculos inspiratrios para distender os pulmes. A
complacncia diferente da elasticidade. O fato do pulmo se distender facilmente (alta
complacncia) no significa necessariamente que ele ira retornar ao volume de repouso
quando as foras de distenso forem liberadas. Se a elasticidade pulmonar diminuir, o retorno
a condio de repouso durante a expirao no facilitada (SILVERTHOR,1992).
A propriedade mais importante a elasticidade, a tendncia dos pulmes e da caixa
torcica retornar a condio de repouso depois da distenso pulmonar (LUCE, 1993).
A complacncia pulmonar a capacidade do pulmo em manter-se expandido ou em
se expandir, ou seja, a relao direta entre a presso necessria para alcanar um
determinado volume. A elasticidade pulmonar oposta complacncia, ou seja, a
capacidade do tecido pulmonar em retornar ao seu estado morfolgico inicial aps
deformao prvia (PRESTO, 2007).

3.2.5

Propriedade resistiva pulmonar


Outro fator alm da complacncia que influencia o trabalho respiratrio a resistncia

do sistema respiratrio ao fluxo de ar. Aproximadamente 90% da resistncia das vias areas,
normalmente, pode ser atribuda traquia e aos brnquios. Estas estruturas so suportadas
por cartilagem e osso, de modo que seus dimetros geralmente no mudam, e sua resistncia
ao fluxo do ar constante. Entretanto o acmulo de muco originado de infeces e alergias
pode aumentar a resistncia (WEST, 1990).
Normalmente, as vias areas alargam-se durante a inspirao e estreitam-se durante a
expirao. medida que o dimetro das vias areas diminui, a resistncia ao fluxo de ar
aumenta (AZEREDO, 2000).

31
3.2.6

Presses e gradientes pressricos


O fluxo de ar nos pulmes causado por gradientes de presso criados por um

bombeamento. No sistema respiratrio, a maior parte do tecido pulmonar um epitlio fino


de troca, de modo que os msculos da caixa torcica e o diafragma funcionam como bombas.
Quando estes msculos se contraem, movimentam as costelas e o diafragma, e os pulmes se
expandem dentro da caixa torcica pelo fluido pleural (SILVERTHOR, 1992).
A mobilizao do ar para o interior dos pulmes (inspirao), e para sua exteriorizao
(expirao), depende basicamente das diferenas pressricas. O ar ambiente possui uma
presso denominada presso atmosfrica, que esta em torno de 760 mmHg. Por conveno,
foi determinado que esta presso de 760 mmHg igual a zero ( 0 cm H20) (PRESTO, 2007).

3.2.6.1 Presso pleural


A presso pleural ou intrapleural resultante das foras elsticas exercidas pelo
pulmo e pelas foras elsticas da caixa torcica. Convenciona-se consider-la como positiva
quando tende a expandir o pulmo e negativa quando tende a retrair o mesmo (RATTO,1981).

3.2.6.2 Presso Transpulmonar

A presso transpulmonar igual a diferena entre a presso alveolar (sofre variaes


durante o ciclo respiratrio) e a presso pleural. Este gradiente pressrico o responsvel
direto pela manuteno de um volume alveolar (COSTA, 1999).

3.2.7

Volume e capacidade pulmonar


A verificao da funo pulmonar pode ser medida avaliando como o ar se movimenta

durante a respirao em repouso e no seu esforo mximo. Testes de funo pulmonar usam o
espirmetro, um instrumento que mede o volume de ar que movimentado em cada
respirao. Ainda que os testes de funo pulmonar sejam relativamente simples de serem
feitos, eles tm um valor diagnstico considervel (FROWNFELTER, 2004).

32
Os testes de funo pulmonar que medem os volumes e as capacidades pulmonares
so feitos para avaliar a funo mecnica dos pulmes. Os volumes e as capacidades
pulmonares relacionam-se idade, ao peso, ao sexo e posio corporal da pessoa e alteramse com as doenas. Dois ou mais volumes pulmonares, quando combinados so descritos
como capacidade (KISNER, 2004).
A quantidade de ar inspirada em um determinado tempo e o grau de dificuldade na
respirao so indicadores importantes da situao respiratria de uma pessoa. Sendo que
qualquer anormalidade ventilatria pode ser comparada ao que aceito como normal
(GRAAFF, 2003).
Existem quatro variaes para os volumes pulmonares e suas combinaes resultam
nas capacidades pulmonares (AZEREDO, 2000).
Volume corrente Volume de ar inspirado e expirado em repouso (sem contrao
voluntria (PRESTO, 2007).
Volume de reserva inspiratrio - Quantidade mxima de ar que pode ser inspirada a
partir da posio final de inspirao (RATTO, 1981).
Volume de reserva expiratrio Quantidade de ar que uma pessoa pode expirar aps
uma expirao em repouso normal (COSTA, 1999).
Volume residual Volume de ar que permanece nos pulmes ao fim de uma expirao
mxima. O volume pulmonar residual tende a aumentar com a idade, enquanto os volumes de
reserva inspiratrio e expiratrio se tornam proporcionalmente menores. A perda na reserva
respiratria e o aumento concomitante no volume residual so atribudos em geral a uma
reduo nos componentes elsticos do tecido pulmonar, observado com o envelhecimento. O
volume residual o nico volume pulmonar que no pode ser medido diretamente. medido
pelos mtodos de circuito aberto ou fechado usando gases relativamente insolveis no sangue
e no tecido pulmonar (LUCE, 1993).
Capacidade inspiratria - A capacidade inspiratria a quantidade mxima de ar que
uma pessoa pode inspirar aps uma expirao em repouso (WEST, 1990).
Capacidade residual funcional Inclui o volume reserva expiratrio conhecido e o
volume residual desconhecido. Esta capacidade representa o ponto durante a ventilao no
qual as foras que expandem a parede torcica se acham em equilbrio com as que tendem a
colapsar os pulmes (MCARDLE, 1998).

33
Capacidade Vital o volume mximo de ar que pode ser expirado aps uma
inspirao mxima. a soma do volume corrente, do volume reserva inspiratrio e do volume
de reserva expiratrio (MERCADO, 2003).

A capacidade vital representa a quantidade

mxima de ar que pode ser voluntariamente movimentada para dentro ou para fora do sistema
respiratrio em uma respirao (SILVERTHOR, 1992).
Capacidade pulmonar total Representada pela capacidade vital mais o volume
residual (FROWNFELTER, 2004).

3.2.8

Ventilao
Os estmulos respiratrios dos centros bulbares e vrios reflexos originados

principalmente nos seios carotdeos, rticos e nos prprios pulmes, mantm os movimentos
cclicos de inspirao e expirao, e os ajustam as necessidades metablicas do nosso
organismo (RATTO, 1981).
A ventilao pulmonar principalmente uma ao involuntria e rtmica to eficiente
que continua funcionando at mesmo quando uma pessoa est inconsciente (LUCE, 2003). A
fim de que o centro nervoso de controle da respirao possa funcionar eficientemente, precisa
possuir propriedades de monitoramento, estimulao e inibio de forma que o corpo possa
responder adequadamente s necessidades metablicas aumentadas ou diminudas. Alm
disso, o centro deve estar conectado ao crebro para receber os impulsos voluntrios de uma
pessoa que quer mudar a freqncia respiratria (GRAAFF, 2003).
A ventilao pulmonar quando medida em um minuto chamada de volume minuto.
O volume minuto a quantidade de ar que mobilizada nas vias areas em um minuto, ou
seja, o produto do volume corrente pela freqncia respiratria (PRESTO, 2007).
O espao morto o volume de ar que penetra nos pulmes, porm no participa das
trocas gasosas. O espao morto anatmico compreende o volume de ar que ocupa as vias
areas desde a boca e narinas at o bronquolo terminal (LUCE, 2003). E o espao morto
fisiolgico a soma do espao morto anatmico e do espao morto alveolar. No pulmo ideal,
os espaos mortos anatmico e fisiolgico so iguais. Quando, porm h irregularidade da
distribuio do ar e do sangue nos pulmes o espao morto fisiolgico pode ser maior que o
anatmico (COSTA, 1999).

34
3.2.8.1 Ventilao alveolar
Nas paredes dos alvolos, existem aberturas que permitem a passagem de ar de um
alvolo para outro e desse modo de um lbulo para outro e de um segmento para outro, sem
usar as vias areas. Conhece-se este fenmeno como corrente colateral de ar e, fornecendo
vias alternativas para a passagem de ar, no ocorre necessariamente o colapso de segmentos
de um pulmo distal a um brnquio obstrudo (GASKELL, 1988). A ventilao colateral
feita habitualmente prova dos pores de Kohn, existente entre os alvolos (RATTO, 1981).
Quando o ar chega no alvolo deve cruzar a membrana alvolo capilar. Os gases
devem atravessar a camada de surfactante, a membrana epitelial do alvolo e a membrana
endotelial do capilar pulmonar. O oxignio deve ainda cruzar uma camada de plasma, a
membrana eritrocitria e o fluido intracelular do eritrcito at atingir uma molcula de
hemoglobina. Nos pulmes normais esta distncia pequena, mas na doena pode aumentar
(FROWNFELTER, 2004).
A perfuso caracterizada pela entrado do sangue pelo capilar pulmonar, levando
oxignio para nutrir os tecidos e eliminar o CO2 proveniente do ciclo tecidual. Necessrio
ressaltar que o pulmo e seus brnquios necessitam de oxignio como fonte de energia. Desta
forma os brnquios possuem uma circulao prpria denominada circulao brnquica; que
composta pelas artrias e veias brnquicas, que carreiam respectivamente, sangue arterial para
nutrias as vias areas e retornam com sangue venoso (PRESTO, 2007).

35

3.3

FISIOPATOLOGIA

Figura 2 - Comparao entre pulmo com bronquiectasia e outro sem comprometimento


Fonte:http://www.ecureme.com/emyhealth/data/Bronchiectasis.asp

Para Ferri, (2004) citado por Trindade (2007), o trato respiratrio constantemente
exposto a diferentes tipos de agentes nocivos que entram em contato direto com a mucosa
respiratria, como microorganismos e poluentes atmosfricos. Para a manuteno da
homeostasia deste delicado e complexo sistema, o trato respiratrio dispe de um sofisticado
mecanismo de defesa: o "aparelho mucociliar".
O aparelho mucociliar tem como principal funo remoo de partculas ou
substncias potencialmente agressivas ao trato respiratrio atravs do transporte pelos clios,
ou alternativamente, pela tosse e espirro, nos quadros de hiperproduo de muco, como rinite
alrgica, rinossinusites, bronquite crnica, fibrose cstica, e asma (MURRAY, 1994).
Em condies normais a produo diria de fluido pelas vias respiratrias de
aproximadamente 100 ml. A principal funo destas secrees eliminar partculas estranhas
atravs do mecanismo ciliar e do transporte de muco. Para que os clios desempenhem seu
papel, alm de estarem conservados quantitativa e qualitativamente, h necessidade de que as

36
secrees mantenham baixa viscosidade, o que facilita a mobilizao de partculas desde o
bronquolo terminal at a faringe (XARDEZ, 1997).
As vias areas so cobertas com um epitlio ciliado que secreta muco e soluo salina
diluda. Os prprios clios so banhados na soluo salina e so recobertos por muco. O muco
secretado pelas clulas caliciformes no epitlio (SILVERTHOR, 1992).
O epitlio brnquico desempenha um papel extremamente importante no incio e
perpetuao dos mecanismos de defesa pulmonares. uma barreira mecnica de defesa que
sintetiza e liberta uma grande variedade de mediadores que podem causar ativao,
diferenciao e recrutamento de clulas inflamatrias (MILLS, 1999).
As clulas epiteliais, os neutrfilos, os macrfagos, os linfcitos T, os eosinfilos, os
mastcitos, os pneumcitos tipo II e os fibroblastos esto envolvidos na resposta s agresses.
Estas clulas produzem fatores quimiotticos que mantm a resposta inflamatria
(ALMEIDA, 2000).
A relao, potencial, entre antecedente de infeco viral e bronquiectasia foi
recentemente comprovada. Esta comprovao foi atravs de uma demonstrao por
microscopia eletrnica de um defeito transitrio nas clulas epiteliais ciliares durante
infeces virais que alteraria o transporte mucociliar e, conseqentemente, o clearance
mucociliar (GUIMARES, 2001).
Scanlan (2000), esclarece que o clearance mucociliar nasal o mais importante meio
de defesa do trato respiratrio e corresponde a uma perfeita interao entre o epitlio ciliado e
as propriedades do muco.
A hiperatividade das glndulas mucossecretantes vai gerar uma secreo
extremamente importante. Esta secreo difcil de expelir apenas pela tosse. Podendo
ocasionar uma estase na regio danificada gerando assim, complicaes (infeces, abcessos,
atelectasias, hemoptise) (FERRI, 2004).
Uma vez que a tosse somente mobiliza secrees at os brnquios de stima ordem, a
mobilizao de secreo das pequenas vias areas alm deste ponto depende do transporte
mucociliar. Desta forma, a diminuio da capacidade de transporte mucociliar favorece o
acmulo de secreo e a colonizao dos brnquios desta regio pulmonar facilitando a
infeco bacteriana secundria (LUCE, 2003).
A infeco envolve as paredes brnquicas. Parte da mucosa destruda e substituda
por tecido fibrtico. A trao radial do parnquima pulmonar no brnquio lesado faz com que

37
as vias areas envolvidas tornem-se permanentemente dilatadas e distorcidas. Estas areas
desprovidas de clulas ciliadas normais contm secreo que se tornam cronicamente
infectadas (FROWNFELTER, 2004).
3.3.1

Teoria do ciclo vicioso, proposta por Cole


Uma leso inicial, congnita ou adquirida, gera dificuldade nos mecanismos de defesa,

favorecendo o acmulo de secreo e a colonizao bacteriana crnica. A presena das


bactrias gera uma reao inflamatria local. A partir da, entram em cena os mediadores da
reao inflamatria, havendo grande acmulo de neutrfilos na regio da inflamao. Estes
neutrfilos secretam diversos produtos enzimticos que, no tecido brnquico, vo atuar, ao
lado de outras proteases, inibindo o mecanismo mucociliar e danificando a estrutura
brnquica (cartilagem, tecido elstico e msculo liso). Esta situao propicia o aumento da
colonizao bacteriana que, por sua vez, aumenta o estmulo inflamatrio. Acredita-se,
atualmente, que este o principal mecanismo responsvel pelas bronquiectasias (SILVEIRA,
2000).

3.3.2

Causas da bronquiectasia
A dilatao das vias areas nas bronquiectasias decorre de alteraes destrutivas e

inflamatrias das paredes da vias areas, principalmente ao nvel dos brnquios de mdio
calibre. Isto possibilita maior acmulo de secreo, que gera maior possibilidade de
desenvolver infeces pulmonares, devido inativao do clearance mucociliar (limpeza das
vias areas) que, conseqentemente, reativa a cascata inflamatria gerando um ciclo vicioso.
Existem trs teorias que poderiam estar associadas a este processo: o aumento da presso
pulmonar (obstruo por secreo), o aumento da trao pleural (presso pleural mais
negativa) e a fraqueza da parede brnquica (PRESTO, 2007).
A bronquiectasia pode comear na infncia aps uma infeco respiratria como
pneumonia, ou mais raramente pela obstruo de um brnquio como na tuberculose. A
destruio dos clios responsveis pela limpeza dos brnquios ocorre como resultado da
doena. Mesmo quando os clios sobrevivem, eles podem movimentar-se ineficazmente
devido s secrees excessivas (GASKELL, 1988).

38
3.3.3

Quadro clnico das bronquiectasias


O quadro clnico varia do assintomtico ao quadro clnico de supurao

broncopulmonar com tosse crnica e expectorao espessa de aspecto muco-purulento e odor


ftido. Nas exacerbaes infecciosas o paciente apresenta piora da tosse e aumento na
produo de secreo, acompanhado ou no de anorexia, queda do estado geral, febre e
dispnia. A hemoptise comum e pode ocorrer em qualquer momento da evoluo de um
quadro de bronquiectasia, inclusive como primeiro indcio de doena (GUIMARES, 2001).
A maioria dos pacientes apresenta uma tosse produtiva com escarro purulento e sofre
de repetidas infeces torcicas. Pode ocorrer a hemoptise em graus variveis e em alguns
pacientes ela pode representar o nico sintoma; isto conhecido como bronquiectasia seca
(GASKELL, 1988).
Quando ocorre um processo infeccioso o paciente pode apresentar febre acompanhada
de sintomas semelhantes de uma pneumonia. Nas obstrues graves h possibilidade de
haver cianose central, devido a hipoxemia gerada pela obstruo brnquica (PRESTO, 2007).
Os pacientes com bronquiectasia de etiologia tuberculosa apresentam como principal sintoma
a hemoptise e aqueles com bronquiectasia de etiologia no-tuberculosa cursam mais com
tosse produtiva e pneumonia de repetio (NETO, 2001).

3.3.4

Complicaes da bronquiectasia
As complicaes da bronquiectasia so infeces de repetio, pneumotrax,

hemoptise, abscesso pulmonar, abscesso cerebral.


Uma complicao freqente em pacientes acamados a atelectasia, que o
fechamento parcial ou total do alvolo com resultado de diminuio da capacidade
funcional residual, da respirao superficial e diminuio dos movimentos ativos e
mudanas de decbito (HISLP, 1995).
A pneumonia e a hemorragia so complicaes menos comuns como fatores
causais do bito. Com a terapia moderna, apenas poucos pacientes desenvolvem infeco
respiratria ou suas complicaes.

39
A atelectasia pode levar a hipoxemia e ao aumento de secreo, e pode ser
prevenida com mudanas de decbitos, incentivo da atividade voluntria e aumento da
profundidade da respirao (AZEREDO, 2000).

3.3.5

O diagnstico
O diagnstico era confirmado por broncografia. Nos ltimos anos a broncografia vem

sendo substituda pela tomografia computadorizada (TC) (GASKELL, 1988).


Classificao das bronquiectasias de acordo com Reid.
Cilindrica: Dilatao uniforme das VA
Varicosa: Dilatao irregular (contrio e dilatao)
Cstica: Alargamento progressivo, tipo saco.
Atualmente a classificao de Reid pouca utilizada na prtica, no se mostrando til
na determinao de etiologia ou estabelecimento de prognstico. Trabalhos mostraram no
haver diferena clnica, epidemiolgica ou fisiolgica entre estas trs formas (PRESTO,
2007).

Figura 3 - Classificao das bronquiectasias


Fonte: Astrazeneca Respiratria Multimdia Tpicos do Sistema Respiratrio

40
3.3.6

Tratamento
A maioria dos estudos demonstra que, desde que dado o diagnstico, cerca de 75%

dos pacientes apresentam uma melhora dos sintomas e levam uma vida com qualidade de vida
aceitvel, relativamente prxima dos padres desejveis do ideal.
Os objetivos teraputicos nas bronquiectasias so controle dos sintomas com reduo
da morbidade e preveno da progresso da doena (HISLP, 1995).
Independentemente do antibitico utilizado fundamental na profilaxia e no
tratamento, a drenagem e eliminao das secrees (CARVALHO, 2001).
O tratamento da maior parte dos casos clnico. Tem por objetivo tratar a infeco e
utilizar medidas para uma boa drenagem brnquica. Esse tratamento consiste na preveno e
no emprego de antibiticos, fisioterapia, broncodilatadores, mucolticos, corticosterides e
antileucotrienos. Para preveno da infeco, utiliza-se a imunizao contra agentes
agressores. Nas exacerbaes agudas, emprega-se antibioticoterapia, sempre que possvel com
base no estudo bacterioscpico e cultura de escarro (GUIMARES, 2001).
Os pacientes hospitalizados devido a bronquiectasia podem ser tratados com drenagem
postural, percusso, vibrao/e ou tcnicas de espirao forada (LUCE, 2003).
Uma indicao importante que o paciente beba um grande volume de gua por dia (2
a 3 l), para manter suas secrees menos espessas podendo assim expectorar mais facilmente
(FROWNFELTER, 2004).
Nos casos de bronquiectasia associada doena subjacente o tratamento ser
direcionado a doena de base. Assim, corticide sistmico no caso de aspergilose
broncopulmonar alrgica; reposio de imunoglobulina no caso de imunodeficincia passvel
de tratamento; terapia de reposio enzimtica nos casos de deficincia de alfa 1 antiprotease; terapia com desoxirribonuclease recombinante humana (dornase alfa) por aerosol
em casos de fibrose cstica, etc.(MURRAY, 1994). No tratamento da supurao brnquica, a
fisioterapia desempenha papel crucial, devendo ser realizada diariamente. A drenagem
postural duas vezes tem grande impacto na qualidade de vida do paciente e no nmero de
exacerbaes infecciosas anuais Os antibiticos so utilizados nas exacerbaes (SCANLAN,
2000).
Terapia anti-Pseudomas aeruginosa ou anti-Stafilococcus aureuns pode ser necessria,
em especial em pacientes com fibrose cstica. Em funo do comprometimento local e/ou
sistmico dos mecanismos de defesa das vias respiratrias, nveis inadequados do frmaco na

41
secreo pulmonar pode ser um problema adicional na eliminao do microrganismo dos
pulmes destes pacientes. A principal opo para o aumento da concentrao de
antimicrobianos na secreo de pacientes com bronquiectasia infectada a utilizao de altas
doses pela via intravenosa. Uma alternativa j estabelecida em pacientes com fibrose cstica,
mas que vem sendo utilizada tambm em pacientes com bronquiectasias de outras etiologias,
a administrao tpica de antibiticos por via inalatria (GUIMARES, 2001).
Recentemente alguns autores tm proposto a utilizao de antiinflamatrios inalveis
como a indometacina e os corticosterides no tratamento das bronquiectasias.
O tratamento cirrgico permanece restrito a um pequeno nmero de casos com formas
localizadas, supurativas abundantes ou com quadro de hemoptise grave. O melhor prognstico
seria naqueles com idade inferior a 40 anos com boa funo pulmonar. Transplante de pulmo
pode ser uma opo, sobretudo na leso difusa dos pacientes com fibrose cstica no
colonizados por Pseudomonas (MURRAY, 1994).

42

3.4

AVALIAO RESPIRATRIA

A avaliao respiratria segue a linha de uma anamnese, ou seja, ela deve seguir os
passos de uma avaliao clnica que consta na identificao do paciente, queixa principal,
histria da doena atual, histria patolgica pregressa, histria social, histria famlia, exame
fsico e, quando necessrio, exames complementares (PRESTO, 2007).
Quando se obtm, na anamnese, uma caracterizao adequada de cada sintoma
referido pelo paciente, possvel direcionar o raciocnio para uma ou hiptese diagnstica, ou
seja, o exerccio do diagnstico diferencial fica facilitado sempre que se consegue colher os
elementos semiolgicos sinais e sintomas com o maior grau de aprofundamento possvel
(NUNES, 2001).
A avaliao do paciente com disfuno pulmonar e a determinao de um diagnstico,
prognstico e plano de tratamento, baseiam-se em achados de exames abrangentes, incluindo
a histria, a reviso dos sistemas, testes e medidas especficas (KISNER, 2004).
No ambiente hospitalar, o que primeiro se faz a avaliao funcional da respirao do
paciente. Muitos apresentam respirao apical, usando mais a parte superior do trax e
dificultando a expanso dos pulmes (NETO, 2001).
Todo aquele que portador de uma insuficincia respiratria, dependendo do grau,
freqncia, durao e intensidade das crises e do tempo que a possui, vai apresentar uma
disfuno dos padres ventilatrios ditos ideais. O diafragma tambm fica com uma
insuficincia funcional (CARVALHO, 2001).
A avaliao da mobilidade torcica tem sido uma ferramenta utilizada na prtica
clnica da fisioterapia respiratria e, associada avaliao da funo pulmonar e muscular
respiratria, pode fornecer importantes informaes sobre a sade respiratria dos indivduos
(TESCH, 2007).
O conhecimento das doenas pulmonares vai possibilitar ao fisioterapeuta uma
abordagem mais precisa no momento que for escolhida a conduta do tratamento. Isto ocorre,
porque o mecanismo fisiopatolgico das doenas demonstra exatamente onde e porque um
distrbio respiratrio ocorre e, assim, com base na fisiologia das tcnicas e manobras da
fisioterapia, o fisioterapeuta pode optar por uma melhor conduta com intuito de otimizar a
ventilao e a troca gasosa pulmonar (SCANLAN, 2000).

43
Cada queixa principal deve ser explorada cuidadosamente. Questes suplementares
no devem ser as primeiras, deve se usar palavras que o paciente possa entender facilmente.
Isto permite que se tenha um determinante da importncia da queixa (FROWNFELTER,
2004).
A fisioterapia respiratria sempre indicada para pacientes acamados, hospitalizados
por muito tempo em decorrncia de cirurgia ou de outro procedimento que os obrigue a
permanncia de um tempo mais prolongado no leito.Observa-se que quando o indivduo est
no leito, a respirao mais superficial e, se for mantida por tempo prolongado, algumas
estruturas pulmonares apresentam a tendncia de se fecharem, desencadeando o ciclo de
problemas respiratrios (NETO, 2001).
Na avaliao, algumas informaes sero importantes:
Determinar os comprometimentos respiratrios e ventilatrios primrios e secundrios
de um paciente como tambm o modo que eles influenciam e limitam a capacidade fsica e
respiratria (KISNER, 2004).
Estabelecer uma linha bsica de informaes para medir o progresso do paciente e a
efetividade do tratamento.
Determinar o momento de interromper as intervenes especficas.
Planejar e implementar um programa domiciliar que sirva de base para o
autotratamento (GASKELL, 1988).
importante tambm, fornecer ao pacientes orientaes sobre o tempo inspiratrio e
expiratrio, profundidade da respirao e sobre o padro respiratrio mais adequado. E,
mostrar qual a maneira correta para ativar a musculatura inspiratria, ensinando que a
inspirao dever ser feita pelo nariz e que a expirao deve ser efetuada pela boca (NEVES,
2005).
Vale ressaltar que necessrio conhecer qual o tratamento que o paciente tem
recebido para o seu problema clnico. Desta forma pode ser determinado quais as modalidades
de tratamento foram usadas, em quais o paciente acredita que tiveram mais eficcia e aquelas
que o paciente acha desagradveis ou no acredita. Assim, pode-se evitar a indisposio do
paciente, no repetindo a terapia que ele acredita ser ineficaz (SCANLAN, 2000).
A avaliao muscular respiratria tem uma importncia significativa na anlise dos
comprometimentos pulmonares encontrados em algumas patologias, onde possvel notar
uma fraqueza muscular respiratria instalada. A medida da fora inspiratria e expiratria

44
atravs da presso Inspiratria mxima (PImax) e da presso expiratria mxima (PEmax) e a
avaliao da resistncia muscular inspiratria por teste de carga contnua ou incremental
utilizando um sistema de carga limiar inspiratria tipo threshold , ganham destaque por no
serem mtodos invasivos e apresentarem uma fcil aplicao.
O sistema do threshold bastante aplicado e notrio sua eficcia quando se avalia a
resistncia muscular inspiratria, embora apresente um incoveniente de ter sua faixa de
presso inspiratria limitada a 40 cmH20, o que pode limitar seu uso quando for exigido
aplicao de cargas maiores (JOHNSON,1996).

3.4.1

A cirtometria
A finalidade de produzir uma medida avaliar ou calcular uma caracterstica ou

atributo de um indivduo. A caracterstica a ser medida precisa, primeiro ser definida, e a


finalidade de produzir cada medida deve estar clara (FROWNFELTER, 2004).
A cirtometria um mtodo de avaliao que consiste na medio das circunferncias
torcicas nas fases expiratria e inspiratria, utilizando-se uma fita mtrica, comparando
posteriormente a diferena entre essas duas medidas (COSTA, 1999).
Na prtica clnica, tal medida tambm utilizada como parmetro que proporciona
uma noo de volumes pulmonares e, quando associada ausculta pulmonar, direciona o uso
de tcnicas e recursos fisioteraputicos.
A mensurao feita na inspirao e expirao foradas. A diferena entre os
resultados fornece a amplitude torcica, alm de outros parmetros como: volumes e
capacidades pulmonares, complacncia pulmonar, mecnica da mobilidade torcica e funo
diafragmtica. Para se realizar a cirtometria trs pontos anatmicos devero ser empregados
como referncia: prega axilar, apndice xifide e linha umbilical (CALDEIRA, 2007).
Para esta avaliao necessrio apenas, uma fita mtrica. A fita mtrica dever ser
posicionadas nos referidos locais, onde podero ter sido previamente marcados com lpis
dermogrfico. Tomando cuidado para que a fita permanea firmemente posicionada em linha
reta a partir do ponto de referncia. Na axila a fita dever ficar abaixo da marca da pele e
acima das outras duas marcas (TESCH, 2007).
Permetro axilar:
A fita mtrica dever ser posicionada na rea mais alta do trax.

45
Permetro xifoideano:
A fita mtrica dever ser posicionada na rea do processo xifide
Perimtrico basal:
A referncia neste ponto est relacionado com a distncia entre o processo xifide e cicatriz
umbilical.

3.4.2

Manovacumetro
Um dos instrumentos mais utilizados para a mensurao da fora dos msculos

respiratrios o manovacumetro. Com esse equipamento pode-se obter a presso


inspiratria mxima (PImax), que representa a fora dos msculos inspiratrios, e a presso
expiratria mxima (PEmax), que representa a fora dos msculos expiratrios. Essas
medidas so amplamente utilizadas nos laboratrios de pesquisa e clnicas e apresentam uma
grande vantagem, j que so tcnicas no-invasivas e com altos nveis de confiabilidade
(VALLE, 1997).
As manobras para mensurao das presses respiratrias so realizadas com o
indivduo na oposio ortosttica e com as narinas ocludas, com um clipe nasal. A PImax
obtida por uma manobra de inspirao mxima, precedida de expirao mxima ao nvel do
volume residual (VR) e a PEmax por meio de uma manobra de expirao mxima, precedida
de uma inspirao mxima, ao nvel da capacidade pulmonar total (CPT). Cada manobra deve
ser mantida por aproximadamente trs segundos e devem ser obtidas no mnimo trs
manobras vlidas. Para analise, pode-se considerar o valor da maior medida ou uma mdia
entre elas (JAMAMI, 1999).

3.4.3

Exames de imagens
Os exames complementares so de inegvel valor no auxlio elaborao do

diagnstico, mas de forma alguma podem substituir uma anamnese e um exame fsico bemfeitos (NUNES, 2001).
As imagens do trax e dos pulmes so incontestavelmente as tcnicas mais populares
de avaliao pulmonar. A interpretao da radiografia uma parte importante da avaliao da

46
doena torcica e, embora o fisioterapeuta dependa da equipe clnica para interpretar os
detalhes mais complexos, importante um conhecimento bsico (GASKELL, 1988).
importante enfatizar, tambm, que a radiografia de trax um exame complementar,
e isto significa que os resultados obtidos por meio dele dependem intimamente do exame
clnico realizado previamente, logo, para que a anlise da radiografia seja facilitada sugere-se
uma anamnese prvia do paciente. A imagem radiolgica pode servir como auxlio na
verificao dos resultados obtidos com a utilizao de terminadas tcnicas fisioteraputicas e
no deve ser considerada como o nico fator de anlise (PRESTO, 2007).
Durante muitos anos o diagnstico da bronquiectasia foi obtido atravs da
broncografia.
Nos ltimos anos a broncografia vem sendo substituda pela tomografia
computadorizada (TC). O padro de TC para o diagnstico de bronquiectasia o que
permita a visualizao de brnquios de quinta a dcima ordem com dimetro de
aproximadamente 2 mm. (GUIMARES, 2001).

3.4.4

Prova de funo

As provas de funo respiratria so capazes no s de confirmar determinados


distrbios respiratrios, mas de quantificar a funo ou a perda da funo pulmonar (DIAS,
2001).
Ao interpretar testes de funo pulmonar, faz se necessrio, primeiro determinar o
padro de anormalidade: verificar se a disfuno obstrutiva, restritiva, ou mista. Testes de
funo pulmonar no podem por si s diagnosticar. Ele deve ser interpretado luz da histria
clinica do paciente, e de um bom exame fsico (FEYROUZ, 2003).
Basicamente, os testes de funo pulmonar so categorizados em testes de volume,
fluxo ou estudos de difuso. A interpretao do teste de funo pulmonar do paciente permite
definir o diagnstico da doena pulmonar bem como avaliar a melhora ou piora do paciente
com a evoluo do tratamento (FROWNFELTER, 2004).
Pacientes com reas bronquiectsicas localizadas, nos testes de funo pulmonar
demonstram pouco ou nenhuma anormalidade (LUCE,2003).

47
A prova de funo pulmonar constitui um valioso instrumento para se detectar e
classificar problemas pulmonares, avaliar a evoluo clnica de uma doena e oferecer
parmetro dos recursos teraputicos empregados pelos indivduos. Pela espirometria podemse medir volumes, capacidades e fluxos pulmonares, e para todos esses parmetros existem
tabelas baseadas em frmulas que oferecem valores de normalidade previstos, em relao a
altura, peso e idade do indivduo (VALLE, 1977).
Um outro dispositivo que pode ser utilizado o Flutter . Este incentivador respiratrio
porttil do tipo expiratrio combina os efeitos de Oscilao Oral de Alta Freqncia (OOAF)
e de Presso Positiva Expiratria (PEEP) atravs de oscilaes/vibraes de fluxo e presso
transmitidas s vias areas. Sua ampla utilizao em mbito ambulatorial e hospitalar tem
demonstrado

sua

eficcia

como

terapia

desobstrutiva

em

pacientes

ventilando

espontaneamente (CEGLA, 1993).


3.4.5

Expresso facial
A observao da fisionomia do paciente pode fornecer dados importantes. Mas

importante ressaltar que a face atpica embora tranqilize por se relacionar, na maior dos
casos, com a ausncia de uma severidade, no significa a ausncia de doenas associadas ao
parnquima pulmonar, de evoluo silenciosa (NUNES, 2001).

3.4.6

Sons pulmonares
A ausculta a arte de ouvir os sons. A escuta e a interpretao de sons pulmonares, ou

a ausncia de sons pulmonares, podem ajudar o fisioterapeuta na avaliao do paciente antes e


depois do tratamento.As alteraes grosseiras dos sons pulmonares podem ser detectadas sem
estetoscpio mas o uso do mesmo ajudar a localizar a origem (GASKELL, 1988).
Os sons respiratrios ocorrem devido ao movimento do ar dentro das vias areas
durante a inspirao e a expirao (PRESTO, 2007).
A ausculta ajuda a identificar as reas dos pulmes nas quais existe congesto e onde
devem ser empregadas tcnicas de limpeza das vias areas, determinar a efetividade de
limpeza das vias areas, determinar se os pulmes esto ou no limpos e se as intervenes
devem ou no ser interrompidas (KISNER, 2004).

48
Ao auscultar deve-se observar a intensidade da incurso ventilatria e a freqncia
respiratria, pois sua alterao pode gerar uma falsa impresso ao se comparar s regies
pulmonares. Devem-se evitar as proeminncias sseas, que impedem a boa ausculta. Lembrar
tambm que o tecido adiposo um pssimo condutor de som, desta forma, ao se auscultar
pacientes obesos, deve-se ter cuidado redobrado, pois pode haver uma falsa impresso de
reduo na ausculta (PRESTO, 2007).
O reconhecimento dos sons respiratrios normais a chave para a identificao dos
sons anormais e adventcios, pois oferece ao terapeuta pontos importantes que sero utilizados
como referncia para sinalizar um som diferente do esperado (FROWNFELTER, 2004).
Os sons respiratrios so classificados pela localizao, pelo timbre, pela intensidade e
pela proporo dos sons ouvidos na inspirao versus expirao. Os sons respiratrios
tambm so identificados como normais ou adventcios. Os sons respiratrios normais
ocorrem na ausncia de patologia e so ouvidos predominantemente durante a inspirao
(KISNER, 2004).

3.4.6.1 Sibilo
O sibilo um som anormal presente durante a respirao, resultando de um
estreitamento nas vias areas parcialmente obstrudas. Os sibilos podem ser localizados ou
difusos, geralmente associados expirao, sendo auscultados mais freqentemente quando
esta se torna profunda (AZEREDO, 2000).
A presena de sibilo localizado deve ser interpretada como uma possvel subocluso
brnquica que pode advir quando ocorre uma aspirao de corpo estranho, na compresso
extrnseca do brnquio ou no carcinoma brnquico (NUNES, 2001).

3.4.6.2 Roncos
Roncos surgem quando as vias areas de grosso calibre esto estreitadas ocasionadas
ou por secreo ou por edema. O timbre costuma se modificar quando o paciente tosse, pois
neste caso a tosse induz uma mobilizao das secrees (SCANLAN, 2000).

49
3.4.7

Tosse
A tosse um procedimento essencial destinado a manter a permeabilidade das vias

areas e limpar a faringe e a rvore brnquica, quando as secrees se acumulam. A tosse


pode ser uma resposta reflexa ou voluntria irritao em qualquer local, ao logo das vias
areas, a partir do nariz (HISLP, 1995).
Presto (2007), complementa que a tosse um reflexo de defesa cujo objetivo consta
em limpar as VA inferiores. O espirro um reflexo semelhante ao da tosse porem seu objetivo
limpar as fossas nasais e a nasofaringe.
A fora, a profundidade, o comprimento e a freqncia da tosse precisam ser
avaliados. Uma tosse efetiva aguda e profunda. No paciente com disfuno pulmonar uma
tosse pode ser descrita como fraca, rasa, macia ou de garganta. O surgimento sbito da tosse
ou uma tosse continuada pode ser descrito como paroxstica ou espasmdica. Se ela
substancialmente fraca ou ineficaz, pode ser necessria a aspirao para limpar as vias areas
(KISNER, 2004).
Segundo Nunes, (2001) a presena de tosse, predominantemente seca, mais comum
nas enfermidades do interstcio pulmonar enquanto que aquela que vem acompanhada de
secreo mais freqente nas doenas broncoalveolares.
A tosse produtiva caracterizada pela presena de muco ou secreo que poder ou
no ser expectorada. Na tosse improdutiva no h presena de secreo. Quando a tosse
produtiva, as caractersticas da secreo podem facilitar no diagnstico e manejo de possveis
distrbios pulmonares (SCANLAN, 2000).
Existem numerosos receptores presentes na mucosa da laringe, traquia, brnquio,
pleura e canal auditivo externo que so irritantes. Esses receptores so mais sensveis na glote
e na carina e diminuem rapidamente aps a quarta gerao brnquica. Uma tosse
conseqncia da estimulao desses receptores da mucosa por diversos fatores, incluindo
inflamao, secreo, corpos estranhos, gases nocivos ou odores, substncias qumicas,
tumores e compresso extrnseca na traquia ou brnquio (FROWNFELTER, 2004).

50
3.4.8

Dor torcica
Grande parte dos casos de dor torcica so devido a complicaes advindas de

disfunes do aparelho respiratrio e ocorre pelo acometimento da pleura parietal, sendo


denominada dor pleurtica.Tipicamente a dor pleurtica tem incio abrupto, referida como
uma pontada e intensa em qualidade. Geralmente unilateral, sendo mais intensa nas
pores inferior e lateral do trax com tendncia a ser bem localizada, seguindo a distribuio
dos nervos intercostais. Este sintoma est relacionado com a pleural parietal que possui
nociceptores (SANTOS, 2002).
A dor no pleurtica geralmente localizada no centro; de forma constante podendo se
irradiar. Normalmente, no pulmonar, embora possa estar relacionada a uma doena
pulmonar de base (AZEREDO, 2000).

3.4.9

Hemoptise
A hemoptise expectorao de muco com sangue.O local de sangramento pode estar

em qualquer ponto do trato respiratrio superior ou inferior. O momento e a freqncia da


hemoptise, determinados na anamnese, podem oferecer pistas sobre sua causa. O
fisioterapeuta deve avaliar com cuidado as queixas de hemoptise e estar certo de sua causa
antes de iniciar o tratamento (FROWNFELTER, 2004).

3.4.10 Padro respiratrio


A freqncia respiratria normalmente varia entre 12 e 20 incurses por minuto
(irpm). Eupnia o termo utilizado para denominar um ciclo respiratrio normal. Apnia
definida como parada temporria respiratria e taquipnia um padro respiratrio rpido,
superficial, indicativo de angustia respiratria. A bradipnia existe quando a respirao
lenta, menor que 12 incurses respiratrias por minuto (GASKELL, 1998).

51
3.4.10.1 Dispnia
Dos padres ventilatrios observados, a dispnia um dos mais importantes.
Caracteriza-se por um sintoma basicamente subjetivo, paciente refere uma sensao de
dificuldade ou desconforto respiratrio. Apesar do desconforto, a dispnia no dolorosa;
significa, antes, a conscincia da necessidade de um aumento na incurso ventilatria
(AZEREDO, 2000).
Quando um paciente refere falta de ar, deve-se saber que esta reclamao
freqentemente no est relacionada com o nvel de oxignio, muitas vezes, a sensao de
falta de ar est relacionada fatores alterados da mecnica respiratria (MAHLER, 1987).
Esta sensao de dificuldade respiratria, geralmente associada a pacientes
acometidos por diversas molstias, e indivduos sadios, em condies de exerccio extremo,
sendo um sintoma muito comum na prtica mdica, e particularmente referida por indivduos
com molstias dos aparelhos respiratrio e cardiovascular (SCANLAN, 2000).
Esse sintoma o principal fator limitante da qualidade de vida relacionada sade de
pacientes pneumopatas crnicos. Apesar de sua importncia, os mecanismos envolvidos com
seu surgimento ainda no so completamente conhecidos (MARTINEZ, 2004).
A queixa de dispnia pode ser avaliada pela graduao da sua intensidade relatada pelo
pacientes atravs da Escala de Borg Modificada ou da Escala Visual Analgica (PRESTO,
2007).
A escala de Borg foi desenvolvida, originalmente, para a percepo do grau de
esforo, realizado durante o exerccio. Inicialmente descrita com uma pontuao variando
entre 6 e 20, atualmente, utilizada na forma modificada com escores entre 0 e 10
(MCARDLE, 1998).
A escala visual analgica de sintomas um recurso utilizado para tornar menos
subjetiva a mensurao de alguns sintomas relatados pelos pacientes, tais como dispnia, dor
e fadiga. Nesta escala utiliza-se uma linha horizontal de 100mm em que em um extremo
representa a ausncia de sintomas (0mm) e o outro a presena mxima (100mm) (DEAN,
1985).

52

3.5

FISIOTERAPIA PREVENTIVA

A fisioterapia respiratria uma rea muito vasta na prtica profissional, que atua no
processo de avaliao e tratamento de pacientes, em todas as faixas etrias, que apresentam
distrbios pulmonares agudos como tambm crnicos. Empregando uma grande variedade
de exerccios teraputicos e tcnicas relacionadas, para avaliar e tratar de forma efetiva o
paciente (NETTO, 2002).
As manobras fisioteraputicas aplicadas aos cuidados respiratrios, englobam tcnicas
que tem como objetivo promover a higiene pulmonar, treinamento da musculatura respiratria
e a promoo do condicionamento fsico, a fim de evitar a inatividade e a deteriorao da
capacidade funcional (FROWNFELTER, 2004).
Os exerccios respiratrios e o treinamento ventilatrio so intervenes fundamentais
que atuam na preveno ou o tratamento abrangente de distrbios pulmonares agudos ou
crnicos. Os exerccios respiratrios e o treinamento ventilatrio podem assumir muitas
formas, incluindo respirao diafragmtica, respirao segmentar, treinamento muscular
ventilatrio, treino de resistncia respiratria, espirometria de incentivo e tcnicas
respiratrias para o alvio da dispnia por esforo (KISNER, 2004).
Numerosos estudos tm demonstrado a importncia dos programas fisioterpicos,
quando disponveis em hospitais, em reduzir a porcentagem de pacientes dependentes ao final
da hospitalizao. Quanto mais precoce for o processo de reabilitao, maior ser o potencial
para aquisio de independncia funcional (GASKELL, 1988).
A reeducao respiratria um dos domnios onde os resultados sero os mais
constantes e s vezes os mais surpreendentes. No entanto, ressalta que toda cinesioterapia
respiratria dever basear-se ao mesmo tempo num conjunto de tcnicas rigorosas. Tcnicas,
estas, que devero ser bem definidas e s vezes bastante especializada, associada com
resultados da avaliao funcional fisioterpica e do exame clnico feito por ou em colaborao
com o pneumologista (XARDEZ, 1997).
Objetivos dos exerccios respiratrios so:

Obter a melhor funo pulmonar possvel por:

Promover um padro normal relaxado da respirao, quando possvel.

Para ensinar a respirao controlada com o mnimo de esforo.

53

Ajudar a remoo de secrees.

Ajudar a reexpanso do tecido pulmonar.

Mobilizar a caixa torcica.

Promover a aprendizagem de um padro respiratrio ideal.


O fisioterapeuta tem, principalmente, sob sua responsabilidade procurar manter as

condies clnicas ideais e a funo muscular respiratria em qualquer etapa ou fase do


tratamento (AZEREDO, 2002).
importante tambm manter o posicionamento correto do paciente no leito
objetivando otimizar a ventilao, favorecer a mecnica diafragmtica e, desta forma
contribuir no favorecimento da troca gasosa (SCANLAN, 2000).
O posicionamento corporal na fisioterapia respiratria busca favorecer resultados mais
eficazes no tratamento de pacientes com disfunes pulmonares. Estudos tm demonstrado
que ao se posicionar estes pacientes, levando em conta a alterao fisiopatolgica e a rea
pulmonar afetada, pode-se prevenir a hipoxemia e melhorar a oxigenao. Isto, porque a
posio corporal influi na distribuio da ventilao, da perfuso e da relao V/Q, no
tamanho dos alvolos, na mecnica respiratria (FROWNFELTER, 2004).
No existe uma postura ideal, porm a que melhor atende a fisiomecnica da maioria
dos pacientes tratados por ventilao mecnica a posio Fowler, que uma posio semisentada (30 a 60) usada para tratamento de pacientes com dispnia, uma vez que esta posio
afasta os rgos abdominais do diafragma aliviando a presso sobre a cavidade torcica,
permitindo que os pulmes se insuflem de maneira mais eficaz melhorando a relao
ventilao/perfuso pulmonar (CARVALHO, 2001).
O repouso na posio supina, uma posio comumente assumida por pacientes
hospitalizados, no fisiolgica, e por isso deletria ao transporte de oxignio. Os decbitos
laterais tm efeito que intermedirio entre o ereto e o supino. A posio prona, que
subutilizada clinicamente, tem um efeito benfico significativo no transporte de oxigeno
(PRESTO, 2007).
Devido aos efeitos potentes e diretos do posicionamento corporal sobre as vrias
etapas das vias de transporte de oxignio na sade e na doena, no se sabe o quanto dos
efeitos benficos relatados com o uso da drenagem postural devido ou ao aumento do
transporte mucociliar, ou ao aumento da troca gasosa no pulmo dependente, pelo incremento
da troca gasosa no pulmo dependente, pelo incremento do volume alveolar no pulmo

54
afetado no-dependente, pelo incremento do volume alveolar no pulmo afetado no
dependente ou em ambos (DEAN, 1985).
Na conferncia realizada em Lyon no ano de 1994, foram estruturados mtodos de
tratamento utilizados na fisioterapia. Os mtodos utilizados so divididos em grupos em
funo dos objetivos relacionados s doenas respiratrias.
Mtodos que tem como objetivo manter a permeabilidade das vias areas associado
com tcnicas desobstrutivas e mtodos que tem como objetivo reeducar o padro ventilatrio
associado com cinesioterapia respiratria.

3.5.1

Mtodos que contribuem na desobstruo brnquica

3.5.1.1 Percusses pulmonares


Englobam manobras realizadas com as mos de forma ritmada e/ou compassada, com
objetivo de descolar a secreo pulmonar viscosa, permitindo seu deslocamento pela rvore
brnquica e facilitando sua eliminao. Podem ser includas como percusses, a tapotagem
(COSTA, 1999).
3.5.1.2
Vibrao manual
Consiste em movimentos oscilatrios rpidos e de pequena amplitude exercidos sobre
a parede do trax. Os movimentos vibratrios propiciam a depurao mucociliar e facilitam a
eliminao de secrees A percusso e a vibrao so tcnicas caracterizadas por uma
aplicao de energia mecnica sobre a parede torcica sendo transmitida para a regio
pulmonar e aumentando a amplitude dos batimentos ciliares. So realizadas de forma ritmada
utilizando as mos ou dispositivos eltricos, (vibradores manuais) (SOARES, 2000).
Para Scanlan (2000), a percusso desloca as secrees retidas facilitando sua remoo
atravs da tosse ou da aspirao, enquanto que a vibrao auxilia na movimentao das
secrees em direo s vias areas centrais durante a expirao.

55
3.5.1.3 Presso manual torcica
Favorece a tosse com o objetivo de promover a remoo de secrees, utilizando a
compresso na expirao forada. Esta manobra auxilia tambm a desinsuflao e a
reexpanso.
3.5.1.4 Terapia expiratria manual passiva
Para dar mobilidade a caixa torcica. A presso manual aplicada na fase expiratria
da ventilao, com intuito de diminuir os dimetros torcicos ( feita uma presso para dentro
e para baixo).

3.5.1.5 Drenagem postural

Figura 4 - Posicionamento para drenagem postural


Fonte: (COSTA, 1999).

56
O posicionamento corporal considerado uma interveno teraputica no invasiva,
com efeitos significativos e benficos sobre a funo pulmonar e o transporte de oxignio,
interferindo na distribuio da ventilao, da perfuso, da presso de abertura dos alvolos e
na mecnica diafragmtica (YAMAGUTI, 2007).
Em sntese, a drenagem postural o emprego da fora da gravidade, auxiliando na
desobstruo dos brnquios.
A drenagem postural indispensvel para os pacientes com bronquiectasia que
apresentam tosse produtiva. Mesmo quando os clios sobrevivem, eles podem movimenta-se
eficazmente devido s secrees excessivas. Mas a drenagem postural desnecessria para os
pacientes com bronquiectasia seca, ela pode inclusive agravar a tendncia hemoptise
(LAMARI, 2006).
As posies se baseiam na anatomia da rvore brnquica. Foi confirmado o valor da
drenagem postural na limpeza das secrees brnquicas excessivas (COCHRANE, 1977).
Sendo que o paciente pode ser posicionado em uma mesa de drenagem elevada em uma
extremidade, uma mesa ortosttica, uma mesa acolchoada reforada com um mecanismo que
de suspenso ou quando hospitalizado, numa cama hospitalar. Na criana, a drenagem
postural pode ser oferecida, em posies especficas, no colo dos pais ou do fisioterapeuta
(KISNER, 2004).
O posicionamento adequado deve ser acompanhado com a participao de forma ativa
e exige do paciente concentrao, pois o tratamento ineficaz quando o paciente participa
passivamente na drenagem postural.Cada posio deve ser mantida at que a rea afetada
esteja livre de secrees. O tempo vai variar em cada paciente, mas nota-se que o tratamento
ativo numa rea geralmente fica em torno de 10-20 minutos. A drenagem postural pode ser
necessria 1-6 vezes por dia, a quantidade estipulada ser varivel de acordo com o perfil de
cada paciente (GASKELL, 1988).
O conhecimento da anatomia da rvore traqueobrnquica essencial para um
tratamento eficaz. Cada lobo a ser drenado precisa ser alinhado de forma que a gravidade
possa mobilizar a secreo da periferia para as vias areas de maior calibre (WEST, 1990).
Pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica foram tratados rotineiramente com
fisioterapia respiratria, durante muitos anos, apesar de uma falta de validao cientfica deste
procedimento. S recentemente as indicaes e benefcios da tcnica comearam a ser
esclarecida. No paciente com bronquiectasia, verificou-se que quando a Fisioterapia

57
Respiratria realizada de forma segura e bem tolerada pelo paciente, auxilia na mobilizao
das secrees (MAZZOCCO, 1985).
Se a radiografia torcica evidenciar-se satisfatria, os sons respiratrios adequados, na
auscula, e o paciente mostrar-se capaz de respirar profundamente, soltar o ar e tossir de forma
eficaz, provavelmente, no ser necessrio coloc-lo em posies desconfortveis para a
drenagem postural (DEAN, 1985).
No paciente com bronquiectasia a drenagem postural pode ser realizada 1 hora antes
do perodo de repouso noturno para facilitar a expectorao de secrees que podem interferir
no repouso do paciente. Pois durante suas mudanas de decbito podero ocorrer fortes
estmulos para a tosse. Esta tcnica tambm pode ser realizada pela manh pra se efetuar a
limpeza brnquica das secrees acumuladas durante o perodo noturno (LAMARI, 2006).

3.5.1.6 Drenagem autgena


Tcnica de higiene brnquica ativa utilizando inspiraes e expiraes lentas e
controladas pelo paciente respirando em diferentes volumes pulmonares. Inicia-se no volume
de reserva expiratrio (VRE), para mobilizar as secrees distais, e depois, progressivamente,
no volume de reserva inspiratrio (VRI), para eliminao proximal. Dentre todas as tcnicas
de higiene brnquica, ela parece produzir a maior quantidade de expectorao, porm, s
pode ser utilizada em pacientes cooperativos (CARVALHO, 2001).

3.5.1.7 Expirao forada


Expirao forada: esta tcnica consiste em uma ou duas expiraes foradas de
volume pulmonar mdio a baixo sem fechamento da glote, seguidas por um perodo e
respirao diafragmtica e relaxamento (SCANLAN, 2000). Para maior eficcia deve-se
ensinar o huff pois ajuda a manter a glote aberta.

58
3.5.1.8 Exerccios respiratrios com freno labial
Tambm conhecido como respirao com lbios franzidos. Nesse exerccio, o paciente
orientado a inspirar lentamente pelo nariz e expirar por entre os lbios semicerrados. Os
objetivos dessa tcnica so a reduo da dispnia e a desinsulao pulmonar, pela imposio
de uma resistncia expiratria final e pelo prolongamento da expirao (COSTA, 1999).
Durante a expirao, o paciente pode ou no contrair os msculos da expirao forada. O
autor relata que alguns pacientes utilizam esta tcnica sem nem mesmo ter aprendido, ou seja
de forma involuntria. Alguns autores recomendam o uso da tcnica durante ou aps o
paciente apresentar taquipnia e/ou dispnia (PRESTO, 2007).
Esta tcnica mantm as vias areas abertas mediante a criao de uma presso
retrgrada. Alguns autores baseados em estudos sugerem que a respirao com lbios semicerrados diminui a freqncia respiratria, aumenta o volume corrente e melhora a tolerncia
ao exerccio (KISNER, 2004).
O padro ventilatrio com expirao retardada ou com resistncia expiratria mantem
a integridade dos condutos areos evitando o colabamento precoce que pode ocorrer por
influncia do predomnio da presso intratorcica sobre as paredes dos brnquios. Alm disso,
o retardo expiratrio, promove durante a fase expiratria, uma desinsuflao pulmonar de
forma homognea, mantendo a presso intrabrnquica e favorecendo, portanto as trocas
gasosas. Nesta tcnica a inspirao feita nasal e a expirao via oral correspondendo cerca
de trs vezes o tempo da inspirao, sendo que o retardo expiratrio pode ser obtido via
dentes, lbios propulsados ou franzidos ou pela resistncia respiratria obtida atravs de
dispositivos (AZEREDO, 2002).

3.5.1.9 Respirao glossofarngea


Esta tcnica respiratria uma forma de aumentar a capacidade inspiratria do
paciente quando nota-se que o paciente tem fraqueza grave dos msculos da inspirao. Ela
ensinada aos pacientes que tm dificuldade para inspirar profundamente, por exemplo, em
preparo para a tosse. A tcnica consiste em pedir ao paciente que tome vrios goles de ar.
Ento a boca fechada e a lngua empurra o ar para trs e o aprisiona na faringe. O ar

59
forado para dentro dos pulmes quando a glote aberta. Isso aumenta a profundidade da
inspirao e a capacidade vital do paciente (CARVALHO, 2001).

3.5.2

Tcnicas relacionadas com mecanismo da tosse


Posicionar o paciente de forma relaxada e confortvel para respirao profunda e

tosse. A posio sentada ou de forma inclinada para frente, normalmente, a melhor escolha
para efetuar a tosse. O pescoo do paciente deve estar um pouco fletido de forma a favorecer
um mecanismo mais favorvel a oferecer mais conforto (GASKELL, 1988).

3.5.2.1 Tosse Dirigida


O paciente orientado a realizar uma tosse voluntria que deve ser precedida de uma
inspirao profunda seguida de uma contrao ou ativao brusca da musculatura abdominal.
Esta tosse deve ser realizada com a glote fechada e, no final o paciente deve expectorar. Esta
manobra assemelha-se ao reflexo de tosse, sendo que sem a fase irritativa. Sendo que a
posio sentada mais benfica, pois contribui para um favorecimento da mecnica
diafragmtica e da contrao da musculatura abdominal (PRESTO, 2007).

3.5.2.2 Tosse assistida:


A tosse um importante mecanismo para eliminar secrees traqueobrnquicas. A
tcnica de tosse assistida corresponde imposio das mos do terapeuta no trax do
paciente, realizando uma expirao forada, com o intuito de aumentar o fluxo expiratrio e
tornar a tosse mais eficaz (COSTA, 1999).

3.5.2.3 Huffing
Expirao rpida e forada, mas no com esforo mximo. Ao contrrio do da tosse,
onde a glote est fechada, um sopro ou huffing requer que a glote permanea aberta. Em um

60
sopro eficaz, os msculos do abdome devem contrair-se para fornecer uma maior fora
expiratria (FROWNFELTER, 2004).
Alguns autores recomendam o uso da nebulizao antes de efetuar as tcnicas. Pois
segundo

Xardez

(1997),

nebulizao

permite

que

solues

medicamentosas

(broncodilatadores , liquidificantes), penetrem na rvore brnquica, reduzindo assim as


secrees em finas partculas e umidificando o trato respiratrio.

3.5.3

Incentivadores respiratrios
Os incentivadores respiratrios so exercitadores respiratrios que tem como funo a

reexpanso pulmonar, aumento da permeabilidade das vias areas e fortalecimento da


musculatura respiratria. Os incentivadores inspiratrios so recursos mecnicos da
fisioterapia respiratria, geralmente, destinados a ajudar no desempenho muscular respiratrio
e na eficincia do trabalho mecnico da ventilao pulmonar (ALMEIDA, 2007).
Forma de treinamento ventilatrio que enfatiza inspiraes sustentadas mximas. Um
termo sinnimo manobra inspiratria mxima mantida, que feita com ou sem uso de um
espirmetro. O paciente respira por um espirmetro que fornece feedback visual ou auditivo
enquanto ele inspira o mais profundamente possvel (KISNER, 2004).
Nota-se, na prtica, que o feedback visual oferece aos pacientes condies de
visualizar no aparelho, a presso inspiratria gerada por seus msculos ventilatrios.Esta
presso ento, produz uma resposta mais eficaz do que simplesmente realizar uma sustentao
mxima na inspirao (PRESTO, 2007).
Rocha (2002), complementa que a tcnica dos incentivadores fazer com que o
paciente, realize um trabalho ventilatrio caracterizado por uma inspirao ativa forada, que
dever ser mantida (sustentao mxima inspiratria), por um determinado perodo de tempo
quantificado em segundos.
Existem dois tipos de incentivadores: fluxo e de volume. Os dois tipos de
incentivadores so equipamentos portteis, geralmente de plstico ou material semelhante e
de baixo custo. So de fcil utilizao, descartveis e podem ser usados tanto em crianas
como em adultos. O respiron um incentivador de fluxo, varia em funo do tempo de
incentivo. Incentiva uma respirao sustentada mxima, em que o paciente deve inspirar para

61
que consiga fazer com que as trs bolinhas do aparelho subam entre 5 a 10 segundos
(ALMEIDA, 2007).
Rocha (2002), descreve que os benefcios desta tcnica oferecem: otimizao da
insuflao pulmonar, otimizao dos mecanismos da tosse, obteno da melhora da
performance clnica do paciente em suas atividades dirias e otimizao da fora muscular.
A realizao da terapia com a presso expiratria positiva oscilante depende
exclusivamente, de aparelhos, sejam eles eletromecnicos ou portteis. Os aparelhos portteis
conhecidos como hand held, pela praticidade e custos, foram os que possibilitaram
oscilao oral de alta freqncia, crescimento e popularidade mais intensos, estes aparelhos
portteis apresentam uma forma bsica, lembrando um cachimbo. Em seu interior existe um
canal, onde consta uma pequena esfera de ao. Esta esfera de ao, na realidade, um resistor
de limiar gravitacional (Weight Ball ou Fixed Weight peso por bola ou peso fixado), que
permite a frenagem do fluxo expiratrio por produzir curtas e sucessivas interrupes
passagem do fluxo, estas curtas e sucessivas interrupes permitem uma repercusso
oscilatria produzida pelo resistor do aparelho, que transmitida rvore brnquica
(AZEREDO, 2000).
A oscilao oral de alta freqncia um dos recursos fisioteraputicos eficazes no
tratamento dos pacientes com bronquiectasia pois, esta vai atuar na mobilizao da secreo
brnquica desta forma sua interveno teraputica capaz de melhorar consideravelmente a
qualidade de vida de seus portadores (CARVALHO, 2001).

3.5.4

Exerccios para mobilizar o trax


Quaisquer exerccios que combinem movimentos ativos do tronco ou dos membros

com respirao profunda. Eles so elaborados para manter ou melhorar a mobilidade da


parede torcica, do tronco e das cinturas escapulares quando afetam a ventilao ou a
alinhamento postural. De acordo com o autor, estes exerccios tambm so usados para
reforar ou enfatizar a profundidade da inspirao ou a expirao controlada. Segundo o
autor, um paciente pode melhorar a expirao inclinando-se para frente e flexionando os
quadris ou a coluna enquanto expira. Esse movimento empurra as vsceras superiormente
contra o diafragma e refora ainda mais a expirao (KISNER, 2004).

62
3.5.5

Exerccios respiratrios
Em associao aos seus vrios outros efeitos na sade e no bem-estar, o exerccio tem-

se mostrado um meio adjunto para a desobstruo brnquica. O exerccio aumenta o


transporte mucociliar.A contribuio do fluxo expiratrio e a tosse induzida pelo exerccio so
outros fatores que contribuem para uma remoo mais efetiva da secreo (FROWNFELTER,
2004).
O paciente com bronquiectasia, alm de ter um comprometimento obstrutivo, pode
tambm ter um comprometimento na expansibilidade torcica. E neste caso o objetivo da
fisioterapia reeducar o padro ventilatrio associado com cinesioterapia respiratria
(CARVALHO, 2001).
Quando a musculatura diafragmtica esta desempenhando efetivamente em seu papel
de msculo primrio da inspirao, a ventilao eficiente e o consumo de oxignio dos
msculos da ventilao muito baixo durante a respirao relaxada e tranqila. Mas, a
demanda do trabalho respiratrio aumenta de forma substancial, quando o paciente faz uso da
musculatura acessria (KISNER, 2004). Nas posies adotadas pelo fisioterapeuta com
objetivo de se reeducar o diafragma, o paciente dever estar sempre com o quadril e os
joelhos em semiflexo e adotando um padro de respirao suave, em que a inspirao seja
nasal e a expirao oral (AZEREDO, 2002).
A sensibilidade ttil de grande valia para instruir o paciente a assumir o padro
ventilatrio mais adequado. As mos do fisioterapeuta so colocadas sobre as reas onde so
desejados movimentos musculares e o paciente encorajado para se concentrar na expanso
da parte do trax sob as mos do terapeuta. A instruo para respirao diafragmtica
apropriada pode ser estimulada quando o terapeuta posiciona suas mos sobre o abdome do
paciente, abaixo do processo xifide, pedindo ao mesmo que realize uma inspirao contra a
mo posicionada. O movimento diafragmatico apropriado far com que o paciente sinta seu
abdome deslocar a mo para frente. Ombros relaxados e padro ventilatrio lento e calmo so
essncias para instruir o paciente a respirar (SCANLAN, 2000).
O uso da respirao diafragmtica se destina.

Minimizar o trabalho da respirao

Ajudar a controlar a respirao durante os ataques de dispnia e durante o esforo.

Melhorar a respirao das bases pulmonares.

63
3.5.5.1 Padro diafragmatico.
O mtodo prev que o paciente aprenda a utilizar seu abdome para respirar, exigindo,
dessa forma, o mximo de seu diafragma. Durante a inspirao (realizada pelo nariz) o
paciente ser orientado a protrair seu abdome, e na expirao (realizada pela boca em
associao com o exerccio de frnulo labial) dever realizar uma retrao abdominal
(TARANTINO, 2002).

3.5.5.2 Cinesioterapia ventilatria adotando padro ventilao tranqila (quiet Breathing)


Este procedimento teraputico consiste basicamente em adotar com o paciente, uma
forma de ventilao pulmonar realizada de maneira tranqila e suave, onde a inspirao pode
ser realizada por via nasal ou oral, mas sempre realizada com o nvel de amplitude prximo ao
volume corrente basal do paciente, permitindo, assim, que seja obtido um trabalho ventilatrio
mnimo para o paciente, onde no sejam observados visualmente padres musculares
excessivos principalmente com a participao da musculatura acessria. A freqncia
ventilatria dever ser estabelecida entre 12 a 16 irpm,e, sempre que possvel, mantendo
durante a tcnica uma pausa inspiratria de um segundo entre cada fase inspirao/expirao
(AZEREDO, 2002).

3.5.6

Exerccios de reexpanso torcica


Estes exerccios so teis para melhorar o movimento da caixa torcica e para ajudar

na remoo de secrees.
Esta tcnica chamada tambm de expanso basal lateral e pode ser feita de forma
unilateral ou bilateral. Acredita-se que a nfase da respirao profunda com enfoque no
movimento dessa poro da caixa torcica inferior facilita o trabalho da musculatura
diafragmtica (KISNER, 2004).
Expanso torcica inferior o fisioterapeuta coloca a palma de sua mo encurvada no
lado da linha meso-axilar sobre a stima, oitava e nona costelas. O paciente deve ser instrudo
para relaxar e expirar, bem como sentir a depresso das costelas inferiores para baixo e para
dentro; esse movimento no deve ser forado. No fim da expirao, o fisioterapeuta deve

64
aplicar uma compresso firme rea descrita. O paciente deve ser instrudo para que na
prxima inspirao expanda as costelas inferiores de encontro a sua mo. A compresso no
deve ser excessiva visto que isso pode mais restringir do que ajudar na reexpanso pulmonar.
Na inspirao profunda, a compresso liberada e no aplicada novamente seno
imediatamente antes que o paciente esteja pronto para respirar de novo (GASKELL, 1988).

3.5.6.1 Treinamento muscular respiratrio (TMR)


Pode ser realizado com respiraes resistidas contra um pesou ou contra a mo do
prprio paciente, ou por meio dos chamados incentivadores respiratrios, entre eles o
Threshold e at o prprio manovacumetro (COSTA, 1999). Os msculos respiratrios
desempenham um papel primordial, pois so responsveis por promover a ventilao
pulmonar, permitindo a entrada e a sada de ar nos pulmes (MCARDLE, 1998).
Sabe-se que os msculos respiratrios, assim como qualquer msculo esqueltico,
podem ser treinados aumentando sua fora e resistncia. Diversos protocolos de exerccios,
visando ao aumento da fora e da resistncia da musculatura respiratria, ao aumento da
mobilidade torcica e reeducao respiratria, variando na sua intensidade, durao,
parmetros avaliados e recursos empregados.

3.5.6.2 Cinesioterapia adotando padro com solues inspiratrias


A tcnica consiste em inspiraes curtas, sucessivas e energias sem apnia psinspiratria, at completar a capacidade inspiratria mxima (CI) e a capacidade pulmonar
total (CPT). A ltima fase da inspirao efetuada por via oral, assim como tambm a
expirao (AZEREDO, 2002).

3.5.6.3 Inspirao fracionada


A inspirao fracionada tem como objetivo aumentar o volume pulmonar (PRESTO,
2007).

65
Quando a inspirao realizada de uma s vez pode no ser suficiente para que o
paciente consiga atingir sua capacidade inspiratria com finalidade reexpansiva. Desta forma,
o uso de vrias inspiraes dentro de um mesmo ciclo ventilatrio pode oferecer uma funo
muito importante no tratamento. A inspirao fracionada ou em tempos consiste em
inspiraes suaves, curtas, via nasal e interrompidas por curtos perodos de apnia ps
inspiratria e programada para dois, trs, quatro ou seis tempos repetitivos (CARVALHO,
2001).

3.5.6.4 Sustentao mxima da inspirao


Tcnica que pode ser utilizada associada a outras. A tcnica consta em se manter uma
pausa ao final da inspirao por, aproximadamente, 5 a 10 segundos. O objetivo desta pausa
manter o ar por mais tempo nas VA, desta forma obtm-se uma melhor ventilao pulmonar e
uma melhor distribuio do fluxo areo, por meio da interdependncia alveolar e,
conseqentemente, procurar alcanar as diferentes constantes de tempo. importante lembrar
que alvolos lesionados possuem maiores constantes de tempo, ou seja, levam mais tempo
para se expandir. Logo, nestes casos a SMI deve ser mantida por mais tempo (PRESTO,
2007).

3.5.6.5 Exerccios com auxilio de dispotivos associados aos membros superiores


Equipamentos auxiliares como basto e halteres, promovem o fortalecimento da
musculatura respiratria gerando uma melhor expanso pulmonar. E, exerccios associados
aos membros superiores ajudam a melhorar a demanda metablica e ventilatria da cavidade
torcica (FROWNFELTER, 2004).

66
4

CONCLUSO
Os resultados obtidos no presente estudo indicam que a fisioterapia pode contribuir de

forma eficaz no tratamento dos pacientes com bronquiectasia , sendo a higiene brnquica
fundamental. Os artigos revisados e o material utilizado confirmam a importncia do
tratamento fisioteraputico na preveno de complicaes respiratrias utilizando manobras e
tcnicas que visam desobstruir vias areas.A adequao da tcnica utilizada s caractersticas
fisiologias e localizao do alvo teraputico parece ser o principio clnico imprescindvel
para o sucesso e segurana do tratamento.
Vrios estudos indicaram a drenagem postural como uma tcnica eficaz na higiene
brnquica. Na prtica, visvel a melhora na desobstruo das vias areas, pois ocorre um
aumento da velocidade do muco transportado, das trocas gasosas e melhora da funo
pulmonar.
Este trabalho foi importante, portanto, para comprovar que a utilizao de manobras e
tcnicas preventivas fisioterpicas podem evitar que os sintomas relacionados com o paciente
com bronquiectasia se manifestem de vista de procedimento tcnico, a pesquisa foi referncia
bibliogrfica. O resultado deste estudo foi favorvel, entretanto so necessrias novas
pesquisas para que se estabeleam concluses definitivas.
Ao final conclui-se que embora os estudos sobre os benefcios da fisioterapia sejam
ainda insuficientes, do ponto de vista prtico, ela parece ser benfica. Exercendo assim um
papel importante na preveno das complicaes do paciente com bronquiectasias.

67
5

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