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3

Contribuciones
psicodinmicas
a la psiquiatra

Desarrollo histrico de la psiquiatra


dinmica............................................................ 387
Anthony Storr

3.2

Psicoanlisis: teoras freudianas y su


desarrollo contemporneo ............................... 395
Otto F. Kernberg

3.3

Otras escuelas psicodinmicas......................... 411


3.3.1 Psicologa analtica (Jung) .................... 411
Anthony Storr

3.3.2 Relaciones objetales, teora del


apego, psicologa del self
y psicoanlisis interpersonal ................ 414
Jeremy Holmes

3.4

Aproximacin existencial y fenomenolgica


a la psiquiatra .................................................. 425
Otto Doerr-Zegers

3.5

Enfoques psicodinmicos actuales en


psiquiatra ......................................................... 431
Glen O. Gabbard

Psiquiatra Editores, S.L. - Oxford Universiy Press

3.1

3.3.1 Psicologa analtica (Jung)


Anthony Storr
Psicologa analtica es el nombre que C. G. Jung dio a
este tipo de teora psicodinmica para distinguirla del psicoanlisis de Freud.

Antecedentes y primeros trabajos


de Jung
Jung naci el 26 de Julio de 1875, hijo de un pastor de la
iglesia reformista suiza. Fue hijo nico hasta los 9 aos y debido a que era ms inteligente que sus compaeros de la escuela permaneci algo aislado. Fue estudiante de medicina en
la Universidad de Basilea. Cuando obtuvo su titulacin como
mdico, tena prcticamente decidido que quera ser cirujano,
pero la lectura de un libro de psiquiatra de Krafft-Ebing le
hizo cambiar de opinin y decidi especializarse en esta ignorada rama de la medicina. De 1900 a 1909 fue psiquiatra en el
hospital mental de Burghlzli, en Zurich, donde se interes
por la esquizofrenia en particular y llev a cabo investigaciones que estn recogidas en los dos primeros volmenes de The
Collected Works of C.G. Jung (1, 2).

Arquetipos e inconsciente colectivo


La investigacin de Jung sobre la esquizofrenia le permiti
llegar a la conclusin de que haba un sustrato para la creacin
de mitos en la mente de todas las personas: un inconsciente colectivo que permanece por debajo de lo meramente personal, y
que es responsable de la produccin espontnea de mitos, visiones, ideas religiosas, y determinados tipos de sueos comunes
a diferentes culturas y en diferentes perodos de la historia. Jung
haba ledo mucho sobre historia y religin comparada. Llam
arquetipos a las imgenes del inconsciente colectivo.

Mitos heroicos
Como ejemplo, muchas culturas tienen mitos heroicos
donde el hroe tiene que superar varias pruebas y tribulacio-

nes probando su coraje antes de obtener y disfrutar de la posibilidad de un trono. sta es una exposicin, a travs del
lenguaje de los cuentos, del progreso de la infancia a la madurez de un nio. Todos los nios tienen que dejar a su madre, crecer, afrontar los peligros asociados con la independencia, conseguir un compaero o compaera sexual y lograr
una posicin en la sociedad. Diferentes culturas tienen diferentes ideas acerca de como un hroe debe ser; Galahad, el
caballero perfecto, ejemplifica la idea inglesa del hroe; Ulises, el astuto embaucador, personifica el hroe griego. Las
dos ideas de lo heroico son muy distintas, pero cada una de
ellas es una expresin de arquetipo heroico. Es como si hubiera una especie de molde flexible subyacente a la idea de
hroe que no puede definirse claramente hasta que una cultura la completa con un mito, pero que por s sola era indefinida.

Anima, animus y sombra


En el transcurso del anlisis de los sueos de los pacientes, stos encontraban varias imgenes primordiales o
arquetipos tpicos que se experimentan como algo de una
profunda significacin. Por ejemplo la imagen primordial
del sexo opuesto, que en la especie humana se denomina
anima, poda ser alguien parecido al Ella de Rider Haggards. El ampliamente denominado Ella no es slo espectacularmente bello, sino que es una sacerdotisa inmortal
con acceso a la sabidura divina. Ella no es la mujer actual
sino la imagen de la feminidad eterna. El fenmeno de estar enamorado, al que Freud se refiri como el prototipo
normal de la psicosis(3), consiste en proyectar la imagen
del anima en el objeto de amor (enamorado), alguien que en
realidad puede ser insignificante a los ojos de cualquiera salvo para los del amante delirante. Las actrices de cine y las
princesas son a menudo percibidas de forma parecida. La
imagen primordial del sexo opuesto en las mujeres es el llamado animus y se proyecta de forma similar en las estrellas de cine desde Valentino a Cary Grant. La imagen suele
estar en desacuerdo con la del personaje actual de la persona idealizada.
Otra imagen arquetipo es la sombra, que es la personificacin de los aspectos menos aceptables del ser humano,
con frecuencia simbolizada por un siniestro y oscuro otro
411

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3.3

Otras escuelas psicodinmicas

3. CONTRIBUCIONES PSICODINMICAS A LA PSIQUIATRA

terrorfico. Es una forma de expresar la necesidad de aceptar


lo peor de uno mismo.
Jung encontr que los mitos y creencias religiosas de las
civilizaciones primitivas tenan mucho en comn con los
delirios de los enfermos mentales. Tanto los sistemas delirantes como las creencias religiosas tienen la funcin de dar
sentido a la experiencia individual y dar significado a su
propia existencia. Por ejemplo un sistema delirante paranoide que explica el fracaso del individuo en la vida alegando
que l es vctima de una persecucin maliciosa, preserva la
autoestima del individuo y evita que perciba su vida como
en vano. ste es el mismo mecanismo que explica la creencia de ser el hijo de Dios. Desde la perspectiva racional ms
fra, la mayora de las vidas humanas tienen muy poca significacin que perdure en el tiempo. Posiblemente tanto la
gente normal como los que presentan psicosis, necesitan
una fe religiosa o mito para darse cuenta de que sus vidas
no son triviales del todo.
El concepto de inconsciente colectivo de Jung ha sido criticado con frecuencia, pero la existencia de un sustrato mitolgico en la experiencia humana est reconocida por los psicoanalistas de orientaciones tericas completamente diferentes. Los analistas que se refieren a los objetos internos esbozan el mismo fenmeno. La fase kleiniana del desarrollo
infantil, conocida como postura paranoide-esquizoide, explica que el nio percibe a la madre como completamente
buena o completamente mala en funcin de que cubra o
no sus necesidades. La madre se percibe como una bruja demonaca, por un lado, o como la Virgen Mara por el otro.
En la terminologa de Jung, stas son imgenes arquetpicas
tpicas. El concepto de inconsciente colectivo postula que al
igual que se comparte una anatoma similar entre los seres
humanos tambin se comparte una tendencia comn a engarzar sus experiencias ms profundas en mitos, fantasas e
imgenes similares.

Contribucin de Jung a la psicoterapia


Las contribuciones de Jung a la psiquiatra y la psicoterapia son tanto prcticas como tericas. A diferencia de
Freud, l prefera un encuentro cara a cara con el paciente y
no utiliz divn. No insisti en ver a sus pacientes cinco veces por semana y despus de un perodo inicial de verlos
cuatro veces por semana, reduca la frecuencia a dos o tres
veces. Adems, crea que deba haber unas vacaciones de
anlisis para que los pacientes pudieran trabajar sus problemas por si mismos.
Jung introdujo una tcnica que fue conocida como imaginacin activa donde se peda al paciente que dejara de hacer juicios de valor y entrara en un estado de ensoacin. El
paciente deba expresar cualquiera de las fantasas que se le
ocurriera por escrito, o mediante un dibujo, escultura o de
cualquier otra forma que l eligiera. Mientras Freud pensaba
que las fantasas eran un escape de la realidad, Jung las concibe con mucho respeto y se refiriere a su tcnica como una
forma de desarrollar las posibilidades creativas latentes en el
propio paciente (4). Aunque Jung prohiba a sus pacientes

contemplar sus fantasas como obras de arte, en realidad les


estaba induciendo al estado mental que muchos escritores y
compositores describen como momentos de inspiracin o
creacin de ideas. La iniciativa de Jung es responsable del
amplio desarrollo de unidades de terapia artstica en hospitales mentales.

Sueos y psique autorregulada


El anlisis jungiano ha hecho siempre un uso considerable de los sueos, pero desde el punto de vista de Jung el sueo difiere completamente de la idea de sueo de Freud.
Freud consideraba que la mayora de los sueos son realizaciones satisfactorias alucinatorias que encubren deseos sexuales insatisfechos de la infancia. Jung consideraba que este
punto de vista era demasiado constreido. Los sueos podan
expresarse en un lenguaje simblico que era difcil de entender, no haba razn para asumir que pretendan disimular de
forma invariable lo inaceptable.
A menudo los sueos parecan ser compensatorios, es decir, que expresaban lo opuesto a una actitud unilateral consciente.
Este punto de vista de los sueos procede de la concepcin jungiana de la mente como un sistema autorregulador.
Durante sus estudios de medicina, Jung haba aprendido
que la fisiologa humana estaba gobernada por un sistema
de controles y equilibrio (autocompensacin) que aseguraba
que cualquier tendencia exagerada en una direccin era
compensada por un giro en direccin opuesta. Por lo tanto
si la sangre se vuelve demasiado alcalina se ponen en marcha diversos mecanismos que permiten que el rin excrete
ms alcalis y retenga cidos. Esta tendencia fisiolgica a buscar el equilibrio se conoce como homestasis y depende
del mecanismo ciberntico conocido como retroalimentacin negativa.
Jung aplic este concepto fisiolgico a la mente. Crea
que exista una relacin recproca entre el consciente y el inconsciente que aseguraba que si la actitud consciente de una
persona se vuelve exagerada o distorsionada y sesgada se pondran en marcha mecanismos inconscientes que a travs de
los sueos, sntomas neurticos o incluso a travs de crisis,
podan forzar al individuo a reconsiderarse a s mismo y su
actitud hacia la vida.
Jung consider, por lo tanto, la neurosis de una forma
completamente distinta a Freud. En lugar de intentar reconstruir el pasado infantil del paciente, Jung se pregunt qu haba ocurrido en el presente para que sus pacientes presentaran
neurosis.

Tipos psicolgicos
En su libro Psychological Types (1921) Jung introdujo los
trminos extraversin e introversin, conceptos que fueron tomados posteriormente por los psiclogos experimentales. Jung crea que las personas se aproximaban al estudio
de la mente y vida en general desde actitudes fundamental-

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412

3.3.1. PSICOLOGA ANALTICA (JUNG)

413

mente diferentes. El extrovertido estaba principalmente interesado en el mundo de los objetos externos, el introvertido en aquello que ocurra dentro de su propia mente. Ambas actitudes eran necesarias para una completa comprensin de la realidad pero en humanos generalmente estn sesgadas. Un ejemplo tpico sera el empresario extrovertido,
que se dedica a acumular riquezas y se olvida de los dems
aspectos de la vida pero que cae en una depresin en la mitad de su vida (crisis de los 40). Los sntomas neurticos no
son siempre residuos de la experiencia de la infancia, tal y
como Freud supona, sino que a menudo eran intentos por
parte de la mente de corregir su propia falta de equilibrio y
por lo tanto indicadores de una sntesis nueva y ms satisfactoria. Jung en ocasiones deca del paciente, gracias a
Dios que se volvi neurtico.

esto el equivalente psicolgico de Dios, una especie de


Dios interior, en vez de un Dios exterior?; Jung escribi:

Proceso de individuacin

Hoy da, en que la psiquiatra est dominada por la bioqumica y la gentica, las ideas de Jung parecen no tenerse
en cuenta. Pero la investigacin ha mostrado que una psicoterapia adecuada y bien llevada a cabo por profesionales
bien formados todava desempea un papel importante en
la psiquiatra. Jung hizo importantes contribuciones a la
psicoterapia. Demostr que poda ayudarse a las personas
de mediana edad y edad ms avanzada. Su mayor contribucin fue en el terreno del desarrollo del adulto. Exhortando a sus pacientes a recordar y representar sus conflictos
psicolgicos, demostr el valor de la autoexploracin y promoviendo la independencia del paciente con respecto del
analista. Jung prest atencin a un fenmeno que no ha
sido suficientemente investigado: la necesidad de los que
han perdido su fe de encontrar algo que la sustituya, y los
peligros que acechan a la sociedad cuando grandes masas
de gente adoran a Hitler, Stalin o Mao ms que al Dios de
los cielos.
Todos los psicoterapeutas han visto a pacientes que no se
han curado de todos sus sntomas neurticos, pero que no
obstante reconocen que la psicoterapia ha transformado sus
vidas. Jung describe a este grupo de gente como aquellos que
han alcanzado el bienestar mental tras haber pasado por el
proceso de una larga e infructuosa lucha:

Resumen

Si se suma totdo lo que la gente dice acerca de sus experiencias, puede hacerse una formulacin del tipo: ellos
vuelven a s mismos, se aceptan tal y como son, son capaces
de reconciliarse consigo mismos y por lo tanto con las circunstancias y acontecimientos adversos. Esto es ms o menos lo que sola expresarse como: ha hecho las paces con
Dios, ha sacrificado su propia voluntad, se ha sometido a la
voluntad de Dios (7).

Este cambio de actitud en la vida y los problemas podra


expresarse en otros trminos ms acordes con el pensamiento moderno. Pero Jung describe un fenmeno que sin duda
se desarrolla durante el transcurso de una psicoterapia analtica de forma ms frecuente de lo que se ha admitido en general. Quizs los cambios de actitud hacia la vida son factores ms importantes para la curacin que la propia cura de
los sntomas.

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La idea de que la psique, como el cuerpo, est autorregulada asume implcitamente que hay algo entre el cuerpo y la
mente que conoce mejor que el yo consciente. Estamos
acostumbrados a que la fatiga, el hambre, o la falta de sueo
son mensajes fsicos que debemos escuchar y constituyen restricciones sobre lo que deseamos llevar a cabo.
El individuo est menos atento a las seales que provienen de la mente. Jung fue una de las primeras personas que
analiz a pacientes de mediana edad que los analistas Freudianos rechazaban analizar por su edad ms avanzada. Muchos de estos pacientes haban conseguido una buena posicin en la vida y no sufran una neurosis clnicamente definible pero se quejaban de que sus vidas parecan carecer de
sentido y propsito. A travs del anlisis de los sueos y fantasas, Jung inici a dichas personas en un proceso de desarrollo psicolgico personal al que denomin proceso de individuacin. Esto puede describirse como una forma de Progreso de Pilgrim (peregrino sin un credo), que no apunta al
cielo, sino a la integracin e integridad.
La mayor parte del trabajo posterior de Jung est relacionado con el proceso de individuacin. Jung se convirti ms
en un gur que en un mdico o cientfico. Como el mismo
reconoci, el concepto de individuacin tiene orgenes subjetivos. En su temprana infancia, Jung empez a tener dudas
sobre la fe cristiana que su padre le haba enseado; en la
adolescencia finalmente la abandon. Pero, al igual que otros
que han sido educados en ambientes religiosos estrictos, Jung
encontr difcil vivir sin fe.
Despus de su ruptura con Freud, Jung sufri un episodio de psicosis que se prolong durante toda la primera
guerra mundial. Estuvo prcticamente desbordado pero su
enfermedad le ense que al mismo tiempo que su mente
pareca desintegrarse, un proceso de cura procuraba dar
sentido al caos y alcanzar un estado nuevo de integracin.
l mismo escribi: Los aos en los que estuve persiguiendo mis imgenes interiores fueron los ms importantes de
mi vida, en ellos se decidi todo lo esencial (5). Se dio
cuenta de que deba orientarse por algo de s mismo que
era independiente de su intencin consciente. Poda ser

De entre todos mis pacientes de la segunda parte de mi


vida, es decir, ms de 35, no hubo ninguno cuyo problema
en ltima instancia no fuera la bsqueda de un punto de
vista religioso de la vida. Puede decirse que cada uno de
ellos enferm porque haba perdido lo que las religiones vivas de todas las pocas han dado a sus seguidores, y ninguno de ellos fue realmente curado sin haber recobrado una
perspectiva religiosa. Esto por supuesto no tiene nada que
ver con un credo particular o pertenencia a una determinada iglesia (6).

3. CONTRIBUCIONES PSICODINMICAS A LA PSIQUIATRA

Bibliografa
1. Jung, C.G. (19021905). The collected works of C.G. Jung (translated by
R.F.C. Hull) (ed. Sir Herbert Read, Michael Fordham, and Gerhard
Adler). Vol. 1, Psychiatric studies. Routledge & Kegan Paul, London,
1957.
2. Jung, C.G. (19041911). The collected works of C.G. Jung (translated by
R.F.C. Hull) (ed. Sir Herbert Read, Michael Fordham, and Gerhard
Adler). Vol. 2, Experimental researches. Routledge & Kegan Paul,
London, 1973.
3. Freud, S. (1913). Totem and taboo. In The standard edition of the complete
psychological works of Sigmund Freud (translated by James Strachey in
collaboration with Anna Freud, assisted by Alix Strachey and Alan
Tyson), Vol. 13, p. 89. Hogarth Press and Institute of Psycho-Analysis,
London, 1958.
4. Jung, C.G. (1931). The aims of psychotherapy. In The collected works of
C.G. Jung (translated by R.F.C. Hull) (ed. Sir Herbert Read, Michael
Fordham, and Gerhard Adler). Vol. 16, The practice of psychotherapy, p.
41. Routledge & Kegan Paul, London, 1954.
5. Jung, C.G. (1932). Memories, dreams, reflections (recorded and edited by
Aniela Jaff) (translated by Richard and Clara Winston), p. 191.
Collins and Routledge & Kegan Paul, London, 1958.
6. Jung, C.G. (1932). Psychotherapists or the clergy. In The collected works
of C.G. Jung (translated by R.F.C. Hull) (ed. Sir Herbert Read, Michael
Fordham, and Gerhard Adler). Vol. 11, Psychology and religion: West and
East, p. 334. Routledge & Kegan Paul, London, 1958.
7. Jung, C.G. (1932). The history and psychology of a natural symbol.
The third of the Terry Lectures published as Psychology and religion. In
The collected works of C.G. Jung (translated by R.F.C. Hull) (ed. Sir
Herbert Read, Michael Fordham, and Gerhard Adler). Vol. 11,
Psychology and religion: West and East, pp. 812. Routledge & Kegan
Paul, London, 1958.

3.3.2 Relaciones objetales, teora


del apego, psicologa del self
y psicoanlisis interpersonal
Jeremy Holmes
A pesar de varias divisiones y cismas, volviendo desde la
ruptura temprana de Adler y Jung de Freud, ha habido un intento duradero (o persistente) dentro del psicoanlisis de
mantener una visin psicodinmica central y encontrar un
fondo comn entre las diversas teoras y procedimientos clnicos. El objetivo de ste captulo es describir el trabajo de algunas de las figuras ms importantes que han ampliado y desarrollado las ideas de Freud, llamando la atencin a los aspectos discordantes y convergentes, y cuando sea posible, relacionando sus conceptos a la prctica cotidiana de la psiquiatra.

De la teora de los instintos


a las relaciones objetales
El psicoanlisis empez su existencia como una teora de
los instintos. Es decir, Freud pregunt, puede la vida instintiva del nio ser domesticada a travs del desarrollo de manera que el resultado final sea un individuo civilizado para la
sociedad adulta? Para esta pregunta Freud ofreci dos res-

puestas. La primera, a grandes rasgos, era la represin y sublimacin. En la situacin edpica el nio experimenta deseos
sexuales por el progenitor de sexo opuesto. Estos sentimientos producen ansiedad (ansiedad de castracin), por eso son
reprimidos o cambiados a travs de actividades exploratorias
inofensivas o creativas sublimatorias. Si, no obstante, el proceso de represin es excesivo la consecuencia en el adulto es
la inhibicin emocional. Cuando la represin es insuficiente,
aparecen trastornos por ansiedad, trastornos psicosomticos
o, finalmente, la psicosis. Una segunda respuesta que surgi
posteriormente, forjada ante los horrores de la primera guerra
mundial, sugera que la civilizacin era superficial. En este
punto Freud menciona el instinto de muerte y la regresin.
Eros, el instinto del amor, est equilibrado por Thanatos, el
instinto de la muerte. Los seres humanos pueden entrar fcilmente en un estado de regresin donde el instinto de muerte se desata, produciendo a nivel individual autodestruccin
y trastornos perversos de la personalidad, y a nivel del grupo
ruptura social y guerra.
A medida que las ideas de Freud evolucionaron comenz
a emerger un nuevo paradigma. La teora de los instintos tena poco que decir sobre las relaciones: la otra gente aparece
como meros agentes de satisfaccin o frustracin de una necesidad instintiva individual. Freud comenz a preguntarse
cmo los nios a medida que se iban desarrollando, y ya
adultos, reconciliaban sus deseos sus impulsos y sus instintos con aquellos de los que les cuidaban e iguales. Trabajando este problema aunque mantenindose dentro de los lmites de la teora de los instintos diferenci entre el amor a
uno mismo o narcisismo y el dirigido hacia el otro o amor
anacltico dirigido hacia fuera. En este modelo el individuo
emerge gradualmente del ensimismamiento y el narcisismo
sano al mundo de las relaciones.
Otro avance hacia una teora ms relacional vino de
Abraham, que ms tarde sera el analista de Melanie Klein,
quien advirti las analogas entre el fenmeno de pena y la
depresin. El intenso dolor psquico y alteracin asociado
con una prdida sugera una conexin entre las relaciones y
la estructura de la psique ms ntima de lo que la teora de
los instintos permitira. El inconsciente no es tanto un depsito de instintos y deseos, sino que es un mundo interior
poblado por otros significativos u objetos. El self est forjado a partir de estos objetos con los que el individuo tiene o ha tenido relaciones importantes: la sombra del objeto cae en el yo (1). Otro avance terico ms surge cuando
se considera el origen de la conciencia y los ideales. Es cuestin de observar que gran parte del desarrollo depende de
los procesos de imitacin e identificacin. El nio en desarrollo interioriza, o en trminos psicoanalticos introyecta, los valores y modelos de su padre o madre. Cmo y
dnde en la psique tiene lugar este proceso? En el modelo
tripartito de Freud, el supery, junto al yo y el ello, son
el foro de estos valores y aspiraciones paternas interiorizados. El mundo interior ahora contiene no slo objetos
sino relaciones entre ellos basadas en valores: prohibiciones,
aliento, reprimendas y gratificaciones. Buena parte de la teora posfreudiana consiste en intentos de desarrollar y elaborar estas ideas.

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Relaciones objetales 1: Klein, Fairbairn


y sus sucesores
ste era el estado de la teora psicoanaltica cuando Melanie Klein apareci en escena a finales de la dcada de 1920.
Como en el caso de Freud, su trabajo puede dividirse en una
serie de fases (2, 3).
El psicoanlisis se preocupa por la vida mental temprana, que se ve como la base de gran parte de la alteracin
del adulto. Pero cmo accedemos a los procesos del pensamiento de los nios pequeos, cuyas capacidades verbales e introspectivas son limitadas o inexistentes? La gran innovacin tcnica de Klein fue la introduccin de la terapia
del juego. Proporcionaba a sus pequeos pacientes materiales para jugar, papel, lpices, una casa de muecas con personajes, arenero y una granja con animales, y observ los
dibujos y juegos de los nios, de los cuales hizo interpretaciones. Aqu utiliz tcnicas de interpretacin de los sueos
para formular sus ideas. Lo que observ con el juego movimiento de figuras hacia dentro y hacia fuera; juntando
elementos, a menudo violentamente; separacin y disrupcin lo consider como una representacin del trabajo de
la mente del nio. Todava muy influenciada por la teora
de los instintos, y la insistencia de Freud en la dominancia
de la sexualidad y la ansiedad de castracin, acab encontrando significados agresivos y sexuales en todo lo que se le
presentaba (a travs de esta tcnica). Cualquier dibujo de
una lnea vertical o un orificio tena una connotacin sexual, cada conjuncin o sonido emitido se entenda como
las relaciones sexuales de los padres, por las cuales el nio
poda verse tanto fascinado como asustado. La exploracin
y el impulso por conocer eran vistos como una expresin
de deseo de poseer el cuerpo de la madre, y las inhibiciones del aprendizaje como manifestaciones de la ansiedad de
castracin.
Aqu Klein empez a separarse de Freud. Para l el complejo de Edipo comenzaba alrededor de los 3 aos, cuando el
nio empezaba a observar las relaciones de sus padres y a sentir emociones como amor apasionado, envidia, miedo y celos
vengativos. Klein, por el contrario, encontr el fenmeno
edpico ms temprano en el desarrollo. Por ejemplo, el nio
poda experimentar el destete como un castigo o una castracin simblica y creer que el pecho de su madre haba sido
desplazado desde su boca por el pene paterno en la vagina de
su madre. Dos aspectos kleinianos distintos empezaron a surgir de este punto. El primero, en el esquema de Klein el nio
tiene conocimiento instintivo de su cuerpo y sus relaciones
con ste. Parece haber una reserva de fantasas inconscientes
que considera como el acompaamiento mental a las funciones corporales: fantasas acerca del pecho, la boca, el pene, la
vagina y sus relaciones que no podran haber surgido a travs
de la observacin directa y por lo tanto deban estar presentes desde el interior como correlatos de las sensaciones corporales del nio, las cuales Klein consider dominantes en
los primeros aos de vida. Las fantasas inconscientes son similares a los arquetipos jungianos: construcciones mentales
preconcebidas que dan forma a la experiencia y las pautas de
relacin de manera inconsciente.

415

Segundo, ntimamente relacionada con las fantasas inconscientes est la idea de objetos internos, inicialmente partes del cuerpo y ms tarde objetos enteros que son primordiales para la vida emocional: la madre y su pecho, el
padre y su pene, vientres y sus contenidos como nios no
nacidos, heces y esfnteres. Estos objetos tienen propiedades
motivacionales que reflejan la vida emocional del nio, que
Klein consider dominadas por la ansiedad persecutoria. El
instinto de muerte asegura que el nio reacciona ante la
frustracin con sentimientos incontenibles de odio y destruccin. Estos sentimientos son entonces proyectados hacia
fuera hacia objetos del entorno del nio, que son posteriormente reintroyectados para llenar su mundo interior. Para
preservar los buenos sentimientos de estos objetos terriblemente malos, el nio tambin proyecta bondad hacia fuera.
Por lo tanto se produce una escisin radical entre las experiencias buenas y malas, que se atribuyen a objetos buenos y
malos: en el primer estadio cualquier estmulo desagradable
se relaciona con lo malo, negacin y pecho persecutorio y
todas las experiencias buenas se relacionan con el buen pecho gratificante (2).
Klein representa la vida emocional del nio desde fuera
(externa) como dominada por los miedos infantiles de aniquilacin, y el uso de mecanismos de escisin y proyeccin
para reducir esos miedos. Postul el comienzo de un nuevo
tipo de ansiedad hacia el final del primer ao de vida. Aqu
el nio empieza a juntar la imagen el pecho bueno y el pecho malo, y a darse cuenta de que son uno y lo mismo. A
medida que deja el perodo de lactancia, el nio experimenta
su primera prdida importante. Aqu empieza la ansiedad
depresiva. El nio cree que es responsable de la prdida, y
que ha destruido el objeto bueno con su agresin y sadismo.
Empieza a sentir culpa y remordimiento, y quiere reparar el
dao que cree ha causado en sus objetos. Sus intentos de
creacin, los regalos que ofrece y el encanto con el que se relaciona con sus cuidadores son motivados por su desesperacin depresiva y el deseo de reparar el dao.
Klein describi, por tanto, una secuencia de desarrollo:
agresin inherente, ansiedad de aniquilacin, proyeccin y escisin del objeto en bueno y malo, prdida y unin de los
objetos escindidos, desesperacin depresiva, preocupacin
por los objetos y finalmente reparacin. Para ella sta era una
descripcin del desarrollo normal y encontr estados patolgicos como resultado de la interrupcin del desarrollo a lo
largo de esta secuencia. El fulcro de esta secuencia es el movimiento desde lo que, utilizando terminologa de Fairbairn
(v. posteriormente) Klein denomin la posicin esquizoparanoide hacia la posicin depresiva, de un movimiento de
escisin, inculpacin y evitacin, a la integracin, responsabilidad y preocupacin por el objeto (v. Hobson y cols. [4]
para evidencia objetiva de la validez de la distincin posicin
esquizoparanoide-posicin depresiva). Klein vio la lucha entre
ambas posiciones como un proceso para toda la vida, un
equilibrio en un sentido o en otro que dependa de la experiencia de la vida y la constitucin.
Klein estaba en general bastante poco preocupada por el
impacto de la realidad externa en el desarrollo psicolgico
(punto de vista que como veremos foment la separacin de

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3.3.2. RELACIONES OBJETALES, TEORA DEL APEGO, PSICOLOGA DEL SELF Y PSICOANLISIS INTERPERSONAL

3. CONTRIBUCIONES PSICODINMICAS A LA PSIQUIATRA

sus ideas por parte de Bowlby). Cuando tiene en cuenta el rol


real de los padres como opuesto al rol fantaseado, lo hace
como figuras benignas cuyo trabajo es mitigar las fuerzas de
la necesidad del nio de odiar, proyectar y escindir. Sin embargo, una importante contribucin terica posterior se interes por el rol de la envidia en la vida psquica (uno de sus
estudiantes se quejaba: Estaba acercndome al final de mi
largo anlisis cuando la seora Klein descubri la envidia,
esto supuso otros 5 aos!). Uno de los puntos ms fuertes
del enfoque psicoanaltico de la psicoterapia es que se toma
en serio el fenmeno de la resistencia y el hecho que el crecimiento psquico habitualmente slo se gana con mucho esfuerzo, a menudo con recadas y autoderrotismo. Resaltando
el lado oscuro de la naturaleza humana, Klein se dio cuenta
de que el nio poda sentirse perseguido no slo por la frustracin y la separacin sino tambin por la propia capacidad
de sus cuidadores para satisfacer sus necesidades. El pecho,
del que depende la satisfaccin y el placer del nio, tambin
puede ser una fuente de envidia y odio en su plenitud y capacidad de crear dependencia. Esta envidia se convierte en
una base de destruccin dentro de la psicoterapia y ms generalmente: quizs una explicacin de los graffiti que aparecen inevitablemente en los edificios bonitos o el hecho de
que los pacientes ataquen y parezcan querer destruir la misma ayuda que se les ofrece.
La envidia une el mundo interior (que en el kleiniano, al
contrario que en el esquema freudiano original, se ha convertido en un mundo de fantasas y no de impulsos/instintos
con los cuidadores de los nios y otras personas significativas
del entorno) con objetos y sus relaciones. Los kleinianos utilizan cada vez ms la frase de identificacin proyectiva como
un trmino general para describir esta relacin entre el mundo interior y el exterior. La identificacin proyectiva es un
concepto importante pero difcil y probablemente mal nombrado, acuado casi por casualidad por Klein en su intento
por describir como las partes del yo podan ser escindidas y
proyectadas no solamente sobre objetos en el entorno, como
se visualiza en la nocin freudiana de proyeccin, sino en
ellas mismas.
El trmino identificacin proyectiva se utiliza con distintas acepciones. Tal y como fue originariamente concebida
por Klein se refiere al mundo solipsstico del nio descrito
antes, donde los sentimientos insoportables de rabia y odio se
escinden, se proyectan en el pecho, que el nio entonces percibe como poseedor de propiedades que realmente son originadas en s mismo. La identificacin proyectiva es aqu una
forma de mala percepcin o percepcin delirante, que puede servir para explicar que la experiencia del mundo de los
adultos normales est inevitablemente coloreada por su estado emocional (las gafas oscuras o color de rosa con las que
vemos el mundo) y para explicar las ideas delirantes en las
psicosis, como las ideas paranoides de persecucin, que hipotticamente estn originadas por sus propias fantasas agresivas pero son atribuidas, va identificacin proyectiva, a los
perseguidores.
La identificacin proyectiva difiere de la proyeccin simple en que los objetos de las identificaciones proyectivas son
inducidos o controlados por la proyeccin de tal manera que

entonces representan la fantasa que se les ha transferido. Los


individuos con trastornos paranoides tienen la capacidad de
hacer que la gente de su alrededor tenga comportamientos
hostiles y suspicaces, y por lo tanto, la identificacin proyectiva puede concebirse como una forma de comunicacin en
la que el destinatario de la proyeccin es inducido a pensar o
sentir en trminos que propiamente pertenecen al que est
haciendo la proyeccin. Los autores poskleinianos, principalmente Bion (5), Heimann (6) y ms tarde Grotstein (7) y Ogden (8) han ampliado el concepto de la identificacin proyectiva insistiendo en este aspecto comunicativo en el que la
identificacin proyectiva necesita tanto un destinatario como
uno que hace la proyeccin.
La identificacin proyectiva est ampliamente extendida
como modo primitivo de comunicacin, por ejemplo en relaciones donde las dan las toman. Por lo tanto si un miembro de una pareja tiene un affair, el otro, incapaz de mostrar
directamente su dolor, puede tomar represalias con la misma
moneda. Aqu la parte inicialmente daada expresa dolor, humillacin y furia y no a travs de la expresin directa de enfado sino induciendo esos sentimientos en el otro a travs de
la identificacin proyectiva. Si bien el uso de la identificacin
proyectiva es frecuente, un abuso de sta suele ser un signo
de patologa y una caracterstica frecuente de las personas con
trastorno lmite de personalidad.
Bion, analizado por Klein, se dio cuenta de que la identificacin proyectiva tambin subyace a la empata y compaerismo normal. La identificacin proyectiva es primitiva en el sentido de que quizs los nios preverbales la utilizan de forma
casi exclusiva para comunicar sus sentimientos, pero denota
inmadurez ms que patologa. Bion desarroll su teora contenedor-contenido de la comunicacin emocional temprana.
Aqu la madre, o pecho, acta a travs de la identificacin
proyectiva como destinaria o contenedor de los sentimientos
intratables de miedo, odio o aniquilacin, etc. del nio. Estos sentimientos son contenidos o soportados por la madre y
desintoxicados antes de ser devueltos al nio a travs de
su comprensin y empata. Ella sabe intuitivamente a travs
de la identificacin proyectiva si su hijo llora por hambre o
fro, aburrimiento, etc. y responde adecuadamente, a menudo
poniendo estos sentimientos en palabras a medida que acta.
De esta forma el nio empieza a construir un sentido de s
mismo a travs de la concienciacin reflexiva de la madre. La
interrupcin de este proceso, por ejemplo debido a la depresin materna o el uso violento por parte de la figura paterna
del nio como contenedor (reversin de roles), como ocurre
en el abuso infantil, puede ser la semilla de trastornos de la
identidad observados en los trastornos lmite de personalidad
durante su vida posterior.
La identificacin proyectiva es importante en la psicoterapia en la concepcin contempornea de la contratransferencia. Paula Heimann seal que las reacciones de los terapeutas hacia los pacientes, sin duda tambin influidas en cierta medida por sus propios conflictos (conceptualizacin freudiana clsica de la contratransferencia) tambin representan
sentimientos inducidos por el contacto con el paciente, es decir son una manifestacin de la identificacin proyectiva.
Atendiendo a estas ideas y sentimientos el terapeuta obtiene

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416

3.3.2. RELACIONES OBJETALES, TEORA DEL APEGO, PSICOLOGA DEL SELF Y PSICOANLISIS INTERPERSONAL

ante la frustracin. John Steiner (10) desarroll una idea similar en su nocin del retiro psquico, un lugar interior en el
que los individuos con personalidad lmite podan refugiarse ante el trauma ambiental, y que los poda hacer relativamente inaccesibles a la terapia. Otro desarrollo neokleniano importante fue el intento de Ronald Britton (11) de unir
el complejo de Edipo con la tolerancia ante la separacin y
la prdida implcita en la posicin depresiva. Britton observa
en ocasiones la habilidad para dejar ir a la madre a medida
que el complejo de Edipo se renegocia exitosamente cuando el nio llega a ver que su padre y su madre estn sexualmente relacionados el uno con el otro y que l queda necesariamente fuera de esa relacin, como un paso importante
del desarrollo para el establecimiento de un mundo interior
y para ser capaz de ver las cosas desde distintas perspectivas.
Esto puede relacionarse con la idea de Bion sobre el pensamiento creativo en el que las ideas se agrupan para crear
conceptos, en contraposicin con la capacidad destructiva
del pensamiento esquizoide donde, como va para reducir la
ansiedad, se critican las conexiones entre las cosas y las ideas, y el mundo se vaca de sentido. El objetivo central de la
psicoterapia es el restablecimiento del sentido. La dialctica
de intensa implicacin y separacin repetidas inherentes a la
relacin teraputica fomenta esta capacidad, permitiendo a
pacientes con angustia o incluso psicosis encontrar primero
su experiencia reflejada por un terapeuta sensible, para posteriormente y de forma gradual tolerar la prdida y envidia y
por lo tanto obtener capacidad para pensar y sentir de forma
ms autnoma.

Relaciones objetales 2: Balint y Winnicott


Las relaciones objetales son como una amplia iglesia llena de pensadores dispares, a los cuales principalmente les une
su pertenencia a la British Psychoanalitic Society, que consigui
evitar las escisiones tpicas de algunas sociedades psicoanalticas a travs de acuerdos de caballeros y cre una estructura
donde diferentes tendencias tericas podan coexistir dentro
de una asociacin, un buen ejemplo quizs es el pensamiento sobre la posicin depresiva sealado anteriormente.
El punto de vista de Klein sobre la mente y la psicopatologa era esencialmente un modelo de conflicto: la actitud
defensiva y la dificultad surgen del conflicto inherente en
una mente inmadura entre amor y odio, e intenta evitar la
prdida inevitable. Para ella, este tipo de conflicto era caracterstico de un desarrollo normal y la patologa nicamente
una exageracin del conflicto normal en el que el entorno ha
fallado a la hora de mitigar sus efectos potencialmente destructivos (as pues, el psicoanlisis kleiniano puede verse
como una versin secularizada de la doctrina del pecado original). Por el contrario, los miembros no klenianos de la escuela de relaciones objetales tendan a adoptar alguna variedad del modelo deficitario, en el que el desarrollo normal
y anormal estn ms claramente diferenciados, y la base de
la psicopatologa est en un fallo del entorno a la hora de
proveer las condiciones necesarias para el crecimiento psquico saludable.

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pistas sobre el estado de la mente del paciente, que puede entonces poner en palabras a travs de interpretaciones. Aqu la
mente del terapeuta es el contenedor de los sentimientos escindidos del paciente. En ocasiones estas relaciones contenedor-contenido fallan y el terapeuta es inducido a representar
algn aspecto de la vida interior del paciente, por ejemplo olvidar una cita con el paciente que se ha sentido abandonado
y olvidado durante la infancia, o expresar rabia o aburrimiento en su tono de voz, movilizndose l mismo por sentimientos que propiamente pertenecen al paciente.
Los claros lmites de la psicoterapia son, en parte, diseados para minimizar estas situaciones (aunque son inevitables
y a menudo pueden utilizarse de forma positiva profundizando en el conocimiento), pero en las unidades psiquitricas
hospitalarias o los centros de salud mental, entornos mucho
ms carentes del contenido, dichas representaciones son muy
frecuentes. Un ejemplo comn sera la polarizacin que los
pacientes con trastorno de personalidad lmite puede inducir
en sus cuidadores, algunos vindolo como manipulador y demandante, y otros sintiendo intensa simpata y deseos de reparar sufrimientos pasados del paciente. Cada perspectiva representa un aspecto escindido del mundo interior del paciente que ha sido tomado a travs de la identificacin proyectiva por diferentes miembros del equipo. Esto es bsicamente
un proceso interactivo, ya que sin duda aquello que lo determina depende de la historia del desarrollo y las estrategias defensivas de los propios cuidadores.
Trabajando en un aislamiento relativo en Escocia y llegando a conclusiones similares sobre la importancia de la escisin Klein, W. R. D. Fairbairn (9) desarroll an ms esta
perspectiva interpersonal. Para l los instintos eran una seal
hacia el objeto, el pegamento que une a los seres humanos.
El sexo es lo que nos acerca a las personas que nos importan,
ms que lo contrario, como haba enunciado Freud previamente. Como hizo Bion ms tarde, Fairbairn tambin insisti en el rol de la madre y el fracaso (falta) ambiental como
origen de la psicopatologa. La frustracin desempea un papel protagonista en su esquema. Con una madre perfectamente sensible el nio no tiene necesidad de pensar o desarrollar un mundo interior. Cuando la separacin y la frustracin entran en juego, el nio construye entonces una imagen del objeto, que est dividida en tres partes: el objeto ideal (aquel que nunca causara frustracin), el objeto libidinal
(aquel que satisface las necesidades relacionadas con los instintos) y el objeto antilibidinal (aquel que frustra). Esto a su
vez escinde al self en tres partes respectivamente: el self ideal,
el self libidinal y el self antilibidinal. El modelo de Fairbairn
proporciona claridad para entender algunos de los fenmenos
tpicos hallados en trastornos de personalidad graves: las oscilaciones entre idealizacin y menosprecio/denigracin de
los terapeutas y compaeros (que se convierten en el objeto
antilibidinal oculto en ese momento), la autodestruccin del
self antilibidinal o saboteador interno y la bsqueda de la
escisin para la satisfaccin libidinal pura no relacionada con
personas, representada por el abuso de sustancias y la promiscuidad.
La nocin de retractacin esquizoide de Fairbairn fue
conceptualizada como una estrategia interpersonal tpica

417

3. CONTRIBUCIONES PSICODINMICAS A LA PSIQUIATRA

Michael Balint (12) es quizs ms conocido por sus intentos de aumentar la conciencia psicolgica entre los mdicos de cabecera a travs de la introduccin de los grupos de
Balint, pero tambin fue una figura destacada del psicoanlisis que introdujo trminos clave y conceptos. A diferencia
de Klein, que vea al recin nacido como un ser asustado y en
conflicto, Balint propuso un estado de amor primario que caracteriza la relacin madre-hijo temprana, que describi
como mezcla armoniosa interpretativa. Cuando los padres
actuaban de forma inadecuada, por negligencia, intromisin
excesiva, agresin o abuso, l argumenta que el nio quedara permanentemente asustado al nivel del defecto bsico.
Insisti en la importancia de la regresin en psicoterapia en
estos casos, y concluy que la terapia slo poda ser efectiva
si alcanzaba el nivel del defecto bsico. Su modelo de terapia
implicaba una experiencia reparadora con el terapeuta, ms
que una mera interpretacin, que inclua tanto la aceptacin
como en ocasiones respuestas de accin del terapeuta: Balint
sostena en ocasiones la mano del paciente de forma amable
y en una sealada ocasin anim a una paciente, que afirmaba que nunca haba tenido el valor de hacer un salto de campana, a probar de hacer uno fuera de la sala de consultas en
ese mismo momento (la terapia conductual se encuentra con
el psicoanlisis!). Freud identific en un origen dos defensas
fundamentales contra la ansiedad: la retirada esquizoide, observada en trastornos obsesivo-compulsivos y psicosis y el
apego dependiente de la histeria. Balint elabor este tema, dividiendo a los pacientes entre los que teman los espacios entre la gente y por lo tanto tendan a adherirse a sus objetos, y
los que encontraban amenazante el contacto cercano con las
personas y usaban la evitacin como forma de controlar la
ansiedad. La teora del apego (v. posteriormente) ha proporcionado algunas pruebas experimentales para apoyar esta dicotoma.
Donald Winnicott (13), despus de Klein, es quizs el
psicoanalista britnico ms conocido, fue una figura inconformista que combinaba una sensibilidad clnica excepcional
con una gran originalidad terica. Su trabajo aproxima a
Klein con el grupo independiente, y al igual que Bowlby obtuvo una gran resonancia a travs de sus artculos y la divulgacin sobre el desarrollo infantil. Un nmero considerable
de sus expresiones y conceptos han pasado al lenguaje coloquial, especialmente aquella de la madre suficientemente buena y la objeto transicional. El inters central de Winnicott giraba en torno a la interaccin entre la madre y el beb, al
igual que en la mayora de las escuelas basadas en las relaciones objetales. A diferencia de Freud, tuvo poco que aportar
sobre el padre cuyo rol principal consideraba que era la proteccin de la pareja madre-beb de las interferencias externas,
incluido l mismo.
Winnicott observ una zona intermedia en los primeros
aos de vida que no era del mbito de la fantasa pura (como
describi Klein) ni de la realidad (para la que la adaptacin
por parte del yo era necesaria tal y como describi Freud),
aunque participaba de los dos. En esta zona intermedia o
transicional el nio aprende, con la ayuda de la madre, a jugar (otro punto esencial de Winnicott). Aqu las fantasas
pueden convertirse en realidad, por lo menos mientras dura

el juego interactivo. En este espacio transicional Winnicott


encontr los orgenes de la creatividad y la cultura y un nuevo sentido del self. Sugiri que la cara de la madre es una especie de espejo donde el nio ve reflejados sus propios sentimientos y que mediante este reconocimiento empieza a tomar conciencia de quien es l. Este proceso se interrumpe si
la madre presenta depresin o es abusiva, posiblemente aqu
estn los orgenes del trastorno de personalidad borderline caracterizado por un sentido deficiente del self y sentimientos
de vaco interno y esterilidad. Winnicott consider el aprender a jugar un elemento clave de la terapia para ayudar a los
pacientes a recuperar su sentido de s mismos.
Un fenmeno relacionado es el que se produce con el objeto transicional: los pauelos especiales, los ositos de peluche y juguetes preciados que los nios necesitan a menudo
para estar cmodos y poder dormir. Winnicott los consider
amortiguadores contra la prdida, objetos que estn revestidos
con las propiedades del objeto primario (la madre y su pecho)
pero que permanecen bajo el control del nio. Son transicionales en el sentido que estn entre el objeto ideal fantaseado y el objeto real, pero son potencialmente poco fiables,
y objetos de realidad externa.
La sutileza del pensamiento de Winnicott est ejemplificada en su nocin de la madre suficientemente buena. A diferencia de algunos escritores psicoanalticos, no atribuy todos los males humanos al fracaso parental. Al igual que Freud
consider la fantasa como reaccin ante la prdida (no hay
necesidad de imaginar, fantasear, un pecho si ests prximo a
uno e intrusivamente); as pues Winnicott se dio cuenta de
que una madre perfecta que est siempre pendiente de las
necesidades de su hijo poda inhibir, ms que fomentar, el
desarrollo del sentido de s mismo como un ser autnomo y
separado. Las madres (y presumiblemente los padres) deban
ser suficientemente buenos, no perfectos, porque a travs
de la protesta sana sobre el fallo parental el nio reconoce su
propia fuerza y encuentra lmites que le reafirman que sus padres pueden tolerar su agresin y seguir querindole.
Los objetos transicionales pueden ayudar a los nios a negociar con este conflicto, como representantes de un mundo
interno intacto de objetos amados, mientras que las relaciones externas son tormentosas.
Winnicott observ que el dficit del desarrollo no siempre viene en forma de negligencia o violencia manifiesta. Estaba especialmente interesado en las formas en las que los padres, conducidos por sus necesidades inconscientes, podan
imponer sutilmente sus deseos en un nio sumiso, e inhibir
as el crecimiento de un sentido de s mismo slido y diferenciado. La distincin self falso, self real, trata de capturar las
formas en las que los nios, y posteriormente los adultos con
trastornos de personalidad, pueden presentar un aspecto
aceptable al mundo que es completamente distinto de los
sentimientos internos de miedo, vaco y rabia. En su obra clsica, pero hoy olvidada The Divided Self, R. D. Laing (14)
tom la distincin de Winnicott self falso, self real como tema
central de su explicacin psicodinmica de esquizofrenia,
considerando los delirios como una forma de mantener juntos, aunque falsamente, un self real en desintegracin y su
mundo interno.

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418

John Bowlby y la teora del apego


John Bowlby (15), contemporneo de Winnicott, fue
considerado durante muchos aos un renegado del psicoanlisis, a pesar (o quizs a causa) de que su trabajo fue un intento de aportar lgica y rigor cientfico al pensamiento psicoanaltico. La teora del apego, que puede considerarse una
versin de la teora de las relaciones objetales empricamente
validada, empieza con la teora revisada de la ansiedad de
Freud (16), que ms que considerar la ansiedad como el resultado de una represin incompleta de los deseos incestuosos la considera en trminos interpersonales como una respuesta a la amenaza de la prdida de la persona amada. Basado en la observacin de jvenes delincuentes, muchos de
los cuales sufrieron la prdida de un progenitor durante la
primera infancia, y las reacciones depresivas de nios pequeos ante la separacin de sus padres al entrar en el hospital,
Bowlby determin que la proteccin del peligro era un componente clave en la relacin padres-hijo, y que existan mecanismos psicolgicos incorporados que aseguraban el mantenimiento de los vnculos de apego.
La teora del apego postula que ante la amenaza, enfermedad o cansancio, el nio buscar la proximidad de sus cuidadores. Una respuesta protectora del cuidador calma las necesidades de apego del nio, que puede as volver a jugar o a
su comportamiento explorador, seguro de que puede disponer de ayuda en caso de que la vuelva a necesitar. Esto ofrece las condiciones ideales para el apego seguro y el nio crea
un modelo interno de trabajo (el trmino preferido por
Bowlby para referirse al mundo interior) de un self seguro y
slido y de los otros como sensibles. Esta formulacin es
muy similar a la nocin de Winnicott de slo en presencia
de la madre, una paradoja winnicottiana tpica que representa a un nio absorto en el juego con una madre que protege y supervisa pero que no es intrusiva, su intento de capturar las condiciones bajo las cuales puede desarrollarse un
fuerte sentido del yo y la capacidad para tolerar o incluso disfrutar el estar solo.
El apego seguro surge de padres que responden y son
sensibles y contrasta con el apego inseguro que Bowlby vio
como factor de predisposicin para la neurosis del adulto.
La colaboradora de Bowlby, Mary Ainsworth y sus estudiantes, han investigado las diferentes pautas de apego inseguro as como las condiciones bajo las que aparecen (17).
Esbozaron tres tipos de apego inseguro: inseguro-evitativo,
inseguro-ambivalente e inseguro-desorganizado. El nio evitativo ha experimentado relaciones bruscas o agresivas con
sus padres y tiende a evitar el contacto cercano con gente,
permaneciendo inmvil cerca de sus cuidadores ms que
yendo directamente hacia ellos cuando se enfrenta a una
amenaza. El nio ambivalente se aferra a sus padres inconsistentes y encuentra el juego exploratorio difcil, incluso
cuando el peligro ya haya pasado. Los nios desorganizados
se comportan de modo extrao ante la amenaza, y suelen
tener padres emocionalmente ausentes, a menudo con una
historia de abusos en su propia infancia. La desorganizacin
se considera una forma grave de apego inseguro y un posible precursor de trastornos graves de la personalidad y fe-

419

nmenos disociativos en la adolescencia y la edad adulta


temprana.
Mary Main (18) ha desarrollado una entrevista estructurada psicodinmica, la Entrevista del Apego para Adultos
(Adult Attachment Interview, AAI), que se punta segn el estilo narrativo del entrevistado, un estudio de seguimiento a
largo plazo con nios cuyas pautas de apego se haban clasificado en la infancia, gener interesantes conexiones con estas tempranas pautas de apego. Al igual que ocurre con la respuesta a la amenaza en la infancia, la forma de hablar sobre
s mismos de los adultos y sus formas de vida son muy variadas. Algunos, con un estilo seguro de s mismos y autnomo,
hablan libremente de s mismos y de sus sufrimientos pasados
en un tono coherente y adecuado. Las personas con estilo
ms inseguro-desdeoso minimizan los problemas y se caracterizan por un discurso poco elaborado y carente de metforas e intensidad. El estilo inseguro-enredado es confuso y
emocionalmente cargado, mientras que el inseguro-desorganizado tiene interrupciones en la continuidad y flujo lgico del
discurso. Estos patrones de habla inseguros, tpicos en las entrevistas psicoteraputicas con pacientes trastornados, son
manifestaciones de las disposiciones relacionales psicobiolgicas que las diversas teoras de las relaciones objetales tratan
de explicar. La forma en la que hablamos de nosotros mismos
revela el estado en que se encuentra nuestro mundo interior.
Peter Fonagy (19) ha sugerido que la capacidad de representar
la experiencia, que l llama funcin reflexiva, especialmente
si es problemtica o traumtica (una versin contempornea
de la clsica nocin psicoanaltica de la introspeccin), es un
amortiguador contra las alteraciones psiquitricas. Por lo tanto, una vez representado el sufrimiento la persona que sufre
puede distanciarse de ste y considerar las diversas formas de
respuesta. La mejora de la funcin reflexiva es una estrategia
psicoteraputica genrica y se aplica tanto en la terapia cognitiva (dndose cuenta de las cogniciones negativas y pensamientos automticos) como en la terapias psicodinmicas.
Bowly discrep en cuanto a la apropiacin del trmino
biolgico por la psiquiatra orgnica, ya que crey que las
relaciones de apego y sus vicisitudes, que tomaban forma a
travs de las presiones evolutivas, no eran menos biolgicas
que la neuroqumica que pareca mediar en el proceso. Para
l la psicologia humana era fundamentalmente relacional y
tambin se resisti a la idea que la dependencia era en cierta
medida una seal de inmadurez psicolgica, o por el contrario, que el aislamiento de la autonoma era una buena medida de madurez. Al considerar que las necesidades de apego
eran constantes durante todo el ciclo de vida, puso la separacin y la prdida en el punto de mira de su nocin sobre el
origen del trastorno psiquitrico. En el modelo de apego, la
separacin del cuidador es una amenaza: estamos biolgicamente preparados para responder con shock, negacin y enfado y comportamientos de bsqueda cuando nos separan de
la persona u objeto querido. La prdida es una separacin
irrevocable y las primeras fases de la respuesta de duelo son
intentos infructuosos para reestablecer el statu quo. La desesperacin y la depresin son resultado del reconocimiento de
que la separacin es final, y detrs de esto la reorganizacin
de los modelos de trabajo interno, sostenidos quizs por lo

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3.3.2. RELACIONES OBJETALES, TEORA DEL APEGO, PSICOLOGA DEL SELF Y PSICOANLISIS INTERPERSONAL

3. CONTRIBUCIONES PSICODINMICAS A LA PSIQUIATRA

que Klein llam restauracin del objeto perdido, el reconocimiento de que aunque la persona amada se ha perdido en la
realidad, los buenos recuerdos permanecen en el mundo interior.
Por lo tanto, a pesar de tener puntos de vista radicalmente distintos especialmente en el papel que desempea el ambiente en la salud mental, Bowlby y Klein estn de acuerdo
en la importancia de la capacidad para hacer frente a la prdida y consideran que la capacidad de entristecerse de forma
adecuada se opone a la depresin como signo de salud mental. La investigacin sobre factores psicosociales en la depresin han confirmado de alguna forma estos puntos de vista.
La perspectiva del apego tambin tiene implicaciones en la
prctica diaria de la psiquiatra. Una de las funciones del hospital psiquitrico y el psiquiatra es ofrecer al paciente una
base segura, que reduzca de alguna forma su ansiedad. Una
dependencia adecuada es esencial para una relacin psicoteraputica de apoyo que es una parte clave de la dimensin
psicoterapetica de la psiquiatra. Las rotaciones de residentes
frecuentes y relaciones poco sensibles o de rechazo de psiquiatras u otros trabajadores en salud mental refuerzan el apego inseguro y pueden favorecer que ciertos pacientes redoblen sus esfuerzos de aferrarse a la institucin psiquitrica, un
conocido crculo vicioso.

El yo y sus defensas: Anna Freud,


Hartmann y Lacan
La importancia de las relaciones objetales supuso que el
objeto de inters permanente de Freud, la estructura psquica,
recibiera poca atencin por parte de los tericos. El papel del
yo y de los mecanismos de defensa era sin embargo una preocupacin particular de Anna Freud (20), que represent una
tendencia paralela a las escuelas de relaciones objetales. Elabor una taxonoma de las defensas utilizadas por el yo, para
mantener su integridad ante la amenaza interna del ello y las
demandas e intrusiones de la realidad externa. Valliant (21)
agrup las defensas de Anna Freud en inmaduras (como la
identificacin proyectiva y la escisin), defensas neurticas
(que incluyen intelectualizacin, formacin reactiva e identificacin con el agresor) y las maduras (como humor y sublimacin).
La formacin reactiva describe los modos en que el ego
reacciona ante deseos o impulsos inconscientes que amenazan su equilibrio aferrndose de forma consciente a perspectivas que son contrarias a stos: el militante pacifista que no
est en contacto con ninguno de sus sentimientos de agresin, por ejemplo, o el humilde narcisista secreto. La identificacin con el agresor, descrita por primera vez por Anna
Freud, es evocada con frecuencia en las discusiones sobre los
efectos psicolgicos de los abusos en la infancia. Una forma de
sobrellevar el horror de un abuso es desidentificarse con uno
mismo (una forma de disociacin) y ponerse uno mismo en el
lugar de la persona que ataca, reducindose as los sentimientos de dolor y desamparo. Esta idea explica por qu los que han
sido vctimas de abusos durante la infancia pueden convertirse
en abusadores en la edad adulta. Una experiencia frecuente

cuando se trabaja con pacientes con trastornos graves, muchos


de los cuales son supervivientes de abusos, es que los propios
cuidadores pueden sentirse atacados o simblicamente abusados por estos pacientes. Detectar el modo en que el paciente
puede identificarse inconscientemente con su agresor ayuda a
los terapeutas a entender mejor el problema de ste y que su
respuesta ante este ataque sea menos defensiva.
Vaillant observ que los pacientes que utilizaban mecanismos de defensa ms maduros eran menos vulnerables a enfermedades psiquitricas y psicolgicas, por lo que un objetivo importante de la psicoterapia sera ayudar al paciente a utilizar formas menos primitivas de los mecanismos de defensa.
Las defensas son por lo tanto vistas de un modo legtimo
como formas de adaptacin, y desde una perspectiva del desarrollo cuanto ms temprano sea el supuesto trauma psquico
ms probable ser el uso de mecanismos de defensa primitivos. Heinz Hartmann (22), fundador de la escuela de psicologa del yo, hizo hincapi en el aspecto adaptativo de la funcin yo y en lo positivo de las defensas. Para Freud el yo es
una estructura relativamente dbil, que hace lo posible para
moderar las arrogantes demandas del ello, y las censuras del
supery, y as ayudar al individuo a sobrevivir ante el trauma
ambiental. Hatmann propuso un modelo ms benigno. Para
l haba una esfera del yo sin conflicto donde el yo puede,
si las circunstancias son lo suficientemente favorables, tratar
con facilidad y suavemente el mundo exterior. Las funciones
psicolgicas bsicas del pensamiento, percepcin, memoria,
planificacin e incluso la experiencia del placer y satisfaccin
son manifestaciones de este aspecto del yo sin conflicto. Una
ventaja de la frmulacin de Hartmann y que es consistente
con el pensamiento psiquitrico, es que hace una clara distincin entre forma de funcionamiento mental normal y
anormal a diferencia por ejemplo del modelo Freud-Klein en
el que la normalidad est construida sobre una infraestructura infantil y universal de trastorno y falta de integracin.
El modelo triangular de David Malan (23) de ansiedad,
defensa e impulso oculto es otra variedad de psicologa del
yo que encontr aceptacin en los crculos psiquitricos.
Ofrece una clara frmula para estudiar los problemas neurticos: por ejemplo, las personas que padecen agorafobia con
frecuencia se defienden de la ansiedad a travs de la evitacin
y la dependencia, por lo que puede haber sentimientos ocultos de insatisfaccin y agresin contra la pareja en el presente y en el pasado contra una controladora y poco afectuosa
madre. Hay puntos en comn interesantes entre la propuesta
de Malan y las escuelas no psicodinmicas de psicoterapia y
con las terapias integradoras como la terapia analtica cognitiva y las terapias interpersonales. (v. cap. 6.3.3). La terapia
conductual ayuda al yo a tolerar la ansiedad y por lo tanto la
situacin de miedo. Para Malan la funcin de la terapia es
permitir al yo tolerar y expresar los sentimientos ocultos. La
terapia cognitiva ayuda de forma parecida al paciente a darse
cuenta y a contrarrestar los pensamientos automticos (que
equivalen a sentimientos ocultos) que merman los intentos
del yo por alcanzar un funcionamiento sin conflicto.
La psicologa del yo ha sido duramente criticada por el
psicoanalista francs Lacan y sus seguidores, quienes proclaman que mina el mensaje principal de Freud. Lacan dice que

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el punto de vista de Hartmann anima al sujeto a adaptarse, y


por lo tanto a aceptar, el statu quo social. Lacan aboga por un
retorno a Freud, que implica resaltar la importancia del conflicto ineludible entre los deseos de un nio, especialmente
por la posesin de la madre, y las relaciones de poder del
mundo adulto encarnadas en la capacidad del padre de decir
no y de imponer su realidad sobre el nio, incluida la del
lenguaje. La ansiedad generada por este conflicto fue observada por Freud como la ansiedad de castracin. Las psicoanalistas feministas han adoptado la crtica de Lacan para demostrar que el patriarcado ms que ser un hecho biolgico es
un planteamiento social incrustado profundamente en nuestra psicologia. La realidad alternativa de la psicosis puede
entenderse en trminos lacanianos como un intento de evadir esta colisin inherente entre el deseo infantil y el condicionamiento social.

El self, significado y psicoanlisis


interpersonal: Sullivan, Horney y Kohut
Los modelos de Freud sobre la mente eran esencialmente
intrapsquicos y tratados en un lenguaje casi cientfico. Las relaciones objetales, en distintos grados, mantenan esta perspectiva pero introdujeron una dimensin relacional nunca
desarrollada completamente por Freud. El psicoanlisis interpersonal en los Estados Unidos era radicalmente mucho ms
interpersonal que las relaciones objetales y tambin crtico
con la ortodoxia freudiana, que consider estar descuidando
el dominio humano con su uso de jerga y un rgido dogmatismo intelectual. Harry Stack Sullivan (24) era un libre pensador que destac este aspecto existencialista de la psicoterapia, aunque se mantuvo en la tradicin psicoanaltica. Trabaj con personas que padecan esquizofrenia, con las que
Freud tuvo poca experiencia. Sullivan pone el self en el centro de su psicologa en el sentido que lo que le hace a uno
ser uno mismo, equivale a la nocin contempornea de autorrepresentacin. Los pacientes con esquizofrenia sufren
baja autoestima y desbordante ansiedad, que Sullivan consider era el producto de relaciones parentales negligentes, y al
igual que Klein en su esquema esta ansiedad se equipara con
la representacin de la mala madre. Los seres humanos tienen dos tipos de necesidades: la necesidad de satisfaccin y
la necesidad de seguridad. La buena madre, como en la teora del apego, surge en un contexto de seguridad y ausencia
de ansiedad.
Sullivan crea en la importancia de conseguir una gran
complicidad con sus pacientes con psicosis. Su misin era
siempre encontrar sentido a sus experiencias, ms que ignorarlas como manifestaciones incomprensibles generadas por
una enfermedad biolgica. l tuvo una gran influencia en
una generacin de psiquiatras de formacin psicoanaltica entre los que se incluyen Harold Searles, Freida Fromm-Reichman y Karen Horney (25). sta ltima, como Sullivan, tena
una visin crtica de los aspectos pseudobiolgicos del psicoanlisis, en especial en relacin a la psicologia femenina. Para
ella el complejo de castracin y la envidia del pene eran fenmenos sociales ms que biolgicos, manifestaciones de re-

421

laciones sociales que han subyugado a la mujer, y de las cuales con una actuacin adecuada, incluida la psicoterapia, podan liberarse. Un contemporneo de Horney, Erich Fromm,
trajo consigo una influencia marxista al psiconnlisis, destacando la contribucin de los mtodos de produccin capitalista en el aislamiento y anonimato de los individuos modernos y sus problemas psicolgicos.
A pesar de que el tratamiento psicoanaltico convencional
para la esquizofrenia est actualmente muy desacreditado,
existe un creciente inters en la funcin que desempean las
intervenciones psicosociales en la psicosis. Aqu los principios de Sullivan en relacin con el respeto por la experiencia
del paciente y su significado, la necesidad de una relacin de
apoyo psicoteraputico a largo plazo, la atencin hacia los
desencadenantes sociales de la psicosis, y el centrarse en la
forma en la que el terapeuta, quizs a travs de la contratransferencia, puede alentar una recuperacin o reforzar la patologa, son muy relevantes para la psiquiatra contempornea.
Heinz Kohut (26) no se preocup tanto por la esquizofrenia como por el terreno intermedio entre la neurosis y la psicosis, que los psicoanalistas llaman trastorno lmite (borderline).
El punto en comn con Sullivan est en que para Kohut los
trastornos lmite y narcisistas son analizados en trminos de
deficiencias del self. Al igual que Sullivan, Kohut ubica la autoestima y sus trastornos en el centro de su psicologa. Como
Balint, Bowlby y Winnicott (con quienes su pensamiento est
ms prximo), encuentra el origen de la autoestima en el inters emptico de los cuidadores en los primeros aos de vida.
Para l hay cierto narcisismo saludable que se basa en la grandiosidad y la omnipotencia del nio joven (su majestad el
beb, como dijo Freud) que es aceptada y fomentada por los
padres eficaces. En esta fase los padres son objetos del self,
un concepto similar con el del objeto transicional de Winnicott en el que forman parte tanto del self como el entorno y
que el nio, en su estado de sano delirio, cree que estn ah
exclusivamente para su propio beneficio.
Como Winnicott, Kohut resalta el hacer de espejo
como aspecto interpersonal clave. Para Winnicott los padres
al hacer de espejo ayudan al nio a aduearse de sus emociones y tomar conciencia de quin es. Kohut, por el contrario, ensalza el aspecto narcisista del espejo: el nio ve su
gloria reflejada en los ojos de sus padres que lo admiran, y
esto contribuye a reforzar su autoestima positiva. A medida
que el desarrollo transcurre hay un proceso de desilusin ptima, similar a la resolucin del complejo de Edipo, donde
el nio aprende gradualmente que sus objetos tienen una
vida propia. Para entonces, sin embargo, su sentido de s mismo como valorado y efectivo estar lo suficientemente desarrollado y el narcisismo residual alimentar funciones tiles
como la ambicin, la aspiracin por el xito y admiracin, o
el sentido de laboriosidad y preocupacin por los otros.
En aquellas circunstancias en las que el ambiente no proporciona empata, el espejo es deficiente, la frgil grandiosidad aniquilada o la desilusin resulta traumtica, esto predispone al desarrollo de una patologa lmite, donde el yo
absorto en s mismo y el uso de otros como objetos del self
apropiado durante la infancia persiste en la vida adulta

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3.3.2. RELACIONES OBJETALES, TEORA DEL APEGO, PSICOLOGA DEL SELF Y PSICOANLISIS INTERPERSONAL

3. CONTRIBUCIONES PSICODINMICAS A LA PSIQUIATRA

(aunque en el desarrollo psicolgico normal las necesidades


del objeto del self no terminan nunca de superarse). Los comportamientos autolesivos, como el uso de drogas, trastornos
del comportamiento alimentario, y comportamientos suicidas son productos parciales de un yo desintegrado que trata de usar el entorno como un objeto del self que le proporcionar una momentnea e ilusoria satisfaccin y autoafirmacin.
Una implicacin teraputica del enfoque de Kohut es que
el terapeuta brinda ms apoyo al paciente que en el anlisis
clsico, y es tolerante con sus grandiosos designios, especialmente en las primeras fases del tratamiento. Esto contrasta
con el enfoque de Otto Kernberg (27) que sintetiza conceptos clsicos y klenianos y aboga por una rigurosa interpretacin, especialmente de los comportamientos destructivos y
autolesivos en los pacientes con trastornos lmite. Las teoras
de Kohut y Kernberg reflejan la polarizacin tpica que dichos pacientes evocan en el marco clnico, reflejando quizs
un mundo interior separado rpidamente en buenos y malos
objetos. Un tratamiento efectivo requiere una sntesis: hace
falta empata y tolerancia para crear una alianza teraputica
pero tambin es esencial marcar lmites firmes y claros y confrontar la destructividad. Otra sntesis interpersonal se encuentra en el trabajo de Stephen Mitchell (28), cuya teora recuerda al terapeuta la reciprocidad de la relacin teraputica
en lo que Robert Lang llama campo bipersonal: el paciente y
el terapeuta forman un sistema de influencia mutua, la tarea
del terapeuta es participar en este proceso y al mismo tiempo
estar lo suficientemente separado de l como para ser capaz
de hacer una respuesta de reflejo/espejo sobre lo que est sucediendo.
El cambio del psicoanlisis interpersonal alejndose de la
figura del analista como un observador objetivo y privilegiado ms como un coparticipante, ha dado lugar al inters
contemporneo en la narrativa o las explicaciones hermenuticas en psicoterapia (29), en contraste con la psicologa
cientfica que Freud inicialmente intent establecer. Estos
autores ven el psicoanlisis como una disciplina hermenutica que pretende explorar el significado ms que la verdad objetiva. Si Freud es uno de los fundadores intelectuales del
modernismo, su enfoque es posmoderno, en el sentido en
que resalta el relativismo de los valores y significados y la importancia del poder a la hora de determinar el concepto que
uno tiene acerca del mundo. Aqu hay un punto de conexin, aunque por ahora bastante distante, con el movimiento usuario emergente en psiquiatra y la importancia de dar
tanto peso a la voz del cliente como a la del profesional. Las
verdades psicolgicas son inherentemente contextuales, y sin
el conocimiento del contexto social pueden ser poco clarificadoras.

Conclusiones
Han surgido muchas perspectivas desde la aparicin del
psicoanlisis. La atencin se ha ido desviando de lo intrapsquico a lo interpsquico e interpersonal. El psicoanlisis kleniano ofrece una visin nica de las formas en que la reali-

dad interpersonal est teida de forma inevitable por el estado de nimo de los participantes. La teora del apego ha comenzado a proporcionar un enfoque del desarrollo humano
psicolgico que tiene en cuenta el significado y se basa en
pruebas empricas. El psicoanlisis est saliendo de su aislamiento y comienza a trazar nexos con las ciencias cognitivas:
el mundo interior de la fantasa no es distinto del mundo de
las asunciones y esquemas que son el foco de la terapia cognitiva. A travs de las modernas tcnicas de neuroimagen se
observan puntos de unin con la neurobiologa: hoy en da
podemos ver el impacto de la intervencin de una terapia
efectiva en la arquitectura del cerebro. El progreso depender de futuras sntesis tericas y avances de la tecnologa,
mientras se mantiene firme el nfasis humanstico en el significado personal y la experiencia interior como contribucin fundamental del psicoanlisis a la psiquiatra contempornea.

Lecturas recomendadas
Bateman, A. and Holmes, J. (1995). Introductoin to psychoanalysis:
contemporary theory and practice. Routledge, London.
Greenberg, J. and Mitchell, S. (1982). Object relations in psychoanalytic theory.
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Bibliografa
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2. Klein, M. (1986). The selected Melanie Klein (ed. J. Mitchell). Penguin,
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3. Spillius, E. (1988). Melanie Klein today. Routledge, London.
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